PADRÃO TISS 3.0
TISS 3.0
Curiosidades
Histórico
Fluxograma Produção Unimed Sul do Pará
Padrão TISS 3.0
Prazos e Penalidades
Modelos de Guias
Irregularidades
TEMAS
TISS 3.0
124 Cooperados 111 Credenciados
~70.000 Guias/Mês
CURIOSIDADES
TISS 3.0
Implantação Unimed Sul do
ParáVersão 2.01.03
Início do Padrão TISS
pela ANS
Implantação daTNUMM
RN 305Padrão TISS 3.0
ImplantaçãoDa TISS 3.0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
HISTÓRICO
TISS 3.0
Tarefa realizada pelo prestador
Tarefa realizada pela Unimed
Fluxograma Revisão de Contas no Padrão TISS 3.0
GerarGuias
É dia 15?
NÃO
SIM
Gerar Lotes
Enviar à Unimed
DownloadArquivo XML
ImportarArquivo
Analisarjunto a
Guia Física
Táok?
Informarao
Prestador
NÃO SIM InformarFinanceiro
Corrigir
TISS 3.0
COMPONENTES DO PADRÃO TISS 3.0
IORGANIZACIONAL
(Regras operacionais)
IICONTEÚDO E ESTRUTURA
(Arquitetura dosDados)
IIIREPRESENTAÇÃO DE
CONCEITOS EM SAÚDE(Terminologia)
IVSEGURANÇA EPRIVACIDADE
(Requisitos de proteção dos dados)
VCOMUNICAÇÃO(Meios e
métodos)
TISS 3.0
●Nomeação da versão e data de atualização
●Exposição de motivos da atualização e histórico de alteraçãoApós análise pela ANS e COPISS várias solicitações de alteração do padrão
foram acatadas dando origem a essa atualização da versão
●Definições, regras de uso e Plano de contingênciaO Plano de Contingência é o conjunto de regras e formulários estabelecidos para
dar continuidade ao processo de trabalho na interrupção temporária das trocas eletrônicas (RN 305).
●Regras de atualizaçãoAs alterações do padrão serão realizadas através de disponibilização dos
componentes no site da ANS.
●Outras regras operacionaisLotes com até 100 LoteGuias/LoteAnexos/LoteGlosas
I COMPONENTE ORGANIZACIONAL
TISS 3.0
A finalidade do componente organizacional é estabelecer o conjunto de regras operacionais do Padrão TISS
• Verificação da elegibilidade
• Autorização de procedimentos
• Cobrança de serviços de saúde
• Lote de Anexos(quimio, radio e
OPME)
• Comunicação de internação/alta
• Cancelamento de guias
• Recurso de glosa
• Demonstrativos de retorno
• Comprovante presencial
• Informações para a ANS
• Informações para os
beneficiários
I COMPONENTE ORGANIZACIONAL
TISS 3.0
Estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde
Destaques:
•Exclusão do CID na consulta e SP/SADT
•Cobrança de SP/SADT – inclusão da identificação de equipe
•Cobrança de honorário individual – vinculação do campo “Grau de participação”
para linha do procedimento realizado
•Cobrança de órteses, próteses e materiais especiais do Anexo de Outras
Despesas
•Registro do material na ANVISA
•Código de referencia do fabricante
•Número de autorização de funcionamento da empresa
II CONTEÚDO E ESTRUTURA
TISS 3.0
• Solicitação detalhada de quimioterapia
• Solicitação detalhada de radioterapia
• Solicitação detalhada de materiais e OPME
• Processo de recurso de glosas – fornecido um protocolo de entrega dos
recursos de glosas ao prestador
• Informações para a ANS
• Informações para o Beneficiário
II CONTEÚDO E ESTRUTURA
TISS 3.0
Formulários padronizados:
• Cobrança de consulta
• SP/SADT(Solicitação e Cobrança)
• Cobrança de Honorário Individual
• Cobrança de outras despesas
• Anexo de solicitação de Quimioterapia/Radioterapia/OPME
• Solicitação de Internação
• Solicitação de prorrogação de internação
• Demonstrativo de análise de contas
• Recurso de glosa
II CONTEÚDO E ESTRUTURA
TISS 3.0
Estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais na saúde suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar – TUSS
Art.11 – Parágrafo único. No uso dos termos, as operadoras de planos privados de assistência à saúde e os prestadores de serviços de saúde devem atender as normas da aplicabilidade vigentes e definidas pelos órgãos que regulamentam o exercício profissional, pela ANVISA e demais órgãos do Ministério da Saúde.''
III REPRESENTAÇÃO DE CONCEITOS EM SAÚDE
TISS 3.0
Compete à ANS estabelecer a TUSS
TUSS - Terminologia Unificada de Saúde Suplementar - A TUSS
é resultado do trabalho conjunto feito pela equipe técnica da
AMB e da ANS, com os integrantes do Comitê de Padronização
das Informações em Saúde Suplementar (COPISS). Este grupo
definiu, por consenso, que a terminologia a ser utilizada como
base para construção dos procedimentos médicos da TUSS
seria a CBHPM, gerenciada pela AMB.
III REPRESENTAÇÃO DE CONCEITOS EM SAÚDE
TISS 3.0
Tabelas Versão Anterior
16 – TUSS – Procedimentos Médicos95 – Tabela Própria de Materias96 – Tabela Própria de Medicamentos97 – Tabela Própria de Taxas Hospitalares
Tabelas Versão 3.0
16 – TUSS – Procedimentos Médicos18 – TUSS – Taxas Hospitalares, diárias e gases medicinais19 – TUSS – Materiais20 – TUSS – Medicamentos
III REPRESENTAÇÃO DE CONCEITOS EM SAÚDE
TISS 3.0
• Atualiza a terminologia de procedimentos e eventos em saúde – 5.665 termos
• Institui a terminologia de medicamentos – 23.350 termos
• Institui a terminologia de materiais e OPME – 70.003 termos
• Institui a terminologia de diárias, taxas e gases medicinais – 3.409
termos
III REPRESENTAÇÃO DE CONCEITOS EM SAÚDE
TISS 3.0
Estabelece requisitos de segurança e privacidade:
•Assegurar o direito individual ao sigilo, privacidade e
confidencialidade dos dados;
•Baseia-se no sigilo profissional e segue a legislação vigente
IV SEGURANÇA E PRIVACIDADE
TISS 3.0
• Autenticação do usuário
• Registro de log de acessos e tentativas de acessos
• Qualidade de segurança das senhas
• Controles de segurança na sessão de comunicação
• Possibilidade de assinatura digital do prestador
IV SEGURANÇA E PRIVACIDADE
TISS 3.0
• Estabelece meios de comunicação
• A operadora deve dispor Webservices e Portal
• O prestador de saúde tem a prerrogativa de escolha
• Qualquer solução tecnológica poderá ser utilizada, desde que
atenda às normas do Padrão TISS
• Na interrupção das transmissões, usar o plano de contingência
V COMPONENTE DE COMUNICAÇÃO
TISS 3.0
Prazos
Data Limite para adoção do padrão TISS 3.0 → 30 de novembro de 2013
Penalidades
O não cumprimento das novas regras relativas ao padrão
configurará infração administrativa prevista no artigo 44 da RN
124/2006, sujeita à multa de R$ 35.000,00.
PRAZOS E PENALIDADES
TISS 3.0
• Anexo Outras Despesas
• Anexo Quimioterapia
• Anexo Radioterapia
• Consulta
• Honorário Individual
• Recurso Glosa
• Resumo Internação
• Solicitação Internação
• Solicitação OPME
• Solicitação Prorrogação
• SP/SADT
MODELOS DAS GUIAS
TISS 3.0
• Guias com rasuras são glosadas
• Faturamento da guia de acordo com solicitação médica e
autorização
• Quantidade de guias físicas igual a quantidade de guias
eletrônicas
• Procedimentos em série DEVEM ter data e assinatura em cada
sessão realizada (campo 57)
• Assinatura das guias somente pelo beneficiário ou responsável
• Associação de tabelas
• Preenchimento do Código de beneficiários
• Dígito verificador e beneficiários inválidos erros que podem ser
evitados
IRREGULARIDADES
TISS 3.0
CARTÃO DE BENEFICIÁRIO
TISS 3.0
• 2103-8500 – Unimed Sul do Pará
• www.unimedsuldopara.com.br
• www.ans.gov.br - 0800 701 9656
CONTATOS E DÚVIDAS
Top Related