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Pancreatite Aguda

Arnaldo Bernal Filho

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Pancreatite AgudaIntrodução

A pancreatite aguda é uma condição inflamatória do pâncreas caracterizada clinicamente por dor abdominal e níveis sanguíneos elevados de enzimas pancreáticas de etiologia variada e cuja patogênese não está totalmente estabelecida.

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Pancreatite AgudaIntrodução

• Incidência de 5-8 casos/ano/100.000

•Forma clínica muito variável

•Diferentes etiologias

•Evolução imprevisível

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Etiologia

• Litíase biliar (1ª causa)• Medicamentos (3ª causa)• CPRE• Abuso de álcool (6-10 anos)• Hipercalcemia• Hiperlipidemia• Pâncreas divisum• Pâncreas anular

• Idiopática• Infecções (CMV/Caxumba)• Isquemia• Parasitas• Pós-operatório• Picadas de escorpião• Trauma• Hereditária

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Drogas associadas à Pancreatite

Causas definidas• 5-aminosalicilatos• 6-mercaptopurina• Azatioprina• Arabinosídio citosina• Dideoxinosina• Diuréticos• Estrogênios• Furosemida• Metronidazol• Pentamidina• Tetraciclina• Tiazida• Sulfametoxazol-trimetropim• Ácido valpróico

Causas Prováveis• Acetaminofen• Isoniazida• L-asparaginase• Fenformin• Procainainamida• Sulindac

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Pancreatite AgudaQuadro Clínico

•Os sintomas dominantes da pancreatite são:•Dor abdominal

•Náuseas

•Vômitos

• Manifestações dependem da gravidade•Nem sempre o QC é característico (inclusive sem dor)•Manifestações clínicas diversas (inclusive hemorragia)

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Pancreatite AgudaQuadro Clínico Clássico

• Dor abdominal em região epigástrica

• Irradiação p/ flanco direito e esquerdo e até ombros

•Início súbito

•Do tipo facada

•Progressiva em intensidade até atingir seu nível máximo, quando passa a ser constante

•Desencadeada por alimentos gordurosos e álcool

• Melhora quando inclina o corpo para frente ou deitando-se de lado com os joelhos fletidos para cima.

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Pancreatite AgudaAnamnese

Náusea/vômitos

• Geralmente os vômitos são intensos e persistem mesmo após o estômago ter sido esvaziado.

• Melhoram após passagem de SNG

•HDA Mallory Weiss/úlcera de estresse

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Pancreatite AgudaExame Físico Geral

• Pacientes inquietos, ansiosos, ictéricos?

• Hipertermia fatores pró-inflamatórios• Necrose pancreática à partir de 2-3 semanas

• Taquicardia Taquipnéia hipovolemia Hipotensão

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Pancreatite AgudaExame Físico Ap. Respiratório

• Murmúrio vesicular diminuído em base

•Atelectasia

•Derrame pleural (+comum à esquerda)

•SDRA

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Pancreatite AgudaExame Físico do Abdome

• Abdome distendido, sinal de Grey Turner, Cullen

•Defesa abdominal voluntária ou involuntária (tábua)

•Massa abdominal palpável

•Timpânico à percussão

•Ruídos hidroaéreos diminuídos ou abolidos

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Sinal de Grey Turner

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Sinal de Cullen

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Diagnóstico Diferencial

• Qualquer processo:• Dor no andar superior• Náuseas e vômitos

• Principais:• obstrução intestinal• Colecistite/colangite• Isquemia mesentérica/IAM• Víscera oca perfurada

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Pancreatite AgudaExames Laboratoriais

• Os exames podem ou não estarem alterados

•Depende da gravidade da doença

•Depende do momento que são solicitados

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Pancreatite AgudaExames Laboratoriais

• Amilase/Lipase

• Hemograma Completo

• Glicemia

• LDH (desidrogenase láctea)

• TGO/TGP

• Uréia

• Creatinina

• Cálcio sérico

• Gasometria arterial

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Pancreatite AgudaFisiopatologia da amilasemia

Amilase secretada pela região apical

Extravasamento para interstício

Vasos linfático rede venosa

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Pancreatite AgudaAmilase

• A magnitude da elevação não faz paralelo com a gravidade

• 10% dos pacientes com pancreatite letal amilase quase normal

•Tipicamente aumentam 2 a 12 horas após início dos sintomas

•Declinam com 24-48 horas

•Três a seis dias após a crise está normal

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Pancreatite AgudaAmilase com elevações persistentes

Elevações persistentes após uma semana

• Sugere a presença de inflamação

• Sugere uma complicação• Pseudocisto• ascite pancreática• abscesso

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Pancreatite AgudaAmilase Normal

• Amilase pode estar normal

•Necrose devastadora da glândula

•Agudização de uma pancreatite crônica

•Hiperlipidemia inibidores circulantes da amilase

•Amilase urinária > 5.000/24 horas

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Pancreatite AgudaAmilase/Diagnóstico Diferencial

•Macroamilasemia amilase+proteína circulante não excreta

•Colecistite aguda

•Víscera perfurada

•Obstrução intestinal

•Infarto mesentérico

•Nesses casos as elevações são de 2-4 xVR

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Pancreatite AgudaExames Laboratoriais/Lipase

•Valores 3 X VR, geralmente à partir do 2º dia

•Permanece elevada por 7 à 14 dias

•Níveis elevados mesmo quando amilase normal

•Diagnóstico diferencial• Úlcera perfurada• Fratura óssea• Colecistite aguda

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Pancreatite AgudaExames Laboratoriais

• Aumento da hemoglobina•Aumento do hematócrito•Aumento da uréia Hipovolemia•Aumento da creatinina

•Diminui albumina reposição de cristalóides

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Pancreatite AgudaExames Laboratoriais

• Alcalose metabólica vômitos

•Leucocitose com desvio à esquerda

•Hiperglicemia diabetes glucagon insulina

•Hiperbilirrubinemia obstrução pelo cálculo/ inflamação/doença grave

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Pancreatite AgudaExames Laboratorias

• Hipertrigliceridemia álcool/hiperlipidemia

•Hipocalcemia secundária a hipoalbuminemia

•CIVD trombocitopenia, baixo nível de fibrinogênio TTPA prolongado TP elevado

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Pancreatite AgudaExames de Imagem

• Raios X de abdome

•Raios X de tórax

•US de abdome

•Tomografia de abdome

•Colangiorressonância

•CPRE

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Pancreatite AgudaExames de Imagem

• Raios X de abdome

•Raios X de tórax

•US de abdome

•Tomografia de abdome

•Colangiorressonância

•CPRE

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Pancreatite AgudaExames de Imagem

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Pancreatite AgudaRaios X de abdome

Calcificações na pancreatite crônica

•Íleo paralítico

•Bolhas gasosas retroperitoneais infecção microorganismos

•Principalmente para diagnóstico diferencial• Pneumoperitônio• Obstrução intestinal

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Pancreatite AgudaRadiografia de Tórax

•Raios X de abdome

•Raios X de tórax

•US de abdome

•Tomografia de abdome

•Colangiorressonância

•CPRE

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Pancreatite AgudaRadiografia de Tórax

•Atelectasia de bases•Elevação do diafragma restrição da respiração•Derrame pleural

Diagnóstico diferencial•Pneumonia

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Pancreatite AgudaUltrassonografia de abdome

• Raios X de abdome

•Raios X de tórax

•US de abdome

•Tomografia de abdome

•Colangiorressonância

•CPRE

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Pancreatite AgudaUltrassonografia de abdome

• Importante para diagnóstico de:

•Colelitíase

•Coledocolitíase

•Limitado para visualizar pâncreas

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Pancreatite AgudaTomografia de abdome

• Raios X de abdome

•Raios X de tórax

•US de abdome

•Tomografia de abdome

•Colangiorressonância

•CPRE

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Tomografia de Abdome Axial

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TC Axial

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TC coronal

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Pancreatite AgudaTomografia de abdome

Indicações •Precoce somente dúvida diagnóstica•Paciente com piora clínica•Pancreatite grave clinicamente, APACHE e PCR•As lesões são definidas após 72 horas de evolução

•Importância:•Diagnóstico de complicações da pancreatite

• Principalmente PA necrotizante• Abscesso• Pseudocisto

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Ressonância Magnética

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Exames de ImagemColangiorressonância

• Raios X de abdome

• Raios X de tórax

• US de abdome

• Tomografia de abdome

• Colangiorressonância

• CPRE

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CPRE

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Pancreatite Aguda GraveCritérios de Gravidade

•80% forma leve

•20% forma grave

•10-14% de mortalidade

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Pancreatite Aguda GraveCritérios de Gravidade

Definições do Simpósio de Atlanta 1992•Sinais prognósticos iniciais• Critérios de Ranson >=3• APACHE-II >=8

•Complicações locais• Necrose• Abscesso• Pseudocistos

•Falência de órgãos• Pressão sistólica <=90 mmHg• PaO2<=60 mmHg• Creatinina >2,0 mg/l após re-hidratação• Sangramento gastrointestinal >500 cc/24 horas

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Critérios de Ranson

Admissão• Idade > 55 anos• Leucocitose >16.000/mm3• TGO >250 UI/L• Glicemia >200 mg/dl• LDH>350 UI/L

48 horas iniciais• Pa02 < 60 mmHg• Excesso base >12 mmol/L• Sequestro líquido >6L (24hs)• Hematócrito >10%• Uréia aumentada• Ca sérico < 8 mg/dl

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Pancreatite Aguda GraveCritérios de Gravidade Ranson

• < 3 critérios mortalidade de 1%

• >=3 critérios mortalidade de 15% a 50%

•>=7 critérios mortalidade de 90%

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APACHE II4 3 2 1 0 1 2 3 4

Temperatura >41 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 <29,9

PAM >16 130-159 110-129 70-109 50-69 <49

FC >180 140-179 110-139 40-54 <39

FR >50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <5

PO2FiO2<0,5 61-70 55-60 <55

PH >7,7 7,67,69 7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 <7,15

Na >180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 11-119 <110

K >7 6-6,9 5,5-5,9 3-3,4 2,5-2,9 <2,5

creatinina >3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4

HT >60 50-59 30-45 20-29 <20

Leuc 10000 >40 20-39 15-19 3-14 1-2,9 <1

Glasgow

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Pancreatite Aguda GraveCritérios de Gravidade PC-reativa

• É uma proteína de fase aguda inflamatória

•Valores > 150 mg/ml à partir de 24 horas de evolução

•Muito utilizado na Alemanhã

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Pancreatite AgudaTratamento

Objetivos iniciais

•Estabelecer o diagnóstico

•Estimar a gravidade

•Estabelecer a necessidade de UTI

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Pancreatite AgudaTratamento

•Jejum e SNG

•Suporte nutricional (enteral/parenteral)

•Reposição de fluidos e eletrólitos

•Tratamento da dor

•Avaliar a necessidade de antibióticos

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Pancreatite AgudaTratamento

•Jejum e SNG

•Suporte nutricional (enteral/parenteral)

•Reposição de fluidos e eletrólitos

•Tratamento da dor

•Avaliar a necessidade de antibióticos

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Pancreatite AgudaTratamento-Jejum e SNG

•Aumenta conforto do paciente com descompressão gástrica

•Diminui as perdas hidroeletrolíticas

•Diminui o risco de Síndrome de Mallory-Weiss

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Pancreatite AgudaTratamento

•Jejum e SNG

•Suporte nutricional (enteral/parenteral)

•Reposição de fluidos e eletrólitos

•Tratamento da dor

•Avaliar a necessidade de antibióticos

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Pancreatite AgudaNutrição Enteral

• É indicada na PA grave >5-7 dias de jejum

•Iniciar quando não tem íleo

•Alimentar por SNE no jejuno

•Dieta pobre em gorduras e rica em glutamina, arginina, ômega 3

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Pancreatite AgudaNutrição Parenteral

• É indicada quando a via enteral está impossibilitada:

•Íleo prolongado•Paciente jejum pré-operatório•Fístulas

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Pancreatite AgudaTratamento

• Jejum e SNG

•Suporte nutricional (enteral/parenteral)

•Reposição de fluidos e eletrólitos

•Tratamento da dor

•Avaliar a necessidade de antibióticos

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Pancreatite AgudaHidratação

• A reposição de fluidos é o elemento mais importante

•Devido à grande perda de fluidos internos consequente a inflamação

•Inclusive monitorização com PVC ou Swan-Ganz

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Pancreatite AgudaTratamento

• Jejum e SNG

•Suporte nutricional (enteral/parenteral)

•Reposição de fluidos e eletrólitos

•Tratamento da dor

•Avaliar a necessidade de antibióticos

Page 63: Pancreatite Aguda

Pancreatite AgudaTratamento da dor

Analgésicos com mecanismos variados1. Dipirona 2ml EV de 6/6 horas

2. Buscopan 20mg EV de 8/8 horas• Nos ataques agudos , 1 a 2 ampolas de Buscopan (20 a 40 mg).• Não exceder a dose diária de 5 ampolas (100 mg).

3. Dolantina - 25 a 100 mg EV, dissolvidos em 10 ml de SF ou SG 10 %. Aplicar lentamente (aproximadamente 2 minutos).Esta posologia poderá ser repetida a cada 3 a 4 h em relação à primeira administraçãoNão ultrapassada a dose diária de 500 mg.

•Não utilizar morfina espasmo do esfíncter de Oddi

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Pancreatite AgudaAntibióticos

• Jejum e SNG

•Suporte nutricional (enteral/parenteral)

•Reposição de fluidos e eletrólitos

•Tratamento da dor

•Avaliar a necessidade de antibióticos

Page 65: Pancreatite Aguda

Pancreatite AgudaAntibióticos

Antibioticoprofilaxia

•PA grave, com necrose e/ou insuficiência órgãos

Terapêutico•Infecção de necrose pancreática•Febre•Leucocitose•Persistência de falência dos órgãos•TC com gás retroperitônio

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Pancreatite AgudaComplicações Tardias

1. Coleções fluidas agudas

2. Abscesso pancreático

3. Pseudocisto do pâncreas

4. Necrose estéril/infectada

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Pancreatite AgudaComplicações Tardias

• Coleções fluidas agudas

•Abscesso pancreático

•Pseudocisto do pâncreas

•Necrose estéril/infectada

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Coleções Fluidas Agudas

• Líquido peripancreático ou intrapancreático que carece de parede de tecido de granulação ou fibrose.

• Presente em 30-50 % dos pacientes nos estágios iniciais de uma pancreatite grave

• Mais de 50% regridem espontaneamente

• Podem evoluir para pseudocisto ou tecido fibroso

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Coleções Fluidas AgudasTratamento

• Observação Clínica– >50% regridem espontaneamente– Drenagem risco de infecção

Drenagem percutânea• Se infectarem Antibioticoterapia

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Pancreatite AgudaComplicações Tardias

• Coleções fluidas agudas

•Abscesso pancreático

•Pseudocisto do pâncreas

•Necrose estéril/infectada

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Pancreatite AgudaAbscesso Pancreático

• Coleções intra-abdominais, habitualmente peripancreática, circunscritas que contem pus, com pouco ou nenhum tecido necrótico

• Portanto:Abscesso material tem consistência líquidaNecrose pancreática material tem consistência pastosa

• Pseudocisto pancreático infectado abscesso pancreático

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Pancreatite AgudaComplicações Tardias

1. Coleções fluidas agudas

2. Abscesso pancreático

3. Pseudocisto do pâncreas

4. Necrose estéril/infectada

Page 73: Pancreatite Aguda

Pancreatite Aguda GravePseudocisto

• São coleções de suco pancreático enclausuradas por uma parede não-epitelial composto de tecido de granulação e tecido fibroso. Essa coleção pode ser fluida ou área localizada de necrose

• Podem ser intra ou extrapancreáticos

• Geralmente formados após 4-6 semanas do início da pancreatite

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Pancreatite Aguda GravePseudocisto

• A grande maioria resolve sem complicações

• Complicações do pseudocisto:– Abscesso pancreático (infecção do pseudocisto)– Ascite pancreática (ruptura do pseudocisto)– Fístula pancreático-pleural (ruptura para espaço

pleural)– Pseudo-aneurisma (hemosuccus pancreaticus)

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Pancreatite Aguda GravePseudocisto-tratamento

Conduta é conservadoraA grande maioria resolve sem complicaçõesA punção pode levar à infecçãoA punção pode ocasionar fístula externa prolongada

Indicada drenagem internaPseudocisto sintomáticoDorNáuseas/vômitos (compressão do estômago)Icterícia obstrutivaAssociados a complicações

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Pancreatite Aguda GravePseudocisto-Drenagem Interna

Drenagem endoscópicaTranspapilarCistogastrostomiaCistoduodenostomia

Drenagem cirúrgicaCistogastrostomia laterolateral (convencional/laparoscópica)CistoduodenostomiaCistojejunostomia em Y-de-Roux

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Pancreatite AgudaComplicações Tardias

1. Coleções fluidas agudas

2. Abscesso pancreático

3. Pseudocisto do pâncreas

4. Necrose estéril/infectada

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Pancreatite AgudaNecrose estéril/Infectada

• São áreas de tecido pancreático ou peri-pancreático não viável que podem ser estéreis ou infectadas

• Esse tecido possui uma consistência de cola ou pastosa

•3-4 semanas do início da pancreatite

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Pancreatite AgudaNecrose Infectada

• Laparotomia e debridamento do tecido infectado

• Debridamentos repetidos a cada 2-3 dias

• Drenagem da cavidade

• Jejunostomia alimentar

• Momento para realizar?

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Obrigado pela Atenção