Osmar Monte
ENDOCRINOLOGIA& METABOLOGIA
FCMSCSPSanta Casa - SP
Síndrome metabólica
Paulo
São
Casa
Santa
de
Síndrome ( do gr. Syndromé)
Estado mórbido caracterizado por um conjunto desinais e sintomas e que pode ser produzido
por mais de uma causa.
(Novo Dicionário Aurélio)
Síndrome ( do gr. Syndromé)Estado mórbido caracterizado por um conjunto de
sinais e sintomas e que pode ser produzido por mais de uma causa.
Síndrome ( do gr. Syndromé)Estado mórbido caracterizado por um conjunto de
sinais e sintomas e que pode ser produzido por mais de uma causa.
Cefaléia (hipertensão arterial)Polidispia e poliúria (diabetes)Dor precordial (DAC)Claudicação intermitente (IVAP)Outros (?)
Síndrome ( do gr. Syndromé)Estado mórbido caracterizado por um conjunto de
sinais e sintomas e que pode ser produzido
por mais de uma causa.
Resistência insulínica
?
DM2 é evento cardiovascular prévio1
Relação: obesidade e DCV (adulto)2
Deposição precoce de placas aterosclerótica (adolescente) 3
4 Exercício, dieta e perda de peso podem reverter o risco de aterosclerose
Algumas verdades sobre o risco cardiovascular
1
Cada componente da SM é responsável por um determinado risco cardiovascular.2
Estes fatores de risco, quando combinados, potencializam-se. 3
4 Relação evidente entre RI, SM e as complicações cardiovasculares.
Síndrome metabólica
JAMA 288:2709-16, 2002
Síndrome Metabólica é um conjunto de alteraçõesmetabólicas que ocorrem no mesmo indivíduo comfreqüência maior do que a esperada na população.
Síndrome metabólicaAlguns parâmetros são ferramentas de pesquisa
facilmente mensuráveis.
Resistência insulínica
Dislipidemia (↑TG, ↓HDL, LDLpq) Hipertensão arterial
Tolerância diminuída à glicose
Inflamação (↑PCR)
Fibrinólise diminuída (↑PAI-1, ↑ fibrinogênio)
↑ testosterona livre (SOP e pós menopausa)
↓ AdiponectinaEHNA
1
2
4
3
6
5
DM2
Doença Cardiovascular (DCV)
Hipertensão arterial (HA)
Síndrome dos ovários policísticos (SOP)
Esteatose hepática não alcoólica (EHNA)
Câncer e apnéia do sono
Síndromes clínicas associadas à síndrome metabólica
Síndrome metabólicaResistência insulínica
Hiperisnulinemia
fibrinogênio PAI-I
Estado pró-trombótico
Esteatose hepática
TNF- e IL-6Estado pró-inflamatório
PCR
Apnéia do sono
Diabetes
Lesão endotelial
Obesidadevisceral
Intolerânciaà glicose
Dislipidemia
Hipertensãoarterial
riscocardiovascular
riscoinsuficiência renalMicroalbuminúria
diabetes
resistência insulínica
obesidade(central)
dislipidemia
hipertensão
risco de DCVhiperandrogenismo
ovariano
Síndrome metabólica
Privilegiam a presença dosfatores de risco cardiovascular
(NCEPIII)
Privilegiam a presença dasalterações metabólicas
(OMS)
Privilegiam a presença daresistência insulínica
(IDF)
Critérios de definição daSíndrome Metabólica
Parâmetro Valores para definiçãoHiperinsulinemia ouHiperglicemia
Valor definido como quartil superior da população normalGlicemia de jejum ≥ 110mg/dLGlicemia 2hs após TOTG ≥ 200mg/dL
Obesidade abdominal Relação cintura/quadril>0,9 nos homens>0,85 nas mulheresIMC ≥ 30 kg/m2 ouCircunferência abdominal ≥ 94cm
triglicérides ≥ 150 mg/dL
HDL-c < 35 mg/dL (homens)<39 mg/dL (mulheres)
Pressão arterial ≥ 140/90 mmHg ou medicação anti-hipertensiva
Microalbuminúria ≥ 20 g/min ouRazão albumina/creatinina ≥ 30mg/g creatinina
Ao menos, mais dois critérios
OMS - 1998
SÍNDROME
METABÓLICA
Síndrome metabólic
a
Obesidade abdominalM>102 cm e F>88 cm
TG 150 mg%(1,7 mmol/L)
HDLM<40mg% e F<50mg%
PA 130/85mmHg
Glicose (jejum) 100mg%(5,5mmol/L)
NCEP III 3 achados Síndrome metabólica
Síndrome metabólica
Grundy SM et al. Circulation 2005;112:2735.
Síndrome metabólicaEuropa: > 94cm (h); > 80cm (m)Japão: > 85cm (h); > 90cm (m)Américas do Sul e Central: > 90cm (h); > 80cm (m)
Obesidade central(circunferência
abdominal)
> 100 mg/dL, ou DM2 previamente diagnosticado.Se acima de 100 mg/dL, TOTG é fortemente recomendado, embora não seja necessário para definir a presença da SM
GJ
PAS > 130 or PAD > 85 mm Hg ou tratamento específicoPA
< 40 mg/dL (m) ou tratamento específico < 50 mg/dL (f) ou tratamento específico
HDLc
> 150 mg/dL ou tratamento específicoTG
IDF 2005
Mais: 2 ou mais dos seguintes fatores de risco:
GJA, IG, DM ou RI + 2 ou mais fatores
IMC ou Cintura abdominal (CA p90)PA (p75 - p90)Hiperglicemia (>100 OMS ou >110 ADA)TG (p75 –p95 : 80 -177mg/dl)
HDL-c ↓ (p5 –p25 : 35 a 45H e 39 a 50M)
Ford et al; JPediatr 2008; 152:150
Síndrome metabólicacritério para jovens ???
Síndrome MetabólicaCritérios Diagnósticos
Parâmetro SMJIDFOMSNCEP ATP III
> 100 (10 anos)> 130 (10-19 anos)> 150> 150150Triglicérides (mg/dL)
< 40 (10 anos)< 35 (10-19 anos)
< 40< 50
< 35< 39
< 35< 39
HDL Colesterol (mg/dL)MasculinoFeminino
> percentil 90 para idade, sexo, altura135 x 85Tx e/ou > PA 140/90130 / 85Pressão Arterial (mmHg)
> percentil 90 para idade, sexo, altura---> 30---IMC (kg/m2)
---> 90> 80
C/Q > 0,90C/Q > 0,85
> 102> 88
Circunferência Abdominal (cm)Masculino Feminino
100DM2 ou TD ou RIDM2 ou TGD e/ou RI (último quartil)Jejum > 100Glicemia (mg/dL)
------> 30 mg/g creatininaou 15 g/min---
Albuminuriaexcreção urinaria de albumina em 12 horas noturnas
1. NCEP ATPIII :NationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelIII. 2. OMS:Organizacao Mundial de Saude. 3. IDF : Internacional Diabetes Federation4. SMJ: SindromeMetabolica do Jovem
Quadro conceitual para a Síndrome Metabólica
Causas ambientais são responsáveis pela epidemiologia da SM.
Tratamento: ↓obesidade e ↑atividade física
RI = causa básica da SM.
Tratamento: ↓obesidade e ↑atividade física, sensibilizadores de insulina
Inflamação é a causa básica da SM
Tratamento: ↓obesidade e ↑atividade física, sensibilizadores de insulina,
estatina, IECA, BRA
40–49
Prev
alên
cia,
%
20–70+
Idade em anos
20–29 30–39 50–59 60–69 70
Homem
Mulher
24% 23%
8%6%
44% 44%
0
10
20
30
40
50
Ford ES et al. JAMA 2002;287:356-359.
Prevalência da SM (NCEP) NHANES III de Acordo com a Idade
0102030405060708090
100
<22 22-22.9
23-23.9
24-24.9
25-26.9
27-28.9
29-30.9
31-31.9
33-34.9
35 >
risc
o re
lativ
o de
dia
bete
saj
usta
do p
ara
a id
ade
IMC
Nurses’Health Study. Ann Intern Med 1995; 122:481-486
Síndrome metabólicaobesidade / diabetes
risc
o de
dia
bete
s tip
o II
(10.
000
pess
oas/
ano)
percentil do IMC percen
til da r
elação
cintura/quadril
Obesity, body fat distribution and DM type II. Am J Epidemiol 1992; 136:1474-1486
0
20
40
60
80
100
120
III II I
III
III
94,9
52,6
39,341,4
48,3
71,7
119,4
73,5
39,9
Síndrome metabólicaobesidade / diabetes
0123456789
10
0 100 200 300
TG (mmol/L)insulina (pmol/L)
tecido adiposo visceral (cm2) medido por TC
Obesity and regional body fat distribution in men. Am J Clin Nutr 1994; 60:682-683
Síndrome metabólicaobesidade / diabetes
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
60 120 180 240
TG (mmol/L)HDLc(mmol/L)
tecido adiposo visceral (cm2) medido por TC
Metabolic complications of visceral obesity. Diabete Metab 1994; 20:375-393
Síndrome metabólicaobesidade / diabetes
Risco de evento coronariano maior associado com o quintil de insulina em pessoas não
diabéticas: Helsinki Policemen Study
0,70
0,75
0,80
0,85
0,90
0,95
1,00
Years5 10 200 15 25
Pyörälä M et al. Circulation 1998;98:398-404.
Log rank:Overall P = .001Q5 vs. Q1 P < .001
Q1
Q2
Q3Q4Q5Pr
opor
ção
sem
eve
ntos
co
rona
rian
os m
aior
es
Evolução do DM 2 – Oportunidades de IntervençãoFu
nção
da
célu
la b
eta
(%)
Anos
Diagnóstico DM2Diagnóstico DM2
Diagnóstico Síndrome MetabólicaDiagnóstico Síndrome Metabólica
Resistência Insulina HAS Retinopatia HDL Hiperglicemia Pós-prandial Nefropatia DAC→óbito TG Aterosclerose Neuropatia
0
25
50
75
100
-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 12 14
0
5
10
15
20
25
I II III
III
III
percentil d
o IMC
percentil da relação cintura / quadril
mor
talid
ade
por
DC
V
Abdominal adipose tissue and risk of CVD. Br Med J 1984; 1:1401-1404
Síndrome metabólicaobesidade / DCV
Tecido adiposo visceral
Tecido adiposo subcutâneo
Síndrome metabólicaobesidade / DCV
Relação entre o tecido adiposo visceral e a ação insulínica
Glu
cose
Dis
posa
l (m
g/kg
LB
M/m
in)
Visceral Adipose Tissue Volume (l)
Banerji MA et al. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:137-144. Copyright 2006, The Endocrine Society.
14
12
10
8
6
4
2
01 42 3 65 7 8
r = –0.59p < 0.006
Corações do Brasil 2005
Obesidade Central e IMC
35,4%
22,5%
IMC entre 25 a 30%
IMC maior que 30%
11,4%
entre80 e 88
25,7%
maior que 88
10,2%
entre94 e 102
9,6%
maior que 102
mulhereshomens
Cintura Abdominal Índice de Massa Corpórea
IDF>80 ATPIII>88 IDF>94 ATPIII>102
??
Síndrome metabólicaobesidade / hipertensão / DCV
0
10
20
30
40
50
60
70
1 2 3 4
25-34 a35-44 a45-54 a55-64 a
% d
e hi
pert
ensã
o
categoria do índice de massa corporal
Obesity, alcohol consumption and blood pressure. J Hipertens 1984; 2:85-91
homens
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 2 3 4
25-34 a35-44 a45-54 a55-64 a
% d
e hi
pert
ensã
o
categoria do índice de massa corporal
mulher
Obesity, alcohol consumption and blood pressure. J Hipertens 1984; 2:85-91
Síndrome metabólicaobesidade / hipertensão / DCV
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
100 160 220 8565
4525
LDL-c (mg/dL) HDL-c (mg/dL)R
isco
rela
tivo
Risco de DAC em homens entre 50 a 70 anos de acordo comos valores de LDL-c e HDL-c durante 4 anos de seguimento.
Síndrome metabólicadislipidemia / DCV
JAMA 1986;256:2835-2838.
0
5
10
15
20
25
I II III
III
III
percentil d
o IMC
percentil da relação cintura / quadril
mor
talid
ade
por
DC
V
Abdominal adipose tissue and risk of CVD. Br Med J 1984; 1:1401-1404
Síndrome metabólicaobesidade / DCV
DiabetesPartículas de LDL
Valor de LDL-C “normal”, porém:Valor de LDL NormalValor de apoB Normal
Sem diabetes
BaixoRisco de DAC
Alto
LDL pequeno e denso com mais apoB
Adapted from Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.
apoB LDL-CPartículas de LDL
Diabéticos: Partículas de LDL-C São mais Aterogênicas
Número de partículas de LDL Concentração de apoB
RELA
ÇÃO
DE
RISC
O P
ARA
O 1
º IA
M (
IC 9
9% )
64
512
16
1
2
256
128
32
8
4
Tab(1)
Diab(2)
HAS(3)
ApoB-ApoA1
(4)
1+2+3 Todos 4 Todos 4+ Obes
Todos 4+ FP
TODOS OSFATORESDE RISCO
2,9 2,4 1,9 3,3 13,0 42,3 68,5 182,9 333,7
Tab: tabagismoDiab: diabetes
FP: fatores psicossociais
Adaptado de Yusuf S e cols. Lancet, 2004; 364(9438): 937-952
Obes: obesidade abdominal
Estudo INTERHEART: Impacto de múltiplos fatores de risco no risco de primeiro IM
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
alto médio baixo baixomédio
alto
CT / HDL (razão)s-PCR
Ris
co re
lativ
o
A s-PCR adiciona valor preditvo à razão CT/HDLem determinar o risco do primeiro IM
Síndrome metabólicainflamação/ DCV
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
>160 130-160 <130 <11,0-3,0
>3
LDL-c (mg/dL)s-PCR (m
g/dL)Ris
co re
lativ
o
PCR melhora a predição do risco em todos os valoresdo LDL-c definidos pelas diretrizes do ATPIII
Síndrome metabólicainflamação / DCV
N Engl J Med 2002;347:1157-1165.
Síndrome MetabólicaPr
oteí
na C
Rea
tiva
(mg/
dL)
Número de Componentes da Síndrome Metabólica
Relação entre Síndrome Metabólica e Inflamação
Ridker PM et al. Circulation 2003; 107: 391-97
14719 mulheres sadias
01234567
0 1 2 3 4 5
Síndrome Metabólica19 anos – irregularidade menstrual desde os 15 anos e
amenorréia há 4 meses (nega gestação).Aumento da pilificação na face, região inter mamária e linha Alba.
Nasceu com 45 cm e 2850 g, parto cesárea a termo.
Pubarca aos 6/7 anos, telarca aos 9/10 anos e menarca aos 12 anos.
mulheres com SOP resistência insulínicamúsculo e tecido adiposo
células de tecae granulosa
dose/respostainsulínica = normal
hiperinsulinemiacompensatória
células da teca
Resistência insulínica e SOP
secreção andrógenos
Síndrome metabólicaobesidade / hiperandrogenismo / DCV
Efeitos da resistência insulínica. O papel do fígado X ovário
hiperinsulinemia
fígado
andrógeno livre
síntese de SHBG síntese de IGFBP -1
IGF-1 livre
Síndrome metabólicaobesidade / hiperandrogenismo / DCV
ovário
Obesidade e SOP
obesidade(central)
SHBG resistência insulínica andrógenos
SOP
Síndrome metabólicaobesidade / hiperandrogenismo / DCV
diabetes
resistência insulínica
obesidade(central)
dislipidemia
hipertensão
risco de DCVhiperandrogenismo
ovariano
Síndrome metabólica
Modificável ?
Secundária ?
Genética (1ária) ?
Resistênciainsulínica Como ?
Síndrome metabólica
obesidaderesistênciainsulínica DM 2
H A lípides
RI glicemia PA
risco de DCV
lípides
Síndrome metabólica
perda de peso
mulher obesa com SOP
SHBG ação insulínica normal andrógenos
mulher obesa sem SOP
emagrecimento
Ciclos ovulatórios
Síndrome metabólica
resistênciainsulínica
Metiformina Glitasonas
Fígado MúsculoTecido adiposo
Síndrome metabólica
Síndrome Metabólica:Perspectiva histórica.
Reaven G. Diabetes 1988;37:1565-1607.
1988: Syndrome X
Resistênciainsulínica
Intolerânciaà glicose
Hiperinsulinemia ↑TG ↓HDL-c ↑PA
DAC
Síndrome Metabólica - perspectivas corrente↑IMC
↑obesidade central
↑resistênciainsulínica
hiperinsulinemia
Metabolismoda glicose
± intolerânciaà glicose
MetabolismoÁcido úrico
↑Ácido úrico↓clearanceurinário doÁcido úrico
Dislipidemia
↑TG↑lipemia PP
↓HDL-c↓ALPHLDL pd
Hemodinâmica
↑atividade SNC↑retenção Na
hipertensão arterial
Novos fatoresde risco
↑PCR↑PAI-1
↑fibrinog.
DACReaven G. Drugs 1999;58(suppl):19-20
Resistênciainsulínica
HAS Obesidade Hiper-insulinemia
LDL-c pequenae densa
HDL-cbaixo
Hipercoagu-labilidade
Aterosclerose
DM TG
Síndrome metabólica
A Evolução do Homem
Éramoscaçadore
s
Somos presas e reféns da Síndrome
Metabólica
2000 DC
Síndrome metabólica
2000 AC
Evolução
Síndrome ( do gr. Syndromé)
Estado mórbido caracterizado por um conjunto desinais e sintomas e que pode ser produzido
por mais de uma causa.
(Novo Dicionário Aurélio)
Estado mórbido caracterizado por um conjunto desinais e sintomas e que são produzidos
pela resistência insulínica.
Paulo
São
Casa
Santa
ENDOCRINOLOGIA& METABOLOGIA
FCMSCSPSanta Casa - SP
Osmar Monte – Carlos A LonguiLuis Eduardo P Calliari - Cristiane Kochi
Mauro B Moreira – Claudia D C Faria
de
Reflitamos sobre o que disse Luter King: " O que mais preocupa não é nem o grito dos violentos, doscorruptos, dos desonestos, dos sem caráter, dos sem ética.
“O que mais preocupa é o silêncio dos bons."
Salvatore Dali
Obrigado
ENDOCRINOLOGIA& METABOLOGIA
Santa Casa – SPFCMSCSP
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