LE RISQUE D’INCAPACITE D’ORIGINE
PSYCHIATRIQUE
Megève – 3 juillet 2015
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Evaluation en expertise Classe 2
Pr M-D COLAS CPEMPN
HIA Percy, Clamart
EMAM
L’incapacité en vol est-elle prévisible?
Le risque d’incapacité en vol d’origine psychologique est-il
prévisible? 2
� I. LA NOTION DE RISQUE EN PSYCHOLOGIE AERONAUTIQUE
� II. LA SEMIOLOGIE DES INCAPACITES D’ORIGINE « PSY »
� III. L’EXPERT FACE AU RISQUE PSYCHOLOGIQUE EN EXPERTISE CLASSE 2
� IV. L’APTITUDE: LA DETERMINATION D’UN RISQUE ACCEPTABLE
� V. CONCLUSION: PREVENTION OU MAITRISE DES RISQUES
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I. Une activité à risque
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« Si voler c’est avant tout se déplacer dans les trois dimensions de l’espace, c’est aussi agir, se créer soi-même dans l’action, dans la maîtrise de la machine et des éléments ; c’est encore se placer volontairement dans une situation de risque, parfois surhumaine », écrivait André Missenard.
Peut-on saisir l’insaisissable pour éviter l’inévitable?
I. Le risque: Un concept transdisciplinaire
Megève – 3 juillet 2015
4 - La notion de risque : confrontation voire réalisation d’un danger qui ne serait
pas maîtrisé et qui serait susceptible (probabilité) de provoquer un événement (accident) plus ou moins important (gravité)
- Le danger : tout événement redouté, ce qui menace, peut affecter l’intégrité
- La dangerosité en psychiatrie: probabilité de la réalisation d’un acte violent chez un individu souffrant de troubles psychiques (Senninger, EMC) / Prédiction de l’état dangereux? + registre pénal (responsabilité?)
- La criticité, le niveau du risque : probabilité x gravité x détectabilité
La sécurité
Approche systématique de l'identification des dangers et de la gestion des risques
I. Ordre de grandeur des risques dans les activités humaines
1 catastrophe pour 100 mise en oeuvre
1 catastrophe pour 1000 mise en oeuvre
1 catastrophe pour 10 000 mise en oeuvre
1 catastrophe pour 100 000 mise en oeuvre
1 catastrophe pour 1 000 000 mise en oeuvre
Systèmes amateurs « Pratiques d’artistes »
Systèmes sûrs Systèmes réglés
Systèmes ultra-sûrs Sur-réglés et sur-protégés
Au
cun
gran
d systèm
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cio-tech
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delà
10-2 10-3 10-4 10-5 10-6
Aviation commerciale
Nucléaire
Rail (France) Charters
Industries lourdes (Europe)
Alpinisme Himalayen Route
Agroalimentaire (risque pour le client)
Accidents du travail moyenne
Médecine (moyenne iatrogénie)
Greffes audacieuses Certaine chirurgie cardiaque
Transfusion sanguine Anesthésie Patients ASA
Pratique de certains sports à risques (saut à l’élastique Autogyre…
Pêche artisanale Chimie des feux d’artifices
Amalberti, Auroy, Berwick, Barach, Five System Barriers To Achieving Ultrasafe Health Care, Ann Intern Med. 2005;142, 9: 756-764.
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I. Risque / Danger: l’accident, la chute,…
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I. Les différents visages du risque
en aéronautique
Megève – 3 juillet 2015
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Le facteur humain
Un homme ou une femme avec son
histoire, sa personnalité, son environnement et sa motivation
La machine
Les contraintes
LA SECURITE DES VOLS
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Le conflit mo+va+onnel originaire
avion
LE PROCESSUS D’ADAPTATION: UN EQUILIBRE SUBTILE
pulsions
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M-D. Colas, SMPCAA
I. La maîtrise du risque : l’adaptation aéronautique
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Plaisir
Angoisse
L’équilibre adaptatif: vers un état de moindre tension
le désir de voler +la motivation individuelle / une rencontre singulière + le plaisir procuré par le vol + l’idéal du groupe
Un modèle plurifactoriel bio-psycho-comportemental
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I. Risques et FH: le modèle systémique des «actes non sûrs»(HFACS)
Conditions favorables
Facteurs personnels
Environnement physique • Conditions météorologiques/Exposition (stress thermique, nuages/précipitations, vent…) • Dangers propres aux matériels (éclairage, bruit, vibrations, lasers…) • Espace de travail (exigu, obstrué, inaccessible, mal délimité, surfaces glissantes…)
Environnement technique/Technologique • Équipements matériels ou virtuels : inappropriés, défaillants, absents, non définis… • Interfaces (ergonomie) : conception inappropriée, affichage ou automatismes inadéquats…
Conditions de travail
Coordination/Communication/CRM • Leadership/Synergie • Partage de tâches • Langage professionnel
Facteurs personnels • Condition physique • Alcool/Drogue/Auto médication • Hygiène de vie • Problèmes familiaux • …/…
Conditions du personnel
Facteurs physiologiques • G-LOC/Fatigue/Hypoxie/ Mal de l'air/Déshydratation/… Facteurs psycho comportementaux • Motivation/Émotions • Confiance en soi/Personnalité • Surestimation capacités/…
État mental/Physique • Mémoire/Connaissances • Capacité d'apprentissage • Coordination • Anthropologie • …/… Facteurs cognitifs • Inattention/Focalisation de l’attention/…
Facteurs perceptifs • Illusions sensorielles/Désorientation/…
Près de 80% des accidents sont liés au
FH
Erreurs Violations
Perception Décision Systématiques Exceptionnelles
Actes non sûrs
Fondées sur les habiletés
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D’après J-Y. Jollans, A.Vacher; 2012 - Human Factors Analysis and Classification System (cours CFMA)
I. L'identification des risques en
psychologie aéronautique
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- La méconnaissance des dangers +++: vignettes cliniques - Les transgressions des règles de sécurité - Les « conduites de risque » (Pr Adès) = prise pathologique de risque, équivalent suicidaire, troubles de la personnalité, addictions (OH, automédication…) - Les troubles spécifiques de l’adaptation aéronautique / la désadaptation
- Les décompensations psychiatriques: troubles anxieux, ESPT, troubles dépressifs avec risque suicidaire, états délirants…
II. Le risque d’incapacité subite / subtile d’origine « psy »
- Incapacité subite: survenue rapide d’une anomalie physique, sensorielle ou psychique entraînant la perte des capacités de pilotage en toute sécurité subtile: altération brève, partielle, transitoire et réversible, des performances et de l’attention du navigant (souvent non perçue par l’entourage)
- 3 dimensions: � Physique: stress, fatigue (hypovigilance…), expression somatique de l’angoisse,
effet secondaire d’un traitement, d’une SPA… � Psychique et cognitive : désorganisation de la pensée (idées fixes, tunnelisation,
diffluence, confusion, hallucinations, déficiences cognitives…), hypervigilance, angoisse, peur, flashback…
Comportementale : agitation, désinhibition instinctuelle/ inhibition et « le passage à l’acte » / le « coup de folie » / « le coup de tonnerre dans
un ciel serein… » Rôle de l’angoisse+++
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II. Les causes les plus fréquentes d’incapacité en
vol d’origine psychique (Evans, Radcliffe; 2012)
- - Incapacitation : incapacité à piloter d’au moins 10 min
- - Impairment: incapacité partielle sans perte de contrôle
- 0,25% par an en vol et en service (pilotes anglais de l’aviation commerciale)
- - Causes cardio-vasculaires,
neurologiques et « psy » (troubles anxieux type attaque de panique+++ en vol et en simulateur)
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« Aeromedical emphasis on minimizing cardiovascular risk and monitoring the mental health of pilots remains appropriate. Age should influence the content and periodicity of regulatory aeromedical assessments. The demonstrated annual incapacitation rate of 0.25% may provide a basis for quantifying the acceptable risk for a pilot undertaking single pilot commercial air transport operations ».
II. Rappel sémiologique: les troubles des conduites
De la pensée à l’acte
� Sentiments (colère, haine…), paroles violentes
� Menace � Impulsion / compulsion � Agressivité (auto ou hétéro) � Passage à l’acte � Raptus � Acting out � Crise clastique /fureur � Acte manqué
Caractéristiques de la conduite
� Imminence / prodromes � Délibérée/ préméditée /
intentionnelle/ immotivée � Compréhensible ou non,
rationalisation / banalisation, intellectualisation / froideur
� Culpabilisation � Caractère passionnel / conviction � Efficience intellectuelle � Récidives? � Personnalité (asociale?) � Impulsivité basale / agressivité � Tr psy ou organique ou toxiques � Facteurs déclenchants � Participation affective � Transitoire/ durable
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II. Le modèle de la crise suicidaire 15/3
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Facteur de risque
Facteur de protection
Souffrances durables et insoutenables
Idées de suicide
Intention
Programmation
Mise en œuvre
Tentative de suicide
Décès
Pensées Velcro® retardant ou bloquant la crise suicidaire
D’après Jean-Louis TERRA
DANGEROSITE
-Risque (éventualité) -Urgence (imminence) -Dangerosité (létalité)
Accès à des moyens létaux?
III. Le médecin expert face au risque psychologique:
des signes à décrypter dans la relation
-La défiance, la provocation et
la recherche des limites / inaptitude?
- La familiarité excessive,
l’humour, l’ironie grinçante / agacement et réaction de colère
- - La bizarrerie / froideur
- L’agressivité, la quérulence
cherchant le conflit / angoisse
- L’évitement du regard, la dissimulation, la banalisation / réticence / vécu d’impuissance
- L’hyper-sollicitation, hyper-expressivité, la plainte, les symptômes médicalement inexpliqués / vécu d’échec
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Interférences extérieures?
Parents, relation avec l’accompagnant?…
Intuition clinique /
Potentialité ?
Une clinique du contact
La présentation
III. Rechercher les signes d’alerte : Place de l’entretien en expertise
- Circonstances de la rencontre: admission / révisionnelle / après incident – accident aérien/ à la demande du Pôle / voire des instructeurs
- Une anamnèse dirigée /questionnaire
- L’examen du dossier, carnet de santé (énurésie, tr du développement psycho-moteur…, tr du sommeil, blessures à répétition)…, lettre de l’instructeur, avis des pairs (aéroclub…)
- ATCD personnels et familiaux déclarés : TDA/H, épisode dépressif, BDA, tr bipol…
- FDR?: précocité de la rencontre avec les substances psycho-actives
- Style d’existence: parcours
biographique, scolaire, professionnel…: ruptures?, conflits? les événements de vie… / accidents… / les troubles de l’adaptation…
- Vie affective, relationnelle: perception et vision de soi-même, d’autrui et des événements
- - Prise de psychotropes:
automédication?
- Arrêts maladie répétés / hospitalisation (compte-rendu++)
III. Un examen clinique rigoureux
COMPORTEMENT Contact, présentation ? TS? TCA? Addictions?
PENSEES
COGNITIONS Cours et contenus
AFFECTIVITE
Labilité, intensité impulsivité
Angoisse Gestion du stress
UN SUJET EN SITUATION Qualité de la motivation aéronautique
(HDV?)
PERSONNALITE
+ Examen somatique (scarifications, tatouages atypiques,
cicatrices…)
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Eliminer une organicité (épilepsie, tumeur cérébrale, dysthyroïdie…) ou effets secondaires iatrogènes (corticoïdes…) ou SPA
III. Traits de personnalité à rechercher? Auto-portrait?
- Il s’agit avant tout d’approcher le fonctionnement interpersonnel / les modalités d’adaptation socio-professionnelle: ressources, mécanismes de défense / événements de vie, gestion du stress, relation d’objet, rapport à l’autorité / frustration, narcissisme, modulation émotionnelle / conflit (CRM…)
+ déni des difficultés / projection « ce n’est pas moi, ce sont les autres… » ou « je suis comme cela… vous ne me changerez pas! »
- Etre attentif aux traits (intensité / fixité / souffrance) : Impulsivité, colères excessives, prise de risque, agressivité, recherche excessive
de sensations, imprudences… Rigidité, méfiance soupçonneuse envahissante envers les autres, réticence à se
confier de peur que cela soit utilisé contre lui, mégalomanie, difficultés relationnelles++ …
Hyperémotivité, anxiété sociale, de performance, doutes excessifs, inquiétudes, vécu d’infériorité, de rejet…
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III. La perception du danger et des risques
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- Poser directement la question: quels sont selon vous les risques du milieu aéronautique, de l’activité pratiquée?.... : caractère adapté de la réponse / sthénicité (« vous les médecins, avec tous vos parapluies…! ») / banalisation, rationalisation
- Rechercher des ATCD de prise de risque: accident de la route (moto, excès de vitesse, …), accidents sportifs itératifs, accidents aériens…, prise de SPA, imprudences, décrochage du sens moral/ sanctions, troubles de l’adaptation aéro (peur ou malaise en vol) ou ESPT avec fuite en avant, recherche inconsciente du risque
- Motivations pathologiques: psychotique, recherche de sensations extrêmes (ordalie), motivations contra-phobiques chez une structure phobique (maîtrise de la situation redoutée, déplacement et projection sur le milieu extérieur du désir, interdit et dangereux), les motivations fragiles ou d’emprunt
- Le nombre d’HDV n’est pas forcément corrélé à une meilleure perception du risque …: vignette / dissimulation des ATCD, parfois hyper-adaptation masquant un trouble de la personnalité voire une lutte contre la dépression…
III. Les personnalités pathologiques / Risque de PAL?
� Les personnalités « bizarres »: paranoïaques (rigidité, sensitivité++), schizoïdes (froideur++)
� Les personnalités démonstratives: personnalités
antisociales / psychopathiques (instabilité, PAL), borderline (anaclitisme, labilité émotionnelle), histrioniques (insatisfaction permanente, théâtralisme) et narcissiques (égocentrisme++)
� Les personnalités anxieuses ou réservées: évitantes
(individu phobique, craintif) et obsessionnelles (doute, obstination, perfectionnisme).
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III. La personnalité impulsive
M-D. Colas, SMPCAA
STRESS
CONTRAINTES
C A R A C T E R E
ADAPTATION SOI / AUTRUI
IMPULSIVITE ↑ tension/angoisse
SOCLE BIOLOGIQUE Cortex frontal ↓sérotonin
e Le tempérament
Mécanismes de défense clivage
Histoire de vie • CARENCES précoces • TRAUMATISMES • Evénements de vie • Mauvaises rencontres • Expérimentation des TOXIQUES
PERSONNALITE
Aucune Flexibilité!
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Environnement social / affectif:
CONFLITS
RUPTURES…
III. Les états dangereux : principales situations psychiatriques (S. Tribolet, M. Shahidi; 2005)
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Nouveau précis de sémiologie des troubles psychiques. Paris: Heures de France.
III. Comment annoncer la demande d’avis spécialisé ou l’inaptitude?
- L’examen de la personnalité et de la motivation en expertise Classe 2 est centré sur la détermination d’un pronostic d’adaptation, basée sur la dynamique de la personne et de son histoire (ATCD,…) et non sur la sélection d’un profil type de traits de caractère.
- Donner une information claire et
justifiée : l’aptitude / la notion de RISQUE ACCEPTABLE pour la santé du candidat, du groupe aéronautique, des passagers, et de la sécurité des vols.
- Demander un complément de bilan face à un ATCD psy ou un examen avec des signes d’alerte (CR du psychiatre traitant, d’hospitalisation, à demander systématiquement si suivi, prise de psychotropes…)
- Faire référence au cadre des normes médicales
- Eviter la radicalisation des échanges… L’expert psychiatre est là aussi pour introduire un tiers, un sapiteur…
- Informer le candidat sur les procédures de recours
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IV. Que disent les normes réglementaires?
Règlement européen n° 1178/2011 de la commission du 3 nov 2011 « Aircrew »
Classe 2 et LAPL
« Acceptable Means of Compliance and Guidance Material to Part-MED1 » (15 décembre 2011)
appliqués depuis le 8 avril 2013
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IV. Règlement européen N° 1178/2011
Annexe IV – Part-Med: MED.B.055 Psychiatrie
a) Le demandeur ne doit pas avoir d’antécédents médicaux avérés ou de diagnostic clinique
d’une quelconque maladie ou déficience, état ou désordre psychiatriques, aigus ou chroniques, congénitaux ou acquis, susceptibles d’influer sur l’exercice en toute sécurité des privilèges de la ou des licences en question.
c) Le demandeur présentant un état psychiatrique tel que:
1) troubles thymiques; 2) troubles névrotiques; 3) troubles de la personnalité; 4) troubles mentaux et comportementaux;
doit se soumettre à un examen psychiatrique dont le résultat est satisfaisant avant qu’une évaluation de l’aptitude puisse être envisagée.
d) Le demandeur ayant des antécédents d’actes isolés ou répétés d’automutilation délibérée
est déclaré inapte. Ce demandeur doit se soumettre à un examen psychiatrique dont le résultat est satisfaisant avant qu’une évaluation de l’aptitude puisse être envisagée.
L’aptitude du demandeur d’un certificat médical de classe 2 présentant l’un des états énoncés au point
b), c) ou d) ci-dessus est évaluée en concertation avec l’autorité de délivrance des licences.
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IV. La détermination de l’aptitude: quelles sont les questions à se poser ?
� Le sujet est-il capable de piloter selon les privilèges
de sa licence, en toute sécurité, dans des conditions normales et dégradées?
� Existe-t-il un risque d’incapacité subite ou subtile
en vol? � L’état de santé peut-il être aggravé par le vol?
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IV. Evaluer le pronostic d’adaptation aéronautique en fonction de:
- la pathologie sous-jacente : intensité, risque suicidaire, comorbidités, retentissement social, évolution (rechutes, récurrences, chronicité…), contexte (événements de vie), sensibilité exacerbée au stress, au décalage horaire, contrôle des émotions, connaissance de la maladie…
- traitement nécessaire au long cours qui ne doit pas comporter d’effets secondaires de nature à influer sur la sécurité des vols (incapacité subite…), observance,…
- la motivation aéronautique, de l’expérience (heures de vol…), du type d’activité aérienne (type d’appareil, monoplace, voltige, compétitions…)
Déterminer un risque acceptable pour la santé du pilote, des passagers et la sécurité des vols
D'inacceptable à acceptable : des arbitrages possibles (place des instances de recours)
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Inacceptable
Risque négligeable
Acceptable
Tolérable
IV. L’expert face au risque: aspects éthiques
- La question de la restriction « vol en double commande avec pilote confirmé à bord »: quel risque fait-on prendre au 2d pilote?
- Le principe de précaution: enjeux et limites
- Le signalement ou les doutes sur la capacité à piloter d’un individu
- Les appels anonymes signalant un pilote en souffrance (mésusage de l’alcool, dépression, prise de psychotropes…): que faire?
- Le secret médical et la sécurité des vols Megève – 3 juillet 2015
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CONCLUSION
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- Une relation de confiance, une responsabilité partagée : sécurité individuelle et collective
- La nécessité d’un repérage précoce / une gestion au cas par
cas / prévention et non prédiction du risque
- La prévention, l’affaire de tous! : du pilote et du médecin agréé, du chef pilote, des instructeurs, du président de l’aéroclub, des instances médicales nationales et de tout citoyen...
Être attentif aux signaux faibles Ne négliger aucune piste, suivez votre intuition….
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