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Universidade Federal de Pernambuco
Centro de Cincias da Sade
Departamento de Enfermagem
Introduo a Enfermagem
Erro Humano no Sistema de Sade
Recife PE
2011
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Evelyn Maria Braga Quirino
Isabel Cristina Oliveira Sobral
Mariza Hirschle Tavares Cordeiro
Tallita de Almeida Albuquerque
Erro Humano no Sistema de Sade
Trabalho referente a disciplina de Introduo a Enfermagem I do 3 perodo do Curso de Enfermagem da
Universidade Federal de Pernambuco. Solicitado pela professora Simone Maria Muniz da Silva Bezerra.
Recife PE
2011
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SUMRIO
QUAL O PAPEL DO ENFERMEIRO FRENTE AOS ERROS MEDICAMENTOSOS E AS CONDUTAS A SEREM TOMADAS? ................. 4
CONCLUSO ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ...... 5
ANEXOS................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ .............. 6
REFERNCIASBIBLIOGRAFICAS ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ . 10
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QUAL O PAPEL DO ENFERMEIRO FRENTE AOS ERROS MEDICAMENTOSOS E AS CONDUTAS A SEREM TOMADAS?
Considerando todos os tipos de erros que podem ocorrer durante o atendimento sade, os erros de medicao so os mais comuns, sendo
tambm a causa mais freqente de eventos adversos.
Atualmente, os erros de medicao so uma lamentvel realidade na maioria das instituies de sade. Alguns fatores individuais desateno,
fadiga, estresse (geralmente causado pela dupla jornada de trabalho) e falta de experincia e tambm falhas sistmicas (problemas relacionadosao ambiente), treinamento e falta de profissionais podem ser considerados causas desses erros. Porm pode ser evitado se houver mais cuidado
em qualquer fase do processo de uso do medicamento (prescrio, preparo, administrao e monitoramento).
A administrao de medicamentos tem responsabilidade atribuda equipe de enfermagem, por ser um processo complexo requer dos
profissionais da sade cada vez mais responsabilidades, conhecimentos farmacolgicos, de anatomia e fisiologia e habilidades tcnicas, para que
erros sejam prevenidos. Na ocorrncia de um erro, dever ser feita uma notificao relatando horrio, pessoal envolvido, turno, tipo de erro, a fim
de corrigir e preveni-los, no atribuindo a culpa somente ao profissional envolvido.
O enfermeiro deve ter conhecimento do seu papel com relao assistncia de enfermagem e principalmente na segurana do paciente, pois
so de sua responsabilidade os atos de erros cometidos pela sua equipe, desde assistncia mal prestada at o erro com a administrao de
medicamentos. Por essa e outras razes, seu papel executar, planejar e coordenar seu ambiente de trabalho, realizando e implementando aes
que minimize os erros.
Algumas estratgias so capazes de reduzir os erros de medicao relacionados prtica da enfermagem, tais como implementao de
prescries informatizadas, dose unitria, identificao do paciente contendo nome e registro do pronturio, prescrio mdica com aprazamento,
contendo horrio, via, dose escrita de forma clara, entre outro.
Portanto, o enfermeiro deve assumir que, nas atividades no existem tarefas menos importantes, mas menos complexas, e que dentro de uma
equipe de trabalho os resultados devem ser seguidos colocando os esforos da equipe a frente de metas individuais.
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CONCLUSO
Neste trabalho pde ser visto que o erro no sistema de sade mais comum do que se pensa. Felizmente, nem todos os erros levam a morte ou
causam danos ao paciente, porm o cuidado deve ser redobrado para que isso no ocorra.
Dentre os erros existentes mereceu destaque o erro medicamentoso, que pode ser definido como qualquer circunstncia evitvel que, de fato oupotencialmente, conduz ao uso inadequado do medicamento.
Sendo a administrao medicamentosa uma das atividades mais importantes da enfermagem, deve-se conhecer os tipos de erros e os fatores
causais na ocorrncia de falha, j que imprescindvel para elaborao de medidas preventivas para reduo das mesmas. importante que os
erros sejam interpretados como consequncias e no como causas.
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Ano Autor Objetivos Mtodos Resultado Concluso
2010- ActaPaulista de
Enfermagem
Jnia OliveiraSantos;
Ana Elisa Bauerde Camargo
Silva;
Denize BoutteletMunari;Adriana Inocenti
Miasso
Identificar e analisaras condutas adotadas
por tcnicos deenfermagem aps a
ocorrncia de errosde medicao.
Estudo descritivo, deabordagem qualitativa,
realizado com 23tcnicos de enfermagem
de um hospital deensino de Goinia-GO.
Os dados foramcoletados atravs deentrevistas semi-
estruturadas gravadas eanalisadas segundo os
pressupostos de Bardin.
Os resultados evidenciaramduas categorias: tomandocondutas relacionadas comunicao do erro (ao
mdico, enfermeira,registrando no pronturio e no
comunicando o erro)e adotando condutasdirecionadas ao
paciente (observao dopaciente, monitorizao e
minimizao dasconseqncias).
Ressalta-se a necessidade deque as instituies de sade
adotem uma cultura detransparncia em relao aoserros de medicao, com a
criao de polticas epadronizaes para notificao,divulgao e fortalecimento de
medidas preventivas.
Ano Autor Objetivos Mtodos Resultado Concluso
2009-einstein
Aline MeloSantos Silva
Identificar equantificar os tipos de
erros de prescriomais frequentesencontrados em
prescries mdicas
de pacienteshospitalizados
Foi realizado umlevantamento dos erros
de prescrio nasprescries mdicas de
pacientes internados, noperodo de Julho de 2008
a Maio de 2009, duranteoito horas por dia.
Foram analisadas 3.931prescries, e foram
identificados, ao todo, 362 errosde prescrio, os quais
envolviam a equipe de sadecomo um todo. Os que
ocorreram com maior frequncia
foram: ausncia de informaesna prescrio, como dose, com
66 casos, e via de administrao,com 26; 45 transcries erradas;
30 prescries com itemduplicado; dose acima da
recomendada, com 24 eventos;
A partir deste estudo, verificou-seque os erros de prescrio
ocorreram em nmeroconsidervel e em variveis
importantes, e envolvem todos osprofissionais de sade que atuamna ateno ao paciente. A maioria
dos erros pode acarretar danos
importantes ao pacienteinternado, evidenciando assim a
necessidade de avaliaoconstante destas ocorrncias para
a preveno das mesmas,garantindo-se assim maior
segurana e sucesso nateraputica.
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Ano Autor Objetivos Mtodos Resultado Concluso
2010 -Revista LatinoAmericana deEnfermagem
Rita de CssiaPires Coli;
Marcio Fabri dosAnjos;
Luciane Lucio
Pereira.
Analise da posturados enfermeiros
diante de ocorrnciade erros em
procedimentos de
enfermagem naUTI.
Pesquisa descritiva, sobabordagem qualitativa,
realizada com 14enfermeiros de UTI. A
anlise dos resultados foirealizada segundo a
proposta de anlise decontedo de Bardin
Os resultados evidenciadosforam: reconhecendo ser falvel,reconhecendo e comunicando o
erro, e omitindo o erro.
Este estudo propicia repensar aprtica de enfermagem pautadana biotica, recorrendo anlisedo erro focada nas relaes entre
os envolvidos.
Ano Autor Objetivos Mtodos Resultado Concluso
2010 Revista
Brasileira de
TerapiaIntensiva.
Aline Santa CruzBelela; Maria
Anglica Sorgini
Peterlini; Mavildeda Luz Gonalves
Pedreira
Descrever aocorrncia de
comunicao do errode medicao
equipe e famlia emuma unidade de
cuidados intensivospeditricos paraatendimento de
pacientesoncolgicos.
Estudo descritivo eexploratrio. Foi
elaborada e implantadana unidade de cuidadosintensivos peditricos
uma ficha de notificaode erros de medicao. A
ficha deveria serpreenchida pelos
profissionais envolvidosno sistema de medicao
da unidade no perododefinido para coleta de
dados.
A amostra foi composta por 71fichas coletadas no perodo de
estudo. Aps a deteco do errode medicao, a ocorrncia no
foi comunicada equipe em 34(47,9%) situaes. Nos 37casos nos quais os eventos
foram comunicados, o mdico(48,7%) foi aquele que maisrecebeu a informao. Em
95,8% dos relatos a ocorrnciano foi informada ao paciente e
famlia.
Embora a literatura atualpreconize a revelao do erro, tal
prtica no constitui atividade
freqente na unidade decuidados intensivos peditricos
estudada.
Ano Autor Objetivos Mtodos Resultado Concluso
2010 Revista
Brasileira deEnfermagem
Juliana NogueiraFranco;
Gabriele Ribeiro;Maria
Identificar os tipos deerros e os fatores derisco que ocorrem
durante o processo de
Tratou-se de umapesquisa quantitativa,
descritiva e exploratriarealizada nas unidades
A verificao das causas,ndices e consequncias doserros na administrao demedicamentos torna-se
A administrao medicamentosa uma das atividades mais
importantes da enfermagem econhecer os tipos de erros e os
fatores causais na ocorrncia de
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D'Innocenzo;Brcia PompeoAmaral Barros
administrao demedicamentos.
assistenciais de umhospital privado de So
Jos dos Campos.
necessria para todas asinstituies hospitalares, pois
atravs destes dados que osistema poder tornar-se mais
seguro.
falha na administrao demedicamentos imprescindvel
para elaborao de medidaspreventivas para reduo das
mesmas.
Ano Autor Objetivos Mtodos Resultado Concluso
2008- Jornalde Pediatria
Renata Bandeirade MeloEscovedo Lerner;
Manoel deCarvalho;
Alan ArajoVieira;
Jose Maria deAndrade Lopes;Maria ElisabethLopes Moreira
Determinar aincidncia e o tipo deerros mdicos em uma
unidade de terapiaintensiva neonatal e arelao entre o erro eo estado clnico do
paciente.
Foram revisados ospronturios mdicos,durante os primeiros 7dias de hospitalizao,
de todos os recm-nascidos de alto risco
admitidos por umperodo de 3 meses.
Dos 73 pronturios analisados,
40 (55%) apresentaram um oumais erros. Um total de 365 diasde hospitalizao foi analisado,
e 95 erros mdicos foramdetectados. O erro mais
freqente esteve associado comuso de medicamentos (84,2%).
Uso de procedimentosteraputicos sem prescrioadequada no pronturio do
paciente (erro de comisso)representou 7,4% dos erros, e aincidncia de erros de omisso
foi de 8,4%..
A incidncia de erros no cuidadode recm-nascidos de alto risco elevada. Deve-se incentivarestratgias para melhorar a
educao de profissionais dasade envolvidos no cuidado e o
desenvolvimento da cultura local,divulgando algoritmos claros e
acessveis para orientar ocomportamento quando h
ocorrncia de erros
Ano Autor Objetivos Mtodos Resultado Concluso
2010-RevistaPortuguesade SadePblica.
Divaldo Pereira
de Lyra Jnior;Jullyana deSouza Siqueira;Daniel Tenrio
da Silva;Luciana Bastos
Almeida;Wellington
Dar uma panormica
sobre a frequncia eas principaiscausas do erro
medicamentoso noscuidados de sade
primrios ehospitalares e,
abordar de forma
Anlise da literatura As intervenes para prevenodos erros de medicao e deEAM(eventos adversos
medicamentosos) evitveispodem ter como enfoque osindivduos, os processos e os
aspectos inerentes sorganizaes de sade.
A avaliao da sua efetividade crucial, particularmente se a
interveno se revestir decarter complexo e/ou envolver
custos significativos.
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Barros da Silva;Paulo Sousa;Mara Pereira
Guerreiro.
sucinta, algumas dasestratgias
de preveno destetipo de evento
adverso e discutiralguns aspectos da
sua avaliao.
Ano Autor Objetivos Mtodos Resultado Concluso
2010-RevEnfermagem
UFPE on line.
Cristiane MoraisBorges Pereira;
Orcidney BorgesPereira;
RosadliaMalheiros Carbon
Identificar apercepo dograduando de
enfermagem acercado seu aprendizado na
disciplina deenfermagem
em semiotcnica,especificamente nocontedo clculo de
medicao e conhecera sua conduta
mediante o erro demedicao.
Estudo descritivo eexploratrio, com
abordagem quantitativa,composta por
uma amostra de 113graduandos do 8
semestre do Curso deEnfermagem, da
Universidade Nove deJulho, So Paulo
A maioria dosdiscentes (68%) acredita sernecessrio aprimorar o seu
conhecimento; 51% crem queos auxiliares de enfermagem e
mdicos prescritores soresponsveis pelo erro de
medicao.
92% relataram terem pouca ounenhuma dvida
nos clculos que envolvem regrade trs, 76% deles tem pouca ounenhuma dvida no clculo que
envolve porcentagem;quanto conduta do futuro
enfermeiro mediante o erro demedicao, 75% faria orientao,
13% encaminharia para a CEEe 7% optaram pela punio.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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