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Meningite

IntroduçãoSerãoabordadososdoistiposdemeningite,bacterianaeviral

Bacteriana:Definição:Infecçãopurulentaagudanoespaçosubaracnóide.Estáassociadacomumareaçãoinflamatórianosistemanervosocentral(SNC),quepoderesultaremquedadoníveldeconsciência,convulsões,aumento da pressão intracraniana e até isquemia. Nesse processo, as meninges, o espaçosubaracnóideeoparênquimacerebralsãotodosfrequentementeenvolvidos(meningoencefalite) Manifestaçõesclínicas:Tríade clássica: febre, cefaléia e rigidez de nuca. Também pode haver alteração do nível deconsciência.95%dospacientesseapresentamcompelo2dessesquatrosintomas.Etiologiaeterapiaempírica.Meningite bacteriana é uma emergência médica, sendo o objetivo principal iniciar antibióticodentro de 60 minutos da admissão do paciente. Lembrando, que nunca devemos aguardar oresultado da cultura ou do gram, na suspeita demeningite.Os principais agentes dameningitecomunitáriabacterianasãoopneumococoeomeningocco

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Atenção:

(1) OtratamentocomampicilinaéfeitoparacoberturadaListeriamonocytogenes,eporissoseu uso deve ser incluído no tratamento dos neonatos, dos > 50 anos, dos pacientesimunossuprimidosedasgestantes.Noentanto,nolivroHarrison,principalbibliografiadosconcursos,indicaousodeampicilinaem>55anoseemlactentesaté3meses,alémdosimunossuprimidosegestantes.

(2) O Harrison, também indica que a terapia empírica deve conter aciclovir, dado que aencefaliteéoprincipaldiagnósticodiferencialdeumameningitebacteriana, tendocomoprincipalagenteetiológicooHerpesSimplesVírus.

(3) Ousodedexametasonaestasempreindicadoparaospacientescomsuspeitademeningiteporpneumococo.Adrogadeveserfeita20minutosantesoujuntodaterapiaantibióticaeo tratamentomantido por 4 dias. Caso seja demonstrado que ameningite não é por S.pneumoniae,adexametasonadevesersuspensa.

(4) Nasuspeitadepicadadecarrapato,doxicicilinadeveseradicionada.(5) Ometronidazoldeveseradicionadoemregimeempíricodepacientescomotite,sinusite

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oumastoidite,paracobrirosanaeróbiosgram-negativos(6) Omanejodapressãointracranianaaumentadaenvolveaelevaçãodacabeceiraem30-45

graus, intubação, hiperventilação e manitol. Esses pacientes devem ser tratados numcentrointensivo

Diagnóstico: O diagnóstico é feito através da clínica e da avaliação do LCR e possivelmente dashemoculturas.Apunção lombar (PL)deverá sempre ser realizada paradiagnóstico,noentanto,deve-se observar as indicações de realização de neuro imagem antes da PL, como também ascontraindicaçõesàsuarealização:

CasosejanecessárioarealizaçãodeTCouRMapunçãolombarpodedemorarparaserrealizada,levando a demora da instituição da antibioticoterapia empírica. Desta forma, é importante queantes do exame de imagem, sejam colhidas hemoculturas e iniciados imediatamente osantibióticosindicadosparaocaso,comarealizaçãodaPLaposteriori.Estamedidaevitaaumentode morbidade e mortalidade na meningite e não reduz o rendimento da bioquímica do LCR,somenteafetandoocrescimentodogermenaculturadestematerial.PadrõesdeLCR: Observequeasdiferentesfontesdeterminamdiferentesvaloresdereferência.Escolhaum,poisosdadosdasquestõessempreserãoóbvios.Paralelamente,tenhaemmenteosparâmetrosdoHarrison:

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1. Embora o ceftriaxone e a cefotaxima cubram omeningococo, a penicilina G continua oantibióticodeescolhanasmeningitesporcepassuscetíveis.Sendoumcursode7diasdamedicaçãointravenosasuficientes,nameningitenãocomplicada.

2. Rifampicinapodeseradicionadaavancomicinapeloseuefeitosinérgico,maséinadequadacomo monoterapia, pois a resistência é desenvolvida rapidamente, quando usada demaneira isolada.Ocurso idealdeantibióticoparapneumococodevedurar2semanas IV.Devendo, apunção liquórica ser repetida24-36hapóso inicioda terapia antimicrobianapara documentar a esterilização do liquor. Caso a esterilização liquórica falhe, devemosconsiderar resistência ao antibiótico. Se esses pacientes forem portadores deS.pneumoniaepenicilina-cefalosporinaresistentes,quenãoresponderamavancomicinaIV,podemosconsideraradicionarvancomicinaviaINTRATECAL.

3. Meningite por Listeria monocytogenes deve ser tratada por 3 semanas com ampicilina,sendo a gentamicina adicionada em pacientes graves. Caso haja alergia a penicilina, acombinaçãodesulfametoxazol+trimetoprimacada6horaspodeserconsiderada.

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4. Damesmaformaqueopneumococo,meningiteporS.aureusouCoNSquenãoesterilizaroliquor em até 48h após antibiótico intravenoso, pode receber vancomicina intratecal, 20mgsdiárias.

5. Nosbacilosgram-negativos,aduraçãodeveserdepelomenos3semanasdetratamento.

MeningiteViralManifestaçõesClínicas:Pacientes imunocompetentes, geralmente, apresentam cefaleia, febre e sinais de irritação dameninge, associado a umperfil inflamatório do liquor.Os pacientes podem apresentar letargia,masalteraçõesprofundasdaconsciência,comoestupor,coma,nãoocorremnameningiteviraledevem sugerir encefalite ou diagnósticos alternativos. Da mesma forma, convulsões ou déficitneurológicosfocaisouanormalidadesnaneuroimagemsãoindicativosdeencefalite.

OutrosvíruscomoEBV,Varicela-Zoster,vírusdaCaxumbaeoCMVtambémsãocapazesdecausarmeningite. O diagnóstico é feito através da punção lombar cujos parâmetros foram demonstradosacima. Comoadoençaénamaioriadasvezesauto-limitadaotratamentoéfeitocomanalgésicose antitérmicos. Os pacientes que devem ser internados são os imunocomprometidos, os comalteraçãodoníveldeconsciência,crisesepiléticas,comperfildeLCRatípicooucomsinaisfocaisquepossamsugerirencefaliteemvezdemeningite.OaciclovirpodeserútilnospacientescommeningiteporHSVenoscasosde infecçãograveporEBVouVZV.Nospacientescommeningiteviral,sabidamente,comdéficithumoraldaimunidadeequenãoestãorecebendogamaglobulinaintramuscularouimunoglobulinaintravenosadevemreceberessesagentes.Profilaxia:Segundo oHarrison 19ed, os adultosmaiores de 60 anos podem receber Zostavax, uma vacina

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paraprevençãodeherpeszoster.

Encefalite Ao contrário dameningite, cuja definição é restrita asmeninges, a encefalite apresentaenvolvimentodoparênquimacerebral.Sendo,umcasodeencefaliteédefinidopelatríadeclássicade febre, cefaléia e alterações do nível de consciência (confusão, letargia, anormalidades docomportamento,coma).Apresençadecrisesconvulsivaspodeajudarnodiagnóstico.Emmuitoscasos,opacienteapresentasinaismeníngeosassociados,configurando-seumameningoencefalite. Os principais agentes etiológicos são os vírus, sendo mais prevalente a infecção pelosHerpesvírus(HSV-1,VZV,EBV)eosArbovírus(transmitidosporartrópodes). OLCRésemelhanteaodameningiteviraleodiagnósticoébaseadonoPCRdestematerial.OPCRparaHSVpodeserinicialmentenegativo,porémapóscercade24-72horasnovaamostradomaterialpodemostrarpositividadeparaestepatógeno. O exame de imagem (RMou TC) pode auxiliar no diagnóstico dado que alguns achadospodemlevantarasuspeitadeumagenteetiológicoespecífico:

1. HSV: áreas de sinal hiperintenso nas regiões frontotemporal, do cíngulo ou insulares docérebro em T2 com FLAIR ou ponderadas em difusão na RM; áreas de hipodensidade,efeitodemassae captaçãode contrastenaTC. 80%dospaciente comHSV comprovadotemanormalidadesemlobotemporalàRM.

2. LesõesmultifocaisdeinfartoedesmielinizaçãonaRMnainfecçãopeloVZV.3. CMV:aumentodeventrículos,comáreasdeaumentodesinalnocontornodosventrículos

nasimagensemT2ecaptaçãosubependimáriadecontrastenasimagensemT1. Otratamentodeveserrealizadocomopacienteinternado,comsuporteclínicoeavaliaçãoda pressão intracraniana. O aciclovir empírico deve ser instituído na dose de 10mg/kg de 8/8horasde14-21dias.CasoaencefaliteporHSVsejadescartada,oaciclovirdeveser suspenso,anãosernoscasosdeencefalitegraveporEBVouVZV.

QuimioprofilaxiaNeisseriameningitidis:A quimioprofilaxia da meningite meningocócica está indicada para o caso índice e todos oscontatosíntimos.Contatosíntimossãodefinidospor:contatoprolongado(>8horas)comproximidade(1metrooumenos) ou exposição direta a secreções por meio de beijo, compartilhamento de brinquedos,bebida,cigarro,entubaçãoorotraqueal,ressuscitaçãoboca-a-boca.Ouseja:contatosdomiciliares,crecheouqualquerumemcontatocomassecreçõesdocasoíndice.Devemreceberaquimioprofilaxiatodososcontatosíntimos1semanaantesaté24horasapósoiníciodoantibióticoadequado.Nocasodeviajantes:qualquerumquetenhatidocontatocomsecreçõesrespiratóriasousentadoaoladodocasoíndiceemumvôo>8horas.

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AquimioprofilaxiaNÃOestáindicadaparacolegasdetrabalho,escolaoutransporte.As medicações indicadas são: Rifampicina. NÃO É RECOMENDADA EM GRÁVIDAS, 600 mg de 12/12 h em adultos e 10mg por kg 12 em 12 em crianças > 1 ano por 2 dias; Azitromicina 500mg (pode ser usada em grávidas) dose única; Ceftriaxona 250 mg IM dose única (pode ser usada em grávidas). Vale ressaltar que há resistência cada vez maior do Meningococco ao Ciprofloxacino, não sendo mais esta droga a de escolha para a quimioprofilaxia.HaemophilusinfluenzaeA quimiprofilaxia para meningite por Haemophilus influenzae tipo b esta indicada para contatos familiares somente quando houver uma criança com menos de 4 anos de idade além do caso índice. É necessário o uso de antibiótico para todos os membros da família. Nas creches e escolas com crianças de idade menor do que 2 anos mais a ocorrência de um segundo caso confirmado, deve-se então fazer a profilaxia em todos os contatos íntimos, incluindo os adultos. Droga de escolha é a Rifampicina 20mg por kg 1x ao dia por 4 dias nas crianças e nos adultos 600mg 1x ao dia por 4 dias. Em relação as crianças vacinadas, se vacinação incompleta e menos de 1 ano, deve-se completar as vacinas e fazer quimioprofilaxia. Se entre 1 e 5 anos, fazer uma dose de vacina + quimioprofilaxia.