INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROFO. FERNANDO FIGUEIRA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
AVALIAÇÃO DA TOSSE CRÔNICA EM CRIANÇAS: UM ESTUDO
LONGITUDINAL.
MESTRANDO: Joakim Cunha Rego
Recife, 2008
Linha de pesquisa: Estudos clínicos e epidemiológicos de doenças não transmissíveis e agravos prevalentes na infância e adolescência
Livros Grátis
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2
Mestrando: Joakim Cunha Rego
Especialista em Pneumologia Pediátrica pela Escola Paulista de Medicina (EPM).
Preceptor de Pneumologia Pediátrica do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando
Figueira (IMIP).
Telefones: 81-92460303
e-mail: [email protected]
Orientador: Prof. Dr. João Guilherme Bezerra Alves
Doutor em Pediatria
Diretor de Ensino do IMIP
Telefones: 21224122
e-mail: [email protected]
Co-orientadora: Prof. Maria do Carmo Menezes Bezerra Duarte.
Mestre e Doutoranda em Saúde Materno Infantil do IMIP.
Coordenadora das UTI Pediátricas do IMIP e Hospital Esperança.
Telefones: 81-21224122/ 81-87821193
e-mail: [email protected]
A pesquisa foi realizada no Ambulatório de Pneumologia Pediátrica do IMIP
Telefone do IMIP: 81-21224100
3
AGRADECIMENTOS
Aos pacientes que são a razão de tudo.
A minha mãe pelo apoio incondicional e paciência...
Ao Dr João Guilherme e a Dra Carminha pela orientação, apoio e disponibilidade em
um momento de crise, jamais poderei pagar a dívida de gratidão que tenho com vocês...
As residentes de pneumologia do IMIP, pelo estímulo constante para estudar e ensinar.
As minhas filhas Aninha e Maluzinha pela graça de sua presença em minha vida e
meu coração.
Ao Criador:
“et scient errantes spiritu intelectum
et mussitatores discent legem” Is 29,24
“omne quod spirat laudet Dominum” Ps 150,6
4
SIGLAS E ABREVIATURAS
• ACCP: American College of Chest Physicians
• BTS: British Thoracic Society
• BBP: bronquite bacteriana protraída
• DRGE: doença do refluxo gastroesofágico
• ERS: European Respiratory Society
• IMIP: Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira
• STCVAS: síndrome da tosse crônica das vias aéreas superiores
• TC: tomografia de tórax
• TSNZA: Thoracic Society of New Zealand and Australia
• VAS: vias aéreas superiores
5
SUMÁRIO
I.INTRODUÇÃO........................................................................................................................7
II. JUSTIFICATIVA.................................................................................................................15
III.OBJETIVO...........................................................................................................................16
IV.MÉTODOS..........................................................................................................................17
4.1.Desenho do estudo..................................................................................................17
4.2.Local do estudo.......................................................................................................17
4.3.Período do estudo....................................................................................................18
4.4.População do estudo................................................................................................18
4.5.Critérios de inclusão e exclusão..............................................................................18
4.6.Definição e operacionalização das variáveis...........................................................19
4.7.Coleta de dados.......................................................................................................21
4.7.1.Instrumento da coleta de dados................................................................21
4.7.2.Procedimento para coleta de dados...........................................................21
4.7.3.Análise dos dados.....................................................................................22
4.8.Aspectos éticos........................................................................................................23
6
V.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................24
VI.MANUSCRITO DO ARTIGO
TÍTULO: An investigation of the causes of chronic cough in children. A longitudinal
study.........................................................................................................................................29
VII.APÊNDICES
7.1.Formulário da coleta de dados................................................................................51
7.2.Formulário de consentimento livre e esclarecido....................................................55
7.3.Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos
do IMIP....................................................................................................................57
VIII. MANUSCRITO DO SEGUNDO ARTIGO
Manuscrito do segundo artigo publicado entregue a pós-graduação como parte dos
requisitos para obtenção do grau de mestre.
TITULO: Preliminary results in the immunodiagnosis of tuberculosis in children based
on T cell responses to ESAT-6 and PPD antigens…................................................................59
7
RESUMO
Objetivo: avaliar a etiologia da tosse crônica em crianças e adolescentes baseando-se no
algoritmo de investigação da European Respiratory Society de 2004. Métodos: estudo
descritivo do tipo série de casos com acompanhamento clínico de pacientes encaminhados a
ambulatório de pneumologia pediátrica de hospital pediátrico de referência no nordeste do
Brasil em um período de um ano, de maio de 2006 a maio de 2007. A tosse crônica foi
definida como período de mais de oito semanas de tosse diária. Os pacientes foram avaliados
segundo o protocolo da European Respiratory Society, os exames laboratoriais foram
solicitados de acordo com a avaliação clínica inicial e a terapêutica foi prescrita após
diagnóstico específico. Resultados: foram avaliados 107 pacientes (57 do sexo feminino)
com mediana da idade de 4,5 anos e da duração da tosse de 12 semanas. Baseado na resposta
bem sucedida do tratamento, a causa da tosse foi identificada em 97% dos casos, sendo
síndrome da tosse crônica associada às vias aéreas superiores em 28%; asma em 24,2%; asma
associada a outra causa em 15,8%; tosse por irritantes ambientais em 8,4%; bronquite
bacteriana protraída em 6,5%; doença do refluxo gastroesofágico em 5,6%; Outras causas
(11,5%). Uma causa única para a tosse foi identificada em 90 pacientes (84%) e 17 pacientes
(16%) apresentaram duas causas. Conclusão: A síndrome da tosse crônica associada ás vias
aéreas superiores e a asma, isoladas ou associadas, foram as causas mais importantes de tosse
crônica nesse estudo. O consenso da European Respiratory Society orientou com sucesso o
diagnóstico de tosse crônica pediátrica em 97% dos casos. A maior parte dos casos pôde ser
diagnosticada com exames pouco complexos ou invasivos.
Palavras-chave: Tosse, asma, sinusite, diagnóstico diferencial, Pediatria.
8
I. INTRODUÇÃO
A tosse é uma das queixas mais comuns em pediatria, sendo uma causa importante de
procura de assistência médica e preocupação nos pais 1,2. Todas as crianças tossem em algum
momento, cabendo ao médico decidir o tipo de investigação e a terapêutica associada,
havendo estudos que mostram que a história clínica é o principal elemento utilizado na
avaliação da tosse pediátrica 2-4. A maior parte das causas de tosse na infância é associada à
infecção respiratória aguda alta de etiologia viral e evolui com resolução espontânea em
menos de três semanas 5,6.
A tosse crônica representa um problema freqüente em pediatria, sendo encontrada em
9% das crianças de 7 a 11 anos em um estudo populacional multicêntrico envolvendo 1.731
crianças 7. Estudos comunitários mostram que a queixa de tosse isolada na criança é reportada
com muita freqüência pelos pais 8. Embora a tosse crônica seja freqüente em pediatria,
existem poucos estudos que investigaram suas principais etiologias 9,10,11.
Historicamente, o diagnóstico e manejo de pacientes com tosse crônica têm utilizado
três estratégias. A abordagem anatômica é a mais utilizada, consistindo em investigar a tosse
baseado na localização anatômica dos seus receptores e vias aferentes. Essa abordagem
obteve taxas de sucesso de 88% a 98% em adultos 12,13. Os estudos que utilizaram o protocolo
anatômico mostram que as principais etiologias da tosse crônica em adultos são asma, doença
do refluxo gastroesofágico (DRGE) e síndrome da tosse crônica das vias aéreas superiores
(STCVAS)14. Outra abordagem é realizar uma investigação completa em todos os pacientes
com tosse crônica, o que leva a solicitação de exames desnecessários, sendo dispendioso e
invasivo para o paciente 15,16. A terceira abordagem recomenda utilizar tratamento empírico
em todos os pacientes sem realizar nenhuma investigação inicial, o que pode levar a taxas
elevadas de erros diagnósticos e tratamentos desnecessários 17,18.
9
Em pediatria a etiologia da tosse crônica é variável entre os diversos estudos
disponíveis, havendo estudos que encontraram asma como causa mais freqüente da tosse 19,20,
enquanto que outros não diagnosticaram asma em nenhum dos seus casos 21,22. Devido ao
número limitado de estudos, as diferentes etiologias da tosse crônica nos estudos existentes e
ao fato dos protocolos de adultos não serem recomendados para crianças, foram elaborados
consensos com recomendações específicas para pediatria.23-26 As recomendações atuais para a
abordagem da tosse crônica em pediatria se baseiam em consensos internacionais, sendo que
o primeiro consenso a fazer recomendações específicas para a faixa etária pediátrica foi o
consenso da European Respiratory Society (ERS) publicado em 200426. Esse consenso
recomenda que a investigação da tosse crônica pediátrica utilize uma abordagem baseada na
história clínica e exame físico como instrumentos iniciais para o diagnóstico e que exames
mais complexos ou invasivos devam ser utilizados quando a criança apresentar elementos
indicativos que sugiram sua necessidade 26.
Após pesquisa realizada nas bases de dados do Lilacs, Scielo e Medline, não foi
encontrado nenhum estudo brasileiro que aborde a investigação da tosse crônica na infância,
nem nenhum estudo que utilize as recomendações de um consenso nacional ou internacional
nessa abordagem. Este é o primeiro estudo brasileiro que aborda a questão e o faz seguindo as
recomendações elaboradas a partir de um consenso internacional de tosse, o consenso da
European Respiratory Society de 2004 26 procurando determinar as principais causas da tosse
crônica na infância de acordo com um protocolo sistemático de investigação.
Definindo tosse aguda e crônica em crianças
Em adultos a tosse crônica é definida como a de mais de oito semanas de duração 27.
Em crianças a definição de tosse crônica varia de três semanas a 12 semanas25. Não há
estudos que tenham claramente definido quando a tosse na infância deva ser chamada de
10
aguda ou crônica10,25. Uma revisão sistemática da literatura e um estudo de coorte evidenciam
que a tosse relacionada às infecções respiratórias agudas tende a regredir em uma a três
semanas na maioria das crianças 5,6, sendo lógico para alguns autores definir a tosse crônica
pediátrica como a de mais de quatro semanas 25. Entretanto outros estudos recomendam que o
período entre quatro e oito semanas permaneça dentro da classificação de tosse aguda, sendo
chamado de tosse aguda prolongada, pela possibilidade de que uma parte dos pacientes com
tosse pós-infecciosa possa continuar sintomática até oito semanas 24,26. O consenso
internacional da European Respiratory Society de 2004 adota a definição de oito semanas. 26
Avaliação da tosse normal e patológica
Na avaliação clínica da tosse na infância é importante saber diferenciar o que é tosse
normal e o que é tosse patológica. Um estudo, que utilizou medidas objetivas para registrar a
freqüência da tosse em 41 crianças hígidas, sem história de infecção respiratória nas últimas
quatro semanas, mostrou que estas podiam apresentar até 34 episódios de tosse em 24 horas
29. Outro estudo, avaliando a gravidade da tosse em crianças com tosse recorrente em relação
a controles hígidos, registrou que o grupo controle podia apresentar uma média de 10
episódios de tosse em 24h 30. Essa tosse fisiológica foi chamada de tosse esperada (expected
cough) 10. Não existem estudos semelhantes em adultos10. Baseado nesses estudos, os
consensos internacionais de tosse pediátrica recomendam que seja considerado a possibilidade
de tosse esperada na avaliação de todas as crianças com tosse crônica 23-26.
Tosse específica e não específica
Uma característica da avaliação da tosse pediátrica, inexistente em adultos, é
classificá-la como tosse específica e não específica 23-26. A tosse crônica específica é aquela
11
que apresenta indicadores clínicos que sugiram a patologia de base. Uma história clínica e
exame físico cuidadosos são sempre necessários na abordagem de toda criança com tosse, e,
na maioria dos casos, patologias específicas podem ser detectadas. A tosse crônica em que
estão ausentes indicadores de patologia específica na história e exame físico é chamada de
tosse inespecífica. Existem estudos que revelam que a maior parte dos casos de tosse crônica
inespecífica é causada pelo aumento da sensibilidade dos receptores da tosse, de origem pós-
infecciosa 31,32, estão relacionados a patologias sem gravidade, ou tendem a se resolver
espontaneamente 33-35. As relações entre tosse normal, tosse específica e inespecífica com
suas superposições podem ser ilustradas na figura 1.
Utilidade dos sinais e sintomas na avaliação da tosse crônica pediátrica
Algumas características da tosse são associadas com patologias específicas na
infância10, como mostrado na tabela 1. Em adultos a qualidade da tosse não tem se
relacionado com diagnósticos específicos 23.
Tosse normal
Tosse não específica
Tosse específica
Figura 1 Classificação dos tipos de tosse na infância (adaptado de Chang AB 10 )
12
Principais etiologias da tosse crônica pediátrica
Asma – a prevalência da asma como causa de tosse crônica na infância é variável. Um estudo
na realizado na Turquia 36 e dois nos Estados Unidos 19,20 encontram asma em 25%, 39% e
61% de seus pacientes, respectivamente. Outros estudos, entretanto, relataram resultados
diferentes: um estudo canadense 21 de 1997, avaliando prospectivamente 81 crianças, e um
estudo australiano 37 de 2002, avaliando retrospectivamente 49 crianças, não relataram asma
como causa de tosse crônica. Essa heterogeneidade de resultados foi um dos aspectos
abordados em estudo de revisão sobre tosse pediátrica publicado em 2005, que concluiu que a
etiologia da tosse nos diversos estudos pode depender de fatores como: desenho do estudo,
diferentes critérios de seleção, qualidade da coleta da história clínica, exames realizados,
tempo de seguimento dos pacientes e da prevalência regional de asma 10.
A relação entre tosse isolada é asma é motivo de discussão na literatura. A tosse pode
ser o sintoma de apresentação da asma, entretanto, estudos mostram que a maioria das
Tosse ladrante Traqueomalácia, tosse por hábito
Tosse paroxística Pertussis, parapertussis, micoplasma
Tosse em staccato Clamidophyla em lactentes
Tosse com secreção no formato de moldes brônquicos Bronquite plástica (aspergiliose)
Tosse aberrante Psicogênica
Tosse produtiva matinal Bronquiectasia
Tabela 1 Tosse com características sugestivas do diagnóstico etiológico
Fonte: Chang AB 10
13
crianças com tosse isolada não tem asma 38,39. Quando o perfil celular das vias aéreas é
examinado em crianças com tosse crônica isolada, poucas crianças apresentam processo
inflamatório consistente com asma 40-42. Diante dessas evidências a existência da asma
variante da tosse em pediatria é questionável, não sendo encontrado nos estudos mais
recentes21,22,36,37.
Síndrome da tosse crônica das vias aéreas superiores – em crianças, embora a tosse
crônica tenha sido relatada como um dos sintomas mais comuns que se associam a sinusite
crônica 44, as evidências de uma relação de causa e efeito de sinusite com tosse crônica são
menos convincente 45. A rinite alérgica também se associa a tosse crônica na infância 46. Um
estudo randomizado e controlado com placebo de crianças com rinite alérgica e que usou a
melhora da tosse crônica como medida de desfecho, mostrou uma diferença significativa no
braço de tratamento ativo com relação à redução da tosse diurna 47.
Em 2006 foi publicado um consenso de tosse crônica no qual foi estabelecido o termo
Síndrome da Tosse Crônica das Vias Aéreas Superiores (STCVAS) (Chronic Upper Airway
Cough Syndrome) 48. A STCVAS está relacionada a uma série de patologias que tem como
via final comum a irritação e/ou inflamação das vias aéreas superiores (VAS) com
estimulação dos receptores da tosse e produção de tosse crônica. Diversas patologias estão
associadas: rinite alérgica, rinite vasomotora, rinite fúngica alérgica, rinite não-alérgica
perene, rinite medicamentosa, sinusite bacteriana, e refluxo gastroesofágico secundário 48.
O diagnóstico da STCVAS em crianças e adultos não se baseia em critérios objetivos
definidos, mas em vários sinais e sintomas relacionados a patologias das VAS em que a
resposta terapêutica com regressão da tosse crônica é o critério mais importante 23,48.
14
Bronquite bacteriana protraída – a infeccção endobrônquica crônica em crianças tem sido
reconhecida por pneumologistas pediátricos há mais de duas décadas21,56, porém só
recentemente foi adequadamente caracterizada clínica e microbiologicamente22,57.
Recentemente foi denominada Bronquite Bacteriana Protraída (protracted bacterial
bronchitis), sendo reconhecida como entidade nosológica por duas sociedades internacionais,
a Thoracic Society of New Zealand and Australia (TSNZA) em 2006 e a British Thoracic
Society em 2008 24,25.
Caracteriza-se por tosse produtiva com mais de quatro semanas de duração, com
crescimento bacteriano em cultura de secreção traqueal obtida por broncoscopia e resposta
terapêutica em menos de quatro semanas de tratamento com o uso de antibióticos. Os critérios
diagnósticos estabelecidos pela TSNZA são: a. tosse produtiva isolada; b. resposta a
antibióticos em menos de quatro semanas; c. ausência de outro diagnóstico alternativo 24. As
bactérias encontradas são Haemophilus influenza, Streptoccus pneumoniae e Moraxella
catarrhalis 22,57. O diagnóstico equivocado de asma é freqüente, não apresentando o paciente
resposta a corticóide inalado ou broncodilatodores 22,57.
Tosse por irritantes ambientais – a exposição ambiental ao fumo está relacionada a um
aumento da prevalência de infecções respiratórias 49, e tosse crônica na infância 50,51. A
residência é o local mais freqüente de exposição e os pais são usualmente os maiores
responsáveis 49. Com relação ao diagnóstico, dois consensos internacionais de tosse na
infância não relatam critérios definidos para o diagnóstico da tosse crônica associada à
exposição ao fumo, estes consensos referem ainda a ausência de estudos que investiguem os
efeitos da cessação da exposição ao fumo sobre a tosse 23,24.
15
Doença do refluxo gastroesofágico - A DRGE pode desencadear tosse na infância 52,53,
entretanto seu papel como causa de tosse crônica isolada não é claro 54, sendo a relação entre
tosse e DRGE complexa, podendo não ser possível diferenciar entre a tosse como causa ou
efeito da DRGE 54,55. A pHmetria esofágica é o padrão ouro para o diagnóstico 54. Entretanto,
o consenso da North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition
recomenda que se possa iniciar tratamento para a DRGE com base apenas no quadro clínico
tanto em lactentes quanto em crianças maiores 54. Estudos de etiologia da tosse crônica na
infância encontraram freqüência relativa baixa da DRGE como causa da tosse, variando de
2% a 8% 19-22,36,37. No artigo apresentado nesta dissertação adotou-se uma definição clínica de
DRGE onde a resposta terapêutica era considerada elemento essencial para confirmação
diagnóstica e o estudo contrastado do esôfago, estômago e duodeno era realizado para afastar
causas anatômicas da DRGE.
Importância da resposta terapêutica no diagnóstico da tosse crônica
Diversos estudos 21,22,36,37 e consensos internacionais 23-26 enfatizam a importância da
resposta terapêutica como critério diagnóstico da tosse crônica na criança. Nesses estudos foi
estabelecido um período de até quatro semanas após o início do tratamento específico da
causa da tosse para avaliação do paciente e verificação de resposta terapêutica satisfatória,
confirmando o diagnóstico. Caso essa resposta terapêutica não se efetive nesse período de
tempo, o paciente é reavaliado e reinvestigado até se chegar a um ou mais diagnósticos
definitivos.
16
II. JUSTIFICATIVA
Embora a tosse crônica em pediatria seja um problema comum, existem poucos
estudos que se dedicaram a investigar as suas principais etiologias. Os estudos existentes,
além se concentrarem em países desenvolvidos, apresentam resultados divergentes quanto à
freqüência relativa de suas principais causas. Os estudos realizados em adultos não podem ser
utilizados como guia para a investigação da tosse crônica pediátrica pelas particularidades
fisiológicas do ser em crescimento, que tornam certos procedimentos diagnósticos
inadequados ou perigosos para a faixa etária pediátrica, e por já existirem publicações que
demonstram que os algoritmos de investigação da tosse crônica elaborados para adultos não
são adequados para serem aplicados em crianças.
Portanto, um melhor entendimento das causas de tosse crônica na criança e
adolescente se faz necessário e é com esse objetivo que se elaborou este estudo, que segue as
recomendações de um consenso internacional de tosse.
17
III. OBJETIVO
Avaliar a possível etiologia da tosse crônica em crianças e adolescentes com menos de
15 anos atendidos em ambulatório de pneumologia pediátrica de hospital terciário baseando-
se no algoritmo de investigação da European Respiratory Society de 2004.
18
IV.MÉTODOS
4.1.Desenho do estudo
Estudo descritivo e prospectivo do tipo série de casos envolvendo 107 pacientes
consecutivos com menos de 15 anos com mais de oito semanas de tosse diária encaminhados
ao ambulatório de pneumologia pediátrica do Instituto de Medicina Integral Professor
Fernando Figueira (IMIP).
4.2.Local do estudo
O estudo foi realizado no ambulatório de pneumologia pediátrica do IMIP, em
Recife/Pernambuco.
O Serviço de Pneumologia do IMIP possui um ambulatório especializado de grande
demanda com uma média de 600 atendimentos por mês, uma enfermaria com quatro leitos e
uma Residência em Pediatria com área de concentração em Pneumologia. O ambulatório
funciona nos dois expedientes de segunda a sexta-feira, possui quatro consultórios onde
trabalham cinco preceptores, dois residentes de pneumologia pediátrica e dois residentes de
pediatria geral que fazem estágio de um mês como parte do seu programa de residência.
Para a realização do estudo foi criado um ambulatório de tosse crônica na infância
onde os pacientes pudessem ser avaliados e acompanhados de forma mais direta pelos
pesquisadores. Para aumentar a demanda do ambulatório foram distribuídos cartazes no
ambulatório de pediatria geral e emergência pediátrica do IMIP, bem como em três outros
hospitais do SUS na região metropolitana de Recife, o Hospital Barão de Lucena, o Hospital
da Restauração e Hospital Oswaldo Cruz. O conteúdo dos cartazes incluía as características
dos pacientes a serem encaminhados (menor que 15 anos e mais de oito semanas de tosse
diária), e o local, o dia da semana e horário para o encaminhamento dos pacientes com tosse.
19
Durante o período do estudo o ambulatório de tosse atendeu uma demanda de
pacientes oriunda dos diversos setores do hospital, da região metropolitana de Recife, do
interior do estado e de outros estados.
4.3.Período do estudo
A coleta dos dados foi realizada entre maio de 2006 e abril de 2007.
4.4.População do estudo
A população do estudo foi constituída de 107 crianças menores de 15 anos que
preencheram os critérios de inclusão, sendo encaminhadas ao ambulatório de pneumologia
pediátrica provenientes de outros setores do IMIP ou de outras instituições no período de
maio de 2006 a abril de 2007.
4.5.Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídas crianças menores de 15 anos de ambos os sexos com tosse diária por
um período maior que oito semanas ainda sem diagnóstico.
Foram excluídos pacientes com doença pulmonar conhecida, pacientes já em
tratamento da tosse e que cursavam com melhora da mesma, que apresentavam doença de
base associada à imunossupressão ou uso de medicação imunossupressora e pacientes com
doenças associadas a retardo neuropsicomotor, estes por apresentarem freqüência aumentada
de DRGE e distúrbios da deglutição, ambos causas conhecidas de tosse crônica.
20
4.6. Definição e operacionalização das variáveis
Características gerais:
Idade – variável numérica contínua expressa em anos e coletada no momento da primeira
avaliação do paciente no protocolo do estudo.
Sexo – variável categórica dicotômica (masculino/feminino).
Peso – variável numérica contínua expressa em gramas.
Procedência – variável categórica policotômica expressa pelo município/cidade de residência
do paciente coletada no momento da primeira avaliação do paciente.
Variáveis relacionadas à história médica atual:
Sinais, sintomas e exame físico na admissão do estudo e em consultas subseqüentes -
variáveis categóricas dicotômicas, tipo sim/não, obtidas durante a primeira consulta e nas
avaliações subseqüentes dos pacientes. Foi investigada a duração da tosse em semanas e a
qualidade da tosse, se seca ou produtiva. Foi investigado ainda: febre, história anterior de
crises de cansaço e/ou sibilância, distúrbios da deglutição, infecções respiratórias recorrentes,
exposição à fumaça de cigarro, sintomas em vias aéreas superiores como prurido e secreção
nasal, história familiar de asma e presença de fumantes em domicílio. A perda de peso,
quando presente, foi quantificada em gramas. O exame físico incluía avaliação dos ouvidos,
vias aéreas superiores, aparelho respiratório e cardiovascular.
Caracterização diagnóstica
Asma – tosse isolada ou associada à história de crises de cansaço ou sibilância com
espirometria compatível e/ou resposta a terapia específica (beclometasona 500 mg/dia ou) em
menos de quatro semanas 58.
21
Bronquite bacteriana protraída – tosse produtiva com resposta a antibióticos (amoxacilina
50 mg/kg/dia,14 dias) em período menor que quatro semanas 23,25, na ausência de outro
diagnóstico alternativo 25.
Síndrome da tosse crônica das vias aéreas superiores – tosse associado à presença de
secreção nasal anterior ou posterior, prurido nasal, edema de mucosa com hiperemia ou
palidez e resposta a corticóide nasal (budesonida 128 mcg/dia) e/ou antibióticos (amoxacilina
50 mg/kg/dia, 14 dias) em menos de quatro semanas 23.
Doença do refluxo gastroesofágico - tosse associada a sinais e sintomas sugestivos com
seriografia gastrointestinal alta afastando alterações anatômicas e com resposta a ranitidina 5
mg/kg/dia em menos de quatro semanas 54.
Bronquiectasia - tosse associado à tomografia de tórax compatível com melhora após
tratamento com fisioterapia e antibióticos (amoxacilina 50 mg/kg/dia por 14 dias).
Atelectasia - tosse associada a radiograma ou tomografia de tórax compatível e com melhora
após fisioterapia em menos de quatro semanas.
Tosse por irritantes ambientais - tosse crônica com história de fumo passivo, sem
indicadores clínicos e/ou laboratoriais sugerindo outra causa e com regressão da tosse após o
afastamento da criança da exposição à fumaça de cigarro em período de até quatro semanas.
Regressão espontânea - regressão da tosse sem que se tenha chegado a diagnóstico definido.
Tosse idiopática - persistência da tosse apesar da avaliação diagnóstica e intervenção
terapêutica por período maior que seis meses.
22
4.7.Coleta de dados
4.7.1.Instrumento da coleta de dados
Utilizou-se um formulário padronizado sobre dados dos pacientes, elaborado a partir
das variáveis estudadas: história clínica, exame físico, testes diagnósticos e terapêutica
utilizada baseado no consenso de tosse crônica da ERS de 2004 26 (APÊNDICE 7.1.).
As informações das variáveis categóricas foram pré-codificadas e as das variáveis
contínuas foram expressas em seu próprio valor numérico e transformadas em categóricas
apenas no momento da análise dos resultados, construindo-se distribuições de freqüências.
4.7.2.Procedimento para coleta de dados
A avaliação inicial do paciente consistia em história clínica, exame físico e avaliação
dos exames laboratoriais previamente realizados. A história clínica incluía duração e
freqüência da tosse, história prévia de cansaço ou sibilância, distúrbios da deglutição,
infecções respiratórias recorrentes, exposição à fumaça de cigarro, sintomas em vias aéreas
superiores, história familiar de asma. O exame físico incluía avaliação dos ouvidos, vias
aéreas superiores, aparelho respiratório e cardiovascular. Quando havia indicadores para o
diagnóstico específico era iniciada a terapia e o paciente era reavaliado a cada duas a quatro
semanas até a resolução completa da tosse ou por um período máximo de seis meses. O
critério para resolução da tosse foi de quatro semanas sem episódios de tosse, sendo utilizado
em todos os pacientes do estudo. Os pacientes receberam o número de telefone de um dos
pesquisadores para contato em caso de dúvidas e, quando necessário, consulta adicional de
reavaliação podia ser agendada, evitando que os pacientes fossem avaliados em outro serviço.
Os seguintes exames laboratoriais eram solicitados de acordo com a avaliação do paciente,
quando necessário: radiograma de tórax, dosagem de imunoglobulinas, teste do suor,
tomografia de tórax, seriografia gastrointestinal alta, prova espirométrica com teste pós-
23
broncodilatador (em pacientes com mais de seis anos) com um espirômetro koko (Pulmonary
Data Services inc., Louisville, CO, USA) segundo as Diretrizes Brasileiras para Testes de
Função Pulmonar. Todos os exames radiológicos foram laudados pelo departamento de
radiologia da instituição.
4.7.3. Análise dos dados
Na análise dos dados foi utilizada estatística descritiva, constuindo-se tabelas de
distribuição de freqüência com cálculo de medidas de tendência central e de dispersão. Foram
utilizados algoritmos para registrar o seguimento dos pacientes até o estabelecimento do
diagnóstico definitivo. O software utilizado foi o epiinfo versão 3.5.
24
4.8. Aspectos éticos
Este trabalho (projeto de pesquisa Nº 744) foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa em Seres Humanos do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira
(CEP – IMIP) em Reunião Ordinária de 13 de Abril de 2006.
25
V. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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29
VI. MANUSCRITO DO ARTIGO ORIGINAL
30
An investigation of the causes of chronic cough in children. A longitudinal
study *
Authors: Rego JC, Duarte MC, Brandão MCC, Machado DS, Almeida JLF, Marques JL,
Alves JGB.
Abstract
Aim : to investigate the causes of chronic cough in children using the European
Respiratory Society’s 2004 guideline. Methods: a descriptive case series with clinical follow-
up of 107 patients between 2 months and 15 years of age referred to a pediatric clinic over a
period of one year. Chronic cough was defined as a period of more than eight weeks of daily
coughing. The patients were evaluated using the ERS 2004 guideline and reevaluated on the
2nd - 4th weeks, and until the cough resolved. Results: The cause of the cough was identified
in 97% of cases, 28% being chronic upper airway cough syndrome; 24% asthma; 15.8%
asthma associated with another condition; 8.4% cough caused by environmental irritants;
6.5% protracted bacterial bronchitis; 5.6% gastro-esophageal reflux disease; and 11.5% other
causes. Conclusion: Chronic upper airway cough syndrome and asthma, in isolation or
associated with other conditions, were the main causes of chronic cough found in this study.
The 2004 ERS guideline was successful in arriving at a diagnosis of pediatric chronic cough
in 97%. In most cases the condition was diagnosed using non-invasive simple procedures.
31
Key words: Asthma; Childhood Respiratory Diseases; Cough; Diagnosis; Treatment.
*This study was carried out at the pediatric pneumology outpatients clinic of Professor
Fernando Figueira Medical Institute– IMIP – in Recife, in the State of Pernambuco, Brazil.
1. Joakim Cunha Rego. Pediatric pneumonologist. Master in Child and Mother Health at the
IMIP.
2. Maria do Carmo Menezes Bezerra Duarte. Specialist in pediatric intensive care. Currently
candidate for a Doctorate in Child and Mother Health at the IMIP.
3. Daniela Silva Machado. Resident in pediatric pneumology at the IMIP.
4. Márcia Cristina Cunha Brandão. Resident in pediatric pneumology at the IMIP.
5. Juliangela de Lima Florêncio Almeida. Resident in pediatric pneumology at the IMIP.
6. Juliana Lima marques. Resident in pediatric pneumology at the IMIP.
7. João Guilherme Bezerra Alves. Holds a Doctorate in Pediatric Medicine and is Director of
Teaching at the IMIP.
Correspondence: Joakim Cunha Rego. Instituto de Medicina Integral Professor Fernando
Figueira (IMIP). Rua dos Coelhos 300, Boa Vista, CEP 50070-550.
e-mail: [email protected]
32
INTRODUCTION
A cough is one of the most commonly encountered complaints in pediatric medicine,
and is one of the main reasons for seeking medical care and a source of concern for parents 1,2.
The causes of childhood cough are usually associated with an acute respiratory infection of
viral origin that clears up of its own accord within three weeks 3,4. However, chronic cough is
not uncommon in pediatric medicine. A multi-center study carried out in Australia and
Nigeria involving 1,731 children aged between 5 and 11 years reported a prevalence of
chronic cough of 9% 5. Despite this, there have been few studies to determine the causes of
this condition in the child population.
The causes of chronic cough in childhood are different from those found in adults. In
adults the most common causes of chronic cough are asthma, chronic upper airway cough
syndrome (CUACS) and gastro-esophageal reflux disease (GERD)6. Three studies carried out
with children 7-9 have found asthma to be the most common cause of chronic cough. Other
studies, however, have reported different results: one study 10 has reported that chronic cough,
in isolation or accompanied by wheezing may be related to causes other than asthma, and yet
another11 did not report a single child being diagnosed as having asthma. Protracted bacterial
bronchitis was the most common cause of chronic cough in a study carried out with children
in 2006 12.
This wide range of results in pediatric studies associated with physiological
peculiarities of growing children means that investigation of the causes of coughing in
children must proceed in a manner different from that used with adults. The European
Respiratory Society (ERS) consensus, published in 2004 13, recommends that the investigation
of the causes of pediatric chronic cough adopt an approach based initially on a clinical history
and physical examination and move on to more complex or invasive procedures when the
33
child’s condition suggests these are necessary. Other more recent consensuses for pediatric
chronic cough also stress this type of approach 14,15.
The aim of the present study is to investigate the cause of chronic cough in children
and adolescents attending a pediatric pneumology outpatients clinic at a tertiary hospital,
using the ERS’s 2004 diagnosis algorithm.
34
METHODS
This was a clinical consecutive case-series type study of children referred to a
pediatric pneumology outpatients clinic at a tertiary hospital in the Northeast region of Brazil
over a period of one year, from May 2006 to April 2007. Chronic cough was defined as
having a daily cough for more than eight weeks. The inclusion criteria were: aged under 15
years of either sex with an as yet undiagnosed daily cough for a period of more than eight
weeks. Patients were excluded if they were known to have some form of previous chronic
pulmonary disease, if they were already being treated for the cough and were responding well
to treatment, along with those who showed previous history of immunosuppressed disease or
the use of immunosuppressant medication or had diseases associated with neuropsychomotor
retardation.
The IMIP’s Ethics Committee for Research involving human beings approved this
research and free informed consent was obtained from all the children’s parents or guardians.
The evaluation of the patient followed the ERS’s 2004 diagnosis algorithm13.
The initial evaluation of the patient involved an anamnesis and physical examination
and analysis of previously conducted laboratory tests. The clinical history included the
duration and frequency of the cough, any previous history of fatigue or wheezing, swallowing
disorders, recurrent respiratory infections, exposure to cigarette smoke, upper airway
symptoms, and family history of asthma. The physical evaluation involved examination of the
ears, upper airways, and the respiratory and cardiovascular apparatus. When a specific
diagnosis was indicated, treatment was begun and the patient was reevaluated every two to
four weeks until the cough had been completely cleared up for a maximum period of six
months. The criterion for successful treatment of the cough was four weeks without a
coughing fit and this was applied to all the patients covered by the study. The patients
35
received the telephone number of one of the researches so that they could contact them when
necessary and schedule an additional re-evaluation. The following laboratory tests were
requested according to the evaluation of the patient, where necessary: chest X-ray,
immunoglobulin count, sweat test, CT scan of chest, upper gastrointestinal seriography,
spirometric test with post-bronchodilator test (in patients aged over six years) using a KoKo
spirometer (Pulmonary Data Services inc., Louisville, CO, USA) in accordance with the
Brazilian Guidelines for Pulmonary Function Tests16. The institution’s radiology department
gave all the radiologic tests results.
The patients were classified as having a cough with more than one cause when the
clinical and laboratory evaluation suggested as much and then the cough cleared up only after
a combination of treatments.
The diagnostic categories used in this study were defined as follows:
Asthma: cough of an isolated nature or associated with a history of bronchospasm or
wheezing responding to specific treatment (beclometasone 500 mg/day) within four weeks.
Where necessary, complementary treatment was carried out using prednisolone 1 mg/kg/day
for 7 days and a bronchodilator.
Chronic Upper Airway Cough Syndrome (CUACS): cough associated with the
presence of anterior or posterior nasal secretion, itchy nose, mucous edema with hyperemia or
pallor responding to treatment with nasal corticsteroid (budesonide 128 mcg/day) and/or
antibiotics (amoxicilin 50 mg/kg/day, 14 days) in less than four weeks14.
Protracted bacterial bronchitis (PBB): productive cough responding to antibiotics
(amoxicilin 50 mg/kg/day, 14 days) within four weeks, in the absence of any alternative cause
17.
36
Gastro-esophageal reflux disease (GERD): cough associated with signs and symptoms
suggesting GERD and upper gastro-intestinal seriography ruling out anatomical alterations
and responding to ranitidine 5 mg/kg/day within four weeks.
Bronchiectasis: a cough associated with a consistent CT-scan of chest improving on
treatment with physiotherapy and antibiotics (amoxicilin 50 mg/kg/day for 14 days).
Atelectasis: a cough associated with a compatible chest X-ray or CT-scan, improving
after physiotherapy in less than four weeks.
Cough caused by environmental irritants: a chronic cough with a history of passive
smoking, in the absence of clinical and/or laboratory indicators suggesting any other cause
and with the cough clearing up once the child has been free of exposure to cigarette smoke for
a period of up to four weeks.
Spontaneous Recovery: cough clears up before a definite diagnosis has been arrived
at.
Idiopathic cough: persistence of the cough despite diagnostic investigation and
therapeutic intervention for a period of more than six months.
Data analysis was carried out using descriptive statistics, including frequency
distribution tables and the calculation of central tendency and dispersion measurements.
Algorithms were used to keep a record of patient follow-up until a definitive diagnosis was
arrived at. The Epiinfo software package Version 3.5 was employed.
37
RESULTS
In total, 112 patients were referred to the IMIP pediatric pneumology outpatients clinic
with a chronic cough and were eligible for inclusion in the study. Of these, 107 patients
completed the study protocol and were included in the final analysis. Five patients who did
not turn up for reevaluation were excluded from the study. The initial diagnoses for these
patients were: two with asthma, two with and CUACS one with GERD. The ages varied from
two months to 14 years with a median age of 47 months and 57 (53%) were female. The
duration of the cough varied from 8 to 364 weeks, with a median duration of 12 weeks. A
productive cough was encountered in 63 (59%) cases. In 100 patients (93%), the parents or
guardians reported having used medicines to alleviate the cough and in 56 (52%) they
reported having sought medical advice regarding the cough on more than two occasions
before being referred. A history of atopy on the part of the parents and passive smoking was
identified in 28% and 30% of cases, respectively. In 21% of patients, the parents/guardian
reported that the child had lost weight. The clinical and demographic characteristics of the
patients are shown in Table 1 and the diagnostic evaluation in Figure 1.
On the basis of the protocol used, the cause of the cough was identified in 104 patients
(97%). A single cause was identified in 90 patients (84%) and two causes in 17 (16%). The
frequency distribution of the causes of the cough is shown in Table 2.
Three patients aged over two years received codeine (0.5 mg/kg 6/6 h for a maximum
of five days) to alleviate the symptoms of a severe dry cough, as they were suffering from
fatigue and repeated vomiting, in addition to specific treatment of the root cause of the cough.
All these cases received a final diagnosis of CUACS.
Asthma was initially diagnosed in 48 patients (Figure 2). All started treatment with
inhaled corticosteroid. On the first reevaluation, after two to four weeks, the cough had
cleared up in 26 patients, while 22 showed no improvement. Of these, 13 had a dry cough and
38
nine a productive cough. The thirteen patients with a dry cough were started on nasal
corticosteroid, and the cough cleared up in eleven of these within two to four months, while it
persisted in the remaining two patients. All nine patients with a productive cough were
diagnosed with PBB and started on amoxicillin and in seven cases the cough cleared up
within two to four weeks. In the case of the four who showed no improvement on the second
reevaluation (two with a dry cough and two with a productive cough) a CT-scan of the chest
was carried out, IgA, IgG and IgM count, and measurement of chlorine in sweat by
iontophoresis. CT-scan data consistent with brochiectasis in the bases of both lungs were
found in one patient, while the others appeared normal. The cough had cleared up of its own
accord in two of these patients by the second reevaluation and one patient continued to have a
cough for more than six months and was diagnosed with idiopathic cough.
CUACS was identified in 36 patients, 12 of whom, with clear rhinorrhea were given
nasal corticosteroid (Group 1) and 24 with purulent rhinorrhea received nasal corticosteroid +
antibiotics (Group 2). Of the patients in Group 1, the cough had cleared up in five when they
were reevaluated after two to four weeks, while it persisted in seven. These seven patients
underwent a chest X-ray, which proved to be normal, and three (aged over six years) were
submitted to spirometry which indicated that obstruction was present. These seven patients
were started on inhaled corticosteroid, as asthma was considered a probable diagnosis, and the
cough had cleared up in six of these cases by the time of the next re-evaluation. When they
were reevaluated within two to four weeks, the cough had cleared up in all the patients from
Group 2 except one. In the case of the two patients with nasal secretion whose cough did not
go away a new combination of antibiotics was prescribed and the cough cleared in less than
four weeks. The evaluation of patients with CUACS can be seen in Figure 3.
A cough caused by exposure to passive smoking was diagnosed in nine (8.4%)
patients, as no features of the preliminary evaluation suggested any other cause. The cough
39
went away within four weeks in all of these, once family members had received advice on
how to maintain a healthy environment in the home.
GERD was diagnosed in six (5.6%) patients as the primary cause of the cough, on the
basis of their clinical profile. In no case did the upper gastrointestinal seriography show signs
of anatomical alterations consistent with an alternative diagnosis.
Other cause included: use of a night pacifier in two patients, two with atelectasis, one
with congenital cardiac malformation (interventricular communication), one with atypical
pneumonia, one with chronic external otitis and one with an infected malformation of the lung
(congenital pulmonary cyst).
In terms of the presence or not of secretion, for the four most frequent causes, dry
cough was found in 46% of cases of CUACS, 53% in cases of asthma, 41% in cases of
asthma + CUACS and 55% in cases of a cough caused by environmental irritants.
40
DISCUSSION
The present study accompanied 107 children attending a clinic for reason of chronic
cough in a referral hospital for a period of one year, using a diagnosis algorithm based on the
2004 ERS consensus13.
There are few studies that investigate the causes of chronic coughing in children and
this constitutes a significant gap in the literature. Existing studies have produced different
results (Table 3). These differences may be due to the use of different selection criteria,
different protocols for examining and following up patients and regional differences in the
causes of chronic cough 11,14.
The present study identified one or more causes of chronic cough in almost all patients
(97%), the most common being CUACS in 28%, asthma in 24.2%, combined asthma and
CUACS in 15.8%, environmental irritants in 8.4% and protracted bacterial bronchitis in 6.5%.
CUACS, in isolation or in association with other causes, is reported to be one of the
main causes of chronic cough in adults18,19. Studies with children have found different results.
A prospective study involving 108 children carried out in Turkey in 2008 found CUACS in
20% of the patients, this being the third most common cause of chronic cough9, while an
Australian study conducted in 2006, diagnosed CUACS in only 3% of the cases
investigated12. In the present study, CUACS was the most frequent cause of chronic cough, as
in adults. These different results may be explained by the absence of clear-cut criteria for
diagnosis of CUACS20, which is carried out using a combination of clinical and radiological
criteria with response to treatment being the most important criterion 14,20. Further studies are
needed to define diagnosis of this pathology in children.
The present study found a diagnosis of asthma in 24% of cases, this being the second
most common cause of chronic cough. Various studies have found the prevalence of asthma
as a cause of chronic pediatric cough to vary between 0 and 61%7-11. The heterogeneity of
41
these results may be related to factors such as: the regional prevalence of asthma, the study
design, different selection criteria, the quality of clinical histories, the types of examinations
carried out and the duration of patient follow-up 21.
A combination of asthma and CUACS was the third most common cause of cough in
this study, responsible for 16% of all cases. This result may be explained by the high
prevalence of association between asthma and allergic rhinitis 22,23. In both studies 9,24 an
association between asthma and CUACS was found in 7% and 10% of cases, respectively.
Different diagnostic criteria for asthma and CUACS may help to explain this.
Researchers have been familiar with chronic endobronchial infection in children for
over two decades10,25, although it has only recently been adequately characterized in clinical
and microbiological terms 12,26. It has recently been renamed Protracted Bacterial Bronchitis,
and has been recognized as a nosological entity by two international societies—the Thoracic
Society of New Zealand and Australia in 2006 17 and the British Thoracic Society in 2008 15.
In the present study, PBB was diagnosed in 6.5% of cases and was the fifth most
common cause of chronic cough, a result which is inconsistent with the results found in two
other studies, 9,11 in which PBB was found in 40% and 25% of cases respectively and was the
first or second most common cause of chronic cough. The diagnosis is based on the presence
of chronic productive cough for more than four weeks with bacterial growth in the culture of
tracheal secretion obtained using bronchoscopy and responding to treatment with antibiotics
in less than four weeks 11,26. In this study, the diagnosis was given in cases of patients with
productive cough who responded to treatment with antibiotics in less than four weeks9. All
cases of PBB had previously been diagnosed as having asthma and had not improved after
using inhaled corticosteroid, but only after receiving antibiotics, which is in accordance with
the literature on the subject 11,26.
42
GERD may give rise to coughing in children27,28, although it is unclear what role it
plays as a single cause of chronic cough 29, as the relation between GERD and coughing is
complex and it may not be possible to differentiate between coughing as the cause and the
effect of GERD 30,31. All such cases diagnosed in this study had symptoms suggesting GERD
associated with coughing and responded to treatment with ranitidine in less than four weeks.
The upper gastrointestinal seriography was normal in these six cases, ruling out anatomical
causes. This study did not carry out esophageal pHmetry, as is standard for this diagnosis.
However, the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition
consensus recommends that treatment for GERD begin on the bases of the clinical profile
alone 29. Even though the gold standard for diagnosis was not used here, the results are in
accord with those with have used pHmetry, which found GERD to be a cause of coughing in
2% to 8% of cases 7,9,11,12,24 (Table 2).
This study has a number of limitations. First, it was carried out in a pediatric referral
hospital where the patients have already received prior evaluation of their condition before
being referred and it is therefore possible that the data presented here do not reflect the most
frequent causes of chronic pediatric cough in the community. Another limitation is related to
the possibility that there is some overlap in the diagnoses of CUACS and PBB, given the lack
of specific diagnostic criteria and the fact that the treatment for both involves antibiotics.
Chronic upper airway cough syndrome and asthma, whether combined or in isolation,
are a significant cause of chronic coughing in pediatric medicine. The European Respiratory
Society consensus has resulted in successful diagnoses of chronic pediatric cough in 97% of
cases and it is possible to arrive at these diagnoses using simple, non-invasive examinations.
43
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46
Patient Characteristics
Age in Months* 47(2-178) Female (n-%) 57 (53) Duration of Cough in Weeks* 12 (8-364) Passive Smokers (n - %) 32 (30) Medication of symptoms prior to study (n-%) 100 (93) History of atopy in parents (n-%) 30 (28) Weight loss (n-%) 22 (21)
* median
Table 1 Clinical and demographic characteristics of 107 patients with chronic cough
47
Primary Cause of Cough* n % CUACS 30 28,0 Asthma 26 24,2 Asthma + CUACS 17 15,8 Environmental irritants 09 8,4 Protracted Bacterial Bronchitis 07 6,5 GERD 06 5,6 Cleared up spontaneously 02 1,9 Cough associated with night pacifier 02 1,9 Atelectasis 02 1,9 Bronchiectasis 01 0,9 Congenital cardiopathy 01 0,9 Lung malformation 01 0,9 Atypical pneumonia 01 0,9 Chronic otitis externa 01 0,9 Idiopathic cough 01 0,9 Total 107 100
*CUACS: Chronic Upper Airways Cough Syndrome; GERD: gastro-esophageal reflux disease.
Table 2 Causes of chronic cough in children and adolescents at a referral hospital in Brazil in descending order of frequency
48
Chronic cough Cough Diagnosis: (%) of total n criteria resolution Asthma PBB CUACS IC GERD (weeks) (%) Holinger 19867 38 ≥4 87 39 NR 16 5 3 Bernztein et al 199532 83 ≥4 95 52 NR 6 5 2 Callahan 19968 96 NR NR 61 NR 9 NR NR Seear et al 199710 81 ≥12 NR NR NR NR 71 NR Thomson et al* 200211 49 ≥4 NR NR NR NR NR 8 Marchant et al 200612 108 ≥4 95 4 40 3 22 3 Asilsoy et al 20089 108 ≥4 94 25 25 20 NR 5
Table 3 Most Common Causes of Chronic Cough in Children according to other studies
PBB: protracted bacterial bronchitis; CUACS: chronic upper airway cough syndrome; GERD: gastro-esophageal reflux disease; IC: idiopathic cough; NR: not reported; *Main results: bronchoscopically detectable lesions in the airways = 47%; post-viral cough = 10%; GERD = 8%; foreign body = 6%
49
Fig 1. Algorithm for evaluation of chronic cough in children. PBB: protracted bacterial bronchitis; GERD: gastro-esophageal reflux disease ECHO: echocardiogram; CUACS: chronic upper airway cough syndrome; CT: CT scan of chest.
Cough > 8 weeks n=107
Clinical history and physical examination
and review of results of examinations brought
by patient
CT Scan of Chest Spirometry (>6 y) Immunoglobulins Chlorine in sweat positive results ?
CUACS n=30 See Figure 2
ASTHMA n=26
See Figure 3
YES ASTHMA +
CUACS n=17 See Figures 2 and 3
Environmental Irritants n=9
Cough clears after maintenance of hygienic environment in < 4 weeks
GERD n=6
Upper seriography normal. Cough clears after spec. treat. < 4wks
Night pacifier use n=2
Cough clears after orientation regarding feeding in < 4 wks
Otitis externa n=1 Cough clears after spec. treat. in < 4 wks
Interventricular communication n=1
Indicators of specific pathology n=92 Absence of suggestive indicators n=15
NO
PBB n=7 See Figure 2
Atelectasis n=2
Bronchiectasis n=1 Confirmed by CT
Cleared Spontaneously n=2
Idiopathic Cough n=1
Cystic malformation n=1 Confirmed by CT
Atypical Pneumonia n=1
Auscultation + Chest X-ray + ECHO. Cough clears after spec. treat. < 4
wks
50
ASTHMA n=48 Initial Evaluation
> 6a n=15 Abnormal spirometry =9
< 6a n=33 Consistent clinical profile
REEVALUATION 2-4 Weeks
Inhaled corticosteroid
No Improvement n=22
Productive cough n=9 Dry cough n=13
No Improvement n=2
Cough clears n=11 ASTHMA+CUACS
Nasal corticosteroid Antibiotics
SPONTANEOUSLY CLEARS
Cough clears n=1 BRONCHIECTASIS
Reinvestigated
Cough clears n= 26 ASTHMA
Reinvestigated
No Improvement n=2
Cough clears n=7 PBB
No improvement after 6 months
n=1 IDIOPATHIC
COUGH
Fig 2. Algorithm for evaluation of children with chronic cough after an initial diagnosis of asthma. PBB: protracted bacterial bronchitis; CUACS: chronic upper airway cough syndrome.
51
Initial Evaluation CUACS n=36
Clear rhinorrhea Nasal corticosteroid
n=12
Purulent rhinorrhea Nasal corticosteroid + antibiotic n=24
Reevaluation in 2-4 weeks. Cleared?
Yes n=5 CUACS
No n=7
Repeat dose of antibiotics n=2 Cleared?
Yes n=2 CUACS
Chest X-ray + Spirometry Inhaled Corticosteroid
Cleared?
Yes n=6 CUACS
+ASTHMA
No n=1
No n=1 Yes n=23 CUACS
Fig 3. Algorithm for evaluation of children with chronic cough with an initial diagnosis of Chronic Upper Airway Cough Syndrome (CUACS).
TOTAL: CUACS n=30; CUACS+Asthma n=6
52
APENCIDE 7.1. PROTOCOLO DE TOSSE INFANTIL USADO NO
ESTUDO
53
PROTOCOLO DE TOSSE INFANTIL - IMIP
1-Número da ficha na pesquisa 2-Data da entrevista 3-Número do prontuário___/___/___
DADOS DO PACIENTE/DA FAMÍLIA E DOMICÍLIO [Colar etiqueta]
COLAR ETIQUETA x-Profissão do Pai:__________________Idade:____
x-Profissão da mãe:_________________Idade:____
8-Sexo M F Telefone ( ) ________ - ________
9-Procedência 10-Idade do paciente 11-Zona de Moradia 12-Se urbana 13-UF1-Externa 1-Urbana 1-Grande recife2-PS 1-Anos 2-Rural 2-Outras cidades3-Ambulat. 2-Meses
14-Peso de nascimento 15-Foi prematuro? 16-Idade gestacional 17-Alimentação ao seiono cartão da criança se disponível no cartão 1-Sim 3-Ñ sabe
1-Sim 2-Não informarg 2-Não semanas
18-Se amamentou, por 19-Condições gerais de domicílioquanto tempo? 21.1-Água encanada 21.3-Recolimento de lixo
meses 21.2-Esgoto 21.4-Rede elétrica
20-Gráu de instrução do paciente 21-Gráu de instrução do tutor1-Analfabeto 4-Até 2º Gráu
1-Iniciou alfabetização 2-Sabe ler e escrever 5-Superior2-Não iniciou 3-Até 1º Gráu 8-Não sabe informar
24-Quantos adultos? 25-Quantas crianças?22-Renda familiar mensal 23-Quantas pessoas moramem salários mínimos: na casa do paciente?
26-Quantos cômodos de dormir na casa? 26.a -Quantos cômodos totais em casa?
27-Fumantes em domicílio 28-Total de fumantes 29-Animais em domicílio 30-Contato com BK?1-Pai 1-Sim2-Mãe 1-Cães 2-Não3-Outro 2-Gatos
27 a - Outros fatores ambientais: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
QPD:
HDA:
54
CARACTERÍSTICAS DA TOSSE31-Tempo de duração da tosse em semanas 32-Hora do dia em que predomina a tosse.
1-Matinal 3-Noturnasemanas 2-Diurna 4-Diurno/Noturna
(sem predomínio)33-Escore de tosse diurna 34-Escore de tosse noturna 35- Outras características da tosse:
_________________________________________________________________________________________________________
36-Quanto a presença de secreção 37-Aspecto da secreção1-Seca 3-Ora seca, ora 1-Branca 4-Não sabe informar/2-Produtiva produtiva 2-Amarelada/esverdeada não se aplica
3-Hemoptise
38-Procurou médico por causa 39-Já apresentou episódios semelhantes de tosseda tosse atual? prolongada? (+ 4 semanas)
1-Sim2-Não 1-Sim
38.1-Quantas vezes? 2-Não
40-Quantas medicações já utilizou 41-Quantas medicações utilizou por conta própria oupara alívio da tosse antes da consulta indicadas por leigos ?1-Não usou 1-Não usou2-Menos que 2 2-Menos que 23-Entre 2 e 5 5-Não sabe informar 3-Entre 2 e 5 5-Não sabe informar4-Mais que 5 4-Mais que 5
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO42-Perda de peso? 43-Quantos quilos? 44-Febre atual? 44.a.- Tempo de febre
1-Menos de 5 kg em semanas:1-Sim 2-Entre 5 e 10 kg 1-Sem febre2-Não 3-Mais de 10 kg 2-Febre intermitente
4-Não se aplica 3-Febre diária
45-Doenças precedendo o quadro de tosse: 46-Antecedente de asma1-Pai 4-Nenhum
IVAS 2-MãePneumonia 3-AmbosCrise de cansaço/chiado 49-Classificação da Rinite alérgica
sem Pneumonia 1-Sem Rinite Alérgica2-Intermitente Leve
47-Cansaço anterior? 48-Idade da primeira crise 3-Intermitente Moderada1-Sim de cansaço em meses 4-Intermitente Grave2-Não * 5-Persistente leve
*Se positivo,< 3a e mais de 3 crises 6-Persistente Moderadaaplicar escore de Castro-Rodrigues 7-Persistente Grave50-quantas crises nos últimos 51- Escore de castro- 52-Se positivo especificar os critérios
6 meses? Rodrigues Critérios maiores 1 21-Negativo Critérios menores2-Positivo 1 2 3
53-Classificação da asma (>3a) [consenso Brasileiro de asma]1-Intermitente 3-Persistente moderada2-Persistente leve 4-Persistente grave 5-Não se aplica
54-Sintomas de RGE 55-Sintomas de incoordenação 56-Infecção de repeição?____________________________ da deglutição 1-OMA_____________________________ ___________________________ 2-Pneumonia____________________________ ___________________________ 3-Sinusite____________________________ ___________________________
55
EXAME FÍSICO EXAME FÍSICO57-Peso 58-ESTATURA 59-Linfonodomegalias
gr cm1-Ausente
60-Secreção nasal 61-Cornetos 2-Cervical1-Ausente 1-Normais 3-Em mais de 1 cadeia2-Clara 2-Pálidos3-Amarelo/esverdeada 3-Hiperemiados
62-Eupnéico 67-Deformidade toráccica 68-Cicatriz de BCG63-Taquipnéico 1-Diâmetro vertical ______ mm64-Dispnéico 1-Sim 2-Diâmetro horizontal ______ mm65-Taquidispnéico 2-Não 3-Média mm66-Cianose69-Frequência respiratória AUSCULTA PULMONAR
ipm 71-Normal 75-Estertores grossos72-MVN Rude/aumentado 76-Sibilos
70-Baqueteamento digital 73-MV Diminuído 77-Estertores finos1-Sim 74-Roncos 78-Broncofonia2-Não
79-AUSCULTA CARDÍACA 80-ABDOME: 81-Eczema atópico?1-Normal 1-Sim
1-Normal 2-Hepatomegalia 2-Não2-Sopro 3-Esplenomegalia 82-Presença de doença de base?3-Hiperfonese de 2ª bulha 4-Hepatoesplenomegalia 1-Sim Qual?
5-Massa abdominal 2-Não __________________________
83-DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS (1ª CONSULTA) 84-DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS (Após exames complementares completos)
1º:______________________________ 1º:____________________________________2º_______________________________ 2º_____________________________________3º_______________________________ 3º_____________________________________4º_______________________________ 4º_____________________________________5º_______________________________ 5º____________________________________
EXAMES SOLICITADOS CONDUTA___________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ____________________________________________
EVOLUÇÃO85-Por quanto tempo a tosse persistiu 86-Qual o tempo de resolução completa da tosse sem "melhora importante" ?
semanassemanas
56
APENDICE 7.2. FORMULÁRIO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO
57
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO I. Dados de identificação do sujeito da pesquisa ou responsável legal Nome do paciente: Sexo: Data de nascimento: Endereço: Telefone: Responsável legal: Natureza (grau de parentesco, tutor, curador, etc.): Documento de identidade: Sexo: Data do nascimento: Endereço: Telefone: II. Informações sobre a pesquisa Título da pesquisa: Avaliação da tosse crônica na infância Pesquisador: Joakim Cunha Rego Cargo/função: Pediatra Pneumologista do IMIP Inscrição Conselho Regional: 11.517 Endereço:Rua dos coelhos 300, coelhos Telefones: 8854-9655
A tosse na infância é um problema pouco estudado em nossa região, não se sabe quais as principais causas e o melhor tratamento para esse sintoma tão freqüente em pediatria, algumas dessas causas são problemas simples que requerem um tratamento apenas para alívio da tosse para que o mesmo se resolva, porém a tosse pode ser causada por doenças sérias que podem por em risco a saúde da criança.
Com o objetivo de conhecer melhor quais as causas de tosse crônica em nossa região estamos realizando essa pesquisa com crianças e adolescentes até os 15 anos, esclarecemos que só serão utilizados exames de laboratório e medicações que já sejam de uso rotineiro no IMIP, o autor da pesquisa solicita que os resultados dos exames e o diagnóstico da tosse de seu filho sejam utilizados junto com os das outras crianças que participarem da pesquisa para uma publicação científica em uma revista especializada, ressaltamos que todas as informações pessoais do paciente e sua família serão mantidas em sigilo.
O período da pesquisa se dará entre maio de 2006 a maio de 2007. III. Consentimento da participação do investigado:
Eu _________________________________________________, responsável legal pelo menor _______________________________________________, paciente matriculado no IMIP, registro ___________________________, declaro que fui devidamente informado pelo pesquisador _____________________________________, sobre a finalidade da pesquisa “Avaliação da tosse crônica na infância” e estou perfeitamente consciente de que:
1. Concordei em participar sem que recebesse nenhuma pressão; 2. Continuarei sendo atendida no IMIP e dispondo de toda a atenção devida na pediatria do IMIP,
independente da minha participação na pesquisa; 3. Tenho a garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer dúvida
acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa; 4. Estou ciente que estou participando de um estudo de observação, não havendo qualquer
interferência na conduta médica adotada; 5. Estou segura de que não serei identificada e que será mantido caráter confidencial da informação
relacionada com a minha privacidade; 6. Poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem que
isso traga prejuízo à continuação do tratamento da criança.
Recife, ____________ de ________________ de 2004 ________________________________________ Assinatura dos pais ou responsável legal
_______________________________________ ____________________________________
Assinatura do pesquisador Testemunha
58
7.3. CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQU ISA
EM SERES HUMANOS DO IMIP
59
60
VIII. MANUSCRITO DO SEGUNDO ARTIGO
Manuscrito do segundo artigo publicado e entregue a pós-graduação como parte
dos requisitos para obtenção do grau de mestre.
61
62
63
64
Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas
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