Co-autoria
• Alice Rebelo
• Helga Lau
• Marina Morgado
• Marta Cardão
• Patrícia Pinto
Responsável pelos Serviços Farmacêuticos do HDE: Filomena OliveiraDiretor da Área de Farmácia do CHLC: João Alves
Resumo
• Introdução
• Objetivos
• Metodologia
• Resultados e Discussão
• Sugestões
• Limitações
• Conclusão
Uso responsável do medicamento
Consumo de medicamentos
Riscos para o doente
Encargos para o SNS
Problemas Relacionados com
Medicamentos (PRM)
Intervenção Farmacêutica (IF)
Séc. XX - década de 60 Farmácia Clínica
Várias definições de IF: Acção em que o Farmacêutico participa de forma ativa na decisão, na
terapêutica e na monitorização de resultados1
Acção significativa do Farmacêutico no cuidado ao doente2
Acção planeada, documentada e realizada junto do doente ou profissionais de saúde para resolução ou prevenção de problemas que interferem ou podem interferir na terapêutica3
Acção do Farmacêutico que visa melhorar o resultado clínico dos medicamentos, mediante a alteração da utilização dos mesmos4
Particularidades em Pediatria 6
Maior prevalência de acontecimentos adversos relacionados com medicamentos
Risco aumentado de erros de medicação Diferenças PK/PD vs adulto
Necessidade de cálculo individualizado de doses
Formas farmacêuticas não adaptadas ao
uso pediátrico
Falta de informação científica publicada off label
Maior dificuldade em reconhecer erros
Factores inerentes ao medicamento
Excipientes
Questões frequentes em Pediatria 6
• Qual a dose recomendada na situação clínica X ?
• Os comprimidos podem ser fraccionados e/ou triturados?
• É possível dosear correctamente a fracção necessária do injectável?
• A apresentação é adequada?
• O medicamento pode ser dissolvido/diluído em sumo?
• Qual a validade do medicamento após abertura?
• Qual a estabilidade do injectável depois de reconstituído?
Objetivos
Quantificar e caracterizar as intervenções farmacêuticas realizadas na Farmácia do Hospital D. Estefânia
Identificar as IF mais frequentes
Analisar possíveis relações entre o tipo de IF, serviço clínico e tipo de contacto realizado com o nível de aceitação ou não
Identificar oportunidades de melhoria nos procedimentos existentes
Metodologia (1)
Pesquisa na literatura científica sobre documentação de Intervenções Farmacêuticas
Adaptação das guidelines da Sociedade Farmacêutica da Austrália (2011)
Intervenção Farmacêutica vs Atividade Farmacêutica (AF)
Elaboração de tabela de classificação das intervenções realizadas no HDE
Metodologia (2)
Estudo entre Abril e Junho de 2017
Registo de Intervenções Farmacêuticas em: Observações do medicamento na validação de prescrição informática
Folha manual na validação de prescrição manual, nutrição parentérica e prescrições de doentes em Ambulatório
Extracção dos registos informáticos através de listagem do CPC-HS gerada por farmacêutico
Compilação de registos informáticos e registos manuais em folha de registo única
Tratamento e análise de dados em Excel
Resultados
10888 prescrições
6670 (61,3%) validadas
1693 registos 1832 PRM
1217 registos <> 1352 IF
476 registos <> 480 AF
Distribuição de registos por serviço clínico
UCIN8%
UCIP6% UCERN
3%PedMed1
3%
PedMed2+HDNefro
16%
ORL1%
Ortopedia4%
Cirurgia6%
Queimados2%
Pedopsiq14%
Hdia1%
Infecciologia5%
Adolescentes5%
CE/Amb25%
Outros1%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
FOS FOL ORAL IV SC IM OFT AUR CUT OUTROS INAL RECTAL
Distribuição de registos (%) por Via Administração / Forma Farmacêutica
Distribuição de registos por tipo de PRM
F1 F2 F3 F4 F5
F6 F7 F8 F9 F10
F11 F0 D1 D2 D3
D0 C1 C2 C3 C0
M1 M2 E1 E2 E3
E4 E0 T1 T2 A1
A2 A3 A4
Formulação inadequada
Estabilidade
Outro
Off label Aut especial
4%
PRM prevalentes por serviço
F5 Todos (exceto Queimados, Ambulatório, Hospital de Dia)
F0 Todos (exceto UCIN, Ambulatório, Hospital de Dia, Outros)
F9 PedMed1, UCIN, Queimados, Infecciologia, Ambulatório
F4 Pedopsiquiatria, Cirurgia, Ortopedia, ORL, Ambulatório
F8 ORL, UCERN, Queimados, Outros
E4 Adolescentes, PedMed2, UCIP
F3 Ambulatório
D0 UCIN, Hospital de Dia
D1, F6 Hospital de Dia
Pedopsiquiatria8%
Cirurgia7%
Ortopedia3%
ORL0%
Adolescentes4%
PedMed13%
PedMed2/HDNefro13%
UCERN3%
UCIN5%
UCIP9%
Queimados1%
Infecciologia6%
Ambulatório34%
Outros2%
Hospital de Dia2%
Distribuição (%) das IF* por serviço
* c/ recomendação associada
Exemplos de PRM associados a IF (1)
Tipo PRM Descrição PRM Recomendação
F5 Pantoprazol comprimidosAlterar p/ Omeprazol suspensão
oral (dieta cetogénica)
F6 Etravirina 400mg 2x/dia Alterar p/ 1x/dia
F6 Tuberculostáticos em dose única Alterar p/ 1 toma diária
F6 + D1 Zidovudina solução oral 1ml 1x/diaAumentar dose consoante peso e
passar a 2x/dia
F8 Lansoprazol orodispersívelAlterar p/ Esomeprazol (doente
tem SNG)
F8 Amilase comprimidos Alterar p/ Bromelaína
D1 Ig humana normal IV 50ml Doente faz 50g
Exemplos de PRM associados a IF (2)
Tipo PRM Descrição PRM Recomendação
D21500mg Carboximaltose férrica em toma
únicaAlterar p/ 1000mg (dose
máx/semana)
D225ml Vitaminas Hidrossolúveis + 25ml
Oligoelementos na NP
Alterar p/ 10ml + 15ml, respetivamente (dose máx
recomendada)
D2 90mg Cefuroxima oral 2x/dia Alterar p/ 45mg de acordo com TFG
D3Diazepam oral 2.5mg Anexo X vs 1.5mg
onlineAlterar p/ dose correta
D3Etossuximida 500mg 2x/dia; obs:
500+750mgAlterar p/ dose correta
C1 Ig humana normal SC – registos a maisRever ensino de administração
(estava a fazer dose <)
Resultados - Aceitação
Aceite Não Aceite Sem resposta Total
IF + AF comrecomendação
134 90 430 654
% 20,5 13,8 65,7
Registos de IF comrecomendação
126 93 238 457
% 27,6 20,4 52
Aceitação (%) das IF* por serviço
11
32
13
39
38
32
46
36
20
60
15
21
63
100
13
38
28
15
17
15
20
27
34
89
55
50
100
33
46
51
54
64
66
20
58
45
38
PE D OPSIQUIA T R IA
C IR UR G IA
OR T OPEDIA
OR L
ADOLESC EN T ES
PEDMED1
PEDMED2 /H DN EFRO
UC ER N
UC IN
UC IP
QUEIMADOS
IN FEC C IOLOG IA
AMBULATÓR IO
OUT R OS
H OSPIT AL DE D IA
* c/ recomendação associada
AceiteNão AceiteSem resposta
Aceitação (%) das IF* por tipo de PRM
(foram eliminadas as classes sem registos)
AceiteNão AceiteSem resposta
* c/ recomendação associada
56
20
17
6
16
44
89
44
36
60
50
52
26
27
62
50
20
24
12
9
48
13
43
46
63
7
44
80
59
82
75
8
11
56
64
40
38
5
28
13
31
50
80
F1
F2
F3
F4
F5
F6
F7
F8
F9
F11
F0
D 1
D 2
D 3
D 0
E3
E4
Mais aceites
fármacos duplicados
fármacos omissos
duração tratamento incorreta (cefazolina > 24h)
doses não passíveis de medição
limites de precipitação excedidos nas Nutrições
Parentéricas
Menos aceites
dose discrepante
dose acima do recomendado
frequência inadequada
dose abaixo do recomendado
PRM
PRM
IF* sem resposta
Alta do doente
Suspensão do medicamento
Não foi possível avaliar a resposta
Implementação imediata pelo farmacêutico sem necessidade de aceitação pelo médico muito frequente nas IF sem qualquer registo “não aceite”
* c/ recomendação associada
Exemplos de IF com implementação imediata
• PRMs relacionados com adesão à terapêutica
• Medicamentos duplicados na mesma dose
• Pedidos de informação
• Selecção da forma farmacêutica e dosagem mais adequada à dose prescrita
• Questões de estabilidade do medicamento
• Códigos incorretos
• Substituição do Microlax®
• Medicamentos sem stock
• Limites de precipitação de Ca e P nas Nutrições Parentéricas
Aceitação das IF* por tipo de contacto
Aceite Não Aceite s/ resposta
Contacto escrito 36,9 33,3 29,8
Contacto telefónico 76,4 9,4 14,2
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
* c/
rec
om
end
ação
ass
oci
ada
Atividades Farmacêuticas
2%
51%41%
6%
Extra-FHNM Off label
Aut especial Justificação AB Off label 13% das intervenções totais
236 registos <> 41 fármacos
Autorização especial 11% das intervenções totais
Discussão
• A taxa de aceitação das IF será superior ao determinado (28%) mas, apesar de tudo, muito longe do ideal (>85%)4
• Não foi possível relacionar o nível de aceitação com o serviço
• As IF relacionadas com dose foram as menos aceites
• O contacto telefónico parece ser mais eficaz para a aceitação da recomendação geralmente associado a PRM com consequências potencialmente graves + garantia de informação recebida
• Elevado número de registos associados a Atividades Farmacêuticas
Sugestões
Criar um campo de IF com impacto económico
Atualizar a listagem de medicamentos disponíveis no CPC-HS
Alertar os médicos para a existência de um campo de informações inseridas pela Farmácia
Ter campo de justificação para não aceitação da recomendação
Dispor de um sistema de registo que permitisse evidenciar todas as IF e avaliar a aceitação das recomendações
Limitações
• Nem todas as IF foram registadas (ex: F0, C1, E, etc)
• Dificuldade em identificar registos repetidos de Off Label possível sobrevalorização
• Incapacidade de determinar a % real de aceitação das IF
• Monitorização farmacocinética inexistente no HDE
• Não foi feito estudo estatístico em programa adequado não é possível concluir associações
• Sem avaliação do impacto económico das IF
• Estudo totalmente prospectivo seria o ideal
Situações Curiosas…
• Prescrição de Hemoderivado sem identificação
do doente
• Pedido de medicamento para o Raio X tendo sido enviada apenas a vinheta do doente
• Pedidos de medicação em toalhetes de mãos
• Prescrição de Nutrição Parentérica personalizada sem data, sem assinatura do médico, sem diagnóstico do doente e com serviços distintos identificados
Conclusões
• IF: mais valia para o doente melhoria dos cuidados de saúde
• ↑ nº validações↑ IF ↓ PRM
• Integração efetiva do farmacêutico especialização + proximidade > aceitação das IF
• Favorecer contato telefónico (ou presencial) com o prescritor
• Diminuição da sobrecarga associada a uso off label é imprescindível protocolos previamente aprovados pela Comissão de Farmácia e Terapêutica
Bibliografia
1. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (2002). Farmacia Hospitalaria - Cap. 1.3.1.4 - Intervenciónfarmacéutica, por ACLopéz. 1ª edição.
2. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain (2006). Guidance on recording of interventions. London.
3. Finatto, RB, Caon S, Bueno D. Intervenção Farmacêutica como indicador de qualidade da assistência hospitalar. Rev Bras Farm. 93(3): 364-370, 2012.
4. Tuna, JMF (2015). Problemas Relacionados com o Uso do Medicamento e o Impacto das Intervenções Farmacêuticas no Âmbito Hospitalar. Tese de Mestrado em Gestão e Economia da Sáude, Universidade de Coimbra.
5. Ahmed Al-jedai and Zubeir A. Nurgat (2012). Electronic Documentation of Clinical Pharmacy Interventions in Hospitals, Data Mining Applications in Engineering and Medicine, Associate Prof. Adem Karahoca (Ed.), InTech, DOI: 10.5772/50425.
6. Centro de Informação do Medicamento, Ordem dos Farmacêuticos (2016). Boletim - Medicamentos em pediatria. Lisboa.
7. Pharmaceutical Society of Australia (2011). Standard and guidelines for pharmacists performing clinical interventions .
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