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Page 1: Osmar Monte ENDOCRINOLOGIA & METABOLOGIA FCMSCSP Santa Casa - SP Síndrome metabólica Paulo São Casa Santa de.

Osmar Monte

ENDOCRINOLOGIA& METABOLOGIA

FCMSCSPSanta Casa - SP

Síndrome metabólica

Paulo

São

Casa

Santa

de

Page 2: Osmar Monte ENDOCRINOLOGIA & METABOLOGIA FCMSCSP Santa Casa - SP Síndrome metabólica Paulo São Casa Santa de.

Síndrome ( do gr. Syndromé)

Estado mórbido caracterizado por um conjunto desinais e sintomas e que pode ser produzido

por mais de uma causa.

(Novo Dicionário Aurélio)

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Síndrome ( do gr. Syndromé)Estado mórbido caracterizado por um conjunto de

sinais e sintomas e que pode ser produzido por mais de uma causa.

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Síndrome ( do gr. Syndromé)Estado mórbido caracterizado por um conjunto de

sinais e sintomas e que pode ser produzido por mais de uma causa.

Cefaléia (hipertensão arterial)Polidispia e poliúria (diabetes)Dor precordial (DAC)Claudicação intermitente (IVAP)Outros (?)

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Síndrome ( do gr. Syndromé)Estado mórbido caracterizado por um conjunto de

sinais e sintomas e que pode ser produzido

por mais de uma causa.

Resistência insulínica

?

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DM2 é evento cardiovascular prévio1

Relação: obesidade e DCV (adulto)2

Deposição precoce de placas aterosclerótica (adolescente) 3

4 Exercício, dieta e perda de peso podem reverter o risco de aterosclerose

Algumas verdades sobre o risco cardiovascular

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1

Cada componente da SM é responsável por um determinado risco cardiovascular.2

Estes fatores de risco, quando combinados, potencializam-se. 3

4 Relação evidente entre RI, SM e as complicações cardiovasculares.

Síndrome metabólica

JAMA 288:2709-16, 2002

Síndrome Metabólica é um conjunto de alteraçõesmetabólicas que ocorrem no mesmo indivíduo comfreqüência maior do que a esperada na população.

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Síndrome metabólicaAlguns parâmetros são ferramentas de pesquisa

facilmente mensuráveis.

Resistência insulínica

Dislipidemia (↑TG, ↓HDL, LDLpq) Hipertensão arterial

Tolerância diminuída à glicose

Inflamação (↑PCR)

Fibrinólise diminuída (↑PAI-1, ↑ fibrinogênio)

↑ testosterona livre (SOP e pós menopausa)

↓ AdiponectinaEHNA

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1

2

4

3

6

5

DM2

Doença Cardiovascular (DCV)

Hipertensão arterial (HA)

Síndrome dos ovários policísticos (SOP)

Esteatose hepática não alcoólica (EHNA)

Câncer e apnéia do sono

Síndromes clínicas associadas à síndrome metabólica

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Síndrome metabólicaResistência insulínica

Hiperisnulinemia

fibrinogênio PAI-I

Estado pró-trombótico

Esteatose hepática

TNF- e IL-6Estado pró-inflamatório

PCR

Apnéia do sono

Diabetes

Lesão endotelial

Obesidadevisceral

Intolerânciaà glicose

Dislipidemia

Hipertensãoarterial

riscocardiovascular

riscoinsuficiência renalMicroalbuminúria

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diabetes

resistência insulínica

obesidade(central)

dislipidemia

hipertensão

risco de DCVhiperandrogenismo

ovariano

Síndrome metabólica

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Privilegiam a presença dosfatores de risco cardiovascular

(NCEPIII)

Privilegiam a presença dasalterações metabólicas

(OMS)

Privilegiam a presença daresistência insulínica

(IDF)

Critérios de definição daSíndrome Metabólica

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Parâmetro Valores para definiçãoHiperinsulinemia ouHiperglicemia

Valor definido como quartil superior da população normalGlicemia de jejum ≥ 110mg/dLGlicemia 2hs após TOTG ≥ 200mg/dL

Obesidade abdominal Relação cintura/quadril>0,9 nos homens>0,85 nas mulheresIMC ≥ 30 kg/m2 ouCircunferência abdominal ≥ 94cm

triglicérides ≥ 150 mg/dL

HDL-c < 35 mg/dL (homens)<39 mg/dL (mulheres)

Pressão arterial ≥ 140/90 mmHg ou medicação anti-hipertensiva

Microalbuminúria ≥ 20 g/min ouRazão albumina/creatinina ≥ 30mg/g creatinina

Ao menos, mais dois critérios

OMS - 1998

SÍNDROME

METABÓLICA

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Síndrome metabólic

a

Obesidade abdominalM>102 cm e F>88 cm

TG 150 mg%(1,7 mmol/L)

HDLM<40mg% e F<50mg%

PA 130/85mmHg

Glicose (jejum) 100mg%(5,5mmol/L)

NCEP III 3 achados Síndrome metabólica

Síndrome metabólica

Grundy SM et al. Circulation 2005;112:2735.

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Síndrome metabólicaEuropa: > 94cm (h); > 80cm (m)Japão: > 85cm (h); > 90cm (m)Américas do Sul e Central: > 90cm (h); > 80cm (m)

Obesidade central(circunferência

abdominal)

> 100 mg/dL, ou DM2 previamente diagnosticado.Se acima de 100 mg/dL, TOTG é fortemente recomendado, embora não seja necessário para definir a presença da SM

GJ

PAS > 130 or PAD > 85 mm Hg ou tratamento específicoPA

< 40 mg/dL (m) ou tratamento específico < 50 mg/dL (f) ou tratamento específico

HDLc

> 150 mg/dL ou tratamento específicoTG

IDF 2005

Mais: 2 ou mais dos seguintes fatores de risco:

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GJA, IG, DM ou RI + 2 ou mais fatores

IMC ou Cintura abdominal (CA p90)PA (p75 - p90)Hiperglicemia (>100 OMS ou >110 ADA)TG (p75 –p95 : 80 -177mg/dl)

HDL-c ↓ (p5 –p25 : 35 a 45H e 39 a 50M)

Ford et al; JPediatr 2008; 152:150

Síndrome metabólicacritério para jovens ???

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Síndrome MetabólicaCritérios Diagnósticos

Parâmetro SMJIDFOMSNCEP ATP III

> 100 (10 anos)> 130 (10-19 anos)> 150> 150150Triglicérides (mg/dL)

< 40 (10 anos)< 35 (10-19 anos)

< 40< 50

< 35< 39

< 35< 39

HDL Colesterol (mg/dL)MasculinoFeminino

> percentil 90 para idade, sexo, altura135 x 85Tx e/ou > PA 140/90130 / 85Pressão Arterial (mmHg)

> percentil 90 para idade, sexo, altura---> 30---IMC (kg/m2)

---> 90> 80

C/Q > 0,90C/Q > 0,85

> 102> 88

Circunferência Abdominal (cm)Masculino Feminino

100DM2 ou TD ou RIDM2 ou TGD e/ou RI (último quartil)Jejum > 100Glicemia (mg/dL)

------> 30 mg/g creatininaou 15 g/min---

Albuminuriaexcreção urinaria de albumina em 12 horas noturnas

1. NCEP ATPIII :NationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelIII. 2. OMS:Organizacao Mundial de Saude. 3. IDF : Internacional Diabetes Federation4. SMJ: SindromeMetabolica do Jovem

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Quadro conceitual para a Síndrome Metabólica

Causas ambientais são responsáveis pela epidemiologia da SM.

Tratamento: ↓obesidade e ↑atividade física

RI = causa básica da SM.

Tratamento: ↓obesidade e ↑atividade física, sensibilizadores de insulina

Inflamação é a causa básica da SM

Tratamento: ↓obesidade e ↑atividade física, sensibilizadores de insulina,

estatina, IECA, BRA

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40–49

Prev

alên

cia,

%

20–70+

Idade em anos

20–29 30–39 50–59 60–69 70

Homem

Mulher

24% 23%

8%6%

44% 44%

0

10

20

30

40

50

Ford ES et al. JAMA 2002;287:356-359.

Prevalência da SM (NCEP) NHANES III de Acordo com a Idade

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0102030405060708090

100

<22 22-22.9

23-23.9

24-24.9

25-26.9

27-28.9

29-30.9

31-31.9

33-34.9

35 >

risc

o re

lativ

o de

dia

bete

saj

usta

do p

ara

a id

ade

IMC

Nurses’Health Study. Ann Intern Med 1995; 122:481-486

Síndrome metabólicaobesidade / diabetes

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risc

o de

dia

bete

s tip

o II

(10.

000

pess

oas/

ano)

percentil do IMC percen

til da r

elação

cintura/quadril

Obesity, body fat distribution and DM type II. Am J Epidemiol 1992; 136:1474-1486

0

20

40

60

80

100

120

III II I

III

III

94,9

52,6

39,341,4

48,3

71,7

119,4

73,5

39,9

Síndrome metabólicaobesidade / diabetes

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0123456789

10

0 100 200 300

TG (mmol/L)insulina (pmol/L)

tecido adiposo visceral (cm2) medido por TC

Obesity and regional body fat distribution in men. Am J Clin Nutr 1994; 60:682-683

Síndrome metabólicaobesidade / diabetes

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0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

60 120 180 240

TG (mmol/L)HDLc(mmol/L)

tecido adiposo visceral (cm2) medido por TC

Metabolic complications of visceral obesity. Diabete Metab 1994; 20:375-393

Síndrome metabólicaobesidade / diabetes

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Risco de evento coronariano maior associado com o quintil de insulina em pessoas não

diabéticas: Helsinki Policemen Study

0,70

0,75

0,80

0,85

0,90

0,95

1,00

Years5 10 200 15 25

Pyörälä M et al. Circulation 1998;98:398-404.

Log rank:Overall P = .001Q5 vs. Q1 P < .001

Q1

Q2

Q3Q4Q5Pr

opor

ção

sem

eve

ntos

co

rona

rian

os m

aior

es

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Evolução do DM 2 – Oportunidades de IntervençãoFu

nção

da

célu

la b

eta

(%)

Anos

Diagnóstico DM2Diagnóstico DM2

Diagnóstico Síndrome MetabólicaDiagnóstico Síndrome Metabólica

Resistência Insulina HAS Retinopatia HDL Hiperglicemia Pós-prandial Nefropatia DAC→óbito TG Aterosclerose Neuropatia

0

25

50

75

100

-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 12 14

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0

5

10

15

20

25

I II III

III

III

percentil d

o IMC

percentil da relação cintura / quadril

mor

talid

ade

por

DC

V

Abdominal adipose tissue and risk of CVD. Br Med J 1984; 1:1401-1404

Síndrome metabólicaobesidade / DCV

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Tecido adiposo visceral

Tecido adiposo subcutâneo

Síndrome metabólicaobesidade / DCV

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Relação entre o tecido adiposo visceral e a ação insulínica

Glu

cose

Dis

posa

l (m

g/kg

LB

M/m

in)

Visceral Adipose Tissue Volume (l)

Banerji MA et al. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:137-144. Copyright 2006, The Endocrine Society.

14

12

10

8

6

4

2

01 42 3 65 7 8

r = –0.59p < 0.006

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Corações do Brasil 2005

Obesidade Central e IMC

35,4%

22,5%

IMC entre 25 a 30%

IMC maior que 30%

11,4%

entre80 e 88

25,7%

maior que 88

10,2%

entre94 e 102

9,6%

maior que 102

mulhereshomens

Cintura Abdominal Índice de Massa Corpórea

IDF>80 ATPIII>88 IDF>94 ATPIII>102

??

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Síndrome metabólicaobesidade / hipertensão / DCV

0

10

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4

25-34 a35-44 a45-54 a55-64 a

% d

e hi

pert

ensã

o

categoria do índice de massa corporal

Obesity, alcohol consumption and blood pressure. J Hipertens 1984; 2:85-91

homens

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0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4

25-34 a35-44 a45-54 a55-64 a

% d

e hi

pert

ensã

o

categoria do índice de massa corporal

mulher

Obesity, alcohol consumption and blood pressure. J Hipertens 1984; 2:85-91

Síndrome metabólicaobesidade / hipertensão / DCV

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0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

100 160 220 8565

4525

LDL-c (mg/dL) HDL-c (mg/dL)R

isco

rela

tivo

Risco de DAC em homens entre 50 a 70 anos de acordo comos valores de LDL-c e HDL-c durante 4 anos de seguimento.

Síndrome metabólicadislipidemia / DCV

JAMA 1986;256:2835-2838.

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0

5

10

15

20

25

I II III

III

III

percentil d

o IMC

percentil da relação cintura / quadril

mor

talid

ade

por

DC

V

Abdominal adipose tissue and risk of CVD. Br Med J 1984; 1:1401-1404

Síndrome metabólicaobesidade / DCV

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DiabetesPartículas de LDL

Valor de LDL-C “normal”, porém:Valor de LDL NormalValor de apoB Normal

Sem diabetes

BaixoRisco de DAC

Alto

LDL pequeno e denso com mais apoB

Adapted from Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.

apoB LDL-CPartículas de LDL

Diabéticos: Partículas de LDL-C São mais Aterogênicas

Número de partículas de LDL Concentração de apoB

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RELA

ÇÃO

DE

RISC

O P

ARA

O 1

º IA

M (

IC 9

9% )

64

512

16

1

2

256

128

32

8

4

Tab(1)

Diab(2)

HAS(3)

ApoB-ApoA1

(4)

1+2+3 Todos 4 Todos 4+ Obes

Todos 4+ FP

TODOS OSFATORESDE RISCO

2,9 2,4 1,9 3,3 13,0 42,3 68,5 182,9 333,7

Tab: tabagismoDiab: diabetes

FP: fatores psicossociais

Adaptado de Yusuf S e cols. Lancet, 2004; 364(9438): 937-952

Obes: obesidade abdominal

Estudo INTERHEART: Impacto de múltiplos fatores de risco no risco de primeiro IM

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0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

alto médio baixo baixomédio

alto

CT / HDL (razão)s-PCR

Ris

co re

lativ

o

A s-PCR adiciona valor preditvo à razão CT/HDLem determinar o risco do primeiro IM

Síndrome metabólicainflamação/ DCV

Page 38: Osmar Monte ENDOCRINOLOGIA & METABOLOGIA FCMSCSP Santa Casa - SP Síndrome metabólica Paulo São Casa Santa de.

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

>160 130-160 <130 <11,0-3,0

>3

LDL-c (mg/dL)s-PCR (m

g/dL)Ris

co re

lativ

o

PCR melhora a predição do risco em todos os valoresdo LDL-c definidos pelas diretrizes do ATPIII

Síndrome metabólicainflamação / DCV

N Engl J Med 2002;347:1157-1165.

Page 39: Osmar Monte ENDOCRINOLOGIA & METABOLOGIA FCMSCSP Santa Casa - SP Síndrome metabólica Paulo São Casa Santa de.

Síndrome MetabólicaPr

oteí

na C

Rea

tiva

(mg/

dL)

Número de Componentes da Síndrome Metabólica

Relação entre Síndrome Metabólica e Inflamação

Ridker PM et al. Circulation 2003; 107: 391-97

14719 mulheres sadias

01234567

0 1 2 3 4 5

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Síndrome Metabólica19 anos – irregularidade menstrual desde os 15 anos e

amenorréia há 4 meses (nega gestação).Aumento da pilificação na face, região inter mamária e linha Alba.

Nasceu com 45 cm e 2850 g, parto cesárea a termo.

Pubarca aos 6/7 anos, telarca aos 9/10 anos e menarca aos 12 anos.

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mulheres com SOP resistência insulínicamúsculo e tecido adiposo

células de tecae granulosa

dose/respostainsulínica = normal

hiperinsulinemiacompensatória

células da teca

Resistência insulínica e SOP

secreção andrógenos

Síndrome metabólicaobesidade / hiperandrogenismo / DCV

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Efeitos da resistência insulínica. O papel do fígado X ovário

hiperinsulinemia

fígado

andrógeno livre

síntese de SHBG síntese de IGFBP -1

IGF-1 livre

Síndrome metabólicaobesidade / hiperandrogenismo / DCV

ovário

Page 43: Osmar Monte ENDOCRINOLOGIA & METABOLOGIA FCMSCSP Santa Casa - SP Síndrome metabólica Paulo São Casa Santa de.

Obesidade e SOP

obesidade(central)

SHBG resistência insulínica andrógenos

SOP

Síndrome metabólicaobesidade / hiperandrogenismo / DCV

Page 44: Osmar Monte ENDOCRINOLOGIA & METABOLOGIA FCMSCSP Santa Casa - SP Síndrome metabólica Paulo São Casa Santa de.

diabetes

resistência insulínica

obesidade(central)

dislipidemia

hipertensão

risco de DCVhiperandrogenismo

ovariano

Síndrome metabólica

Page 45: Osmar Monte ENDOCRINOLOGIA & METABOLOGIA FCMSCSP Santa Casa - SP Síndrome metabólica Paulo São Casa Santa de.

Modificável ?

Secundária ?

Genética (1ária) ?

Resistênciainsulínica Como ?

Síndrome metabólica

Page 46: Osmar Monte ENDOCRINOLOGIA & METABOLOGIA FCMSCSP Santa Casa - SP Síndrome metabólica Paulo São Casa Santa de.

obesidaderesistênciainsulínica DM 2

H A lípides

RI glicemia PA

risco de DCV

lípides

Síndrome metabólica

perda de peso

Page 47: Osmar Monte ENDOCRINOLOGIA & METABOLOGIA FCMSCSP Santa Casa - SP Síndrome metabólica Paulo São Casa Santa de.

mulher obesa com SOP

SHBG ação insulínica normal andrógenos

mulher obesa sem SOP

emagrecimento

Ciclos ovulatórios

Síndrome metabólica

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resistênciainsulínica

Metiformina Glitasonas

Fígado MúsculoTecido adiposo

Síndrome metabólica

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Síndrome Metabólica:Perspectiva histórica.

Reaven G. Diabetes 1988;37:1565-1607.

1988: Syndrome X

Resistênciainsulínica

Intolerânciaà glicose

Hiperinsulinemia ↑TG ↓HDL-c ↑PA

DAC

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Síndrome Metabólica - perspectivas corrente↑IMC

↑obesidade central

↑resistênciainsulínica

hiperinsulinemia

Metabolismoda glicose

± intolerânciaà glicose

MetabolismoÁcido úrico

↑Ácido úrico↓clearanceurinário doÁcido úrico

Dislipidemia

↑TG↑lipemia PP

↓HDL-c↓ALPHLDL pd

Hemodinâmica

↑atividade SNC↑retenção Na

hipertensão arterial

Novos fatoresde risco

↑PCR↑PAI-1

↑fibrinog.

DACReaven G. Drugs 1999;58(suppl):19-20

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Resistênciainsulínica

HAS Obesidade Hiper-insulinemia

LDL-c pequenae densa

HDL-cbaixo

Hipercoagu-labilidade

Aterosclerose

DM TG

Síndrome metabólica

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A Evolução do Homem

Éramoscaçadore

s

Somos presas e reféns da Síndrome

Metabólica

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2000 DC

Síndrome metabólica

2000 AC

Evolução

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Síndrome ( do gr. Syndromé)

Estado mórbido caracterizado por um conjunto desinais e sintomas e que pode ser produzido

por mais de uma causa.

(Novo Dicionário Aurélio)

Estado mórbido caracterizado por um conjunto desinais e sintomas e que são produzidos

pela resistência insulínica.

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Paulo

São

Casa

Santa

ENDOCRINOLOGIA& METABOLOGIA

FCMSCSPSanta Casa - SP

Osmar Monte – Carlos A LonguiLuis Eduardo P Calliari - Cristiane Kochi

Mauro B Moreira – Claudia D C Faria

de

Reflitamos sobre o que disse Luter King: " O que mais preocupa não é nem o grito dos violentos, doscorruptos, dos desonestos, dos sem caráter, dos sem ética.

“O que mais preocupa é o silêncio dos bons."

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Salvatore Dali

Obrigado

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