DATA DO SINISTRO: ____/____/_______ FINALIZADO EM: _ ___/____/____

TIPO DO SINISTRO ( ) CARGA ( ) TERCEIROS ( ) CASCOTIPO: ( ) ROUBO / ( ) CAPOTAMENTO / ( ) ACIDENTE TRÂNSITO / ( ) ______________________

CORRETORA: VALOR SINISTRADO:

SEGURADORA:

NÚMERO DO SINISTRO:

VEÍCULO ENVOLVIDO:

MOTORISTA ENVOLVIDO:

AJUDANTE ENVOLVIDO:

DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA:

MANIFESTO ( ) ORDEM DE COLETA ( )ENVIADO PARA SEGURADORA: ____/_____/_____ ENVIADO PARA SEGURADORA: ____/_____/_____

CTRC ( ) NOTA FISCAL ( )ENVIADO PARA SEGURADORA: ____/_____/______ ENVIADO PARA SEGURADORA: ____/_____/______

DOCUMENTO DO MOTORISTA ( ) DOCUMENTO DO AJUDANTE ( )CNH ( ) LIBERAÇÃO GERENCIADORA ( ) LIB. GERENCIADORA ( ) / DOC__________ ( )DECLARAÇÃO MANUSCRITA ( ) DECLARAÇÃO MANUSCRITA ( )ENVIADO PARA SEGURADORA: ____/_____/_____ ENVIADO PARA SEGURADORA: ____/_____/_______

DOCUMENTO DO VEÍCULO ( ) BOLETIM DE OCORRÊNCIA ( )ENVIADO PARA SEGURADORA: ____/_____/_____ RECEBIDO: ____/_____/_______

ENVIADO PARA SEGURADORA: ____/_____/_____

OUTROS DOC / OBS:

DADOS DOS TERCEIROS

ACOMPANHAMENTO DE SINISTRO