PANCREATITE CRÔNICA – TERAPÊUTICARio de Janeiro – Junho 2011

SIMPÓSIO DA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

PANCREATITES

Júlio Chebli

Faculdade de Medicina – Hospital Universitário

Universidade Federal de Juiz de Fora

Introdução

PANCREATITE CRÔNICA

•Doença Inflamatória crônica

•Alteração estrutural permanente

•Insuficiência exócrina e endócrina

Dor abdominal

Má-digestão

Diabetes mellitus

Pancreatite Crônica - Tratamento

Metas do Tratamento

•Aliviar a dor aguda e crônica

•Controlar o processo da doença para

prevenir surtos recorrentes

•Corrigir as consequências metabólicas

(diabetes e desnutrição)

•Tratar as complicações que surgirem

•Abordar problemas psicosociais

Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.

Dor pancreática

Importância• Principal manifestação clínica → 90%

• ↓ qualidade de vida

• Dependência de narcóticos

• Principal causa de indicação cirúrgica

Fisiopatologia

DOR

Hipertensão intraductal

Isquemia Radicais livres

Interação neuroimune

Complicações

Fibrose pancreática

H. parenquimatosa

Agressão neural

Pseudocistos

Obstrução duodenal-biliar

Câncer pancreático

Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.

Tratamento – Princípios Básicos

Dor Pancreática Presumida

PC de grandes ou

pequenos ductos

Excluir complicações secundárias

(pseudocistos...)Evitar narcóticos

Tratamento – Dor Pancreática

Medidas gerais

Abstinência álcool

Cessação tabagismo

Orientação dietética

• Fracionamento (↑ frequência e ↓ volume)

• ↓ ingestão de lípides

Analgesia

• Analgesia regular ataques esporádicos versus dor crônica

• Diário simples de dor – escala analógica visual de 10 cm

• 1 nível paracetamol e/ou AINH

• 2 nível opióide leve - codeína / tramadol

andidepressivo tricíclico

• Narcóticos devem ser evitados se possível

- risco de adição, gastroparesia e constipação

Tratamento – Dor Pancreática

Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.

Enzimas pancreáticas

Doença de pequenos ductos

secreção proteases p/ dentro do duodeno

↑ CCK

Célula acinar pancreática

Tratamento – Dor Pancreática

↑ sobrevida do peptideo liberador de CCK

da mucosa duodenal

estimulação constante

Enzimas pancreáticas

Seis estudos randomizados (193 pacientes)

Dois estudos Preparações sem Proteção Entérica

Quatro estudos Preparações com Proteção Entérica

Administração

EFICAZ

INEFICAZ

•Preparações sem Proteção Entérica + Bloq. H2 ou IBP

•Refeições e ao deitar-se

•Taxa de Resposta: 70% pacientes PC pequenos ductos

25% pacientes PC grandes ductos

•Medicação por um mês

Resposta clínica Manter até 6 m sem dor

(50% recorrência de dor)

Ausência de Resposta CPRM ou US Endoscópico

(excluir lesão corrigível)

Tratamento – Dor Pancreática

Micronutrientes Fornece moléculas metil e tiol essenciais à exocitose e

protege contra ataques eletrofílicos

Eficácia independe da causa da PC, da duração da doença ou da anatomia ductal

Dose diária de antioxidantes:

- metionina – 2,8 g (até 4 g inicialmente)

- vitamina C – 720 mg

- selênio – 300 mcg

- vitamina E – 210 mg (apenas na presença de esteatorréia)

Seis estudos clínicos demonstraram redução da dor e de surtos recorrentes da pancreatite crônica por 10-12 semanas

Tratamento – Dor Pancreática

Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.

Micronutrientes

Maior eficácia no controle da dor e na melhora da qualidade

de vida que o tratamento convencional

Tratamento por 10 semanas é recomendado antes de se

indicar procedimentos invasivos

Tratamento completo por 6 meses – após redução gradual

da dose

Taxa de falha terapêutica – 10% (não-adesão ou grandes

pseudocistos)

Tratamento – Dor Pancreática

Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.

Interrupção vias de transmissão dor (plexo celíaco)

Bloqueio

• Bupivacaína + corticosteróide (eficácia 50% guiada por USE – 1 a 8 m)

Neurólise

• Lesão permanente

• CT / USG endoscópico – Eficácia 75% transitória (4 meses)

Esplancnectomia laparoscópica

Benefício transitório

(50% ao final de 2 anos)

Tratamento – Dor Pancreática

Baghdadi S et al. Surg Endosc 2008; 22:580-88.

Endoscópico

Obstrução do DP (estenoses/cálculos)→ hipertensão intraductal

Cálculos

• Litotripsia extracorpórea +/- esfincterectomia endoscópica

• Sucesso: 50% a 85%

• Tamanho – número – localização dos cálculos

Estenoses

Dilatação + inserção de próteses

Sucesso imediato (80% a 95%) vs. 6 meses (75%)

06 estudos (n=328) Dor 50% a 85% / seguimento 15 a 25 meses

Risco de complicações centros especializados

Tratamento – Dor Pancreática

Kowalczyk LM, Draganov PV. Curr gastroenterol Rep 2008; 11:111-18.

Cirúrgico

Indicações

• Intratabilidade clínica

• ↓ acentuada da qualidade de vida

• Uso continuado de narcóticos

• Procedimento ideal

• ↓ taxas de morbidade e mortalidade

• Eficaz na ↓ dor

• Preserve a função pancreática

Momento ideal ?

Tratamento – Dor Pancreática

Cirurgia versus Dilatação Endoscópica ou Stent do Ducto Pancreático

Dados comparativos limitados sugerem que cirurgia é mais efetiva e

tem efeito mais durável em controlar a dor

Cahen DL et al. N Engl J Med 2007; 356: 674-84.

Cirúrgico – Fatores a serem considerados

“Big duct disease” (DP > 7mm)

“Small duct disease”

Localização da dilatação ductal (cabeça, corpo ou cauda)

Massa pancreática

Tratamento – Dor Pancreática

Cirúrgico

“Big duct disease” (DP > 7mm)

• Descompressão sistema ductal

• Pancreaticojejunostomia longitudinal (Puestow modificado)

• Sucesso imediato (80%) vs. 2 anos (60%)

“Small duct disease”

• Ressecção pancreática

• Ressecção pancreática + descompressão ductal (Frey)

• Cirurgia de Wipple

Tratamento – Dor Pancreática

Andersen DK, Frey CF. Ann Surg 2010; 251:18-32.

Eficácia dos diversos tratamentos em pacientes com

pancreatite crônica dolorosa

Extraído da AGA 2007

Fluxograma para abordagem do paciente com pancreatite crônica dolorosa

Adaptado de Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.

Insuficiência Exócrina e Endócrina

Organização

• Exócrina (80%) vs. endócrina (02%)

Pancreatite crônica

Destruição glandular

Insuficiência pancreática

Endócrina Exócrina

90%

DM Sind. Mal absorção

Insuficiência exócrina pancreática – “Esteatorréia”

Lipase vs amilase / protease

secreção de lipase e colipase

• secreção bicarbonato pancreático inativação da lipase

• pH intraduodenal precipitação de sais biliares micelação

• Ausência de aumento compensatório da lipase gástrica

Instalação: 12 anos ( + precoce) - Irreverssível

Diagnóstico• Análise quantitativa da gordura fecal 72h

• Análise qualitativa da gordura fecal (SUDAM III)

• Elastase fecal

• Tripsinogênio sérico

Insuficiência exócrina pancreática

Tratamento

Medidas gerais

• Abstinência alcoólica ↑ secreção de lipase gástrica

Considerações nutricionais

• Dieta hipolipídica versus dieta normolipídica

• Administração oral de vitaminas lipossoluveis, cálcio e vit. B12

• Refeições frequentes e de pequeno volume, evitando alimentos de difícil

digestão

• TCM suplementar calorias em pac. com perda de peso

reduzir esteatorréia em pac. com resposta inadequada a

suplementação enzimática

Domingues-munoz JE, Iglesias-garcia J. JOP 2010; 11:158-62.

Insuficiência exócrina pancreática

Reposição enzimática

Pac. com esteatorréia assintomática têm níveis séricos reduzidos de pré-

albumina, ferritina e vitaminas lipossoluveis que são normalizados com a

reposição enzimática

Por isso, alguns advogam tratar todos os pacientes que apresentem mal-

absorção, mesmo que sub-clínica

Reposição enzimática

• 25.000 a 40.000 UI de lipase/refeição

• 1 UI = 3 unidades USP de atividade da lipase

• Momento ideal administrar enzimas durante e imediatamente

após as refeições, incluindo os lanches

• Formulações convencionais versus formulações proteção entérica

• Microesferas (1 a 1,2 mm) permitem melhor mistura com o quimo e

apresentam melhor sincronia com o esvaziamento gástrico

• Uso de bloqueadores da secreção ácida resposta sub-ótima á

terapia enzimática

Domingues-munoz JE. Curr gastroenterol Rep 2007; 9:116-22.

Insuficiência exócrina pancreática

Reposição enzimática

Avaliação da eficácia

• Melhora de parâmetros nutricionais

- ganho de peso

- vitaminas lipossolúveis e B12

- marcadores proteicos: prealbumina e proteina ligadora do

retinol

• Melhora dos sintomas relacionados à esteatorréia

Refratariedade

- Dose inadequada

- Não aderência

- Inativação ácida

Supercrescimento bacteriano

- Giardíase

- Diagnóstico incorretoDomingues-munoz JE. Curr gastroenterol Rep 2007; 9:116-22.

Algoritmo de tratamento da síndrome de má-absorção em

portadores de pancreatite crônica

Microesferas de Pancreatina com

proteção entérica (25.000-40.000 UI de

lipase/refeição

Substituir lipídeos da dieta

por TCM

Verificar adesão ao

tratamento e aumentar dose

de enzimas em 2 a 3 X

Diag. Diferencial para mal absorção

(doença celiaca, supercrescimento

bacteriano...)

Bloqueio secreção gástrica

(IBP ou Bloq. H2)

Falha

Falha

Falha

Falha

Insuficiência Endócrina

Tratamento

Hipoglicemiantes orais

Insulina

• Geralmente necessária doses menores

• Alertar para hipoglicemia induzida pelo tratamento

Obrigado pela atenção!!