LEAN HEALTHCARE: PRÁTICAS
ENXUTAS APLICADAS EM UM
AMBIENTE HOSPITALAR
Wagner de Barros Neto (UFG )
ANTONIELLI SILVA ALENCAR (UFG )
Diene Maria Oliveira (UFG )
Patricia Goncalves Carneiro (UFG )
Naiara Faiad Sebba Calife (UFG )
Dada à importância do setor hospitalar e tendo em vista que os custos
com a saúde vêm crescendo cada vez mais no Brasil, diversas
metodologias para melhoria de processos estão sendo propostas para
solucionar ineficiências nos serviços de saaúde, como é o caso das
ferramentas do lean healthcare. Neste sentido, o objetivo desse estudo
é avaliar e propor o uso de ferramentas do lean healthcare no pronto
atendimento de um hospital no interior do estado de Goiás, fazendo
uma análise do cenário atual e propondo um cenário futuro, a fim de
melhorar o atendimento dos pacientes ao reduzir os desperdícios
encontrados nos processos do setor estudado. Para alcançar o objetivo
do estudo, utilizou-se do método de pesquisa exploratória, além dos
procedimentos de pesquisa bibliográfica e estudo de caso, na busca de
informações sobre o tema tratado e na avaliação de fato do hospital
em estudo. Os principais resultados obtidos estão ligados ao uso de
ferramentas como o Mapeamento de Fluxo de Valor e da análise do
layout no pronto atendimento, de forma que se identificou a presença
de vários desperdícios e então foi possível propor uma mudança de
layout como forma de melhorar o atendimento aos pacientes e eliminar
os desperdícios identificados.
Palavras-chave: lean healthcare, produção enxuta, lean service
XXXVI ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCÃO Contribuições da Engenharia de Produção para Melhores Práticas de Gestão e Modernização do Brasil
João Pessoa/PB, Brasil, de 03 a 06 de outubro de 2016.
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1. Introdução
Tendo em vista que os custos com a saúde vêm crescendo continuamente, uma variedade de
metodologias para melhoria de processos foram propostas para solucionar ineficiências nos
serviços de saúde, sendo a produção enxuta um desses métodos (KIM et al, 2006). Já muito
reconhecida na indústria como uma componente chave para avançar nos negócios, a melhoria
de processos, aos poucos, é introduzida em ambientes hospitalares, mas ainda enfrenta
resistência nesse setor, principalmente, pelos líderes da indústria hospitalar que sempre
consideraram o cuidado com um paciente mais como uma arte do que como ciência
(GUO;HARIHARAN, 2012).
A filosofia de gestão e ferramentas da produção enxuta (lean) vem da indústria manufatureira,
com a Toyota Motor Corporation sendo a pioneira, vista como a líder do uso desses métodos
de melhoria de desempenho (KIM et al, 2006). Tal sistema de produção, que foca na geração
de valor para o cliente e na eliminação de desperdícios, já mostra resultados em diversos
hospitais, aplicando a filosofia lean para alcançar maior qualidade e segurança para os
pacientes, menores custos e tempos de espera e maior satisfação dos funcionários (COSTA et
al, 2015).
Devido a ineficiências na gestão da saúde, a importância desse serviço na sociedade, a
crescente insatisfação dos usuários, o estresse do ambiente de trabalho, resultando em um
desgaste maior dos funcionários, os custos elevados com este tipo de serviço, justifica-se
então o estudo em um hospital no interior do estado de Goiás para propor melhorias nos
setores mais críticos por meio das práticas de lean healthcare. Logo, este estudo tem como
objetivo avaliar e propor o uso de ferramentas do lean healthcare no pronto atendimento de
tal hospital, fazendo uma análise do cenário atual e propondo um cenário futuro, a fim de
melhorar o atendimento dos pacientes ao reduzir os desperdícios encontrados nos processos
do setor estudado.
2. Referencial Teórico
O mercado reduzido e a necessidade de se produzir uma variedade de carros em uma mesma
linha de montagem incentivaram a busca por melhorias no processo de manufatura, buscando
flexibilidade e baixos custos para satisfazer as necessidades dos clientes (OHNO, 1988). Foi
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neste contexto que surgiu na Toyota o paradigma da Produção Enxuta (lean manufacturing),
que se destaca pela alta produtividade, confiança dos clientes nos produtos, velocidade de
produção e flexibilidade, contemplando vantagens da Produção Artesanal e da Produção em
Massa (LIKER, 2005; WOMACK, 1992). Segundo Bertaini (2012), a filosofia lean, aos
poucos, foi ganhando espaço fora da indústria automotiva, sendo utilizada para a gestão de
operações, gestão de serviços e gestão hospitalar, como ilustra a Figura 1.
Figura 1 – Evolução da filosofia lean
Fonte: Bertani, 2012
Segundo Kim et al (2006), a filosofia do pensamento enxuto (lean thinking) tem ganhado
seguidores entre líderes do sistema de saúde, com vários grupos de hospitais ao redor do
mundo aderindo a versão da produção enxuta em suas abordagens sistemáticas para melhorar
qualidade e eficiência. Os autores acreditam que nos próximos anos, a aplicação de princípios
e métodos enxutos pode ter um efeito transformacional no modo como os serviços de saúde
são entregues, com potencial dramático de ganhos em qualidade, segurança e eficiência.
Apesar do uso do lean em ambientes hospitalares ter certas similaridades com a indústria
manufatureira, a maioria das abordagens e análises são um pouco diferentes, uma vez que
hospitais têm características de operações mais singulares (GUO; HARIHARAN, 2012). Na
Tabela 1tem-se um comparativo das diferenças entre a manufatura e hospitais que
influenciam nos estudos e implantação da filosofia lean.
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Tabela 1 – Comparação de operações manufatureiras e hospitalares
Categoria Manufatura Hospitais Produção
Quantidade produtiva
Limite de produtividade
Previsão
Estabelecido
Demanda
Não existe
Produto
Tipo
Defeito
Bens
Devolvido pelo consumidor
Serviço
Não há devolução
Reembolso Consumidor é quem paga Seguradora/Convênio é quem paga
Competição
Geográfica
Seguro
Regulamentação
Global
Nenhum
Competição livre
Doméstica
Escolhas limitadas
Competição regulamentada
Pessoas envolvidas
Operação
Gerência
Trabalhador
Supervisor
Funcionários
Médicos e outros
Contato com consumidor Não Sim
Indicadores de desempenho Fáceis de desenvolver Difíceis de desenvolver
Variabilidade
Input
Processo
Output
Padronização
Material consistente
Ritmo consistente
Saída consistente
Fácil
Paciente inconsistente
Ritmo inconsistente
Saída inconsistente
Difícil
Cultura organizacional Cultura de melhoria Cultura de culpa
Fonte: Adaptado de Guo e Hariharan (2012)
A produção enxuta difere da produção em massa devido a sua busca por eliminação de
desperdícios por meio do combate a atividades que não agregam valor (BERTONI, 2012).
Segundo Ohno (1988), desperdícios da manufatura podem ser classificados em sete
categorias. Elas são: superprodução, defeitos, inventário, processamento inapropriado,
transporte, movimentação e esperas. A Tabela 2 ilustra os tipos de desperdícios e seus
exemplos em ambientes hospitalares.
Tabela 2 – Tipos de desperdícios e aplicações ao Lean Healthcare
Desperdício Aplicação em hospitais
Transporte
excessivo
Provocado por layout não otimizado: movimentação de pacientes,
funcionários, medicamentos desnecessários
Estoque
excessivo
Excesso de estoque como, por exemplo, pacientes esperando, testes a
serem realizados
Movimentação
excessiva
Movimentação não necessária para completar um serviço: funcionários
procurando por equipamentos ou documentação
Esperas Tempo ocioso de operações: esperas por resultados, funcionários ou
médicos; esperas causadas por programações erradas
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Superprodução Diagnósticos desnecessários, monitoramento excessivo de paciente, fazer
medicamentos para antecipar demanda
Processamento
inapropriado
Testes desnecessários, utilização de antibióticos fortes para tratamento de
inflamações leves, perguntar aos pacientes diversos detalhes várias vezes.
Defeitos Repetir testes por causa de erros, readmissão por falha na alta do
paciente, administração de medicamentos errado
Fonte: Adaptado de van Leijen-Zeelenbergetal (2015)
Para a eliminação dos desperdícios existem diversas técnicas e conhecimentos que podem ser
aplicados de modo a otimizar os sistemas produtivos, seja através de um melhor arranjo
físico, reorganização do espaço de trabalho ou redesenho de processo. Para identificação
desses desperdícios pode-se utilizar a ferramenta Mapeamento de Fluxo de Valor (MFV).O
MFVé um método para mapear processos do lean manufacturing que busca estudar o fluxo de
material e informação no processo de transformação de produto ou serviço. No ramo
hospitalar,em casos mais simples, como diagnóstico ou exame laboratorial,e que tem filas de
pacientes,podem ser resolvidos mais facilmente se os gestores conseguirem enxergar o fluxo
de valor como um todo e reconhecer os problemas existentes (MORILHASet al., 2013).
Segundo Silveira (2013), como o mapeamento de fluxo de valor é utilizado para identificar
gargalos e atrasos nos processos, através dele é possível identificar as etapas que não agregam
valor no produto ou serviço para então criar um estado presente, de como a organização é hoje
e, um estado futuro do processo, ou seja, onde se pretende chegar. Os processos no
mapeamento do fluxo de valor são divididos de três formas:
1. Os que realmente geram valor;
2. Os que não geram valor, porém são importantes para manter a qualidade;
3. Os que não geram valor e,portanto, devem ser evitados ou eliminados.
Venâncio et al (2015 apud SLACK et al, 2009) dizem que o estudo do arranjo físico
proporciona o dimensionamento do centro de trabalho quando coletada as informações a
respeito do local de trabalho bem como a distribuição dos fluxos entre cada núcleo de
trabalho.Com isso, é possível planejar o arranjo físico de forma esquemática. Ainda, de
acordo com os autores supracitados, quando seguidos os passos destacados inicialmente,
pretende-se acertar o arranjo físico observando as condições do local e planejando de forma
que o mesmo ocorra dentro da área do projeto, considerando as distâncias entre cada núcleo
de trabalho e os movimentos necessários para realização das tarefas, fazendo com que as
movimentações, custos e distâncias percorridas sejam minimizados.
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Seguindo a bibliografia de Slack et al (2006), a organização e destinação dos recursos
utilizados para transformação corresponde ao arranjo físico de uma intervenção produtiva. O
arranjo físico trabalha na alocação adequada das máquinas, pessoas e centros de trabalho,
sendo uma forma de distribuir os recursos de maneira organizada em uma determinada área.
Além de determinar a forma e aparência de um ambiente, também auxilia na decisão de onde
os recursos devem ser instalados de modo que os materiais, informações e pessoas escoam
através dos recursos existentes. O fluxo de materiais, pessoas e recursos em qualquer processo
necessita de um estudo para um trabalho eficiente, havendo poucas mudanças em um layout
que podem afetar significativamente a eficiência do processo, acarretando nos custos e nas
operações.
De acordo com Chiavenato (2004), o 5S é uma ferramenta de apoio para os processos
produtivos que constitui de 5 sensos: seiri - simplificar, é necessário separar e eliminar o que
é não é importante; seiton - endireitar, organizar as coisas essenciais nos seus lugares de
maneira que possam ser facilmente acessadas; seiso - limpar, ou seja, manter as máquinas
limpas e tornar agradável o local de trabalho; seiketsu - estabilizar e padronizar, fazer da
limpeza e da verificação uma prática rotineira; shitsuke - apoiar e disciplinar, isto é, retomar
os primeiros sensos de maneira que o processo seja contínuo e interminável.
Segundo Periard (2010), o Kaizen é uma palavra japonesa constituída de dois ideogramas: o
Kai representa mudança e o Zen, bondade ou virtude. A premissa da metodologia Kaizen é
“Hoje melhor do que ontem, amanhã melhor do que hoje!”. Segundo Araujo e Rentes (2006)
Kaizen visa a melhoria contínua de um fluxo completo de valor ou de um processo individual,
com intuito de agregar mais valor com menos desperdício. Os esforços devem ser contínuos,
executados por todos, sendo que o seu foco central é a busca pela eliminação dos
desperdícios.
3. Metodologia
Neste trabalho,foi utilizada a pesquisa qualitativa, uma vez que não foram utilizados métodos
ou técnicas estatísticas. Para atingir o objetivo, a pesquisa utilizada foi a pesquisa
exploratória, pois o estudo tem como objetivo apresentar oportunidades de melhoria no pronto
atendimento de um hospital do interior de Goiás através da aplicação das ferramentas do lean
healthcare. Em relação aos procedimentos técnicos, este trabalho se enquadra tanto na
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pesquisa bibliográfica quanto no estudo de caso. Na bibliográfica porque inicialmente foi
pesquisado sobre o tema em livros, dissertações, revistas, congressos, simpósios etc. É um
estudo de caso uma vez que o trabalho tem o intuito de avaliar e propor ferramentas do lean
healthcare no pronto atendimento do hospital estudado.
Os materiais analisados foram obtidos diretamente com os funcionários do hospital, com uma
coleta de dados através de entrevistas e observações dos processos. Através das informações
obtidas, desenvolveu-se o mapa de fluxo de valor e pôde-se propor a solução para os
desperdícios detectados.
4. Desenvolvimento
O presente estudo focou seus esforços na área do Pronto Atendimento (P.A.) de um hospital
do interior de Goiás, sendo uma das áreas que recebe maior volume de pessoas e onde
melhorias e eliminação de desperdícios normalmente são as mais significativas, como
mostrado em diversos estudos já realizados (BERTAINI, 2012).
Para entender como funciona o processo como um todo do P.A., utiliza-se a ferramenta
Mapeamento de Fluxo de Valor, como mostrado na Figura 2, em que mostra o fluxo dos
pacientes dentro do sistema estudado, com as etapas, tempos e pessoas envolvidas. O mapa de
fluxo de valor (MFV) oferece uma visão geral dos processos e facilita a visualização dos
gargalos do processo e onde estão os desperdícios que a filosofia lean sugere atacar,
eliminando as atividades e processos que não agregam valor na ótica do cliente (no caso
hospitalar, o paciente).Com o MPV, podem ser usadas ferramentas e metodologias em
conjunto, abrangendo melhorias pontuais e melhorias contínuas (Kaizen).
Foram analisadas as etapas do processo de atendimento aos pacientes, entendendo e
observando os fluxos de informações, materiais e pessoas do Pronto Atendimento,o layout do
hospital, as atividades e rotinas dos funcionários e como se dão as relações com outras áreas
do hospital (farmácia, lavanderia e limpeza).
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Figura 2 – Mapeamento de Fluxo de Valor do Pronto
Atendimento
Fonte: Autores
Tendo em vista os sete desperdícios que a filosofia Lean visa eliminar, os maiores deles são
os referentes ao processamento inapropriado, transporte e movimentação excessiva, e o
desperdício referente às esperas.
O Pronto Atendimento possui um mini estoque (armário) de materiais e medicamentos
utilizados para tratamento dos pacientes, localizado na Sala de Medicação, além de possuir
um estoque separado para casos de emergência, localizado na Sala de Emergência (Figura 3).
Após a consulta dos pacientes com o médico plantonista e a prescrição de medicação, as
técnicas em enfermagem pegam os materiais e medicamentos no armário da Sala de
Medicação e fazem o preparo do soro/injeção para cada paciente.
Cada material e medicamento possuem um código de barras para identificação do produto
fracionado e controle do estoque do hospital, feito na farmácia central. Tais etiquetas são
retiradas da embalagem de cada item e são coladas em uma folha com separações por
paciente, que informa seu nome e número de atendimento. Quando a folha é completada, as
técnicas em enfermagem se deslocam até a farmácia, deixando-a para que a farmácia monte
uma caixa de reposição do estoque consumido. Ao retornarem à farmácia com uma próxima
folha de pacientes e consumo, as técnicas buscam a caixa com a reposição dos itens
juntamente com a folha original, para checagem e garantia da reposição de todos os itens do
estoque do Pronto Atendimento (Figura 4).
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Figura 3 – Área do Pronto Atendimento do
Hospital
Fonte: Autores
Figura 4-Ficha com adesivos de materiais utilizadosna caixa com as reposições de estoque
Fonte: Autores
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Tal processo de remoção de etiquetas, colagem em uma folha e transporte até a farmácia para
realização do pedido de reabastecimento apresenta-se como um desperdício em questão de
processamento inadequado, transporte e movimentação excessiva que provoca o aumento do
tempo de espera dos pacientes a serem atendidos.
No aspecto de processamento inadequado, a rotina de tirar etiquetas de cada item a ser usado
no paciente mostra-se ineficiente, bem como estressante e trabalhoso para as técnicas de
enfermagem, dado o tempo e esforço para retirar cada etiqueta e então colar na folha dos
consumos do Pronto Atendimento. A necessidade de o hospital controlar e monitorar em qual
paciente foi utilizado um determinado item, para fins de cobrança, faturamento e controle de
estoque, faz com que as técnicas em enfermagem gastem muito mais tempo com o cuidado
com etiquetas ao invés de atendimento e cuidado de fato ao paciente. Em momentos de
emergência, o controle de etiquetas torna-se crítico, sendo em tais ocorrências, o atendimento
ágil ao paciente em estado crítico a prioridade, o que faz com que haja perda e menor controle
e acuracidade dos itens utilizados nos pacientes.
Em relação ao transporte e movimentação excessivos, o layout do Hospital não é otimizado, o
que provoca deslocamentos e altos tempos para funcionários chegarem até os locais desejados
e realizarem sua tarefa. As causas maiores para transporte e movimentação excessiva são
devido ao acesso à farmácia e à falta de sinalização interna, o que obriga que funcionários
tenham que acompanhar pacientes para os locais onde se fazem exames (por exemplo,Raio X
ou Tomografia).
Em relação ao acesso à farmácia, como visto na planta do Pronto Atendimento (Figura 3), as
técnicas em enfermagem têm que percorrer um longo caminho da Sala de Medicação até a
entrada da farmácia, fazendo este percurso várias vezes ao dia para levar as documentações
dos consumos do P.A., fazer a requisição e depois buscar os kits de reposição.
Analisando a disposição do layout, chega-se a uma proposta de mudança que eliminaria
vários dos desperdícios citados. A Sala de Repouso, local onde os pacientes ficam repousando
enquanto tomam sua medicação (soro) divide uma parede com a farmácia comercial, isto é,
aquela que contém o estoque dos produtos não fracionados. Caso a Sala de Medicação fosse
levada para o local da Sala de Repouso e fosse criada uma janela para comunicação e troca de
materiais com a farmácia, via a parede em comum, eliminar-se-ia então o desperdício de
transporte e deslocamento relacionado à farmácia. No local da atual Sala de Medicação,
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juntamente com dois dos consultórios, seria na proposta as novas salas de repouso, ganhando
maior espaço (aumento em 150% a quantidade de leitos disponíveis), e levando a sala de
Internação e Tesouraria para a parte norte do hospital, na atual Mamografia, que não está em
uso, mantendo-se três consultórios em funcionamento. Com este novo layout, poderia haver
separação por sexo dos pacientes, dando maior conforto e privacidade para os mesmos. A
Figura 5 abaixo ilustra a proposta de novo layout.
Figura 5– Proposta de novo layout
Fonte: Autores
A mudança do arranjo físico da sala de medicação para próximo à farmácia afetaria o layout
desta última também, devendo modificar a organização dos estoques fracionados e não
fracionados (comerciais), tendo uma disposição física que possibilite abrir uma janela para
contato direto entre farmácia e sala de medicação e ainda garanta a separação dos
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medicamentos prontos para distribuição no hospital (fracionados) com aqueles ainda nas
caixas (não fracionados; comerciais).
Ao fazer tal alteração de layout, é possível que o mini estoque do Pronto Atendimento seja
eliminado, mantendo somente o estoque para emergências, ainda localizado na Sala de
Emergências. Desta maneira, a farmácia terá controle total sobre o estoque, certificando da
qualidade do manuseio, acuracidade do estoque e baixa no sistema, uma vez que a farmácia é
a única do hospital que possui um sistema eletrônico que bipa os medicamentos e materiais
utilizados. Isto garantiria que todos os problemas mencionados de processamento
inapropriado com etiquetas e tempo gasto fossem eliminados, uma vez que a própria farmácia
entregaria já os materiais para as técnicas em enfermagem de acordo com as prescrições de
cada médico, já tendo bipado cada item e dado baixa no sistema diretamente na conta de cada
paciente.
Em aspectos de organização do espaço físico, tanto atual como o proposto, a metodologia 5S
auxilia em uma melhor disposição e aproveitamento dos espaços, bem como criando e
mantendo uma cultura e rotina baseado nos princípios dos cinco sensos japoneses. A
metodologia pode ser aplicada na organização de papeladas, medicações e exames tanto na
recepção do Pronto Atendimento como na sala de medicação, criando uma melhor disposição
e padronizando locais para armazenagem de documentos, exames, lixo e equipamentos
médicos.
5. Considerações finais
O objetivo do estudo foi alcançado, pois foi possível identificar possíveis aplicações de
ferramentas de lean healthcare em um hospital do interior do estado de Goiás, no cenário
atual, e então propor melhorias em um cenário futuro, o que poderá acarretar na eliminação de
vários desperdícios e na melhoria do atendimento aos pacientes no ambiente hospitalar
estudado.
Observou-se que o uso de ferramentas como o Mapeamento de Fluxo de Valor e o estudo do
layout no ambiente hospital permitiram analisar o fluxo dos pacientes dentro do sistema, tal
como etapas, tempos e pessoas envolvidas, além da visualização dos gargalos do processo e
onde estavam os desperdícios.
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Dessa forma, foram identificados no ambiente em estudo, principalmente, dentre os sete
desperdícios que aborda a filosofia lean, o processamento inapropriado, transporte e
movimentação excessiva e esperas. Tais desperdícios estão ligados aos longos trajetos que
fazem as técnicas de enfermagem para realizar as operações de atendimento ao paciente, além
do controle de estoque dos medicamentos. Assim, propôs-se uma mudança de layout para o
hospital como forma de melhorar o atendimento aos pacientes e eliminar os desperdícios
identificados.
Com relação aos cinco sensos japoneses (5S), pôde-se observar que seria muito útil a sua
aplicação na organização de papeladas, medicações e exames tanto no Pronto Atendimento
quanto na sala de medicação.
Este estudo contribui tanto para a área acadêmica quanto para a área empresarial, na primeira,
acrescenta mais uma forma de aplicação das ferramentas lean em um ambiente em que se têm
poucos casos avaliados. Para a segunda, a pesquisa pode servir como estímulo para que outros
hospitais busquem através do uso de ferramentas do lean healthcare melhorar seus processos
e eliminar desperdícios.
Como trabalhos futuros, sugere-se que seja feita a aplicação de fato das ferramentas lean
citadas no ambiente hospitalar e das mudanças sugeridas, tal como a apresentação dos
resultados obtidos.
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