Revista Odontológica de Araçatuba, v.27, n.1, p. 19-24, Janeiro/Junho, 2006

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LESÃO DE CÉLULAS GIGANTES PERIFÉRICA: REVISÃO DELITERATURA E RELATO DE UM CASO RECIDIVANTE

PERIPHERAL GIANT CELL LESION: REVIEW OF LITERATURE AND REPORTOF A RECURRENT CASE

João Paulo DE CARLI1

Soluete Oliveira da SILVA2

Aldo PAZA3

RESUMOA lesão de células gigantes periférica (LCGP) da cavidade bucal consiste em umaproliferação não-neoplásica do tecido conjuntivo constituída por células gigantesmultinucleadas. Possui etiologia ainda desconhecida, apesar de se apresentarassociada a traumas ou agentes irritantes locais. O presente artigo tem por objetivorealizar uma revisão de literatura a respeito da LCGP, enfocando seus aspectos clínicos,histopatológicos, radiográficos e de tratamento, além de apresentar e discutir umcaso clínico submetido à remoção cirúrgica em que houve recidiva 4 meses após otratamento.

UNITERMOS: Granuloma de células gigantes, Periférico, Recidiva..

e odontológica, o que sugere a confusão que temprovocado, não existindo ainda, concordância emrelação a sua natureza2,5,12,13. Conforme Shafer etal.23, a LCGP pode ser denominada de granulomareparador de células gigantes periférico, tumorperiférico de células gigantes, épulis de célulasgigantes, ou ainda, de osteoclastoma. Já,Tyldeslei25, refere-se a esta patologia como épulisde células gigantes ou granuloma de célulasgigantes.

O termo granuloma reparador de célulasgigantes periférico foi utilizado para designar a lesãode células gigantes extra-óssea, considerada acontraparte periosteal da lesão central6,10,20, emanalogia ao termo empregado originalmente porJaffe17. No entanto, para Durso e Consolaro13, autilização do termo granuloma reparador não pareceadequado para essa lesão, pois sugere uma lesãoinflamatória em que se observa variação naresposta reparadora dos tecidos e conota umacoleção organizada de células mononucleares,predominantemente macrófagos, fato este nãoobservado na análise histológica realizada pelosmesmos autores, os quais sustentam que a LCGPé uma hiperplasia de clastos em que as célulasgigantes se formam pela junção de outras células,

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1 - Mestrando em Estomatologia pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba (FOA-UNESP).2 - Professora das Disciplinas de Patologia Geral, Patologia Buco-Dental e Diagnóstico Oral I e II da Faculdade de Odontologiada Universidade de Passo Fundo (FOUPF).3 - Professor das Disciplinas de Exodontia e Anestesiologia I e II, Cirurgia Oral e Maxilofacial I e II, TraumatologiaBucomaxilofacial, Prótese Bucomaxilofacial e Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia da Universidade de PassoFundo (FOUPF).

INTRODUÇÃO

A lesão de células gigantes periférica (LCGP)da cavidade bucal representa uma respostahiperplásica do tecido conjuntivo gengival àagressão. É uma das “hiperplasias reacionais”encontradas comumente na mucosa bucal,constituindo uma resposta reparadora tecidualexuberante. A característica que distingue estalesão das outras é o aparecimento, em grandequantidade, de células gigantes multinucleadas emsua composição histológica. Clinicamente,apresenta-se como lesão exofítica, de base séssilou pediculada, apresentando alto índice derecidiva. A causa da recorrência permanece aindaobscura. O presente trabalho realiza uma revisãode literatura, bem como apresenta um caso clínicorecidivante de LCGP, com a intenção de tornarconhecidos, tanto pelo cirurgião-dentistaespecialista, como pelo generalista, os aspectosclínicos e radiográficos da lesão inicial e darecidivante de LCGP, considerando o tratamentoadequado para reduzir a possibilidade derecorrência.

A LCGP foi descrita durante muitos anos porgrande variedade de termos nas literaturas médica

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uma vez que não são vistas se dividindo. Portanto,para eles, a denominação lesão de células gigantesperiférica é a mais adequada para esta condição.

A LCGP constitui uma lesão comum dacavidade bucal, que apresenta crescimentolocalizado, quase sempre resultante de fatoresirritantes, apesar de sua etiologia permanecerobscura 1,18,19, 21. Os primeiros pesquisadores6,16

acreditavam que a lesão era uma neoplasiaverdadeira. Atualmente porém, sustenta-se que aLCGP se trate de uma resposta proliferativaincomum dos tecidos diante de uma agressão.Acredita-se que os traumas tenham importânciaconsiderável na etiologia dessas lesões, sendo acausa principal de trauma a extração dentária,embora outros fatores, como irritação provocadapor prótese total ou simples infecção crônica,possam também ter significado11,14.

Segundo Brinhole et al.9, clinicamente, aLCGP manifesta-se como lesão exofítica de baseséssil ou pediculada de coloração vermelho-escura,vascular ou hemorrágica, que ocorre sempre nagengiva ou no processo alveolar. Geralmente, odiâmetro varia de 0,5 a 1,5 cm, podendo apresentaráreas de pigmentação violácea ou parda emdecorrência da metabolização da hemossiderinadepositada nos focos de sangue extravasado. Alémdisso, não existem características clínicaspatognomônicas, pelas quais este tipo de lesãopossa ser diferenciado de outras formas deaumento gengival. Esses achados são compatíveiscom os reportados por Fortes et al.15; Roberson etal. 21 e Vazquez-Pineiro et al. 26.

Quanto à faixa etária dos pacientes, paraGiansanti e Waldron16, a segunda e quarta décadasde vida são as mais acometidas. Por outro lado,Andersen et al.3 pesquisaram 97 pacientes comLCGP e relataram acúmulo acentuado de casosno grupo entre 05 e 15 anos de idade. Segundooutros autores, a LCGP ocorre em todas as idades,no entanto é mais freqüente na faixa entre 40 e 60anos1,18. Para Bodner et al. 8, existem dois picos demáxima incidência: um durante o período dedentição mista e outro durante a terceira e quintadécadas de vida. Cavezzi Junior11, afirma que amaioria das lesões ocorre depois dos 20 anos;40%, na quarta e quinta décadas de vida, commédia de idade ao redor de 44 anos.

Já em relação à localização da LCGP,Giansanti e Waldron16 observaram ocorrência de55% na mandíbula e de 45% na maxila. ParaKatsikeris et al.18, a ocorrência é tambémpredominante na mandíbula (64,2%). Por outro lado,segundo Brinhole et al.9, a predileção é para amaxila (55%), com apenas 45% para a mandíbula.

Em uma revisão de 720 casos, Giansanti eWaldron16 encontraram uma relação homem/mulherde aproximadamente um terço. Do mesmo modo,

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Katsikeris et al.18 verificou 61,6% dos casos nogênero feminino e 38,4% no masculino. SegundoCarvalho10, numa análise de 40 casos, 50% doscasos foram observados no gênero feminino e 45%no masculino. Bodner et al.8, evidenciaram umarelação feminino / masculino de 2:1. Emcontrapartida, para Bhaskar et al.7, ao analisar 50casos, o gênero masculino foi o mais acometido,com 52% dos casos.

Com relação à raça mais afetada, a maioriados autores reporta ser a raça branca7, 10, 16.

Radiograficamente, a LCGP aparece comoárea radiolúcida que pode mostrar evidência deenvolvimento com o osso subjacente à lesão,representado nos pacientes edêntulos por umareabsorção superficial do osso, formando a imagempatognomônica de um “colar” ósseo periférico enos dentados, por uma reabsorção superficial dacrista óssea interdental23. Segundo Sapp22, podehaver poucos sinais radiográficos em lesões ditaspequenas, as quais se localizam, predomi-nantemente, em tecidos moles. As lesões de maiortamanho mostram erosão superficial do ossocortical e podem apresentar algum envolvimentodo espaço periodontal adjacente.

O exame histopatológico é imprescindívelpara o diagnóstico definitivo. Histologicamente aLCGP apresenta numerosos focos de inflamaçãoaguda na superfície e, quase sempre, o epitélioencontra-se hiperplásico e ulcerado na base. Podeocorrer presença de neoformação óssea no interiorda lesão, que pode ser de osso maduro ouimaturo14. Ainda, segundo Acosta Gil et al.1, apresença de osso imaturo na LCGP pode serutilizada como fator histopatológico de prognósticopara a recidiva da lesão. Segundo Avedano et al.4,a LCGP se origina a partir do periósteo ou damembrana periodontal dos dentes circunjacentes.

Ferreira e Cavezzi Júnior14 reportaram que arecidiva da LCGP ocorre em decorrência de técnicacirúrgica ineficiente ou incorreta, quando ocirurgião-dentista não cureta adequadamente operiósteo subjacente à lesão, ou deixa porçõesmuito pequenas da lesão entre os tecidos, queproliferam e promovem a recidiva da LCGP. Taxasde recorrência da patologia têm sido reportadasvariando entre 4,9% e 9,8% dos casos16, 18.

O tratamento, tanto nas lesões iniciais comonas recidivantes, consiste na excisão cirúrgica totalda lesão, tendo-se o cuidado de curetar bem asbordas e a base da lesão para que resquícios damesma não permaneçam e venham a proliferarnovamente9,24,26.

RELATO DO CASO CLÍNICO

Paciente com 42 anos de idade, do gênerofeminino, leucoderma, procurou atendimento

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odontológico, apresentando aumento de volume naregião do rebordo alveolar maxilar vestibular,abrangendo o espaço entre os elementos 13 e 23(medindo aproximadamente 6 cm de largura x 3cm de altura). Foi evidenciada ausência doselementos dentários 11 e 21 e a paciente eraportadora de prótese fixa envolvendo os dentes 12e 22. A lesão possuía base séssil, consistênciafirme, coloração avermelhada com pequenas áreasesbranquiçadas e algumas regiões ulceradas(Figura 1). De acordo com o relato da paciente, alesão provocava dor durante o ato mastigatório, haviamobilidade dos elementos dentários da regiãoeventuais sangramentos ao simples toque da lesão.

O tempo de evolução da LCGP era deaproximadamente seis meses.

Radiograficamente, a cortical e medularósseas apresentavam-se reabsorvidas, o que foicomprovado pela existência de área radiolúcida naregião (Figura 2).

Procedeu-se, na primeira sessão, à punçãoaspirativa e biópsia incisional da lesão. A partir dacomprovação do diagnóstico histopatológico deLCGP, foi realizada exodontia dos elementosdentários 12, 13, 22 e 23, e excisão da lesão,seguida de curetagem da loja óssea e posterioradaptação de uma prótese parcial removívelprovisória. O exame histopatológico da lesãoremovida confirmou o diagnóstico de LCGP (Figuras3, 4 e 5).

Seis meses após a cirurgia, a pacienteretornou apresentando lesão nodular, indolor, de corvermelho-escuro, base séssil e consistência firme,medindo 0,8 cm de diâmetro, localizada no rebordoalveolar maxilar vestibular, região correspondenteao elemento 11 (ausente), sem sinais radiográficos.Foi realizada biópsia excisional da lesão e posteriorexame histopatológico. O diagnóstico foi novamentede LCGP, sendo considerada possível recidiva dalesão anteriormente tratada na área adjacente(Figuras 6 e 7).

Passados sessenta dias, a regiãoapresentava-se satisfatoriamente cicatrizada e comcoloração normal. Ao exame radiográfico, notou-seneoformação óssea e a paciente não apresentavaqualquer sintomatologia. Próteses parciaisremovíveis definitivas foram confeccionadas e o casoestá sob proservação (Figura 8).

DISCUSSÃO

A LCGP constitui uma lesão exofítica dacavidade bucal que aparenta ser originada doligamento periodontal ou do periósteo e afetaprincipalmente a gengiva ou mucosa alveolar depessoas dentadas ou não. Essa lesão tem sido

considerada responsável por 5,1% a 43,6% doscrescimentos reativos gengivais8. Em relação aoíndice de recidiva, tem o mesmo sido consideradoelevado pela maioria dos autores. Giansanti eWaldron16 relataram ter encontrado taxa de recidivade 4,9% e Katsikeris et al.18, de 9,8%, existindo,portanto, discordâncias marcantes na literaturaconsultada. Estas variações são, provavelmente,devidas à técnica cirúrgica utilizada, ou seja, casoos bordos da lesão fiquem livres ou não após o atocirúrgico. Sendo excisados em sua totalidade, aprobabilidade de ocorrer recidivas é praticamentenula, caso contrário, é infinitamente maior19. Asafirmações acima descritas foram observadas nocaso clínico apresentado no presente trabalho.Devido à friabilidade do tecido que compunha alesão durante a primeira cirurgia e ao grandetamanho e irregularidade da loja óssea, é possívelque todos os elementos celulares não tenham sidocompletamente removidos, comprometendo assimos bordos limítrofes da condição. O fato foicomprovado ao exame microscópico, realizado logoapós a excisão da lesão. Por ocasião do segundoato cirúrgico (excisão da lesão recidivante), a lesãoapresentava dimensão reduzida e sem envolvimentoósseo, o que possibilitou total remoção do tecidopatológico, evitando assim, nova recidiva. A origemda LCGP a partir das CMI (células mesenquimaisindiferenciadas) do ligamento periodontal4,provavelmente contribui para as taxas elevadas derecidiva reportadas na literatura. No caso emquestão, já não havia os dentes 11 e 21, e estavampresentes no local da lesão inicial, as raízesresiduais dos elementos 12, 13, 22 e 23. Entretanto,na lesão recidivante, a paciente já não apresentavaqualquer dente no local. Portanto, já não existiamais ligamento periodontal, não justificando ahipótese de origem e recidiva da lesão a partir destaestrutura. A ausência de tecido ósseo imaturo nacomposição histopatológica tanto da lesãoprimária, quanto da recidiva, não sustenta, nessecaso, a hipótese formulada por Acosta Gil et al.1,que afirmam ser o processo de recidiva pré-determinado pela presença desse componentehistopatológico na LCGP.

CONCLUSÃO

A partir do presente estudo pode-se inferir quea hipótese clínica de LCGP deva ser incluída nodiagnóstico diferencial das lesões gengivaisexofíticas, vermelhas, sésseis ou pediculadas e queradiografias devem ser realizadas para analisar apresença ou não de envolvimento ósseo subjacenteà lesão. Além disso, quando da excisão cirúrgicade uma LCGP sua base deve ser toda removida e aloja óssea produzida durante o ato cirúrgico deveser cuidadosamente curetada a fim de evitar queprocessos de recorrência, indesejáveis, ocorram.

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FIGURA 8 – Aspecto da área da patologia 60 dias após asegunda cirurgia.

FIGURA 6 – Aspecto clínico da lesão recidivante.

FIGURA 7 – Aspecto histopatológico da lesão recidivante,coloração hematoxilina-eosina, aumento de 400x.

FIGURA 1 - Aspecto clínico do caso inicial de LCGP. FIGURA 2 - Aspecto radiográfico oclusal do caso inicial deLCGP.

FIGURA 3 – Tratamento cirúrgico da lesão inicial de LCGP. FIGURA 4 – Material biopsiado e elementos dentáriosextraídos na primeira cirurgia.

FIGURA 5 – Aspecto histopatológico da lesão primária,coloração hematoxilina-eosina, aumento de 400x.

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seria também conveniente a realização de controlerigoroso da lesão pelo cirurgião-dentista quando oexame histopatológico indicar que os bordos da lesãonão estão livres da presença de células gigantes.

ABSTRACTPeripheral giant cell lesion (PGCL) of oral cavity isa non-neoplastic proliferation of conjuntive tissuecomposed for multinucleated giant cells. Its etiol-ogy is styl unrecognized, in spite of being associ-ated with traumas or irritant local agents. This pa-per has for objective to realize a review of literatureabout PGCL, emphasizing its clinical,histpathological, radiographic and treatmentrelationed aspects, besides to present and to dis-cuss a clinical case submitted to surgical remo-tion, with recurrence 4 months after the treatment.

UNITERMS: Peripheral giant cell granuloma,Peripheral, Recurrence.

AGRADECIMENTOSOs autores são gratos às Professoras

Silvana G. Moraes e Maria Emilse Lucatelli pelotrabalho de revisão do artigo.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 - Acosta Gil ME, Dominguez MP, Rocha AT.Hallazgos histopatológicos, pronósticos delgranuloma de células gigantes multinucleadasbucal. Rev ADM 1995; 52(1):37-46.

2 - Adkins KF, Martinez MG, Hartley MW.Ultrastructure of giant-cell lesions: a peripheralgiant-cell reparative granuloma. Oral Surg OralMed Oral pathol 1969; 28(5): 713-23.

3 - Andersen L, Fejerskov O, Philipsen HP. Oral giantcell granulomas: a clinical and histological studyof 129 new cases. Acta Pathol Microbiol Scand1973; 81(5): 606-16.

4 - Avedano AVC, Aytes LB, Escoda CG. Granulomaperiférico de células gigantes: a propósito de 5casos y revisión de la literatura. Med Oral PatholOral Cir Bucal 2005; 10: 48-57.

5 - Bartel H, Piatowska D. Electron microscopic studyof peripheral giant-cell reparative granuloma. OralSurg Oral Med Oral Pathol 1977; 43(1): 82-96.

6 - Bernier JL. Tratamento de las enfermedades orales:un tratado sobre reconocimiento, identificacióny tratamiento de las enfermedades de la regiónoral. Argentina: Bibliográfica Omeba; 1962.

7 - Bhaskar SN, Cutright DE, Beasley JD, Perez B.Giant cell reparative granuloma (peripheral): reportof 50 cases. J Oral Surg 1971; 29(2): 110-5.

8 - Bodner L, Peist M, Gatota A, Fliss DM. Growthpotencial of peripheral giant cell granuloma ofthe oral cavity. Oral Surg Oral Med Oral PatholOral radiol Endod 1997; 83(5):548-51.

9 - Brinhole MCP, Prada CT, Adde CA. Granuloma decélulas gigantes periférico: relato de um caso.Rev Inst Ciênc Saúde 1997; 15(1):57 – 60.

10 - Carvalho YR. Estudo morfológico e imuno-histoquímico das lesões periféricas de célulasgigantes da mucosa bucal. São Paulo; 1991.[Tese Doutorado em Patologia Bucal Faculdadede Odontologia, Universidade de São Paulo].

11 - Cavezzi Júnior O. Granuloma periférico de célulasgigantes. RGO 1997; 45(3): 149-52.

12 - Cawson RA, Binnie WH, Eveson JW. Atlas coloridode enfermidades da boca: correlações clínicas epatológicas. 2.ed. São Paulo: Artes Médicas; 1995.

13 - Durso BC, Consolaro A. A lesão periférica decélulas gigantes: análise da casuística do Serviçode Anatomia Patológica da Faculdade deOdontologia de Bauru-Universidade de São Paulo.J Bras Clin Odontol Int 2003; 7(41): 399-404.

14 - Ferreira FC, Cavezzi Júnior O. Granulomaperiférico de células gigantes com ossificação.RGO 1994; 42(6): 337-8.

15 - Fortes TMV, Queiroz LMG, Piva MR, Silveira EJD.Estudo epidemiológico de lesões proliferativasnão neoplásicas da mucosa oral: análise de 20anos. Cienc Odontol Bras 2002; 5(3): 54-61.

16 - Giansanti JS, Waldron CA. Peripheral giant cellgranuloma: a review of 720 cases. J Oral Surg1969; 27(10): 787-91.

17 - Jaffe HL. Giant-cell reparative granuloma,traumatic bone cyst and fibrous (fibrous-osseous)dysplasia of the jawbones. Oral Surg Oral MedOral Pathol 1953; 6(1):159-75.

18 - Katsikeris N, Kakarantza-Angelopoulou E,Angelopoulos AP. Peripheral giant cellgranuloma: clinicopathologic study of 224 newcases and review of 956 reported cases. Int JOral Maxilofacial Surg 1988; 17(2): 94-9

19 - Nedir R, Lombardi T, Samson J. Recurrent peripheralgiant cell granuloma associated with cervicalresorption. J Periodontol 1997; 68(4): 381-4.

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ISSN 1677-6704

Revista Odontológica de Araçatuba, v.27, n.1, p. 19-24, Janeiro/Junho, 2006 24

20 - Neville BW, Damm DD, Allen CM, BouquotJE, Moreira LC, Moleli AB. et al. Patologiaoral e maxilofacial. 2.ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan; 2004.

21 - Roberson JB, Crocker DJ, Schiller T. Thediagnosis and treatment of central giant cellgranuloma. J Am Dent Assoc 1997; 128(1): 81-4.

22 - Sapp PJ. Ultrastructure and histogenesis ofperipheral giant cell reparative granuloma of thejaws. Cancer 1972; 30(4): 1119-29.

23 - Shafer WG, Hine MK, Levy BM. Tratado depatologia bucal. 4.ed. Rio de Janeiro:Guanabara-Koogan; 1987.

24 - Sidhu MS, Parkash H, Sidhu SS. Central giantcell granuloma of jaws: review of 19 cases. Br JOral Maxillofac Surg 1995; 33(1): 43 –6.

25 - Tyldesley WR. Atlas colorido de medicina bucal.2.ed. São Paulo: Artes Médicas; 1995.

26 - Vázquez-Piñeiro MT, Gonzalez-Bereijo JM,Niembro De Rasche E. Granuloma periférico decélulas gigantes: caso clínico y revisión de laliteratura. RCOE 2002; 7(2): 201-6.

Endereço para correspondência

João Paulo De CarliR. Afonso Pena, Edifício Flat Mondrian, 78 / 16

Centro - CEP 16010-370Araçatuba-SP

Fone: (18) 8121 1962 - (54) 311 3147

Recebido para publicação em 09/11/2005Enviado para análise em 09/11/2005

Aprovado para publicação em 23/01/2006

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