Reabilitação em sistemas de saúde
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Citação sugerida. Reabilitação em sistemas de saúde. Genebra. Instituto de Medicina Física e Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 2017. Licença: CC BY-NC-SA 4.0.
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Projeto e layout de L’IV Com Sàrl, Villars-sous-Yens, Suíça.
ConteúdoAgradecimentos ...................................................................................................................... iv
Resumo Executivo . ................................................................................................................... v
1. Introdução .......................................................................................................................... 11.1 Justificativa .................................................................................................................. 11.2 Objetivo ....................................................................................................................... 21.3 Público alvo. ................................................................................................................ 21.4 Escopo ......................................................................................................................... 21.5 Métodos ...................................................................................................................... 3
2. Princípios gerais .................................................................................................................. 5
3. Recomendações e boas práticas ..................................................................................... 73.1 Força das recomendações e qualidade das evidências .......................................... 73.2 Recomendações e boas práticas .............................................................................. 9
4. Disseminação e implementação ..................................................................................... 294.1 Disseminação ........................................................................................................... 294.2 Implementação ........................................................................................................ 29
5. Lacunas e prioridades de pesquisa ................................................................................ 33
6. Monitoramento e avaliação de impacto ........................................................................ 34
7. Revisão e atualização das recomendações ................................................................... 34
Glossário ................................................................................................................................. 35
Referências Bibliográficas ...................................................................................................... 37
Anexos ...................................................................................................................................... 41
Anexo 1. Métodos .............................................................................................................. 41Anexo 2. Tabelas de evidências e decisões ...................................................................... 51Anexo 3. Colaboradores no desenvolvimento das recomendações ............................... 74Anexo 4. Declarações de interesse .................................................................................... 74
REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE i i i
AgradecimentosA OMS estende sua gratidão a todos aqueles cujos esforços e conhecimentos contribuíram para a elaboração deste documento:
Pessoal na sede da OMS: Alarcos Cieza e Alana Officer coordenaram a produção das recomendações em colaboração com o Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes. Kristen Pratt liderou o início do desenvolvimento das diretrizes, assegurou a aprovação da Comissão de Revisão de Diretrizes da OMS com relação ao seu conceito, criou o grupo de desenvolvimento de diretrizes e estabeleceu os grupos de pesquisa para subsidiar as recomendações. Lauren Atkins, John Beard, Dimitrios Skempes, Marta Imamura, Natalie Jessup, Chapal Khasnabis, Richard Nicol, Laura Rico, Gojka Roglic and Tom Shakespeare forneceram dados técnicos ao longo da preparação deste documento. Jody-Anne Mills escreveu este documento e Rachel Macleod-Mackenzie ofereceu suporte administrativo.
Equipe dos escritórios nacionais e regionais da OMS: Darryl Barret, Vivath Chou, Armando Jose Vásquez Barrios, Manfred Huber, Pauline Kleinitz, Satish Mishra, Patanjali Nayar e Hala Sakr.
Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes: Linamara Rizzo Battistella (Presidente), Christoph Gutenbrunner, Mohamed El Khadiri, Vibha Krishnamurthy, Gwynnyth Llewellyn, Ipul Powaseu, Frances Simmonds, Claude Tardif, Lynne Turner-Stokes e Qiu Zhuoying.
Observadores: Charlotte Axelsson, Vinicius DelgAdo Ramos e Tamara Lofti.
Metodologistas: Elie Akl e Andrea Darzi.
Pesquisadores: No Institute of Work and Health de Toronto e na University of Toronto, Andrea Furlan (líder), Mark Bayley, Dorcas Beaton, Cory Borkhoff, Rohit Bhide, Cynthia Chen, Mary Cicinelli, Alicia Costante, Shivang Danak, Judy David, Jocelyn Dollack, John Flannery, Laua Fullerton, Mario Giraldo-Prieto, Emma Irvin, Carol Kennedy, Charissa Levy, Rob McMaster, Quenby Mahood, Stanislav Marchenko, Claire Munhall, Kristen Pitzul, Manisha Sachdeva, Gaetan Tardif and Fernando de Quadros Ribeiro; NA The Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health e na The Johns Hopkins School of Medicine, Abdulgafoor Bachani and Jacob Bently; e na University of East Anglia, Ola Abu Alghaib.
Revisores externos: Viola Artikova, Jerome Bickenbach, Vivath Chou, Luis Guillermo Ibarra,Mohamed Khalil Diouri, Sergey Maltsev, Cecilia Nleya, Rajendra Prasad, Alaa Sebah, Pratima Singh e Carlos Quintero Valencia.
Estudos de casos: Ariane Manger e Ministério da saúde da Guiana (Box 1); Elsie Taloafiri e Ministério dA Saúde das Ilhas Salomão (Box 2); Nicky Seymour da Motivation Africa (Box 3); e Satish Mishra e Elena Mukhtarova em colaboração com o Ministério da saúde e Proteção Social do Tajiquistão. (Box 4).
Editora técnica: Elisabeth Heseltine Projeto e layout: L’IV Com Sàrl.
A preparação e publicação deste documento foi possível com o apoio financeiro do Australian Department of Foreign Affairs and Trade, da CBM Australia, da United States Agency for International Development (USAID), e da World Federation of Occupational Therapy.
REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDEiv
Resumo executivoTendências globais da saúde e do envelhecimento exigem uma expansão significativa dos serviços de reabilitação nos países ao redor do mundo, e principalmente nos países de baixo e médio níveis de renda (1-4). fortalecer a prestação de serviços de reabilitação e assegurar que eles são adequadamente financiados é fundamental para assegurar que a reabilitação esteja disponível e economicamente acessível àqueles que precisam. Este documento oferece recomendações e boas práticas baseadas em evidências e elaboradas por especialistas para apoiar os sistemas de saúde e as partes interessadas em fortalecer e ampliar os serviços de reabilitação de alta qualidade de forma que estes possam responder melhor às necessidades das populações.
Essas recomendações são direcionadas a líderes governamentais e formuladores de políticas de saúde e também são relevantes para setores relacionados à força de trabalho e à sua capacitação. As recomendações e boas práticas também podem ser úteis para pessoas envolvidas em pesquisas, na prestação de serviços e no financiamento no campo da reabilitação e dos produtos assistivos, incluindo as organizações profissionais, instituições acadêmicas, organizações da sociedade civil e organizações não governamentais e internacionais.
As recomendações foram elaboradas de acordo com as normas e procedimentos mencionados no WHO Handbook for Guideline Development (5) e foram orientadas por um processo de formulação sistemática de perguntas de pesquisa e de coleta e apreciação de evidências, de acordo com o “grading of recommendations, assessment, development and evaluation” (GRADE). O documento foi submetido a uma extensa análise por pares. O processo envolveu grupos de pesquisa comissionados, o secretariado da OMS, um Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes e um Grupo de Revisores Externos, sendo finalmente revisto e endossado pela Comissão de Revisão de Diretrizes da OMS.
Ministério da Saúde
Integrar os serviços de reabilitação ao sistema de saúde.Força da recomendação: condicionalQualidade das evidências: muito baixa
Embora a reabilitação de uma condição de saúde geralmente seja provida em conjunto com outros serviços de saúde, atualmente a reabilitação não está efetivamente integrada aos sistemas de saúde em várias partes do mundo. Isto tem sido atribuído em parte à forma como e por quem ela é gerenciada (6.7). É necessário designar claramente a responsabilidade pela reabilitação para sua integração efetiva aos sistemas de saúde. Na maior parte das situações, o ministério de saúde será a entidade mais adequada para gerir a reabilitação, com fortes relações com outros setores relevantes, tais como bem estar social, educação e trabalho.
Recomendações sobre a reabilitação em sistemas de saúde
Integrar os serviços de reabilitação aos níveis primário, secundário e terciário dos sistemas de saúdeForça da recomendação: forteQualidade das evidências: muito baixa
O subdesenvolvimento da reabilitação em muitos países e conceitos errôneos acerca desses serviços, como sendo um artigo de luxo suplementar aos cuidados essenciais ou como sendo necessários apenas para pessoas com deficiências significativas, frequentemente resultaram em serviços prestados apenas em alguns níveis dos sistemas de saúde. Entretanto, a reabilitação se faz necessária em todos os níveis, para a identificação das necessidades e para uma efetiva continuidade dos cuidados ao longo da recuperação do indivíduo. Vias de encaminhamento padronizadas e outros mecanismos de coordenação entre níveis ajudam a assegurar uma boa transição de cuidados para a obtenção de um resultado ótimo.
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RESUMO EXECUTIVO v
Garantir a disponibilidade de uma força multidisciplinar de trabalho em reabilitaçãoForça da recomendação: forteQualidade das evidências: alta
Uma força multidisciplinar de trabalho em um sistema de saúde assegura que uma gama de necessidades de reabilitação em diferentes domínios da funcionalidade possam ser atendidas. Embora a reabilitação multidisciplinar nem sempre seja necessária, foi demonstrado que ela é eficaz no tratamento de várias condições, principalmente as crônicas e graves (8-10). Uma vez que diferentes disciplinas da reabilitação exigem habilidades específicas, uma força multidisciplinar de trabalho pode aumentar significativamente a qualidade dos cuidados.
Garantir que os serviços de reabilitação estejam disponíveis tanto nas comunidades quanto nos hospitaisForça da recomendação: forteQualidade das evidências: moderada
A reabilitação é necessária tanto no hospital como na comunidade para assegurar a intervenção oportuna e o acesso aos serviços. A reabilitação hospitalar permite a intervenção precoce, que pode acelerar a recuperação, otimizar os desfechos alcançados e facilitar a alta em momento adequado e oportuno (6,11). Muitas pessoas precisam de reabilitação muito tempo depois da alta hospitalar, enquanto outros podem precisar apenas de serviços na comunidade. Pessoas com deficiências de desenvolvimento, sensoriais ou cognitivas, por exemplo, podem se beneficiar de intervenções de longo-prazo que frequentemente são melhor providas em domicílio, na escola ou no local de trabalho (12).
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Garantir que os hospitais incluam unidades especializadas em reabilitação para pacientes com necessidades complexas em regime de internaçãoForça da recomendação: forteQualidade das evidências: muito alta
Alas hospitalares especializadas em reabilitação proveem intervenções intensivas e altamente especializadas a pessoas com necessidades complexas de reabilitação. Em muitos casos, os resultados são melhores do que aqueles da reabilitação prestada em alas regulares, como ocorre no contexto da amputação de membro inferior (13), da lesão medular (14) e no caso de idosos (15).
Os serviços de reabilitação devem estar cobertos onde os seguros de saúde já existem ou serão disponibilizadosForça da recomendação: CondicionalQualidade das evidências: Muito baixa
O seguro de saúde é um mecanismo comum para reduzir as barreiras financeiras aos serviços de saúde, ainda que a inclusão da reabilitação nas coberturas dos seguros seja variável e que em muitas partes do mundo o seguro de saúde proteja apenas uma minoria da população (18). Quando o seguro de saúde inclui a reabilitação, o acesso e o uso dos serviços de reabilitação aumentam. Portanto, esse mecanismo deveria ser parte de iniciativas mais amplas para melhorar a acessibilidade financeira a esses serviços.
SERVIÇOS DE REABILITAÇÃO
Garantir que recursos financeiros sejam alocados aos serviços de reabilitação para implementar e respaldar as recomendações acerca da prestação de serviços.Força da recomendação: forteQualidade das evidências: muito baixa
A forma como os sistemas de saúde alocam recursos financeiros afeta significativamente a prestação de serviços. Mesmo assim, muitos países não alocam orçamentos específicos para os serviços de reabilitação (17). A alocação de recursos para a reabilitação pode aumentar tanto a disponibilidade quanto a qualidade dos serviços de reabilitação e minimizar gastos diretos, o que constitui uma barreira significativa ao uso dos serviços (6).
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Boas práticas quanto aos produtos assistivos
Deve-se implementar políticas de financiamento e aquisição que assegurem a disponibilidade de produtos assistivos a todos aqueles que necessitamSempre que produtos assistivos são providos, deve-se oferecer treinamento adequado ao usuário e ao cuidador, quando apropriado. Os produtos assistivos desempenham um papel importante na melhoria da funcionalidade e no aumento da independência e da participação. Contudo, o acesso a esses produtos pode ser difícil, especialmente em países com baixo e médio níveis de renda (16). É importante não apenas aumentar o acesso e a acessibilidade econômica dos produtos assistivos, mas também treinar os usuários sobre seu uso seguro e eficaz e sobre a sua manutenção ao longo do tempo, quando necessário. Os profissionais de reabilitação podem garantir que os produtos assistivos que as pessoas recebem sejam adequados para elas e para os ambientes em que estão inseridos e que sejam ajustados conforme as necessidades dos usuários evoluem.
RESUMO EXECUTIVO vii
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1. INTRODUÇÃO 1
1. Introdução1.1 JUSTIFICATIVA
Necessidade crescente pelo fortalecimento da reabilitação
Globalmente, mas principalmente em países de baixo e médio níveis de renda, faz-se necessário o fortalecimento da reabilitação nos sistemas de saúde para que serviços economicamente acessíveis e de alta qualidade estejam disponíveis a todos que deles necessitam (1,6). Tal fortalecimento assegurará não apenas o respeito aos direitos humanos, mas também melhorará a saúde e proporcionará benefícios sociais e econômicos. além do mais, conforme a cobertura universal de saúde é fortemente identificada como uma das metas do terceiro objetivo de desenvolvimento sustentável (saúde), os países são encorajados a assegurar o acesso equitativo a serviços de saúde economicamente acessíveis e de alta qualidade, incluindo a reabilitação (19). O progresso em direção à cobertura universal da saúde, e a cobertura universal da reabilitação em particular, varia muito ao redor do mundo. Historicamente, a reabilitação foi tema de baixa prioridade para muitos governos, principalmente aqueles com investimentos limitados em saúde, o que resultou em serviços pouco desenvolvidos e mal coordenados (6). Por exemplo, enquanto existe uma grande escassez de dados confiáveis acerca da disponibilidade de serviços de reabilitação, vários estudos realizados no sul da África indicam uma lacuna substancial entre as exigências de reabilitação e a prestação destes serviços (20-23). É urgente apoiar os países em sua preparação para o enfrentamento do crescimento da demanda por serviços de reabilitação que antecipamos com o envelhecimento das populações, o aumento da prevalência das doenças não transmissíveis e o aumento do número de pessoas vivendo com as consequências de lesões (1-4).
Os serviços de reabilitação beneficiam a saúde e a sociedade, tanto para os indivíduos quanto para as comunidades e economias nacionais (6,24-29). O investimento em reabilitação aumenta a capacidade humana, permitindo que pessoas com alguma condição de saúde atinjam e mantenham um funcionamento ótimo, melhorando sua saúde e aumentando sua participação na vida em sociedade, tais como na educação e no trabalho, aumentando assim sua produtividade econômica (30). Em especial no caso de crianças, a reabilitação otimiza o desenvolvimento, com grandes implicações em sua participação na educação, em atividades comunitárias e, mais tarde, no trabalho (31-33). A reabilitação também pode acelerar a alta, impedir a readmissão hospitalar (34,35) e permitir que as pessoas permaneçam mais tempo em seus lares (15,36,37). Embora os benefícios econômicos associados a esses desfechos geralmente sejam reconhecidos apenas em uma análise a longo-prazo, seu impacto pode ser significativo (27,38-42).
Objetivos da reabilitação
A reabilitação é um conjunto de intervenções com o propósito de melhorar o funcionamento e reduzir a deficiência originada da interação entre indivíduos com condições de saúde e seu ambiente. Condições de saúde se referem a uma doença (aguda ou crônica), distúrbio, lesão ou trauma. Uma condição de saúde também pode incluir outras circuntâncias como gravidez, envelhecimento, stress, anomalias congênitas ou predisposições genéticas (6). Assim, a reabilitação maximiza a capacidade das pessoas de viverem, trabalharem e aprenderem até o máximo de seu potencial. As evidências também sugerem que a reabilitação pode reduzir dificuldades funcionais associadas ao envelhecimento e melhorar a qualidade de vida (2,37,43).
2 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
Razões para a elaboração de recomendações sobre reabilitação
Essas recomendações respondem a um forte chamado do Relatório Mundial sobre a Deficiênia para que Estados Membros “desenvolvam, implementem e monitorem políticas, mecanismos regulatórios e padrões para os serviços de reabilitação, bem como para a promoção do acesso a esses serviços” (6, pg. 122). As recomendações servem também para ajudar países a implementar o objetivo no. 2 do Plano de Ação Global sobre a Deficiência 2014-2021, “fortalecer e ampliar a reabilitação, a habilitação, as tecnologias assistivas, a assistência e os serviços de suporte, além da reabilitação baseada na comunidadade” (30, pag. 3). A Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (44) conclama os Estados Membros a tomarem medidas adequadas para organizar, fortalecer e ampliar os serviços e programas de reabilitação (artigo 26). Até agora, poucas informações têm sido disponibilizadas aos países sobre o fortalecimento da reabilitação no sistema de saúde para responderem à crescente demanda de suas populações por tais serviços. Os objetivos dessas recomendações são corrigir essa falta de informações e oferecer recomendações em nível de sistemas para melhorar a prestação de serviços de reabilitação.
1.2 Objetivos
O objetivo dessas recomendações é fornecer recomendações baseadas em evidências e elaboradas por especialistas para orientar os governos e outras partes interessadas no desenvolvimento e ampliação dos serviços de reabilitação, e na sua prestação de forma equitativa em todos os níveis dos sistemas de saúde e em todas as plataformas de prestação de tais serviços. Seu objetivo é fortalecer a prestação de serviços de reabilitação promovendo uma força multidisciplinar de trabalho e o estabelecimento de mecanismos sustentáveis de financiamento para dar apoio e manter o desenvolvimento e a prestação desses serviços.
1.3 Público alvo
Essas recomendações são direcionadas a líderes governamentais e formuladores de políticas de saúde e também são relevantes para setores relacionados à força de trabalho e à sua capacitação. As recomendações e boas práticas também podem ser úteis para pessoas envolvidas em pesquisas, na prestação de serviços e no financiamento no campo da reabilitação e dos produtos assistivos, incluindo as organizações profissionais, instituições acadêmicas, organizações da sociedade civil e organizações não governamentais e internacionais.
1.4 Escopo
Essas recomendações enfocam unicamente a reabilitação no contexto dos sistemas de saúde. Elas estão direcionadas especificamente à prestação desses serviços e ao seu financiamento; recomendações acerca de liderança e governança, força de trabalho e sistemas de informação serão abordadas de forma abrangente em futuras publicações da OMS.
As recomendações foram criadas para promover o acesso equitativo a serviços de reabilitação economicamente acessíveis e não oferecem diretrizes sobre intervenções clínicas.
1. INTRODUÇÃO 3
1.5 Métodos
As recomendações foram desenvolvidas de acordo com procedimentos padronizados da OMS, detalhados no WHO Handbook for Guideline Development (5). Assim, o processo englobou a formulação de perguntas, coleta e avaliação de evidências. As decisões sobre a orientação das recomendações foram tomadas por meio de consenso; quando necessário, o Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes buscou a orientação de metodologistas e da Comissão de Revisão de Diretrizes. Cada recomendação é baseada em uma pergunta “PICO” (população, intervenção, comparação e desfecho). Para cada pergunta a população é definida como qualquer pessoa que precisa de reabilitação e os desfechos de interesse incluem melhor qualidade de serviços, equidade e acessibilidade econômica aos mesmos, seguidos dos desfechos subsequentes de maior utilização dos serviços, cuidados centrados na pessoa e melhores desfechos de saúde (inclusive de reabilitação). Devido ao fato de que a população e os desfechos são os mesmos para todas as perguntas PICO, apenas a intervenção e a comparação estão incluídas nas perguntas que precedem as recomendações abaixo. Para maiores detalhes acerca do método para o desenvolvimento das recomendações, leia o Anexo 1.
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1. INTRODUÇÃO 5
2. Princípios geraisAs recomendações para a prestação de serviços de reabilitação e seu financiamento apresentadas nesse documento se baseiam nos seguintes princípios gerais de relevância e prioridade. Esses princípios podem ser utilizados na formulação de políticas e no planejamento e implementação das recomendações, de acordo com o contexto nacional.
• A reabilitação contribui para a provisão de cuidados abrangentes centrados na pessoa.
A reabilitação é um componente integrante dos serviços de saúde que assegura que as pessoas podem atingir seu pleno potencial nos ambientes em que vivem e trabalham (6,45,46).
• Serviços de reabilitação são relevantes ao longo do continuum de cuidados. A reabilitação inclui intervenções para a prevenção da deficiência e da deterioração na
fase aguda de cuidados, bem como para a otimização e manutenção da funcionalidade nas fases pós-aguda e de longo-prazo (47,48).
• A reabilitação é parte da cobertura universal de saúde; portanto, esforços devem ser envidados para aumentar a qualidade, a equidade e acessibilidade econômica dos serviços.
Os esforços para alcançar a cobertura universal de saúde deveriam incluir ações e políticas para melhorar a qualidade, a equidade e a acessibilidade econômica da reabilitação, reconhecendo assim sua importância como serviço de saúde (46–48).
• Políticas e intervenções são necessárias para atender o escopo e a intensidade das necessidades de serviços de reabilitação em diferentes grupos populacionais e áreas geográficas, de forma que serviços de reabilitação de alta qualidade sejam equitativos e economicamente acessíveis a todos que deles precisam.
As pessoas enfrentam diferentes barreiras para o acesso aos serviços de reabilitação. Portanto, exigências específicas da população e estratégias para atendê-las devem ser identificadas de modo que o sistema de saúde possa assegurar a disponibilidade equitativa dos serviços (6,49,50).
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3. RECOMENDAÇÕES E BOAS PRÁTICAS 7
3. Recomendações e boas práticasEssas recomendações descrevem as bases para o fortalecimento da reabilitação nos sistemas de saúde. baseiam-se no rigoroso sistema prescrito pata a coleta, revisão e avaliação de evidências descrito acima e no Anexo 1, que sustentaram as decisões dos pesquisadores e do Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes acerca da orientação, força e qualidade das evidências para cada recomendação. As boas práticas não passaram por este processo, já que o grupo tinha confiança suficiente em seus benefícios, acreditando que o processo de coleta e avaliação de evidências teria sido improdutivo e resultado em um mau uso dos recursos. Sua confiança derivou do valor subjacente de assegurar a prestação equitativa de serviços e a disponibiidade de produtos assistivos, conforme expresso nos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável e especificamente na meta 3.8, e no objetivo 2 do Plano de Ação Global sobre Deficiência da OMS para 2014-2021; e no grande corpo de evidências indiretas sobre o claro benefício do curso de ação declarado (19, 30).
Cada recomendação se baseia nas melhores evidências disponíveis e está descrita de acordo com um nível de força (quão inequivocadamente pode ser sugerido que a recomendação seja implementada) e com a avaliação da qualidade das evidências. A força da recomendação e a avaliação da qualidade das evidências não estão necessariamente correlacionadas.
3.1 Força das recomendações e qualidade das evidências
A força das recomendações e a classificação do nível de qualidade das evidências foram determinadas de acordo com processos definidos pela Comissão de Revisão de Diretrizes da OMS (5). Esse processo é projetado de forma a assegurar a tomada de decisões transparentes, sistemáticas e baseadas em evidências; é importante verificar que a força de uma recomendação pode estar baseada em fatores além da qualidadade das evidências disponíveis. É essencial que os usuários deste documento não presumam que uma recomendaçào baseada em evidências de qualidade baixa ou muito baixa é mais fraca ou menos importante do que as baseadas em evidências de qualidade moderada ou alta. O uso de evidências identificadas nas revisões sistemáticas de literatura para a determinação da qualidade das evidências para cada recomendação é explicado abaixo em maiores detalhes.
3.1.1 Determinando a força de uma recomendação
A força de cada recomendação foi decidida pelo Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes depois de levar em consideração o equilíbio entre os benefícios, prejuízos e ônus, os graus de variação dos valores e preferências de diferentes partes interessadas, os recursos implicados e a qualidade das evidências. Com base nesses fatores, as recomendações foram consideradas fortes ou condicionais (5, p. 129).
8 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
Fortes: os efeitos desejados causados pela adesão às recomendações ultrapassam os efeitos indesejados. Assim, na maioria das situações, a recomendação pode ser adotada como política.
Condicionais: Existe alguma incerteza acerca dos fatores acima mencionados, ou sua adaptação local deveria levar em consideração uma maior variação de valores ou preferências. Ou os recursos necessários tornam a recomendação adequada para alguns lugares, mas não para outros. Portanto, será necessário realizar um debate substancial entre as partes interessadas antes que tal recomentação seja adotada como política.
3.1.2 Avaliando o grau de certeza das evidências
No processo de desenvolvimento de diretrizes da OMS, a abordagem GRADE é empregada para avaliar o grau de certeza das evidências identificadas em revisões sistemáticas da literatura. Essa abordagem se baseia principalmente no nível de certeza dos efeitos estimados da intervenção (5, p.113). As classificações são:
Alta: O Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes está muito confiante de que o verdadeiro efeito está próximo do efeito estimado. Não é provável que novas pesquisas alterem a confiança sobre os efeitos estimados.
Moderada: O Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes está moderadamente confiante no efeito estimado. O efeito verdadeiro provavelmente está próximo do estimado, mas existe alguma possibilidade de que seja substancialmente diferente. É provável que novas pesquisas tenham um impacto importante sobre a confiança no efeito estimado e possam alterar tal estimativa.
Baixa: A confiança sobre o efeito estimado é limitada. O efeito verdadeiro pode ser substancialmente diferente do efeito estimado. É muito provável que novas pesquisas tenham um impacto importante sobre a confiança no efeito estimado e possam alterar tal estimativa.
Muito baixa: O grupo tem muito pouca confiança na efeito estimado. É provável que o verdadeiro efeito seja substancialmente diferente do efeito estimado. Qualquer estimativa dos efeitos é altamente incerta.
Dos vários tipos de estudo, estudos controlados randomizados geralmente produzem o maior grau de certeza sobre os efeitos estimados. Entretanto, esse tipo de estudo não é adequado para todos os tipos de intervenções. Por exemplo, ao avaliar intervenções e comparações ao nível de sistemas, a randomização não é viável nem significativa. Para esses tipos de intervenção, estudos de caso ou estudos longitudinais e observacionais capturam de modo mais adequado o quê e como fatores ambientais tem impacto na implementação de intervenções em diferentes contextos. (51).
O processo de tomada de decisões empregado pelo Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes para cada recomendação constante nessas diretrizes foi documentado nas tabelas de evidências e decisões apresentadas no Anexo 2. As tabelas GRADE usadas para classificar a qualidade das evidências estão disponíveis online1, ao passo em que as referências para as principais evidências indiretas que sustentam as recomendações estão elencadas depois de cada tabela de evidências e decisões.
1 www.who.int/disabilities/rehabilitation_guidelines/en/
3. RECOMENDAÇÕES E BOAS PRÁTICAS 9
3.2 Recomendações e boas práticas
O modelo de prestação de serviços de reabilitação usado em um sistema de saúde tem implicações clínicas e econômicas significativas; a forma por meio da qual o serviço é prestado, planejado, financiado e implementado afeta quem pode acessar os serviços, a qualidade dos serviços que podem ser prestados em diferentes ambientes e os recursos, tanto humanos quanto fiscais, exigidos (52). O objetivo essencial de um modelo de prestação de serviço deveria ser assegurar que “sejam providas intervenções pessoais e não pessoais eficazes, seguras e de qualidade a todos aqueles que precisam e onde precisam (incluindo a infraestrutura), com o mínimo desperdício de recursos” (54, p. iv). Como a prestação de serviços é um dos seis elementos de um sistema de saúde, alcançar um modelo forte de prestação de serviços é fundamental para fortalecer e ampliar a reabilitação. As recomendações abaixo abordam algumas das principais estratégicas de políticas que os países deveriam formular, cada qual levando em cuidadosa consideração o seu próprio contexto.
As tabelas de evidências e decisões sobre as quais se baseiam as recomendações são apresentadas no Anexo 2.
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10 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
A: Os serviços de reabilitação deveriam ser integrados ao sistema de saúde1 ou ao sistema social, de bem estar, ou equivalente?
ContextoEmbora a reabilitação de uma condição de saúde geralmente seja provida em conjunto com outros serviços de saúde, atualmente a reabilitação não está efetivamente integrada aos sistemas de saúde em várias partes do mundo. Isto tem sido atribuído em parte à forma como e por quem ela é gerenciada (6.7). É necessário designar claramente a responsabilidade pela reabilitação para sua integração efetiva aos sistemas de saúde. Isso está se tornando mais importante em vista do aumento esperado na demanda por serviços de reabilitação (1,2), e da multiplicidade de atores envolvidos na prestação de serviços de reabilitação. Embora a reabilitação atenda as necessidades de qualquer pessoa com uma condição de saúde ou incapacidade, seja esta temporária ou de longo prazo, ela é comumente associada com a deficiência e é frequentemente gerenciada pelo mesmo ministério (geralmente o ministério de bem estar social). Em alguns países, a governança da reabilitação é compartilhada entre os ministérios de saúde e bem estar social (6,7). A determinação sobre se a reabilitação deveria ser integrada ao sistema de saúde ou ao sistema de bem estar social inclui questões sobre a governança da reabilitação e seu impacto sobre como a reabilitação está integrada aos serviços.
Resumo das evidênciasNão foi identificada qualquer publicação diretamente relacionada a esta questão. Assim, a orientação dessa recomendação se beaseou no consenso do Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes que levou em conta:• Os benefícios antecipados da integração da reabilitação ao sistema de saúde com
relação à melhor coordenação com serviços médicos e outros serviços de saúde, melhoria da prestação de contas, garantia de qualidade e da sustentabilidade; e
• Desafios anteriores associados à integração da reabilitação aos serviços de saúde quando esta é administrada pelo sistema de bem estar social.
Embora a extensão desses efeitos não possa ser determinada, a avaliação global dos benefícios e dos prejuízos levaram o grupo a concluir que a reabilitação deveria ser integrada aos sistemas de saúde.
A. integrar os serviços de reabilitação aos sistemas de saúde
Força da recomendação: condicional | Qualidade das evidências: muito baixa
Observações:
• Designar claramente a responsabilidade pela reabilitação é necessário para a integração efetiva dos serviços de reabilitação aos sistemas de saúde. Na maioria das situações, o ministério de saúde será a agência mais apropriada para a governança da reabilitação.
• Fortes ligações entre o ministério da saúde e outros setores relevantes tais como bem estar social, educação e trabalho são importantes para promover uma prestação eficiente de serviços de reabilitação centrados no indivíduo.
• Quando se faz necessária uma mudança considerável na governança de forma a integrar a reabilitação a um sistema de saúde, deve-se ter cuidado e consideração à capacidade do sistema de saúde e seu ministério em gerir, investir e coordenar tais serviços. Pode ser necessária uma fase de transição.
1 No contexto dessa recomendação, a integração no sistema de saúde envolve a gestão e a prestação dos serviços de reabilitação em conjunto com outros serviços de saúde, de forma que as pessoas recebam esses cuidados de forma oportuna, abrangente e bem coordenada, de acordo com suas necessidades e por meio de diferentes níveis do sistema de saúde. adaptado de Integrated Health Services - What and Why? Technical Brief n. 1. World Health Organization, 2008. http://www.who.int/healthsystems/service_delivery_techbrief1.pdf
3. RECOMENDAÇÕES E BOAS PRÁTICAS 11
JustificativaAo recomendar que a reabilitação deveria ser integrada aos sistemas de saúde, o Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes levou em consideração os benefícios antecipados com relação à melhora da coordenação com serviços médicos e outros serviços de saúde, prestação de contas, garantia de qualidade e sustentabilidade. Considerando os desafios anteriores da integração da reabilitação nos serviços de saúde quando estes são administrados por um ministério de bem estar social ou equivalente, o Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes sugeriu que a reabilitação deveria ser gerida pelo ministério da saúde. Tal sugestão se baseia no entendimento de que:
• A reabilitação é uma estratégia de saúde, assim como a promoção, a prevenção, o tratamento e os cuidados paliativos, e que as intervenções de reabilitação são prestadas no contexto de condições de saúde ou de incapacidade (49,50).
• Geralmente os serviços de reabilitação são prestados em conjunto com outros serviços de saúde e compartilham recursos em comum (tais como financiamento, tecnologia, infraestrutura e recursos humanos).
• O planejamento e as formulação de políticas de reabilitação deveriam ser baseadas nas informações coletadas e organizadas pelos sistemas de informação da saúde.
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12 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
B: Os serviços de reabilitação deveriam ser integrados aos níveis primário, secundário e terciário do sistema de saúde, ou apenas em níveis selecionados?
ContextoEm vários lugares do mundo, os serviços de reabilitação frequentemente são prestados apenas em níveis selecionados do sistema de saúde1. As razões para isso incluem o subdesenvolvimento do setor de reabilitação e a insuficiência de recursos humanos e de investimentos, que limitam a distribuição desses serviços entre os níveis. Vários conceitos errôneos acerca da reabilitação também determinaram em que níveis esses serviços estão disponíveis. Um conceito errôneo generalizado é o de que os serviços de reabilitação são necessários apenas para pessoas com deficiências2. Quando a reabilitação é considerada como um conjunto de intervenções para um grupo específico (minoria) de pessoas ao invés de ser um aspecto importante dos cuidados de saúde para todos, ela pode ser sub-priorizada e sub-financiada. A isso se soma outro conceito errado, o de que a reabilitação é um serviço de saúde de luxo e que não é essencial. Além do mais, quando o papel da reabilitação nos cuidados agudos ou pós-agudos não é reconhecido, sua integração aos níveis secundário e terciário do sistema de saúde pode ser negligenciada. Essa questão é um reflexo da situação da prestação de serviços de reabilitação em muitos países e busca esclarecer em quais níveis do sistema de saúde a reabilitação deveria estar disponível.
Resumo das evidênciasSão poucas as pesquisas publicadas exatamente acerca da disponibilidade de serviços de reabilitação em diferentes níveis do sistema de saúde. Entretanto, estudos sobre valores e preferências (54-57), aceitabilidade (58) e viabilidade (58-60), respaldam a integração da reabilitação ao nível primário, bem como aos níveis secundário e terciário do sistema de saúde.
1 Serviços primários geralmente constituem-se como o primeiro ponto de contato dentro de um sistema de saúde e podem ser prestados por profissionais de saúde em geral; eles atuam como uma ligação com cuidados mais especializados. Os serviços primários geralmente são providos localmente em uma gama de ambientes (tipicamente nas comunidades). Serviços secundários incluem cuidados de saúde providos por médicos especialistas e outros profissionais de saúde. Estes geralmente se baseiam no nível distrital ou regional e também são providos em uma gama de ambientes (tipicamente em hospitais e instituições). Os serviços terciários incluem cuidados de saúde especializados e consultivos, geralmente baseados em nível nacional e prestados em hospitais para pacientes internados (com base nas definições do componente de saúde das Diretrizes de Reabilitação Baseada na Comunidade (16).
2 Na Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (44), pessoas com deficiências são definidas como “aquelas que têm impedimentos de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, os quais, em interação com diversas barreiras, podem obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdades de condições com as demais pessoas”
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3. RECOMENDAÇÕES E BOAS PRÁTICAS 13
JustificativaÀ luz das poucas evidências que respondem diretamente à pergunta de pesquisa, o Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes considerou cuidadosamente as implicações da integração da reabilitação em todos os níveis de cuidados e descobriu que existe um potencial de benefícos moderados e um risco trivial de prejuízos. Dependendo de suas necessidades e das intervenções disponíveis para atendê-las, as pessoas precisarão de diferentes tipos e intensidades de reabilitação em diferentes níveis do sistema de saúde enquanto transitam entre os níveis primário, secundário e terciário ao receber cuidados. A fragmentação entre os diferentes níveis do sistema é um problema recorrente em muitos países e pode comprometer os resultados de saúde. As recomendações para reabilitação no Relatório Mundial sobre a Deficiência, pediram melhor coordenação entre os níveis de cuidados e os setores de forma a maximizar a eficiência dos serviços e otimizar os desfechos de saúde (6). A integração dos serviços de reabilitação em todos os níveis pode facilitar a provisão de cuidados centrados na pessoa, um conceito de acordo com o qual são organizados os serviços de saúde para responder às necessidades de pessoas mais do que de condições de saúde (52). Por essa razão os sistemas de saúde deveriam assegurar a disponibilidade de serviços de reabilitação em cada nível, com mecanismos de coordenação estabelecidos, de forma que a reabilitação possa seguir o continuum de cuidados conforme exigem os casos.
B. integrar os serviços de reabilitação aos níveis primário, secundário e terciário dos sistemas de saúde.
Força da recomendação: Forte | Qualidade das evidências: Muito baixa
Observações:
• Mecanismos de coordenação, incluindo caminhos padronizados de referência em cada nível e entre os diferentes níveis do sistema de saúde são essenciais para facilitar uma efetiva continuidade dos cuidados para as pessoas que precisam de diversos serviços ou de cuidados prolongados.
• A integração da reabilitação em cada nível e entre os diferentes níveis dos sistemas de saúde necessita de uma equipe de trabalho capacitada, levando-se em consideração a capacidade da força de trabalho de operar nos níveis primário, secundário e terciário, incluindo o número de profissionais de reabilitação disponíveis, sua distribuição, habilidades e competências. Onde a capacidade da força de trabalho de reabilitação é limitada, a transferência de tarefas (task-shifting) pode ser efetiva para aumentar o acesso a cuidados de reabilitação. Entretanto, tais mecanismos deverão ser usados com cautela, levando-se em conta as limitações de especialização ou até a amplitude das intervenções se a força de trabalho não dispor do treinamento profissional específico.
• A integração efetiva da reabilitação em cada nível e entre todos os níveis do sistema de saúde é responsabilidade não apenas dos profissionais dedicados à reabilitação, mas de todos que trabalham na área da saúde. Promover o entendimento entre os trabalhadores da saúde acerca dos princípios da reabilitação e seus papéis em diferentes contextos é essencial para a provisão de cuidados de alta qualidade, referência e encaminhamento adequado e o melhor uso dos serviços.
• Considerando que o investimento inicial necessário para implementar a reabilitação em cada nível e entre os diferentes níveis do sistema de saúde pode ser considerável (principalmente se os serviços existentes forem limitados), a economia de recursos a longo prazo pode mitigar qualquer pressão sobre o sistema de saúde no contexto de receitas limitadas para serviços de saúde.
14 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
C: Na reabilitação deve-se ter à disposição uma força de trabalho multidisciplinar ou unidisciplinar?
ContextoA reabilitação multidisciplinar (provida por duas ou mais disciplinas) é comum em muitos serviços de saúde quando as necessidades do indivíduo exigem um escopo maior de especializações do que as que podem ser prestadas em qualquer uma das disciplinas. Ela é frequentemente usada em doenças crônicas e lesões graves ou complexas tais como lesões traumáticas e AVC. Por exemplo, um fisioterapeuta pode tratar de problemas músculoesqueléticos e de mobilização, ao passo que fonoaudiólogos ajudarão na fala e deglutição e terapeutas ocupacionais trabalharão para restaurar a independência da vida diária. Em muitos ambientes de baixo e médio níveis de renda, a força de trabalho é constituída de apenas uma disciplina, frequentemente a fisioterapia, resultando em grandes lacunas nos serviços de reabilitação. Essas lacunas ou não são atendidas ou são atendidas por outros profissionais de saúde que podem não ter sido capacitados ou cursado especializações adequadas, com os subsequentes impactos na qualidade dos cuidados.
Resumo das evidênciasForam recuperadas oito revisões sistemáticas relacionadas à questão PICO. Vários estudos que abordaram a eficácia da reabilitação multidisciplinar em populações mais idosas descobriram que a reabilitação pode melhorar a situação funcional, incluindo atividades da vida diária, e reduzir internações em casas de repouso e a mortalidade (15,61). Handoll e seus colaboradores descobriram uma tendência de melhores resultados na reabilitação multidisciplinar entre pessoas idosas com fratura de quadril, mas os resultados não foram estatisticamente significativos (9). Duas revisões sistemáticas foram realizadas sobre o efeito da reabilitação multidisciplinar em adultos com dor lombar e um em adultos com dor cervical e no ombro (8,62,63). Kamper e seus colaboradores descobriram que pessoas que receberam reabilitação multidisciplinar viveram com menos dores e menor nível de incapacidade e houve uma influência positiva sobre sua situação de trabalho (8). Karjalainen e seus colaboradores descobriram evidências de força moderada sobre a eficácia da reabilitação multidisciplinar em ajudar as pessoas a voltarem mais rápido ao trabalho, a diminuírem a duração de licenças médicas e a minorarem a sensação subjetiva de deficiência (62). Em um estudo anterior, os autores descobriram poucas evidências científicas de um efeito sobre a dor no pescoço e no ombro (63). Em uma revisão sistemática, Ng e seus colaboradores encontraram evidências que
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3. RECOMENDAÇÕES E BOAS PRÁTICAS 15
sugerem que a reabilitação multidisciplinar melhorou a qualidade de vida e reduziu o tempo de hospitalização; a reabilitação multidisciplinar de alta intensidade reduziu a deficiência (64). A eficácia da reabilitação multidisciplinar também foi demonstrada em adultos com lesão cerebral adquirida (65). Quatro estudos foram identificados na revisão sistemática dos valores, preferências e aceitabilidade da reabilitação multidisciplinar. Três estudos descobriram que usuários valorizam e preferem a reabilitação multidisciplinar para casos de AVC e de saúde mental (66-68). Em um estudo qualitativo, Gage e seus colaboradores descobriram que a reabilitação multidisciplinar era bem aceita por uma amostra de pessoas com doença de Parkinson (69).
C. Garantir a disponibilidade de uma força multidisciplinar de trabalho em reabilitação
Força da recomendação: Forte | Qualidade das evidências: Alta
Observações:
• A demanda por intervenções multidisciplinares de reabilitação depende da condição de sáude que está sendo tratada, da sua gravidade e de outros fatores tais como idade e objetivos de reabilitação. Portanto, é importante que a reabilitação multidisciplinar seja baseada na avaliação das necessidades.
• A provisão de reabilitação multidisciplinar depende da disponibilidade de pessoal treinado. Conforme descrito no Relatório Mundial sobre a Deficiência, esses profissionais incluem terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, médicos especializados em medicina física e de reabilitação, técnicos de prósteses e órteses, psicólogos, assistentes sociais e fonoaudiólogos (6, p. 97 e 100).
• Ao planejar a formação ou o estabelecimento de uma força multidisciplinar de trabalho deve-se levar em conta o escopo e a especialização das competências necessárias para atender as necessidades da população; em certos locais e contextos, inclusive nos lugares onde uma força de trabalho de reabilitação não foi totalmente estabelecida, abordagens transdisciplinares1 podem ser adequadas.
• A implementação da reabilitação como serviço de saúde multidisciplinar no sistema de saúde requer:- a colaboração com o ministério da educação para que este assegure que instituições de ensino
superior proporcionem a qualificação de diferentes profissionais de reabilitação (6); - a disponibilidade de mecanismos para reter e continuar desenvolvendo a força de trabalho em
reabilitação, tais como o apoio a sociedades profissionais (6,70): - assegurar que a força de trabalho de reabilitação esteja adequadamente distrubuída, de forma que
serviços multidisciplinares também estejam disponíveis nas áreas rurais, em comunidades remotas e para pessoas vivendo na pobreza (6); e
- investir adequadamente em instalações e programas relevantes para apoiar a provisão de reabilitação multidisciplinar, tais como hospitais e serviços na comunidade (6).
JustificativaA disponibilidade de uma força multidisciplinar de trabalho em reabilitação em um sistema de saúde ajuda a assegurar que todas as necessidades de reabilitação da população serão atendidas. As necessidades são diversas e prover reabilitação de alta qualidade para uma ampla gama de condições de saúde exige diferentes qualificações e múltiplas disciplinas de reabilitação. Por exemplo, as habilidades necessárias para reabilitar um adulto com um problema ortopédico é diferente daquelas necessárias para reabilitar uma criança com paralisia cerebral. Uma vez que diferentes profissionais de reabilitação têm diferentes especialidades, uma equipe multidisciplinar pode melhorar significativamente a qualidade dos cuidados que um país pode oferecer à sua população; ademais, intervenções conjuntas realizadas por pessoas de múltiplas disciplinas de reabilitação, as quais não precisam ser todas necessárias, mostrou ser eficaz no tratamento de diferentes condições, incluindo o AVC, fraturas de quadril e dor lombar crônica (8-10). Os benefícios da reabilitação multidisciplinar são demonstrados em desfechos de saúde e em indicadores tais como menores taxas de hospitalização e maior satisfação dos pacientes (6, 66, 69). Um exemplo de ampliação da força de trabalho em reabilitação é apresentado no quadro 1.
1 Abordagens transdisciplinares se referem à prática de cruzar as fronteiras disciplinares para prover um escopo mais amplo de intervenções. Aqui, isto é aconselhado apenas em contextos onde a força de trabalho em reabilitação é insuficiente para atender adequadamente as necessidades da população.
16 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
A falta de profissionais treinados e qualificados na Guiana é um grande desafio para a prestação de serviços de reabilitação. A maior parte dos profissionais de reabilitação foi treinada internacionalmente e muitos não retornaram, atraídos por salários mais elevados nos países onde foram treinados. Como resultado disso, a Guiana dispõe de apenas 12 fisioterapeutas, nenhum terapeuta ocupacional ou fonoaudiólogo, e 45 assistentes de reabilitação para prestar serviços a uma população de 800.000 pessoas, a maioria das quais vive em zonas rurais.
O Ministério de Saúde Pública, em colaboração com a Cooperação de Hospitais Públicos da Guiana, está criando uma força multidisciplinar de trabalho expandindo e fortalecendo oportunidades de treinamento no país e criando um modelo hierarquizado de força de trabalho em reabilitação. A Universidade da Guiana oferece cursos de titulação profissional em terapia ocupacional, patologias da fala e fisioterapia, com o apoio de professores estrangeiros. o número de assistentes de reabilitação vem aumentando graças a um curso de 18 meses de duração que oferece treinamento básico nas principais áreas da reabilitação, e um curso de uma semana que é oferecido a trabalhadores da comunidade que prestarão serviços básicos e identificarão as pessoas que precisam ser encaminhadas a um profissional mais qualificado.
Um número crescente de graduados em reabilitação nos próximos anos aumentará a provisão de serviços profissionais de reabilitação multidisciplinar. Inicialmente os serviços estarão disponíveis principalmente na capital, Georgetown; Entretanto, conforme os números aumentarem, os serviços profissionais e multidisciplinares se tornarão disponíveis também nas zonas rurais. Enquanto isso, os assistentes de reabilitação e trabalhadores da comunidade ajudarão a assegurar que as pessoas que vivem em zonas rurais e áreas remotas possam acessar os serviços básicos e ser encaminhadas a cuidados profissionais.
Quadro 1Expandindo
a força de trabalho em
reabilitação para prestar serviços de reabilitação multidisciplinar
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3. RECOMENDAÇÕES E BOAS PRÁTICAS 17
D: Os serviços de reabilitação deveriam estar disponíveis tanto nas comunidades quanto nos hospitais ou apenas nas comunidades ou somente nos hospitais?
ContextoDependendo de fatores como o desenvolvimento do setor de reabilitação e o entendimento e priorização do papel e das aplicações da reabilitação, esses serviços estão disponíveis nas comunidades, nos hospitais ou em ambos. Os serviços de reabilitação na comunidade incluem serviços prestados em domicílio, na escola ou no local de trabalho, enquanto a reabilitação hospitalar é composta por serviços ambulatoriais e de internação para pessoas que passam por intervenções cirúrgicas ou não devido a uma condição de saúde ou uma incapacidade. O ambiente no qual a reabilitação é prestada traz implicações não apenas quanto ao acesso, mas também a fatores tais como eficiência, relação custo-efetividade e satisfação do paciente. Ao tratar dessa questão, o Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes analisou estudos sobre a identificação e as necessidades de diferentes usuários, o continuum de cuidados e fatores contextuais tais como geografia e infraestrutura.
Resumo das evidênciasAs evidências sugerem que a relação custo-efetividade e os desfechos da reabilitação em hospitais e na comunidades dependem da condição de sáude sendo tratada e da sua gravidade. No contexto de um AVC, as evidências indicaram a eficácia da reabilitação em regime de internação em unidades especializadas e na comunidade após a alta (71-74). Uma revisão sistemática Cochrane realizada por Taylor e seus colaboradores (75) indicou que a reabilitação cardíaca domiciliar e baseada em centros de saúde foi igualmente eficaz na melhoria clínica e na melhoria da qualidade de vida relacionada à saúde. Tanto a reabilitação cardíaca domiciliar quanto aquela realizada em centros comunitários foi eficaz na redução das admissões hospitalares, no aumento da qualidade de vida e na redução da mortalidade (76,78). Existem evidências que sugerem que a reabilitação para problemas de saúde mental realizada na comunidade aumenta a qualidade de vida relacionada à saúde e a atividade física e reduz fatores de risco para o desabrigo e a vida em situação de rua e redireciona o uso dos hospitais para cuidados de saúde primários (79). Em uma revisão sistemática, Burns e seus colaboradores também descobriram que pessoas com transtornos psicóticos em geral se sentiam mais satisfeitas com o tratamento em domicílio (80). Entre os idosos, a reabilitação provida em ambiente hospitalar com alta precoce e abrangência multidisciplinar foi associada a um menor risco de delírios, maior satisfação do paciente e menores custos (81). Outro estudo descobriu que intervenções complexas realizadas na comunidade podem ajudar idosos a viver com segurança e de modo independente.
Em geral, os usuários preferem e atribuem maior valor à reabilitação prestada em domicílio (83-89). Dois estudos sobre a reabilitração cardíaca demonstraram que usuários preferiam serviços hospitalares, e Court e seus colaboradores não encontraram diferença na satisfação dos paientes com serviços hospitalares e comunitários (90).
18 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
D. Garantir que os serviços de reabilitação estejam disponíveis tanto nas comunidades quanto nos hospitais
Força da recomendação: Forte | Qualidade das evidências: Moderada
Observações:
• Serviços de reabilitação bem distribuídos na comunidade levam em conta fatores tais como geografia, transporte, atitudes sociais e culturais e demografia.
• Pessoas que prestam serviços de reabilitação na comunidade podem encontrar desafios singulares ou diferentes daqueles vivenciados em um hospital: elas podem se sentir isoladas de seus colegas, podem enfrentar a falta de suporte profissional e ter acesso limitado aos equipamentos e à infraestrutura necessária. Criar ou fortalecer o apoio às pessoas provendo serviços de reabilitação na comunidade é importante para assegurar serviços de alta qualidade, para reter os funcionários e para a sustentabilidade do serviço. O monitoramento da demanda por equipamentos e infraestrutura de reabilitação e sistemas eficazes de provisão e manutenção asseguram que as pessoas que prestam serviços de reabilitação na comunidade estão adequadamente equipadas.
JustificativaA reabilitação é necessária tanto no hospital quanto na comunidade para assegurar a intervenção oportuna e o acesso aos serviços. O artigo 26 da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência conclama os Estados membros a disponibilizar serviços de reabilitação o mais cedo e o mais próximo possível dos usuários, incluindo as áreas rurais (44). Para muitas condições de saúde, inclusive lesões, a reabilitação é benéfica ao longo do continuum de cuidados. A presença dos serviços de reabilitação em hospitais assegura que as intervenções terão início no estágio mais precoce possível, porque descobriu-se que isso acelera a recuperação, otimiza os resultados e facilita a alta hospitalar em momento adequado e oportuno (6, 11). Além do mais, prover reabilitação durante a fase aguda de cuidados pode aumentar a probabilidade de um encaminhamento adequado para serviços de acompanhamento na comunidade (12). Esses resultados não são apenas benéficos para a pessoa que recebe os cuidados, mas também podem representar consideráveis vantagens financeiras para o sistema de saúde. Quando os serviços de reabilitação não existem ou são insuficientes em um hospital, as pessoas podem desenvolver complicações, tais como úlceras por pressão ou contraturas musculares, podem receber alta de forma inadequada, apresentar uma deterioração de seu estado de saúde, sofrer lesões subsequentes ou precisar de uma internação hospitalar prolongada (6). Além disso, muitas pessoas que são hospitalizadas necessitam de serviços de reabilitação após a alta hospitalar.
A reabilitação é adequada não apenas para pessoas com lesões ou condições de saúde tais como uma fratura ou AVC, mas também para a prevenção de lesões ou deterioração funcional, e para desenvolverem ou manterem a funcionalidade no contexto de deficiências de desenvolvimento, sensoriais e cognitivas. Assim, muitas pessoas que precisam de reabilitação podem receber tratamento unicamente na comunidade. Por exemplo, crianças com deficiências de desenvolvimento podem exigir intervenções de longo prazo em ambientes tais como clínicas comunitárias, em casa e na escola. Para certas condições de saúde tais como as deficiências sensoriais (perda da audição ou visão), é especialmente importante que as intervenções sejam oferecidas em ambientes nos quais a pessoa vive, trabalha ou estuda (91). Além do mais, as pessoas com algumas condições, tais como diabetes e doenças cardiovasculares, podem não precisar de hospitalização, mas precisam de reabilitação.
No quadro 2, apresenta-se um exemplo da como a reabilitação pode ser prestada tanto no hospital quanto na comunidade no contexto de um país altamente disperso.
3. RECOMENDAÇÕES E BOAS PRÁTICAS 19
As Ilhas Salomão são constituídas por cerca de 900 ilhas montanhosas no Pacífico Sul. O país está passando por um aumento da urbanização, mesmo assim grande parte de sua população está amplamente dispersa, com aproximadamente 80% dos habitantes vivendo em comunidades remotas. Um modelo descentralizado de prestação de serviços de saúde reflete a distribuição da população. Assim, em sua maioria, os cuidados primários de saúde são prestados por assistentes de enfermagem, e os cuidados secundários e terciários são providos em um hospital nacional de referência, em que há de 300 a 400 leitos, na capital do país, Honiara.
A prestação de serviços de reabilitação nas Ilhas Salomão, bem como quaisquer outros serviços de saúde, enfrentam os desafios de se chegar a uma população altamente dispersa e com recursos limitados. Contudo, o Ministério da Saúde e de Serviços Médicos exerce uma forte liderança e oferece financiamento e coordenação para facilitar o acesso aos serviços mesmo às pessoas que vivem em comunidades remotas. O sistema de prestação de serviços inclui serviços prestados na comunidade e em hospitais, ligados através de um sistema oficial de encaminhamento que também é acessado por médicos, enfermeiros, familiares e cuidadores.
Para uma população de 595.000 habitantes, os serviços de reabilitação na comunidade são prestados por 24 assistentes comunitários de reabilitação que atuam dispersos em campo e por 11 profissionais de reabilitação. Eles são treinados localmente para identificar as pessoas que precisam de reabilitação, prestar serviços básicos, promover a conscientização da comunidade e encaminhar as pessoas para reabilitação profissional, quando indicado. Esses funcionários são respaldados por coordenadores e diretores provinciais mais experientes. O hospital nacional de referência dispõe de serviços de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia. Muitos dos profissionais de reabilitação que prestam esses serviços são voluntários estrangeiros, embora alguns fisioterapeutas sejam treinados localmente.
Ter acesso à reabilitação e identificar as pessoas que precisam de reabilitação é difícil, considerando a geografia das Ilhas Salomão; portanto, o Ministério paga pelo transporte entre os serviços de saúde através do sistema oficial de encaminhamento, e a distribuição de assistentes comunitários de reabilitação na comunidade significa que os serviços básicos e a referência a serviços profissionais estão disponíveis mesmo nas comunidades mais remotas.
Quadro 2Provendo serviços de reabilitação a uma população muito dispersa nas Ilhas Salomão
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20 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
E: Os serviços de reabilitação para pessoas com necessidades complexas1 deveriam ser providos em unidades especializadas em reabilitação ou apenas em alas ou enfermarias gerais ou unidades não-especializadas?
ContextoA reabilitação de pacientes internados em unidades especializadas é um modelo de prestação de serviços para pessoas com necessidades complexas em várias partes do mundo, enquanto alguns países oferecem a reabilitação apenas em alas ou enfermarias gerais ou unidades não-especializadas. “Unidades especializadas em reabilitação” são entendidas como áreas (centros ou enfermarias) exclusivamente dedicadas a oferecer avaliação, tratamento e gestão da reabilitação. Os serviços são prestados por uma equipe multidisciplinar, com qualificações reconhecidas que a prepara para prestar serviços especializados de reabilitação. As unidades especializadas em reabilitação podem cuidar de pessoas com condições específicas de saúde, de grupos etários específicos (tais como idosos), ou de pessoas com necessidades complexas de reabilitação. O objetivo dessa pergunta foi determinar a eficácia das unidades especializadas em reabilitação em comparação aos outros modelos de prestação de serviços para pessoas com necessidades complexas, de forma a orientar o planejamento e o desenvolvimetno da prestação de serviços.
Resumo das evidênciasForam localizadas poucas evidências dos desfechos da reabilitação especializada, mas ainda assim foram encontradas revisões sistemáticas de alta qualidade e uma meta-análise. Uma revisão sistemática Cochrane elaborada pela Stroke Trialists’ Collaboration descobriu que unidades especializadas dedicadas à reabilitação que proveem cuidados multidisciplinares eram mais eficazes em reduzir a mortalidade, aumentar a independência e manter as pessoas em casa (um ano após o AVC), do que a reabilitação em alas ou enfermarias gerais (10). Não foi observada qualquer diferença na duração dos períodos de hospitalização.
1 Complex needs are understood in the context of this recommendation to be needs that arise from having significant or multiple health conditions that impact various domains of functioning (such as vision, communication, cognition, and mobility).
3. RECOMENDAÇÕES E BOAS PRÁTICAS 21
Uma “revisão narrativa” descobriu que as unidades especializadas em reabilitação melhoraram os desfechos de saúde de pessoas com lesão medular quando comparadas às alas ou enfermarias gerais não-especializadas (92). Da mesma forma, um estudo controlado randomizado acerca dos desfechos de pessoas com amputação dos membros inferiores que receberam reabilitação em unidades especializadas ou em alas gerais descobriu uma melhora 33% maior na funcionalidade física no momento da alta entre aqueles tratados em unidades especializadas. Eles também tinham maiores probabilidades de receber alta e de receber os produtos assistivos de que necessitavam (13). Outra revisão sistemática e meta-análise descobriu que a reabilitação multidisciplimar realizada em unidades especialidadas especificamente concebidas para pessoas idosas poderia melhorar os desfechos funcionais e reduzir as internações em casas de repouso e a mortalidade (15).
E. Garantir que os hospitais incluam unidades especializadas em reabilitação para pacientes com necessidades complexas em regime de internação
Força da recomendação: Forte | Qualidade das evidências: Alta
Observações:
• A criação ou a ampliação de unidades especializadas em reabilitação deveriam se basear no contexto do sistema de saúde, e mais especificamente:– Na disponibilidade ou no desenvolvimento de uma força multidisciplinar de trabalho em reabilitação com
especialização adequada para trabalhar de forma efetiva nesses ambientes, ou, onde a força de trabalho em reabilitação é pouco desenvolvida, em promover o recrutamento internacional provisório desses profissionais; e
– Na alocação de recursos para a aquisição dos equipamentos e dos materiais consumíveis necessários para uma reabilitação eficaz.
• Unidades especializadas em reabilitação não podem substituir a reabilitação em alas gerais e na comunidade.
• Os hospitais deveriam envidar esforços para aplicar um sistema de avaliação de necessidades para assegurar o melhor uso das unidades especializadas em reabilitação.
• A criação ou a ampliação de unidades especializadas em reabilitação deveria ser acompanhada pela promoção de mecanismos internos e externos de encaminhamento e referência.
Justificativa As evidências indicam que a reabilitação provida em unidades especializadas resulta em melhores desfechos do que quando oferecida em alas ou enfermarias gerais (10, 14, 15). Alguns exemplos de situações nas quais as unidades especilizadas podem ser particularmente benéficas são:• Tratamento de condições de saúde que exigem reabilitação especializada por períodos
prolongados, tais como para pessoas com AVC, lesão cerebral, lesão medular ou faturas complexas;
• Após períodos prolongados de internação, em que as pessoas, e particularmente os idosos, podem perder condicionamento físico e precisar de reabilitação individualizada antes de retornar para casa de modo a estarem suficientemente seguros e independentes; e,
• Tratamento de condições crônicas que exigem reabilitação intermitente para que as pessoas possam manter ou melhorar sua funcionalidade.
É provável que os benefícios associados aos resultados de reabilitação positivos em unidades especializadas estejam relacionados com seu foco sobre a restauração da funcionalidade, a intensidade da reabilitação e o grau de especialização dos prestadores de serviços que atuam nesses locais.
22 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
F: Recursos financeiros deveriam ser alocados para a reabilitação?
ContextoEm várias partes do mundo, não há recursos específicos a serem alocados aos serviços de reabilitação. Um estudo incluindo 144 países realizado em 2005 descobriu que em um terço dos países não há orçamento específico para tais serviços (17). Ao invés disso, esses recursos são retirados de outras área da saúde, frequentemente competindo com recursos que já são limitados. Além do mais, barreiras externas, tais como crises macroeconômicas, corrupção, instabilidade política ou falta de vontade política para a reforma, podem prejudicar investimentos financeiros adequados em serviços de reabilitação (97).
A meta 3.8 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável conclama os Estados membros a atingirem a cobertura universal de saúde. Conforme os países se movem em direção a essa meta, fazem-se necessárias estratégias de financiamento bem planejadas e cuidadosamente implementadas de forma a assegurar que os serviços de reabilitação sejam incluídos nos pacotes de cuidados essenciais e que sejam cobertos por mecanismos de proteção contra riscos financeiros (96). O objetivo dessa questão foi verificar se os países deveriam alocar recursos financeiros específicos para sustentar os serviços de reabilitação de qualidade.
Resumo das evidênciasNão foram identificadas comparações diretas entre a alocação e a não-alocação de recursos financeiros para a reabilitação; portanto, foram analisados estudos sobre os resultados de decisões acerca da alocação de recursos no que se refere ao uso e à relação custo-efetividade da reabilitação. Um estudo indicou que o uso da reabilitação se baseia em vários fatores, incluindo a gravidade da deficiência e condições de comorbidade, de forma que é difícl fazer previsões exatas acerca do uso da reabilitação (99). Uma revisão sistemática e meta-análise descobriu que diferentes modelos de prestação de serviços de reabilitação são custo-efetivos para diferentes grupos de pacientes e situações; a reabilitação em regime de internação é o método mais custo-efetivo para alguns e os serviços baseados na comunidade os mais custo-efetivos para outros (100). Uma revisão sistemática dos desfechos econômicos da reabilitação mostrou que as intervenções de reabilitação são custo-efetivas ou resultam na economia de recursos em uma série de diferentes condições (42).
F. Garantir que recursos financeiros sejam alocados aos serviços de reabilitação para implementar e respaldar as recomendações acerca da prestação de serviços
Força da recomendação: Forte | Qualidade das evidências: Muito baixa
Observações:• Os recursos financeiros investidos para a implementação das recomendações acerca da prestação de serviços de
reabilitação deveriam ser suficientes para assegurar o acesso equitativo aos serviços, incluindo-se as pessoas que vivem em condição de pobreza.
• O montante financeiro investido em serviços de reabilitação deveria refletir seus benefícios e não se basear em estatísticas cruas sobre a deficiência, que podem resultar em estimativas subdimensionadas das reais necessidades de reabilitação de uma população.
• Os serviços de reabilitação podem ser prestados por entidades públicas e privadas, com ou sem fins lucrativos, e muitos países dependem de uma combinação dessas instituições. Os países são encorajados a utilizar o tipo e a gama de prestadores de serviços que melhor assegurem o acesso equitativo a uma reabilitação economicamente acessível e de alta qualidade para todos que dela necessitam (97). As vantagens adicionais dessa abordagem são o benefício de contar com diferentes fontes de financiamento, a menor competição por recursos escassos e o maior alcance dos serviços na população.
• O financiamento equitativo dos serviços de reabilitação pode se basear em mecanismos tais como a concentração e a redistribuição de recursos para subsidiar as pessoas que não podem pagar pelos serviços (98).
• A distribuição de investimentos entre os serviços de reabilitação deverá assegurar que os mesmos níveis de qualidade e acesso aos serviços sejam estendidos a todos. Também deverá ser dada a devida consideração aos custos indiretos associados ao acesso aos serviços, tais como o transporte. (6, p. 114).
3. RECOMENDAÇÕES E BOAS PRÁTICAS 23
JustificativaUma vez que há poucas evidências para responder a essa pergunta, o Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes verificou que o equilíbrio entre benefícios e prejuízos pende fortemente em favor da alocação de recursos financeiros para a reabilitação e que proceder de forma diferente é potencialmente mais prejudicial e custoso do que a alocação de recursos.
A experiência mostra que a alocação de recursos pelos sistemas de saúde afeta significativamente a provisão e a equidade dos serviços (98). A alocação de recursos foi identificada como um mecanismo essencial para o fortalecimento e melhoria de acesso aos serviços de reabilitação (6, p. 122). Enquanto a alocação de recursos financeiros específicos para a reabilitação pode ser percebida como a colocação de demandas adicionais nos recursos já frequentemente escassos para a saúde, é importante que os formuladores de políticas reconheçam que investimentos em reabilitação constituem um investimento em capital humano e tem amplas implicações econômicas em diferentes setores, já que estão associados a uma maior participação no mercado de trabalho e educação, uma vida idendependente mais longa, e menos internações hospitalares, ou menores períodos de hospitalização (15, 30, 34, 36, 95).
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24 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
G: Quando já existe seguro de saúde, os serviços de reabilitação devem estar cobertos?
ContextoEmbora pagamentos diretos realizados pelos usuários sejam a forma mais simples de transação para os serviços de saúde e possam manter os sistemas de saúde gerando receita, eles podem resultar em uma considerável redução do uso dos serviços quando aplicados universalmente em uma população, afetando adversamente as pessoas que vivem em condição de pobreza (97). Pessoas com deficiência significativa, que tem maior probabilidade de precisar de serviços de reabilitação de forma intensiva e/ou durante longos períodos, também tem uma probabilidade 50% maior de ter gastos catastróficos com a saúde (6). Os objetivos de desenvolvimento sustentável enfatizam fortemente a igualdade. Portanto, modelos de financiamento deveriam atender as necessidades de pessoas que vivem em condições de pobreza, aquelas que estão geograficamente isoladas e marginalizadas, para assegurar “que ninguém seja deixado para trás” (19).
As barreiras financeiras aos serviços de saúde são bem documentadas, e o seguro de saúde, seja ele público ou privado, é um mecanismo comum usado para a remoção dessas barreiras. Entretanto, a reabilitação é coberta pelo seguro em diferentes graus. Devido ao papel que a reabilitação representa para se atingir o acesso equitativo e o uso otimizado dos serviços de saúde, o objetivo dessa pergunta era determinar se a reabilitação deveria ser incluída na cobertura de seguros.
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3. RECOMENDAÇÕES E BOAS PRÁTICAS 25
Resumo das evidênciasNão se identificou qualquer pesquisa diretamente relacionada com a cobertura da reabilitação pelo seguro de saúde e seu impacto. Vários estudos exploraram o impacto do seguro de saúde sobre o acesso e o uso de serviços de saúde, e demonstraram que as pessoas sem seguro tinham um número substancialmente maior de necessidades de saúde não atendidas e os serviços de saúde recomendados foram muito pouco usados. Os achados se relacionavam tanto a adultos quanto a crianças (101-105). Um estudo mostrou que o efeito de não se ter seguro era amplificado para as pessoas com deficiência, ao passo que em outro, os cuidadores relataram uma cobertura insuficiente de serviços pelas empresas de seguro (102, 106).
G. Os serviços de reabilitação devem estar cobertos onde os seguros de saúde já existem ou serão disponibilizados
Força da recomendação: Condicional | Qualidade das evidências: Muito baixa
Observações:
• O seguro de saúde é um dos vários mecanismos para aumentar o acesso e o uso de serviços de saúde e para proteger as pessoas de despesas onerosas (107). Essa recomendação não endossa qualquer método específico ou mecanismo de seguro de saúde, mas indica que, onde ele é usado, a reabilitação deveria estar coberta.
• De acordo com o artigo 28.2.a da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, e consoante a meta 3.8 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável, pessoas que vivem em condições de pobreza não deveriam realizar pagamentos diretos por serviços de reabilitação (44). O seguro é um mecanismo de proteção financeira que pode substituir os pagamentos realizados diretamente pelo usuário. Contudo, em muitos casos, principalmente em países de baixo e médio níveis de renda, o seguro de saúde protege apenas uma minoria da população (18, pp. 41-42). Portanto, é importante que esse mecanismo seja aplicado como parte de iniciativas mais amplas para melhorar a acessibilidade econômica dos serviços de reabilitação.
JustificativaEssa recomendação se baseia não apenas em evidências sobre os efeitos positivos do seguro sobre os defechos de saúde, mas também no princípio de que a reabilitação é um aspecto importante dos cuidados de saúde, e portanto deveria estar coberta pelo seguro de saúde (6,101-103, 105, 107). Além do mais, levando-se em conta o considerável número de pessoas, principalmente aquelas com deficiência, que enfrentam barreiras financeiras com relação aos serviços de reabilitação e passam por dificuldades financeiras como consequência, todos os esforços devem ser envidados para reduzir as despesas diretas.
26 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
Boas práticas quanto aos produtos assistivos
Contexto
Para muitas pessoas, a prescrição e o treinamento sobre o uso de produtos assistivos são importantes em sua reabilitação, de forma a melhorar sua funcionalidade e aumentar sua independência e participação. o Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes decidiu que era importante oferecer “boas práticas” acerca da provisão de produtos assistivos e do treinamento adequado sobre o seu uso. Essas declarações se baseiam na importância da prestacão de serviços equitativos e de alta qualidade, e na certeza subjacente de que oferecem mais benefícios do que prejuízos à populacão.
Em todo o mundo, o acesso a produtos assistivos pode ser um desafio, mas destacam-se os países de baixo nível de renda, onde apenas 5-15% da população tem acesso aos produtos de que necessitam1 (16). A Cooperação Global para Tecnologias Assistivas (GATE, na sua sigla em inglês) está trabalhando para melhorar a disponibilidade e a acessibilidade econômica dos produtos assistivos (93). É igualmente importante que a provisão desses produtos seja acompanhado do treinamento necessário, de forma que os produtos possam ser usados de maneira eficaz e segura, e que recebam alguma manutenção ao longo do tempo (Quadro 3). Os prestadores de serviços de reabilitação estão bem posicionados para dar respaldo ao treinamento sobre o uso de muitos produtos, tais como próteses, aparelhos auditivos e cadeiras de rodas. O envolvimento de profissionais de reabilitação apropriados, principalmente nos casos de usuários com necessidades complexas, pode ajudar a assegurar que os produtos sejam adequados à pessoa e ao ambiente em que serão usados, que serão ajustados ou trocados conforme as necessidades do usuário evoluem, e que serão adequadamente mantidos para assegurar seu uso seguro e eficaz ao longo do tempo (6).
Boas práticas quanto aos produtos assistivos
Deve-se implementar políticas de financiamento e aquisição que assegurem a disponibilidade de produtos assistivos a todos aqueles que necessitam
Sempre que produtos assistivos são providos, deve-se oferecer treinamento adequado ao usuário e ao cuidador, quando apropriado
1 Uma estimativa conservadora baseada em dados acerca da prevalência da deficiência, que não captura plenamente as necessidades de produtos assistivos pela população idosa.
3. RECOMENDAÇÕES E BOAS PRÁTICAS 27
O acesso a produtos assistivos apropriados é limitado na região da Uganda oriental, assim como o acesso aos serviços de reabilitação que os proveem e o acesso ao treinamento necessário para o seu uso. A ampla distribuição geográfica dos distritos, a infraestrutura inadequada e o baixo nível de renda das famílias prejudicam ainda mais a aquisição de produtos e o treinamento necessário para o seu uso. Sem produtos assistivos apropriados, tais como cadeiras de rodas, crianças com mobilidade significativamente restrita podem ser impedidas de participar em suas comunidades e escolas e ficar dependentes de seus familiares e cuidadores para atender suas necessidades básicas. Algumas crianças, como aquelas com grave paralisia cerebral, tem necessidades mais complexas e precisam de assentos adequados para obter o suporte e a estabilidade que necessitam. A Motivation Charitable Trust, juntamente com o Ministério da Saúde e vários centros prestadores de serviços para usuários de cadeiras de rodas em Uganda prestam serviços básicos consistentes com as “Diretrizes da OMS para o fornecimento de cadeiras de rodas manuais em locais com poucos recursos” (94). A Motivation Charitable Trust presta serviços a crianças com paralisia cerebral e seus pais ou cuidadores, o que consiste não apenas em cadeiras de rodas adequadas, mas também nos conhecimentos e habilidades para maximizar o efeito de tais cadeiras. O treinamento correto pode facilitar o exercício de várias funções, permitir uma melhor comunicação e melhorar o comportamento, e tudo isto pode facilitar a inclusão e a participação das crianças em atividades significativas.
A história de MasikaMasika é uma menina de 11 anos com paralisia cerebral que vive em Kasese, Uganda. Ela depende da cadeira de rodas tanto para se locomover quanto para ter suporte postural, já que sua condição torna mais difícil sentar-se confortavelmente e respirar adequadamente. Durante seis anos, Masika utilizou uma cadeira de rodas de adulto que lhe tinha sido doada. Como a cadeira não era adequada para ela, Masika desenvolveu úlceras por pressão e frequentemente escorregava e tossia enquanto lutava para respirar. A mãe de Masika levava mais de 2 horas para empurrar a cadeira de rodas por um terreno irregular até um grupo de apoio para pais, e mesmo quando em casa, sua filha precisava ser reposicionada frequentemente, interrompendo o trabalho da mãe. Em 2014, Masika recebeu da Motivation Charitable Trust uma cadeira de rodas nova, adequada para terrenos irregulares. A nova cadeira atende suas complexas necessidades posturais, fazendo com que ela se sinta mais feliz e segura, e permitindo que sua mãe chegue ao grupo de apoio em um quarto do tempo.
Quadro 3A provisão de produtos assistivos apropriados e o treinamento sobre o seu uso
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4. DISSEMINAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO 29
4. Disseminação e implementaçãoO objetivo dessas recomendações baseadas em evidências, estabelecidas em nível de políticas, é melhorar o acesso a serviços de reabilitação de alta qualidade e economicamente acessíveis a todos que deles necessitam. Para que esse objetivo seja atingido, as recomendações precisam ser disseminadas e implementadas.
4.1 Disseminação
Uma vez publicadas, as recomendações serão disseminadas através de uma ampla rede de interessados, incluindo os escritórios regionais e nacionais da OMS, ministérios de saúde e outros ministérios governamentais relevantes, colaboradores da OMS, incluindo ONGs e organizações internacionais, redes profissionais e de pesquisas, outras agências das Nações Unidas, agências de financiamento e organições para pessoas com deficiência. A disseminação será facilitada pela publicação de resumos das recomendações em revistas com conteúdos afins e pela promoção por meio da mídia.
4.2 Implementação
A implementação dessas recomendações exigirá fortes compromissos governamentais e o apoio das partes interessadas. Embora a exigência de recursos para a implementação varie de país a país, um orçamento que cubra tanto recursos materiais como humanos, elaborado com base em uma análise da situação, assegurará uma implementação estratégica bem sucedida.
A aplicação das recomendações para o fortalecimento da reabilitação em sistemas de saúde exigirá a ação e terá implicações para inúmeras partes interessadas dentro e fora do setor da saúde. A implementação pode envolver o desenvolvimento ou a revisão de políticas, a reorganização estrutural ou mudanças administrativas, e portando deveria ser baseada em um planejamento participativo, orientado pelo consenso. Especialmente no caso das recomendações condicionais, as especificidades de cada país deverão ser levadas em consideração; é necessário realizar um dignóstico acurado da situação, incluindo a identificação dos desafios e das oportunidades, para orientar uma implementação eficaz. O alinhamento dos projetos de implementação com as estratégias nacionais mais amplas é crucial para assegurar seu sucesso. Além do mais, os planos de implementação deveriam ser elaborados com base nos pontos de vista das partes interessadas mais relevantes. Assim sendo, pode ser útil criar uma comissão governamental para a implementação das recomendações e para encorajar o comprometimento de diferentes partes interessadas. Tal comissão deverá incluir:
• representantes dos ministérios de saúde, educação e assuntos sociais e quaisquer outros ministérios particularmente importantes para a reabilitação no país;
• qualquer ponto focal dentro do governo que atue na área da reabilitação;• prestadores de serviços de reabilitação, incluindo representantes de organizações
não-governamentais e internacionais engajadas na prestação ou no desenvolvimento de serviços de reabilitação no país;
• representantes de grupos minoritários de usuários, tais como pessoas com deficiência e populações indígenas.
30 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
O quadro 4 ilustra um exemplo da ampliação dos serviços de reabilitação.
Barreiras à implementacão das recomendações sobre a prestação de serviços de reabilitação e seu financiamento
Ao desenvolver um plano de implementação, diferentes barreiras devem ser enfrentadas.
1. O conhecimento e a compreensão da reabilitação pelos responsáveis por formular as políticas são frequentemente limitadosEm alguns locais, o conceito de reabilitação é novo e pouco entendido pelos responsáveis por formular as políticas e também por muitas outras pessoas no setor social e da saúde. A reabilitação pode ser melhor entendida em certos grupos de usuários, entre pessoas com certas condições de saúde e em certos ambientes, porém não de forma abrangente. O diálogo político com os formuladores de politicas e com líderes governamentais deveria incluir uma comunicação clara sobre o que é a reabilitação e quais são seu papel e seus benefícios para a saúde, a sociedade e a economia. Algumas das principais mensagens a serem passadas são:• A reabilitação é uma estratégia essencial da saúde, assim como a prevenção, a promoção,
o tratamento e os cuidados paliativos, e é necessária para a saúde de muitas pessoas. (6, p. 95, 49,50).
Em 2010, um surto de pólio no Tajiquistão afetou 712 pessoas e alertou o governo sobre a urgência de ampliar os serviços de reabilitação. Enquanto programas de reabilitação de busca ativa eram realizados para atender as necessidades imediatas da população afetada pelo surto, o governo, em parceria com a OMS, realizou uma análise da situação da reabilitação no país. As análises revelaram várias áreas de ação, incluindo o desenvolvimento e aplicação da legislação, o desenvolvimento de recursos humanos consoante às normas internacionais e a identificação dos modelos adequados de prestação de serviços descentralizados. A análise da situação constitui-se na primeira fase do desenvolvimento de uma política, sistema, serviços e recursos humanos na área da reabilitação em nível nacional. Baseado nos achados da análise da situação e em dados atualizados sobre a saúde e a população, um programa nacional foi elaborado em consulta com 22 ministérios, agências estatais e comissões, assim como com organizações não-governamentais locais e internacionais, agências das Nações Unidas, agências de desenvolvimento, instituições doadoras e organizações de pessoas com deficiência. Um comitê diretivo foi conduzido sob a liderança do Ministério da Saúde e Proteção Social.
O programa nacional formulou indicadores específicos para as prioridades de desenvolvimento, tais como proporcionar capacitação profissional a 250 profissionais de reabilitação até 2020, e integrar a reabilitação aos serviços de saúde em regime de internação e ambulatorial. Os indicadores são medidos de acordo com um plano de ação no qual a equipe de trabalho e os recursos financeiros são identificados, com um cronograma progressivo de atividades. O programa estabeleceu metas ambiciosas porem possíveis de serem atingidas, além de mecanismos de monitoramento para sua implementação. Um grupo de trabalho de reabilitação terá um papel importante em assegurar a operacionalização oportuna do programa.
Quadro 4Ampliando a
reabilitação no Tajiquistão
O programa nacional para o período 2016-2020 melhorará a qualidade dos cuidados de saúde e dos serviços de reabilitação, capacitará especialistas na área, fortalecerá a infraestrutura técnica e atingirá uma melhoria sustentável da saúde da população.
Dr Saida UmarzodaPrimeiro Vice-Ministro da Saúde e Proteção Social da República do Tajiquistão
4. DISSEMINAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO 31
• A reabilitação ajuda a formar capital humano e apoia as pessoas a voltarem e a participarem efetivamente na educação, no trabalho, na família e na comunidade (30).
• A reabilitação eficaz pode acelerar a recuperação, prevenir a readmissão hospitalar e ajudar as pessoas a permanecerem independentes durante mais tempo. (15, 31, 32, 34–37). As vantagens econômicas assim geradas criam um forte argumento a favor desse investimento (42).
O apoio na preparação e realização de diálogos políticos pode ser buscado junto à OMS, se assim se fizer necessário. Obter o apoio dos interessados na reabilitação, incluindo as organizações internacionais e as organizações não-governamentais, os prestadores e os usuarios de serviços de reabilitação, pode aumentar ainda mais o reconhecimento e a compreensão da reabilitação por parte dos governos.
2. Os recursos financeiros disponíveis para investir em reabilitação são limitadosO efeito da restrição de recursos financeiros disponíveis para a implementação das recomendações sobre a prestação de serviços de reabilitação e seu financiamento dependerá dos serviços existentes e do orçamento, se houver, já alocado para a reabilitação. Entretanto, onde os serviços de reabilitação forem pouco desenvolvidos ou inexistentes, para criar os sistemas, a força de trabalho e a infraestrutura necessária para implementar as recomendações é necessário um planejamento cuidadoso de curto, médio e longo prazo. Fatores como o acesso geográfico difícl, a pobreza e o analfabetismo podem aumentar o investimento financeiro necessário para assegurar a prestação de serviços equitativos (108). Portanto, as metas a serem estabelecidas para a implementação das recomendações devem refletir tanto as prioridades como os recursos financeiros disponíveis. Metas pouco realistas podem resultar em estratégias insustentáveis que comprometerão os resultados a longo prazo.
Quando os recursos financeiros são limitados, a eficiência é fundamental. Assegurar a capacidade do sistema de planejar, coordenar e levar estratégias a cabo é importantíssimo; sistemas robustos permitem que recursos governamentais e privados durem mais. Maximizar parcerias entre organizações para a prestação de serviços e o treinamento da força de trabalho de reabilitação é um meio de assegurar que os recursos financeiros serão bem empregados e distribuídos.
3. As estruturas organizacionais e administrativas para a reabilitação não existem ou são inadequadasA maior parte das atividades de implementação são realizadas por meio de estruturas organizacionais e administrativas que podem impactar fortemente sua eficácia e eficiência. Essas estruturas e sistemas frequentemente exigirão esforços simultâneos para o seu fortalecimento e para a implementação das recomendações, de acordo com a situação do país. As estruturas e os sistemas podem ser fortalecidos nomeando-se pontos focais para a reabilitação dentro do ministério da saúde, os quais podem fortalecer a governança e a prestação de contas e assegurar o compromisso contínuo com planos e estratégias nacionais. O desenvolvimento ou o fortalecimento da comunicação e a colaboração entre os vários níveis de prestação de serviços, principalmente em sistemas de saúde altamente descentralizados, podem promover ainda mais a sustentabilidade e a equidade da implementação.
O escopo e a natureza das recomendações sobre a prestação de serviços de reabilitação e seu financiamento podem exigir vários pacotes de atividades em diferentes níveis do sistema de saúde. A liderança governamental é necessária para assegurar um planejamento estratégico cuidadoso das atividades, com um cronograma viável que possa ser ajustado conforme necessário durante a implementação. A sequência e o cronograma estabelecido para as atividades deverão levar em consideração a capacidade de absorção; por exemplo,
32 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
se o treinamento de uma força multidisciplinar de reabilitação for ampliado sem criar um número suficiente de vagas ou sem o investimento no desenvolvimento profissional e incentivos para a retenção desses profissionais, o nível de atrito poderá aumentar.
Em muitos países, leis e políticas obstrutivas e ineficazes de reabilitação podem limitar a impelementação das recomendações. Corrigir essa situação é uma etapa de custo relativamente baixo com implicações de longo alcançe para a implementação das recomendações. Estruturas de monitoramento da implementação podem identificar resultados que aumentem o comprometimento e o financiamento e ampliem as iniciativas existentes, e também são úteis para detectar o impacto externo das recomendações em outros aspectos dos cuidados com a saúde (69).
4. O número de profissionais de reabilitação é insuficienteUma força de trabalho de reabilitação é fundamental para a prestação dos serviços, porém em muitos países criar uma força de trabalho com profissionais em número sucifiente, habilidades adequadas e distribuição equitativa é um desafio considerável. Diferentes mecanismos podem ser empregados para criar uma força de trabalho de reabilitação:• fortalecer as instituições de formação de pessoal para a reabilitação;• oferecer bolsas de estudos governamentais para o pessoal de reabilitação; • aumentar o número de vagas em reabilitação;• designar os locais de trabalho após a graduação (por exemplo, os profissionais graduados
terão que trabalhar em zonas rurais durante um período previamente estabelecido)• oferecer incentivos para reter os profissionais treinados em reabilitação; e• recrutar profissionais estrangeiros.
Onde os serviços e a infraestrutura de reabilitação são pouco desenvolvidos, a força de trabalho de reabilitação tende a não ter o suporte necessário e a trabalhar isolada das redes de profissionais, o que pode afetar de forma negativa a qualidade do serviço e contribuir para níveis mais altos de atrito. A criação de associações nacionais para grupos de profissionais de reabilitação pode ajudar a fortalecer os padrões e a identidade profissional e a aumentar as oportunidades para o desenvolvimento de habilidades. O conhecimento técnico dentro de organizações internacionais de profissionais de reabilitação pode fortalecer ainda mais a força de trabalho e os programas de treinamento.
5. Faltam informações sobre a situação de reabilitação no paísPlanos de implementação são melhor subsidiados por meio de uma avaliação confiável da situação da reabilitação no país (ou província). O conhecimento mais abrangente do sistema de saúde e da capacidade de reabilitação em um país, província ou distrito é um primeiro passo crítico no planejamento da implementação. A OMS dispõe de uma ferramenta de avaliação dos sistemas nacionais de reabilitação (1), e pode-se solicitar a assistência técnica do seu Secretariado, se necessário. As informações podem ser captadas de numerosas fontes, incluindo estatísticas da OMS acerca da carga de doenças, de entrevistas com partes interessadas, de registros administrativos, e de instituições de formação em reabilitação e associações de profissionais.
4. DISSEMINAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO 33
5. Lacunas e prioridades de pesquisaA revisão das evidências realizada ao preparar essas recomendações mostrou que são necessárias mais pesquisas de alta qualidade sobre reabilitação. Para tanto, principalmente nos países de baixo e médio níveis de renda, sobre os quais existe uma enorme escassez de dados, deveria haver um fortalecimento dos sistemas de informação e um aumento dos investimentos em pesquisa.
As prioridades de pesquisa incluem:• pesquisas em nível de sistemas acerca da reabilitação, incluindo os tipos e impactos
de diferentes modelos de prestação de serviços, estruras de governança, alocação e distribuição de recursos financeiros;
• análise da relação custo–benefício da reabilitação;• desenvolvimento da força de trabalho de reabilitação, incluindo abordagens sobre sua
formação e capacitação, distribuição e ampliação;• as necessidades de reabilitação de populacões ao longo da vida, condições de saúde
e deficiências;• considerações culturais e contextuais sobre a prestação de serviços de reabilitação;• facilitadores e barreiras ao acesso à reabilitação; e• desenvolvimento de uma medida padronizada do impacto da reabilitação.
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34 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
6. Monitoramento e avaliação de impacto
7. Revisão e atualização das recomendaçõesEssas recomendações serão revistas e atualizadas conforme necessário cinco anos após sua publicação. O Secreatariado acompanhará as pesquisas na área e, se houver mudanças significativas nas evidências que constituem a base das recomendações que tenham impacto sobre elas, ele as revisará.
Recomendação IndicadorA. Integrar os serviços de reabilitação ao sistema de saúde. O Ministério da Saúde é o agente responsável pelos serviços de
reabilitaçãoB. Integrar os serviços de reabilitação aos níveis primário, secundário e terciário dos sistemas de saúde.
% de hospitais terciários que proveem serviços de reabilitação.% de hospitais secundários que proveem serviços de reabilitação.Existem serviços de reabilitação providos em nível primário
C. Garantir a disponibilidade de uma força multidisciplinar de trabalho em reabilitação.
Três ou mais tipos de profissionais de reabilitação prestam serviços no país
D. Garantir que os serviços de reabilitação estejam disponíveis tanto nas comunidades quanto nos hospitais.
O mesmo que a recomendação b sobre a prestação de serviços
E. Garantir que os hospitais incluam unidades especializadas em reabilitação para pacientes com necessidades complexas em regime de internação.
% de hospitais que dispõem de unidades especializadas em reabilitação em regime de internação
F. Garantir que recursos financeiros sejam alocados aos serviços de reabilitação para implementar e respaldar as recomendações acerca da prestação de serviços.
Existe uma linha ou rubrica orçamentária específica para a reabilitação no orçamento da saúde
G. Os serviços de reabilitação devem estar cobertos onde os seguros de saúde já existem ou serão disponibilizados
% de políticas de seguro de saúde que cobrem serviços de reabilitação
Tabela 1. Indicadores propostos para o monitoramento da implementação das recomendações
6. MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DE IMPACTO 35
GlossárioCobertura universal de saúdeA cobertura universal de saúde é definida como “assegurar que todas as pessoas possam usar os serviços de saúde de promoção, prevenção, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos de que precisam, e que estes tenham qualidade suficiente para serem eficazes e ainda assegurem que o uso destes serviços não expõe o usuário a dificuldades financeiras” (96).
Condição de saúdeUm termo abrangente englobando doenças agudas e crônicas, distúrbios, lesões ou traumas. Condições de saúde também podem incluir outras circunstâncias tais como gravidez, envelhecimento, stress, anomalias congênitas ou predisposições genéticas (109).
Cuidados centrados em pessoasUma abordagem aos cuidados em que indivíduos, cuidadores, famílias e comunidades são conscientemente envolvidos como participantes e beneficiários de sistemas de saúde confiáveis, que respondem às suas necessidades e preferências de forma humana e holística. Os cuidados centrados nas pessoas também exigem que as pessoas tenham o conhecimento e o respaldo de que precisam para tomar suas decisões e participar em seus próprios cuidados. Eles são organizados ao redor das necessidades de saúde e das expectativas das pessoas e não das doenças (51).
DeficiênciaPerda ou anormalidade em uma estrutura corporal ou função fisiológica (inclusive de funções mentais), em que o termo “anormalidade” é empregado para descrever uma variação significativa das normas estatísticas estabelecidas (109).
Desfechos de reabilitaçãoOs desfechos de reabilitação são mudanças na funcionalidade de um indivíduo ao longo do tempo que podem ser atribuídas às intervenções de reabilitação. Estas podem incluir menos admissões hospitalares, maior independência, menor carga de cuidados, retorno a funções ou ocupações que são relevantes à sua idade, gênero e contexto (por exemplo, cuidados em casa, escola, trabalho) e melhor qualidade de vida (6).
IncapacidadeEssas recomendações seguem a abordagem da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (109), em que a “incapacidade” é entendida como um termo abrangente para deficiências, limitações para a realização de atividade e restrições à participação resultantes da interação entre pessoas com uma condição de saúde e as barreiras ambientais que encontram (6).
Prestação de serviços de reabilitação integradosGestão e prestação de serviços de reabilitação de forma que os usuários recebam um continuum de cuidados coordenados de reabilitação, de acordo com suas necessidades e em diferentes níveis do sistema de saúde (modificado a partir da definição de prestação de serviços de saúde integrados na referência bibliográfica de número 110).
36 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
Produtos assistivosQualquer produto externo, incluindo dispositivos, equipamentos, instrumentos ou softwares, especialmente produzidos ou amplamente disponíveis, cujo propósito primário é manter ou melhorar a funcionalidade e a independência individuais, e assim promover o bem estar. Os produtos assistivos também são usados para prevenir a deficiência e condições secundárias de saúde.
ReabilitaçãoUm conjunto de intervenções criadas para otimizar a funcionalidade e reduzir a incapacidade resultante da interação entre indivíduos com condições de saúde e seu ambiente. Condições de saúde se referem a doenças agudas e crônicas, distúrbios, lesões ou traumas. Condições de saúde também podem incluir outras circunstâncias tais como gravidez, envelhecimento, stress, anomalias congênitas ou predisposições genéticas (6, 109).
Reabilitação multidisciplinarNo contexto dessas recomendações, a reabilitação multidisciplinar faz referência à reabilitação prestada por dois ou mais tipos de profissional de reabilitação.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 37
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ANEXOS 41
Anexo 1. Métodos1. Grupos envolvidos no desenvolvimento das recomendações
O processo de desenvolvimento de recomendações exige subsídios de três grupos para produzir diretrizes rigorosas e bem definidas. Os grupos e seus papéis são resumidos abaixo.
SecretariadoO Secretariado reuniu o pessoal da oms nos departamentos de deficiência e reabilitação, fortalecimento do sistema de saúde, saúde mental e deficiência intelectual, envelhecimento, doenças não transmissíveis, deficiência auditiva, deficiência visual e desastres. Esse grupo esteve envolvido na elaboração do escopo inicial das recomendações, na criação de propostas de perguntas de pesquisa e na seleção e organização do Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes.
Os membros do Secretariado estão listados no Anexo 3.
Grupo de Desenvolvimento de DiretrizesO Grupo de Desenvolvimento de Dirtrizes reuniu dez especialistas de diversas disciplinas, equilibrados de acordo com gênero e distribuição geográfica, que ofereceram conhecimento técnico na avaliação das evidências e no desenvolvimento das recomendações. Eles também revisaram as propostas de recomendações e aprovaram sua finalização.
Os membros do Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes estão listados no Anexo 3.
Grupo de Revisores ExternosO Grupo de Revisores Externos reuniu pessoas com interesse no fortalecimento da reabilitação em sistemas de saúde. Tratava-se de um grupo grande e diversificado, representando uma variedade de partes interessadas, incluindo sociedades de profissionais de reabilitação, organizações não-governamentais e organizações internacionais. Também foram consultados assessores de cada uma das regiões da OMS.
Um grupo restrito de revisores foi consultado no início do processo e forneceu informações valiosas acerca do escopo das recomendações, isto é, seu público-alvo e finalidade, bem como sobre questões conceituais, definições e critérios de inclusão e exclusão.
Os membros do Grupo de Revisores Externos estão listados no Anexo 3.
2. Identificação das perguntas e desfechos de pesquisa
O Secretariado, juntamente com o Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes, preparou um esboço de perguntas de pesquisa abrangentes sobre os seis elementos de um sistema de saúde: liderança e governança, prestação de serviços, força de trabalho, tecnologia e dispositivos assistivos, finanças e sistemas de informação. As perguntas foram enviadas a vários grupos de pesquisas para serem subsequentemente desenvolvidas e estruturadas de acordo com o formato pico: P (população), I (intervenção), C (comparação) e O (“outcome” ou desfecho).
Considerando o objetivo dessas recomendações, os desfechos de interesse foram alinhados com aqueles da cobertura universal da saúde (melhor qualidade, acesso equitativo, acessibilidade econômica) e com os desfechos subsequentes de maior utilização de serviços, cuidados centrados nas pessoas e melhores desfechos de saúde (incluindo a reabilitação). Esses desfechos estão interrelacionados e interagem entre si; nem toda pergunta PICO tratou diretamente de todos os desfechos.
42 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
3. Questões que orientaram a revisão das evidências
As perguntas usadas para encontrar evidências para as recomendações também se basearam no formato PICO. As perguntas estão listadas abaixo e a população levada em consideração inclui qualquer pessoa que exige serviços de reabilitação. Os desfechos, a não ser que se mencione de outra forma, incluem aqueles relacionados na seção “identificação de perguntas e desfechos de pesquisa” acima. Nem todos os desfechos são aplicáveis a toda pergunta PICO.
A. Os serviços de reabilitação deveriam ser integrados ao sistema de saúde (I) ou ao sistema social, de bem estar, ou equivalente (C)?B. Os serviços de reabilitação deveriam ser integrados aos níveis primário, secundário e terciário do sistema de saúde (I), ou apenas em níveis selecionados do sistema de saúde?C. Na reabilitação deve-se ter à disposição uma força de trabalho multidisciplinar (I) ou unidisciplinar (C)?D. Os serviços de reabilitação deveriam estar disponíveis tanto nas comunidades quanto nos hospitais (I) ou apenas nas comunidades ou somente nos hospitais (C)?E. Os serviços de reabilitação para pessoas com necessidades complexas (P) deveriam ser providos em hospitais e unidades especializadas em reabilitação (I) ou apenas em alas ou enfermarias gerais ou unidades não-especializadas (C)?F. Recursos financeiros deveriam ser alocados para a reabilitação (I) ou não (C)?G. Os seguros de saúde devem cobrir os serviços de reabilitação (I) ou não (C)?
Perguntas PICO usadas para a revisão das evidências e elaboração das recomendações
4. Coleta de evidências
A OMS tem um processo claro e definido para coletar evidências para a elaboração de recomendações, que envolve a formulação de perguntas PICO, a realização de revisões sistemáticas e avaliações de qualidade (1). Seguir esse processo é essencial para assegurar que as recomendações sejam baseadas em um processo transparente, sistemático e baseado em evidências. Os grupos de pesquisas comissionados para a realização de revisões sistemáticas para responder as perguntas PICO coletaram evidências de bancos de dados de publicações relacionadas às áreas médicas, de saúde e políticas, bem como de “literatura cinzenta”. As evidências necessárias para responder a todas as perguntas PICO foram coletadas em uma busca na literatura com listas abrangentes de termos de busca, que excluiu apenas crianças de 0 a 12 meses de idade e os seguintes desfechos de saúde: obesidade mórbida, gravidez e drogadição. Esses registros foram subsequentemente separados de acordo com a pergunta. Os termos de busca e as árvores de resultados são ilustrados ao final desse anexo, e os relatórios completos das institutições comissionadas estão disponíveis na página da internet da OMS sobre deficiência e reabilitação (http://www.who.int/disabilities/rehabilitation_guidelines/en/).
O Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes decidiu fortalecer ainda mais o banco de dados, acrescentando evidências indiretas, incluindo informações fornecidas por membros do grupo. Além do mais, todas as referências nos capítulos 3 (cuidados gerais com a saúde) e 4 (reabilitação) do Relatório Mundial sobre a Deficiência (3) foram triados quanto à sua relevância e avaliados da mesma forma que as publicações indentificadas nas buscas realizadas pelas instituições comissionadas (conforme descrito abaixo). As evidências indiretas estão incluídas na lista de referências abaixo de cada tabela de evidências e decisões no anexo 2. Os critérios de inclusão e exclusão, incluindo o período investigado e os termos de busca, foram variados, de forma a capturar as melhores evidências disponíveis acerca da prestação dos serviços e seu financiamento. Realizou-se um esforço específico para incluir publicações de países de baixo e médio níveis de renda para assegurar que os
ANEXOS 43
desfechos observados nesses contextos também fossem capturados. As estratégias de busca para coletar evidências foram descritas pelos grupos de pesquisa comissionados em seus relatórios preliminares e finais à OMS, o que facilitou o processo interativo entre os grupos de pesquisa, o Secretariado e o Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes, assegurando uma comunicação clara e oportuna dos desafios e soluções.
5. Avaliação das evidências
5.1 Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)
As evidências coletadas nas revisões sistemáticas da literatura foram avaliadas pelo procedimento padrão da OMS, aplicando-se a abordagem do GRADE. Isso permite uma avaliação sobre o nível de certeza acerca das evidências em uma escala que vai de “alta”, a “moderada”, “baixa” e “muito baixa” com base nos critérios de desenho do estudo, consistência e objetividade dos resultados, precisão e viés. A avaliação sobre o nível de certeza acerca das evidências foi realizada apenas para aquelas evidências identificadas nas revisões sistemáticas de literatura e não foi influenciada por evidências indiretas adicionais de outras fontes, incluindo o Grupo de Desenvolvimento das Diretrizes. Isso é importante considerando-se a escassez de evidências de alta qualidade sobre desfechos observados em nível de sistema, que são de interesse dessas recomendações. Ao utilizar o GRADE, consideraram-se ”evidências de alta qualidade” aquelas em que o grupo tinha alto nível de confiança nas estimativas de efeitos e eram geralmente mais fortes para os resultados de estudos controlados randomizados. Embora essa avaliação contribua para a força de uma recomendação, outros fatores também foram levados em conta. Maiores detalhes sobre a classificação da qualidade das evidências e a qualificação da força das evidências são apresentados na seção 1.
5.2 Revisão de valores, preferências, aceitabilidade e viabilidade das intervenções
O método GRADE inclui considerações acerca da viabilidade, aceitabilidade, valores e preferências sobre os desfechos e intervenções ao fazer as recomendações. Uma revisão sistemática de métodos mistos e um inquérito com as partes interessadas foram utilizadas para se obter essas informações sobre a prestação de serviços e o seu financiamento.
Revisão sistemática da literaturaAs evidências sobre valores, preferências, aceitabilidade e viabilidade das intervenções do ponto de vista dos usuários também foram revistas. Estudos qualitativos e quantitativos, dentre outros, foram incluídos. Os participantes do estudo incluíram usuários dos serviços, profissionais da área da saúde e formuladores de políticas. Realizaram-se buscas tanto nos bancos de dados médicos quanto de reabilitação, além da Health Economic Evaluation Database. Os artigos recuperados foram triados e analisados com referência a cada uma das perguntas PICO. Não foram encontradas evidências acerca dos valores, preferências, aceitabilidadae e viabilidade com relação às intervenções de financiamento. Os detalhes da coleta de evidências e seus resultados são apresentados acima. O uso dessas informações na elaboração de cada uma das recomendações está demonstrado nas tabelas de evidências e decisões no anexo 2.
inquérito com as partes interessadasUm Inquérito auto-administrado on-line foi criado para capturar as percepções dos interessados com relação ao valor, viabilidade e aceitabilidade das intervenções e desfechos das perguntas PICO (3). A pesquisa foi disseminada por uma série de organizações internacionais nas seis regiões da OMS durante junho e julho de 2014. Indivíduos elegíveis incluíram usuários de serviços de reabilitação, profissionais da área de saúde e formuladores de políticas. As
44 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
perguntas se basearam em três categorias: valor atribuído aos desfechos, viabilidade das intervenções e aceitabilidade das intervenções. As respostas eram selecionadas a partir de uma escala de likert de nove pontos, com espaço para comentários narrativos em cada uma das três categorias de perguntas. A pesquisa registrou também os dados relativos à idade, gênero, organização de origem, região, representação e educação. Maiores detalhes acerca do método de pesquisa e suas limitações são mencionadas na referência (3).
Os dados foram analisados separando, dicotomicamente, os resultados relacionados aos valores, aceitabilidade e viabilidade entre “favoráveis” (valores de 7-9) e “desfavoráveis” (valores restantes), além de uma análise descritiva em Stata. O uso dessas informações na elaboração de cada uma das recomendações pode ser observado nas tabelas de evidências e decisões no anexo 2.
6. Formulação das recomendações
As recomendações foram formuladas a partir das evidências sintetizadas pela abordagem GRADE e por consultas entre os especialistas do Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes. Os resumos das evidências para responder a cada pergunta PICO, as avaliações de qualidade, o equilíbrio dos benefícios e prejuízos, valores e preferências, aceitabilidade e viabilidade, e as implicações financeiras foram consideradas em conjunto. Os desfechos das recomendações foram considerados ao longo da vida e para diferentes condições de saúde. A compilação dessas informações foi enviada aos membros do Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes, que subsequentemente se reuniram na sede da OMS em Genebra ou por meio de teleconferência para consultas técnicas em que os documentos foram sistematicamente revistos e discutidos para que as recomendações e a força atribuída a cada uma delas fossem finalizadas. O nível de certeza sobre as evidências foi determinado por instituições de pesquisa que realizaram as revisões da literatura e classificaram as evidências. As decisões acerca da orientação das recomendações foram tomadas por consenso; quando havia desacordo acerca da força de uma recomendação, buscou-se a orientação de metodologistas e da Comissão de Revisão de Diretrizes. A força das recomendações foi determinada com base na avaliação dos benefícios, dos prejuízos, e de considerações acerca de sua implementação.
7. Preparação de documentos e revisão por pares
Antes da consulta técnica final em março de 2016, o Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes recebeu uma minuta das recomendações preparadas pelo Secretariado. Os membros do grupo foram orientados a apresentar seus comentários sobre a minuta e a inserir quaisquer informações adicionais, as quais foram integradas, na medida possível, à versão seguinte da minuta e apresentadas ao Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes em sua consulta final para discussões subsequentes. Foram realizadas modificações após essa consulta e a minuta atualizada foi novamente enviada ao grupo e ao Grupo de Revisores Externos antes de sua apresentação à Comissão de Revisão de Diretrizes.
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ANEXOS 45
Termos de busca e árvores de resultados
Prestação de serviços: revisão sistemática da lieratura para as perguntas PICO de A a E
Termos de BuscaOs termos de busca utilizados para localizar as evidências estão disponíveis a pedido.
Critérios de inclusão e exclusãoOs critérios de inclusão e exclusão abaixo foram empregados nas evidências identificadas para todas as cinco questões sobre a prestação de serviços.
Incluir Excluir
População Todas as deficiências físicas e mentais Países de baixo, médio e alto níveis de renda
Crianças (0–12 meses)Obesidade mórbida, gravidez, cuidados paliativos e cuidados ao fim da vida e dependências
Intervenção Serviços de reabilitação: ambientes de reabilitação: hospitais, comunidade, cuidados de longo prazo.Área de captação: local, regional ou nacional (federal)Localização: rural ou urbanaAfiliação do provedor: independente ou afiliado a universidadesNíveis de cuidados com a saúde: primário, secundário e terciárioFases de cuidados com a saúde: sub-agudo, pós-agudo e de longo prazo. Os modelos de reabilitação em cuidados agudos foram classificados de acordo com a União Européia de Médicos Especialistas, capítulo sobre Medicina Física e Reabilitação: leitos para reabilitação aguda em hospitais, equipe móvel de reabilitação, consultas de reabilitação em hospitais para condições agudas e centros de reabitação para condições agudas.Níveis de complexidade da reabilitação: hospital geral local, reabilitação especializada em nível distrital e reabilitação especializada de nível terciário. Modelos de prestação de serviços: internação, ambulatório, hospital-dia, serviços domiciliares e baseados na comunidade Disciplinas: uni, multi, inter e trans
Sim
Comparações PICO A: Serviços de reabilitação integrados aos serviços de saúde ou aos serviços sociais e de bem-estar social.PICO B: Serviços integrados e descentralizados ou serviços centralizadosPICO C: Reabilitação multidisciplinar (por duas disciplinas ou mais) ou por uma única disciplina.PICO D: Serviços de reabilitação na comunidade ou em hospitais, clínicas ou outras instalaçõesPICO E: Hospitais especializados e unidades de reabilitação para casos complexos ou alas ou enfermarias gerais ou unidades não especializadas
Desfecho Acesso aos serviços de reabilitaçãoUso dos serviços de reabilitação e continuidade do cuidadoDesfechos de reabilitação (p. ex., prevenção ou diminuição da perda de função, melhora ou restauração da função, compensação da função perdida)Desfechos de saúde (p. ex., mortalidade, morbidade e qualidade de vida)
Tipos de estudo
Revisões sistemáticas e meta análisesEstudos controlados randomizadosEstudos não-randomizados com registros de antes e depoisEstudos epidemiológicos observacionais com um grupo-controle (estudos de coorte, de caso-controle ou de corte transversal)Estudos sem grupo-controle: estudos de bancos de dados administrativos ou estudos analíticos com análises de subgrupos.Métodos mistos
Séries de casosCartasComentáriosArtigos de opinião
46 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
Árvore de resultados: busca na literatura sobre prestação de serviços de reabilitação realizada pela instituição comissionada.
Registros identificados na buscaem bancos de dados após a remoção
de registros duplicados: n = 8990
Registros triados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão: n = 8990
Estudos relevantes identificados: n = 43PICO A: n = 0PICO B: n = 4
PICO C: n = 13PICO D: n = 18PICO E: n = 8
Registros excluídos: n = 8.960
Registros excluídos pelo Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes
n = 27PICO A: n = 0 PICO B: n = 0 PICO C: n = 5
PICO D: n = 17 PICO E: n = 5
Registros incluídos na análise final: = 16PICO A: n = 0 PICO B: n = 4 PICO C: n = 8 PICO D: n = 1 PICO E: n = 3
ANEXOS 47
Financiamento: revisão sistemática da literatura para as perguntas PICO F e G
Termos de busca:Os termos de busca utilizados para localizar as evidências estão disponíveis a pedido.
Critérios de inclusão:Não foram utilizados critérios de exclusão para essa busca na literatura
Critérios de inclusão
População Pessoas com deficiência física ou mentalPaíses de baixo, médio e alto níveis de renda
Intervenção PICO F: Alocação ou redistribuição de recursos financeirosPICO G: Cobertura de serviços de reabilitação no seguro saúde
Comparações PICO F: Financiamento usualPICO G: Seguros de Saúde que não cobrem Serviços de Reabilitação
Desfechos Acesso aos serviços de reabilitaçãoUso dos serviços de reabilitaçãoDesfechos socioeconômicos para os indivíduos (p. ex., pobreza)Desfechos de reabilitação (p. ex., prevenção ou diminuição da perda de função, melhora ou restauração da função, compensação da função perdida)Desfechos de saúde (p. ex., mortalidade, morbidade e qualidade de vida)Eficiência (p. ex., por custo de unidade, proporção de profissionais)Efetividade (p. ex., desfechos de tratamento, custo-efetividade)
Desenhos de estudo
Revisões sistemáticas e meta análisesEstudos controlados randomizadosEstudos não-randomizados com registros de antes e depoisEstudos epidemiológicos observacionais com um grupo-controle (estudos de coorte, de caso-controle ou de corte transversal)Estudos sem grupo-controle: estudos de bancos de dados administrativos ou estudos analíticos com análises de subgrupos.Métodos mistos
48 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
Árvore de resultados: busca na literatura sobre o financiamento da reabilitação realizada pela instituição comissionada.
Registros identificados na busca em bancos de dados após a remoção de registros
duplicados*: n = 40313
Registros triados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão*: N = 32248
Estudos relevantes identificados: n = 13PICO F: n = 5 PICO G: n = 7
Registros incluídos na análise final: n =5PICO F: n = 3PICO G: n = 2
Registros excluídos pelo Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes: n =7
PICO F: n = 2PICO G: n = 5
Registros excluídos: n = 40285
* Originalmente, a busca na literatura incluiu cinco perguntas PICO adicionais que não foram utilizadas nessa publicação. os números de registros identificados nas buscas reabilizadas nas bases de dados e triados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão incluem todos os registros de todas as sete perguntas PICO.
ANEXOS 49
Valores e preferências, aceitabilidade e viabilidade: revisão sistemática da literatura:
Termos de busca:Os termos de busca utilizados para localizar as evidências estão disponíveis a pedido.
Critérios de inclusão e exclusão
Incluir Excluir
Tipos de estudo Estudos quantitativos, incluindo inquéritosEstudos qualitativos, incluindo entrevistas individuais e grupos focaisOutros desenhos de estudo para a avaliação específica da viabilidade ou da aceitabilidade de intervenções de reabilitaçãoOutros desenhos de estudo para a avaliação específica dos valores e preferências sobre intervenções de reabilitação, incluindo: trade-off em termos de tempo, probabilidade e tratamentos, standard gamble, escalas visuais análogas e disposição a pagarAuxílio à decisãoAnálise de decisão
Estudos sobre temas distintos da viabilidade, aceitabilidade ou preferências sobre as intervenções de reabilitação especificadas nas perguntas PICO sobre a prestação de serviços e seu financiamento
Participantes do estudo
Pessoas com deficiência (incluindo todas as deficiência físicas e mentais)Uso de serviços de reabilitaçãoPrestadores de serviços para pessoas com deficiênciaProfissionais de saúde: profissionais de reabilitaçãoFormuladores de políticas
Intervenções Reabilitação na comunidadeReabilitação em hospitais, clínicas ou outras instalaçõesServiços de reabilitação centralizadosReabilitação multidisciplinarAbordagens reducionistas ou holísticasHospitais e unidades de reabilitação especializadas para condições complexasReabilitação de condições complexas em alas ou enfermarias gerais ou unidades não-especializadasServiços de reabilitação integrados ao serviço de saúdeServiços de reabilitação integrados aos serviços sociais ou de bem-estar socialServiços de reabilitação que exigem o pagamento de taxas pelos usuáriosServiços de reabilitação que não exigem o pagamento de taxas pelos usuáriosServiços de reabilitação financiados tanto pelo setor público quanto pelo privadoServiços de reabilitação financiados com recursos privadosServiços de reabilitação financiados com recursos públicosServiços de reabilitação que oferecem cuidados gratuitos ou subsidiados para os pobresCuidados de reabilitação que não oferecem cuidados gratuitos ou subsidiados para os pobresSeguros de saúde que cobrem os serviços de reabilitaçãoSeguros de saúde que não cobrem os serviços de reabilitaçãoIntegração dos serviços de reabilitaçãoSeparação ou segregação dos serviços de reabilitação
Bases de dadosPubmed, Cochrane Library, EMBASE, MEDLINE complete, ProQUest Dissertation and Theses Database, PsychINFO via EBSCOhost, Centre for Reviews and Dissemination and NHS Economic Evaluation Database, REHABDATA, PEDRo, OTseeker, Health Economic Evaluation Database
50 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
Árvore de resultados: revisão da literatura sobre valores e preferências, aceitabilidade e viabilidade.
Registros identificados na buscaem bancos de dados após a remoção
de registros duplicados: n = 8975
Registros triados de acordo com os critérios de elegibilidade: n = 8420
Textos na íntegra avaliados quanto à sua elegibilidade: n = 250
Registros incluídos: n = 40
Prestação de serviçosPICO A: n = 0
PICO B: valores e preferências: n = 4, aceitabilidade: n = 1, viabilidade: n = 3
PICO C: valores e preferências: n = 4, aceitabilidade: n = 3
PICO D: valores e preferências: n = 17, aceitabilidade: n = 2, viabilidade: n = 2
PICO E: valores e preferências: n = 2
FinanciamentoPICO F: n = 0
PICO G: valores e preferências: n = 2
Registros excluídos*: n = 210
* Os registros excluídos incluem aqueles que não atenderam os critérios de elegibilidade e aqueles associados a perguntas PICO que não foram incluídas nas recomendações finais.
ANEXOS 51
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52 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
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atar
dire
tam
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s tem
as, é
prov
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ipais
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s int
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sada
s.
VIABILIDADE
A im
plem
enta
ção d
a opç
ão
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el?
�Nã
o se s
abe
6
Varia
�
Não
�
Prov
avelm
ente
não
�
Prov
avelm
ente
sim
�
Sim
A rev
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istem
ática
da lit
erat
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alore
s, pr
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ncias
, ace
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idade
e via
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nção
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,49%
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venç
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men
te vi
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(2)
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ilidad
e da i
mple
men
taçã
o da i
nter
venç
ão já
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54 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
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Varia
�
Não
�
Prov
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não
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avelm
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sim
6
Sim
Os se
rviço
s de r
eabil
itaçã
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oníve
is em
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s os n
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stem
a de s
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form
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esta
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m de
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dos.
Os se
rviço
s no n
ível p
rimár
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saúd
e co
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uma i
mpo
rtant
e por
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so à
reab
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ão, p
rincip
almen
te pa
ra pe
ssoas
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em
área
s rem
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ou ru
rais,
já qu
e os s
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os se
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ários
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rciár
ios ge
ralm
ente
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cent
ros
urba
nos.
Os se
rviço
s de n
ível p
rimár
io ta
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m po
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asse
gura
r a id
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caçã
o pre
coce
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as
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tam
ento
de co
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es co
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ados
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ma d
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reab
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ou co
mple
xas,
ou qu
e este
jam se
ndo t
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das e
m re
gime d
e int
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o re
cebe
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os de
reab
ilitaç
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que p
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.
Benefícios e prejuízos da opção
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ncer
teza
ou
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de so
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quan
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gum
a inc
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za ou
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de
�É p
rová
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ue nã
o haja
qualq
uer in
certe
za ou
varia
bilida
de
impo
rtant
e
6Nã
o há u
ma i
ncer
teza
ou va
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idade
impo
rtant
e
Na pe
squis
a sob
re as
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s dos
inte
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dos r
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e ec
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ica co
mo c
rítica
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1% av
aliar
am o
aum
ento
de ac
esso
com
o crít
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% av
aliar
am o
aum
ento
do us
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o crít
ico (1
2).
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cons
enso
do G
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olvim
ento
de di
retri
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oi de
que n
ão há
uma i
ncer
teza
im
porta
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oder
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ão si
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ura f
oi av
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a com
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uito b
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ade
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com
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ade (
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tant
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men
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s (1-
11).
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os
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�
Não s
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e
�Va
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is
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6M
oder
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io m
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(2) i
ndica
que i
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vário
s níve
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de sa
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ção d
a pre
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o de s
erviç
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elhor
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ibilid
ade,
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ssibil
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e a
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sibilid
ade e
conô
mica
dos s
erviç
os e
melh
ora a
expe
riênc
ia do
s pac
iente
s. co
m ba
se ne
ssas
infor
maç
ões e
em ou
tras e
vidên
cias i
ndire
tas,
o gru
po de
dese
nvolv
imen
to de
dire
trize
s con
cluiu
que o
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ho do
s efei
tos d
esejá
veis
da in
terv
ençã
o era
mod
erad
o.
Quão
subs
tanc
iais s
ão os
efeit
os
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is an
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ados
?
�Nã
o se s
abe
�
Varia
m
�Gr
ande
s
�M
oder
ados
�
Pequ
enos
6
Trivia
is
Não f
oram
enco
ntra
das e
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cias a
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de ef
eitos
inde
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rven
ção n
a pop
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o de
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esse
. ent
reta
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deve
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r dad
a ate
nção
à ca
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a for
ça de
trab
alho p
ara a
tuar
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difer
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s níve
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acor
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m su
as ha
bilida
des e
com
petê
ncias
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rofis
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is de
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stribu
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eogr
áfica
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ANEXOS 55
B. In
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pri
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s si
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Ques
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ãoEx
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ção
Benefícios e prejuízos da opção
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io en
tre ef
eitos
dese
jáveis
e i
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is fav
orec
e a op
ção o
u a
com
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�
Não s
e sab
e
�Va
riam
�
Favo
rece
a co
mpa
raçã
o
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ovav
elmen
te fa
vore
ce a
com
para
ção
�
Não f
avor
ece a
opçã
o nem
a co
mpa
raçã
o
�Pr
ovav
elmen
te fa
vore
ce a
opçã
o
6Fa
vore
ce a
opçã
o
Em vi
sta do
s ben
efício
s ant
ecipa
dos m
oder
ados
e do
s pre
juízo
s triv
iais a
tribu
ídos à
inte
rven
ção,
o Gru
po
de D
esen
volvi
men
to de
Dire
trize
s con
cluiu
que o
equil
íbrio
entre
os ef
eitos
dese
jáveis
e ind
esejá
veis
favor
ece a
opçã
o.
Recursos
Qual
o volu
me d
os re
curso
s ne
cessá
rios?
�
Não s
e sab
e
�Va
riam
�
Custo
s alto
s
�Cu
stos m
oder
ados
�
Custo
s ou e
cono
mias
negli
genc
iáveis
6
Econ
omias
mod
erad
as (l
ongo
praz
o)
�Gr
ande
s eco
nom
ias
Não f
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tifica
das e
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cias n
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erat
ura a
cerca
dos r
ecur
sos n
eces
sário
s pa
ra a
imple
men
taçã
o da i
nter
venç
ão. o
s cus
tos i
niciai
s dep
ende
rão d
o gra
u exis
tent
e de i
nteg
raçã
o en
tre os
serv
iços d
e rea
bilita
ção e
os ní
veis
prim
ário,
secu
ndár
io e t
erciá
rio do
siste
ma d
e saú
de.
Pode
-se in
corre
r em
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s par
a o tr
einam
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da fo
rça de
trab
alho,
o des
envo
lvim
ento
de in
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trutu
ra
e a cr
iação
de si
stem
as de
coor
dena
ção (
tais
com
o sist
emas
de en
cam
inham
ento
e re
ferên
cia).
Ev
idênc
ias in
diret
as su
bsta
nciai
s (3,
17-2
1) le
vara
m o
Grup
o de D
esen
volvi
men
to de
Dire
trize
s a
ante
cipar
econ
omias
em lo
ngo p
razo
dent
ro do
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ma d
e saú
de e
em ní
vel d
e ser
viço,
conf
orm
e os
serv
iços s
e tor
nare
m m
ais efi
cient
es e
os be
nefíc
ios da
reab
ilitaç
ão fo
rem
colh
idos,
inclui
ndo m
aior
prod
utivi
dade
, recu
pera
ção m
ais rá
pida e
men
os re
adm
issõe
s hos
pitala
res.
Qual
o níve
l de c
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s evid
ência
s so
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s rec
urso
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rios?
�
Nenh
um es
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uito b
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Baixo
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cias n
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s nec
essá
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plem
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ção d
a int
erve
nção
. Há e
vidên
cias i
ndire
tas a
cerca
do cu
sto da
inte
graç
ão da
reab
ilitaç
ão
ao si
stem
a de s
aúde
em am
bient
es de
alto
níve
l de r
enda
.
A rela
ção c
usto
-efet
ivida
de da
int
erve
nção
favo
rece
a op
ção o
u a
com
para
ção?
�
Não s
e sab
e
�Va
ria
�Fa
vore
ce a
com
para
ção
�
Prov
avelm
ente
favo
rece
a co
mpa
raçã
o
�Nã
o fav
orec
e a op
ção n
em a
com
para
ção
6
Prov
avelm
ente
favo
rece
a op
ção
�
Favo
rece
a op
ção
O Re
latór
io M
undia
l sob
re a
Defic
iência
(2, p
.102)
relat
ou qu
e as n
eces
sidad
es de
reab
ilitaç
ão nã
o at
endid
as te
m am
plas i
mpli
caçõ
es fin
ance
iras p
ara i
ndiví
duos
, fam
ílias e
com
unida
des.
Outra
s ev
idênc
ias in
diret
as de
mon
stram
a re
lação
custo
-ben
efício
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abilit
ação
para
os si
stem
as de
saúd
e co
m re
lação
à pr
even
ção (
em ní
vel p
rimár
io), a
uma r
ecup
eraç
ão m
ais rá
pida e
a ta
xas m
enor
es de
re
adm
issõe
s hos
pitala
res (
em ní
vel s
ecun
dário
e te
rciár
io) (1
9,22-
24).
Já qu
e a re
visão
siste
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ica da
lit
erat
ura n
ão re
velou
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ncias
dire
tas s
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custo
-efet
ivida
de da
reab
ilitaç
ão, o
Gru
po de
De
senv
olvim
ento
de D
iretri
zes a
valio
u a in
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ençã
o com
o pro
vave
lmen
te fa
vorá
vel à
opçã
o.
Equidade
Qual
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o im
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na eq
uidad
e da
saúd
e?
�Nã
o se s
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�
Varia
�Di
minu
iria
�
Prov
avelm
ente
dim
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a
�Pr
ovav
elmen
te se
m im
pacto
6
Prov
avelm
ente
aum
enta
ria
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men
taria
As m
elhor
ias no
aces
so ao
s ser
viços
que p
oder
iam su
rgir s
e a re
abilit
ação
estiv
esse
inte
grad
a aos
nív
eis pr
imár
io, se
cund
ário
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ciário
de cu
idado
s (25
) ind
icam
que a
equid
ade a
umen
taria
com
a i
mple
men
taçã
o da i
nter
venç
ão, p
rincip
almen
te em
área
s geo
grafi
cam
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isola
das,
onde
a dis
ponib
ilidad
e de r
eabil
itaçã
o em
níve
is pr
imár
ios de
cuida
dos é
fund
amen
tal p
ara u
m ac
esso
eq
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ivo (2
). Um
a vez
que a
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ão si
stem
ática
da lit
erat
ura n
ão of
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idênc
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reta
s sob
re
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idade
, o G
rupo
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esen
volvi
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to de
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s clas
sifico
u a in
terv
ençã
o com
o pro
vave
lmen
te
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enta
ndo a
equid
ade.
56 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
B. In
tegr
ar o
s se
rviç
os d
e re
abili
taçã
o ao
s ní
veis
pri
már
io, s
ecun
dári
o e
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s si
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e sa
úde
Ques
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plica
ção
ACEITABILIDADE
A opç
ão é
aceit
ável
para
as pr
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is pa
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essa
das?
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Não s
e sab
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6Va
ria
�Nã
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ovav
elmen
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�Pr
ovav
elmen
te si
m
�Sim
A rev
isão s
istem
ática
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erat
ura s
obre
valor
es, p
refer
ência
s, ac
eitab
ilidad
e e vi
abilid
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ifico
u um
estu
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6) qu
e sug
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tegr
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de re
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ação
com
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Na pe
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re as
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s dos
inte
ressa
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% do
s res
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60 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
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�
Sim
Na pe
squis
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s dos
inte
ressa
dos,
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62 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
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ANEXOS 63
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64 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
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66 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
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Sim
A rev
isão s
istem
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viab
ilidad
e não
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viabil
idade
dessa
inte
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ção.
Na pe
squis
a sob
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pção
dos i
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essa
dos,
66,86
% do
s res
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68 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
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ANEXOS 69
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ANEXOS 71
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72 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
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ANEXOS 73
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15.
74 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
Anexo 3. Colaboradores no desenvolvimento das recomendações
Secretariado
Dr. John Beard, Diretor, Envelhecimento e Decurso de Vida
Dra. Alarcos Cleza, Coordenadora, Prevenção da Cegueira e da Surdez, Deficiência e Reabilitação.
Dra. Marta imamura, oficial médica e voluntária, equipe de Deficiência e Reabilitação até Agosto de 2015.
Sra. Natalie Jessup, estagiária, oficial técnica e colaboradora, equipe de Deficiência e Reabilitação até dezembro de 2013.
Sr. Chapal Khasnabis, oficial técnico, equipe de Deficiência e Reabilitação até agosto de 2014, atualmente gerente de Programa, Cooperação Global para Tecnologias Assistivas (GATE).
Sra. Alana Officer, Coordenadora, equipe de Deficiência e Reabilitação até setembro de 2014, atualmente Consultora Sênior de Saúde, Envelhecimento e Decurso de Vida.
Sra. Kristen Pratt, oficial técnica, equipe de Deficiência e Reabilitação até janeiro de 2014.
Dr. Gojka Roglic, oficial médico, gestão de doenças não-transmissíveis
Dr. Tom Shakespeare, oficial técnico, equipe de Deficiência e Reabilitação até janeiro de 2013.
Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes
Dra. Linamara Rizzo Battistella (Presidente), Professora titular de Fisiatria, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, e Secretária de Estado dos Direitos da Pessoa com Deficiência, São Paulo, Brasil.
Professor Christoph Gutenbrunner, Sociedade Internacional de Medicina Física e Reabilitação, Nottwill, Suiça.
Sr. Mohammed El Khadiri, Organização Marroquina de Pessoas com Deficiência, Genebra, Suiça.
Dra. vibha Krishnamurthy, Diretora Médica, Centro Unmeed de Desenvolvimento infantil, Mumbai, India.
Profa. GwYnnyth Llewellyn, Diretora, Centro de Pesquisas e Políticas sobre Deficiência, Universidade de Sidney, Sidney, Nova Gales do Sul, Austrália.
Sra. ipul Powaseu (Co-presidente), Assembleia de Pessoas com Deficiência, Boroko, Papua Nova Guiné.
Dra. Frances Simmonds, Diretora, Instituto de Pesquisas E Serviços de Saúde da Austrália, Centro Australiano de Desfechos da Reabilitação, Universidade de Wollongong, Nova Gales do Sul, Austrália.
ANEXOS 75
Sr. Claude Tardif, Chefe, Programa de Reabilitação Física, Comitê Internacional da Cruz Vermelha, Genebra, Suiça.
Profa. Lynne Turner-Stokes, Cátedra de Reabilitação Herbert Dunhill, Kings College, Londres, Departamento de Políticas de Cuidados Paliativos e Reabilitação, Instituto Cicely Saunders, Londres.
Dr. Qiu Zhuoying, Diretor e Professor, Instituto de Pesquisa de Informações em Reabilitação, Centro de Pesquisa em Reabilitação da China, e co-presidente do Centro Colaborador Sobre a Família de Classificações Internacionais da OMS em Beijing, China.
Metodologistas consultores
Dr. Elie Akl, Departamento de Medicina Interna, Universidade Americana de Beirute, Líbano,
Dra. Andrea Darzi, Departamento de Medicina Interna, Universidade Americana de Beirute, Líbano
Pesquisador (estudo de valores, preferências, aceitabilidade e viabilidade)
Sra. Ola Abu Alghaib, doutoranda em proteção social e deficiência, Universidade de Anglia do Leste, Norwich, Reino Unido.
Observadores
Sra. Charlotte Axelsson, Estocolmo, Suécia.
Sr. vinicius Delgado Ramos, Instituto de Medicina Física e Reabilitação, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil.
Sra. Tamara Lofti, Departamento de Medicina Interna, Universidade Americana de Beirute, Líbano.
Revisores
Assessores nacionais e regionais da omsDra. Sebastiana da Gama Nkomo, Escritório Regional da OMS para a África
Dr. Armando José vásquez Barrios, Escritório Regional da OMS para as Américas
Dra. Hala Sakr, Escritório Regional da OMS para o Mediterrâneo Oriental
Dr. Manfred Huber, Escritório Regional da OMS para a Europa
Dr. Patanjali Nayar, Escritório Regional da OMS para o Sudeste Asiático
Sr. Darryl Barret e Sra. Pauline Kleinitz, Escritório Regional da OMS para o Pacífico Oeste
Dr. vivath chou, Oficial Técnico para Deficiência e Reabilitação, escritório da OMS no Camboja
Sr Satish Mishra, Escritório da OMS no Tajisquistão
76 REABILITAÇÃO EM SISTEMAS DE SAÚDE
Revisores externos
Dra. viola Artikova, Consultora Internacional Independente sobre Deficiência, Estados Unidos da América.
Dr. Luis Guillermo ibarra, Diretor, Centro Colaborador da OMS para Pesquisa e Reabilitação Médica, Instituto Nacional de Reabilitação, Cidade do México, México.
Dr. Mohamed Khalil Diouri, Chefe, Serviço de Reabilitação e Geriatria, Diretoria de População, Ministério da Saúde, Rabat, Marrocos.
Prof. Sergey Maltsev, Diretor Associado e Chefe do Departamento de Reabilitação, Instituto Médico-Social de São Petersburgo, Ministério do Trabalho e Proteção Social, São Petersburgo, Federação Russa.
Sra. Cecilia Nieya, Diretora Associada, Serviços de Reabilitação, Ministério da Saúde e Cuidados Pediátricos, Harare, Zimbabwe.
Dr. Rajendra Prasad, Consultor Sênior, Neurocirurgião e Cirurgião de Coluna, Hospitais Indraprastha Apollo, Nova Delhi, Índia.
Dra. Alaa Sebah, Consultora Internacional Independente sobre deficiência e proteção à criança, Egito.
Dr. Pratima Singh, Consultora em Medicina de Reabilitação, Ministério da Saúde e Ciências Médicas, Suva, Fiji.
Dr. Carlos Quintero valencia, Especialista em Medicina de Reabilitação, Universidade de Antióquia, Medelin, Colômbia.
ANEXOS 77
Anexo 4. Declarações de InteresseTodos os Membros do Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes completaram o formulário de declaração de interesses da OMS. Os formulários em que um membro declarou um potencial conflito de interesse foram revisados pelo Secretariado para determinar se a participação dessa pessoa era apropriada, ou se a natureza da participação deveria ser alterada. Três membros declararam potenciais conflitos de interesse relacionados ao apoio a pesquisas anteriores: Christoph Gutenbrunner declarou seu envolvimento com projetos de pesquisa do Seguro Alemão de Aposentadorias (sem valor monetário); Gwynnyth Llewellyn declarou ter recebido recursos (AUD 185.000,00) em 2011 pelo seu envolvimento em pesquisa sobre deficiência e declarou ter trabalhado em um estudo sobre a força de trabalho em reabilitação no Pacífico; e Vibha Krishnamurthy declarou ter recebido uma verba de pesquisa para o Centro Unmeed de Desenvolvimento Infantil para a elaboração de um guia internacional para o monitoramento e apoio ao desenvolvimento infantil. Lynne Turner-Stokes declarou um potencial conflito de interesses relacionado a seus cargos de Médica Consultora em Medicina de Reabilitação e como Diretora da Unidade Regional de Reabilitação no Kings College London. Frances Simmonds da mesma forma declarou seu cargo de Diretora do Centro Australiano de Desfechos de Reabilitação, e também declarou que sua universidade detem os direitos de propriedade intelectual de um sistema de classificação de case-mix (AN-SNAP). Nenhuma dessas declarações foi considerada suficiente para impedir a participação dessas pessoas no Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes ou justificar a alteração da natureza de sua participação.
Nome Afiliação Declaração de Conflito de Interesse
Considerado estar em conflito quanto à sua participação no desenvolvimento de diretrizes
Linamara Battistella Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo
Não Não
Christoph Gutenbrunner Sociedade Internacional de Medicina Física e Reabilitação
Sim Não
Mohamed El Khadiri Organização de Pessoas com Deficiência, Marrocos
Não Não
Vibha Krishnamurthy Centro Unmeed de Desenvolvimento Infantil
Sim Não
Gwynnyth Liewellyn Universidade de Sidney Sim NãoIpul Powaseu Universidade Adventista do
PacíficoNão Não
Frances Simmons Universidade de Wollongong Sim NãoClaude Tardif Comitê Internacional da Cruz
VermelhaNão Não
Lynne Turner-Stokes Instituto Cicely Saunders Sim NãoQiu Zhuoying Centro Chinês de Pesquisa em
Reabilitação e Centro Colaborador sobre a Família de Classificações Internacionais
Não Não
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