Patologias Orificiais
Patologias Orificiais
Residncia de Cirurgia Geral
R1 Fernando D. Zat
Doena Hemorroidria
As hemorridas so estruturas arteriovenosas localizadas na submucosa da regio anorretal;
Estima-se que at 50% da populao em geral possam apresent-la;
Ocorrem em ambos os sexos, com certa prevalncia no masculino, em todas as raas e faixas etrias;
Sua maior incidncia entre os 30 e 60 anos de idade, sendo rara na infncia;
Doena Hemorroidria
Anatomia
Os plexos vasculares hemorroidrios, localizados na submucosa do canal anal;
So constitudos por uma rica rede de arterolas e vnulas que se comunicam diretamente, formando os corpos cavernosos;
So sustentados na submucosa do canal anal por fibras da musculatura longitudinal que auxiliam a fix-los nesta localizao;
A doena hemorroidria, ocorre quando h congesto, dilatao e aumento dos corpos cavernosos;
Pode haver trs mamilos, de localizao anterior direita, posterior direita e lateral esquerda;
Doena Hemorroidria
Etiologia
Dificuldade do esvaziamento vascular no ato defecatrio;
Prolapso anormal do plexo hemorroidrio, durante a evacuao;
Dieta pobre em resduos (fibras) e pouca ingesto de lquidos;
Hbitos defecatrios errneos
Predisposio familiar, porm, no hereditria
Fatores desencadeantes ou agravantes como constipao, diarria crnica, gravidez ou abuso de laxantes
1- , com congesto e dilatao dos corpos cavernosos da submucosa do canal anal;
2- , por deficincia de sua fixao pela musculatura longitudinal da submucosa ou pelo excessivo esforo defecatrio;
3-
4-, como a insistncia em evacuar todos os dias, esforarem-se a defecar num determinado horrio por convenincia ou forar o esvaziamento total do contedo retal de uma s vez;
4
Doena Hemorroidria
Classificao
Est relacionada localizao do mamilo hemorroidrio no canal anal e presena ou no de seu prolapso;
1 grau: Durante a evacuao ou aos esforos, no prolaba abaixo da linha pectnea;
2 grau: quando o mamilo interno prolaba abaixo da linha pectnea, porm retrai espontaneamente;
3 grau: se prolaba evacuao ou aos esforos e no retorna espontaneamente, necessitando ser recolocado digitalmente para o interior do canal anal;
4 grau: aquele mamilo hemorroidrio interno prolabado permanentemente para o lado externo do canal anal, sem possibilidade de ser recolocado no interior do canal anal;
O mamilo hemorroidrio quando localizado abaixo da linha pectnea,
na poro externa do canal anal, denominado de externo e acime INterno
5
Doena Hemorroidria
Sintomas
Sangramento - sintoma principal;
Prolapso;
Exsudao Perianal;
Desconforto Anorretal;
Diagnstico
Anamnese + exame fsico;
Avaliao dos hbitos evacuatrios e alimentares;
Uso de laxativos, pela existncia de doenas anteriores ou de cirurgias no trato digestivo;
Exame proctolgico cuidadoso;
Anuscopia;
1-mais freqente, e s vezes o primeiro a manifestar-se. Caracterizado pela cor vermelha rutilante
2- Pode retornar espontaneamente ou necessitar ser recolocado digitalmente
3- presena de secreo de muco perianal
4- Durante ou aps a evacuao pode haver um incomodo ou presso anorretal, porm sem dor, pois a doena hemorroidria no di.
7
Doena Hemorroidria
Tratamento
Doena hemorroidria que no apresenta sintomas ao paciente, no necessita de tratamento;
Havendo a indicao de tratamento curativo, vrios mtodos teraputicos podem ser utilizados;
O objetivo o de realizar-se um procedimento de execuo simples, com mnima dor, que permita uma evacuao fisiolgica
os mtodos teraputicos ambulatoriais mais utilizados, para o tratamento das hemorridas internas, so: a ligadura elstica, a fotocoagulao e a crioterapia
Doena Hemorroidria
Tratamento
Crioterapia;
Fotocoagulao;
Ligadura Elstica;
Tcnicas de Hemorroidectomia
Hemorroidectomia por Grampeamento;
Hemorroidectomia Ambulatorial;
Fissura Anal
Caracterizada por uma leso ulcerada no anoderma do canal anal;
Dolorosa e sua intensidade mxima durante ou imediatamente aps as evacuaes ou aps a distenso do canal anal;
Localizao predominante na regio posterior do canal anal;
Poder haver a presena de uma prega cutnea, edemaciada ou no, em forma de capuz, na extremidade externa da leso fissurria, chamada de plicoma sentinela;
que raramente ultrapassa a linha pectnea no sentido cranial;
Quando a leso fissurria esta associada ao plicoma sentinela e papila hipertrfica chamada de trade fissurria.
10
Fissura Anal
Fisiopatologia
Ocasionada, em geral, por um trauma no canal anal;
A conscientizao da evacuao dolorosa, inicia um mecanismo reflexo, tanto voluntrio quanto involuntrio, de inibio da evacuao que pode ressecar as fezes;
Fissura anal aguda: caracteriza-se por uma leso em forma de fenda, estreita e superficial. Seus bordos so planos e limitados por anoderma;
Fissura anal crnica: ela caracterizada por uma ferida, em geral, de bordos bem definidos, s vezes grossos, e na qual, pode-se reconhecer, com certa frequncia, as fibras brancas transversais do msculo esfncter anal interno
Fissura Anal
Quadro Clnico
Principal sintoma a dor anal intensa, aguda e tipo penetrante que surge durante ou imediatamente aps a defecao;
Defecao dolorosa conduz a uma obstipao e, como consequncia, ao uso abusivo de laxativos irritativos que pode agravar o quadro doloroso;
Muitas fstulas perianais evidenciam que o processo infeccioso teve seu incio numa fissura anal cicatrizada;
Fissura Anal
Fisiopatologia
ocasionada, em geral, por um trauma no canal anal;
Provoca a estimulao das terminaes sensitivas do anoderma, acarretando a contnua excitao do esfncter anal interno e sua consequente hipertonia;
A passagem das fezes pelo canal anal durante o ato defecatrio, produz a distenso das fibras musculares lisas deste esfncter interno;
A fissura anal aguda caracteriza-se por uma leso em forma defenda, estreita e superficial;
Fissura Anal
Fissura anal crnica: caracterizada por uma ferida, em geral, de bordos bem definidos, s vezes grossos, e na qual, pode-se reconhecer, com certa freqncia, as fibras brancas transversais do msculo esfncter anal interno;
Fissura Anal
Quadro Clnico
Principal sintoma a dor anal intensa;
Obstipao e como conseqncia, ao uso abusivo de laxativos irritativos;
Sangramento anal s evacuaes que , em geral, rutilante e visvel no papel higinico ou depositado nas fezes;
Infeco do leito fissurrio;
Fissura Anal
Diagnstico
Anamnese + exame fsico;
Exame digital do canal anal;
A anuscopia e a retossigmoidoscopia devero sempre ser realizadas na busca de enfermidades associadas;
Fissura Anal
Tratamento
Tratamento Clnico:
Dietas ricas em fibras e mucilagens, proibindo-se uso de papel para higiene local, condimentos, lcool e laxativos catrticos.
xido Ntrico;
Nifedipina;
Toxina Botulnica
Indoramina
Fissura Anal
Tratamento
Tratamento Cirrgico:
O objetivo a eliminao desta hipertonia por meio de uma esfincterotomia parcial do msculo esfncter anal interno;
Esfincterotomia anal interna, associada fissurectomia;
ps-operatrio: antiinflamatrios administrados por via oral, dieta com fibras e cuidados locais com pomada antinflamatria e a proibio do uso de papel higinico, bem como de bebidas alcolicas e alimentos condimentados;
Abscessos e Fstulas Perianais
So as papilites, as criptites, os abscessos e as fstulas perianais;
Processos infecciosos perianais tm como fatores predisponentes o estado geral do paciente;
Processos infecciosos anorretais decorrentes da agresso criptoglandular so os mais freqentes e responsveis por, aproximadamente, 80% dos casos;
Tm como fator desencadeante o traumatismo local que pode ser ocasionado por: passagem de fezes endurecidas no canal anal; provocado por quadro diarrico intenso ou pelo uso de papel higinico;
Papilites
Quadro Clnico
Geralmente vago;
Discreto ardor ou dor na regio anal que piora com a defecao;
Tamanho da papila for maior que 1cm, poder ocorrer seu prolapso evacuao;
Diagnstico
Diagnosticada pelo toque retal, podendo-se palpar, na linha pectnea;
Anuscopia confirmar a presena das papilas edemaciadas e congestas;
Diagnstico diferencial: plipos retais;
Papilites
Tratamento Clinico:
Antiinflamatrios orais, de pomadas analgsicas e antiinflamatrias, e calor local;
Proibir a higiene local com papel;
Dieta rica em fibras e o uso de incrementadores do bolo fecal;
Tratamento Cirrgico:
Indicado, somente, para a papilite hipertrfica;
Consiste na sua resseco, que poder ser efetuada, sob anestesia local, em ambulatrio;
Criptites
Quadro Clnico
Discreto ardor ou dor na regio anal que piora evacuao;
Acompanhado pela eliminao perianal de secreo de muco;
Sensao de peso no canal anal e de evacuao incompleta;
Diagnstico
Inspeo anal, de secreo de muco ou mucopurulenta;
Toque retal poder haver dor provocada pela contratura reflexa dos esfncteres;
Anuscopia poder mostrar congesto, enantema e edema da linha pectnea;
Retossigmoidoscopia completar o exame na busca de enfermidades concomitantes;
Criptites
Tratamento
clnico, por meio de antimicrobianos orais, pomadas analgsicas e antiinflamatrias, calor local pelo uso de bolsa quente e banhos de assento em gua morna;
aps sete dias de tratamento clnico, no havendo melhora, indica-se o tratamento cirrgico, com a explorao das criptas anais;
As criptas que estiverem prvias ao bisturi, devero ser ressecadas.
Gangrena Necrotizante
Complicao grave do processo infeccioso anorretal;
Gangrena necrotizante ocorre quando o abscesso espalha-se para fora de seus limites anatmicos e invade todo o perneo;
Tem predileo, entretanto, para se estender anteriormente, alcanando a genitlia;
Quando a bolsa escrotal envolvida pela infeco, com
preservao dos testculos, denomina-se de sndrome de Fournier;
Gangrena Necrotizante
Quadro Clinico
Causado pela associao de vrios microrganismos da flora colnica;
Em geral causada, primariamente, pelo Clostridium perfringens
Quadro clnico fulminante e grave, com septicemia, choque toxmico;
Diagnostico
Aparecimento de uma celulite perineal de rpida evoluo;
Crepitao, manchas escuras (necrticas) e invaso para as regies vizinhas;
sintomas retais vagos e sbita deteriorao do estado geral, com sinais de toxemia;
Gangrena Necrotizante
Tratamento
emergencial, com antibioticoterapia de amplo espectro, reequilbrio hidroeletroltico;
Cirurgia com desbridamento radical e agressivo de toda a rea gangrenada ou necrtica;
H necessidade de repetirem-se estes desbridamentos por vrios dias, e s vezes, mais de uma vez ao dia;
Fstulas Perianais
So caracterizadas por um trajeto comunicando o canal anal ou o reto (orifcio interno) ao perneo (orifcio externo);
80% dos enfermos, seja criptoglandular e decorrente da ruptura de um abscesso originrio da infeco das glndulas anais de Chiari;
Podem existir vrios orifcios externos e/ou internos; uni ou bilaterais; posteriores, laterais ou anteriores; ou mesmo vrios trajetos fistulosos relacionados a uma ou mltiplas criptas anais
Fstulas Perianais
Classificao
Completa: orifcio externo (cutneo) + o trajeto fistuloso + orifcio interno (cripta anal comprometida);
Incompleta: no se identifica os orifcios;
Localizao anatmica:
Interesfincterianas,
Transesfincterianas
Extraesfincterianas
Supraesfincterinas
Quadro Clnico
Ocorrncia anterior de um abscesso anorretal;
Eliminao de secreo purulenta perianal, relativamente indolor;
A dor poder estar presente nos casos de fstulas com recidiva da infeco ;
Fstulas Perianais
Diagnstico
Histria e exame fsico do paciente;
Inspeo: presena de um ou mais orifcios externos, com bordas endurecidas;
Toque retal: identifica o tecido fibroso na regio anorretal;
Anuscopia: em alguns pacientes possvel reconhecer o orifcio interno da fstula;
Tratamento
essencialmente cirrgico;
Faz-se a abertura Fistulotomia)
Resseco (fistulectomia) do trajeto fistuloso;
A ferida deixada aberta at a sua cicatrizao total;
Nas fstulas simples e superficiais, pode-se efetuar a cirurgia em ambulatrio, sob anestesia local
Doena Pilonidal
Doena infecciosa da regio sacrococcgea de origem relacionada, em geral, a fatores adquiridos;
Formao de uma cavidade sinusal crnica, eventualmente, abscedada;
Cavidade no possui parede prpria (sendo, portanto, um pseudocisto) e reacional ao processo inflamatrio com formao de tecido de granulao;
Doena Pilonidal
Etiopatogenia
Vrias hipteses para sua formao;
Doena pilonidal seria resultado da suco de plos da pele para o subcutneo;
Causada pelo atrito da regio intergltea, provocado pelos movimentos de deambulao e/ou por traumas locais;
Quadro Clnico
Fase aguda: presena de tumorao sacrococcgea + dor intensa e febre, indicativos de processo supurativo abscedado;
Fase crnica: presena de tumorao na regio sacrococcgea + orifcio nico ou mltiplo, com secreo e dor;
Doena Pilonidal
Diagnstico
Histria clnica e pelos achados do exame fsico da regio sacrococcgea;
Orifcio primrio, em geral, de pequena dimenso, situado na linha intergltea;
Algumas vezes o cisto pilonidal pode manifestar-se na forma de um abscesso sacrococcgeo
Tratamento
Essencialmente cirrgico;
Fase aguda: presena de abscesso na regio sacrococcgea - tcnica de inciso simples, com abertura de toda a tumorao e curetagem do tecido de granulao do subcutneo;
Fase crnica: tcnica de exciso da leso - completa resseco, incluindo todos seus trajetos fistulosos;
Curativos ps-operatrios so muito importantes;
Prolapso e Procidncia
Prolapso: exteriorizao da mucosa do reto atravs do nus;
Procidncia: caracteriza-se pela everso de todas as camadas retais com ou sem protuso pelo canal anal;
Ambos podem estar presentes em qualquer fase da vida, porm, sendo mais freqentes em seus extremos;
Predominncia no sexo feminino;
Prolapso e Procidncia
Etiopatogenia
Procidncia retal est, diretamente, relacionada com a falncia da musculatura do assoalho plvico;
A etiologia mais comum do prolapso o afrouxamento da fixao da submucosa do reto que permite o deslizamento de sua mucosa;
Quadro Clnico
Relato da presena da everso de alguma coisa;
prolapso h exteriorizao somente de mucosa (prolapso parcial) e nos com procidncia (prolapso total), de todas as camadas do reto;
Desconforto, sangramento, secreo de muco e, raramente, dor local;
Associa-se tambm, certo grau de incontinncia fecal, causada pela hipotonia dos esfncteres;
Prolapso e Procidncia
Diagnstico
Essencialmente, clnico, por meio de anamnese criteriosa e do exame fsico cuidadoso;
Inspeo esttica evidencia, com freqncia, um nus entreaberto e hipotnico;
Inspeo dinmica, na presena do prolapso, o esforo provocar a protuso da mucosa retal;
Prolapso e Procidncia
Tratamento
Em crianas tratado, conservadoramente, por meio da regularizao de seu hbito intestinal, pela teraputica antiparasitria e/ou pela correo da desnutrio;
Prolapso retal ser corrigida de acordo com suas causas, podendo-se utilizar diferentes tcnicas de esfincteroplastias;
Em relao procidncia, sempre que as condies gerais do enfermo permitirem, seu tratamento dever ser cirrgico;
Tcnica de Sacropromontofixao Retal;
Patologias Orificiais
Residncia de Cirurgia Geral
R1 Fernando D. Zat