Interpretação da Cinecoronariografia. Interpretação da Cinecoronariografia. Angioplastia Transluminal Coronária. IndicaçõesAngioplastia Transluminal Coronária. Indicações

Dr. Antônio Carlos Neves FerreiraDr. Antônio Carlos Neves Ferreira

Interpretação da coronariografiaInterpretação da coronariografia

• Cinecoronariografia é o estudo radiológico das artérias Cinecoronariografia é o estudo radiológico das artérias coronárias.coronárias.

• Objetivo: Visualização anatômica da árvore coronariana Objetivo: Visualização anatômica da árvore coronariana em detalhes, para fazer diagnóstico preciso e planejar a em detalhes, para fazer diagnóstico preciso e planejar a estratégia de tratamento da doença arterial coronariana. estratégia de tratamento da doença arterial coronariana. Padrão- ouro.Padrão- ouro.

• Importante >> Detectar a presença da doença, localização Importante >> Detectar a presença da doença, localização precisa, envolvimento de ramos maiores e menores, precisa, envolvimento de ramos maiores e menores, bifurcações, origens de ramos secundários, porção do vaso bifurcações, origens de ramos secundários, porção do vaso proximal a uma lesão e todas as características das lesões proximal a uma lesão e todas as características das lesões (comprimento, grau de obstrução, excentricidade, cálcio, (comprimento, grau de obstrução, excentricidade, cálcio, trombos, etc.).trombos, etc.).

• Em oclusões totais crônicas, a porção distal do vaso Em oclusões totais crônicas, a porção distal do vaso também deve ser visualizada através de filmagens longas também deve ser visualizada através de filmagens longas que verificam os enchimentos tardios pelas colaterais.que verificam os enchimentos tardios pelas colaterais.

Requisitos básicos e legais (1)Requisitos básicos e legais (1)

• Equipamento de hemodinâmica dotado de imagem Equipamento de hemodinâmica dotado de imagem digital de alta qualidade, com aquisição em tempo digital de alta qualidade, com aquisição em tempo real ( matrix 512 x 512 x 8 – bites a 30 quadros / seg).real ( matrix 512 x 512 x 8 – bites a 30 quadros / seg).

• Arquivamento de imagens >> digital em CD - rom Arquivamento de imagens >> digital em CD - rom ( filme de 35 mm ainda utilizado por poucos ( filme de 35 mm ainda utilizado por poucos centros ).centros ).

• Polígrafo de no mínimo 03 canais, permitindo Polígrafo de no mínimo 03 canais, permitindo registro simultâneo de 02 pressões e do ECG.registro simultâneo de 02 pressões e do ECG.

• Aparelho de TCA (tempo de coagulação ativada)Aparelho de TCA (tempo de coagulação ativada)• Controle mensal da dosagem de raios – X pela CNEN.Controle mensal da dosagem de raios – X pela CNEN.• Transferência de dados : DICOM (não se aceita vídeo Transferência de dados : DICOM (não se aceita vídeo

– cassete).– cassete).• Arquivo de imagens por no mínimo 05 anos.Arquivo de imagens por no mínimo 05 anos.

Requisitos básicos e legais (2)Requisitos básicos e legais (2)

• Portaria 227 (05/04/2002) >> Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde (SAS – MS)

• Critérios de Referência em Assistência Cardiovascular de Alta Complexidade:– Responsável técnico: Membro titular da

Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI), com título de habilitação em Hemodinâmica (área de atuação), pela AMB/SBC.

Cinecoronariografia - ProjeçõesCinecoronariografia - Projeções

Cinecoronariografia - ProcedimentoCinecoronariografia - Procedimento

Anatomia coronariana / Projeções Anatomia coronariana / Projeções

Dominância anatômicaDominância anatômica

Dominância anatômica - esquerdaDominância anatômica - esquerda

Dominância anatômica - balanceada

Padrão de vascularização do SIV

DA – Divisão por segmentosDA – Divisão por segmentos

CX – Divisão por segmentosCX – Divisão por segmentos

CD – Divisão por segmentosCD – Divisão por segmentos

CD – Projeção OAE cranial

CD – Projeção OADCD – Projeção OAD

CE – Projeção APCE – Projeção AP

CE – Projeção OADCE – Projeção OAD

CE – Projeção OAECE – Projeção OAE

Coronariografia - CateteresCoronariografia - Cateteres

Circulação colateral (1)Circulação colateral (1)

Circulação colateral (2)Circulação colateral (2)

Circulação colateral (3)Circulação colateral (3)

Classificação das colateraisClassificação das colaterais

Ponte miocárdicaPonte miocárdica

Avaliação do grau de estenoseAvaliação do grau de estenose

Avaliação do grau de estenose (2)Avaliação do grau de estenose (2)

Avaliação do grau de estenose Avaliação do grau de estenose Causas de errosCausas de erros

VE em segmentosVE em segmentos

Padrões de contratilidade do VEPadrões de contratilidade do VE

Coronariografia Coronariografia Causas de resultados ruinsCausas de resultados ruins

• Angioplastia transluminal percutânea >>1977 > Dr. Angioplastia transluminal percutânea >>1977 > Dr. Andreas Gruentzig.Andreas Gruentzig.

• Limitações do método:Limitações do método:– Imediatas: Oclusão do vasoImediatas: Oclusão do vaso

Infarto agudo do miocárdioInfarto agudo do miocárdio Cirurgia de revascularização de emergênciaCirurgia de revascularização de emergência

– Tardias: Reestenose do local dilatadoTardias: Reestenose do local dilatado Nova revascularização do vaso tratadoNova revascularização do vaso tratado

• Stents >> Método percutâneo de escolha preferencialStents >> Método percutâneo de escolha preferencialMotivos: Maior segurança do procedimentoMotivos: Maior segurança do procedimento PrevisibilidadePrevisibilidade

Diminuição das taxas de Diminuição das taxas de reestenose (comp. com outros métodos.)reestenose (comp. com outros métodos.)

Critérios de sucesso

• Angiográfico:Angiográfico:– ATC com balão >> Redução da estenose ATC com balão >> Redução da estenose

coronariana para < 50%, com fluxo distal TIMI 3.coronariana para < 50%, com fluxo distal TIMI 3.– Stents >> Redução da estenose coronariana para Stents >> Redução da estenose coronariana para

< 20% também com fluxo distal TIMI 3.< 20% também com fluxo distal TIMI 3.• Clínico:Clínico:

– Evolução clínica imediata livre da ocorrência de Evolução clínica imediata livre da ocorrência de morte, infarto agudo do miocárdio (novas ondas morte, infarto agudo do miocárdio (novas ondas Q) e nova revascularização do vaso alvo Q) e nova revascularização do vaso alvo (percutânea e cirúrgica). “ Ausência de MACE “.(percutânea e cirúrgica). “ Ausência de MACE “.

– Elevações enzimáticas até 3 x valor normal >> Elevações enzimáticas até 3 x valor normal >> sem modificação do prognóstico tardio. sem modificação do prognóstico tardio.

– Elevações de enzimas entre 3 a 5 x valor Elevações de enzimas entre 3 a 5 x valor normal ????normal ????

– Elevações > 5 x valor normal >> implicações Elevações > 5 x valor normal >> implicações prognósticas tardias negativas (stents com téc,prognósticas tardias negativas (stents com téc, ablativas, pontes de safena e angina instável).ablativas, pontes de safena e angina instável).

Classificação das lesões Classificação das lesões National Cardiovascular Data Registry - 2001National Cardiovascular Data Registry - 2001

• Lesões de baixo risco:Lesões de baixo risco:– Focal (< 10 mm) , concêntrica, acesso fácil, ângulo < 45o, Focal (< 10 mm) , concêntrica, acesso fácil, ângulo < 45o,

contornos lisos, calcificação discreta ou ausente, lesão contornos lisos, calcificação discreta ou ausente, lesão não-oclusiva, não-ostial, sem ramo adjacente envolvido e não-oclusiva, não-ostial, sem ramo adjacente envolvido e sem trombo.sem trombo.

• Lesões de moderado risco:Lesões de moderado risco:– Tubular (10 a 20 mm de extensão), excêntrica, Tubular (10 a 20 mm de extensão), excêntrica,

tortuosidade moderada, ângulo >45o até <90o, contorno tortuosidade moderada, ângulo >45o até <90o, contorno irregular, calcificação moderada, oclusão crônica (< 3 irregular, calcificação moderada, oclusão crônica (< 3 meses), lesão ostial, estenose em ramo que necessite meses), lesão ostial, estenose em ramo que necessite duplo-guia e com algum trombo presente.duplo-guia e com algum trombo presente.

• Lesões de alto risco:Lesões de alto risco:– Difusa (>20 mm de extensão), grande tortuosidade, Difusa (>20 mm de extensão), grande tortuosidade,

ângulo >90o, oclusão crônica (> 3 meses), ou presença ângulo >90o, oclusão crônica (> 3 meses), ou presença de colaterais em “medusa”, incapacidade de proteger de colaterais em “medusa”, incapacidade de proteger ramo adjacente com lesão presente e enxertos de safena ramo adjacente com lesão presente e enxertos de safena degenerados.degenerados.

Fatores prognósticos de maior adversidadeFatores prognósticos de maior adversidade• Idade > 75 anosIdade > 75 anos• Sexo femininoSexo feminino• Fração de ejeção do VE Fração de ejeção do VE

<40%<40%• Angina estável (classe Angina estável (classe

IV)IV)• Angina instávelAngina instável• IAM < 24 hsIAM < 24 hs• Infarto do miocárdio Infarto do miocárdio

prévio recente (>1 até < prévio recente (>1 até < 7 dias)7 dias)

• ICCICC• Choque cardiogênicoChoque cardiogênico• Procedimento de Procedimento de

emergência (pós – emergência (pós – ressuscitação cardíacaressuscitação cardíaca))

• Doença arterial Doença arterial periférica importante.periférica importante.

• AVC prévioAVC prévio• Uso de BIA prévioUso de BIA prévio• Valvopatia grave ( área Valvopatia grave ( área

aórtica < ou = 1,0 cm2 aórtica < ou = 1,0 cm2 e/ou reg. mitral >2x).e/ou reg. mitral >2x).

• Creatinina > 2,0 mg/dlCreatinina > 2,0 mg/dl• DiáliseDiálise• Lesão de alto riscoLesão de alto risco• Lesão de tronco de CE Lesão de tronco de CE

(protegido ou não)(protegido ou não)• Procedimentos de Procedimentos de

pontes de safena pontes de safena • Lesões com trombosLesões com trombos

CENICCENICIntervenções CoronáriasIntervenções Coronárias

8083 8740 9044 905811092

1357515192

16841

22628 230312361123425

0

6000

12000

18000

24000

30000

92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003

CENICCENICBalão vs StentBalão vs Stent

44%

55% 55%

44%

62%

37%

75%

24%

84%

15%

89%

10%

91%

9%

0%

25%

50%

75%

100%

97 98 99 2000 2001 2002 2003

Stent

Balão

Recomendações para a técnica Recomendações para a técnica de implante do stent de implante do stent

coronarianocoronariano

• Classe I >> Implante de stent coronariano com Classe I >> Implante de stent coronariano com alta pressão de liberação (> ou = 12 atm de alta pressão de liberação (> ou = 12 atm de pressão), associado à prescrição de pressão), associado à prescrição de aspirina aspirina (200 mg/VO, 24 horas antes) e (200 mg/VO, 24 horas antes) e ticlopidina ticlopidina (500 (500 mg, VO de ataque ou 250 mg/VO 2x /dia 48 horas mg, VO de ataque ou 250 mg/VO 2x /dia 48 horas antes) ou antes) ou clopidogrelclopidogrel (300 mg, VO de ataque ou (300 mg, VO de ataque ou 75 mg/VO, 48 horas antes) >> Nível de evidência 75 mg/VO, 48 horas antes) >> Nível de evidência A.A.

Monitorização do procedimentoMonitorização do procedimento

• Uso do ultra-som intracoronariano, sistemas de Uso do ultra-som intracoronariano, sistemas de gradiente translesional (“ pressure-wire “ ) ou de gradiente translesional (“ pressure-wire “ ) ou de medida de reserva de fluxo coronariano (“ medida de reserva de fluxo coronariano (“ doppler flow-wire “), ainda doppler flow-wire “), ainda semsem recomendação recomendação formal para utilização de maneira sistemática, formal para utilização de maneira sistemática, como método auxiliar no implante dos stents.como método auxiliar no implante dos stents.

• Existe controvérsia em relação à possível redução Existe controvérsia em relação à possível redução das taxas de reestenose intrastent com das taxas de reestenose intrastent com monitorização do implante por meio do ultra-som monitorização do implante por meio do ultra-som intracoronário (classe IIb, nível de evidência A).intracoronário (classe IIb, nível de evidência A).

Farmacoterapia adjunta Farmacoterapia adjunta . . ATC com balão e técnicas atero-ablativas ATC com balão e técnicas atero-ablativas semsem stent stent

>> só AAS (200 mg, VO/dia).>> só AAS (200 mg, VO/dia).. Implante de stents >> AAS + tienopiridínico (Ou . Implante de stents >> AAS + tienopiridínico (Ou

ticlopidina – 250 mg/VO/2xdia/30 dias ou ticlopidina – 250 mg/VO/2xdia/30 dias ou clopidogrel – 300 mg/VO e 75 mg/VO/dia/30 dias).clopidogrel – 300 mg/VO e 75 mg/VO/dia/30 dias).

>> Vantagens do clopidogrel: menor incidência de >> Vantagens do clopidogrel: menor incidência de alergias, rash cutâneo e leucopenia.alergias, rash cutâneo e leucopenia.

>> Duração do uso: 30 dias (exceto braquiterapia e >> Duração do uso: 30 dias (exceto braquiterapia e stents com drogas). Classe I, nível de evidência A.stents com drogas). Classe I, nível de evidência A.

. Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa >> Reduzem . Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa >> Reduzem eventos combinados, imediatos ou tardios, nos eventos combinados, imediatos ou tardios, nos proc. Intervencionistas.proc. Intervencionistas.

>> Usar nas SCA, principalmente na ausência de pré->> Usar nas SCA, principalmente na ausência de pré-tratamento com tienopiridínico e nos pacientes tratamento com tienopiridínico e nos pacientes diabéticos eletivos. Classe II b, Nível de evidência diabéticos eletivos. Classe II b, Nível de evidência A.A.

IndicaçõesIndicaçõesClínicas e AngiográficasClínicas e Angiográficas

Pacientes com anatomia favorável podem Pacientes com anatomia favorável podem ser tratados percutaneamente, ser tratados percutaneamente, independentemente do grau e da extensão da independentemente do grau e da extensão da doença arterial coronariana, com baixo risco doença arterial coronariana, com baixo risco de complicações (<2%) e altas taxas de de complicações (<2%) e altas taxas de sucesso (>95%). sucesso (>95%).

Desta maneira, as indicações atuais para o Desta maneira, as indicações atuais para o implante de stents devem basear-se mais nos implante de stents devem basear-se mais nos dados anatômicos (factibilidade) das lesões a dados anatômicos (factibilidade) das lesões a serem tratadas, englobando todo o espectro serem tratadas, englobando todo o espectro de apresentações clínicas da doença arterial de apresentações clínicas da doença arterial coronariana, desde a isquemia silenciosa até coronariana, desde a isquemia silenciosa até o infarto agudo do miocárdio. o infarto agudo do miocárdio.

• Classe IClasse I: Isq. assintomática, angina classe I a IV (CCS) : Isq. assintomática, angina classe I a IV (CCS) ou instável, com expressiva área de miocárdio viável, ou instável, com expressiva área de miocárdio viável, com uma ou mais lesões signif., em um ou mais vasos com uma ou mais lesões signif., em um ou mais vasos coronários, com anatomia favorável, alta possibilidade coronários, com anatomia favorável, alta possibilidade de sucesso e baixo risco de morbi-moratilidade. (nível de sucesso e baixo risco de morbi-moratilidade. (nível de evid. A).de evid. A).

• Classe II aClasse II a: Mesmo espectro clínico e anatômico da : Mesmo espectro clínico e anatômico da classe I, exceto se o paciente for diabético ou apresentar classe I, exceto se o paciente for diabético ou apresentar área de miocárdio viável em risco de tamanho área de miocárdio viável em risco de tamanho moderado. (nível de evidência B).moderado. (nível de evidência B).

• Classe II b:Classe II b: Isq. assintomática ou angina discreta e área Isq. assintomática ou angina discreta e área de miocárdio viável em risco pequena. (nível de de miocárdio viável em risco pequena. (nível de evidência B).evidência B).

• Classe IIIClasse III: Mesmo espectro clínico, porém sem evidência : Mesmo espectro clínico, porém sem evidência de isquemia miocárdica, com pequena área de de isquemia miocárdica, com pequena área de miocárdio viável, sintomas atípicos; fatores associados miocárdio viável, sintomas atípicos; fatores associados com risco aumentado de morbi-mortalidade, doença de com risco aumentado de morbi-mortalidade, doença de tronco de cor. Esquerda (não-protegido) ou estenose tronco de cor. Esquerda (não-protegido) ou estenose não-significativa. (nível de evidência A). não-significativa. (nível de evidência A).

DiabéticosDiabéticos

Tabela II – Taxas de reestenose e de nova revascularização do Tabela II – Taxas de reestenose e de nova revascularização do vaso-alvo em pacientes diabéticos ou não, submetidos à ITP com o vaso-alvo em pacientes diabéticos ou não, submetidos à ITP com o balão ou stentbalão ou stent

Nova revasc. do vaso –Nova revasc. do vaso –alvoalvo

ReestenoseReestenose

DiabéticoDiabético Não Não diabéticodiabético

DiabéticoDiabético Não-Não-diabéticodiabético

BalãoBalão StentStent BalãoBalão StentStent

Van BelleVan Belle

(n=113/487(n=113/487))

- - 63% / 36% *63% / 36% * 25% / 27%25% / 27%

AbizaidAbizaid

(n=195/560(n=195/560))

- 17,7%/ 9,1%17,7%/ 9,1%

* * - -

EleziElezi

(n=715/283(n=715/2839)9)

- 21,1%/15,6%21,1%/15,6%

** - 37,5%/28,3%37,5%/28,3%

**

ChavesChaves

(n=321/144(n=321/1443)3)

- 16,9%/11,7%16,9%/11,7%

** - --

MattosMattos

(n=135/758(n=135/758))

13% / 14%13% / 14% 14% / 7% *14% / 7% * 32%/33%32%/33% 36%/19% *36%/19% *

* IAM, p<0,05.* IAM, p<0,05.

DiabéticosDiabéticos

• Melhores candidatos à intervenção percutânea:Melhores candidatos à intervenção percutânea:

– Vaso-alvo com diâmetro de referência > ou = 3,0 Vaso-alvo com diâmetro de referência > ou = 3,0 mm.mm.

– Extensão da lesão alvo < ou = 25 mmExtensão da lesão alvo < ou = 25 mm

– Ausência de microalbuminúriaAusência de microalbuminúria

– Lesão uniarterialLesão uniarterial

– (Classe II a, nível de evidência A).(Classe II a, nível de evidência A).

Uso de Abciximab (diabéticos)Uso de Abciximab (diabéticos)

• Uso sistemático associado ao procedimento Uso sistemático associado ao procedimento percutâneo é controverso.percutâneo é controverso.

• 01 estudo com evidências favoráveis tardias, 01 estudo com evidências favoráveis tardias, clínicas e angiográficas (redução de mortalidade, clínicas e angiográficas (redução de mortalidade, perda luminal e nova revasc. do vaso-alvo após o perda luminal e nova revasc. do vaso-alvo após o implante de stent).implante de stent).

• Classe II b, nível de evidência B.Classe II b, nível de evidência B.

Doença multiarterial (diabéticos)Doença multiarterial (diabéticos)

• ARTS trial, conclusão:– Comparação entre stents múltiplos vs CRVM.– Mortalidade maior para grupo de stents múltiplos (6,3 % vs 3,1%;

p=0,29).– AVC maior no grupo CRVM (1,8% vs 6,3%; p=0,09).– Nova revascularização maior no grupo stents (22,3% vs 3,1%;

p<0,05).– ATC com stents em diabéticos multiarteriais >> Classe II b, nível

de evidência B).

• RAVEL trial, subestudo de diabéticos– Comparação entre stents convencionais e recobertos com

rapamicina.– Reestenose intrastent neste subgrupo (n=44, 0% vs 42%; p<0,01).

– Necessita confirmação definitiva.

Caution: Investigational device. Limited by federal law to investigational use. Not available for sale in the U.S. Rev 9.15.2003

Property of BSC

0

5

10

15

20

25

30

35

40

TAXUS IV: Sub-AnalysisRestenosis Reduction and Diabetic Status

Restenosis and Diabetic Status

Res

ten

osi

sP

erce

nt

of

pat

ien

ts

Express™ Control TAXUS™ Stent

22.5%

31.6%

27.8%

38.1%

5.6% 5.1% 3.8% 7.7%

No Diabetes

(n=209)

All Diabetics

(n=57)

Oral Medication

(n=36)

Insulin Dependent

(n=21)

No Diabetes

(n=213)

All Diabetics

(n=78)

Oral Medication

(n=52)

Insulin Dependent

(n=26)

SCA: Angina pectoris instávelSCA: Angina pectoris instável

• Tratamento clínico de passivação deve ser Tratamento clínico de passivação deve ser realizado previamente à intervenção; de forma realizado previamente à intervenção; de forma precoce (18-48 hs), principalmente nos pacientes precoce (18-48 hs), principalmente nos pacientes de risco alto e moderado (TIMI risco escore >3 – de risco alto e moderado (TIMI risco escore >3 – ver FRISC-II e TACTICS TIMI 18.ver FRISC-II e TACTICS TIMI 18.

• Há benefício de farmacoterapia adjunta com Há benefício de farmacoterapia adjunta com inibidor de glicoproteína IIb / III a (TACTICS TIMI inibidor de glicoproteína IIb / III a (TACTICS TIMI 18) e do clopidogrel (PCI-CURE), em emprego 18) e do clopidogrel (PCI-CURE), em emprego prévio ao implante do stent.prévio ao implante do stent.

• Classe I, nível de evidência A. Classe I, nível de evidência A.

SCA: Infarto do MiocárdioSCA: Infarto do Miocárdio

• Angioplastia primária (com ou sem stent) é melhor que Angioplastia primária (com ou sem stent) é melhor que terapia trombolítica.terapia trombolítica.

• O implante de stents na ATC primária mostrou resultados O implante de stents na ATC primária mostrou resultados melhores que ATC com balão (redução da reestenose e melhores que ATC com balão (redução da reestenose e redução de nova revascularização tardia) – STENT –PAMI e redução de nova revascularização tardia) – STENT –PAMI e CADILLAC.CADILLAC.

• ATC primária só com balão é aceitável porém é necessário:ATC primária só com balão é aceitável porém é necessário:– Resultado angiográfico ótimo (fluxo TIMI 3, estenose residual < Resultado angiográfico ótimo (fluxo TIMI 3, estenose residual <

30% e ausência de dissecção ou trombos residuais nas coronárias.30% e ausência de dissecção ou trombos residuais nas coronárias.– Caso contrário, o implante de stents é obrigatório ( previne Caso contrário, o implante de stents é obrigatório ( previne

isquemia recorrente e consequente reoclusão do vaso tratado.isquemia recorrente e consequente reoclusão do vaso tratado.

– Classe I, nível de evidência A.Classe I, nível de evidência A.

SCA: Infarto do MiocárdioSCA: Infarto do Miocárdio

Resultados ao final de 01 ano dos estudos STENT-Resultados ao final de 01 ano dos estudos STENT-PAMI e CADILLAC, comparando stent e balão na PAMI e CADILLAC, comparando stent e balão na ATC primária do IAM.ATC primária do IAM.

STENT-PAMI (n=900)STENT-PAMI (n=900)

Balão Balão StentStent

CADILLAC (n=2082)Balão Stent

ReinfartoReinfarto 2,7%2,7% 2,9%2,9% 2,9%2,9% 2,2%2,2%

MortalidaMortalidadede

3,0%3,0% 5,4%5,4% 4,3%4,3% 4,4%4,4%

Nova Nova revascul.*revascul.*

21,0%21,0% 10,6%10,6% 17,6%17,6% 9%9%

ReoclusãoReoclusão**

9,3%9,3% 5,1%5,1% 11,3%11,3% 5,7%5,7%

ReestenosReestenose*e*

33,5%33,5% 20,6%20,6% 40,8%40,8% 22,2%22,2%

* p<0,05* p<0,05

SCA: Uso adjunto de inibidor de SCA: Uso adjunto de inibidor de glicoproteína IIB/IIIaglicoproteína IIB/IIIa

• 1) Uso sistemático na sala de hemodinâmica para ATC 1) Uso sistemático na sala de hemodinâmica para ATC primária >> Controverso (CADILLAC não ADMIRAL sim).primária >> Controverso (CADILLAC não ADMIRAL sim).

• Indicação SBC >> reservado em situações especiais, Indicação SBC >> reservado em situações especiais, como inabilidade de restabelecer fluxo normal de como inabilidade de restabelecer fluxo normal de maneira mecânica, grande quantidade de trombos ou maneira mecânica, grande quantidade de trombos ou tratamento de pacientes em classe funcional Killip >2tratamento de pacientes em classe funcional Killip >2

• Classe II a, nível de evidência A.Classe II a, nível de evidência A.

• 2) Uso como facilitador de reperfusão coronariana, 2) Uso como facilitador de reperfusão coronariana, previamente à sala de cateterismo (ATC facilitada), é previamente à sala de cateterismo (ATC facilitada), é promissor, com melhora das taxas de sucesso e da promissor, com melhora das taxas de sucesso e da melhoria da função do VE.melhoria da função do VE.

• Necessita mais estudos para definição.Necessita mais estudos para definição.

• Classe II b, nível de evidência B.Classe II b, nível de evidência B.

Intervenção percutânea Intervenção percutânea Indicações angiográficasIndicações angiográficas

• Diâmetro do vasoDiâmetro do vaso • Extensão da lesão-alvoExtensão da lesão-alvo

• Oclusão crônicaOclusão crônica

• Reestenose . Pós ATC com balãoReestenose . Pós ATC com balão . Intra – stent. Intra – stent

• Enxertos de veia de safenaEnxertos de veia de safena

• Lesões de bifurcaçãoLesões de bifurcação

• Lesões multiarteriaisLesões multiarteriais

Stent com drogasStent com drogasLesões primáriasLesões primárias

CENICCENICStents FarmacológicosStents Farmacológicos

2,45%

7,58%

5,79%

1,79%

6,77%

4%

2,44%

0%

4%

8%

12%

Total

Cypher

Taxus

20022002 20032003 2004 2004 (Junho)(Junho)

Diâmetro do vasoDiâmetro do vaso

Efeito do implante de stent comparado à ATC com balão, de Efeito do implante de stent comparado à ATC com balão, de acordo com o diâmetro do vaso ( STRESS e BENESTENT – I ).acordo com o diâmetro do vaso ( STRESS e BENESTENT – I ).

Diâmetro do vaso Diâmetro do vaso -alvo-alvo

Reestenose coronarianaReestenose coronariana

BalãoBalão StentStent

< 2,6 mm< 2,6 mm 42%42% 38%38%

2,6 – 2,8 mm2,6 – 2,8 mm 49%49% 27%27%

2,8 – 3,0 mm2,8 – 3,0 mm 40%40% 27%27%

3,0 – 3,4 mm3,0 – 3,4 mm 34%34% 18%18%

> 3,4 mm> 3,4 mm 30%30% 22%22%

Diâmetro do vaso (2)Diâmetro do vaso (2)Taxas de reestenose coronariana após stent ou ATC Taxas de reestenose coronariana após stent ou ATC com balão, em estudos randomizados com vasos com balão, em estudos randomizados com vasos pequenos (>2,0 até <3,0 mm)pequenos (>2,0 até <3,0 mm)

No. de No. de

pacientespacientes

ReestenoseReestenose

O RO R BalãoBalão StentStent

ISAR-ISAR-SMARTSMART

406406 37,4%37,4% 35,7% 1,081,08

SISASISA 351351 32,4%32,4% 28%28% 1,25

SISCASISCA 145145 18,8% 9,7%9,7% 2,34

Be-SMART

381381 48,8%48,8% 22,7%22,7% 3,19

RAPRAP 426426 37%37% 27%27% 1,611,61

COASTCOAST 128128 31%31% 26%26% 1,261,26

TotalTotal 18371837 35,6%35,6% 26,5%26,5% 1,691,69

OR=Razão de chances

Diâmetro do vaso - ConclusãoDiâmetro do vaso - Conclusão

• 1) Vasos com diâmetro > ou = 3,0 mm . Não há 1) Vasos com diâmetro > ou = 3,0 mm . Não há dúvidas sobre a superioridade dos stents sobre os dúvidas sobre a superioridade dos stents sobre os balões. balões. – Classe I, nível de evidência A.Classe I, nível de evidência A.

• 2) Diâmetro entre 2,0 e 3,0 mm >> controvérsia. 2) Diâmetro entre 2,0 e 3,0 mm >> controvérsia. Apesar de termos reestenoses menores com o stent, Apesar de termos reestenoses menores com o stent, estas foram quase o dobro do observado em vasos de estas foram quase o dobro do observado em vasos de maior calibre.maior calibre.– Classe II b, nível de evidência A.Classe II b, nível de evidência A.

• 3) Parece haver nítido benefício do uso de stents 3) Parece haver nítido benefício do uso de stents revestidos com drogas, nesta situação (vasos com revestidos com drogas, nesta situação (vasos com diâmetros pequenos, especialmente se associados diâmetros pequenos, especialmente se associados com extensão longa e diabetes mellitus).com extensão longa e diabetes mellitus).

Extensão da lesão - alvoExtensão da lesão - alvo

• É fator prognóstico É fator prognóstico independente para independente para complicações e reestenose complicações e reestenose ( > 50%).( > 50%).

• Stent é melhor que balão, Stent é melhor que balão, apesar de relação direta apesar de relação direta da extensão da lesão com da extensão da lesão com reobstrução do vaso.reobstrução do vaso.

• Quando possível, o stent é Quando possível, o stent é indicado em relação ao indicado em relação ao balão.balão.

• Classe II a, nível de Classe II a, nível de evidência B.evidência B.

ADVANCE: Comparação balão vs ADVANCE: Comparação balão vs stent em lesões longas (> 20 mm stent em lesões longas (> 20 mm até 50 mm – Média de 27+/- 10 até 50 mm – Média de 27+/- 10 mm)mm)

BalãoBalão StentStent

ReestenoReestenosese

42%42% 27% *27% *

Nova Nova revasc.revasc.

14,7%14,7% 17,9%17,9%

Cross –Cross –overover

34%34%

*p=0,022.

Stent com drogasStent com drogasLesões longasLesões longas

Caution: Investigational device. Limited by federal law to investigational use. Not available for sale in the U.S. Rev 9.15.2003

Property of BSC

0

10

20

30

40

50

60

70

80

-

-

-

TAXUS IV: Analysis Segment RestenosisLesion & Vessel Size Study Stratification

Lesion Length

Express™ Control

Res

ten

osi

sP

erce

nt

of

Pat

ien

ts

Lesion Length

0

10

20

30

40

50

60

70

80

-

-

-

RVD > 3.0 mm

RVD = 2.5-3.0 mm

RVD <2.5 mm

< 12 mm 12-15 mm >15 mm < 12 mm 12-15 mm >15 mm

TAXUS™ Stent

Analysis Segment Restenosis

VesselDiameter

Oclusão total crônica (> 3meses)Oclusão total crônica (> 3meses)

Estudos comparativos entre ATC com balão e stent Estudos comparativos entre ATC com balão e stent convencional , em oclusões totais crônicasconvencional , em oclusões totais crônicas

BalãoBalão

StentStent

SICCOSICCO

119 119 pacientespacientes

ReestenosReestenosee

73,7%73,7% 31,6%31,6% P < 0,02P < 0,02

ReoclusãoReoclusão 26%26% 12%12% P < 0,02P < 0,02

GISSOCGISSOC

110 110 pacientespacientes

ReestenosReestenosee

68%68% 32%32% P < 0,001P < 0,001

ReoclusãoReoclusão 34%34% 8%8% P < 0,001P < 0,001

Oclusões totais crônicas: Oclusões totais crônicas: Recomendação atualRecomendação atual

Oclusão total crônica (> 3 meses)Oclusão total crônica (> 3 meses)

• Classe I, nível de evidência A.Classe I, nível de evidência A.

Lesões reestenóticasLesões reestenóticas

• 1) Reestenose pós ATC 1) Reestenose pós ATC com balão:com balão:

• O implante de stent O implante de stent convencional é o convencional é o método preferencial. método preferencial.

• Outras técnicas não Outras técnicas não mostraram benefício mostraram benefício adicional (aterectomia adicional (aterectomia direcionada, rotacional, direcionada, rotacional, etc. ). etc. ).

• Classe I, nível de Classe I, nível de evidência B.evidência B.

REST: Comparativo entre ATC REST: Comparativo entre ATC com balão (2a. dilatação) e stent com balão (2a. dilatação) e stent em reestenose pós-balãoem reestenose pós-balão

N= 383 pacientesN= 383 pacientes

Balão StentStent Valor de p

ReestenoReestenosese

32% 18%18% P=0,03P=0,03

Nova Nova revas.revas.

27%27% 10%10% P=0,001P=0,001

Lesões reestenóticas (2)Lesões reestenóticas (2)

• 2) Intra – stent: Apresenta 04 padrões angiográficos.2) Intra – stent: Apresenta 04 padrões angiográficos.• Ocorre exclusivamente por hiperplasia mio-intimal Ocorre exclusivamente por hiperplasia mio-intimal

excessiva.excessiva.

• Tipo 1 >> focal (< 10 mm de extensão): Pode ser Tipo 1 >> focal (< 10 mm de extensão): Pode ser utilizada nova ATC com balão ou qualquer técnica utilizada nova ATC com balão ou qualquer técnica atero-ablativa, sem benefício de uma técnica sobre a atero-ablativa, sem benefício de uma técnica sobre a outra.outra.

• Classe II a, nível de evidência B.Classe II a, nível de evidência B.

• Tipos II, III e IV : A braquiterapia com raios gama e/ou Tipos II, III e IV : A braquiterapia com raios gama e/ou beta é a técnica de escolha. Classe I, nível de beta é a técnica de escolha. Classe I, nível de evidência A.evidência A.

• Stents revestidos com drogas são uma opção Stents revestidos com drogas são uma opção interessante. interessante.

Reestenose intrastentReestenose intrastent

Reestenose intra stent - PadrõesReestenose intra stent - Padrões

Stent com drogasStent com drogasReestenose intra stentReestenose intra stent

Stent com drogas: reest. Stent com drogas: reest. intrastentintrastent

Recomendações atuaisRecomendações atuais

Enxertos de veia safenaEnxertos de veia safena

• Causa mais comum de isquemia miocárdica após a Causa mais comum de isquemia miocárdica após a CRVM >> degeneração ateromatosa do enxerto de CRVM >> degeneração ateromatosa do enxerto de veia safena.veia safena.

• Estudos comparativos balão vs stent são poucos.Estudos comparativos balão vs stent são poucos.• Principal >> SAVED trial (1996). 220 pacientesPrincipal >> SAVED trial (1996). 220 pacientes• Resultados:Resultados:

– Sucesso inicial: Balão: 69% Stent: Sucesso inicial: Balão: 69% Stent: 92% p<0,00192% p<0,001

– MACE: Balão: 39% Stent: MACE: Balão: 39% Stent: 26% p=0,0426% p=0,04

– Reestenose angio: Balão: 46% Stent: Reestenose angio: Balão: 46% Stent: 37% p=0,2437% p=0,24

Enxertos de veia safena (2)Enxertos de veia safena (2)

• Nova complicação vista >> Nova complicação vista >> embolização distal de fragmentos embolização distal de fragmentos aterotrombóticos >> “No reflow” aterotrombóticos >> “No reflow” em até 30% dos casos.em até 30% dos casos.

• Fatores predisponentes: Fatores predisponentes: – Enxertos antigos (+ de 5 anos).Enxertos antigos (+ de 5 anos).– Degeneração importante ( >25 Degeneração importante ( >25

mm).mm).– Fluxo TIMI < 3.Fluxo TIMI < 3.

• Recomendação atual:Recomendação atual:– Implante de stent em enxertos de Implante de stent em enxertos de

veia safena DEVE ser feito com veia safena DEVE ser feito com uso de filtros de proteção distaluso de filtros de proteção distal

– Classe II a, nível de evidência B.Classe II a, nível de evidência B.– Contra – indicado implante de Contra – indicado implante de

stent em enxerto de veia safena stent em enxerto de veia safena degenrado, que supre grande área degenrado, que supre grande área de miocárdio, sem usar filtro de de miocárdio, sem usar filtro de proteção distal.proteção distal.

– Classe III, nível de evidência A.Classe III, nível de evidência A.

Enxertos de veia safena (3)

SAFER trial: estudo randomizado comparativo entre SAFER trial: estudo randomizado comparativo entre implante de stent em enxertos de veia safena, com e implante de stent em enxertos de veia safena, com e sem filtro de proteção (801 pac., enxertos com idade sem filtro de proteção (801 pac., enxertos com idade média > 10 anos, filtro “Guard wire”)média > 10 anos, filtro “Guard wire”)

Com filtroCom filtro Sem filtroSem filtro Valor de pValor de p

Fluxo TIMI 3Fluxo TIMI 3 98%98% 95%95% p=0,04p=0,04

“ “No-reflow”No-reflow” 3%3% 9%9% p=0,001p=0,001

IAM após IAM após stentstent

8,6%8,6% 14%14% p=0,008p=0,008

Lesões de bifurcação Lesões de bifurcação

• Nenhum estudo controlado até o momento.Nenhum estudo controlado até o momento.• Técnica de “Kissing-balloon” apenas, sem stent Técnica de “Kissing-balloon” apenas, sem stent

>> resultados pobres.>> resultados pobres.• Recomendação atual >> relacionada ao diâmetro Recomendação atual >> relacionada ao diâmetro

do ramo adjacente.do ramo adjacente.– Ramo adjacente com lesão grave e calibre > 3,0 Ramo adjacente com lesão grave e calibre > 3,0

mm >>> CRVM.mm >>> CRVM.– ITP >> Stent no ramo principal e ATC ITP >> Stent no ramo principal e ATC

convencional no ramo adjacente com stent convencional no ramo adjacente com stent provisional neste ramo secundário.provisional neste ramo secundário.

– Classe II b, nível de evidência C.Classe II b, nível de evidência C.

• Atualmente >> Técnica de “Crushing-stent”, Atualmente >> Técnica de “Crushing-stent”, utilizando 02 stents com drogas parece ser a mais utilizando 02 stents com drogas parece ser a mais promissora. Estudos em andamento.promissora. Estudos em andamento.

Stent com drogas: BifurcaçõesStent com drogas: BifurcaçõesRecomendações atuaisRecomendações atuais

Intervenção percutânea multiarterialIntervenção percutânea multiarterial

• Passado >> 6 estudos comparativos entre ATC com Passado >> 6 estudos comparativos entre ATC com balão vs CRVM.balão vs CRVM.

• Resultado >> Sobrevida e IAM tardio foram Resultado >> Sobrevida e IAM tardio foram semelhantessemelhantes

ATC c/ balão > maior no. de nova revasc. ATC c/ balão > maior no. de nova revasc. (recidiva de angina).(recidiva de angina).

Diabéticos com maior mortalidade ao final de Diabéticos com maior mortalidade ao final de 07 anos.07 anos.

• Passado recente >> estudos comparativos entre Passado recente >> estudos comparativos entre stent vs CRVMstent vs CRVM– Persistiu maior no. de reintervenções no Persistiu maior no. de reintervenções no

subgrupo stent (menor que na era do balão).subgrupo stent (menor que na era do balão).

• Hoje: Estudo comparativo entre stents recobertos Hoje: Estudo comparativo entre stents recobertos com drogas vs CRVM.com drogas vs CRVM.– 1a. vez que resultados foram superponíveis.1a. vez que resultados foram superponíveis.

ITP multiarterialITP multiarterial

Estudos randomizados comparando implante de stents com Estudos randomizados comparando implante de stents com CRVM em pacientes multiarteriaisCRVM em pacientes multiarteriais

EstudoEstudo PaciePacientesntes

InfartInfartoo MorteMorte Nova Nova revascularizaçãorevascularização

StentStent CRVMCRVM StentStent

CRVM

StentStent CRVMCRVM

ARTS 12051205 6,2%6,2% 4,8%4,8% 2,5%2,5% 2,8%2,8% 16,8%16,8% 3,5%3,5%

ERACI ERACI IIII

450 2,3%2,3% 6,6%6,6% 3,1%3,1% 7,5%7,5% 16,8%16,8% 4,8%4,8%

SOSSOS 967967 ndnd ndnd 2,5%2,5% 0,8%0,8% 22%22% 5,8%5,8%

ITP multiarterial (3)ITP multiarterial (3)

• Recomendação atual (stents convencionais) >> Escolha criteriosa de casos para ITP .

• Melhores opções >> biarteriais, estenoses focais, não-diabéticos e função do VE normal.

• Situação oposta >> Alto risco cirúrgico (morbidades associadas) ou impossibilidade de utilizar anastomose de artéria mamária >>>> ITP

• Classe I, nível de evidência A.

• Situação em mudança com opção de stents recobertos com drogas.

Stent com drogas Stent com drogas Sobrevida sem eventos - Sobrevida sem eventos -

MultiarteriaisMultiarteriais

Stents com drogas X CRVMStents com drogas X CRVM

Stents com drogasStents com drogasMedicina baseada em evidênciasMedicina baseada em evidências