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PROCESSO-CONSULTA CFM n 14/11 PARECER CFM n 42/12 INTERESSADO: Ministrio Pblico Federal de Santa Catarina ASSUNTO: O que dficit de ateno e hiperatividade RELATOR: Cons. Emmanuel Fortes S. Cavalcanti

EMENTA: O transtorno de dficit de ateno e hiperatividade patologia cujo diagnstico deve obedecer a rigoroso critrio mdico, com estratgia teraputica medicamentosa e/ou psicoterpica, requerendo ainda uma rede de apoio psicopedaggico e sociofamiliar, sendo previsto no Cdigo Internacional de Doenas (CID 10) da Organizao Mundial da Sade como categoria diagnstica no Grupo F 90. Seu diagnstico e tratamento precoce previne severos prejuzos para o aprendizado integrao social, familiar e ocupacional, bem como drogadio, principalmente quando associado, nesse ltimo caso, a transtorno de conduta (Grupo CID 10 F 91).

DA CONSULTA

O Ministrio Pblico Federal de Santa Catarina remete ao CFM as seguintes perguntas:

1) O que transtorno de dficit de ateno? Qual o CID10? Qual sua prevalncia em crianas e adolescentes no mbito de atuao desse ente? Quais as caractersticas do agravo? Quais seus efeitos sobre as crianas e adolescentes? Qual o prejuzo que o agravo ocasiona ou pode ocasionar na educao da criana e do adolescente?

2) O que hiperatividade? Qual o CID 10? Qual sua prevalncia em crianas e adolescentes no mbito de atuao desse ente? Quais as caractersticas do agravo? Quais seus efeitos sobre as crianas e adolescentes? Qual o prejuzo que o agravo ocasiona ou pode ocasionar na educao da criana e do adolescente?

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3) O transtorno do dficit de ateno encontra-se sempre associado hiperatividade (explicar)? Qual a prevalncia de transtorno do dficit de ateno associado com hiperatividade em crianas e adolescentes no mbito de atuao desse ente? Quais as caractersticas do agravo? Quais seus efeitos sobre as crianas e adolescentes? Qual o prejuzo que o agravo ocasiona ou pode ocasionar na educao da criana e do adolescente?

4) O que transtorno de conduta? Qual a CID 10? O transtorno do dficit de ateno e hiperatividade encontra-se sempre associado transtorno de conduta? Qual a prevalncia de tal associao em crianas e adolescentes no mbito de atuao desse ente? Quais as caractersticas do agravo associado? Quais seus efeitos sobre as crianas e adolescentes? Qual o prejuzo que o agravo associado ocasiona ou pode ocasionar na educao da criana e do adolescente?

5) Quais as causas do transtorno do dficit de ateno, da hiperatividade e de sua eventual associao a transtorno de conduta em crianas e adolescentes?

6) Como se preconiza a realizao do diagnstico do dficit de ateno, da hiperatividade e de sua eventual associao a transtorno de conduta em crianas e adolescentes, para distinguir a doena que precisa de tratamento especial, de mero comportamento indisciplinado ou sugerir tcnicas de adequao familiar e outras mais conservadoras e menos invasivas?

7) Qual o tratamento preconizado para dficit de ateno, da hiperatividade e de sua eventual associao ao transtorno de conduta em crianas e adolescentes? Quais os medicamentos necessrios para tais pacientes, identificando inclusive os medicamentos em "linhas de tratamento" nos termos de sua complexidade e custo? Quais outros tratamentos, alm do medicamentoso, seriam necessrios ao caso? Qual a base de tal diretriz? Tal tratamento atende suficientemente critrios de eficincia e segurana e encontra embasamento na medicina de evidncias? Tal tratamento disponibilizado pelo Sistema nico de Sade e em que medida? Caso no seja, seria importante tal disponibilizao?

8) Qual o impacto do custo de aquisio dos alimentos especiais caso suportado pelo prprio paciente/famlia, em face da renda mdia dos pacientes normalmente acometidos? A experincia na rea permite dizer que a maioria dos pacientes acometidos tem ou no condies econmicas de suportar o custo do tratamento?

9) Outras informaes que entender pertinentes.

DO PARECER

No Jornal de Pediatria, vol. 80, n 2 (Supl) de 2004, Luis A. Rohde e Ricardo Halpern escrevem artigo de reviso sobre transtorno de dficit de ateno/hiperatividade: atualizao, no qual procuram aclarar e atualizar os aspectos histricos e

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epidemiolgicos, etiolgicos, fisiopatolgicos, diagnsticos e teraputicos desta patologia. Comentam que a primeira referncia em jornal mdico sobre esta patologia foi feita pelo pediatra George Still no longnquo ano de 1902, destacando que, desta observao, evoluiu para a designao de leso cerebral mnima na dcada de 40, passando para disfuno cerebral mnima em 1962 aps se chegar concluso de no haver uma leso cerebral, mas sim uma disfuno nas vias nervosas. Os dois sistemas de classificao hoje utilizados apresentam muitas similaridades quanto s diretrizes para o diagnstico, diferindo na nomenclatura, com o DSM IV chamando de Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade e a CID, de Transtornos Hipercinticos. Em todos os estudos levantados por pases sua varivel de prevalncia se situa entre 3% e 6% da populao de crianas, inclusive no Brasil. A prevalncia quanto ao sexo aponta ser maior entre os meninos e, na populao adulta, mais frequente entre os homens.

Quanto aos aspectos etiolgicos, pacfico o entendimento de que aspectos genticos so decisivos para o aparecimento do transtorno conjugado, para sua patoplasticidade, aos aspectos ambientais.

Os autores acima consultados comentam:

A procura pela associao entre TDAH e complicaes na gestao ou no parto tem resultado em concluses divergentes, mas tende a suportar a ideia de que tais complicaes (toxemia, eclmpsia, ps-maturidade fetal, durao do parto, estresse fetal, baixo peso ao nascer, hemorragia pr-parto, m sade materna) predisponham ao transtorno. Recentemente, Mick et al documentaram uma associao significativa entre exposio a fumo e lcool durante a gravidez e a presena de TDAH nos filhos, a qual se manteve mesmo aps controle para psicopatologia familiar (incluindo TDAH), adversidades sociais e comorbidade com transtorno de conduta. Outros fatores, como danos cerebrais perinatais no lobo frontal, podem afetar processos de ateno, motivao e planejamento, relacionando-se indiretamente com a doena. importante ressaltar que a maioria dos estudos sobre possveis agentes ambientais apenas evidenciaram uma associao desses fatores com o TDAH, no sendo possvel estabelecer uma relao clara de causa e efeito entre eles.

Quanto aos fatores genticos podemos destacar que muitas linhas de pesquisa so exploradas com respostas cada vez mais efetivas, embora no definitivas, dentre as quais destacamos de outro trabalho de reviso feito por Liana Coelho et al. Esta reviso foi publicada na revista Acta Mdica Portuguesa, em 2010, e esclarece:

Os genes candidatos relacionam-se com sistemas de neurotransmissores:

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1- Dopaminrgico - gene transportador de dopamina (DAT), gene do receptor (DRDI, DRD4, DRD5);

2- Noradrenrgico - gene que codifica enzimas dopamina beta-hidroxilase (DbH);

3- Serotoninrgico - gene do receptor 2A de serotonina (HTR2A), gene do transportador de serotonina (5-HTT)

O desequilbrio dos sistemas catecolaminrgicos pode ocorrer por alterao primria nas concentraes de catecolaminas ou como consequncia do somatrio das vivncias emocionais e/ou situacionais que cercam a vida da criana no seu dia a dia. Portanto, como um gene do TDAH parece no existir, vrios genes de pequenos efeitos, quando associados, tm capacidade de conferir uma propenso ou vulnerabilidade para o desenvolvimento do quadro patolgico. Assim, o gene transportador de dopamina (DAT) e o gene que codifica o receptor de dopamina (DRD4) parecem estar envolvidos na transmisso gentica do TDAH.

A neurobiologia deste transtorno tem sido explorada em trs vertentes de pesquisa: os dados neuropsicolgicos, de neuroimagem e de neurotransmisso.

Luis A. Rohde e Ricardo Halpern, no Jornal de Pediatria, vol. 80, n 2 (Supl) de 2004, comentam:

Embora parea consenso que nenhuma alterao em um nico sistema de neurotransmissores possa ser responsvel por uma sndrome to heterognea quanto o TDAH, os estudos indicam principalmente o envolvimento das catecolaminas, em especial da dopamina e noradrenalina.

Liana Coelho et al, na revista Acta Mdica Portuguesa, faz um esclarecedor arrazoado sobre os mecanismos neurofisiolgicos e de neurotransmisso envolvidos no TDAH:

Os sintomas de TDAH ocorrem por disfunes no funcionamento cerebral. Entretanto, as origens neurobiolgicas do TDAH no se encontram completamente elucidadas.

Os mecanismos neurobiolgicos que participam do TDAH so de natureza complexa e no esto na dependncia de um nico neurotransmissor. A variao clnica dos casos de TDAH j reflete a intensa complexidade dos processos neuroqumicos inibitrios e excitatrios implicados na origem dos seus sintomas.

Vrias teorias foram formuladas para explicar a fisiopatologia do TDAH. H relatos de que, em testes neuropsicolgicos de crianas

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portadoras de TDAH, estas apresentavam desempenho prejudicado nas tarefas que exigiam funes cognitivas, como ateno, percepo, organizao e planejamento, pois tais processos se encontram relacionados com o lobo frontal e reas subcorticais.

Evidncias farmacolgicas favoreceram, a princpio, a teoria dopaminrgica do TDAH, segundo a qual dficits de dopamina no crtex frontal e ncleo estriado seriam responsveis pelas manifestaes dos sintomas.

No crebro, h quatro vias dopaminrgicas bem definidas:

1- A nigroestriatal que parte do sistema extrapiramidal e controla os movimentos;

2- A mesolmbica que, se projetando para o nucleus accumbens, se relaciona com o comportamento e a sensao de prazer;

3- A via mesocortical que, ao se projetar na rea tegmental ventral do mesencfalo, atinge o crtex Imbico, onde atua sobre a funo cognitiva e no controle motor frontal;

4- A tuberoinfundibular que na hipfise controla a secreo de prolactina.

As vias dopaminrgicas mesocortical e nigroestriatal estariam implicadas no TDAH, sendo que uma hipofuno nas reas corticais seria responsvel por dficits cognitivo e das funes executivas (conjunto de funes responsveis pelo incio e desenvolvimento de uma atividade com objetivo final determinado). De outra parte, uma hiperfuno dopaminrgica no ncleo estriado resultaria nos sintomas de hiperatividade e impulsividade.

A serotonina, por sua vez, na via dopaminrgica nigroestriatal, exerce um poderoso controle sobre a liberao de dopamina, atuando como um freio. Estudo em cobaias corrobora esta hiptese, quando agentes serotoninrgicos revertem intensa hiperatividade em animais sem o gene que codifica o transportador de dopamina (DAT).

Os circuitos noradrenrgicos fronto-subcorticais so importantes na manuteno do foco e da ateno e na mediao da disposio, fadiga, motivao e interesse. O crtex pr-frontal, quando estimulado, processa estmulos relevantes e inibe os irrelevantes, restringindo o comportamento hiperativo. Outras regies cerebrais, como o locus cerulleus, e o lobo parietal posterior (para o qual o locus cerulleus projeta fibras), primariamente moduladas por neurotransmisso noradrenrgica, poderiam estar envolvidas na ateno seletiva e na capacidade de responder a novos estmulos.

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Sabe-se ainda que os nveis de noradrenalina e serotonina aumentam com a maturidade; e, com a adolescncia, a maior produo de hormnios sexuais leva ao aumento adicional de monoaminas.

H uma grande complexidade com relao aos neurotransmissores e suas diferentes aes em cada regio do sistema nervoso central, e parece ser cada vez mais claro que um conjunto de disfunes pode explicar apenas um subtipo de TDAH, com diferentes caractersticas, evoluo, associaes e gradaes, em relao a outro.

A viso anatomofuncional mais abrangente e completa do TDAH inclui um circuito com dois sistemas atencionais:

O anterior, que parece ser predominantemente dopaminrgico, envolve reas corticais frontais e suas conexes mesocorticais, atuando na mediao das funes cognitivas como fluncia verbal, vigilncia durante funes executivas, manuteno e concentrao da ateno e priorizao de comportamento, com bases em indcios sociais.

O posterior noradrenrgico e se relaciona com a ateno seletiva, incluindo reas como a regio parietal e o locus cerulleus. A regio parietal posterior desligaria o crebro de novos estmulos e os colculos superiores teriam papel na mudana de foco.

Quadro clnico

A trade sintomatolgica clssica da sndrome caracteriza-se por:

1- Desateno; 2- Hiperatividade e; 3- Impulsividade.

Independentemente do sistema classificatrio utilizado, as crianas com TDAH so facilmente reconhecidas em clnicas, escolas e em casa. A descrio dos sintomas nas trs dimenses pode ser visualizada na Tabela 1 (critrios diagnsticos da DSM-IV), de Luis A. Rohde, Ricardo Halpern:

Algumas pistas que indicam a presena do transtorno so:

a) Durao dos sintomas de desateno e/ou hiperatividade/ impulsividade. Normalmente, crianas com TDAH apresentam uma histria de vida desde a idade pr-escolar com a presena de

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sintomas, ou, pelo menos, um perodo de vrios meses de sintomatologia intensa;

b) Frequncia e intensidade dos sintomas. Para o diagnstico de TDAH, fundamental que pelo menos seis dos sintomas de desateno e/ou seis dos sintomas de hiperatividade/impulsividade estejam presentes frequentemente (cada um dos sintomas) na vida da criana;

c) Persistncia dos sintomas em vrios locais e ao longo do tempo. Os sintomas de desateno e/ou hiperatividade/ impulsividade precisam ocorrer em vrios ambientes da vida da criana (por exemplo, escola e casa) e manter-se constantes ao longo do perodo avaliado. Sintomas que ocorrem apenas em casa ou somente na escola devem alertar o clinico para a possibilidade de que a desateno, hiperatividade ou impulsividade possam ser apenas sintomas de uma situao familiar catica ou de um sistema de ensino inadequado. Da mesma forma, flutuaes de sintomatologia com perodos assintomticos no so caractersticas do TDAH;

d) Prejuzo clinicamente significativo na vida da criana. Sintomas de hiperatividade ou impulsividade sem prejuzo na vida da criana podem traduzir muito mais estilos de funcionamento ou temperamento do que um transtorno psiquitrico;

e) Entendimento do significado do sintoma. Para o diagnstico de TDAH, necessria uma avaliao cuidadosa de cada sintoma, e no somente a listagem de sintomas. Por exemplo, uma criana pode ter dificuldade de seguir instrues por um comportamento de oposio e desafio aos pais e professores, caracterizando muito mais um sintoma de transtorno opositor desafiante do que de TDAH.

fundamental verificar se a criana no segue as instrues por no conseguir manter a ateno durante a explicao das mesmas.

Como uma atividade mais intensa caracterstica de pr-escolares, o diagnstico de TDAH deve ser feito com muita cautela antes dos 6 anos de vida. por isso, entre outras razes, que o conhecimento do desenvolvimento normal de crianas fundamental para a avaliao de psicopatologia nessa faixa etria.

Tabela 1 - Critrios diagnsticos do TDAH segundo o DSM-IV

A. Ou (1) ou (2)

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(1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desateno persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal adaptativo e inconsistente com o nvel de desenvolvimento:

Desateno:

a) frequentemente deixa de prestar ateno a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras;

b) com frequncia tem dificuldades para manter a ateno em tarefas ou atividades ldicas;

c) com frequncia parece no escutar quando lhe dirigem a palavra;

d) com frequncia no segue instrues e no termina seus deveres escolares, tarefas domsticas ou deveres profissionais (no devido a comportamento de oposio ou incapacidade de compreender instrues);

e) com frequncia tem dificuldade para organizar tarefas e atividades;

f) com frequncia evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforo mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa);

g) com frequncia perde coisas necessrias para tarefas ou atividades (por exemplo, brinquedos, tarefas escolares, lpis, livros ou outros materiais);

h) facilmente distrado por estmulos alheios s tarefas;

i) com frequncia apresenta esquecimento em atividades dirias.

(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal adaptativo e inconsistente com o nvel de desenvolvimento:

Hiperatividade:

a) frequentemente agita as mos ou os ps ou se remexe na cadeira;

b) frequentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situaes nas quais se espera que permanea sentado;

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c) frequentemente corre ou escala em demasia, em situaes nas quais isso inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensaes subjetivas de inquietao);

d) com frequncia tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer;

e) est frequentemente "a mil" ou muitas vezes age como se estivesse "a todo vapor";

f) frequentemente fala em demasia;

Impulsividade:

g) frequentemente d respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas;

h) com frequncia tem dificuldade para aguardar sua vez;

i) frequentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por exemplo, intromete-se em conversas ou brincadeiras).

B. Alguns sintomas de hiperatividade/impulsividade ou desateno que causaram prejuzo estavam presentes antes dos 7 anos de idade. C. Algum prejuzo causado pelos sintomas est presente em dois ou mais contextos (por exemplo, na escola [ou trabalho] e em casa). D. Deve haver claras evidncias de prejuzo clinicamente significativo no funcionamento social, acadmico ou ocupacional. E. Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno invasivo do desenvolvimento, esquizofrenia ou outro transtorno psictico e no so melhor explicados por outro transtorno mental (por exemplo, transtorno do humor, transtorno de ansiedade, transtorno dissociativo ou transtorno da personalidade).

O diagnstico (Liana Coelho et al.)

O diagnstico deve fundamentar-se no quadro clnico comportamental, vez que no existe um marcador biolgico definido para todos os casos de TDAH.

O DMS-IV classifica os pacientes com TADH em trs grupos:

1- TDAH combinado; 2- TDAH predominantemente desatento; 3- TDAH predominantemente hiperativo/impulsivo.

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Os critrios para TDAH, segundo o DSM IV (1994), so utilizados para avaliao das crianas e adolescentes, quando importante a presena de seis dos critrios que envolvem sinais de desateno, hiperatividade e impulsividade.

Uma histria familiar positiva de TDAH ou outro transtorno comportamental, tambm, deve ser indagado, pois pode ocorrer recorrncia familiar significante para tal transtorno. O risco de TDAH parece ser duas a oito vezes maior nas crianas de pais afetados do que na populao em geral.

A presena de comorbidades no TDAH torna o diagnstico mais difcil e exige maior suspeio em relao aos diversos tipos de transtornos comportamentais, sendo uma causa frequente de m resposta teraputica ao tratamento isolado, com drogas psicoativas. O eletroencefalograma (EEG) e o estudo de neuroimagem so utilizados para auxiliar no diagnstico. Avaliaes por meio de tomografia por emisso de psitrons (PET) revelam resultados diferentes em adultos e crianas com TDAH. Nestas, ademais, estudos com ressonncia nuclear magntica funcional (FRNM) constataram a presena de hipofuno cerebelar.

As crianas desatentas podem apresentar um nvel mais alto de isolamento social e retraimento, com nveis mais elevados de ansiedade e depresso e disfuno social; enquanto crianas com predomnio de sintomas de hiperatividade so mais agressivas do que as outras, tendendo a manifestar elevados ndices de rejeio pelos colegas e a se tornarem impopulares.

Frequentemente, a presena de comorbidade torna o prognstico ainda pior, ao passar do tempo. Em geral, todas as comorbidades necessitam ser abordadas, quer com conduta medicamentosa ou qualquer outra.

Uma interveno adequada pode melhorar tanto a qualidade de vida como o prognstico desses pacientes. O diagnstico diferencial com o TDAH deve ser feito com relao epilepsia (crises de ausncia na infncia), dficits visual ou auditivo, doenas neurodegenerativas, patologias da tireoide, distrbios do sono como dissonias e parassonias, doenas psiquitricas e, de forma particular, causas psicossociais.

Deve-se suspeitar destas etiologias, porque podem levar a sintomas algumas vezes bastante semelhantes ao quadro de TDAH. Ressalte-

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se que uma avaliao rpida, superficial, no evolutiva ou baseada em relatos confusos impede a correta avaliao dessa patologia.

Quanto s comorbidades, Luis A. Rohde e Ricardo Halpern sustentam:

As pesquisas mostram uma alta prevalncia de comorbidade entre o TDAH e os transtornos disruptivos do comportamento (transtorno de conduta e transtorno opositor desafiante), situada em torno de 30% a 50%.

A taxa de comorbidade tambm significativa com as seguintes doenas: a) depresso (15% a 20%); b) transtornos de ansiedade (em torno de 25%); c) transtornos da aprendizagem (10% a 25%).

Vrios estudos tm demonstrado uma alta prevalncia da comorbidade entre TDAH e abuso ou dependncia de drogas na adolescncia e, principalmente, na idade adulta (9% a 40%). Discute-se, ainda, se o TDAH por si s um fator de risco para o abuso ou dependncia de drogas na adolescncia.

Sabe-se que muito frequente a comorbidade de TDAH e transtorno de conduta, e que o transtorno de conduta associa-se claramente a abuso/dependncia de drogas, Desta forma, possvel que o abuso/dependncia de drogas ocorra com mais frequncia num subgrupo de adolescentes com TDAH que apresentam conjuntamente transtorno de conduta. Em outras palavras, o fator de risco no seria o TDAH em si, mas sim a comorbidade com transtorno de conduta.

Estes mesmos autores elencam procedimentos para a avaliao diagnstica no consultrio peditrico (tambm aplicados aos psiquitricos), salientando que so estes especialistas que primeiro tm contato com este grupamento e orientam:

De uma forma didtica, podemos resumir a "histria clssica" de TDAH na Tabela 2.

Tabela 2 Histria clssica de TDAH

Lactente Beb difcil'", insacivel, irritado, de difcil consolo, maior prevalncia de clicas, dificuldades de alimentao e sono.

Pr-escolar Atividade aumentada ao usual, dificuldades de ajustamento, teimoso, irritado e extremamente difcil de satisfazer.

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Escola Elementar Incapacidade de colocar foco, distrao, impulsivo, desempenho inconsistente, presena ou no de hiperatividade.

Adolescncia Inquieto. Desempenho inconsistente, sem conseguir colocar foco, dificuldades de memria na escola, abuso de substncia, acidentes.

A avaliao neurolgica relevante para a excluso de patologias neurolgicas que possam mimetizar o TDAH e, muitas vezes, valiosa como reforo para o diagnstico. Os dados provenientes do exame neurolgico evolutivo so importantes.

No que tange testagem psicolgica, a Wechsler lntelligence scale for Children permite uma avaliao cognitiva da criana, sendo til no diagnstico diferencial com retardo mental. Outras condies prevalentes, como sndrome do X-frgil, tambm devem ser descartadas, visto que esta patologia pode causar problemas de ateno, hiperatividade e impulsividade. Outros testes neuropsicolgicos (por exemplo, o Wisconsin Cart-Sorting Test, Continuous Performance Test - CPT, ou o Stroop Test), assim como exames de neuroimagem (tomografia, ressonncia magntica, ou Spect cerebral), tambm fazem parte do ambiente de pesquisa, e no do clnico.

Evoluo segundo assentamentos de Luis A. Rohde e Ricardo Halpern:

Antigamente, acreditava-se que todas as crianas com o transtorno superavam os sintomas ("amadureciam") com a chegada da puberdade. Entretanto, estudos prospectivos recentes que seguiram crianas com TDAH mostram uma persistncia do diagnstico em at cerca de 70%-80% dos casos na adolescncia inicial intermediria. Estimativas conservadoras documentam que cerca de 50% dos adultos diagnosticados como tendo TDAH na infncia seguem apresentando sintomas significativos associados a prejuzo funcional. Ao longo do desenvolvimento, diminui a hiperatividade, restando frequentemente dficits atencionais e impulsividade, especialmente cognitiva (agir antes de pensar).

Ao longo do desenvolvimento, o TDAH est associado com um risco aumentado de baixo desempenho escolar, repetncia, expulses e suspenses escolares, relaes difceis com familiares e colegas, desenvolvimento de ansiedade, depresso, baixa autoestima, problemas de conduta e delinquncia, experimentao e abuso de

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drogas precoces, acidentes de carro e multas por excesso de velocidade, assim como dificuldades de relacionamento na vida adulta, no casamento e no trabalho. Entretanto, como j foi mencionada, parte dessa evoluo pode estar associada presena da comorbidade com transtorno de conduta, e no s ao TDAH.

Tratamento conforme reviso de Luis A. Rohde e Ricardo Halpern, com nfase na atuao do pediatra, mas que tambm se aplica do psiquiatra:

O tratamento do TDAH envolve uma abordagem mltipla, englobando intervenes psicossociais e psicofarmacolgicas.

Recentemente, o subcomit sobre TDAH da Academia Americana de Pediatria publicou diretrizes para o pediatra clnico sobre o tratamento do transtorno, Nessas diretrizes, so enfatizados cinco princpios bsicos:

1) O pediatra deve estabelecer um programa de tratamento que reconhea o TDAH como uma condio crnica;

2) O pediatra, em conjunto com os pais, a criana e a escola, deve especificar os objetivos a serem alcanados em termos de evoluo do tratamento para guiar o manejo;

3) O pediatra deve recomendar o uso de medicao estimulante e/ou tratamento comportamental quando apropriado para melhorar sintomas-alvo em crianas com TDAH;

4) Quando o manejo selecionado no atingir os objetivos propostos, o pediatra deve reavaliar o diagnstico original, verificar se foram usados todos os tratamentos apropriados aderncia ao tratamento e presena de comorbidades;

5) O pediatra deve sistematicamente prever um retorno para a criana com TDAH, monitorando objetivos propostos e eventos adversos atravs de informaes obtidas com a criana, a famlia e a escola.

No mbito das intervenes psicossociais, fundamental que o pediatra possa educar a famlia sobre o transtorno, atravs de informaes claras e precisas. Um exemplo de literatura informativa para famlias pode ser encontrado em Rohde & Benczicks. Muitas vezes, necessrio um programa de treinamento para os pais, com nfase em intervenes comportamentais, a fim de que aprendam a

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manejar os sintomas dos filhos. importante que eles conheam as melhores estratgias para o auxlio de seus filhos na organizao e no planejamento das atividades (por exemplo, essas crianas precisam de um ambiente silencioso, consistente e sem maiores estmulos visuais para estudar). Alm disso, esses programas devem oferecer treinamento em tcnicas especficas para dar os comandos, reforando o comportamento adaptativo social e diminuindo ou eliminando o comportamento desadaptado (por exemplo, atravs de tcnicas de reforo positivo).

Intervenes no mbito escolar tambm so importantes.

Nesse sentido, idealmente, os professores deveriam ser orientados para a necessidade de uma sala de aula bem estruturada, com poucos alunos. Rotinas dirias consistentes e ambiente escolar previsvel ajudam essas crianas a manter o controle emocional. Estratgias de ensino ativo, que incorporem a atividade fsica com o processo de aprendizagem, so fundamentais. As tarefas propostas no devem ser demasiadamente longas e necessitam ser explicadas passo a passo. importante que o aluno com TDAH receba o mximo possvel de atendimento individualizado.

Ele deve ser colocado na primeira fila da sala de aula, prximo professora e longe da janela, ou seja, em local onde ele tenha menor probabilidade de distrair-se. Muitas vezes, crianas com TDAH precisam de reforo de contedo em determinadas disciplinas. Isso acontece porque elas j apresentam lacunas no aprendizado no momento do diagnstico, em funo do TDAH. Outras vezes, necessrio um acompanhamento psicopedaggico centrado na forma do aprendizado, como, por exemplo, nos aspectos ligados organizao e ao planejamento do tempo e das atividades. O tratamento reeducativo psicomotor pode estar indicado para melhorar o controle do movimento.

Em relao s intervenes psicossociais centradas na criana ou no adolescente, a modalidade psicoterpica mais estudada e com maior evidncia cientfica de eficcia para os sintomas centrais do transtorno (desateno, hiperatividade, impulsividade), bem como para o manejo de sintomas comportamentais comumente associados (oposio, desafio, teimosia), a cognitivo/comportamental, A abordagem combinada (medicao + abordagem psicoterpica comportamental com as crianas e orientao para os pais e professores) no resultou em eficcia maior nos sintomas centrais do transtorno quando comparada abordagem apenas medicamentosa. A interpretao mais cautelosa

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dos dados sugere que o tratamento medicamentoso adequado fundamental no manejo do transtorno.

Conduta teraputica no TDAH na Reviso de Liana Coelho et al.

No tratamento do TDAH, a utilizao de psicoestimulantes e a terapia comportamental so comumente utilizadas e reconhecidamente eficazes. O Food and Drug Administration (FDA) aprovou o uso das seguintes anfetaminas: metilfenidato, dextroanfetamina e magnsio de pemolina. No Brasil, a nica anfetamina disponvel no mercado para o tratamento do TDAH o metilfenidato.

Encontramos o metilfenidato na formulao de liberao rpida de 10mg, de liberao lenta (long action - LA) e na formulao aros, tambm de liberao fracionada.

O metilfenidato, uma anfetamina derivada da piperidina de ao simpaticomimtica, tem revelado eficcia superior, seguido pelos antidepressivos tricclicos, no tratamento do TDAH. A ao do metilfenidato seria o bloqueio da recaptao das catecolaminas (dopamina e noradrenalina) nos neurnios pr-sinpticos, com uma maior disponibilidade destas substncias na fenda sinptica, predominantemente sobre o sistema reticular ativador do tronco enceflico e o crtex cerebral.

O principal efeito, em curto prazo, do metilfenidato seria a insnia e a reduo do apetite e, ainda, a dor abdominal e cefaleia. Quanto aos sintomas colaterais, a maioria melhora dentro de poucos meses e apenas a anorexia dose dependente.

Na prtica clnica, sabemos que a reduo do apetite pode ser importante, a ponto de a criana perder at sete quilos em quatro meses, no cedendo com o uso de dieta calrica, vitaminas ou reduo da medicao nos finais de semana (experincia da autora). Estratgias como: no usar metilfenidato aps 15h, dar a maior dosagem no perodo da manh, administrar a medicao juntamente com a alimentao, reduzir ou cessar temporariamente a dose, podem ter xito no controle dos efeitos colaterais.

Quando h agravamento dos efeitos colaterais associado ao pico plasmtico da droga, a medicao de liberao lenta pode ser utilizada. Em relao aos efeitos colaterais em longo prazo, os que

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causam maior apreenso aos pais so o risco de dependncia e a possvel reduo da estatura.

Vale ressaltar que o benefcio do tratamento com TDAH em produzir bem-estar e controlar os sintomas cardinais, com melhora da autoestima, um estmulo para a busca da terapia adequada, por parte do paciente; e resulta em grandes benefcios psicoemocionais em longo prazo, tendendo a afast-lo de atitudes disruptivas ou antissociais.

O uso de metilfenidato em pacientes portadores de epilepsia no contraindicado. Contudo, o mdico deve preocupar-se em reajustar e monitorar doses e nvel plasmtico das drogas antiepilpticas (DAE), visto que tal medicao pode diminuir o limiar de convulses. No existem evidncias de que descargas epileptiformes tenham um papel na determinao dos sintomas de TDAH e que estudos para analisar o efeito das DAE sobre estes sintomas (TDAH) sejam importantes. Concordamos que a conduta teraputica se deve basear predominantemente no bom-senso e na experincia pessoal de cada profissional, evitando que alteraes isoladas ao EEG, comum em parte considervel da populao e no sugestivas de quadros epilpticos, j reconhecidos, possam ser valorizadas.

No Brasil, geralmente utiliza-se o metilfenidato em crianas, a partir dos seis anos de idade, quando o diagnstico de TDAH pode ser mais concreto e a medicao mais segura. A dose diria recomendada de 0,3 a 2,0mg/kg, entretanto raramente chegamos a doses maiores, visto que, nas crianas susceptveis ao tratamento, doses de 10, 20 e no mximo 30 mg por dia do metilfenidato de liberao rpida so eficazes, em sua grande maioria. Mesmo que, a princpio, j se opte pela medicao de longa ao o incio do tratamento deve ser com medicao de liberao rpida, para um melhor controle dos sintomas que eventualmente surjam.

Na elaborao dos algoritmos para deciso teraputica para o TDAH, utilizam-se os antidepressivos tricclicos (ADT) como segunda opo, em decorrncia dos efeitos adversos que este grupo apresenta. Dos antidepressivos tricclicos, o mais utilizado no tratamento do TDAH a imipramina, com dose de 1 a 3 mg/kg/dia, causando melhora em 50% ou mais dos sintomas. O mecanismo de ao baseia-se na inibio de recaptao de noradrenalina no SNC e, por apresentar maior meia vida, pode ser utilizada uma nica vez ao dia. A nortriptilina vem sendo estudada com resultados encorajadores no tratamento de TDAH, principalmente se este associado a sintomas de oposio-desafio. Efeitos colaterais aos ADT so: boca seca, perda de apetite, nuseas, constipao,

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tremores e alteraes cardacas. Neste caso, importante monitorar-se, por meio de eletrocardiograma (ECG), pacientes que fazem uso de ADT, pelo potencial cardiotxico e arritmognico dessas drogas, que podem levar a criana a bito.

A bupropiona, um antidepressivo aminoacetona, em alguns ensaios controlados com doses de 3 a 6 mg/kg/dia, demonstrou eficcia comparvel dos estimulantes, com melhora predominante nos sintomas de hiperatividade e conduta, mas sem beneficiar significativamente a ateno.

Contudo, o risco de convulses o mais grave efeito adverso desta droga.

No caso de comorbidade como a depresso ou ansiedade, muitas vezes h necessidade de associao a um inibidor da recaptao seletiva de serotonina (lRSS) como a fluoxetina. A ansiedade implica em abordagem psicoterpica e tem relativos ndices altos de reincidncia na vida adulta e associao com depresso em casos no adequadamente conduzidos. Estas manifestaes podem ocorrer devido ao desequilbrio persistente dos nveis de neurotransmissores no SNC. Estudos de avaliao de longo prazo das modalidades teraputicas tm demonstrado a superioridade do tratamento medicamentoso, quando sozinho ou associado terapia comportamental. Esta pesquisa demonstrou que a baixa autoestima e a sociabilidade comprometida do paciente com TDAH podem ser melhoradas com a psicoterapia isolada, mas no os sintomas de hiperatividade/desateno.

Este relator, no Parecer CFM n 35/10, cujo interes sado era o prprio Ministrio Pblico Federal - Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado, se posicionou sobre a legalidade e utilidade teraputica da Ritalina em crianas com TDAH - Transtorno de Dficit da Ateno com Hiperatividade.

A ementa assim enunciava o contedo do parecer:

A Ritalina (metilfenidado) produto farmacutico com uso indicado e universalmente validado para Transtorno de Dficit da Ateno com Hiperatividade, desde que obedea em sua prescrio o que preconiza a boa prtica mdica.

a) do objeto da denncia a denncia era de que crianas saudveis estariam sendo medicadas desnecessariamente, o que no ficou provado;

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b) alegavam ausncia de um mecanismo exato de ao do metilfenidato no que foi esclarecido no ser tal fato obstculo para seu uso clnico: porque se formos compulsar tratados verificaremos que os medicamentos digitlicos no seriam usados em clnica mdica por no serem completamente conhecidos os seus mecanismos de ao.

Na concluso do parecer chamamos a ateno para a "demonizao" dos psicotrpicos utilizados na infncia e na adolescncia cujo movimento iniciou-se nos Estados Unidos da Amrica nos fins da dcada de oitenta, patrocinada principalmente por uma seita religiosa denominada "cientologia", e parece ter chegado at ns sem nenhuma base que sustente suas denncias.

DA CONCLUSO

Esta concluso no precisa ser detalhada diante de to longo parecer. Deve ser objetiva e sustentar a imensa responsabilidade dos mdicos em diagnosticar e prescrever para qualquer doena, no s o TDAH.

As especulaes pouco cientficas devem ser respondidas em funo do que o conhecimento cientfico permite. A ideia de um apangio universal onde todos tm acesso ao saber est tornando o diagnosticar e tratar em medicina algo banalizado, no qual a mera leitura informativa torna os que procuram os mdicos, ou os que militam em reas afins, bem informados, mas incapazes de encetar uma investigao diagnstica que leve desde a incluso de sinais e sintomas at s excludentes de patologias correlatas. A esta cincia e arte chamamos diagnsticos diferenciais.

No caso deste estudo, ficou bem claro, no se abstrai este adoecer apenas nas vertentes comportamentais, o que j seria um mundo, mas a toda uma investigao para excluir todos os casos onde doenas neurolgicas, endcrinas, infecciosas, autoimunes, psiquitricas de outros grupamentos obrigatoriamente precisam ser excludas; portanto, este diagnstico eminentemente mdico.

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Outros procedimentos, alm do clnico, podem ser chamados para auxiliar na elucidao, tanto na forma de exames complementares mdicos como psicolgicos, com seus testes neuropsicolgicos e, para o tratamento, a presena de psiclogos, para procedimentos psicolgicos; pedagogos, para orientao pedaggica; professores com condutas assertivas, pais e familiares com procedimentos assertivos e tolerncia para com os sintomas manifestos do comportamento.

Importa assinalar que a Sociedade Brasileira de Neuropsicologia e a Associao Brasileira de Psiquiatria (em 3 de dezembro de 2012) apresentaram manifesto intitulado Carta aberta sobre diagnstico, tratamento e polticas pblicas relativas aos transtornos de aprendizagem e o transtorno de dficit de ateno e hiperatividade, documento este elaborado na defesa da melhor assistncia aos portadores destas patologias e acesso ao melhor tratamento, exatamente com o intuito de tranquilizar a sociedade acerca das diversas controvrsias surgidas nos ltimos anos. Vale salientar que a primeira se trata de um grupamento multiprofissional, enquanto a segunda representante dos psiquiatras brasileiros.

Quanto s respostas, construdas com o apoio do dr. Fbio Barbirato, da Associao Brasileira de Psiquiatria, e dr. Joo Romildo Bueno, decano da psiquiatria brasileira, seguem abaixo:

1) O que o TDAH? O transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) um transtorno neurobiolgico crnico caracterizado pela trade: desateno, hiperatividade e impulsividade. Dentre os transtornos psiquitricos, o TDAH o mais diagnosticado e tratado na infncia. O TDAH atinge 3% a 7% da populao. Em recente reviso sistemtica, com estudos de prevalncia em todo o mundo, Polanczyk (USP) encontrou uma estimativa de prevalncia de 5,29% entre indivduos menores de 18 anos de idade. Entre adolescentes, essa estimativa foi 2,74% menor do que em escolares (6,48% em nosso meio), em estudo realizado por Rohde (UFRGS).

2) O que hiperatividade? Um sintoma do TDAH/CID 10 do TDAH F 90.0.

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3) O TDAH caracterizado por 18 critrios, sendo 9 do grupo da Desateno e 9 do grupo da Hiperatividade/Impulsividade. Para seu diagnstico teremos que preencher pelo menos seis sintomas com frequncia e comprometimento em vrios ambientes, do grupo da Desateno e/ou da Hiperatividade/Impulsividade. Preenchendo mais que seis sintomas dos dois grupos teremos o TDAH do subtipo Combinado; caso seja preenchido apenas mais do que seis do grupo da Desateno e menos do que seis do grupo da Hiperatividade/Impulsividade, teremos o TDAH predominante Desatento; e se preencher mais do que seis critrios do grupamento da Hiperatividade/Impulsividade e menos que seis no grupo da Desateno, este ser o grupo do TDAH predominante Hiperativo/Impulsivo.

Como consequncias do TDAH no tratadas, os adolescentes com TDAH esto mais propensos baixa autoestima, dificuldades de relacionamento com outros jovens, conflitos com os pais, delinquncia e uso de drogas lcitas e ilcitas. Na adolescncia, o prejuzo decorrente dos sintomas tende a ser maior do que na infncia, e afeta todas as reas, incluindo o desempenho escolar, as habilidades sociais, a estabilidade emocional e psicolgica, os relacionamentos sociais e familiares. Na escola, os adolescentes com TDAH frequentemente apresentam menor rendimento e esto mais propensos reprovao, suspenso ou expulso. Em casa, se envolvem em conflitos com seus pais, principalmente quando h comorbidade com o transtorno opositivo desafiador. So adolescentes que com frequncia iniciam a vida sexual mais cedo, tm mais parceiros, usam menos mtodos anticoncepcionais, tm mais risco de gravidez na adolescncia e doenas sexualmente transmissveis.

4) Transtorno de conduta so transtornos que se caracterizam pela falta de empatia de seus portadores. Seus sintomas mais relevantes so: comportamento antissocial de crianas e adolescentes, o que prejudica significativamente a capacidade de funcionar na rea social, acadmica ou ocupacional; repetidamente violam regras, exibindo uma falta de preocupao com os direitos e sentimentos dos outros padro de quebra repetida das regras sociais, fracassando em aprender estilos alternativos de conduta. CID 10 F 91.0. Este transtorno uma categoria nosolgica, diferente do TDAH, que pode ou no vir junto.

5) A presena de comorbidades (dois ou mais transtornos ao mesmo tempo) psiquitricas muito comum no TDAH e merece ateno especial na infncia e adolescncia, dentre elas o transtorno de conduta. O professor Russel

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Barkley, anteriormente, encontrou que 70% dos jovens com TDAH tambm apresentavam transtorno opositivo desafiador (TOD) e 40%, transtorno de conduta. Em nosso meio, a prevalncia encontrada dos transtornos disruptivos (TOD e transtorno de conduta) em jovens com TDAH foi de 47,8%, segundo o professor Luiz Rohde, da UFRGS.

6) O diagnstico do transtorno de dficit de ateno/hiperatividade fundamentalmente clnico, baseando-se em critrios operacionais claros e bem definidos, provenientes de sistemas classificatrios como o DSM-IV-TR ou do CID 10, respectivamente, da Academia Americana de Psiquiatria e da OMS.

7) O tratamento do TDAH envolve uma abordagem mltipla, englobando intervenes psicossociais e psicofarmacolgicas. A importncia do uso de medicao no tratamento do TDAH j est estabelecida. O psicoestimulante a droga de primeira escolha tanto nos guidelines americanos quanto nos europeus. Os psicoestimulantes demonstraram eficcia no tratamento de cerca de 70% de adolescentes com TDAH. Alm da reduo da desateno, da hiperatividade e da impulsividade, o estimulante tambm melhora os comportamentos associados ao transtorno, como o desempenho acadmico e o funcionamento social. Alm do tratamento medicamentoso para o TDAH, indicado um acompanhamento teraputico comportamental, focado no paciente, na famlia e na escola, mas caso haja alguma comorbidade, como a dislexia, indicado o acompanhamento fonoaudiolgico. Havendo outras comorbidades psiquitricas (depresso, ansiedade etc.), a prpria terapia comportamental dar conta. A base para tal diretriz est no longo e elucidativo corpo deste parecer. Tal tratamento atende suficientemente todos os critrios de eficincia e segurana e tem embasamento na medicina, no s de evidncias, mas na responsabilidade de mdicos obedecerem aos cnones em suas avaliaes. No se trata de mero somatrio de sinais e sintomas, mas a compreenso do funcionamento do organismo humano e sua integrao nas redes sociais que o cerca. O acesso a mdicos meta do Sistema nico de Sade, precisando ser praticado. Quanto aos medicamentos, no esto na cesta de medicamentos disponibilizados, porm disponveis em farmcias de todo o Brasil. Como em qualquer patologia de curso crnico, que exige o uso contnuo de medicamentos, estudos devem ser desenvolvidos para avaliar sua viabilidade. Vale ressaltar que existem projetos de lei tramitando no Congresso Nacional para proteger e tratar este grupamento vulnervel

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8) Os pacientes com TDAH necessitam de um acompanhamento mensal do mdico para avaliao de seu desempenho acadmico e social, e de acompanhamento semanal teraputico (psicoterapia), para orientao dos pais, do jovem e da escola. No h, na atualidade, qualquer estudo cientfico conclusivo que indique algum tratamento para o TDAH, com ou sem transtornos de conduta, que no seja medicamentoso e um acompanhamento teraputico comportamental, para a famlia e a escola. At o momento, segundo a Portaria no 344/98, lista A3, o metilfenidato (Ritalina e Concerta) e a lixodextroanfetamina (Venvase) so os nicos psicoestimulantes disponveis no Brasil. Quanto alimentao especial, no encontramos em nossa exaustiva pesquisa informaes sobre a influncia de alimentos especiais, quer como causa ou necessrios para tratar. Quanto s condies econmicas para arcar com o tratamento, no nos possvel responder.

9) O TDAH um transtorno crnico, que se inicia na infncia e persiste na maioria dos casos na adolescncia e vida adulta. Diferentemente da criana, em que o sintoma mais comum a hiperatividade, no adolescente a desateno mais notvel e causa comprometimento acadmico, social e familiar. O tratamento no adolescente, assim como em crianas, tambm deve ser multidisciplinar, incluindo intervenes psicoterpicas e medicamentosas. O metilfenidato o medicamento de primeira linha que dispomos no mercado nacional at o presente momento, e a formulao de longa ao a mais indicada para essa populao.

Este o parecer, SMJ.

Braslia-DF, 13 de dezembro de 2012

EMMANUEL FORTES SILVEIRA CAVALCANTI Conselheiro relator

GamerTypewritten textApesar de muitos adultos com TDAH apresentarem inteligncia acima da mdia,eles podem sentir que no conseguiram alcanar o desejado sucesso em termos acadmicos e ou profissionais. Muitas outras dificuldades so reportadas no campo dos relacionamentos pessoais.No geral, deve haver um sentimento generalizado de insatisfao entre os adultos com TDAH um sentimento de que eles no esto realizando todo o seu potencial como poderiam.

GamerTypewritten textoutro sintoma tpico do transtorno de dficit de ateno e hiperatividade. As crianas com TDAH tm dificuldade em recrutar sua prpria ateno e de manter a concentrao, para elas um tormento terem que se esforar em uma atividade continuada e desinteressante, por isso evitam fazer suas tarefas. Mas embora tenham dificuldade de gerar ateno, em alguns momentos relacionados a muito estresse, apresentam grande capacidade de concentrao e manifestam todo seu potencial adormecido. A isso se chama de hiperfoco.Na prtica, vemos as crianas e adolescentes com TDAH deixarem as coisas sempre para a ltima hora, pois s assim atingiro o grau de estresse suficiente para desencadear o estado de hiperfoco que lhes permite realizar as tarefas. Interiormente, tentam vrias vezes comear a fazer suas obrigaes mas no conseguem, adicionando um pouco mais de ansiedade com a passagem do tempo. Em resumo, tm um sofrimento crescente com grande ansiedade at que conseguem atingir o nvel de estresse do hiperfoco e fazer seus deveres. O pior que depois de completarem a tarefa, sentem-se aliviados e esquecem de colocar na bolsa para entregar para a professora no dia seguinte