Intervenção coronária percutânea (Angioplastia

coronária)

Enfª R2 Rebeka Belo

Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco Profº Luiz Tavares

Programa de Especialização em Cardiologia Modalidade Residência

Maio2015

Objetivos

• Conhecer as principais características anatômicas da artérias coronárias ;

• Entender como funciona o fluxo sanguíneo do miocárdio;

• Abordar sobre a Intervenção coronária percutânea (ICP) ;

• Compreender os principais cuidados de enfermagem a pacientes que serão submetido a uma ICP;

Anatomia das coronárias

GOMES, 2005

Coronária direita• O 1º ramo é a art. do cone: prossegue

centralmente para a esquerda da valva pulmonar longo nutre a via de saída do VD.

• 2º ramo art. nó sinusal (60% origina-se da CD e 38% da Cx), rodeia a veia cava superior, apresenta 2 ramos (nó sinusal e AE)

• 4º ramo art. marginal agudo : superfícies inferiores, diafragmática do VD, porção apical posterior do septo IV

• DP: porção póstero superior do septo IV;

RIBEIRO, et al.; 2008

Coronária Esquerda• Origina-se entre o apêndice atrial

esquerdo e a art. pulmonar.

• Em 20 a 40% dos indivíduos, o tronco da CE origina 3 ramos sendo o intermedius (art. diagonalis) o que origina a DA e CX;

• DA percorre sulco interventricular anterior em direção ao ápex (irrigam 2/3 superiores do septo IV);

• CX cursa através da junção IV posterior, origina ramos obtusos que irrigam as paredes laterais e posteriores de VE.

RIBEIRO, et al.; 2008

Fluxo sanguíneo coronário normal• O fluxo coronário é de aproximadamente 250 a

300ml por minuto, equivalente a 5% de débito cardíaco total;

• O consumo de oxigênio do miocárdio é de 8 a 10ml por 100g de VE/min.;

• Fornecimento de O2 ↓ fluxo ↑ extração;

GOMES, 2005

Fluxo sanguíneo coronário normal

GOMES, 2005

PERÍODO SISTÓLICO

EJEÇÃO VENTRICULA

R

RELAXAMENTOISOVOLUMÉTRIC

A

PERÍODO DIASTÓLICO

CONTRAÇÃO ISOVOLUMÉTRICA

ENCHIMENTOVENTRICULAR

↓

↓

↓

↓

Fluxo sanguíneo miocárdico

RIBEIRO, et al.; 2008

ISQUEMIA

DESEQUILÍBRIO ENTRE OFERTA

E CONSUMO

ALTERAM A DEMANDA

METABÓLICA

DÉFICIT NA OFERTA OU

EXTRAÇÃO DE OXIGÊNIO

↙ ↘

Angiografia coronária

“É o registro radiológico da luz coronária através da injeção endovenosa e contraste radiopaco. As imagens são obtidas a uma taxa de aquisição de 7,5 a 60 quadros por segundo.”

RIBEIRO, et al.; 2008

Coronárias

GRAY, Atlas de Anatomia

RAMO MARGINAL

RAMO VENTRICULAR POSTERIOR RAMO MARGINAL

RAMO CIRCUNFLEXO

RAMO INTERVENTRICULAR ANTERIOR

Intervenção coronária percutânea (ICP)• Finalidade: remodelar a placa aterosclerótica de

maneira que a lesão obstrutiva se transforme em lesão não obstrutiva estável.

• Sucesso angiográfico: obtenção de lesão residual menor que 20% em relação ao diâmetro dos stents e menor do que 30% para balões, associadas à presença de fluxo coronariano normal.

• Sucesso clínico: alívio dos sinais e sintomas de isquemia miocárdica (curto prazo); deve permanecer por pelo menos seis meses após o procedimento (longo prazo).

MATTOS, et al.; 2008

Trombo intraluminal

Interrupção abrupta no fluxo do vaso, com retenção de contraste ou falha de enchimento do vaso patente ou adjacente a uma região estenótica.

Nossa radiologia.blogspot.com (Terço médio de ADA, imagem negativa em artéria patente)

Classificação funcional recomendada pelo TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction)

• TIMI O: não há enchimento anterógrado da artéria tratada.

• TIMI 1: o contraste ultrapassa discretamente a oclusão porém não há opacificação do leito distal.

• TIMI 2 : atinge o leito distal mas demora a aparecer ou fica retido no interior da artéria tratada.

• TIMI 3: a velocidade do fluxo é igual quando comparada à artérias não comprometidas.

LIMA, 2012

ICP: Indicações

•Urgência: instabilidade hemodinâmica, elétrica ou sinais e sintomas de isquemia miocárdica persistente.

•Imediata < 12h ou 12 - 72h: Pacientes submetidos a estratificação de risco inicial e que por determinação clínica se submetem a cinecoronariografia com brevidade.

MATTOS, et al.; 2008

ICP: Indicações

• Deve-se considerar IAM relacionado com ICP quando houver aumento de pelo menos cinco vezes acima do valor da troponina I (< 2,6 ng/ml); no caso de IAM associado a CRM, este valor deve ultrapassar 10 vezes.

• Na ausência do choque, a intervenção em vasos coronários não relacionados ao evento agudo não é recomendada e promove maiores taxas de complicações.

MATTOS, et al.; 2008

MATTOS, et al.; 2008

Contra indicações•Relativas- Infecção- Hb < 8,0mg/dl- Sangramento ativo- HAS não controlada- AVC (no momento do exame)- INR > 2

Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th

ed.

ICP: Não é recomendado implantar stent coronário na vigência de IAM •Estenose em ramo secundário calibroso (≥ 3,0 mm);

•Tortuosidade e/ou calcificação de grau elevado, que impeçam a progressão da endoprótese até a lesão-alvo.

MATTOS, et al.; 2008

ICP: Stents

• Estruturas metálicas (cromo, cobalto, tântalum) implantadas em um segmento da artéria coronária lesada, com o objetivo de manter o maior diâmetro luminal e a patência do vaso;

• Os stents farmacológicos reduzem ainda mais a proliferação neointimal; agem pela liberação local de drogas antiproliferativas (sirolimus e pacitaxel) por um polímero que envolve a estrutura metálica.

MATTOS, et al.; 2008

LIMA, 2012

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ICP: materiais utilizados

- Introdutores (bainha, dilatador e fio guia) ;- Cateter guia;- Cateter balão: diâmetro: 1,5 a 4 mm; comp.:8,9,10,15 mm

(curtos); 20mm (standard); 30 a 40mm (longos). - Torneira de 5 vias (manifold);- Seringa;- Manômetro de pressão;- Rotor;- Válvula hemostática em Y;- Stent; - SF 0,9% + heparina

CUNHA, 2007

ICP: Vias de acesso

• Braquial – é a menos utilizada.

• Femoral – e a mais comumente empregada.

• Radial – é a mais recente técnica

ICP: Fatores de risco para complicações vasculares1. Elevação da pressão arterial sistólica no momento da retirada do introdutor;2. Insuficiência aórtica;3. Baixo índice de massa corpórea;4. Longevidade;5. Presença de coagulopatias, anticoagulação intensa, emprego de fibrinolíticos, utilização de inibidores do complexo IIb/IIIa;6. Introdutores de maior calibre;7. Doença vascular periférica preexistente.

MATTOS, et al.; 2008

ICP: Reestenose

• É causada pela proliferação neointimal (proliferação de células musculares lisas e síntese de matriz extracelular no local da lesão).

• Fatores preditores:- Vasos de diâmetro reduzido e lesões longas;- Comprimento do stent;- Diâmetro luminal mínimo (2,6 – 3mm) pós ATC,

lesões ostiais, em ponte safena e oclusões totais;- Sexo feminino, DAC multiarterial, SCA, DM e

reestenose prévia.MATTOS, et al.; 2008

ICP: Reestenose

ICP: Cuidados de enfermagem na preparação para o exame

• Confirmar o jejum de no mínimo 6 horas antes do exame;

• Assinatura do formulário de consentimento.• Investigar hipersensibilidade a mariscos,

iodo ou contrastes.• Orientar o paciente e esclarecer as dúvidas; • Checar os exames do paciente;• Realizar tricotomia;• Puncionar um acesso venoso calibroso;

Lee Abramo et al, 2007

CUIDADOS

ANTICOAGULANTES ORAIS

CUMARÍNICOS suspender de 2 a 5 dias

INR</= 1,5

ALERGIAS PREDNISONA 20mg 3x/diaDIFENIDRAMINA 25mg 2x/dia+ RANITIDINA 150mg 2x/dia

DIABETES MELLITUS METFORMINA - suspender 48h antes

INSUFICIÊNCIA RENAL ACETILCISTEÍNA* 600mg 2x/dia 24h antes e 48h após

SF 0,9% 100 a 150ml/h 6h antes Cr >/= 1,5mg/dL

CUNHA, 2007

ANTIAGREGANTE

Stent convencional –SCStent farmacológico - ST

Rapamicina (R)Taxol (T)

AAS - 200 a 500mg (ataque) 200mg 1x/dia 24h antes (início), uso contínuo

TICLOPIDINA – 500mg (ataque) 250mg 2x/dia72h antes e 30 dias de uso; 90 dias ( R), 180 dias (T)

CLOPIDOGREL – 300mg (ataque) 75mg 1x/dia. 30 dias de uso (SC); 90 a 180 dias ( R), 180 dias (T)

CUNHA, 2007

Protocolo de anticoagulação com heparina durante o procedimento

100UI/kg de heparina Sem inibidores de

glicoproteína IIb IIIa

70 UI/kg de heparina Com inibidores de glicoproteína IIb IIIa

CUNHA, 2007

Cuidados de enfermagem com os inibidores da glicoproteína IIb IIIa• Abciximab (Reopró)- Mantido na geladeira (2 a 8º C); Não agitar a droga; - Bolus endovenoso : 0,25mg/kg/peso;- Infusão contínua: 0,125microg./kg/min – por 12h - Utilização de filtros durante a administração (menos de 1min.);

• Tirofiban (Agrastat)- 50ml de tirofiban (1 frasco) + 200ml SF0,9%- Administração em 3 min.

CUNHA, 2007

ICP: contraste iônico

A. Alta osmolaridade : • Variável ( 5-8 x osmolaridade plasmática);• Concentração de sódio 1-7x maior que a plasmática;• ph entre 6,0 e 7,0;• Contêm aditivos que quelam o cálcio iônico;• Propriedades antitrombóticas expressivas;

B. Isosmolares: • Semelhante à plasmática, com significativa redução dos efeitos atribuídos à hiperosmolaridade.

DREDTH; 2004

ICP: contraste iônico

C. Baixa osmolaridade •Iônicos: Redução da osmolaridade superior a 60%, redução dos efeitos relacionados à hipertonicidade; não quelam o cálcio iônico e mantêm as propriedades antitrombóticas; •Não iônicos: redução da osmolaridade superior a 50%. Não quelam o cálcio iônico e possuem propriedades antitrombóticas reduzidas;

DREDTH; 2004

ICP: contraste iônico

• Efeitos colaterais- Urticária, prurido, náusea, vômito e sensação de

calor (mais frequentes);- Menor frequênciaI. Efeitos eletrofisiológicos II.Efeitos hemodinâmicosIII.NefrotoxicidadeIV.Reações alérgicasV.Efeitos trombóticos

DREDTH; 2004

ICP: Complicações

DUTRA, 2007

Cuidados de enfermagem após a ICP• Curativo oclusivo na inserção do cateter;• Transporte do paciente para a sala de recuperação;• Orientar o paciente;• Verificar PA• Checar pulso • Retirar o introdutor;• Realizar o curativo Compressivo• Manter hidratação• Fornecer dieta leve• Alta do repouso após 4/6h

Lee Abramo et al/ CUNHA, 2007

Referências• Hemodinâmica e cardiologia intervencionista: Abordagem clinica

/editores Eulógio Emílio Martinez Filho, Expedito E. Ribeiro; co-editores Carlos A. H.M. Campos, João Luiz A.A. Falcão .- Barueri, SP: Manole, 2008

• Exames diagnósticos: Finalidade, procedimento e interpretação / [Lee Abramo et al]; tradução Carlos Henrique Cosendey; revisão técnica Maria de Fátima Azevedo – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

• Mattos LA, Lemos Neto PA, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Sousa AGMR, Devito FS, et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008). Arq Bras Cardiol.2008;91(4 supl.1):1-58

• Diretriz para Realização de Exames Diagnósticos e Terapêuticos em Hemodinâmica Arq Bras Cardiol volume 82, (suplemento I), 2004

Referências

• CUNHA, Aparecida Irian Guidugli. A enfermagem na cardiologia invasiva/Aparecida Irian Guidugli Cunha, Jane Fischer Vital dos Santos, Viviane da Conceição Balbieris, Edna Valéria da Silva – São Paulo: Atheneu, 2007.

• http://www.rbci.org.br/detalhe_artigo.asp?id=705

• http://www.medicinaintensiva.com.br/stent.htm

OBRIGADA!