LA SALETE MARTINS
H. Santo António, CHPorto
ENCONTRO RENAL 2012 – Vilamoura, 28 a 31/Março/2012
Em Portugal – a % de TR que são “segundos”
transplantes
SPT, 2008 SPT, 2009 HSA, 2011
8% 11% 10%
…nos EUA – já em 2006, eram 13% os TR que
tinham tido um transplante prévio
Segundo os registos da SPT, a sobrevivência do TR
aos 10 anos na última década é ≈ 65%
≈ 35% perdem o TR ao fim de 10 anos
E após a Falência do
Transplante?
Mortalidade após retorno à
diálise é elevada:
- quando comparados com os que
mantêm TR funcionante…
….HR = 3.4!
Como manusear? Questões a
ponderar…
o
o
o
o
Razões para a retirada da Imunossupressão (IS)
INFECÇÕES – risco aumentado pela IS mantida
+ alt. imunológicas da uremia
% infecção é > se IS mantida em diálise
Risco é maior nos esquemas de redução
mais longos Smak Gregoor PJ et al, Clin Transplant 2001;15:397
Kiberd BA, et al, Transplantation 1995;59:645
NEOPLASIAS – risco aumentado no TR
Redução do risco após reinício de diálise e
suspensão da IS Particularmente neop associadas a vírus:
Kaposi –HHV-8; Linfoma-EBV; papiloma- cutâneos...
Van Leeuwen MT, et al. BMJ 2010;340:c570
Razões para a retirada da Imunossupressão (IS)
Riscos da Corticoterapia
Infecção, cataratas, osteoporose,
hiperglicemia, dislipidemia, HTA…
risco CV ↑ ↑
Manuseamento das drogas em diálise
Difícil controlar níveis / eliminação dos IS na
diálise
Risco de toxicidades associadas – ex:
neurológicas – calcineurínicos e uremia
Complicações da retirada da
Imunossupressão (IS)
Rejeição Aguda de TR disfuncionante / não funcionante Pode obrigar a cirurgia (enxertectomia)
...incidência de 20-65%
adicionar + 1 evento major ao reinício de diálise … não é desejável
Insuficiência Supra-Renal – nos doentes que mantinham corticóides Fraqueza, mialgias, artralgias, emagrecimento
caquexia (teste de estimulação da ACTH)
o tempo para recuperar o eixo H-H-SR – é tanto maior quanto maior a duração da corticoterapia ○ …reintrodução e descida lenta da Pred
Complicações da retirada da
Imunossupressão (IS)
Consequências na função renal residual Retirada da IS perda rápida da função
… ++ importante nos doentes em DP
Sensibilização (e retransplantação) – título de PRA >30% é maior nos candidatos a 2º TR que fizeram transplantectomia! e o pico de PRA é > nos indivíduos com transplantectomia
sintomática
…porque eram + imunoreactivos?
…porque se parou + rápido a IS após?
…porque se deixaram restos imunológicos?
O título de DSA significativa/ menor pré vs pós-enxertectomia Marrari M, et al. Transplant Immunol 2010;22:105
Manter o TR pode ter efeito benéfico?
Modelos animais sugerem que sim…
Efeito “tolerogénico” (indução de tolerância) pela
persistência antigénica residual
mecanismo ≈ testado nos humanos, com as
transfusões de sangue pré-TR
…mas há o risco de hipersensibilização!
Benefícios na Nefrectomia?
US Renal Data System
Doentes com falência do TR que
reiniciaram diálise
01/1994 12/2004
10.951
3451
(31.5%)
Transplant Nephrectomy Improves Survival
following a Failed Renal Allograft. Juan Carlos Ayus, et al
JASN 2010, 21: 374
HR =0.68 redução de 32% do RR de
mortalidade (para todas as causas)…
…selecção positiva dos que fizeram cirurgia?
aumentou a probabilidade de
retransplante!...ou melhor condição
clínica desses?
cirurgia
melhores
candidatos?
indicações para nefrectomia
Rejeição Aguda do enxerto
“Síndrome de intolerância ao enxerto”
rejeição persistente, latente
Necessidade de espaço físico para um
TR subsequente …………………………………………………………………………………………….
Trombose
Neoplasia local
Infecção grave / não controlada
indiscutível
Enxertectomia – quando?
Síndrome inflamatório crónico Anemia
Resistência à Epo
↑PCR
Hipoalbuminemia
Febre - excluído processo infeccioso subjacente
Hematúria
Dor
Aumento do
tamanho do rim
REJEIÇÃO /
“Sind de
Intolerância ao
Enxerto”
≈ 30%
indicações para nefrectomia
Na perda precoce (<1 ano)
maior risco de Rejeição Aguda,
suspensão rápida ↑ risco
Na perda tardia:
menor risco de Rejeição Aguda
a manutenção do quadro
inflamatório é a indicação
Nefrectomia – risco aumentado de
imunorreactividade (sensibilização)?
Extracapsular versus intracapsular
allograft nephrectomy: impact on
allosensitization and surgical
outcomes. Touma NJ, et al.
Can Urol Assoc J 2011; 5:49
mortalidade
(Sepsis)
até 38%!
Os problemas dos “restos
imunológicos” deixados na cirurgia!
Nefrectomia / embolização:
Síndrome pós-embolização (50-90%)
≈ enfarte renal:
febre, hematúria, dor no enxerto… pode
simular abdómen agudo
○ - N/ autolimitado em 48-72 horas
○ - mas pode persistir mais tempo …
Ponderar decisão da embolização…
Se enxerto ainda com muita perfusão (cintigrafia pode ser útil)
Clínica de enfarte renal será mais intensa
Optar por cirurgia convencional, pode ser preferível
Se rim já há muito não funcionante, longo tempo em diálise, perfusão reduzida…
ou risco de laceração do peritoneu…
Embolização pode ser uma boa opção
Proposta da S.E.N.:
Se o TR faliu,
como manusear a
Imunossupressão?
Propostas de retirada de
Imunossupressão (IS)
recomendações internacionais - UpToDtate
FALÊNCIA PRECOCE DO ENXERTO
Propostas de retirada de
Imunossupressão (IS)
e perda de diurese muito rápida:
Suspensão imediata do inibidor da calcineurina e do antiproliferativo
Suspensão gradual da corticoterapia em 3 a 6 meses (↓ 1 mg/mês)
FALÊNCIA TARDIA DO ENXERTO
Suspensão imediata do antiproliferativo
(Aza / MMF / Myf / SRL / EVRL)
Prednisolona 5 mg/dia
Redução do ICN a ½ (1 toma/dia)
Suspensão gradual da Corticoterapia e do
ICN em 3 a 6 meses
(nota redução em até máx de 6 meses)
Se DIURESE RESIDUAL significativa
Propostas de retirada de
Imunossupressão (IS)
Redução do risco de Rejeição aguda
evitar agressão cirúrgica – transplantectomia
Preservação da diurese melhor balanço
hídrico, sobretudo em DP
Permitir melhor recuperação nutricional
…diferir cirurgia para melhor situação
clínica posterior…
Vantagens da redução lenta em 3-6 meses:
Propostas de retirada de
Imunossupressão (IS)
Face a clínica de Rejeição Aguda
Prednisolona 0,3-1,0 mg/kg,
5-7 dias
…
Nefrectomia
posição intermédia: após a suspensão da prednisolona, se sem
clinica recidivada, esse pode ter sido o episódio de rejeição que
leva a perda residual completa do TR (exclusão funcional)…
… e pode evitar-se a nefrectomia...?...
E depois… retransplante?
1974 – 2005
1º TR: 1965
2º TR: 301
3º TR: 56
Long-term outcome of third kidney
transplants. Alexandre Loupy et al.
Nephrol Dial Transplant
2007;22:2693.
Neste estudo: sobrevivência sobreponível,
… nos registos da SPT não é bem assim…
mas nos registos da SPT não é bem assim…
- a sobrevivência é pior nos TR> 1º! (ver em www.spt.pt)
p=0,000
mas há um viés?- doentes com 2º TR com mais tempo cumulativo de IRC…
Adjusted all-cause mortality rates (from
day 90), by modality & year of treatment
Incident ESRD patients.
Adj: age/gender/race
/primary diagnosis; ref:
incident ESRD patients,
2005.
USRDS 2011
Mortalidade no
TR é mais alta
no 1º ano, mas
muito menor
que na HD/DP!
>20%/ano
USRDS:
Adjusted survival probabilities,
from day one, in the ESRD population
Incident ESRD patients.
Adj: age/gender/race
/primary diagnosis; ref:
incident hemodialysis
patients, 2005.
USRDS 2011
USRDS:
o Transplante Renal – continua a ser a melhor terapêutica
substitutiva renal
TR: melhor sobrevivência que a diálise
Se sem diferenças significativas entre
“primeiros” e “segundos” TR,
também é o melhor para os TR
subsequentes…
(…em doentes que reúnam as condições
necessárias!)
Necessário optimizar a condição clínica do
doente para se inscrever para novo TR
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