PRENHEZ ECTÓPICA
# DEFINIÇÃO: Denomina-se gravidez ectópica
(ectociese) a gestação cuja implantação e
desenvolvimento do ovo ocorrem fora da cavidade
corpórea do útero. Gravidez extra-uterina (ovariana,
abdominal, tubária, cervical, instersticial).
- Incidência: 1,5 a 2% das gestações, sendo a tuba
uterina o local mais frequente de gravidez ectópica,
responsável por 98% dos casos.
- Região ampular: 80% - Ovariana: 1,4%
- Istmo: 12% - Abdominal: 0,15%
- Infundibular: 6% - Cervical: 0,15%
- Intersticial: 2%
1. Ovariana 2. Prenhez Abdominal
3, 4 e 5. Intersticial 6. Prenhez Ístimica
7. Ampular 8. Infundibular
9. Prenhez Fimbriária 10. Intraligamentar
PRENHEZ ECTÓPICA
# ETIOLOGIA: A gravidez ectópica geralmente se
encontra associada a fatores de risco que causam lesão
tubária ou alteração no transporte ovular.
- Doença Inflamatória Pélvica (DIP): infecções genitais
originada principalmente por Chlamydia trachomatis e
Neisseria gonorrhoeae (causam obstrução tubária,
pregas, diminuição no número e no movimento dos
cílios, destruição das fímbrias); processos inflamatórios
pélvicos inespecíficos (Perissalpingite), endossalpingite
(tuberculosa).
Um episódio de DIP, aumenta cerca 2 a 7 vezes o risco
de prenhez ectópica.
PRENHEZ ECTÓPICA
- Uso de Dispositivo Intra-Uterino – DIU: não é fator
causal direto.
- Cirugia Tubária Prévia: pacientes que foram
submetidas anteriormente a sapingostomia,
reanastomose, fimbioplastia e lise de aderências.
- Antecedentes de Gravidez Ectópica: risco 6 a 8 vezes
maior de ter nova gravidez ectópica.
- Endometriose: Na trompa, ovário e no peritônio,
predispõe também a gravidez ectópica.
- Mal formações Tubárias
- Ligadura Tubária
- Tabagismo: efeito da nicotina na atividade ciliar e
motilidade das trompas
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# QUADRO CLÍNICO – DIAGNÓSTICO
“ Pensar na possibilidade de gravidez ectópica”
- Tríade clássica: - sangramento, dor pélvica, amenorréia
- Dor Abdominal (baixo ventre, fossas ilíacas, epigástrio,
hipocôndrio)
- Dor abdomen superior, lombar, região cervical e
escápula (sinal de Laffont)
- Sangramento Transvaginal (descamação endometrial)
- Atraso/ irregularidade menstrual (1/3 das mulheres não
referem atraso menstrual)
PRENHEZ ECTÓPICA
► Achados de exame físico vão depender do estado
hemodinâmico da paciente.
- ROTURA TUBÁRIA: - palidez progressiva, incompatível
com a intensidade do sangramento transvaginal
- Choque Hemorrágico: - alterações na pressão
arterial, pulso.
- Abdomen: - equimose periumbilical (sinal de Cullen)
– hemorragia intra-abdominal, dor à palpação abdomen,
com defesa à descompressão (sinal de Blumberg),
distensão abdominal
- Exame Ginecológico: pode ter sangue na vagina, em
virtude do sangue intra-abdominal, acúmulo de sangue
e coágulos em fundo-de-saco vaginal, doloroso (sinal de
Proust) – Grito de Douglas.
PRENHEZ ECTÓPICA
- Em 50% dos casos pode-se palpar uma massa anexial
dolorosa.
- Náuseas, vômitos, diarréia, tenesmo.
“Toda mulher em idade reprodutiva com vida sexual ativa que apresenta dor abdominal e sangaramento transvaginal deve ser investigada para gravidez.”
PRENHEZ ECTÓPICA
# DIANGÓSTICO DIFERENCIAL:
- Ameaça de Abortamento Tópico
- Prenhez Normal
- Rotura de Cisto Lúteo, Cisto Folicular
- Torção de Tumor de Ovário, Cisto de Ovário
- Salpingite
- Patologia Extragenital (apendicite, cálculo renal,
pancreatite, colecistitie, infecções parasitárias)
PRENHEZ ECTÓPICA
- Ultrassonografia Transvaginal: é mandatório para a
mulher com suspeita de gravidez anormal no 1º trimestre
- Presença de saco gestacional, localização, presença
de embrião, presença de atividade cardíaca do embrião
- Presença de líquido livre pelve: é sinal de hemorragia
por rotura, aborto tubário ou sangramento fimbrial, mas
não é patognômonico de rotura tubária.
- O doppler colorido da massa anexial mostra fluxo
moderado/acentuado com RI: 0,45 em 80-85% dos casos
- Dosagem do Beta-HCG: a concentração séria de beta-
hCG em casos de gestação ectópica tende a ser menor
do que a observada em gestação tópica de mesma idade
gestacional.
PRENHEZ ECTÓPICA - Beta-HCG: Na gestação tópica inical o beta-hCG duplica entre 1,4 a 3,5 dias. A ausência de elevação do título de pelo menos 66% em duas dosagens consecutivas, com intervalo de 48 horas, revela tratar-se, em 85% dos casos, de gravidez ectópica ou de gestação tópica que resultará em abortamento. (Ponto de corte de viabilidade)
- Dosagem de Progesterona Plasmática: a concentração sérica desse hormônio reflete sua produção pelo corpo lúteo e pouco se modifica durante o 1º trimestre de gravidez.
- Nível < 5 ng/ml – confirma gravidez anormal
- Nível > 20 ng/ml está em geral associado a gestação normal intra-uterina
- Entre 5 e 20 ng/ml – são equivocados.
A maioria das Gestações Ectópicas apresentam nível de progesterona plasmática entre 10 e 20 ng/ml – método limitado na clínica.
PRENHEZ ECTÓPICA
# TRATAMENTO
1. CLÍNICO MEDICAMENTOSO
O metrotexate é um quimioterápico antimetabólito
antagonista do ácido fólico, com atividade
antitrofoblástica, interfere na divisão celular. Os efeitos
colaterais depende da via de administração e da dose
utilizada (depressão da medula óssea, estomatites,
náuseas, enterorragia, hepatotoxicidade,
nefrotoxicidade, neurotoxicidade, deramatite, alopécia,
pneumonite instersticial.
PRENHEZ ECTÓPICA - METROTEXATE
# CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA O USO DE
METROTEXATE
- Gravidez Ectópica Íntegra
- Quadro Clínico Estável
- Ausência de dor abdominal intensa ou persistente
- Saco Gestacional < 3,5 cm de diâmetro
- Função Renal e Hepática normais
- Beta- HCG menor que 5.000 mUI/ml
- Líquido livre na pelve < 50 ml
- Ausência de contra-indicação ao uso da medicação
- Doppler com fluxo vascular trofoblástico < 2/3 da massa
anexial
PRENHEZ ECTÓPICA - METROTEXATE
# CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS
- Gravidez intra-uterina
- Imunodificiência
- Anemia Moderada para Intensa
- Leucopenia (leucócitos < 2.000 cel/mm3 )
- Trombocitopenia (plaquetas < 100.000)
- Sensibilidade prévia ao Metrotexate
- Vigência de Doença Pulmonar
- Úlcera Péptica ; - Disfunção Hepática ou Renal
- Amamentação
PRENHEZ ECTÓPICA - METROTEXATE
# CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS
- Batimentos cardiofetais detectados pela
ultrassonografia
- Beta-HCG inicial > 5.000 mUI/ml
- Declínio dos títulos de Beta-HCG 24/48 horas antes do
início do tratamento
- Impossibilidade de dar continuidade ao
acompanhamento
- Paciente recusa-se a fazer uso da medicação
PRENHEZ ECTÓPICA - METROTEXATE
Antes de iniciar o tratamento devem ser realizados:
hemograma, TGO, TPG, Tipagem sanguínea + fator Rh,
creatinina.
METROTEXATE (MTX): É administrado na dose única de
50 mg/m2 de área corporal. (ampola tem 50 mg)
- A eficácia do MTX é aferida por duas dosagens do Beta-
hCG nos dias 4 e 7.
- Toda paciente que não mostrar declínio do Beta-hCG
entre os dias 4 e 7 maior que 15% receberá a segunda
dose.
- Medir o beta-hCG semanalmente até negativação dos
valores (< 5 mUI/ml)
PRENHEZ ECTÓPICA
# OUTROS FÁRMACOS
- Prostaglandinas: causam vasonconstrição e contração
da musculatura tubária
- Glicose Hipertônica: causa necrose asséptica do tecido
trofoblástico
- Cloreto de Potássio: objetivo causar assistolia no
produto conceptual
PRENHEZ ECTÓPICA
2. CONDUTA EXPECTANTE
Dentro da evolução natural da gravidez ectópica,
alguns casos podem terminar em abortamento tubário
ou em reabsorção completa do tecido trofloblástico.
Reservado a grupo seleto de pacientes (10 a 15%), com
quadro estável, Beta-hCG inicial < 1.000 1.500 mUI/ml e
declinante: pacientes clinicamente estáveis, saco
gestacional de diâmetro < 3,5 cm.
- Beta-hCG semanal no seguimento
PRENHEZ ECTÓPICA
3. TRATAMENTO CIRÚRGICO
- Pacientes que se recusam ao tratamento clínico
- Pacientes que tenham contra-indicação ao tratamento
clínico
- Falha do tratamento medicamentoso
- Paciente hemodinamicamente instáveis
- Prenhez Ectópica Rota
- Laparotomia
- Videolaparoscopia
- Conservador (salpingostomia)
- Radical (saplingectomia)
Atraso Menstrual + Dor Pélvica + Sangramento
Beta-HCG
Ultrassonografia TV Quadro Clínico
Instável
Prenhez Tubária
Rota
LAPAROTOMIA
Prenhez Tópica
Prenhez Tubária Íntegra
Massa Tubária
< 3,5 cm Massa Tubária
> 3,5 cm
LAPAROSCOPIA Duas dosangens Beta-
-HCG (48 horas)
Declinante (Beta-hCG
< 1.000-1.500 mUI/ml)
EXPECTANTE
Ascensão
MTX 50 mg/m2
IM (dia 1)
Queda do Beta-hCG
< 15% entre os
Dias 4 e 7
MTX (2ª dose)
50 mg/m2 IM
Beta-hCG semanalmente
Até < 5 mUI/ml
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