MAPEAMENTO E GESTÃO DE RISCOSAnderson Mattozinhos– Maio 2015
1º DEVER DE TODOS
Não causar mal ao paciente
– Ambiente incerto e dinâmico– Várias fontes de informação– Necessidade de processar informações em situações de urgência– Dependência de indicadores– Problemas imprecisos– Ações com consequências imediatas– Tecnologias sofisticadas e se renovam rapidamente– Muitas pessoas com muitas prioridades diferentes– Ambiente influenciado por normas
Características dos serviços de saúde:
Cuidado limpo = cuidado seguro
A Cada ano, de 44.000 a 98.000 pessoas MORREM em hospitais norte americanos em
decorrência de ERROS EVITÁVEIS relacionados aos cuidados
prestados.
LAVAGEM DAS MÃOS
SERVIÇO DE HIGIENE
Conduta Segura
#ComoFaz
ResumoEtapas
Onde estão os Riscos?
Termos e definições
Risco Efeito das incertezas nos objetivos
Notas ABNT ISSO 31000:2009
Fontes de Risco
Elemento que, individualmente ou combinado, tem o potencial
intrínseco para dar origem ao risco
Notas ABNT ISSO 31000:2009
EventoOcorrência ou mudança em um
conjunto específico de circunstâncias
Notas ABNT ISSO 31000:2009
Consequência Resultado de um evento que afeta os objetivos
Notas ABNT ISSO 31000:2009
Probabilidade(Likelihood)
Chance de algo acontecer
Notas ABNT ISSO 31000:2009
AVALIAÇÃO de Riscos
Gravidade x Probabilidade
Estimativa da gravidade do efeito
da falha levando-se em consideração a possível
consequência da falha para o cliente / paciente.
Chance de algo acontecer
= Estimativa da probabilidade de
uma causa de falha ocorrer
Gestão de Riscos
Gerenciar!
Teoria do queijo suíço
Estratégias de resposta aos riscos
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