UNIVERSIDADE DO PORTO
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS DE ABEL SALAZAR
7o CURSO DE MESTRADO EM CIÊNCIAS DE ENFERMAGEM
STRESS E COPING DOS ENFERMEIROS NO HOSPITAL CONTEXTO DE URGÊNCIA / CONTEXTO DE CIRURGIA
JOSÉ LUIS NUNES RAMOS
PORTO 2002
STRESS E COPING DOS ENFERMEIROS NO HOSPITAL CONTEXTO DE URGÊNCIA/ CONTEXTO DE CIRURGIA
JOSÉ LUIS NUNES RAMOS
PORTO 2002
DISSERTAÇÃO APRESENTADA AO INSTITUTO DE CIÊNCIAS
BIOMÉDICAS DE ABEL SALAZAR PARA OBTENÇÃO DO
GRAU DE MESTRE EM CIÊNCIAS DE ENFERMAGEM
Professora Orientadora: Graça Maria Ferreira Pimenta
AGRADECIMENTOS
AGRADECIMENTOS
A concretização deste trabalho só foi possível com múltiplos
incentivos e apoios de diversas pessoas, a quem se deseja expressar
os mais sinceros agradecimentos.
À Senhora Enfermeira Graça Maria Ferreira Pimenta, pela orientação
exigente, bem como pelo acompanhamento e apoio neste percurso de
formação.
Ao Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar, e a todos
quantos nele contribuíram para a construção de um percurso
académico que conduziu à concretização deste trabalho.
Aos enfermeiros que se disponibilizaram a colaborar nesta
investigação, constituindo a amostra para a colheita de dados, sem os
quais este trabalho não seria viável.
Aos colegas com quem foi possível reflectir conjuntamente e cujo
apoio directo ou indirecto foi decisivo em todo este processo.
À minha Família pela tolerância, afecto e apoio dispensado.
A todos aqueles, que embora não tendo sido mencionados,
contribuíram para a realização deste trabalho.
4
RESUMO / ABSTRACT
5
RESUMO
Esta investigação, centrada em torno da problemática do stress e do coping dos enfermeiros prestadores de cuidados hospitalares em contextos de serviços de internamento de cirurgia e de urgência, tem por objectivo compreender de que modo as estratégias adaptativas de resolução de problemas que o enfermeiro possui, estão associadas ao nível de stress que experimenta, pelo que pretendemos desenvolver um estudo de tipo descritivo de modo a conhecer a dinâmica destes fenómenos nos enfermeiros alvo do estudo. Os dados foram obtidos com o recurso a dois instrumentos validados para a população portuguesa: Maslach Burnout Inventory (1986) e Inventário de Resolução de Problemas (Vaz Serra, 1988) Constatou-5e que os enfermeiros apresentam elevados níveis de stress, particularmente evidente entre os enfermeiros do serviço de urgência. Observou-se uma associação inversa entre os níveis de stress e as estratégias de coping utilizadas, sendo esta correlação mais marcada entre os enfermeiros do serviço de cirurgia. Verificou-se também, que os enfermeiros recorrem a diferentes estratégias de coping para lidar com o stress, evidenciando^ a utilização de estratégias de tipo agressivo.
Pelas inúmeras implicações do stress na vida dos enfermeiros, seria importante dar continuidade a este trabalho, que pensamos, venha a ser um contributo para outras investigações.
ABSTRACT
This research study, focused around the issue of stress and coping of hospital' nurses working in surgery and emergency wards, aims at understanding the association between the problems solving strategies the nurse possesses, and the level of stress he/she
experiences. Because we wanted to know the dynamics of these phenomena in the nurses we are studying, we designed a descriptive study. The data was obtained using two research tools, validated for the Portuguese population: Maslach Burnout Inventory (1986) and Inventário
de Resolução de Problemas (Vaz Serra, 1988). We have realized that nurses present high levels of stress, predominantly among emergency nurses. It was observed a reverse association between stress levels and coping strategies, more noticeable among the nurses working at the surgery wards. It was also observed that nurses use different coping strategies to deal with stress, being the strategies of aggressive
kind more evident Because of the countless implications of stress in nurse's everyday life, it would be important
to continue this research and contribute to further studies.
6
ÍNDICE
7
INDICE
INTRODUÇÃO 1 3
PARTE I - ENQUADRAMENTO TEÓRICO 1 7
CAPÍTULO 1 -STRESS E MECANISMOS DE COPING 18
1.1 - STRESS 1 8
1.1.1- CONCEITO E MODELOS TEÓRICOS 18
1.1.2 -O SÍNDROME DE BURNOUT 25
1.1.3 - RESPOSTAS INDIVIDUAIS AO STRESS 29
1.1.4 - O STRESS / BURNOUT OCUPACIONAL 33
1.1.5-AVALIAÇÃO DO STRESS/BURNOUT 36
1.2-COPING 3 8
1.2.1 -CONCEITO E CATEGORIAS DE COPING 38
1.2.2 - FUNÇÕES DO COPING 4 3
1.2.3 -APRENDIZAGEM DAS ESTRATÉGIAS DE COPING 44
1.2.4 - AVALIAÇÃO DO COPING 4 6
1.3-STRESSE COPING 4 6
1.3.1 - O PAPEL DO COPING NO CONTROLO DAS SITUAÇÕES
INDUTORAS DE STRESS 4 7
CAPÍTULO 2 - STRESS OCUPACIONAL E MECANISMOS DE COPING
DOS ENFERMEIROS NO HOSPITAL 50
2.1 - O CONTEXTO HOSPITALAR - SUAS PARTICULARIDADES 50
2 2 - STRESS OCUPACIONAL NOS ENFERMEIROS 52
2.3 -AS ESTRATÉGIAS DE COPING NOS ENFERMEIROS 56
2.4 - O PAPEL DAS INSTITUIÇÕES DE FORMAÇÃO AO NÍVEL DESTA
PROBLEMÁTICA 58
PARTE II - ESTUDO EMPÍRICO 61
CAPÍTULO 3- FINALIDADE DO ESTUDO E CONSIDERAÇÕES
METODOLÓGICAS 62
3.1 -CONCEPTUALIZAÇÃO E OBJECTIVOS DO ESTUDO 62
3.2 - HIPÓTESES 65
3.3 - SELECÇÃO DA POPULAÇÃO E CONSTITUIÇÃO DA AMOSTRA 68
3.4 - VARIÁVEIS 68
3.5 - INSTRUMENTOS 69
3.5.1 - QUESTIONÁRIO DEMOGRÁFICO 69
3.5.2 - MASLACH BURNOUT INVENTORY 69
3.5.3 - INVENTÁRIO DE RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS 73
3.6 - PROCEDIMENTOS 76
CAPÍTULO 4 -APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS 77
4.1 -TRATAMENTO DOS DADOS 77
4.2 -APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS 78
4.2.1 - CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA 78
4.2.2 -RESULTADOS DESCRITIVOS DO BURNOUT 82
4.2.3 - RESULTADOS DESCRITIVOS DO COPING 89
4.2.4 - ESTUDO DA RELAÇÃO ENTRE AS VARIÁVEIS 92
9
4.3 - DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 96
BIBLIOGRAFIA 106
ANEXOS 1 1 9
ANEXO I - QUESTIONÁRIO DEMOGRÁFICO 118
ANEXO II - MASLACH BURNOUT INVENTORY 120
ANEXO III -INVENTÁRIO DE RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS 122
ANEXO IV-RELAÇÃO DOS ITENS QUE INTEGRAM CADA UMA DAS
DIMENSÕES DO MASLASH BURNOUT INVETORY 126
ANEXO V - RELAÇÃO DOS ITENS QUE INTEGRAM CADA UM DOS
FACTORES DO INVENTÁRIO DE RESOLUÇÃO DE
PROBLEMAS 128
10
índice de figuras
Figura 1 - Modelo de stress baseado na inibição da acção 24
Figura 2 - Eixos de actuação da resposta fisiológica ao stress 30
Figura 3 - Efeitos da activação dos eixos neuronal, neuroendocrine
e endócrino 32
índice de tabelas
Tabela 1 - Distribuição dos enfermeiros por tipo de serviço 79
Tabela 2 - Idade dos enfermeiros por serviço- estatística descritiva.. 79
Tabela 3 - Distribuição dos enfermeiros por tipo de serviço e por
género 80
Tabela 4 - Distribuição dos enfermeiros por estado civil 81
Tabela 5 - Distribuição dos enfermeiros pela categoria profissional.. 81
Tabela 6 - Burnout total por serviço - estatística descritiva 82
Tabela 7 - Distribuição dos enfermeiros pelos graus de severidade
das dimensões do burnout 83
Tabela 8 - Exaustão Emocional por serviço - estatística descritiva .... 84
Tabela 9 - Distribuição dos enfermeiros pelos graus de exaustão emocional (EE) e por tipo de serviço 85
Tabela 10 - Despersonalização por serviço - estatística descritiva 86
11
Tabela 11 - Distribuição dos enfermeiros pelos graus de
despersonalização(DP) e por tipo de serviço 86
Tabela 12 - Dificuldade de Realização Pessoal por serviço - estatística
descritiva 87
Tabela 13 - Distribuição dos enfermeiros pelos graus de dificuldade
de realização pessoal(DP) e por tipo de serviço 88
Tabela 14 - Coping total e factores - médias e desvios padrão da
amostra e valores obtidos por Vaz Serra (1988) na
construção do IRP 90
Tabela 15 - Coping total por serviço - estatística descritiva 91
Tabela 16- Coeficientes de correlação de Pearson entre burnout e
coping dos enfermeiros por serviço 92
Tabela 17 - Coeficientes de correlação de Pearson entre as 9
dimensões do IRP e os valores do burnout (total global)... 93
Tabela 18 - Distribuição das médias e desvios padrão do coping
total e suas dimensões por género 95
12
INTRODUÇÃO
13
INTRODUÇÃO
O presente trabalho surge como o resultado de todo um percurso
profissional e pessoal, enquadrado no contexto do 7o Curso de
Mestrado em Ciências de Enfermagem do Instituto de Ciências
Biomédicas Abel Salazar.
A opção pela realização de um trabalho subordinado ao tema "Stress
e Coping dos Enfermeiros no Hospital - Contexto de urgência /
contexto de internamento", resultou essencialmente de duas ordens
de razões. Por um lado, uma grande motivação pessoal para o assunto
pelo facto de exercer funções docentes numa Escola Superior de
Enfermagem, leccionando, nomeadamente, na área da Enfermagem
Médico-Cirúrgica; por outro, trata-se de uma problemática que temos
vindo a trabalhar especialmente na área dos Cuidados Intensivos.
As consequências do stress fazem-se sentir ao nível dos diversos
sistemas do indivíduo, sendo referidas por Vellucci (1997) as
alterações biológicas, cognitivas, emocionais e do comportamento
observável, que concorrem de forma concomitante e se influenciam
mutuamente. Os seus efeitos variam em função dos contextos em que
ocorre, das características dos sujeitos e dos recursos e aptidões que
estes têm disponíveis.
14
I N T R O D U Ç Ã O
Por outro lado, Vaz Serra (1999), considera que o stress interfere com
o desempenho do indivíduo, sendo que, quanto maior for a sua
intensidade, pior o desempenho e mais difícil a tomada de decisões.
Os mecanismos de coping são mediadores do impacto que as
situações geradoras de stress exercem nos indivíduos, por acção sobre
as características ameaçadoras do meio, por controlo do seu
significado, por redução da sobrecarga emocional e pela manutenção
de um auto-conceito positivo (Pearlin & Schooler, 1998).
A literatura científica existente relativa a stress e coping tem vindo a
realçar o seu papel na vida das pessoas em geral, com grande
relevância nos contextos ocupacionais.
Assim, algumas questões se levantam: Será que o stress ocupacional
dos enfermeiros que prestam cuidados de enfermagem nos hospitais,
se relaciona com as estratégias de coping por estes utilizadas? E quais
as características desta relação?
A necessidade de encontrar algumas pistas orientadoras que permitam
compreender e explicar estas questões serviu de incentivo para o
desenvolvimento desta investigação.
Este projecto de trabalho tem como objectivo o estudo da relação do
stress com o coping dos enfermeiros, pretendendo compreender em
que medida o stress ocupacional é mediado pelos mecanismos de
coping utilizados por estes.
15
I N T R O D U Ç Ã O
O estudo empírico que se apresenta, tem como característica
particular, incidir a sua atenção sobre enfermeiros que prestam
cuidados de enfermagem a doentes adultos, em contextos de serviços
de urgência e em contextos de serviços de cirurgia, em hospitais
públicos.
De uma forma sumária, este trabalho é composto por duas partes
interdependentes, que integram diversos capítulos. Uma primeira de
enquadramento teórico, onde se procura apresentar os aspectos
relevantes da revisão bibliográfica efectuada, explicitando conceitos
e referências teóricas, que sirvam de suporte à investigação em curso.
Na segunda parte, que se ocupa do estudo de campo, serão
inicialmente explicitados os critérios de escolha e apresentadas
algumas das qualidades psicométricas dos instrumentos de medida
das variáveis em estudo. Serão ainda descritos os procedimentos
relacionados com a recolha e tratamento de dados e, posteriormente,
apresentados e discutidos os resultados, procurando confrontá-los
com estudos anteriores, que fundamentaram as hipóteses desta
investigação.
Por f im, serão sistematizadas as principais conclusões obtidas neste
trabalho, de modo a que possam contribuir para uma melhor
compreensão das relações entre stress ocupacional e mecanismos de
coping e abrir pistas a possíveis intervenções e a outras investigações.
16
PARTE I - ENQUADRAMENTO TEÓRICO
17
CAPITULO 1
STRESS E MECANISMOS DE COPING
1.1 -STRESS
Nas duas últimas décadas, muitos são os autores que descreveram os
efeitos fisiológicos, emocionais, cognitivos e sociais que os estímulos
stressantes provocam nas pessoas. Nos sub-capítulos que se seguem
serão abordados os aspectos que nos parecem mais relevantes para
compreender esta problemática.
1.1.1 - CONCEITO E MODELOS TEÓRICOS
O conceito de stress tem originado muita controvérsia. Alguns
autores põem mesmo em questão a sua utilização pela grande
ambiguidade que o termo apresenta. Por vezes, ele é usado para
descrever uma sensação de perturbação face a um estímulo, outras
vezes, para descrever a fonte dessa mesma perturbação.
Para (Pearlin & Schooler, 1998), o conceito não deverá, no entanto,
ser rejeitado pela falta de consenso existente, sendo preferível lidar
com toda a complexidade que ele envolve. Este autor integra o
18
C A P Í T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
conceito no âmbito alargado de um modelo que denomina de -
Modelo de Adaptação Pessoa-Meio - que é constituído por uma
matriz que permite tratar a complexidade do stress nas relações que
se estabelecem entre o trabalho e a saúde.
Nesta perspectiva, o stress é sentido quando existem discrepâncias entre
as exigências ambientais, tal como são percebidas pelos indivíduos e as
capacidades que cada um possui para lhes dar resposta.
Este enquadramento é compatível com a definição proposta por Lazarus
& Folkman (1984), de que o stress é uma relação particular entre a
pessoa e o meio, que é avaliada pelo próprio como penalizadora, ou
excedendo os seus próprios recursos e ameaçadora do seu bem estar.
Uma outra definição, entre nós uma das mais divulgadas, é a de Hans
Selye (1956), que considera que o stress é uma resposta não
específica do organismo a todas as solicitações que lhe são feitas
(percebidas como agradáveis ou desagradáveis) e se traduzem por um
síndrome específico - o Síndrome Geral de Adaptação.
Esta definição é considerada por alguns autores como reducionista e
organicista, por ter como base o modelo de estímulo-resposta.
Segundo Graça & Reis (1993), o stress tem vindo, também, a ser
estudado através de modelos interactivos ou transaccionais defendidos
por autores como Cooper & Marshal (1976); Cox (1985); Ross (1994).
Para Albuquerque (1990) os estudos sobre o stress encontram-se
divididos em três tipos:
19
C A P Í T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
■ Modelos baseados na resposta
■ Modelos baseados no estímulo
■ Modelos interaccionistas ou transaccionais
MODELOS BASEADOS NA RESPOSTA
Para Albuquerque (1990) as teorias de Levi e Selye enquadram-se dentro
destes modelos. O stress é entendido em termos de resposta que o
organismo dá quando confrontado com estímulos vindos do meio
envolvente e que o perturbam, provocando alterações do seu equilíbrio.
Segundo este modelo, os seres humanos produziriam uma resposta
única e específica a um determinado estímulo, desencadeando o
síndrome geral de adaptação.
A pessoa mobiliza energias para reagir ao que considera ser uma
ameaça. Esta situação de ameaça será mantida até que o indivíduo
tenha a percepção de que o perigo passou, ou então, evolui para a
fase seguinte - fase de resistência - em que a pessoa usa diferentes
estratégias para restabelecer o equilíbrio. Se o estímulo stressante se
mantém por muito tempo, a situação evolui para a fase seguinte, de
colapso ou ruptura.
MODELOS BASEADOS NO ESTÍMULO
Caracterizam-se, na perspectiva de Albuquerque (1990), por
centrarem a sua atenção nos factores causadores do stress e não no
efeito que eles vão produzir na pessoa.
20
C A P Í T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
Estes modelos têm sido alvo de várias críticas por darem demasiada
ênfase à acção de factores externos ao indivíduo, não os relacionando
com as características particulares de cada sujeito. No entanto,
permitiram consideráveis progressos relativamente aos modelos
anteriores, ao nível do estudo das características das situações
geradoras de stress.
Weitz (1970) construiu uma lista de oito características que provocam
stress, à qual, mais tarde, Lazarus (1999) juntou mais duas. Assim a
lista é composta por:
■ Processamento acelerado da informação
■ Estímulos traumáticos do ambiente
■ Sensação de ameaça
■ Alterações fisiológicas (doença, insónia, medicamentos)
■ Isolamento
■ Repressão
■ Pressão de um grupo
■ Frustração
■ Ameaça dos valores e objectivos pessoais
■ Falta de controlo sobre os acontecimentos
Esta abordagem clarifica alguns aspectos, mas não explica, por
exemplo, as diferenças individuais no modo das pessoas reagirem ao
stress.
21
C A P Í T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
MODELOS TRANSACCIONAIS
Estes modelos tomam em linha de conta a multiplicidade de variáveis
que actuam nas situações em que o indivíduo é confrontado com
factores percebidos como negativos (conflitos, risco de perda de auto-
estima, violência, ruídos, ameaça à segurança).
O indivíduo faz uma avaliação, a nível cognitivo, dos dados que
recebe do exterior. Esta avaliação é condicionada pelas características
individuais do sujeito (como por exemplo pela personalidade, nível
de conhecimentos, competências cognitivas, estrutura genética) e
pelo apoio que lhe é dado pelos outros.
A forma como o indivíduo organiza esses dados, traduz-se em
determinadas respostas, que podem ter consequências positivas ou
negativas sobre o desempenho dos seus papéis (profissionais ou
outros), a sua saúde e o seu bem-estar.
Para Graça & Reis (1993) este é um modelo que aplica a interacção
entre o Homem e o meio ambiente, em que o stress (na sua forma
positiva ou negativa), aparece como parte integrante desse complexo
sistema.
Trata-se de um modelo ecléctico, que se baseia nos dados fornecidos
pelos modelos anteriores, mas também sofre influências das teorias
cognitivistas e interaccionistas da Psicologia, entre outras.
É um modelo defendido por autores como Cooper & Marshal (1976);
Cox (1985); Ross (1994).
22
C A P Í T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
Quando o indivíduo lida com o stress, entram em acção mecanismos
psicológicos e fisiológicos para elaboração de uma resposta o mais
adequada possível à situação stressante. Se a resposta não é eficaz e o
stress é prolongado podem ocorrer, segundo Graça & Reis (1993),
situações anómalas, o que pode conduzir a danos funcionais e/ou
estruturais no indivíduo.
Outros autores, nomeadamente Ausloos (1996), tem vindo a procurar
introduzir outros modelos explicativos, nos quais é salientado o papel
dos factores de ordem psicossocial e neurofisiológico.
O referido autor, salienta que o stress ocorre quando surgem
alterações patológicas inerentes ao indivíduo, que são provocadas ou
transmitidas pela família, pela escola, pelo trabalho, pelas
circunstâncias de vida e pela situação económica, que podem ser
explicadas através de um mecanismo essencialmente
neurofisiológico, a que chama inibição da acção. Desta forma, as
situações de alarme, a curto ou a longo prazo, como por exemplo,
ameaça ou violência física, insucesso escolar, problemas laborais e
situações de luto, de entre outras, podem provocar stress.
Para Ausloos (1996) são três as reacções possíveis do indivíduo
perante as situações ameaçadoras: a acção, a fuga ou a agressão. Estas
reacções podem revelar-se eficazes quando conduzem a uma
diminuição do stress e ineficazes quando induzem o stress e, após um
certo tempo, a inibição da acção.
A inibição da acção é, segundo Ausloos, um mecanismo induzido por
um stress demasiado importante ou demasiado prolongado, com
2 3
C A P Í T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
origem no fracasso das reacções de alarme. Assim, o sistema de feixes
neurofisiológicos inibidores da acção (SAI), originam uma retroacção
positiva ( + ), que reforça o stress o os mecanismos de inibição.
Perante tal situação, se o indivíduo não consegue encontrar um meio
de acção eficaz e se o alarme persiste, então poderão surgir
perturbações físicas, psíquicas ou comportamentos aditivos.
Mas, se pelo contrário o indivíduo encontra uma acção eficaz, que
estimula o sistema activador da acção (SAA), que por sua vez produz
uma retroacção negativa (-), levará ao desaparecimento do stress.
O modelo de stress baseado na inibição da acção pode,
esquematicamente, ser explicitado pela figura seguinte.
Figura 1 - Modelo de stress baseado na inibição da acção
Adaptado de : AUSLOOS,G.(1996). A competência das
famílias: tempo, caos, processo. Coimbra: CLIMEPSI, 149
24
C A P Í T U L O \ - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
O modelo referido, embora possa sugerir uma grande aproximação a
leituras de tipo comportamental, não deixa de ser um modelo teórico
alternativo com particular interesse, nomeadamente, quando se
pretende compreender o indivíduo a nível das organizações.
Qualquer dos modelos apresentados apontam para os riscos
decorrentes de situações prolongadas de stress que podem eclodir em
exaustão, que habitualmente se denomina como burnout, temática
que será abordada no sub-capítulo que se segue.
1.1.2 - O SÍNDROME DE BURNOUT
Define-se o burnout como sendo um estado psicológico debilitado,
resultante da combinação de altas expectativas pessoais e stress
crónico, que resulta num esgotamento de energia, menor resistência à
doença, aumento de insatisfação e pessimismo relativamente ao
próprio indivíduo e ao trabalho, aumento de absentismo e
ineficiência ao nível laboral (Pines & Aronson, 1989; Vininga &
Spradley, 1987).
O burnout é um síndrome simultaneamente emocional e físico, no
qual o desgaste se instala progressivamente, até que surge o colapso.
Caracteriza-se por apresentar sinais e sintomas de exaustão emocional
e física, despersonalização e ausência de realização (Matteson &
Ivanevich, 1989; Ross & Altwaier, 1994). Os mesmos autores referem
que esta é a mais grave consequência do stress mal gerido.
25
C A P I T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
O síndrome de burnout geralmente ocorre de forma lenta e
progressiva, embora haja situações em que se pode desencadear
bruscamente. A doença ou morte de um familiar próximo, o
investimento excessivo num projecto, podem ser situações
desencadeantes do burnout.
Ross & Altwaier (1994) referem que esta situação pode apresentar
vários níveis e ter alta incidência em profissões consideradas de ajuda
e que exigem contacto directo com pessoas. Regra geral, não é
identificável nos primeiros estádios de desenvolvimento, dado que a
maioria das pessoas susceptíveis de sofrerem de burnout, são
competentes, auto-suficientes e tendem a esconder as suas fraquezas
perante elas e os outros.
Este síndrome agrupa sinais e sintomas relativo a três dimensões: o
cansaço físico, o esgotamento emocional e o esgotamento mental
(Ross & Altwaier, 1994).
A fadiga, o desinteresse, o cinismo e os sentimentos desagradáveis,
acompanhados por sintomatologia de natureza psicossomática, como
cefaleias frequentes, tensão muscular, problemas gastrointestinais,
alterações dos hábitos alimentares e do padrão do sono, são sintomas
e sinais que caracterizam a fase de exaustão física.
A pessoa torna-se impaciente e desinteressada de aspectos
importantes da sua vida e do seu trabalho, afastando-se dos seus
amigos e familiares, deixa de ter tempo e disponibilidade para os
outros, limitando o seu universo. Estes são indicadores de que o
esgotamento emocional já se iniciou.
26
C A P I T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
Os sintomas que mais frequentemente acompanham esta situação são:
a depressão, sentimentos de desamparo, sentimentos de desencanto,
desmotivação e em casos extremos o suicídio.
A diminuição da capacidade mental manifesta-se por
despersonalização, auto-avaliação negativa, dificuldade em resolver
problemas, falta de criatividade, atitudes negativas em relação a si
mesmo, aos outros e ao trabalho.
Existem diferenças inter-individuais nas manifestações deste
síndrome, podendo identificar-se estádios diferentes de
desenvolvimento desta situação patológica e personalidades mais
susceptíveis que outras ao burnout.
Vários autores são unânimes em considerar a multicausalidade, uma
das características deste síndrome. Por uma questão de
operacionalização elas podem, no entanto, ser divididas em dois tipos:
as genéricas, que são aquelas que estão ligadas às exigências e desafios
da vida moderna; e as específicas, que se relacionam com as situações
mais restritas, como a especificidade do trabalho e as condições
oferecidas pela organização (Ross & Altwaier, 1994; Moss, 1989).
De seguida serão apontados alguns exemplos de causas genéricas:
■ Trabalhar excessivamente para conseguir vencimentos mais elevados.
■ Elevar o prestígio e posição social.
■ Adaptação constante às mudanças introduzidas pelos novos
conhecimentos e novas tecnologias.
27
C A P Í T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
■ Exigência de formação complementar, nomeadamente para poder
progredir na carreira profissional.
As causas específicas mais referidas são:
■ Carga excessiva de trabalho.
■ Baixos salários.
■ Prazos a cumprir.
■ Trabalho por turnos.
■ Pouco tempo de descanso.
■ Falta de condições físicas.
■ Contratos de trabalho precários.
Tal como já foi referido, nem todas as pessoas que sofrem a
influência de factores stressantes acabam por desencadear o burnout.
A influência das condições acima descritas e eventualmente outras,
por si sós, não podem ser consideradas como responsáveis pelo
desenvolvimento do síndrome. É necessário também a existência de
determinadas características ao nível da personalidade individual que
facilitem o seu aparecimento.
Parecem ser mais propensas as pessoas com altos padrões de
expectativas, dinâmicas, idealistas e determinadas a alcançar os
seus objectivos e que não admitem o fracasso pessoal (Pines &
Aronson, 1989).
28
C A P Í T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
1.1.3 - RESPOSTAS INDIVIDUAIS AO STRESS
Fernándes-Balesteres (1996) sistematiza em três grandes grupos as
respostas do indivíduo ao stress: um primeiro relacionado com os
aspectos cognitivos; um segundo ligado com os aspectos motores; e
um terceiro relativo aos aspectos fisiológicos.
O citado autor, considera que no que se refere aos aspectos
cognitivos, a forma como o sujeito percebe o seu meio, filtra e
processa a informação proveniente desse mesmo meio, avalia se as
situações devem ser consideradas como relevantes ou irrelevantes,
agradáveis ou aterradoras, determinará em grande medida o seu
modo de resposta e a forma como a pessoa se sentirá afectada pelo
stress.
Quanto aos aspectos motores, Labrador (1992) considera que as
respostas motoras básicas perante o stress podem ser de
enfrentamento (ataque), evitamento (fuga) ou passividade (colapso).
Dispor de habilidades adequadas para enfrentar situações de stress
dependeria da aprendizagem de condutas pertinentes e do seu
reforço em ocorrências anteriores.
Os aspectos fisiológicos, têm sido descritos com maior pormenor,
uma vez que são as manifestações que apresentam maior visibilidade.
As situações de stress produzem um aumento generalizado da
actividade do organismo (Burchfield, 1998; Everly, 1989), não
obstante, inicialmente, ter sido considerado que esta activação
29
C A P Í T U L O 1 - S T R E S S E M E C A N I S M O S D E C O P I N G
fisiológica era genérica e indiferenciada para qualquer stressor (Selye,
1956). Mais recentemente, têm sido valorizados diferentes
mecanismos neuronais e endócrinos na resposta ao stress, que podem
ser activados selectivamente (Everly, 1989; Fernándes-Balesteres,
1996). Assim, tal como se pode observar pela figura seguinte,
distinguem-se três eixos de actuação de resposta de nível fisiológico
ao stress.
Figura 2 - Eixos de actuação da resposta fisiológica ao stress
Elxol Eíxol
I 1 Hpotólamo
Eixo III
SN Periférico
SNA Simpático
Medula espinal
Factores libertadores
1 Glândula
suprarenal (medula)
Hipófise anterior
Musculatura Órgão esquelética implicado
ACTH TSH
Hipófise posterior
Hormona do crescimento
v Adrenalina
Noradrenaline
Glândula suprarrenal
(cortex)
Mineralocorticoides Glucocorticoides
Androgéneos
Tiroide
Tiroxina o
Vasoptessina Oxitocina
Sistema circulatório
Órgão Implicado
Adaptado de: EVERLY, G. (1989) - A clinical guide to the treatment of the human stress response. New York: Plenum Press, p 488.
Everly (1989), expl ic i ta a f igura apresentada do seguinte modo:
30
C A P Í T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
O eixo neuronal - eixo I - é activado de forma imediata perante uma
situação de stress, dado que a sua via de actuação é exclusivamente
neurológica. Implica a activação do Sistema Nervoso Autónomo
(SNA) ramo simpático (em casos excepcionais pode ser acompanhado
da activação do parassimpático), e a activação do Sistema Nervoso
Periférico (SNP). A actuação deste eixo induz uma excessiva tensão
muscular, por activação do SNP, e a transtornos ao nível orgânico,
provocadas por uma intensa activação do Sistema Nervoso Simpático.
O eixo neuroendocrine - eixo II - é mais lento na sua actuação e
necessita de condições mais intensas de stress. A sua activação
estimula a espinal medula e as cápsulas supra-renais, provocando a
secreção de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina), o que ajuda
a aumentar a actividade adrenégica somática, produzindo efeitos
similares aos gerados por activação simpática.
O eixo endócrino - eixo III - pode, por sua vez, dividir-se em quatro
sub-eixos. O primeiro e mais importante é o eixo adrenal-hipofisário,
que provoca a libertação de glucocorticoides (Cortisol e
corticosterona), mineralocorticoides (aldosterona e desoxicorticosterona)
e androgénios (testosterona). O disparar deste terceiro eixo, mais
lento do que os anteriores e de efeitos mais duradoiros, necessita de
uma situação de stress mais permanente. Fernándes-Balesteres (1 996),
refere que este eixo dispara selectivamente quando a pessoa não
dispõe de estratégias de defesa em situações de stress.
As principais manifestações da resposta ao stress decorrentes da
activação de cada um destes três eixos I, Il e III encontram-se
explicitadas no quadro seguinte:
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C A P Í T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
Figura 3 - Efeitos da activação dos eixos neuronal, neuroendocrine e endocrine
Efeitos da activação do eixo neuronal:
f r i tmo cardíaco (SNA) tpressão arterial (SNA) Secura da boca (SNA) Sudorese intensa (SNA) "Nó de garganta"(SNA) Adormecimento/ formigueiro nos membros (SNP) Di lataçõo das pupilas (SNP) Dif iculdade para respirar (SNP)
Efeitos da activação do eixo neuroendocrinal
tpressão arterial t apo r t e sanguíneo ao cérebro t r i tmo cardíaco Testimulação dos músculos estriados tác idos gordos, triglicerídeos e colesterol no sangue tsecreção de opiáceos endógenos ^débi to sanguíneo aos rins ^débi to sanguíneo ao sistema gastrointestinal 4-débito sanguíneo à pele tr isco de hipertensão tr isco de formação de trombos tr isco de angina de peito em pessoas susceptíveis tr isco de arritmias tr isco de morte súbita por arritmia letal, isquemia do miocárdio,
f ibri laçâo e enfarte do miocárdio
Efeitos da activação do eixo endócrino fsub-eixo adreno-hipofisár/oj:
t p rodução de glicose (glicogénese) Exacerbação de irritação gástrica t p rodução de muco t l iber tação de ácidos gordos livres no sistema circulatório tsuscept ibi l idade a processos artereoescleróticos tsuscept ibi l idade a necroses miocárdicas não tromboembólicas Supressão dos mecanismos imunológicos Exacerbação do herpes simples t p rodução de corpos cetónicos Supressão do apeti te Sentimentos associados de depressão, desespero, abandono e perda de controlo
EVERLY, G. (1989) - A clinical guide to the treatment of the
human stress response. New York: Plenum Press, p 489.
Em suma, as respostas fisiológicas que se põem em marcha e os
órgãos implicados, dependem do tipo de estímulo stressor e da
valorização que a pessoa lhe atribui. O desenrolar de um transtorno
será tanto mais fácil, quanto maior for a frequência e duração da
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C A P Í T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
resposta de activação provocada pela situação que o sujeito considera
stressante. Deste modo, se a pessoa dispõe de estratégias adequadas
para enfrentar as situações de stress, rapidamente recuperará do seu
efeito pelo uso dessas estratégias, impedindo a manutenção de uma
activação excessiva e diminuindo a probabilidade de desenvolver
transtornos psicofisiológicos (Labrador, 1992).
1.1.4 - O STRESS / BURNOUT OCUPACIONAL
As manifestações e as fontes de stress laboral variam conforme as
diferentes profissões e respectivas situações de trabalho e também, de
acordo com as características individuais e com factores intra e
extraorganizacionais (Graça & Reis, 1993).
Diversas investigações têm vindo a procurar identificar as principais
fontes de stress organizacional.
A generalidade dos autores dividem essas fontes em dois grupos:
■ Factores intraorganizacionais - considerados intrínsecos ao
trabalho, papel ou lugar ocupado na organização,
desenvolvimento da carreira, relações no trabalho, estrutura e
clima organizacional.
■ Factores exteriores à organização - são exemplos, as dificuldades
financeiras, problemas familiares e outras situações de crise na
vida pessoal.
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C A P I T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
Será no entanto importante referir, mais uma vez, que estes factores
serão modelados pelas características individuais dos sujeitos, o que
provoca diferenças na forma como os indivíduos lidam com o stress.
Relativamente aos factores intraorganizacionais e nomeadamente aos
intrínsecos às actividades desenvolvidas, Cooper & Marshall (1975)
Dejours (1993) e Moss (1989) referem uma relação entre a natureza
das tarefas realizadas e a saúde dos trabalhadores.
Assim, Cooper & Marshall (1975) relacionam a saúde mental dos
profissionais, com condições de trabalho consideradas desagradáveis,
com esforço físico elevado e com horários de trabalho excessivos.
Na perspectiva de Dejours (1993), o principal problema
psicopatológico na execução de tarefas nas linhas de montagem, e
actualmente, ao nível da informática, advém das pressões psíquicas
que a separação taylorista, entre trabalho de concepção e de
execução, ocasiona. "Confiscando-lhe a concepção e a iniciativa, a
organização científica do trabalho cria entre os trabalhadores uma
separação entre o corpo e o pensamento" (Dejours, 1993: 162).
Uma outra fonte de stress laboral encontra-se ligada ao papel da
pessoa dentro da organização, centrando-se a problemática
essencialmente em torno da ambiguidade e no conflito associado ao
papel desempenhado. O problema da ambiguidade coloca-se, quando
o indivíduo não tem informação adequada sobre as suas funções no
trabalho, quando não há clareza relativamente aos objectivos
associados ao papel a desempenhar, às expectativas dos colegas de
trabalho e responsabilidades do mesmo. O conflito associado ao
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C A P Í T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
papel surge quando um indivíduo que desempenha um papel
específico no trabalho é pressionado por exigências conflituosas ou
faz coisas que na verdade não quer, ou pensa que não fazem parte da
sua tarefa Moss (1989).
Um outro conjunto de agentes de stress está relacionado com o
desenvolvimento da carreira, o impacto de uma possível despromoção, a
incongruência de status e a ambição frustrada. A inconsistência de status
funciona como indutor de stress porque "o conflito gerado por
expectativas incompatíveis com a posição social ocupada, pode levar a
distúrbios psicológicos e frustrações, que por sua vez são elos da cadeia
Stress-Doença". (Cooper & Marshall, 1989; 161)
Relativamente à importância das relações de trabalho como agente
indutor de stress, tem sido valorizado por diversos autores,
nomeadamente, Argyris (1964) e Cooper (1983), sugerindo que as
boas relações entre os membros de um grupo de trabalho são um
factor central para a saúde individual e organizacional.
O modelo de gestão e o clima organizacional têm também sido
frequentemente associados ao conflito, à ambiguidade de papéis, à
falta de autonomia e de participação na tomada de decisão, ao
empobrecimento nas relações de trabalho e à falta de suporte social,
contribuindo desta forma para o stress ocupacional (Graça & Reis,
1993).
Para além dos factores intrínsecos a que se fez referência, existem
outros que são externos ao contexto organizacional, mas que também
podem ser responsáveis por afectarem o bem estar físico e mental dos
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C A P Í T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
trabalhadores, como por exemplo, os problemas familiares,
económicos entre outros.
As designadas profissões de ajuda, nas quais se situa a enfermagem,
são apontadas como profissões de maior risco físico e psicossocial.
Este assunto será alvo de uma abordagem mais exaustiva no capítulo
2, dedicado às particularidades da enfermagem.
1.1.5 - AVALIAÇÃO DO STRESS / BURNOUT
Constituem métodos de avaliação do stress, a observação, a
entrevista, o auto-registo ou o uso de instrumentos escritos sendo,
dentro destes, segundo Montenegro (1995), as escalas de avaliação,
os questionários e os inventários, os mais utilizados.
A observação, frequentemente utilizada para avaliações individuais,
consiste no registo e análise imparcial dos acontecimentos, de modo
a obter percepções objectivas do comportamento do indivíduo e
posteriormente, ser inferido o seu nível de stress (Pereira, 1991).
As escalas de avaliação, os questionários e os inventários são
instrumentos constituídos por um conjunto de itens que incluem
várias dimensões do funcionamento psicológico, quer
comportamentais, cognitivos e emocionais, quer globais e
específicos, podendo ser utilizados num primeiro momento (como
ponto de partida na identificação de problemas e na determinação da
gravidade dos comportamentos), durante e após a implementação de
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C A P Í T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
um programa de intervenção (como medida de resultados). Segundo
Montenegro (1995), têm como vantagens tratarem-se de instrumentos
estandardizados, serem de aplicação e cotação fácil e rápida e
permitirem a identificação de problemas facilmente omitidos por
outros métodos, nomeadamente pela observação directa ou pela
entrevista.
De entre as várias escalas utilizadas na avaliação do stress e do
burnout pode referir-se um primeiro grupo destinado a avaliar
factores ambientais desencadeadores de stress, de que se destaca a
LES (Life Experience Survey) de Sarason, Johnson & Siegel (1978),
constituída por 57 itens, que listam uma série de acontecimentos
vitais stressantes, e um segundo grupo de escalas, que avaliam as suas
consequências. Relativamente a este ultimo grupo é, de referir o MBI
(Maslach Burnout Inventory) de Maslach (1986), composto por vinte e
duas afirmações relacionadas com os sentimentos que o trabalho
provoca nas pessoas.
O MBI, resultou de várias investigações sobre o burnout realizadas
por Christine Maslach, da Universidade de Berkeley e Susan Jackson,
da Universidade de New Hampshire. Em Portugal foi aferido e
utilizado por Falcão (1990). Este mesmo inventário foi também
seleccionado pelo programa EURICUS II (European Research in
Intensive Care Units - Second Study - 1997) como um dos
instrumentos a utilizar numa investigação para avaliar o efeito da
harmonização e estandardização das tarefas de enfermagem, nas
unidades de cuidados intensivos da Europa Comunitária.
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C A P Í T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
1.2 - COPING
O ser humano vive numa sociedade em continua mudança, que lhe
exige uma constante adaptação. Por tal, utiliza um sem número de
estratégias, algumas das quais mais específicas para lidar com
determinadas situações. É destas últimas, também designadas de
estratégias ou mecanismos de coping, que nos iremos ocupar de
seguida.
1.2.1 - CONCEITO E CATEGORIAS DE COPING
"Formas de lidar com... ", ou "estratégias de confronto..." ou "esforços
de lidar com..."são algumas das expressões utilizadas na definição de
coping, o que nos remete para uma grande diversidade de definições
do termo.
Numa abordagem sistémica, Cardoso et. a/.O 988:252) encaram o
coping como "...mecanismos de auto-regulação do Sistema que lidam
com o Meio e a sua avaliação, com o Núcleo Significante, que os
determina tanto, ou talvez mais, que os próprios desafios ambientais,
e ainda, com as consequências emocionais na pessoa das exigências
da situação".
Nesta perspectiva, sempre que esses mecanismos falham, o sistema
destabiliza e surgem dados sintomáticos.
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C A P Í T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
Outros autores, como iremos ver, embora usando uma linguagem
mais simples, apresentam conceitos de coping próximos do acima
citado.
Folkman (1984) diz que o coping é um conjunto de recursos
cognitivos e comportamentais, que o indivíduo utiliza para lidar com
situações indutoras de stress. Estes recursos podem ser de carácter
fisiológico, psicológico, social e material.
Para Pereira (1991), o coping refere-se às estratégias que o indivíduo
pensa empreender em situações que implicam modificações drásticas,
as quais por sua vez, têm repercussões desagradáveis como a
ansiedade, o desespero, a culpa, a vergonha ou o pesar.
Monat & Lazarus (1985: 101) a propósito de coping afirmam ser "...
um termo que se aplica às estratégias que uma pessoa utiliza para
lidar com as situações de dano, ameaça e desafio com que se depara
e para as quais não tem respostas de rotina preparadas".
Os mesmos autores, referem ainda, que embora as situações sejam
diferentes entre si, falar em dano corresponde ao confronto com
situações desagradáveis, tais como a doença, perda de
relacionamento significativo, perda de status, problemas e morte,
entre outros. Os mecanismos de coping, neste caso, são dirigidos ao
presente, com a função de reinterpretação do mal acontecido ou da
tolerância dos mesmos. A ameaça é uma antecipação do que ainda
não aconteceu, mas pode vir a suceder. Os factos que poderão
ocorrer, tal como no dano, são negativos. As estratégias de coping
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C A P I T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
orientam-se para o futuro e têm em vista a neutralização dos efeitos
negativos das situações e a manutenção do estatuto do indivíduo. No
caso do desafio, a pessoa considera ser capaz de alcançar e/ou
ultrapassar as exigências que se lhe deparam, pelo que se sente
confiante e as avaliações que faz podem provocar emoções positivas
de satisfação. No entanto, pode ocorrer uma forma de auto-engano ou
distorção da realidade.
Pereira (1991), apresenta uma perspectiva consonante com a anterior,
no que se refere ao processo avaliativo que o indivíduo efectua. Este
considera a avaliação cognitiva como um processo através do qual a
pessoa analisa a situação, prevendo até que ponto ela é ou não
relevante para o seu equilíbrio. Este tipo de avaliação é constituído
por uma avaliação primária, uma secundária e reavaliação. A primária
corresponde ao momento em que o indivíduo avalia até que ponto a
relação entre ele e o meio é ou não significativa em termos do seu
bem estar, podendo ter consequências positivas, negativas
(apresentadas como ameaças, dano ou desafio) ou serem irrelevantes.
Num segundo momento, o indivíduo procura saber se pode fazer algo
para superar os prejuízos, ou melhorar as probabilidades de
benefício, estando, desta forma, a fazer uma avaliação secundária da
situação. A reavaliação, corresponde à fase de reflexão sobre a
avaliação primária e secundária. Ao fazê-la, o indivíduo vai verificar
novamente se a situação é ou não significativa para o seu bem estar,
correndo, no entanto, o risco de entrar em stress, se verificar não ter
aptidões para lidar com a situação.
4 0
C A P Í T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
Algumas investigações, de que se destacam as de Stone, Hélder e
Schneider, citados por Pereira (1991), procuraram identificar
diferentes categorias de coping, tendo chegado a uma listagem de
sete categorias distintas: resolução de problemas; apoio social;
evitamento; redução de tensão; redefinição da situação; procura de
informação; e religiosidade.
Os referidos autores, explicitam cada uma destas categorias do
seguinte modo:
A resolução de problemas é, habitualmente a estratégia mais utilizada
e por esse motivo, a mais estudada e avaliada em termos
comportamentais e cognitivos. Sob o ponto de vista comportamental,
implica comportamentos que modificam e alteram as situações
indutoras de stress. Já o processo cognitivo, comporta formas do
indivíduo avaliar as situações e as tomadas de decisão necessárias
para a acção.
O apoio social, mais procurado pelas mulheres do que pelos homens
(Vaz Serra, 1988), pode ser visto como um tipo de coping ou como
um mediador desse mesmo processo. Quando o indivíduo sente
necessidade de expressar os seus sentimentos, esperando
compreensão e não conselhos, os esforços estão a ser orientados no
sentido do apoio emocional. As estratégias de coping são
direccionadas para o problema, sempre que o indivíduo procura
apoio e/ou conselho junto de familiares ou amigos.
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C A P Í T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
O evitamento, que pode ser de dois tipos, o comportamental e o
cognitivo, é uma estratégia também muito utilizada, sobretudo
quando se pretende evitar uma situação e as suas consequências. O
primeiro, diz respeito aos comportamentos de fuga ou evitamento
usados para fugir a uma situação difícil ou retirar o indivíduo dessa
mesma situação. O segundo, prende-se com técnicas para ocupar o
pensamento com algo diferente do problema.
A redução de tensão, consiste num conjunto de comportamentos, do
tipo beber e fumar mais do que o habitual, fazer exercício físico, etc.,
utilizados pelo indivíduo para reduzir o stress, uma vez que
promovem relaxamento imediato ou a curto prazo, não tendo para tal
que evitar as causas ou retirar-se da situação indutora de stress.
A redefinição da situação, consiste em fazer uma nova análise da
situação de stress, sobre diferentes perspectivas. Esta estratégia,
parece ser bastante eficaz e contribuir para a promoção da auto-
estima e diminuição do stress.
A procura de informação é uma estratégia que assenta basicamente na
pesquisa de informação específica para lidar e/ou resolver os
problemas.
Por último, a religiosidade é uma estratégia não dirigida para a
resolução do problema. Ela serve sobretudo para aliviar angústias e
tensões.
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C A P Í T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
1.2.2 - FUNÇÕES DO COPING
Os mecanismos de coping, são mediadores do impacto que as
sociedades exercem sobre os seus membros, podendo a sua acção
protectora, na perspectiva de Vaz Serra et. a/.(1988: 303), actuar de
três formas distintas:
■ "- pela eliminação ou modificação das condições que criam os
problemas;
■ - pelo controlo perceptivo do significado da experiência ou das
suas consequências e;
■ - pela manutenção, dento de limites razoáveis, das consequências
emocionais dos problemas. "
Vaz Serra et. a/.(1988), explicitam que estas três formas de protecção,
que o coping desempenha, podem ser explicadas do modo que a
seguir se apresenta:
- Para o indivíduo conseguir eliminar ou modificar as condições
que estão na origem dos problemas, tem que investir em acções de
busca de informação que lhe possibilitem saber o que fazer; tem que
ter auto-controlo quando lida com os acontecimentos e, por vezes,
tem que se confrontar com os factores determinantes dos problemas.
- O controlo perceptivo do significado da experiência ou das
suas consequências, ao qual correspondem os clássicos mecanismos
de defesa, pode ser exercido pela neutralização da ameaça ou pela
ignorância selectiva. A primeira consegue-se fazendo comparações
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C A P Í T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
positivas do problema, do tipo "podia ser pior" ou "apesar de
tudo...correu bem" e, a segunda, "banalizando" o significado da
ocorrência.
- Por último, a manutenção, dentro de limites razoáveis, das
consequências emocionais dos problemas, é conseguida através de
mecanismos, pelos quais o indivíduo evita lidar com eles
frontalmente.
Os argumentos apresentados anteriormente, relativamente às funções
desempenhadas pelas estratégias de coping, estão em consonância
com as propostas por Girot (1993: 85) que refere, que a sua
finalidade é "...dissipar a relação perturbadora do indivíduo com o
meio ambiente, ou reduzir a emoção sentida ".
1.2.3 - APRENDIZAGEM DAS ESTRATÉGIAS DE COPING
Existe uma vasta gama de estratégias de coping que não nasce com o
indivíduo. Estas estratégias são resultantes de uma aprendizagem que
se deseja o mais eficaz e eficiente possível, de modo a evitar o
aparecimento de doença física e mental (Endler & Parker, 1999). Estes
autores, referem ainda, que esta aprendizagem está condicionada por
uma série de factores, nomeadamente a personalidade do indivíduo, a
sua idade, as influências culturais, o processo de socialização, a
história pessoal e as relações parentais.
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C A P Í T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
Uma questão se coloca: como se faz a aprendizagem dos mecanismos
de coping?
Vaz Serra (1988), enuncia a possibilidade de ela se efectuar através
de processos de condicionamento clássico e operante.
Por outro lado, Bernard (1990), refere a importância dos processos de
modelagem na aprendizagem das estratégias de coping, em que o
indivíduo faz o que vê e como vê fazer. Salienta que o papel do
modelo é fundamental como padrão de referência na aprendizagem
das aptidões necessárias para lidar com uma determinada situação
problema.
As correntes cognitivistas, na perspectiva de Ferreira (1993),
partilham, no entanto, da convicção de que os processos cognitivos
que estão na base da aprendizagem das estratégias de coping, são
mediados por factores de natureza individual e ambiental,
salientando de entre os primeiros, os da personalidade e motivação
(auto-estima, crenças pessoais, auto-eficácia, traços de ansiedade,
etc.), e quanto aos ambientais, aponta como variáveis a considerar o
clima de trabalho, a competição social, as características e condições
de realização das tarefas, entre outros.
Mas, independentemente do modelo explicativo encontrado, é de
realçar a importância da aprendizagem eficaz de estratégias de
coping, pois elas "...permitem a construção de uma personalidade
resistente que manifesta controlo sobre os acontecimentos, um bom
compromisso em relação às várias áreas da sua vida e capaz de
considerar mudanças e desafios. " (Vaz Serra, 1988:304).
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C A P Í T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
1.2.4 - AVALIAÇÃO DO COPING
A avaliação das estratégias de coping, faz-se preferencialmente
através de escalas e inventários, permitindo estes últimos "...para
além de uma nota global, extrair vários índices também com valor
informativo."'(Vaz Serra, 1988: 308).
Folkman & Lazarus (1980), elaboraram uma lista de mecanismos de
coping, com 67 itens, que procurava representar uma gama completa
de mecanismos cognitivo-comportamentais, utilizados em situações
que envolviam a utilização deste tipo de estratégias.
Vaz Serra (1988), criou o Inventário de Resolução de Problemas
(IPR), único instrumento construído originalmente para avaliar as
estratégias de coping na população portuguesa. Trata-se de um
inventário constituído por 40 itens que registam as respostas
específicas do indivíduo a três tipos de ocorrências: ameaça, dano e
desafio. Após uma análise factorial para análise das componentes
principais por rotação varimax, o autor identificou nove factores
explicativos da variância do coping.
1.3 - STRESS E COPING
Folkman (1984) ao definir o conceito de coping, fá-lo associando-o
ao stress, referindo-se-lhe como um conjunto de estratégias cognitivas
e comportamentais, que o indivíduo utiliza para lidar com as
situações indutoras de stress.
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C A P Í T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
Como mecanismo mediador, o coping actua por acção directa sobre
as características ameaçadoras do meio, por controlo do seu
significado, por redução da sobrecarga emocional e pela manutenção
de um auto-conceito positivo (Pearlin & Schooler, 1998).
A este propósito, Vaz Serra et. ai, (1988 b), afirmam que a
importância deste tipo de estratégias advém do papel que ocupam em
relação à saúde mental do indivíduo.
A análise destas referências leva-nos a concluir que as estratégias de
coping têm uma acção protectora, pois são basicamente mecanismos
para lidar com o stress, que permitem ao indivíduo manter-se
saudável e ajustado.
A Organização Mundial de Saúde, considera na Classificação de
Transtornos Mentais e de Comportamento da CID - 10 (1993), a
Reacção a Stress Grave e Transtornos de Ajustamento, como situações
patológicas devidas a stress.
1.3.1 - O PAPEL DO COPING NO CONTROLO DAS SITUAÇÕES INDUTORAS DE STRESS
As situações indutoras de stress ao longo da vida são inúmeras e
muito diversificadas, o que leva o indivíduo ao uso de estratégias de
coping necessariamente diferentes e não uniformes, uma vez que se
pretende, em alguns casos anular a situação, e noutros alterar o seu
significado ou consequência (Pearlin & Schooler, 1998).
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C A P Í T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
A importância do coping decorre, segundo Lazarus et. ai.(1990), do
seu papel regulador orientado para a resolução de problemas, ou
seja, pela modificação da relação indivíduo/situação, através de
esforços para lidar com os agentes de stress, pela alteração do
comportamento do indivíduo e/ou mudando as condições ambientais.
Este processo poderá ser ainda reforçado pela função que o coping
desempenha a nível emocional, isto é, pela regulação do estado
emocional do indivíduo, através de esforços que possibilitam à
pessoa pensar e agir, utilizando por exemplo, estratégias de
valorização de aspectos positivos da sua personalidade ou da
situação, ou evitando o agente de stress (Compas, 1998).
Assim, os mecanismos de coping são considerados mediadores
relevantes que se interpõem entre as exigências psicológicas e sociais
que se estabelecem e as consequências que podem ter para o
indivíduo.
Tem sido constatado em diversas investigações (Endler & Parker,
1999; Fisher, 1986; Lazarus et. <3/.1990) que os padrões de tolerância
ao stress são variáveis entre as pessoas, observando-se que alguns
indivíduos toleram níveis altos de stress sem adoecerem e outros não.
Nas explicações propostas pelos autores para justificar estas
diferenças, têm sido apontadas com particular realce as formas
utilizadas pelas pessoas para lidarem com os problemas.
Tendo em conta que as estratégias de coping são recursos adaptativos
não automáticos, mobilizáveis pelo indivíduo para fazer face aos
agentes agressores existentes (Compas, 1998), e que o stress surge
48
C A P Í T U L O 1 - STRESS E M E C A N I S M O S DE C O P I N G
quando "as exigências excedem os recursos do sistema, ou quando
não existem recursos adaptativos automáticos ou prontamente
disponíveis para fazer face ás exigências" (Lazarus et. a/.1990), o
coping apresenta-se como um dos diversos mecanismos para controlar
as situações geradoras de stress, ou minorar as consequências
decorrentes dessas situações.
Sendo os enfermeiros um grupo profissional que apresenta
particularidades decorrentes das suas práticas profissionais e dos
contextos em que trabalha, faremos de seguida uma abordagem que
permita conhecer as características da sua actividade profissional, de
modo a enquadrar a problemática do stress e do coping nessa
realidade específica.
49
CAPITULO 2
STRESS OCUPACIONAL E MECANISMOS DE COPING DOS
ENFERMEIROS NO HOSPITAL
2.1 - O CONTEXTO HOSPITALAR - SUAS PARTICULARIDADES
As organizações de saúde podem ser definidas como unidades
estruturais e funcionais que asseguram a prestação de serviços de
saúde a indivíduos, famílias, grupos e sociedade, diferindo entre si de
acordo com a finalidade dos serviços que prestam, do t ipo de
unidades que dispõem e da população a que se destinam. Desta rede
organizacional fazem parte os hospitais, que são instituições
prestadoras de cuidados e tratamentos médicos e cirúrgicos a
indivíduos doentes. Estes, integram componentes distintas que têm
funções definidas, a que habitualmente se dá o nome de
departamento ou serviço, como por exemplo medicina interna,
cirurgia, ortopedia ou serviço de urgência (Bolander, 1998).
Uma vez que a presente investigação se vai centrar nos enfermeiros
que prestam cuidados em serviços de cirurgia e de urgência,
procuraremos restringir esta abordagem aos referidos contextos.
Assim, os serviços de cirurgia dirigem a sua actividade para uma área
particular, a do doente do foro cirúrgico, nomeadamente no período
pré-operatório e pós-operatório. No período que antecede a cirurgia
50
CAPÍTULO 2 - STRESS OCUPACIONAL E MECANISMOS DE COPING DOS ENFERMEIROS NO HOSPITAL
o enfermeiro orienta a sua intervenção com vista à preparação do
doente para o acto cirúrgico, que passa pelo desenvolvimento de
intervenções técnicas dirigidas aos aspectos físicos, mas também ao
apoio emocional. O confronto com uma cirurgia gera no doente e na
família preocupação e medo relacionados com a eventual dor, perda
do controlo, desfiguramento e morte. Após o acto cirúrgico o doente
regressa à unidade de internamento, onde lhe vai ser assegurada a
continuidade de cuidados de forma a recuperar tão rapidamente
quanto possível. Apesar das demoras médias de internamento serem
relativamente reduzidas, a dependência do doente é grande e a
relação estabelecida com o enfermeiro é de muita proximidade. A
prestação de cuidados de enfermagem pauta-se, de um modo geral,
por intervenções planeadas e protocoladas, onde a possibilidade de
ocorrência de situações imprevistas é reduzida, embora possível. As
situações que implicam intervenções de emergência são
habitualmente encaminhadas para serviços mais diferenciados nestas
matérias, como é o caso das unidades de cuidados intensivos e
serviço de urgência. (Shoemaker et al., 1992).
Relativamente ao serviço de urgência, é comumente comparado à
porta de entrada do hospital nas situações de doença súbita ou
acidente. Trata-se de uma unidade em que, regra geral, os doentes
que a ele recorrem vivenciam sentimentos de angústia pela instalação
súbita de um quadro imprevisto de dependência e incapacidade que
envolve um sem número de preocupações, implicando a necessidade
de solicitar alguém que possa tirar dúvidas, receios e que não o
abandone. O enfermeiro é muito frequentemente essa figura a quem
os pedidos, as perguntas e as mais diversas solicitações são
51
CAPÍTULO 2 - STRESS OCUPACIONAL E MECANISMOS DE COPING DOS ENFERMEIROS NO HOSPITAL
formuladas, ultrapassando, por vezes, o seu limiar de resposta eficaz,
atempada e tranquila. Acresce ainda que a procura dos serviços de
urgência é elevada, para colmatar a dificuldade de resposta dos
cuidados de saúde primários, o que acarreta um grande volume de
pedidos, aumentando a conflitualidade, as dificuldades de triagem e a
quantidade de trabalho. A necessidade de estabelecer prioridades de
intervenção, a imprevisibilidade causada pela grande variedade e
gravidade de situações com que se depara, assim como o confronto
com a dor física, a angústia intensa, doenças fatais, acidentes,
incapacidades e morte, são factores que predispõem os enfermeiros a
uma maior vulnerabilidade ao stress (Camacho, 1997).
Retomando o tema central deste trabalho, e após uma breve
exposição sobre as particularidades dos serviços de urgência e
serviços de cirurgia, abordaremos de seguida a problemática do stress
ocupacional nestes contextos.
2.2 - STRESS OCUPACIONAL NOS ENFERMEIROS
A Enfermagem é uma profissão geralmente caracterizada por altos
ideais de ajuda, onde o contacto com a doença, o sofrimento e a
morte, são uma constante. Por outro lado, o trabalho num ambiente
hospitalar está sujeito a uma multiplicidade de riscos, de que
resultam cargas físicas e mentais, que quando ultrapassam
determinados limites, podem tornar-se nocivas para o enfermeiro,
para os utentes e para a própria organização (Blach & Matassarin-
Jacobs, 1996).
52
CAPÍTULO 2 - STRESS OCUPACIONAL E MECANISMOS DE COPING DOS ENFERMEIROS NO HOSPITAL
Graça & Reis (1993) referem alguns estudos feitos nesta área, nos
quais se aponta, que no caso das organizações de saúde, o stress dos
seus profissionais se manifesta por atitudes e comportamentos
negativos, baixa produtividade, absentismo, mortes prematuras
(incluindo o suicídio), maior sinistralidade, maior mobilidade, maior
número de erros, baixa qualidade dos cuidados. A acrescentar a este
quadro, referem ainda o "efeito da bola de neve", ou seja, a
repercussão dos problemas de trabalho na vida familiar e social.
Vives (1994) agrupa as fontes potenciais de stress em Enfermagem em
cinco tipos:
- Factores ambientais (relacionados directamente com o trabalho)
■Condições físicas da unidade ou serviço
■Estado dos pacientes e t ipo de cuidados
■Perigos físicos (contágio, produtos medicamentosos,...)
■Exigência de formação e especializações
■Escassos recursos materiais disponíveis
- Factores relacionais (relações interpessoais e inter-equipa)
■Más relações com os superiores, subordinados e colegas
■Receber ordens contraditórias
■Falta de confiança e restrição da autonomia pessoal
■Falta de informação médica
53
CAPÍTULO 2 - STRESS OCUPACIONAL E MECANISMOS DE COPING DOS ENFERMEIROS NO HOSPITAL
- Factores organizacionais e burocráticos (inclui os estilos de
organização do trabalho próprio de cada unidade)
■Má organização na distribuição de tarefas
■Excessiva burocracia
■Horários sobrecarregados
■Aumento da responsabilidade administrativa
■Falta de recompensas administrativas
- Factores profissionais inerentes ao desempenho de papéis (engloba
as exigências ligadas ao desempenho de papéis inerentes á profissão)
■Percepções de défices ao nível da formação profissional
■Medo da morte
■Contacto com utentes agressivos, exigentes e pouco colaboradores
■Presença constante da dor e morte dos outros
■Medo de errar
■Tarefas ingratas, pesadas e repetitivas
■Papéis ambíguos, conflito
■Promoção excessiva ou insuficiente
■Ambições pessoais frustradas
■ Baixos salários
CAPÍTULO 2 - STRESS OCUPACIONAL E MECANISMOS DE COPING DOS ENFERMEIROS NO HOSPITAL
- Factores relacionados com precisão e exigência (inclui todas as
causas que submetem o enfermeiro a uma tensão constante por ter
que realizar acções contrárias ás suas próprias expectativas)
■Escassez de pessoal
■Solicitações para estar em vários sítios ao mesmo tempo
■Imposição de prazos estabelecidos por outras pessoas
■Pouco tempo para realizar as tarefas que dão mais satisfação
■Cumprir ordens dadas por duas ou mais pessoas simultaneamente
■Necessidades e exigências dos familiares
Uma outra dimensão que actualmente se encontra referenciada com
frequência, relaciona-se com os custos económicos que o stress
ocupacional origina. Para além dos casos mais graves de doença e
incapacidade, os custos do stress têm que ser avaliados tomando em
consideração o absentismo, os erros provocados pelos trabalhadores e
especialmente, se eles podem colocar em perigo vidas humanas. Os
custos na qualidade de vida das pessoas, associado com os encargos
económicos decorrentes do stress laboral, tornaram-se num grave
problema na gestão estratégica ao nível organizacional, originando
um importante problema social (Ross, 1994).
Ainda segundo Ross (1994), o estado de burnout nos trabalhadores
atinge elevados custos de natureza individual e organizacional, pelo
que se exige um investimento pessoal e das organizações, conducente
à prevenção, ao diagnóstico diferencial precoce e ao tratamento
55
CAPÍTULO 2 - STRESS OCUPACIONAL E MECANISMOS DE COPING DOS ENFERMEIROS NO HOSPITAL
adequado, para que as situações não se arrastem e cheguem a
situações irreversíveis.
O quadro anteriormente descrito aplica-se à generalidade dos
enfermeiros, incluindo os que prestam cuidados em serviços de
cirurgia e serviços de urgência, no entanto, estes últimos parecem
particularmente expostos, não só a um maior número de agentes
indutores de stress, como a uma maior intensidade desses agentes
(Sharp, 1997).
Diversos estudos realizados (Estean & Ballesteres, 1993; Rebelo,
1988) assumem que os serviços com doentes de alto risco, rodeados
de equipamentos sofisticados, que implicam a tomada de decisões
eficazes, num curto espaço de tempo, e nem sempre fáceis são, de
um modo geral, geradores de grande tensão física e emocional.
2.3 - AS ESTRATÉGIAS DE COPING NOS ENFERMEIROS
Perante um problema ou situação geradora de tensão, nem todos os
indivíduos utilizam as mesmas estratégias de coping para as
resolverem. Lazarus & Folkman (1984), referem dois grupos de
estratégias para lidar com as situações problema: um primeiro
centrado no problema, que os autores denominam por "Problem-
Focused Coping"; e um segundo, centrado nas emoções "Emotions-
Focused Coping".
Continuando a referenciar Lazarus & Folkman (1984), o primeiro
grupo de estratégias de coping, assentes na premissa - centrar-se no
56
CAPÍTULO 2 - STRESS OCUPACIONAL E MECANISMOS DE COPING DOS ENFERMEIROS NO HOSPITAL
problema - implica uma procura de soluções, uma reformulação do
mesmo e uma avaliação dos prós e contras, de um determinado curso
de acção, de modo a minimizar o problema e a adaptar-se
continuamente consoante as contingências. Bil l ing & Moos (1994),
desenvolveram uma investigação em que constataram que as pessoas
que utilizam este tipo de estratégias possuem maior auto-controlo das
situações e têm índices menos elevados de depressão.
Relativamente às estratégias de coping centradas nas emoções,
Lazarus & Folkman (1984), consideram que ao recorrerem a este tipo
de mecanismos os indivíduos procuram libertar-se das emoções
negativas que resultam de acontecimentos stressantes, que geralmente
são incontroláveis e se centram em aspectos emocionais de tipo
perda, frustração, insucesso, evitando reagir ao problema.
Estas estratégias foram, também, identificadas por Mclntyre (1994)
como sendo utilizadas pelos profissionais de saúde portugueses,
nomeadamente, pelos enfermeiros.
A Classificação Internacional para a Prática da Enfermagem (CIPE)
refere o coping como sendo "...um fenómeno de enfermagem que
pertence à adaptação individual com as seguintes características
especificas: acções de resolução de problemas individuais para fazer
face às suas necessidades e aos seus papeis." (Mortensen & Nielsen,
1996: 30), considerando-o como uma acção interdependente que o
enfermeiro pode utilizar na sua prática como profissional.
Esta última abordagem vem colocar em evidência a importância das
estratégias de coping, não só numa perspectiva meramente de
5 7
CAPÍTULO 2 - STRESS OCUPACIONAL E MECANISMOS DE COPING DOS ENFERMEIROS NO HOSPITAL
adaptação individual do enfermeiro como pessoa, mas também, como
instrumento de intervenção profissional na prestação de cuidados de
enfermagem.
Neste contexto, as organizações escolares poderão ter um papel de
relevo ao nível da promoção e do desenvolvimento de competências
pessoais e profissionais dos enfermeiros, que poderá passar, quer
pelos aspectos que se prendem com a utilização adequada das
estratégias de coping, quer pela gestão das questões ligadas ao stress
ocupacional.
2.4 - O PAPEL DAS INSTITUIÇÕES DE FORMAÇÃO AO NÍVEL DESTA PROBLEMÁTICA
Nos últimos anos temos assistido ao debate sobre as questões em
torno da qualidade dos cuidados de saúde, debate esse que envolve a
necessidade de coordenação de uma multiplicidade de factores.
As instituições formadoras, como intervenientes nesta problemática,
colocam-se como sistema de apoio, numa visão integrada de
desenvolvimento de recursos humanos e da saúde, devendo por isso
orientar-se por uma lógica social aberta aos modos de vida das
populações, às transformações das relações entre os serviços e aos
profissionais que forma.
A articulação da formação com a problemática da saúde e da
prestação de cuidados, passa pela promoção nas Escolas Superiores
de Enfermagem de uma cultura prospectiva, que potencialize uma
relação personalizada com os serviços de saúde e a comunidade.
58
CAPÍTULO 2 - STRESS OCUPACIONAL E MECANISMOS DE COPING DOS ENFERMEIROS NO HOSPITAL
A solidez pessoal e profissional dos alunos de Enfermagem,
construída no apelo aos diversos saberes, exige uma "escola
humanizada, aberta à renovação, mais competente, mais exigente e
mais interactiva com o contexto social" (Correia, 1994).
A escola transforma-se, assim, num espaço social de reflexão,
investigação e saber criativo, capaz de mobilizar outros espaços no
desenvolvimento das competências dos formandos.
Potenciar a qualidade da formação é, no fundo, saber fazer a
articulação da formação com os contextos de trabalho.
A formação não pode ser reduzida a uma lógica de mera resposta á
preparação para as competências previamente definidas, mas terá de
se preocupar também com algumas determinantes sócio-técnico-
organizacionais do campo profissional, nomeadamente, com os
aspectos relacionados com o stress laboral.
A escolha de profissões, como a Enfermagem e a Medicina, é na
maioria das vezes acompanhada de altos ideais de ajuda ao próximo,
o que é reforçado pelo ensino ministrado nas escolas, criando altas
expectativas nos futuros profissionais (Pines e Aronson, 1981).
As pessoas partem de crenças e valores de que ajudar os outros é
importante e necessário, sendo simultaneamente gratificante. Serão
apreciadas pelo trabalho que desenvolvem, obterão admiração e
reconhecimento por parte da sociedade, mas nem sempre os reforços
procurados se materializam na prática do dia-a-dia. O contacto com a
59
CAPÍTULO 2 - STRESS OCUPACIONAL E MECANISMOS DE COPING DOS ENFERMEIROS NO HOSPITAL
doença, o sofrimento e a morte criam nos profissionais angústias,
incertezas e ambivalências.
Se a pessoa persistir em não baixar os seus ideais e tentar aproximar
o real do imaginário, não criando mecanismos de defesa, corre um
sério risco de ser um candidato ao burnout.
Neste sentido, torna-se importante que as Escolas Superiores de
Enfermagem sejam capazes de organizar a formação em torno de um
modelo escolar preocupado com a produção de competências
cumulativas, transferíveis para os postos de trabalho, nomeadamente,
que lhes permitam assumir comportamentos ajustados face aos
agentes indutores de stress laboral, mobilizando de modo eficiente
recursos defensivos para as situações em que esse confronto é
inevitável.
Assim, tomando em consideração a relevância dos argumentos
teóricos apresentada nos capítulos precedentes, a reduzida
investigação existente em Portugal sobre o stress laboral e a relação
desta problemática com as estratégias de coping, torna oportuno
desenvolver um trabalho de campo nesta área.
60
PARTE II - ESTUDO EMPÍRICO
61
CAPITULO 3
FINALIDADE DO ESTUDO E CONSIDERAÇÕES
METODOLÓGICAS
3.1 - CONCEPTUALIZAÇÃO E OBJECTIVOS DO ESTUDO
Da contextualização teórica efectuada, foi possível evidenciar que a
noção de stress ocupacional tem vindo a ser a problemática alvo de
alguma atenção nas últimas décadas, decorrente da sua intima relação
com a saúde e com questões organizacionais, como por exemplo, a
diminuição da produtividade, os erros de desempenho, entre outros.
Os estudos efectuados no sector da saúde sobre stress ocupacional
revelaram que as profissões ligadas aos cuidados de saúde são
especialmente stressantes.
A enfermagem tem sido descrita (Vives, 1994) como sendo uma
profissão com elevado nível de stress, devido à especificidade das
suas tarefas e das pessoas que cuida, mas também, devido às
dificuldades na delimitação da autonomia profissional, e à
indefinição de algumas tarefas. A acrescer a estes aspectos têm vindo
a ser valorizadas, as exigências e responsabilidades de natureza
social e legal, decorrentes do contacto social inerente aos
profissionais de saúde (Carcia,1997).
62
CAPÍTULO 3 - FINALIDADE DO ESTUDO E CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS
O síndrome de burnout tem sido identificado em diversos contextos
de trabalho dos enfermeiros (Garcia,1997; Rebelo, 1988) e descrito
como uma reacção adversa extrema ao stress ocupacional, com
manifestações de tipo psicofisiológico e comportamental.
Relativamente à especificidade da enfermagem em contextos
hospitalares, diversos estudos realizados (Aider, 1999; Estean &
Ballesteres, 1993; Rebelo, 1988) identificaram elevados níveis de
stress ocupacional.
Por outro lado, dado que a importância das estratégias de coping se
faz sentir na vida quotidiana das pessoas, possivelmente, também
interfere, de forma acrescida, ao nível do desempenho nas situações
geradoras de stress dos enfermeiros prestadores de cuidados a
doentes em situação de internamento e em situação de urgência.
Tal como já foi enunciado, Folkman (1984), ao definir o conceito de
coping, fá-lo associando-o ao stress, referindo-se-lhe como sendo um
conjunto de estratégias cognitivas e comportamentais, que o
indivíduo utiliza para lidar com as situações indutoras de stress.
Mas, independentemente do modelo explicativo encontrado, é de
realçar a importância da aprendizagem eficaz de estratégias de
coping, pois elas "...permitem a construção de uma personalidade
resistente que manifesta controlo sobre os acontecimentos, um bom
compromisso em relação às várias áreas da sua vida e capaz de
considerar mudanças e desafios."(Vaz Serra, 1 988b).
63
CAPÍTULO 3 - FINALIDADE DO ESTUDO E CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS
O coping actua por acção directa sobre as características
ameaçadoras do meio, por controlo do seu significado, por redução
da sobrecarga emocional e pela manutenção de um auto-conceito
positivo (Pearlin & Schooler, 1998).
O desempenho decorrente de um dado papel profissional, avaliado e
interpretado pelo próprio indivíduo, pode levar a satisfação ou
insatisfação pessoal, dando lugar a emoções agradáveis ou
desagradáveis. Se o resultado decorrente da utilização de estratégias
de adaptação for agradável, pode estimular o investimento em
comportamentos e objectivos similares. Pelo contrário, se for
desagradável, pode acarretar uma inibição da acção neste domínio.
Se aplicarmos estes princípios básicos ao comportamento de todos os
dias, somos levados a concluir que a maneira como uma pessoa se
percepciona e se avalia, pode ditar a forma como se relaciona com os
outros, as tarefas que experimenta, as tensões emocionais que
vivência e o modo como consequentemente vai desenvolver as suas
competências.
Assim, o objectivo desta investigação é contribuir para um melhor
conhecimento sobre a relação entre o stress ocupacional e os
mecanismos de coping nos enfermeiros que desempenham a sua
actividade em contexto hospitalar, cuidando de doentes adultos em
situação de urgência e em internamento de cirurgia, por se tratar de
dois serviços com características diferenciadas quer ao nível da
dinâmica organizacional, quer ao nível do tipo de doentes que
atende. Os serviços de urgência são por natureza unidades em que a
possibilidade de prever e planear as intervenções estão imbuídas de
64
CAPÍTULO 3 - FINALIDADE DO ESTUDO E CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS
um carácter de imprevisibilidade e muitas vezes de emergência. Por
outro lado, nos serviços de internamento, nomeadamente nas
unidades de cirurgia, os cuidados são, de uma maneira geral,
programados e continuados, havendo no entanto a possibilidade de
ocorrências de incidentes, embora com uma probabilidade
substancialmente mais reduzida.
Pretende-se investigar até que ponto estas estratégias adaptativas de
resolução de problemas (coping) que o enfermeiro possui, estão ou
não associadas ao nível de stress que experimenta, pelo que é nossa
intenção desenvolver um estudo de tipo descritivo de modo a
compreender a dinâmica destes fenómenos nos enfermeiros que
prestam cuidados nesses serviços.
3.2 - HIPÓTESES
As hipóteses desta investigação, cuja fundamentação tem por base o
enquadramento teórico geral apresentado na primeira parte deste
trabalho, são as seguintes:
■ Hipótese 1(H1): Os enfermeiros prestadores de cuidados
hospitalares em serviços de cirurgia e em serviços de urgência
estarão sujeitos a elevados níveis de stress ocupacional - burnout.
Diversos estudos realizados (Aider, 1999; Estean & Ballesteres, 1993;
Rebelo, 1988) assumem que os hospitais são, geralmente, instituições
caracterizadas por uma atmosfera geradora de grande tensão física e
emocional, decorrente das particularidades dos doentes, da utilização
65
CAPÍTULO 3 - FINALIDADE DO ESTUDO E CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS
de equipamentos sofisticados e da prestação de cuidados
diferenciados que implicam a tomada de decisões eficazes, num curto
espaço de tempo, e nem sempre fáceis.
■ Hipótese 2(H2): O stress dos enfermeiros prestadores de cuidados
hospitalares em serviços de cirurgia e em serviços de urgência é
tanto maior quanto mais baixo for o coping.
Folkman (1984), refere que o coping é um conjunto de recursos
cognitivos e comportamentais, que o indivíduo utiliza para lidar com
situações indutoras de stress. Os estudos realizados por Mclntyre
(1994) apresentam evidências empíricas que apoiam a estreita relação
da utilização das estratégias de coping pelos profissionais de saúde
portugueses, com o controlo das situações stressantes.
■ Hipótese 3(H3): A relação entre stress e coping dos enfermeiros
dos serviços de cirurgia e serviços de urgência diferenciam-se
entre si.
O trabalho num ambiente hospitalar está sujeito a uma multiplicidade
de riscos, de que resultam cargas físicas e mentais, que quando
ultrapassam determinados limites, podem tornar-se nocivas para o
enfermeiro (Blach & Matassarin-Jacobs, 1996). Estes autores
identificaram diversos factores ambientais geradores de stress, de
entre os quais salientam, os relacionados directamente com as
condições físicas da unidade ou serviço, o estado dos pacientes e o
tipo de cuidados prestados.
66
CAPITULO 3 - FINALIDADE DO ESTUDO E CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS
■ ■ Hipótese 4 (H4): A relação entre o stress e as dimensões do
coping dos enfermeiros varia conforme as dimensões
consideradas.
Tem sido constatado em diversas investigações (Endler & Parker,
1999; Fisher, 1986; Lazarus et. a/.1990) que os padrões de tolerância
ao stress são variáveis entre as pessoas, observando-se que os
indivíduos apresentam diferentes modos de adaptação às situações
geradoras de tensão. De entre explicações propostas pelos autores
para justificar estas diferenças, têm sido apontadas com particular
realce, a diversidade de formas utilizadas pelas pessoas para lidarem
com os problemas. Folkman (1984) considera que essas formas, que
denominou de coping, se materializam num conjunto diversificado de
dimensões que podem ser de carácter fisiológico, psicológico, social
e material.
■ Hipótese 5(H5): O coping dos enfermeiros prestadores de
cuidados hospitalares aumenta com a idade.
Endler & Parker (1999), referem a existência de uma vasta gama de
estratégias de coping que não nascem com o indivíduo e que são
resultantes de uma aprendizagem, que está condicionada por uma
série de factores, de entre os quais é referenciada a idade, não como
uma variável exclusivamente decorrente do passar dos anos, mas pelo
numero de experiências que proporciona ao sujeito.
■ Hipótese 6(H6) :0 coping dos enfermeiros prestadores de cuidados
hospitalares diferencia-se em função do género.
67
CAPÍTULO 3 - FINALIDADE DO ESTUDO E CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS
As "...mulheres tendem a ser significativamente diferentes dos
homens em relação às estratégias de coping utilizadas" (Vaz Serra,
1988). O autor explicita que as mulheres utilizam mais apoios sociais
do que os homens e tendem a referir sentirem-se "...com mais
dificuldade de controlo dos problemas".
3.3 - SELECÇÃO DA POPULAÇÃO E CONSTITUIÇÃO DA AMOSTRA
A população alvo deste estudo são os enfermeiros prestadores de
cuidados de enfermagem a doentes adultos, em serviços de
internamento de cirurgia e de urgência, de dois Hospitais Públicos da
Área Metropolitana do Porto. Foram seleccionados quatro serviços de
cirurgia e dois de urgência com a intenção de equilibrar na amostra o
peso das duas populações. A população total é de 235 sujeitos, dos
quais foi colhida uma amostra de 148 enfermeiros.
3.4 - VARIÃVEIS
Tomando em consideração os objectivos do estudo, bem como as
hipóteses experimentais formuladas, foi definido para as variáveis H2,
H3 e H4 como variável dependente o stress, e como variável
independente ou explicativa a variável coping. Para as hipóteses H5 e
H6 foi seleccionada como variável dependente o coping e como
variáveis independentes a idade e o género, respectivamente.
68
CAPÍTULO 3 - FINALIDADE DO ESTUDO E CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS
Tendo em vista apenas a caracterização da amostra, serão ainda
consideradas as variáveis: estado civil e categoria profissional.
3.5 - INSTRUMENTOS
No estudo foram utilizados três instrumentos distintos: um
questionário de caracterização demográfica por nós construído, o
Maslach Burnout Inventory e o Inventário de Resolução de Problemas
de A. Vaz Serra. Nos sub-capítulos que se seguem serão apresentadas
as razões para a sua utilização, bem como a sua descrição.
3.5.1 -QUESTIONÁRIO DEMOGRÁFICO
A caracterização demográfica foi efectuada utilizando uma ficha de
registo de dados por nós elaborada (Anexo I). Foi concebida para
colher elementos com vista à caracterização da amostra,
relativamente à idade, género, estado civil e categoria profissional.
3.5.2 - MASLACH BURNOUT INVENTORY
A recolha dos dados relativos ao stress foi feita por recurso ao
Maslach Burnout Inventory (Anexo II). A opção por um Inventário
decorreu do facto de, tal como já foi referido no sub-capítulo 1.1.5,
ser um dos tipos de instrumentos mais utilizados para estudar este
69
CAPÍTULO 3 - FINALIDADE DO ESTUDO E CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS
género de variável (Montenegro, 1995). Por outro lado, pretendíamos
avaliar as situações de stress ocupacional nas suas manifestações mais
exacerbadas - burnout.
O Maslach Burnout Inventory foi construído, por Christine Maslach
na Universidade de Berkeley, com a finalidade de avaliar o burnout
nos profissionais de saúde (Maslach,1986). Tem vindo a ser util izado
em diversas investigações, para avaliação do burnout, em contextos
laborais, tendo inclusive sido seleccionado pelos responsáveis do
programa EURICUS II (European Research in Intensive Care Units -
Second Study) como um dos instrumentos a utilizar numa
investigação, que se encontra em fase final, para avaliar o efeito da
harmonização e estandardização das tarefas de enfermagem nas
unidades de cuidados intensivos da Europa Comunitária. Em Portugal,
o MBI foi aferido e utilizado por Falcão, (1990) num estudo realizado
com de profissionais de saúde.
O MBI è uma escala composta por 22 afirmações relacionadas com os
sentimentos que o trabalho provoca nas pessoas, que permite fazer a
identificação dos níveis de burnout nas três dimensões que o
compõem: Exaustão Emocional (EE), Despersonalização (DP) e
Dificuldade de Realização Pessoal (RP), (Maslach, 1986). A autora
descreve as características de cada uma das três dimensões do
seguinte modo:
70
CAPÍTULO 3 - FINALIDADE DO ESTUDO E CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS
EXAUSTÃO EMOCIONAL (EE)
■ Fadiga provocada por uma progressiva perda de energia.
■ Impaciência e irritabilidade. À medida que a própria eficiência
diminui aumenta a impaciência e a irritabilidade para com as
pessoas que o rodeiam.
■ Queixas psicossomáticas como cefaleias, dores musculares e
gastralgias.
■ Depressão.
DESPERSONALIZAÇÃO (DP)
■ Distanciamento: manifestação de expressões do tipo "não me
importo, quero lá saber".
■ Aborrecimento e cinismo.
■ Suspeita de não ser apreciado: diminuição da energia e
aumento do esforço que não é acompanhado dos resultados
desejados.
■ Sentimento de desconfiança: tendência a culpar outros pelos seus
insucessos (os colaboradores, o chefe, colegas, família, ...).
DIFICULDADE DE REALIZAÇÃO PESSOAL (RP)
■ Desorientação: à medida que o burnout avança, o indivíduo
exprime uma crescente separação dos seus interesses.
71
CAPÍTULO 3 - FINALIDADE DO ESTUDO E CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS
■ Falta de concentração: sentimento de limitação das capacidades
cognitivas manifestado por esquecimentos (do que ia dizer, nomes,
datas,...).
O MBI é uma escala de tipo Likert, formado por 22 questões
diferentes, tendo cada uma a possibilidade de 7 hipóteses de
resposta: nunca; poucas vezes (ou menos de uma por ano); uma vez
por mês (ou menos); poucas vezes por mês; uma vez por semana;
poucas vezes por semana; todos os dias. A cada resposta é atribuída
uma pontuação de zero a seis, sendo que, de um modo geral, o MBI
está concebido de forma a que as pontuações vão subindo da
esquerda para a direita, embora nas questões elaboradas pela positiva
as pontuações sejam revertidas. Cada uma das dimensões resulta da
soma das pontuações de diversos itens cujo elenco se encontra no
Anexo IV.
O burnout foi conceptualizado por Maslach (1986), como uma
variável contínua ordenada em três graus — alto, moderado e baixo,
tendo Falcão (1990), determinado um quadro de referência para a
população portuguesa relativamente a cada uma das subescalas. Os
valores que propõe para cada uma delas são os seguintes:
EXAUSTÃO EMOCIONAL
- Valor alto >27
Valor moderado 17 a 26
Valor baixo 0 a 16
72
CAPÍTULO 3 - FINALIDADE DO ESTUDO E CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS
AUTO-DESVALORIZAÇÃO
- Valor alto >13
Valor moderado 7 a 12
Valor baixo 0 a 6
DIFICULDADE DE REALIZAÇÃO PESSOAL
- Valor alto >39
Valor moderado 33 a 38
Valor baixo 0 a 32
Para além da obtenção de scores parcelares por subescalas, o MBI
permite também determinar uma pontuação total de burnout, o que
viabiliza a realização de estudos correlacionais. Para calcular a
pontuação global, torna-se necessário inverter previamente os valores
relativos à subescala "Dificuldade de Realização Pessoal", em virtude
do significado da valorização dos itens ser oposto aos das restantes.
O Inventário tem uma pontuação mínima de zero pontos e um valor
máximo de 132 pontos. A pontuação mais alta exprime um maior
burnout.
3.5.3 - INVENTÁRIO DE RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS
Os dados referentes ao coping foram colhidos utilizando o Inventário
de Resolução de Problemas (IRP), de Adriano Vaz Serra. A escolha
deste inventário deveu-se ao facto de, na perspectiva de Vaz Serra
73
CAPÍTULO 3 - FINALIDADE DO ESTUDO E CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS
(1998)ser um instrumento desenvolvido especificamente para avaliar
os mecanismos cognitivo-comportamentais do coping habitualmente
usados em situações indutoras de tensão.
O referido Inventário (Anexo III) foi construído, aferido e validado
para a população portuguesa em 1988 pelo Professor Doutor Adriano
Vaz Serra - Professor da Faculdade de Medicina da Universidade de
Coimbra, tendo vindo a ser um instrumento utilizado em Portugal,
em diversas áreas de investigação, para avaliação do coping.
O autor refere ter optado pela designação de Inventário de Resolução
de Problemas pelos seguintes motivos: "...um inventário, porque para
além de uma nota global, permite extrair vários índices que trazem
consigo igualmente informação sobre a pessoa (...), de resolução de
problemas porque o que se pretende é saber como a pessoa lida com
os diferentes problemas apresentados (Vaz Serra, 1988:308).
É uma escala de tipo Likert, formada por 40 questões diferentes,
tendo cada uma a possibilidade de 5 hipóteses de resposta: não
concordo; concordo pouco; concordo moderadamente; concordo
muito; concordo muitíssimo. A cada resposta é atribuída uma
pontuação de um a cinco, sendo que, de um modo geral, o Inventário
está concebido de forma a que as pontuações vão subindo da
esquerda para a direita, embora nas questões elaboradas pela
negativa as pontuações sejam revertidas. É pedido ao indivíduo que
indique o seu comportamento usual, e não o que possa resultar do
seu estado de espírito momentâneo, pelo risco de este não traduzir as
estratégias de coping normalmente utilizadas, nomeadamente pelo
facto de estar a ser inquirido.
74
CAPÍTULO 3 - FINALIDADE DO ESTUDO E CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS
O Inventário tem uma pontuação mínima de quarenta pontos e um
valor máximo de duzentos pontos. À medida que a pontuação sobe
melhoram as estratégias de coping do indivíduo.
Um aspecto importante a salientar, e continuando a apresentar a
perspectiva do autor (Vaz Serra, 1988), é o facto de este Inventário,
para além de atribuir uma quantificação global ao auto-conceito,
permitir extrair outros índices, correspondentes aos diversos factores
seus constituintes.
Vaz Serra (1988), após uma análise factorial seguida de rotação
varimax, identificou nove factores correspondentes a diferentes
dimensões, denominados pelo autor do seguinte modo:
■ Factor 1 - Pedido de Ajuda
■ Factor 2 - Confronto e Resolução Activa dos Problemas
■ Factor 3 - Abandono Passivo Perante a Situação
■ Factor 4 - Controlo Interno/ Externo dos Problemas
■ Factor 5 - Estratégias de Controlo das Emoções
■ Factor 6 - Atitude Activa de Não Interferência da Vida Quotidiana
Pelas Ocorrências
■ Factor 7 - Agressividade Internalizada/ Externalizada
■ Factor 8 - Auto Responsabilização e Medo das Consequências
■ Factor 9 - Confronto com o Problema e Planificação da Estratégia
A discriminação dos itens que constituem cada um dos factores
encontra-se no Anexo V.
75
CAPÍTULO 3 - FINALIDADE DO ESTUDO E CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS
3.6 - PROCEDIMENTOS
Tal como foi referido, o estudo incidiu sobre os enfermeiros
prestadores de cuidados de enfermagem a doentes adultos, em
serviços de internamento de cirurgia e de urgência, de dois Hospitais
Públicos da Área Metropolitana do Porto. Foram seleccionados quatro
serviços de cirurgia e dois de urgência com a intenção de equilibrar
na amostra o peso das duas populações, num total de 235 sujeitos, no
entanto apenas 148 foram alvo de estudo (62%), por razões que serão
expressas, mais adiante, na caracterização da amostra.
Para a colheita de dados foram usados os três instrumentos descritos
nos sub-capítulos anteriores - Questionário de Caracterização
Demográfica, Maslach Burnout Inventory e Inventário de Resolução
de Problemas - que foram preenchidos anonimamente de forma
individual pelos próprios enfermeiros, após a devida autorização
pelos autores dos inventários e das entidades responsáveis pelas
instituições hospitalares.
A recolha ocorreu, simultaneamente nos seis serviços estudados, no
período de tempo compreendido entre 2001-11-05 e 2001-11-30.
76
CAPITULO 4
APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
4.1 - TRATAMENTO DOS DADOS
Após a fase de colheita de dados, procedeu-se às tarefas relacionadas
com o seu tratamento.
Inicialmente, foi efectuada uma verificação global dos dados
colhidos, procedendo-se à organização dos instrumentos aplicados à
população alvo, de acordo com um número de ordem arbitrariamente
atribuído a cada enfermeiro. Posteriormente, foi feita a análise
individualizada de cada um dos Inventários e atribuída uma
quantificação às diferentes questões que o compõem. Esta
quantificação resultou da utilização de grelhas de correcção
construídas pelos autores dos Inventários. Foram, também,
codificadas as variáveis correspondentes aos itens do questionário de
caracterização demográfica.
Procedeu-se de seguida ao tratamento informático dos dados, com
recurso ao programa SPSS for Windows, tendo sido avaliada a relação
entre o coping e o burnout, bem como das suas respectivas
dimensões, através do estudo de correlação e teste de médias.
Efectuou-se ainda a análise estatística descritiva para o conjunto da
amostra.
77
C A P Í T U L O 4 - A P R E S E N T A Ç Ã O DOS R E S U L T A D O S
4.2 - APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS
Serão apresentadas tabelas de frequências absoluta (fi), acumulada
(Fi) e relativa (fi%) respeitantes a todas a variáveis, sendo
complementadas pelos resultados estatísticos encontrados.
Relativamente ao estudo da relação entre as variáveis referiremos os
valores, nomeadamente, do coeficiente de correlação (r), do nível de
significância (p) e da diferença de médias.
4.2.1 - CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
O estudo incidiu, tal como foi já referido, sobre os enfermeiros que
prestam cuidados de enfermagem em serviços de cirurgia e de
urgência em dois Hospitais Públicos da Área Metropolitana do Porto.
Foram alvo do estudo um total de 148 enfermeiros que prestam
cuidados de enfermagem em dois serviços de urgência e quatro
serviços de cirurgia. É de referir que, o número total de enfermeiros
que exercem actividade nos serviços estudados é de 235, tendo sido
eliminados da amostra 21, pelo facto de não terem preenchido
correctamente os instrumentos de recolha de dados, e 60, por não
terem aderido ao estudo. Assim a amostra representa 62% da
população alvo. Apresentaremos de seguida os dados de
caracterização da amostra que consideramos mais relevantes.
78
C A P Í T U L O 4 - A P R E S E N T A Ç Ã O DOS R E S U L T A D O S
Tabela 1 - Distribuição dos enfermeiros por t ipo de serviço
Tipo de serviço fi f i% Fi%
Urgência 80 54,1 54,1
Cirurgia 68 45,9 100,0
Total 148 100,0
Pela análise da tabela, verifica-se que, embora o número de
respondentes ao estudo tenha sido mais elevado nos serviços de
urgência, a amostra obtida reflecte um equilíbrio na sua distribuição
pelos dois tipos de serviços.
Tabela 2 - Idade dos enfermeiros por serviço- estatística descritiva
Serviço N Amplitude Mínimo Máximo Média Mediana Desvio padrão Variância
Cirurgia 68 37 21 58 28,63(a) 24,5 8,30 68,92
Urgência 80 46 22 68 32.81(a) 29 10,10 102,08
Total 148 47 21 68 30,89 28 9,52 90,64
(a)Diferença de médias entre serviços é de 4,18 anos (p<0,01)
Observando a tabela anterior verifica-se que, a idade média dos
enfermeiros é de 31 anos, a amplitude da amostra é de 47 anos, até à
idade de 28 anos se distribuem 50% dos amostrados e que, o desvio
padrão representa 3 1 % da média. Deste conjunto de dados podemos
concluir que, se trata de uma população muito jovem e com idades
concentradas num intervalo muito pequeno. A diferença de média de
idades dos enfermeiros dos dois serviços é de 4,18 anos, que embora
79
C A P I T U L O 4 - A P R E S E N T A Ç Ã O DOS R E S U L T A D O S
sendo estatisticamente significativo (P<0,01), não nos parece
relevante atendendo à grande amplitude de idades da amostra.
Tabela 3 - Distr ibuição dos enfermeiros por t ipo de serviço e por género
Género Total
masculino feminino Total
Tipo de serviço
urgência fi 30 50 80
Tipo de serviço
urgência fi% 66.7% 48.5% 54.1% Tipo de
serviço cirurgia
fi 15 53 68
Tipo de serviço
cirurgia f i% 33.3% 51.5% 45.9%
Total fi 45 103 148
Total f i% 100.0% 100.0% 100.0%
Pela leitura da tabela, pode constatar-se que a amostra é
essencialmente constituída por enfermeiros do género feminino
(70%). À semelhança do que ocorre na generalidade da profissão de
enfermagem, a população alvo deste estudo reproduz essa realidade
no que se refere à alta feminização. No entanto, o peso relativo do
género masculino no serviço de urgência é preponderante, enquanto
que, no serviço de cirurgia ocorre fenómeno idêntico em relação ao
género feminino.
80
C A P Í T U L O 4 - A P R E S E N T A Ç Ã O DOS R E S U L T A D O S
Tabela 4 - Distr ibuição dos enfermeiros por estado civi l
Estado civil f i f i% Fi%
Solteiro 88 59,5 59,5
Casado 54 36,5 95,9
União de facto 2 1,4 97,3
Divorciado 4 2,7 100,0
Total 148 100,0
De acordo com os dados da tabela acima apresentada, observa-se que
há um predomínio de enfermeiros solteiros (60%).
Tabela 5 - Distribuição dos enfermeiros pela categoria profissional
Categoria profissional f i f i% Fi%
Enfermeiro 84 56,8 56,8
Enfermeiro graduado 55 37,2 93,9
Enfermeiro especialista 8 5,4 99,3
Enfermeiro chefe 1 0,7 100,0
Total 148 100,0
Como se pode verificar pela tabela, a maioria dos inquiridos (60%)
têm a categoria profissional de enfermeiros, seguindo-se, por ordem
decrescente, as restantes categorias. Podemos constatar ainda que, a
proporção entre enfermeiros especialistas e enfermeiros generalistas
(enfermeiros e enfermeiros graduados) é apenas de 1 para 17, o que
81
C A P Í T U L O 4 - A P R E S E N T A Ç Ã O DOS R E S U L T A D O S
atendendo à grande diferenciação dos cuidados de enfermagem
prestados neste tipo de unidades, nos parece pequena.
A título de conclusão é de reter que, a amostra é essencialmente
feminina, com uma média de idades baixa (31 anos), um predomínio
de solteiros e essencialmente constituída por enfermeiros
generalistas.
4.2.2 - RESULTADOS DESCRITIVOS DO BURNOUT
Descriminam-se, de seguida, os resultados referentes ao burnout dos
enfermeiros, que tal como já se referiu, foram determinados
utilizando a pontuação total do Maslach Burnout Inventory e as
pontuações de cada uma das três dimensões, Exaustão Emocional
(EE), Despersonalização (DP) e Dificuldade de Realização Pessoal
(RP). Na tabela seguinte, apresentam-se os dados descritivos relativos
ao burnout total dos enfermeiros nos serviços de cirurgia e urgência,
assim como no total da amostra.
Tabela 6 - Burnout total por serviço - estatística descritiva
Burnout total N Amplitude Mínimo Máximo Média Desvio padrão Variância
Cirurgia 68 73 13 86 43.15(a) 16,69 278,605
Urgência 80 74 36 110 70.45(a) 17,63 310,656
Total 148 97 13 110 57,91 21,92 480,331
(a) Diferença de médias entre serviços é de 27,30 (p<0,001)
82
C A P I T U L O 4 - A P R E S E N T A Ç Ã O DOS R E S U L T A D O S
Como se constata, os valores distribuem-se por uma amplitude de 97
pontos, que representam 73,5% dos 132 pontos possíveis no MBI.
Verifica-se uma dispersão elevada das pontuações obtidas, tendo o
coeficiente de variação atingido o valor de 37,85% com a média de
57,91 (±21,92). Quando observamos, de forma descriminada, os dois
serviços estudados, constatamos uma diferença estatisticamente
significativa (p<0,001) ao nível dos valores da média do burnout-
bastante mais elevada no serviço de urgência (27,30 pontos).
Para aferirmos do grau de severidade em cada uma das três
dimensões do MBI, seguiremos a metodologia da autora
(Maslasch,1986) e o padrão proposto por Falcão (1990) para a
população portuguesa. Como afirma Maslach, as dimensões do
burnout são variáveis contínuas ordenadas em três graus — alto,
moderado e baixo. Analisemos cada uma dessas dimensões para o
total dos enfermeiros da amostra.
Tabela 7 - Distr ibuição dos enfermeiros pelos graus de severidade das dimensões
do burnout
Exaustão Emocional Des personal ização Dificuldade de Realização Pessoal
Graus de severidade fi fi% fi fi% fi f i %
Valor baixo 34 23,0% 42 28,4% 112 82,4%
Valor moderado 52 35,1% 55 37,2% 23 15,5%
Valor alto 62 41,9% 51 34,5% 3 2,0%
Total 148 100% 148 100% 148 100%
Pela análise da tabela podemos constatar que, é na dimensão Exaustão
Emocional que encontramos um maior número de sujeitos com grau de
83
C A P I T U L O 4 - A P R E S E N T A Ç Ã O DOS R E S U L T A D O S
severidade alto (42%), que quando considerados conjuntamente com
os que apresentam valor moderado (35%), totalizam 77%.
Relativamente á Despersonalização, 72% dos enfermeiros situam-se
entre os valores moderado e alto. A dimensão Dificuldade de
Realização Pessoal é a que na amostra surge como a menos
valorizada, o que evidencia uma boa capacidade de realização
pessoal por parte da generalidade dos enfermeiros (82%).
Passemos, agora, à apresentação dos dados particularizando a
distribuição para cada dimensão por tipo de serviço, começando pela
estatística descritiva relativamente à dimensão Exaustão Emocional.
Tabela 8 - Exaustão Emocional por serviço - estatística descritiva
Exaustão Emocional N Amplitude Mínimo Máximo Média Desvio
padrão Variância
Cirurgia 68 37 3 40 20.09(a) 9,41 88,62
Urgência 80 48 5 53 28.90(a) 10,71 114,60
Total 148 50 3 53 24,85 11,02 121,39
(a) Diferença de médias entre serviços é de 8,81 (p< 0,001)
Da observação da tabela, realçamos a existência de uma diferença
estatisticamente significativa ao nível dos valores da média da
Exaustão Emocional- ligeiramente mais elevada no serviço de
urgência (8,81 pontos).
De seguida, será analisada a distribuição dos enfermeiros pelos três
graus de severidade da dimensão Exaustão Emocional, discriminando-
os por serviço.
84
C A P Í T U L O 4 - A P R E S E N T A Ç Ã O DOS R E S U L T A D O S
Tabela 9 - Distr ibuição dos enfermeiros pelos graus de exaustão emocional (EE) e
por t ipo de serviço
Grau de Exaustão Emocional(EE)
Total Valor baixo Valor moderado Valor alto Total
Tipo de serviço
urgência
fi 9 28 43 80
Tipo de serviço
urgência f i% no Grau de Exaustão Emocional 26.5% 53.8% 69.4% 54.1%
Tipo de serviço
urgência
fi% do Total 6.1% 18.9% 29.1% 54.1% Tipo de serviço
cirurgia
fi 25 24 19 68 Tipo de serviço
cirurgia f i% do Grau de Exaustão Emocional 73.5% 46.2% 30.6% 45.9%
Tipo de serviço
cirurgia
% do Total 16.9% 16.2% 12.8% 45.9%
Total
fi 34 52 62 148
Total % no Grau de Exaustão Emocional 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
% do Total 23.0% 35.1% 41.9% 100.0%
Verificamos que, 42% do total de enfermeiros apresentam um grau
alto de Exaustão Emocional. Por outro lado na análise por serviços
constata-se que, 69% dos enfermeiros que exercem funções na
urgência revelam um alto índice de EE e pelo contrário, é nos
enfermeiros do serviço de cirurgia que o peso relativo de grau baixo
(74%) tem maior expressão.
Passemos à análise do comportamento da amostra relativamente à
dimensão Despersonalização.
85
C A P Í T U L O 4 - A P R E S E N T A Ç Ã O DOS R E S U L T A D O S
Tabela 10 - Despersonalização por serviço - estatística descritiva
Despersonalização N Amplitude Mínimo Máximo Média Desvio
padrão Variância
Cirurgia 68 16 3 19 8.75(a) 4,19 17,53
Urgência 80 28 1 29 12.66(a) 6,55 42,88
Total 148 28 1 29 10,86 5,90 34,87
(a) Diferença de médias entre serviços é de 3,91 (p<0,001)
Como se pode verificar, é no serviço de urgência que se observa uma
média mais elevada de despersonalização, com uma diferença
estatisticamente significativa de 3,91 pontos.
Tabela 11 - Distribuição dos enfermeiros pelos graus de despersonalização(DP)
e por t ipo de serviço
Grau de Despersonalização(DP)
Total Valor baixo Valor moderado Valor alto Total
Tipo de serviço
urgência
fi 15 27 38 80
Tipo de serviço
urgência f i% no Grau de Despersonalização 35,7% 49,1% 74,5% 54.1%
Tipo de serviço
urgência
f i% do Total 10.1% 18.2% 25,7% 54.1% Tipo de serviço
cirurgia
fi 27 28 13 68 Tipo de serviço
cirurgia f i% do Grau de Despersonalização 64,3% 50,9% 25,5% 45.9%
Tipo de serviço
cirurgia
% do Total 18,2% 18,9% 8.8% 45.9%
Total
fi 42 55 51 148
Total % no Grau de Despersonalização 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
% do Total 28,4% 37,2% 34,5% 100.0%
86
C A P Í T U L O 4 - A P R E S E N T A Ç Ã O D O S R E S U L T A D O S
Constatou-se que, 37% do total da amostra apresenta um valor
moderado de Despersonalização e 35% um valor alto. Por outro lado,
é de realçar que, 75% dos enfermeiros que na amostra manifestam
grau alto se situam na urgência, enquanto que 64% daqueles que
apresentam valores baixos trabalham em serviços de cirurgia.
Por último analisamos a dimensão Dificuldade de Realização Pessoal.
As 8 questões do MBI incluídas nesta subescala foram pontuadas em
sentido inverso, por serem formuladas pela positiva. Da distribuição
obtida, apresentam-se os dados de estatística descritiva na tabela
seguinte.
Tabela 12 - Dificuldade de Realização Pessoal por serviço - estatística descritiva
Dificuldade de Realização Pessoal N Amplitude Mínimo Máximo Média Desvio
padrão Variância
Cirurgia 68 31 3 34 14.31(a) 7,34 53,86
Urgência 80 25 20 45 28.89(a) 5.61 31,44
Total 148 42 3 45 22,19 9,73 94,59
(a) Diferença de médias entre serviços é de 14.58 (p<0,001)
Da análise da tabela, realçamos a existência de uma diferença
estatisticamente significativa ao nível dos valores da média da
Dificuldade de Realização Pessoal dos enfermeiros dos dois tipos de
serviços- bastante mais elevada no serviço de urgência (14,58
pontos), o que equivale a dizer que a média de Dificuldade de
Realização Pessoal destes enfermeiros é o dobro da dos seus colegas
da cirurgia.
87
C A P Í T U L O 4 - A P R E S E N T A Ç Ã O DOS R E S U L T A D O S
Tabela 13 - Distr ibuição dos enfermeiros pelos graus de dif iculdade de
realização pessoal(DP) e por t ipo de serviço
Grau de Dil iculdade de Pessoal (RP
Realização
Total Valor baixo Valor moderado Valor alto Total
Tipo de serviço
urgência
Fi 59 18 3 80
Tipo de serviço
urgência f i% no Grau Dificuldade de Realização Pessoal 48,4% 78,3% 100,0% 54.1%
Tipo de serviço
urgência
f i% do Total 39,9% 12,2% 2,0% 54.1% Tipo de serviço
cirurgia
Fi 63 5 68 Tipo de serviço
cirurgia f i% no Grau Dificuldade de Realização Pessoal 51,6% 21,7% 45.9%
Tipo de serviço
cirurgia
% do Total 42,6% 3,4% 45.9%
Total
Fi 122 23 3 148
Total % no Grau Dificuldade de Realização Pessoal 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
% do Total 82,4% 15,5% 2,0% 100.0%
Pela interpretação da tabela constatamos que, apenas 2% do total de
enfermeiros apresentam um grau alto de Dificuldade de Realização
Pessoal, situando-se todos eles no serviço de urgência. Por outro
lado, observa-se que, é nos enfermeiros do serviço de cirurgia que o
peso relativo de grau baixo (52%) tem maior preponderância.
Aparentemente, parece existir alguma contradição entre a
interpretação das duas tabelas anteriores, onde considerando as
médias das pontuações totais por serviço se observam diferenças
significativas, no entanto na distribuição pelos graus de severidade,
os enfermeiros apresentam uma concentração elevada no intervalo de
valores considerados baixos. De facto a aparente incoerência não é
real, dado que, apesar dos enfermeiros se situarem
88
C A P Í T U L O 4 - A P R E S E N T A Ç Ã O DOS R E S U L T A D O S
predominantemente no grau baixo não impede uma apreciável
dispersão das pontuações.
Resumindo a apreciação relativamente ao burnout e suas
componentes podemos concluir que, se observam diferenças
significativas ao nível do burnout total e das suas três dimensões,
quando comparamos os enfermeiros dos serviços de cirurgia e de
urgência. Pode concluir-se também que, as dimensões Exaustão
Emocional e Despersonalização se encontram particularmente
elevadas na amostra global dos enfermeiros prestadores de cuidados
hospitalares, sendo mais evidente nos enfermeiros que prestam
cuidados em serviços de urgência, isto é, apesar de todos os
enfermeiros sofrerem de evidências de stress ocupacional, este é mais
expressivo nos que trabalham em contexto de urgência.
4.2.3 - RESULTADOS DESCRITIVOS DO COPING
Vamos agora observar o que se passa relativamente ao coping. O
Inventário de Resolução de Problemas, é uma escala de tipo Likert,
formado por 40 questões diferentes, tendo cada uma a possibilidade
de 5 hipóteses de resposta. A cada resposta corresponde uma
pontuação de 1 a 5 de forma a que as pontuações vão subindo da
esquerda para a direita, embora nas questões elaboradas pela
negativa as pontuações sejam revertidas.
O Inventário tem uma pontuação mínima de 40 pontos e um valor
máximo de 200 pontos. À medida que a pontuação sobe melhoram as
estratégias de coping do indivíduo.
89
C A P Í T U L O 4 - A P R E S E N T A Ç Ã O DOS R E S U L T A D O S
Na perspectiva do autor (Vaz Serra, 1988), este Inventário, para além
de atribuir uma quantificação global ao coping, permite extrair outros
índices correspondentes a nove factores. Iremos analisar as médias e
desvios padrão da pontuação do total de coping e dos seus factores,
comparando-os com os valores obtidos por Vaz Serra (1988) aquando
da construção do Inventário de Resolução de Problemas.
Tabela 1 4 - Coping total e factores - médias e desvios padrão da amostra e valores obtidos
por Vaz Serra (1988) na construção do IRP
Vaz Serra
Média Desvio padrão
153,83 16,40
17,15 4,11
24,70 4,71
13,09 2,01
31,35 4,99
16,66 3,00
13,30 2,87
9,34 1,32
16,58 2,88
11,66 2,01
Amostra
Média Desvio padrão
Coping total 141,70 17,83
F1 - Pedido de Ajuda 13.15 4.15
F2 - Confronto e resolução activa dos problemas
23.62 4.19
F3 - Abandono passivo perante a situação 13.33 2.07
F4 - Controlo interno/ externo dos problemas 29.09 6.15
F5 - Estratégias de controle das emoções 16.20 2.50
F6 - Atitude activa de não interferência da vida quotidiana
11.74 2.36
F7 - Agressividade internalizada/ externalizada
8.08 2.31
F8 - Responsabil ização e medo das consequências
16.11 2.96
F9 - Confronto com o problema e planif icação da estratégia
10.38 2.59
Analisando a tabela podemos constatar a existência de diferenças
pouco expressivas entre os valores encontrados na nossa amostra e os
obtidos por Vaz Serra. Os valores por nós obtidos são todos
ligeiramente inferiores, embora essa diferença seja um pouco mais
marcada no valor das médias do coping total e do F1 - Pedido de
Ajuda.
90
C A P I T U LO 4 - A P R E S E N T A Ç Ã O DOS R E S U L T A D O S
Passamos a apresentar os dados de estatística descritiva do coping
total por serviço.
Tabela 15 - Coping total por serviço - estatística descritiva
Coping total N Amplitude Mínimo Máximo Média Desvio padrão Variância
Cirurgia 68 78 96 174 142.79(a) 17,95 332,05
Urgência 80 74 100 174 140,78(a) 17,80 316,68
Total 148 78 96 174 141,70 17,83 317,99
(a) Diferença de médias entre serviços é de 2,02, não significativa no intervalo
de confiança de 95%(p = 0,494)
Observando a tabela, constata-se que os valores se distribuem por
uma amplitude de 78 pontos que representam 49% dos 160 pontos
possíveis no IRP. Verifica-se também que as pontuações estão algo
dispersas (o desvio padrão representa 13% da média da amostra).
Analisando as pontuações do coping total por serviço, constatamos
não existirem diferenças significativas.
No final deste sub-capítulo, convém referir que ele apenas teve por
objectivo apresentar uma descrição da amostra global, no que se
refere ao burnout e ao coping e seus diferentes factores, uma vez
que, no sub-capítulo que se segue, será apresentado o estudo da
relação entre essas variáveis, de modo a possibilitar uma
confrontação com as hipóteses previamente formuladas.
91
C A P Í T U L O 4 - A P R E S E N T A Ç Ã O DOS R E S U L T A D O S
4.2.4 - ESTUDO DA RELAÇÃO ENTRE AS VARIÁVEIS
Por uma questão metodológica serão apresentados separadamente os
aspectos das relações das variáveis, uma vez que, ut i l izaremos
diferentes testes estatísticos.
BURNOUT E COPING
Com vista a testar as hipóteses formuladas, foi analisado o
comportamento conjunto das variáveis burnout (total global) e coping
(total global) para o total da amostra e discriminado pelo t ipo de serviço,
através do cálculo do coeficiente de correlação de Pearson (r).
Tabela 16 - Coeficientes de correlação de Pearson entre burnout e coping dos
enfermeiros por serviço
Serviço Coping
Serviço r
3 O c 3 m
Cirurgia -0,800** 3 O c 3 m
Urgência -0,522** 3 O c 3 m Total -0,540**
**p<0,01
Os coeficientes de correlação de Pearson entre burnout e coping
encontrados foram de, r=-0,540 para o total dos enfermeiros, r—0,800
para os enfermeiros que prestam cuidados em serviços de cirurgia e de r = -
0,522 para os que trabalham em serviços de urgência.
Estes resultados configuram a existência de uma correlação negativa entre
coping e burnout , isto é, á medida que os valores de coping sobem,
92
C A P Í T U L O 4 - A P R E S E N T A Ç Ã O DOS R E S U L T A D O S
observa-se uma descida dos valores de burnout e vice-versa, o que vai de
encontro à hipótese H2 por nós formulada, que aponta para uma associação
das duas variáveis neste sentido. Apesar deste comportamento associado
das variáveis ser globalmente extensivo à totalidade dos enfermeiros da
amostra, ele é, no entanto, mais fortemente correlacionado nos enfermeiros
de cirurgia, o que confirma a hipótese (H3) de que, a relação entre stress e
coping dos enfermeiros do serviço de cirurgia e do serviço de urgência se
diferenciam entre si.
Passamos agora a analisar a relação entre o burnout as dimensões de
coping. Calculamos os coeficientes de correlação entre as pontuações
globais do burnout e os 9 factores do Inventário de Resolução de
Problemas. Com os resultados construímos o tabela seguinte.
Tabela 17 - Coeficientes de correlação de Pearson entre as 9 dimensões do IRP e
os valores do burnout (total global)
Dimensões de Cop ing Burnout (total)
F1 - Pedido de ajuda -0 ,381* *
F2 - Confronto e resolução activa dos problemas -0.206*
F3 - Abandono passivo perante a situação -0.187*
F4 - Controlo interno/ externo dos problemas -0.427**
F5 - Estratégias de controle das emoções -0.163*
F6 - Atitude activa de não interferência da vida quotidiana pelas ocorrências -0.234**
F7 - Agressividade internalizada/externalizada -0.564**
F8 - Auto-responsabilização e medo das consequências -0.259**
F9 - Confronto com o problema e planificação da estratégia -0 .441* *
** p<0,01
* p<0,05
93
C A P Í T U L O 4 - A P R E S E N T A Ç Ã O DOS R E S U L T A D O S
Como se pode verificar, todos os valores de r indicam a existência de
correlações negativas entre as dimensões de coping e burnout,
embora com valores variáveis. È na dimensão F7 - Agressividade
internalizada/externalizada, que a correlação é mais forte (r = -0,564)
e na dimensão F5 - Estratégias de controle das emoções, que esta é
mais fraca (r = -0,163). Pode concluir-se, que na generalidade, à
medida que os valores das diversas dimensões de coping sobem, se
observa uma descida dos valores do burnout e vice-versa, com pesos
ligeiramente diferenciados por dimensão. Estes resultados vão no
sentido da hipótese H4 por nós formulada, de que a relação entre
stress e as dimensões de coping são variáveis.
COPING E IDADE
Para o estudo da relação entre o coping dos enfermeiros e a idade,
calculamos o coeficiente de correlação de Pearson, cujo valor foi de
r = 0,01 7. Tal como se pode constatar pelo valor obtido, a associação
entre as duas variáveis é muito próxima de zero, o que nos leva a
concluir, que pela sua pouca expressividade, não nos é possível ver
confirmada a hipótese H4, onde admitíamos a possibilidade de uma
correlação positiva entre as duas variáveis.
COPING E GÉNERO
Passamos a analisar o comportamento conjunto das variáveis coping e
género dos enfermeiros. Da amostra, foram seleccionados os dois
94
C A P I T U L O 4 - A P R E S E N T A Ç Ã O DOS R E S U L T A D O S
grupos - homens (45) e mulheres (103). Para este estudo, optamos
por realizar os testes F e T pois pretendíamos verificar se as médias
do coping e respectivas dimensões eram significativamente diferentes
nos dois grupos. Construímos uma tabela com os resultados, que a
seguir se apresenta.
Tabela 18 - Distribuição das médias e desvios padrão do coping total e suas
dimensões por género
Homens Mulheres Diferença de
médias P
Média Desvio padrão Média Desvio
padrão
Diferença de
médias P
Coping total 138,38 17,16 143,16 18,01 ^ ,78 0,134
F1 - Pedido de Ajuda 12,13 4,01 13,59 4,15 -1,46 0,059
F2 - Confronto e resolução activa dos problemas 23,04 3,18 23,87 4,56 -0,83 0,206
F3 - Abandono passivo perante a situação
13,11 1,77 13,43 2,19 -0,32 0,395
F4 - Controlo interno/ externo dos problemas
28,11 6,50 29,52 5,97 -1,41 0,199
F5 - Estratégias de controle das emoções
16,56 2,07 16,05 2,66 0,51 0,258
F6 - Atitude activa de não interferência da vida quotidiana
12,02 2,48 11,61 2,30 0,41 0,331
F7 - Agressividade internalizada/ externalizada
7,53 2,58 8,32 2,15 -0,79 0,056
F8 - Responsabil ização e medo das consequências
15,84 3,08 16,22 2,92 -0,38 0,476
F9 - Confronto com o problema e planificação da estratégia 10,02 2,77 10,53 2,51 -0,51 0,271
O teste T foi realizado para um intervalo de confiança de 95%
(p<0,05), tendo-se verificado que não existem diferenças
significativas entre as médias de coping de homens e mulheres, o que
não confirma a hipótese H6 de que, o coping se diferenciava em
95
C A P Í T U L O 4 - A P R E S E N T A Ç Ã O DOS R E S U L T A D O S
função do género. No capítulo da discussão de resultados
procuraremos desenvolver com pormenor, possíveis notas
explicativas deste comportamento.
4.3 - DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Os objectivos desta investigação tinham em vista conhecer os níveis
de burnout dos enfermeiros prestadores de cuidados hospitalares em
serviços de cirurgia e em serviços de urgência, a associação entre o
burnout e o coping e também a variação do coping em função da
idade e do género desses mesmos enfermeiros
O tratamento e análise dos dados, evidenciaram os resultados
seguintes:
- Os enfermeiros da amostra em estudo possuem graus
significativos de Exaustão Emocional e Despersonalização, que
são indicadores da existência de níveis apreciáveis de burnout,
confirmando-se assim, a hipótese H l , referente à existência de
stress ocupacional nos enfermeiros prestadores de cuidados
hospitalares em serviços de cirurgia e urgência. É de salientar
ainda que, são os enfermeiros do serviço de urgência que
apresentam valores médios mais elevados de burnout.
Alguns autores, nomeadamente Maslach (1986), Matteson & Ivanevich
(1989) e Ross & Altwaier (1994) referem-se ao burnout como um
síndrome caracterizado por apresentar sinais de exaustão emocional e
física e despersonalização, que aparece como a mais grave
96
C A P Í T U L O 4 - A P R E S E N T A Ç Ã O DOS R E S U L T A D O S
consequência do stress mal gerido. Ross & Altwaier (1994) referem
que, esta situação pode apresentar vários níveis e tem alta incidência
em profissões consideradas de ajuda e que exigem contacto directo
com pessoas. Uma outra explicação, que tem sido apresentada para
justificar esta constatação relaciona-se, segundo Graça e Reis (1993),
com o modelo de gestão e o clima organizacional dos serviços, em
que a ambiguidade de papeis, a falta de autonomia e de participação
na tomada de decisão, o empobrecimento das relações de trabalho e
a falta de suporte emocional, são alguns aspectos que contribuem
para a manutenção de elevados níveis de stress ocupacional. Miranda
(1998), no âmbito do programa EURICUS II, admite como hipótese
central desta investigação que, a eficácia e a eficiência poderão ser
promovidas pelo incremento da autonomia ao nível da tomada de
decisão pelos enfermeiros. Estean & Ballesteres (1993) e Rebelo
(1998), acrescentam que, os hospitais se caracterizam por
apresentarem atmosferas geradoras de tensão. Para além dos
argumentos apresentados, pensamos que, a incidência de níveis mais
elevados de burnout nos enfermeiros do serviço de urgência pode
estar relacionada com, a prestação de cuidados a doentes de alto
risco, da utilização de equipamentos sofisticados e serem unidades
em que a possibilidade de prever e planear as intervenções estão
imbuídas de um carácter de imprevisibilidade e muitas vezes de
emergência.
- Um outro aspecto que merece relevo ao nível desta discussão é
a relação evidenciada entre o burnout e o coping. Foi
encontrada uma correlação negativa significativa entre burnout
e coping, em que, na generalidade, à medida que o coping
9 7
C A P Í T U L O 4 - A P R E S E N T A Ç Ã O DOS R E S U L T A D O S
aumenta o burnout diminui, o que confirma a hipótese H2
referente à existência de uma relação inversa entre estas duas
variáveis, no sentido de que, o stress dos enfermeiros é tanto
maior quanto mais baixo for o seu coping.
Folkman (1984) considera o coping como um conjunto de recursos
cognitivos e comportamentais, que o indivíduo utiliza para lidar com
situações indutoras de stress. Alguns autores, nomeadamente
Mclntyre (1994), têm destacado este tipo de relação do stress com o
coping em profissionais de saúde portugueses, colocando em
evidência a importância das estratégias de coping no controlo das
situações stressantes.
- Uma particularidade observada no estudo do comportamento
associado das variáveis coping e stress é que, esta associação,
para além de ser globalmente extensiva à totalidade na amostra
(r =-0,540), ela é mais fortemente correlacionada nos
enfermeiros do serviço de cirurgia (r = -0,800) do que no serviço
de urgência (r = -0,522), confirmando-se assim, a hipótese H3,
de que a relação entre stress e coping se diferencia em função
dos serviços onde os enfermeiros trabalham.
Nos serviços de internamento, nomeadamente nos serviços de
cirurgia, os cuidados são, de uma maneira geral, programados e
continuados, com uma probabilidade de ocorrências de incidentes
substancialmente menor da que é característica dos serviços de
urgência, onde a necessidade de estabelecer prioridades de
intervenção, a imprevisibilidade causada pela grande variedade e
98
C A P Í T U L O 4 - A P R E S E N T A Ç Ã O DOS R E S U L T A D O S
gravidade de situações, são factores que predispõem a uma maior
vulnerabilidade (Camacho, 1997).
Como já referimos na apresentação dos resultados relativos à hipótese
H l , o nível de stress manifestado pelos enfermeiros do serviço de
cirurgia é menor do que o dos enfermeiros do serviço de urgência.
Este dado, pode encontrar-se relacionado com a maior intensidade da
associação inversa entre o stress e o coping dos enfermeiros da
cirurgia.
- No estudo efectuado, relativamente às dimensões constituintes
do coping, foram encontradas correlações negativas, embora
com intensidades diferentes, entre as diversas dimensões do
coping e o burnout, que apontam no sentido da hipótese H3
relativa à existência de uma relação diferenciada de cada uma
das dimensões com o burnout. É com a dimensão F7 -
Agressividade Internalizada/Externalizada, que a correlação
com o stress é mais forte.
Estes resultados, embora pouco expressivos em algumas das
dimensões, poderão apontar no sentido da utilização pelos diferentes
enfermeiros de diferentes estratégias perante situações de stress. A
este propósito, Endler & Parker (1999), referem que os indivíduos
apresentam diferentes modos de adaptação às situações geradoras de
tensão. Pensamos que, esta diversidade de estratégias poderá
eventualmente ser justificada pelas características individuais de cada
sujeito, embora seja de admitir, que a sua pouca expressividade se
possa ficar a dever a um conjunto de valores normativos veiculados
nos contextos profissionais.
99
C A P Í T U L O 4 - A P R E S E N T A Ç Ã O DOS R E S U L T A D O S
Uma das queixas frequentes dos utentes dos serviços de saúde
públicos, incide sobre a assunção, por parte dos profissionais de
saúde, de atitudes negativas de hostilidade, cinismo e desinteresse,
que poderão estar relacionadas com a valorização da dimensão
Agressividade Internalizada/Externalizada do coping, como uma
estratégia de protecção da sua própria integridade.
- Foi estudada, também, a relação existente entre o coping dos
enfermeiros e a idade. A correlação encontrada entre estas duas
variáveis foi praticamente nula.
Destes resultados, não poderemos extrair conclusões relevantes
quanto à relação entre coping e idade, nesta população. As limitações
decorrentes de uma concentração dos sujeitos da amostra em idades
jovens, num intervalo muito pequeno -média 31 anos e mediana 28
anos - poderá ocultar a possibilidade da existência de uma relação
mais evidente. De facto, a idade tem sido referenciada,
nomeadamente por Endler & Parker (1999), como um dos factores
que condiciona a aprendizagem das estratégias de coping,
essencialmente, pela possibilidade de experiências que proporciona à
pessoa e não como uma mais valia automática, dependente
exclusivamente da passagem do tempo.
- Por f im, foi analisado o comportamento das variáveis coping e
género dos enfermeiros, tendo-se concluído pela não existência
de diferenças significativas entre enfermeiros do sexo masculino
e feminino, relativamente ao tipo de estratégias de coping
utilizadas.
100
C A P Í T U L O 4 - A P R E S E N T A Ç Ã O DOS R E S U L T A D O S
Esta constatação, parece colidir com os resultados encontrados por
Vaz Serra(1988), que identificou a utilização pelas mulheres, de
estratégias de coping diferentes das utilizadas pelos homens. A
população em estudo, essencialmente constituída por mulheres
(70%), poderá enviesar estes resultados, pelo que não poderemos
descurar a possibilidade da existência de um estereótipo ligado ao
género feminino. Acresce ainda que, estes enfermeiros e enfermeiras
foram sujeitos a processos de formação escolar e profissional
idênticos, o que poderá ter contribuído para uma certa
estandardização das estratégias que util izam, nomeadamente, as de
coping. Em suma, as variações encontradas relativamente às diversas
estratégias de coping utilizadas pelos enfermeiros apresentam
variações de cariz individual, que parecem não estar directamente
relacionadas com o género. Tais resultados, podem pôr em evidência
as particularidades da enfermagem, cuja identidade profissional
continua ainda muito associada a padrões tipicamente femininos, no
entanto, para uma melhor compreensão deste fenómeno será,
concerteza, necessário proceder á realização de outros estudos
posteriores.
101
CONCLUSÕES
102
CONCLUSÕES
O tema seleccionado, "Stress e coping dos Enfermeiros no Hospital -
Contexto de urgência / contexto de internamento" parece-nos ter sido
útil para uma melhor compreensão dos aspectos relevantes nesta
matéria.
Este trabalho, iniciou-se por uma primeira parte, o enquadramento
teórico da investigação, abordando duas grandes áreas temáticas.
Uma primeira incidiu sobre o stress e mecanismos de coping, dando
particular realce aos modelos conceptuais e ao papel do coping no
controlo das situações indutoras de stress. Uma segunda, relacionou-
se com o stress ocupacional e os mecanismos de coping nos
enfermeiros prestadores de cuidados hospitalares, de modo a
contextualizar esta investigação nesta realidade.
De seguida, foi apresentado o trabalho empírico desenvolvido,
descrevendo-se a finalidade e objectivos do estudo, os procedimentos
metodológicos efectuados, bem como, os resultados encontrados e a
sua discussão.
Constatou-se que, os enfermeiros prestadores de cuidados
hospitalares em serviços de cirurgia e em serviços de urgência
apresentam elevados níveis de stress ocupacional, particularmente
evidente, entre os enfermeiros do serviço de urgência. Observou-se,
uma associação inversa entre os níveis de stress e as estratégias de
103
C O N C L U S Õ E S
coping utilizadas, isto é, à medida que as estratégias de coping
sobem, os valores de stress descem e vice-versa. Esta correlação foi
mais marcada entre os enfermeiros do serviço de cirurgia.
Verificou-se também, a existência de uma correlação negativa
significativa entre o burnout e as dimensões do coping, evidenciando-
se a relação do stress com a utilização de estratégias de tipo
agressivo. Não se encontraram relações expressivas no estudo da
associação dos mecanismos de coping, quer com a idade, quer com o
género dos enfermeiros.
Os objectivos inicialmente propostos foram de uma maneira geral
atingidos. Há, no entanto, consciência de algumas limitações
nomeadamente pelo facto de este ser um estudo do tipo "transversal",
tornando impossível determinar o sentido da causalidade, colocando-
se a questão, se será a utilização de adequadas estratégias de coping
que contribuem para a redução dos níveis de stress ocupacional, ou
se serão os baixos níveis de stress que permitem utilizar estratégias
ajustadas.
Por f im, são de referir ainda, as dificuldades decorrentes da dimensão
da amostra, que implicou um esforço acrescido quer ao nível da
recolha de dados, quer ao nível do tratamento estatístico, em virtude
do volume de informação a tratar. No entanto, temos consciência de
que a extrapolação dos resultados apenas poderá ser feita para a
população estudada, sendo necessário desenvolver a replicação deste
estudo para tornar válidas as suas conclusões a um universo mais
alargado.
104
C O N C L U S Õ E S
Pela vastidão do tema e suas inúmeras implicações na vida dos
enfermeiros, seria importante dar continuidade a este trabalho, para o
qual foi fornecido um contributo, nomeadamente abrindo pistas para
outras investigações.
Por outro lado, sendo o coping definido por Folkman (1984), como
um conjunto de recursos que o sujeito utiliza para lidar com as
situações indutoras de stress, o desenvolvimento de programas de
treino de competências nesta área poderá, provavelmente, contribuir
para a melhor adaptação dos enfermeiros face às situações indutoras
de stress ocupacional. Pensamos que, estes resultados poderiam,
também, servir de incentivo a possíveis intervenções das instituições
prestadoras de cuidados em colaboração com as escolas de
enfermagem, no sentido de tomar em consideração estas
problemáticas ao nível da formação.
Para concluir este trabalho, é importante referir o quanto ele foi útil
para o crescimento pessoal e para a consolidação de todo um
percurso profissional que se vem desenvolvendo.
105
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VAN VELZE, M. L. (1991) - A Relação teor ia-prática na formação em
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VAZ SERRA, A. (1986) - A importância do auto-conceito. Psiquiatria
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VAZ SERRA, A. (1986b) - O Inventário Clinico de Auto-conceito.
Psiquiatria Clinica, 7 (2), 57-66.
VAZ SERRA, A. (1987) - Auto-conceito e Locus de Controle.
Psiquiatria Clinica, 8 (3), 143-147.
VAZ SERRA, A. (1988) - Estratégias de Coping e Auto-conceito.
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lidar com estados de tensão. Psiquiatria Clinica, 10 (3), 157-164.
115
B I B L I O G R A F I A
VAZ SERRA, A. (1995) - Inventário Clínico de Auto-Conceito. In
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VAZ SERRA,A et ai (1988b) - Mecanismos de coping: diferenças entre
população normal e doentes com perturbações emocionais.
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116
ANEXOS
117
A N E X O S
ANEXO I - QUESTIONÁRIO DEMOGRÁFICO
C a r a c t e r i z a ç ã o da a m o s t r a
Não escreva o nome. Responda com o n° de anos ou assinale com uma X a resposta
1 Idade (anos).
2 Sexo:
Masculino
Feminino..
3 Estado civil:
Solteiro(a)
Casado(a)
União de facto
Divorciado(a)..
Viúvo
4 Categoria profissional:
Enfermeiro(a)
Enfermeiro(a) Graduado
Enfermeiro(a) Especialista...
Enfermeiro(a) Chefe
Enfermeiro(a) Supervisor(a).
5 Há quanto tempo trabalha neste serviço (anos)
6 A colocação no serviço foi de sua iniciativa?
Sim
Não
D D
D D D D D
D D D D D
D D
A NI E X O S
A N E X O U - MASLACH BURNOUT INVENTORY
120
M a s I a c h B u r n o u t I n v e n t o r y
M B I - Maslach Burnout Inventory
Nesta página encontra 22 afirmações relacionadas com os sentimentos que o trabalho
com as pessoas envolve. Leia cada uma delas cuidadosamente e pense se alguma vez
sentiu algum dos sentimentos referidos. Preencha a quadrícula com o n° a que
corresponde a sua opção.
0 1 2 3 4 5 6
Nunca Poucas vezes (ou menos de uma por ano)
Uma vez por mes (ou menos)
Poucas vezes por mês
Uma vez por semana
Poucas vezes por semana
Todos os dias
1. Sinto-me emocionalmente afastado/a do meu trabalho I—I
2. Sinto-me "gasto(a)" no fim de um dia de trabalho I—'
3. Sinto-me cansado(a) quando me levanto de manhã e tenho de enfrentar um novo dia de trabalho.. I—I
4. Posso compreender facilmente o que os doentes sentem I—I
5 Sinto que trato alguns doentes como se fossem objectos impessoais I—I n 6. Trabalhar com pessoas o dia todo é realmente um grande esforço para mim I—i
7. Lido com os problemas dos doentes muito eficientemente I—I
8. Sinto-me "gastoía)" pelo meu trabalho L ! 9 Sinto que influencio a vida das pessoas através do meu trabalho I—I n 10. Tenho-me tornado mais indiferente em relação às pessoas desde que trabalho neste serviço I—I 11 Preocupa-me que este serviço me esteja a tornar insensível (ou a endurecer) I—I
12. Sinto-me cheio de energia '—'
13. Sinto-me frustrado com o meu trabalho '—'
14. Sinto que trabalho de mais '—' n 15. Realmente não me interessa o que acontece aos meus doentes i—i
16. Trabalhar directamente com as pessoas causa-me muito "stress" I—I
17. Consigo criar facilmente um ambiente descontraído com os meus doentes I—I
18. Sinto-me satisfeito/a depois de ter trabalhado tão próximo dos meus doentes I—"
19. Tenho feito no meu trabalho muitas coisas que valem a pena I—I
20. Sinto que estou "nas últimas" *- J n 21. No meu trabalho, lido com os problemas emocionais muito calmamente I—' 22. Sinto que os doentes me culpam por alguns dos seus problemas '—'
A N E X O S
ANEXO 111 - INVENTÁRIO DE RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS
122
Inventário de Resolução de Problemas
(Copyright A. Vaz Serra, 1987)
INSTRUÇÕES
Ao longo da vida todas as pessoas atravessam situações difíceis com que se têm de defrontar. Os indivíduos não são todos iguais a lidar com os seus problemas. Cada uma das questões representa uma forma específica de reagir, quando um agente de stress pressiona um indivíduo. Refira, quando se encontra numa situação difícil, semelhante à que é apresentada, quais são, das questões seguintes, aquelas que
melhor traduzem os seus comportamentos habituais. Coloque uma cruz (x) no quadrado que, em cada questão, melhor relata a sua maneira usual de reagir. Não há respostas certas ou erradas. Apenas existem as suas respostas possíveis. Responda, por isso, rápida, espontânea e honestamente a cada uma delas. Não se trata de procurar saber o que considera melhor, mas sim o que se passa realmente consigo.
- / -
Imagine que teve uma discussão séria com uma pessoa amiga de longa data. Deve-lhe bastante dinheiro, que já devia ter sido pago, e ainda outros favores. Existem numerosos conhecidos comuns. Na discussão que tiveram, a razão está do seu lado. Contudo, a outra pessoa, muito zangada, acabou por lhe dizer. "Dou-te uma semana para pensares no que me fizeste e me ires pedir desculpa. Se o não fizeres, hei-de dizer aos outros que não passas de um vigarista e exijo-te que me entregues todo o dinheiro que me deves". Muito no seu intimo tem quase a certeza de que a outra pessoa é capaz de cumprir com o que esté a dizer. Sabe ainda que não tem todo o dinheiro que precisa para lhe devolver.
Conhece bem que muitos dos amigos comuns são capazes de acreditar no que o outro lhe disser. Esta situação é susceptível de se prolongar ao longo do tempo, envolvendo indivíduos com quem lida todos os dias. O assunto resolver-se-ia se tivesse uma conversa séria com essa pessoa, em que fosse capaz de esclarecer, uma vez por todas, os mal-entendidos. É natural que essa conversa fosse, pelo menos de princípio, bastante desagradável. Mas é possível que pudessem voltar afazer as pazes, a serem amigos como dantes e a ser adiado o problema da dívida. Contudo, ao relembrar o que se passou por um lado, sente-se ofendido com a prepotência da outra pessoa, por outro lado receia as consequências.
Numa situação deste tipo tem tendência a pensar:
Vou deixar correr esta situação: o tempo ajuda a resolver os problemas.
Numa situação deste tipo o melhor é evitar encontra-me como indivíduo e não ligar ao que possa dizer ou fazer.
Não vou permitir que este acontecimento interfira no que tenho que fazer no meu dia-a-dia
Se não me tivesse comportado daquela maneira isto nunca teria ocorrido: tive toda a culpa no que aconteceu.
Vou-me aconselhar com pessoas amigas para saber o que devo fazer.
Não Concordo
Concordo Pouco
Concordo Moderadamente
Concordo Muito
Concordo Muitíssimo
D D D □ □ D D D D D
D D D D D
D D D D D
D D D D D .../...
I n v e n t á r i o d e R e s o l u ç ã o d e P r o b l e m a s
II-
Considere agora que teve uma situação da sua vida em que ocorreu uma perda económica substancial. Imagine, por exemplo, que segue numa estrada com um veículo novo, acabado de comprar com a ajuda de um empréstimo grande e com bastante sacrifício. Uma camioneta, a certa altura, vem contra si e o seu carro fica bastante danificado. A camioneta põe-se em fuga, não é capaz de lhe ver a matrícula, não consegue sair do local em que se encontra e não vai
ninguém a passar que possa servir de testemunha Pensa então no transtorno que tudo isto causa à sua vida, a despesa que representa, tendo na altura bastantes dificuldades em a poder enfrentar. Acaba por apanhar uma boleia de uma pessoa que por ali passou, bastante tempo depois e segue para casa. É um problema aparentemente sem solução e que lhe causa dano.
Numa situação deste tipo tem tendência a pensar:
6. Estou perdido: este acontecimento deu cabo da minha vida
7. O melhor é não fazer nada até ver onde isto vai parar
8. Lá por isto me ter acontecido, não vou deixar que a minha vida seja constantemente interferida por esta questão
9. Apesar de tudo tive muita sorte: as coisas poderiam ser bem piores do que realmente são
10. No fundo reconheço que me comportei de uma maneira estúpida: devido a mim é que este problema está como está.
11. Vou pedh-consefrio aos meus amigos para poder sair deste problema.
Não Concordo
Concordo Pouco
Concordo Moderadamente
Concordo Muito
Concordo Muitíssimo
D D D D D
D D D D D
□ D D D □ D D D D D
D D D D D
D D D D D
- / / / -
Sentindo-se uma pessoa competente, em determinada área, vai ser posto à prova daí a algum tempo, numa situação competitiva importante. Verifica, entretanto, com estranheza, que há um indivíduo que anda a diminuí-to e a dizer aos outros
que é uma pessoa que não vale o que aparenta Este facto ofende-o mas, daí a três meses, vai poder provar, aos olhos de todos, se é ou não um indivíduo capaz.
Numa situação deste tipo tem tendência a pensar:
12. As pessoas hão-de sempre dizer mal de mim: que azar o meu.
13. Não me vou aborrecer com esta situação: o tempo há-de correr a meu favor.
14. Estou-me a sentir destruído pelo que me está a acontecer: não vou conseguir desenvencilhar-me desta situação.
15. Vou pensar com calma sobre este assunto, de modo a que possa sair-me bem e, ao mesmo tempo, calar aquele indivíduo.
16. Com o que me está a acontecer o melhor é evitar por agora submeter-me às provas, em que podem ver como me saio, de forma a que o acontecimento seja esquecido.
17. Se querem guerra, tê-la-ão: não posso deixar de lutar por aquilo que para mim é importante.
18. Acho melhor perguntar aos meus familiares o que devo fazer para resolver este assunto.
19. Sinto que tenho a responsabilidade daquilo que agora me está acontecer.
20. Vou pecír conselho, a amigos meus, sobre a melha atitude a tomar.
21. De modo algum me deixo esmagar peto que me está a acontecer, hei-de remover os obstáculos, um a um, até provar aos outros que realmente sou uma pessoa capaz: sei que hei-de conseguir.
D D □ D
Não Concordo
Concordo Pouco
Concordo Moderadamente
Concordo Muito
Concordo Muitíssimo
D D D D D
D D D □ D
D D D D D
D D D D D
D
□ D D D D
□ D □ □ D
D D D D D
D D D D D
D D D D D
.../..
I n v e n t á r i o d e R e s o l u ç ã o d e P r o b l e m a s
-IV-
Quando me sinto muito tenso, a fim de aliviar o meu estado de tensão:
22. Passo longas horas a ver televisão, sem querer fazer mais nada.
23. RaramentB consigo passar sem tarar medicamentes que me acalmem.
24. Meto-me na cama durante longas horas.
25. Procuro fazer uma pequena soneca, pois sinto que, nessas ocasiões, tem em mim grandes efeitos reparadores.
26. Desabafo com alguém, procurando que, ao fim, essa pessoa tome o meu partido e me ajude a resolver as dificuldades.
27. Dá-me para partir tudo o que tenho à minha volta.
28. Chego a bater em mim próprio.
29. Raramente deixo de pedir ajuda profissional, a um médico ou um psicólogo.
Não Concordo
Concordo Pouco
Concordo Moderadamente
Concordo Multo
Concordo Muitíssimo
D D D D D
D D D D D
D D D D D
D D D D D
D D D D D
D D D D D
D D D D D
D D D D D
- V -
A minha maneira de ser habitual leva-me a que, não só nestas situações como em todos os meus problemas, tenha tendência a: .
30. Pensar continuadamente sobre os factos que me preocupam.
31. Não fugir do confronto com as situações que me são desagradáveis.
32. Adaptar-me com facilidade às pressões psicológicas e exigências da vida de todos os dias.
33. Não deixar de lutar, quando quero atingir os meus objectivos.
34. Conseguir pôr em prática os planos que arquitecto para resolver os meus problemas.
35. Reconhecer que sou, com frequência, vítima dos outros.
36. Ter sempre coragem para resolver os problemas da minha vida, mesmo que por vezes me incomodem bastante.
37. Envolver-me apenas naquelas acções, de resolução de problemas, que tenho a certeza não me deixem ficar mal.
38. Permitir que os objectivos principais da minha vida sejam facilmente interferidos pelos problemas com que me defronto.
39. Ver sempre os aspectos negativos, mais do que os aspectos positivos dos acontecimentos.
40. Preferir, num problema desagradável, procurar obter informações e tentar resolvê-lo, do que estar a evitá-lo.
Não Concordo
Concordo Pouco
Concordo Moderadamente
Concordo Muito
Concordo Muitíssimo
D D D D D
D D D D D
D D D □ D
□ D D □ D
D □ D D D
D D D D D
□ D D D D
D D D D D
D D D D D
D D D D D
D D □ D □
A N E X O S
ANEXO IV - RELAÇÃO DOS ITENS QUE INTEGRAM CADA
UMA DAS DIMENSÕES DO MASLASH BURNOUT
INVETORY
126
RELAÇÃO DOS ITENS QUE INTEGRAM CADA UMA DAS
DIMENSÕES DO MASLASH BURNOUT INVETORY.
EXAUSTÃO EMOCIONAL DESPERSONALIZAÇÃO REALIZAÇÃO PESSOAL
• Item 1 • Item 5 • Item 4 *
• Item 2 • Item 10 • Item 7*
• Item 3 • Item 11 • Item 9*
• Item 6 • Item 15 • Item 12*
• Item 8 • Item 22 • Item 17*
• Item 13 • Item 18*
• Item 14 • Item 19*
• Item 16 • Item 21 *
• Item 20
*lnverter pontuação dos itens
Fonte: MASLACH, C. (1986) - Burnout. Human Behaviour, 4, 161-194.
A N E X O S
ANEXO V - RELAÇÃO DOS ITENS QUE INTEGRAM CADA UM
DOS FACTORES DO INVENTÁRIO DE
RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS
128
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