MANIFESTO DE RESÍDUO Nº ___________

RESÍDUO INFECTANTE DE SERVIÇO DE SAÚDE

Nº ONU: 2814 QUANTIDADE:

___ ___ ___ ___Kg

ESTADO FÍSICO ORIGEM

( ) Hospital de Base ( ) Cosme e Damião ( ) Barretos ( ) AMI ( ) CEMETRON

( ) POC ( ) João Paulo II ( ) Cacoal ( ) Buritis ( ) S. F. Guaporé

( ) Clinicas ( ) Farmácias ( ) Petshop ( ) Outros ____________________ ( ) Sólido

( ) Líquido

ACONDICIONAMENTO DESCARTE ORGÂNICO TRATAMENTO / DISPOSIÇÃO

( ) Bombonas ( ) Sacos plásticos ( ) Fetos – Qtd:______

( ) Bolsa de sangue

( ) Membros, Qtd:______

( ) Animais, Qtd:_______

Incineração

RESÍDUOS DIVERSOS Nº ONU: 2814 QUANTIDADE:

___ ___ ___ ___Kg

ESTADO FÍSICO RESÍDUO RECICLAVEL REUTILIZAVEL

( ) PAPEL/PAPELÃO ( ) PLÁSTICO ( ) VIDRO ( ) METAL ( ) BORRACHA

( ) MADEIRA ( ) COMUM ( ) ORGÂNICO

( ) Outros __________________________________________________________ ( ) Sólido ( ) Líquido

ACONDICIONAMENTO RESÍDUOS PERIGOSOS TRATAMENTO / DISPOSIÇÃO

( ) Bombonas

( ) A granel

( ) Sacos plásticos

( ) Tambores

( ) Borra de óleo ( ) Solo contaminado

( ) Químico ( ) Diversos contaminados com óleo

( ) Aterro Sanitário ( ) Aterro Industrial ( ) Reciclagem ( ) Incineração ( ) Landfarming ( ) Compostagem

Gera

do

r

EMPRESA / RAZÃO SOCIAL: HORA DA COLETA:

: CPF/CNPJ:

____/____/____

ENDEREÇO

DATA DA ENTREGA

MUNICÍPIO

UF

TELEFONE

_______________________________

RESPONSÁVEL PELA LIBERAÇÃO DO RESÍDUO CARGO CARIMBO E ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

Tra

nsp

ort

ad

or

EMPRESA / RAZÃO SOCIAL

AMAZON FORT SOLUÇÕES AMBIENTAIS LTDA ____/____/____

ENDEREÇO

R.Uruguai, Bairro Industrial/ Nº 3457 DATA DO RECEBIMENTO

MUNICÍPIO

Porto Velho UF

RO TELEFONE

32230029 32230028

CNPJ

84.750.538/0002-94

NOME DO MOTORÍSTA:

VIA

TU

RA

PLACA COMPLETA

_____________________________

Nº DO CRACHA:

CERTIFICADO DO INMETRO ASSINATURA DO MOTORISTA

R

ecep

tor

EMPRESA / RAZÃO SOCIAL

AMAZON FORT SOLUÇÕES AMBIENTAIS LTDA ____/____/____

ENDEREÇO CNPJ

( ) BR - 364, Setor 52, Quadra 8, Lote 3, Bairro: Cidade Jardim 84.750.538/0001-03

( ) R.Uruguai, Bairro Industrial/ Nº 3457 84.750.538/0002-94

DATA DO RECEBIMENTO

MUNICÍPIO

Porto Velho UF

RO TELEFONE

32230029 32230028

N. LICENÇA OPERAÇÃO

180142972009

____________________________

RESPONSÁVEL PELO RECEBIMENTO DO RESÍDUO

CARGO: CARIMBO E ASSINATURA DO

RESPONSÁVEL

AMAZON FORT SOLUÇÕES AMBIENTAIS LTDA