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PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDA

Prof. Fernando Ramos Gonçalves - Msc

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CONCEITOCONCEITO

PANCREATITE AGUDA é uma doença decorrente da inflamação aguda do pâncreas, podendo envolver tecidos peripancreáticos e órgãos à distância.

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CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

Histopatológico– Edematosa– necrotizante

Gravidade (ATLANTA 1992)

– Leve– Grave (+ de 3 critérios de Ranson ou + de

8 de APACHE II)

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FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

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CASCATACASCATA Ativação do tripsinogênio

Tripsina

Lesão acinar

Liberação de mediadores químicos

Migração células inflamatórias

Inflamação localEdema

Extravasamento

Hemorragia

necrose

Resposta inflamatória sistêmicaFalência de múltiplos órgãos

Translocção bacteriana infecção

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ETIOLOGIAETIOLOGIALitíase biliar e alcoolismo 65% a 90%

– Alcoólica: geralmente agudização da PC

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ETIOLOGIAETIOLOGIA

Litíase biliar e alcoolismo 65% a 90%

Pós-operatóriaVírus (cachumba, coxsackie B, Herpes, hepatite B,

citomegalovírus e outros)

Medicamentos (estrógenos, furosemida, tetraciclinas e tiazídicos e outros)

Hiperlipidemias

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CPER Colangiopancreatografia

endoscópica retrógrada

1 a 10% das colangiografias

50% aumento da amilasemia

ETIOLOGIAETIOLOGIA

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Tumores de pâncreas ou papila

Fibrose cística do pâncreas

Hipercalcemia (tu de paratireóide e mieloma

múltiplo)

Gravidez

Outras e idiopáticas

ETIOLOGIAETIOLOGIA

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QUADRO CLÍNICO QUADRO CLÍNICO anamneseanamnese DOR

– é o sintoma cardinal, raramente ausente.

– apresentação polimórfica:

– intensa, continua, súbita.

– Referida no epigástrio, irradiação para hipocôndrio esquerdo e ou ombro.

– assume a posição de prece maometana

NÁUSEAS e VÔMITOS - freqüentes parada de eliminação de gases e fezes: 60% dispnéia

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EXAME FÍSICO EXAME FÍSICO abdome abdome Palpação:

– geralmente flácido, sem defesa, muitas vezes não existindo correlação com o estado geral grave.

– pode ocorrer defesa e rigidez da parede– freqüentemente existe massa dolorosa, imprecisa

no epigástrio Inspeção:

– distensão abdominal Ausculta:

– ruídos intestinais - diminuídos ou ausentes

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cianótico

FORMAS GRAVES sinais de choque:

– taquicardia, pulso fino, hipotensão ou choque sinais tardios:

– manchas esverdeadas ou púrpuras na: Região lombar (Sinal de Grey-Turner) Periumbelical (Sinal de Cullen).

EXAME FÍSICO EXAME FÍSICO fácies de sofrimento, sudorético ictérico

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COMPLICAÇÕES COMPLICAÇÕES abdominaisabdominais

coleções líquidas peripancreáticas

pseudo-cistos

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COMPLICAÇÕES COMPLICAÇÕES abdominaisabdominais coleções líquidas peripancreáticas

pseudo-cistos

necrose infectada - septicemia

abscesso pancreático

abscesso de pseudo cisto

ascite pancreática sangramentos/perfurações

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COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS (RANSON 69%)

– HIPOXEMIA 20% ventilação assistida – Derrames pleurais, atelectasias laminares– redução da complacência,aumento da resistência

pulmonar. Diminuição da capacidade de difusão pulmonar. CIRCULATÓRIAS

– Choque  RENAIS (40% das PAN)

– alterações importantes HEPÁTICAS

– Hiperbilirrubinemia necrose hepática CIVD INSUFICIÊNCIA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS

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EXAMES: EXAMES: diagnósticodiagnóstico lipase sérica:

– mantém-se elevada por mais tempo– mais específica – não existem isolipases – menos sensível– também está elevada

câncer do pâncreas, obstrução intestinal perfuração intestinal, uso de opiáceos, após CPER

amilase e lipase urinárias diminuição do cálcio sérico hiperglicemia bilirrubinas

– levemente aumentadas em 50%– aumentos importantes: coledocolitíase

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EXAMES EXAMES geraisgerais

ECG

– alterações isquêmicas: inversäo da onda t e infradesnivelamento de st (fugazes)

Creatinina, Na, K e Mg

Exames necessários para estabelecer critérios de Ranson e APACHE II

– Hemograma

– Glicemia

– LDH, AST (TGO)

– Uréia

– Gasometria arterial

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EXAMES: EXAMES: imagemimagem

 RX de tórax:

– derrames pleurais (+ a esq.)

– atelectasias laminares

– imobilização e elevação da cúpula diafragmática

esq.

RX simples de abdome alça sentinela

– dilataçäo do cólon transverso

– concreçöes radiopacas no territorio da vesicula

biliar

– Calcificações na projeção do pâncreas

ULTRASSONOGRAFIA e TOMOGRAFIA

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Tomografia abdominalTomografia abdominal

“A tomografia computadorizada com injeção de contraste

em bolus (CT-dinâmico) tem se mostrado o melhor exame

na avaliação da severidade da pancreatite aguda”

A tomografia deve ser solicitada:

– Na dúvida do diagnóstico

– Na ausência de melhora clínica

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TC dinâmico - TC dinâmico - anatomiaanatomia

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TC dinâmicoTC dinâmico

Pancreatite aguda

PA focal na cabeça

PA com coleção

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PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO Marcadores individuais:

– Cálcio sérico < 7 gravidade

– Proteina c reativa: valores acima de 100mg/litro podem indicar pa necrotizante.(acima de 210mg% gravidade)

Sistemas de escores (marcadores múltiplos)– Ranson (74)– Ranson Modificado (82)– Imrie (78)– Osborne (81)– Blamey (84)– Apache II (85)

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Escore de Ranson Escore de Ranson Modificado(1982).Modificado(1982).

NA ADMISSÄO:– idade (anos) > 70– leucócitos/ml >

18.000– Glicemia > 220– LDH (ui/l) > 400– AST (TGO) > 250 DURANTE AS 1ª 48

HS:– aumento da uréia >

4– cálcio sérico < 8– déficit de base > 5– seqüestro de fluidos

(l) > 4

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RELAÇÃO DOS ESCORE DE RELAÇÃO DOS ESCORE DE RANSON COM A MORTALIDADERANSON COM A MORTALIDADE

0 2 4 6 8

1%

4%

40%

100%MORTALIDADE

Nº de RANSON

 casos leves recuperação em 5 a 7 dias. taxa de mortalidade de 5% a 50%, Dani & Nogueira = 12%.

Leve/Grave

3

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PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDA

O TRATAMENTO DA PA EM

PRICÍPIOS É CONSERVADOR

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PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDA

TRATAMENTO:CLÍNICO (CONSERVADOR)

CIRÚRGICO

ENDOSCÓPICO

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PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDA

TRATAMENTO

CLÍNICO

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TRATAMENTO CLÍNICOTRATAMENTO CLÍNICO

LEVE– DOR:

analgésicos narcóticos (meperidina) evitar morfina secreção pancreática

espasmo do esfíncter de Oddi

GRAVE

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TRATAMENTO CLÍNICOTRATAMENTO CLÍNICO

GRAVE– CTI– Dor– Choque– Prevenir hemorragia digestiva– Jejum/sonda nasogástrica– Correção dos distúrbios metabólicos– Antibioticoterapia

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PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDA

TRATAMENTO:CIRÚRGICO e ENDOSCÓPICO

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TRATAMENTO CIRÚRGICOTRATAMENTO CIRÚRGICO

ABORDAGEM DA CAUSA

ABORDAGEM DOS EFEITOS

MICROCOLELITÍASE

COLEDOCOLITÍASE

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COLEDOCOLITÍASECOLEDOCOLITÍASE

TEM INDICAÇÃO CIRÚRGICA

“DEVE SER PRECOCE”

1ª ESCOLHA

VIA ENDOSCÓPICA

2ª ESCOLHA

VIA ABDOMINAL

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COLECISTECTOMIA COLANGIOGRAFIARETIRADA DOS CÁLCULOS DRENO DE KER

COLEDOCOLITÍASE COLEDOCOLITÍASE Via abdominal (laparoscópica ou Via abdominal (laparoscópica ou

aberta)aberta)

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ABORDAGEM DOS EFEITOSABORDAGEM DOS EFEITOS

O TRATAMENTO

CIRÚRGICO É CONDUTA

DE EXCESSÃO

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INDICAÇÕES CIRÚRGICASINDICAÇÕES CIRÚRGICAS

NECROSE INFECTADA

ABSCESSO PANCREÁTICO

PSEUDOCISTO INFECTADO

HEMORRAGIAS

PERITONITE

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INDICAÇÕES CIRÚRGICAS INDICAÇÕES CIRÚRGICAS RELATIVASRELATIVAS

NECROSE NÃO INFECTADA

PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS

ASCITE PANCREÁTICA

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DIAGNÓSTICO DAS DIAGNÓSTICO DAS INDICAÇÕES CIRÚRGICAS?INDICAÇÕES CIRÚRGICAS?

NECROSE, ABSCESSO, PSEUDOCISTO– TOMOGRAFIA

INFECÇÃO – PUNÇÃO ASPIRATIVA (GRAM)

– ESTADO TOXÊMICO GRAVE

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DIAGNÓSTICO DAS DIAGNÓSTICO DAS INDICAÇÕES CIRÚRGICAS?INDICAÇÕES CIRÚRGICAS?

HEMORRAGIAS

CHOQUE, QUEDA DO HEMATÓCRITO, PUNÇÃO

ABDOMINAL, HEMATÊMESE, MELENA,

ENTERORRAGIA

PERITONITE

EXAME ABDOMINAL, PUNÇÃO, RAIO X

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QUAL O MELHOR MOMENTO?QUAL O MELHOR MOMENTO?

MAIS TARDIOMAIOR A EFETIVIDADE DA CIRURGIA E MENOR RISCO

NECROSE, PSEUDO CISTO, NECROSE INFECTADAS,

ABSCESSOS.

MAIS PRECOCEMENOR A EFETIVIDADE, MAIOR A DISSEMINAÇÃO

TOXEMIA PROGRESSIVA, HEMORRAGIA PERITONITES POR PERFURAÇÃO DE VÍSCERAS

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NECROSE NÃO DEFINIDA

DRENAGEM AMPLAS LAPAROSTOMIAS

LAPAROTOMIAS PROGRAMADAS

CIRURGIA PRECOCE ?CIRURGIA PRECOCE ?

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NECROSE DEFINIDA

NECROSECTOMIAS PANCREATECTOMIASDRENAGENS AMPLAS

CIRURGIA TARDIACIRURGIA TARDIA

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Considerações da EnfermagemConsiderações da Enfermagem

1.Característica do paciente:

Dor Abdominal;

Vômitos;

Alterações de Sinais Vitais;

Alterações Metabólicas.

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2. Tratamento.

SNG;

SVD ( Débito urinário);

NPT;

Considerar Síndrome da Abstinência Alcoólica;

Hidratação;

Balanço Hídrico rigoroso;

Prevenção de Infecção;

Baixa auto-estima.

Humanizar.