Pancreatite aguda

Pâncreas normal

Pâncreas inflamado

Prof MSc José Miguel Luz ParenteServiço de Gastroenterologia

Departamento de Clínica Geral - CCS

Anatomia

Localização do pâncreas

O pâncreas e suas relações anatômicas

Duodeno Aorta abdominal

Cabeça

Jejuno

CaudaCorpo

Ducto pancreático

Anatomia do pâncreas

A: anatomia da papila maior e menor. B: Esfíncter de Oddi. C: visão endoscópica

Função do Esfíncter de Oddi: A, relaxado; B: contraído

Histologia

Histologia

� Glândulas exócrinas: 80% do peso

� Vasos, nervos e ductos: 18%

� Glândulas endócrinas: 2%

Ducto biliar

http://www.nuclear.radiologia.nom.br/bv/pt/carminda/pancreat/image022.jpg

Fisiologia: função endócrina

� Secreção Digestiva

Cefálica

� Fase Gástrica

Intestinal

� Secreção Interdigestiva

Fisiologia: função exócrina

� Secretina

� Colecistoquinina (CCK)

http://www.nuclear.radiologia.nom.br/bv/pt/carminda/pancreat

� Enzimas lipolíticas (lipase)

� Amilolíticas (amilase)

� Proteolíticas (tripsina equimiotripsina)

� H2O, Na+, K+, HCO3

PA: Simpósio de Atlanta - 1992

� Definição: inflamação aguda do pâncreas– Dor abdominal

– Aumento de enzimas pancreáticas no soro

� Classificação: PA leve e PA severa

� Terminologia:– Necrose pancreática

– Coleção fluida

– Pseudocisto pancreático

– Abscesso pancreático

Definição (Atlanta, 1992)

PA leve:

� Disfunção orgânica mínima, responsiva àadministração de fluidos

� 80% - 90% dos casos

� Evolução clínica e laboratorial favoráveis

� Mortalidade: 2% Pancreatite aguda intersticial

a

Pancreatiteaguda

Pancreatite aguda intersticial

Definição (Atlanta, 1992)

PA severa� Doença sistêmica grave� Complicações locais:

Necrose, abscesso, pseudo-cisto

� Falência órgão:

≥3 critérios de Ranson

≥8 pontos APACHE II

Pancreatiteaguda

Hemorragia

Necrose gordurosa

Pancreatite aguda hemorrágica

B

Mortalidade

� Global: 5%

� PA leve: 3%

Estéril: 12%

� PA necrotizante: 17%

Infectada: 15% - 30%

Necrose Infecção

Gastroenterology 2007; 132: 1127-1151

Importância da necrose pancreática

Radiology 2002; 223: 603 - 613

morbidade mortalidade

Sem Necrose Necrose 0

20

40

60

80

100P

erc

en

tual

(%)

06

23

82

Classificação etiológica

� Obstrutivas

� Drogas

� Toxinas

� Infecciosas

� Vasculares

� Traumáticas

� Metabólicas

� Idiopáticas

Epidemiologia

Cálculo bloqueandoa ampola

Causas

Obstrução biliar PA induzida por álcool

Cálculo bloqueandoa ampola

Causas

Hiperlipemia

Principais causas etiológicas

Litíase biliar45%

Miscelânea

Idiopática

10%

Álcool35%

10%

Prevenção da auto-digestão do pâncreas

� Enzimas proteolíticas: pró-enzimas

� Enzimas são separadas em compartimentos intra-células acinares, longe de contato com enzimaslisossomais

� Inibidor da tripsina produzido no pâncreas

� A enteroquinase, ativadora das enzimas pancreáticas, encontra-se no duodeno

� O fígado produz dois inibidores séricos da ativação enzimática pancreática– alfa 1- antitripsina

– alfa 2- macroglobulina

Ducto biliar

Fisiopatologia

TripsinaTripsina

AtivaAtivaçãçãoo

EnzimEnzimááticatica

Morgenroth / Kozuschek, 1991

TripsinogTripsinogêênionio

Evento inicial e perpetuador:Liberação de grânulos de zimogênio

Edema, Necrose e

HemorragiaTripsina

QuimotripsinaEdema e Lesão vascular

���� hemorragia

ElastaseLesão vascular

Hemorragia

Lipase Esteatonecrose

Fosfolipase A Necrose e coagulação

Calicreina Edema e Inflamação

���� Choque

Fisiopatologia

GED 2002; 21 (2)

Fisiopatologia

GED 2002; 21 (2)

Pâncreas

inflamado

Microcirculação

Substâncias tóxicas

e vasoativas

Perda de líquido rico em proteínas para

espaço retro-peritoneal e cavidade peritoneal

Enzimas pancreáticas ativadas

Vias linfáticas e venosas

Hipovolemia - hipotensão

Ex: TNFαααα, IL-1, 6, 8, 12

FAP, Fosfolipase A2

Pulmões

Choque

Rins

� Dor abdominal: sintoma cardinal (95-100%)

� Náuseas e vômitos (80%)

� Íleo paralítico localizado ou generalizado

� Icterícia (25%)

� Febre:

- 1ª semana: processo inflamatório agudo

- 2ª/3ª semanas: tecido necrótico; necrose infectada

- PA com coledolitíase: colangite

Sintomas

Frossard J-L et al. Lancet 2008; 371: 143-152

� Paciente agitado

� Dispnéia leve ���� insuficiência respiratória– Atelectasias bases

– Derrame pleural E

– SARA

� Sistema cardiovascular:– Taquicardia

– Hipotensão� Hipovolemia ou vasodilatação

� SIRS (systemic inflammatory response syndrome)

Exame físico

Frossard J-L et al. Lancet 2008; 371: 143-152

SIRS

Definição: 2 ou mais dos seguintes critérios:

� Frequência cardíaca > 90 bpm

� Frequência respiratória > 20 ipm

� PaCO2 < 32 mmHg

� Temperatura axilar > 38ºC ou < 36ºC

� Leucócitos > 12 mil ou < 4 mil/mm3

Crit Care Med 1992; 20:864-874

Quadro neurológico

� Delírio

� Confusão mental ���� pode evoluir p/ coma

� Convulsões

Manifestações neurológicas – decorrentes de:– Hipóxia

– Desequilíbrio eletrolítico

– Hipotensão

– Abstinência alcoólica

– Toxemia

Frossard J-L et al. Lancet 2008; 371: 143-152

Quadro renal

� Oligúria

� Evolução para insuficiência renal aguda

Manifestações de IRA:

� Retenção hídrica

� Acidose

� Distúrbios eletrolíticos

Frossard J-L et al. Lancet 2008; 371: 143-152

Abdome

� Ascite

– Peritonite química

– Exsudação de fluido do leito pancreático

– Ruptura do ducto pancreático principal

� Hemorragia digestiva alta

– LAMGD

– Síndrome de Mallory-Weiss

– Varizes de fundo gástrico

Frossard J-L et al. Lancet 2008; 371: 143-152

Exame físico do abdome

� Os sinais abdominais são menos severos do que a severidade da dor

� Leve sensibilidade à palpação

� PA severa ���� sinais de peritonite

dor abdominal difusa à palpação

rigidez da parede abdominal

� Peristalse: reduzida ou ausente

� Massa palpável

Exame físico do abdome

Sinal de Gray-Turner

Sinal de Cullen

� Idade:

> 70 anos ���� 19% mortalidade

� Obesidade:

IMC: ≥≥ 30 kg/m2

Indicadores clínicos de gravidade

� SIRS (síndrome de resposta inflamatória sistêmica)

���� preditivo de disfunção orgânica (OD)

� OD na fase inicial: reversível c/ ressuscitação

� OD persistente ou deterioração:

Importante valor preditivo de severidade

� Síndrome de disfunção multi-orgânica

Mortalidade: até 50% nos primeiros 7 dias

Indicadores clínicos de gravidade

� “Gold standard” para o diagnóstico de PA

� Considerar: níveis séricos e tempo de evolução

� P-Amilase sérica: fase inicial (24h - 48h)

� Lipase sérica:

Elevação ≥ 3 x N ���� maior acurácia

Persiste elevada por 2 – 5 dias

Diagnóstico: enzimas pancreáticas

� Elastase

� Tripsina

� Peptídeo ativado do tripsinogênio urinário

� ALT / AST séricos: ≥ 3 x N

���� elevado valor preditivo de pancreatite litiásica

Diagnóstico: enzimas pancreáticas

Indicadores laboratoriais de gravidade

Valor normal = 10 mg/lValor normal = 10 mg/lValores > 150 mg/l apValores > 150 mg/l apóós 72h s 72h �������� muito sugestivo de necrose pancremuito sugestivo de necrose pancreááticatica

PCRPCR

Critérios de Ranson à admissão

Não litiásica

(Ranson, 1974)

Litiásica

(Ranson, 1982)

Idade, anos > 55 > 70

Leucócitos, mm3 > 16.000 > 18.000

Glicose, mg/dl > 200 > 220

LDH sérica, UI/ml > 350 > 400

AST sérica, UI/ml > 250 > 250

Mincis, M. Gastroenterologia e Hepatologia, 2007

Critérios de Ranson – após 48h

Não litiásica Litiásica

Queda do hematócrito (%) > 10 > 10

Aumento do BUN (mg/dl) > 5 > 2

Ca++ sérico (mg/dl) < 8 < 8

PaO2 (mmHg) < 60 -

Sequestração hídrica (l) > 6 > 4

Déficit de base (mEq/l) > 4 > 5

Mincis, M. Gastroenterologia e Hepatologia, 2007

� < 2 fatores: mortalidade muito baixa

� 3 - 4 fatores: mortalidade de 15%

� 5 - 6 fatores: mortalidade de 40%

� ≥ 7 fatores: mortalidade aproxima-se a 100%

Critérios de Ranson – prognóstico

PaO2 < 60 mmHg

Albumina sérica < 3,2 mg/dL

Cálcio sérico < 8 mg/dL

Leucometria > 15.000/mm3

AST > 100 UN/L

LDH > 600 UI/L

Glicemia > 180 mg/dL (não-diabéticos)

BUN > 96 mg/dL

Sistema de escores de Glasgow

≥≥≥≥≥≥≥≥ 3 crit3 critéérios nas primeiras 48h: indica PA graverios nas primeiras 48h: indica PA grave

Lancet, 1985; 24:403

� Normal

� “Alça sentinela” = íleo local

� Íleo generalizado

� Dilatação e amputação do cólon transverso

� Sinal do halo renal

� Exclusão de outros diagnósticos

Métodos de imagem – Raio-X abdome

Raio-X e TC abdome: sinal do “cut off”

� Atelectasias

� Derrame pleural: 10-20% casos

� Elevação do diafragma

� Infiltrado alveolar difuso

Métodos de imagem – Raio-X tórax

� Avaliação da vesícula biliar e

ducto comum:

- Detecção de litíase biliar

- Baixa sensibilidade para diagnóstico de PA: 70%

� Útil: diagnóstico de pseudo-

cistos e lesões sólidas

� Limitação: ileo paralítico e obesidade

Métodos de imagem – USG abdome

Pâncreas alargado de volume e parênquimahipoecogênico

Litíase biliar

� Diagnóstico de PA

� Prognóstico

� Detectar complicações:

- Necrose pancreática e

peripancreática

- presença de coleções líquidas

� Guiar aspiração por agulha: suspeita de infecção

� Avaliar gravidade

� Planejar procedimentos cirúrgicos

CT abdome

Necrose pancreática

Pseudo-cisto

CT abdome: diagnóstico

Pancreatite aguda leve (edematosa)

CT abdome dinâmica: injeção em bolus

Pâncreas Normal

Necrose pancreática:Não captação do meio

de contraste �perfusão

Sem contraste EV Com contraste EV Balthazar EJ, 1985

CT abdome: quando deve ser feita?

� CT nas primeiras 24 h- Subestima a gravidade

- Valoriza alterações isquêmicas nãonecróticas

- Pode converter isquemia renal em NTA

� CT após 72 h do íctus

� Reavaliar em 7 a 10 dias nos pacientes com necrose e/ou coleção

Necrose pancreática X tempo após episódio agudo

Geger et al. Pâncreas 1993; 8: 358-361

Graus de pancreatite Pontos

� Pâncreas normal: 0

� Aumento do pâncreas: 1

� Inflamação pancreática e peripancreática: 2

� Uma coleção líquida: 3

� Duas ou mais coleções líquidas: 4

Graus de necrose pancreática

� Necrose de 1/3 do pâncreas: 2

� Necrose de ½ do pâncreas: 4

� Necrose de mais de ½ do pâncreas: 6

CT abdome – Índice de Baltazar

Índice

(nº de pontos)

Morbidade

(%)

Mortalidade

(%)

0 a 1 0 0

2 e 3 8 3

4 a 6 35 6

7 a 10 92 17

CT abdome – Índice de Baltazar

CT abdome – Índice de Baltazar

0

5

10

15

20

0 - 3 4 - 6 7 - 10

Total de pontos

% m

ort

ali

da

de

Pobre perfusPobre perfusãão do po do pââncreas:ncreas:ValorValor preditivopreditivo positivo de 90% para necrose positivo de 90% para necrose àà cirurgiacirurgia

CT dinâmica do abdome (bolus)

� Parâmetros clínicos:– Obesidade

– Idade

� Escalas de múltiplos critérios (indicadores clínicos)– Ranson

– Glasgow modificado

� Parâmetros laboratoriais – sangue/urina– Proteína C reativa

– Fluido escuro no lavado peritoneal

� CT: complicações locais– Imagens de necrose / hipoperfusão / coleções líquidas

Sumário dos indicadores clínicos de gravidade

Indicadores de gravidade

� Avaliação clínicacomprometimento renal, cardiovascular, respiratório

� IMCrisco elevado: > 30 kg/m2

risco mais acentuado: > 40 kg/m2

� CT contrastada> 30% do volume do pâncreas mal perfundido?

� Ranson: ≥ 3 fatores?

� Presença de falência orgânica

Recomendações para avaliação: admissão

� Avaliações clínica

� Escores de Glasgow

� Proteína C reativa: > 100 mg/l (nosso meio)

� Presença de falência orgânica

Recomendações para avaliação:24 horas

� Avaliações clínica

� Escores de Glasgow e Ranson

� Proteína C reativa: > 100 mg/l (nosso meio)

� Presença de falência orgânica

Recomendações para avaliação:48 horas

Prognóstico global

Complicada: 25%

(8% - 9% fatal)

Não complicada

75%

Complicações locais e sistêmicas

Locais

Necrose

Pseudo-cisto

Abscesso

Ileo adinâmico

Fistulização

Hemorragia digestiva

Locais

Necrose

Pseudo-cisto

Abscesso

Ileo adinâmico

Fistulização

Hemorragia digestiva

Sistêmicas

Choque

Falência respiratória

Falência renal

Metatabólicas:

- hipocalcemia

- hiperglicemia

Coagulopatia: CIVD

Sistêmicas

Choque

Falência respiratória

Falência renal

Metatabólicas:

- hipocalcemia

- hiperglicemia

Coagulopatia: CIVD

Precoces

1ª semana

Falência pulmonar

Falência renal

Falência cardíaca

Precoces

1ª semana

Falência pulmonar

Falência renal

Falência cardíaca

Tardias

Após a 1ª semana

Necrose infectada

Pseudocisto

Abscesso

Tardias

Após a 1ª semana

Necrose infectada

Pseudocisto

Abscesso

Complicações precoces e tardias

70% desenvolvem coleções

fluídas e formação precoce

de pseudo-cisto

Correspondem a 10% a 15%

de todos os pacientes com

pancreatite

Representam 80% do total de

morbidade e mortalidade

das P.A. necrotizantes

70% desenvolvem coleções

fluídas e formação precoce

de pseudo-cisto

Correspondem a 10% a 15%

de todos os pacientes com

pancreatite

Representam 80% do total de

morbidade e mortalidade

das P.A. necrotizantes

Complicações: fleigmão

Complicações: necrose ���� abscesso

Evolução: fleigmão ���� pseudocisto

� Sépsis – necrose infectada/abscesso

� Síndrome de disfunção multi-orgânica

� Pulmonares – angústia respiratória

� Renal

� Cardiovascular

� Falência de órgão único

Causas de morte

� 15% - 30% das PA: evolução para PA severa

� Hospitalização: UTI

� Reposição vigorosa do volume intravascular

� Balanço eletrolítico- Hipocalemia e alcalose metabólica: vômitos- Hipocalcemia- Hipomagnesemia: comum em alcoolistas

� Analgesia: meperidina e/ ou outros opiáceos

� Prevenção de complicações locais e sistêmicas

Princípios do tratamento

Frossard J-L et al. Lancet 2008; 371: 143-152

� Colocar o pâncreas em “repouso”

� Dieta oral zero

� Sonda nasogástrica:

situações de íleo adinâmico ou vômitos

� IBP

� Suporte calórico

Princípios do tratamento

� Reposição volêmica rápida: SF 0,9% ou Ringer

� Requerimento basal de fluidos: 35 mL/kg por dia

� Balanço hídrico (PVC, cateter urinário...)

� Avaliação laboratorial

� Transfusão sangüínea: se Htc < 25%

� Htc ideal para boa perfusão pancreática: 30%-35%

� Saturação pO2: > 95%

Princípios do tratamento

� Tratamento das complicações: pulmonares - renais - metabólicas - choque

� Remoção endoscópica dos cálculos biliares nos casos de pancreatite biliar severa

� Antibióticos para os casos severos

� Aspiração percutânea do pâncreas:

documentar infecção em pacientes com falência terapêutica

Princípios do tratamento

� Bactérias entéricasGram negativas

� Gram positivasStafilococos Enterococos

� Anaeróbios

Infecção

Antibioticoprofilaxia

Penetração efetiva no

tecido necrótico:

Ciprofloxacin

Ofloxacin

Imipenem

Metronidazol

Penetração efetiva no

tecido necrótico:

Ciprofloxacin

Ofloxacin

Imipenem

Metronidazol

Pobre penetração no

tecido necrótico:

Aminoglicosídeos

Penicilinas de amplo

espectro

Cefalosporinas de

terceira geração

Pobre penetração no

tecido necrótico:

Aminoglicosídeos

Penicilinas de amplo

espectro

Cefalosporinas de

terceira geração

� O desafio é identificar necrose na fase inicial

� CT entre 4º e 7º dias

� Indicação: na presença de > 30% de necrose

� Reduz em 40% a chance de infecção do tecido pancreático

� Escolha: Imipenem 500 mg EV 3 vezes/dia - 2 sem

� Fluoroquinolona + Metronidazol ou Clindamicina

� Confirmação de infecção: manter por 2 - 3 sem

Indicações para antibioticoprofilaxia

� Debridamento de necrose estéril? (ex: extensa?)

� Debridamento de tecido necrótico infectado

� Drenagem de abscesso / pseudocisto

� Quando há dúvida diagnóstica:

- Víscera perfurada

- Obstrução

- Infarto de intestino delgado

Indicações para tratamento cirúrgico

� Tratamento definitivo dos cálculos de vesícula (colecistectomia)

� Hemorragia importante

� Choque que não melhora

� Insuficiência de múltiplos órgãos

Indicações para tratamento cirúrgico

� Realizada nas primeiras 72h da PA biliar:– na presença de colangite por

cálculo impactado

– e coledocolitíase com icterícia moderada a grave.

� A indicação rotineira para os casos de pancreatite aguda biliar grave é controversa e não tem sido feita de rotina.

� Papilotomia � eliminação de cálculos � melhora prognóstico

CPRE

� PA é um estado hipercatabólico

� Resulta em rápida perda de peso, proteína e tecido adiposo

� PA leve a moderada (75% - 80% dos pacientes)

Não requer nutrição jejunal ou NPT

� Dieta oral: após 4 - 7 dias da apresentação

Suporte nutricional

� Eficaz e baixo custo

� Evita atrofia mucosa /translocação bacteriana

� Não determina estimulo ou exacerbação da secreção pancreática

� Dieta semi-elementar: 3 - 4 dias

� Se bem tolerado: usar fórmula polimérica

� Se não for tolerada: iniciar NPT

Suporte nutricional precoce - PA severaNutrição jejunal

Am J Gastroenterol 2005Frossard J-L et al. Lancet 2008; 371: 143-152

� Iniciar dentro de 48h da internação

� Iniciar: 30ml/h

� 36h - 48h: aumentar para 100 ml/h

� Necessidades: 25 - 35 kcal/ kg de peso/ dia

– Limite: 2.000 kcal/ dia

� Glicose: 50% - 60%

� Proteína: 15% - 20%

– 1g – 1,5g/ kg de peso/ dia (1g = 4 kcal)

� Lipídios: 20% - 30%

Nutrição Parenteral Total

� Síndrome da angústia respiratória

� Insuficiência renal aguda

� Hipotensão

� SIRS

� Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos

� CIVD

Cuidados intensivos

Perguntas?