Mara FigueiredoComissão de Infecção Respiratória e Micose-SBPT
Infecções Respiratórias agudas:Antibioticoterapia combinada é necessária ?
Infecções respiratórias agudas
PAC
Pneumonia Nosocomial :
PH, PAV
Pneumonia Aspirativa
Pneumonia Associada a cuidados de
saúde
Exacerbações Infecciosas DPOC Exacerbações Bronquiectasias
Abscesso pulmonarInfeccçoes trato
respiratório Superior
Imunodeprimido
Pneumonias
COMUNITÁRIA
HOSPITALAR
UTI
Multirresistência ?
Qual a gravidade – Agentes previstos ?Quem é o
hospedeiro ?
Objetivos quando associamos :
Ampliar cobertura para maior número de agentes Ampliar perfil de sensibilidade Intensificar ação - Sinergismo
Quem precisaria :1.Agente (s) complexo
2. Hospedeiro problema
Antibioticoterapia combinada é recomendada ?
AntibióticosAssociação
Sinergismo > ação
Cobertura para maior número
de agentes
Ampliar perfil de sensibilidade
ResultadoBom
Antibiótiocos associação Custos Eventos
adversos
Indução de Resistência Bacteriana
Resultado Ruim
Antibioticoterapia combinada
Associar Sinergismo > ação
Cobertura para maior número de
agentes
Ampliar perfil de
sensibilidade
ResultadoBom
Associar Custos Eventos adversos
Indução de Resistência Bacteriana
Resultado Ruim
Infecção Respiratória Aguda ( Pneumonias ) Antibioticoterapia combinada : Sim ou Não
Sim
Não
Quando associar na PAC ?
Quando associar na PHospitalar ?
Problema:Cuidado com a água ( esgotos, agua do rio, água potável , peixes )
Problemas agricultura ( solos, culturas ... )
Problema profissionais da saúde
B-Lactamase ----AmpC ESBLs
Metalo B Lactamases -----Efflux pumps
Mutational gyrases---------Inactivating enzimes -------
---Outer membrane impermeability
Penicilinas, cefalosporinas,
carbapenemicos
Cefalosporinas , aminoglicosideos,
quinolonas
Quinolonas
AminoglicosideosCarbapenemicos
Aminoglicosideos, quinolonas
Mecanismos de Resistência
“Não há mais tempo para o silêncio “www.thelancet.com Vol 378 July 23, 2011
O Estadão via SBPT newsSuperbactéria já infectou oito pacientes de hospital de Santa MariaHospital vai reforçar procedimentos internos para segurança de pacientes e controle da infecção05 de abril de 2013 | 20h 13
PAC: Antibioticoterapia é necessária ?
)
Recomendações : Americana - 2007 IDSA-ATS ; Nacional - 2009 SBPT; Européia - 2011 ERS.
Estratificar gravidade e tratar agentes previstos
PAC Grave (Choque ..VM ?) sempre ( Com ou sem fator de risco para pseudomonas )
Potencial sinergismo – sítios de ação distintos
Macrolídeos – efeito imunomodulador
PAC Internamento moderada pode ser
necessário
Ampliar cobertura para atípicos e germes
resistentes
Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007
Estudo observacional, prospectivo ,515 Hospitalizados β lactâmico + macrolídeo vs Quinolonas
Terapia combinada (BL+M) vs monoterapia (Quinolona):Mortalidade em 30 dias: 50% menor - pacientes com PSI V
Am J Respir Critical Care Med, 2004
• Estudo observacional, prospectivo,• N:844 , PAC por S pneumoniae e bacteremia
Não grave Grave
Terapia combinada vs monoterapia
Recomendações PAC , 2009 SBPTTerapia combinada vs monoterapia
• A terapia combinada não é superior à monoterapia em pacientes de baixo risco.
• A terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave, sobretudo na presença de: - bacteremia, - insuficiência respiratória ou - choque
SBPT, 2009
Recomendação Européia : PAC Moderada Gravidade – Internamento Hospitalar
PAC Moderada
Opção de ATB:
Monoterapia ou
Combinada
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infectionsClin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
Pacientes com PAC com riscos p P.aeruginosa – Devem ser tratados com
duas drogas antipseudomonas para reduzir a chance de inadequado tratamento . Após isolado o patógeno e o teste de sensibilidade , podemos descalonar para monoterapia.
PAC Grave sem choque séptico “PAC grave poderia ser tratada com Quinolonas respiratórias como monoterapia “
Terapia combinada – PAC GraveAmplia espectro de cobertura e provavelmente ação imunomoduladora – Macrolídeos e quinolonas poderia potencializar ação .
Recomendações Européia – Antibioticoterapia PAC Grave
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infectionsClin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
The Cochrane Library, Issue 2, Art. No. CD004418. DOI:10.1002/14651858.CD004418.pub2
Cobertura para atípicos em pacientes com PAC Hospitalizados
Sem beneficio em mortalidade
Recomendações de diretrizes não são
sustentadas por estudos
Necessita estudos RCT : Betalactamico + Betalactamico e
macrolideo ou quinolona
Comparado Monoterapia quinolona – Monoterapia
Betalactãmico
Paciente com PAC grave deve ter uma visão
diferenciada
--Utilização em larga escala do Ciprofloxacina , quinolona sabidamente não antipneumocócica.
PAC grave – 27 UTIS Européias ( 218 pacientes )IDSA/ATS
Duplo cego : Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeo
Avaliar : Mortalidade em 30 dias
Apenas associar pode não definir sucesso :
QUE ANTIBIÓTICO ASSOCIAR ?
16 UTIs – 1996 -2009PSI > ou = 4
PAC por pneumococo não resistente a penicilina
Tratados com Betalactamico combinado com a fluorquinolona
Custos Invasividade
Local
Antibiótico
Fluido / vascular
Gases
Residencia
1 VO
Oral
---------
Hospitalar
1 ou 2 IV.VO
IV
02 suplementar /
VNI
UTI
2 IV
IV + Vasopressores
Intubação
Escalas de Cuidado - PAC
Pneumonia Nosocomial :Antibioticoterapia combinada é necessária ?
Quando e qual ATB
Associar ?
Dose correta
Início precoce
Tempo suficiente
Cobertura do patógeno
Em tempos de multirresistência ...
Antibioticoterapia racional em PH e PAV
Parceria com CCIH é indispensável !
Admissão UTI com 24 hs de IOT 72 horas de UTI
Secreção traqueobrônquica clara e pouca, afebril, sem leucocitose
Ainda afebril, com leucocitose, piora da secreção
Jovem , intoxicação por carbamato. IOT por rebaixamento do sensório, em UTI agora com suporte ventilatório invasivo.Sem comorbidades relatadas.
Hospedeiro ?Agente esperado ?
Imediato tratamento após coleta de material
Terapia empirica guiada por patógenos locais e fatores de riscos
Descalonamento baseado em resposta do paciente e resultados de cultura
Avaliar resposta terapêutica em 72 horas
Terapia com curto tempo de duração
Monoterapia quando não houver fator de risco para Pseudomonas ou MDR
Não há fator de risco para MDR• Amoxicilina-clavulanato• Ampicilina-sulbactam• Ertapenem• Ceftriaxona
MRSA Linezolida Vancomicina Infusão continua
15-20 micro/ml
Fator de Risco para Pseudomonas• Imipenem/Cilastatina: 2 h de infusão• Meropenem 3 h infusão• Doriperen: 4 h infusão• Piperacilina/Tazobactan:4 h infusão• Ceftazidima ou Cefepima em infusão
continua + Ciproffloxacina
Acinetobacter baumanii Carbapenem Sulbactam
Colistina
Diaz E, Lisboa T, Uldermolins M, Rello J;Infec Dis Clin N Am 23(2009) 521-533
Recomendação Terapêutica em PAV
Antibióticos Inalatórios ( estratégia adjuvante)
Administrado diretamente no local da infecção
Alta concentração local alcançada
Toxicidade sistêmica minimizada
Sem impacto sobre flora intestinal
Nebulizadores a jato
UltrassônicosPlacas vibratórias
( diferente eficácia )
Apenas : Colistina TobramicinaAztreonam
Demais: Experimental
Deposição pulmonar?
Focos extrapulmonaresEm andamento estudos clínicos.
Palmer ; Curr Opin Crit Care 2009; 15;413Promessa futura ?
Agressor Problema
Hospedeiro Problema
=TratamentoCombinação
super antibióticos
Precisamos conhecer nosso meio...
Microrganismos Isolados em PAV
Realidade de nossas UTI (s) ...
ISOLAMENTO: PSEUDO MR
ISOLAMENTO: PSEUDO MR
ISOLAMENTO: VRE ISOLAMENTO:
KPC
ISOLAMENTO: ESBL +
Quem precisaria :1. Agente (s) complexo
2. Hospedeiro problema
Infecções Respiratórias agudas (Pneumonias) Antibioticoterapia combinada é necessária e poderão ocorrer falhas se não forem utilizadas em:
PAC e Sepse : Principal fator de redução de mortalidade – Aderência a Guidelines ( tempo ATB e Tipo de ATB )
Mais frequente erro discordancia ATB : Betalactâmico como monoterapia
Quando o muito é o correto ?PAC Grave e Sepse
Combinação de terapia não deve ser administrada por mais que 3-5
dias, fazer descalonamento baseado em resultados de culturas
deixando monoterapia é o apropriado (2B)
Pacientes com MDR ( Acineto, Pseudomonas )
Associar se P.aeruginosa +
Bacteremia
Betalactamico + macrolideo para Pneumococo e
bacteremia e choque
Combinar Neutropenico e sepse grave
Infecções Respiratórias agudas (Pneumonias)
Antibioticoterapia combinada é necessária ?
• Gravidade definida ( ESCORES DE GRAVIDADE )• Agente previsto tem fator para Multiresistência
ou necessidade de ações sinérgicas.• Possibilidade de mais que um agente implicado
com coberturas diferentes
Sim
• Pacientes sem potencial de gravidade • Agente implicado suspeito ou já conhecido não
justificando a associação• Quando for possível descalonamento de ATB
inicial
Não
Conclusão:
Convite !
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