Prevenção da Insuficiência Renal Crônica
Dra. Sônia Holanda Nefrologista
DEFINIÇÃO DE DOENÇA RENALDEFINIÇÃO DE DOENÇA RENAL
Na presença de 1 ou mais condições abaixo:Na presença de 1 ou mais condições abaixo:
1. Anormalidades estruturais ou funcionais dos rins: anormalidades bioquímicas e do sedimento urinário,
além de microalbuminúria e proteinúria, alterações histológicas e anatômicas independente do ritmo de filtração glomerular (RFG), que persistem por no mínimo três meses.
2. RFG <90ml/min na presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS)
3. RFG <60ml/min com intervalo ≥ 3 meses com ou sem lesão renal
Tempo
RFG
IRCT
Perda da Função Renal
progressiva insidiosa inexorável
Doença Renal Crônica
Progressão da Lesão Renal por Progressão da Lesão Renal por Hiperfiltração GlomerularHiperfiltração Glomerular
Progressão da Lesão Renal por Progressão da Lesão Renal por Hiperfiltração GlomerularHiperfiltração Glomerular
Insuficiência Renal Crônica
NEFROESCLEROSE RINS POLICÍSTICOS
TERMINAL
PNCNORMAL
GNC
ESTADIAMENTO E CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA ESTADIAMENTO E CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA RENAL CRÔNICARENAL CRÔNICA
Estágio Filtração Glomerular
(ml/min )
Grau de Insuficiência Renal
0 >90 Grupos de risco para DRC*
Ausência de Lesão Renal
1 >90 Lesão Renal com Função Renal Normal
2 60-89 Insuficiência Renal Leve ou Funcional
3 30-59 Insuficiência Renal Laboratorial ou Moderada
4 15-29 Insuficiência Renal Severa ou Clínica
5 <15 Insuficiência Renal Terminal ou Dialítica
* Grupos de Risco para Doença Renal Crônica: HAS, DM, Parentes de Pac. Com DM, HAS e DRC
0 25 50 75 100 1250
25
50
75
100
125
RFG (ml/min/1,73m2)
Cle
ar
Cre
at(m
l/m
in)
Função Renal e Clearance Calculado de Creatinina
Avaliação da Função Renal e Estadiamento da Doença Renal Crônica
r = 0,856p< 0,0001
n = 186
Romão Jr JE, 2004
Insuficiência Renal CrônicaFases
0
2
4
6
8
10
12
0 10 20 30 50 70 80 90 120RFG
Creatinina
5
4
1B
• Estadiamento
230
Função renal normal
IRCT
• Cockcroft-Gault Nephron 16:31-41,1976 (r=0,9176)
(140 – Idade em anos) x (Peso em kg)
Clear (ml/min/1,73m2) = ---------------------------------------------------- 72 x Creatinina sérica (mg/dL)
Para mulheres, multiplicar o valor obtido por 0,85.
Insuficiência Renal Crônica
• Clearance de Creatinina Estimado
• Doença Renal Crônica como:– Problema médico– Problema de saúde pública
• Números crescentes (incidência / prevalência)
• Morbidade elevada• Incapacitação funcional (QoL)• Custos elevadíssimos
I RC - Epidemiologia
• Relevância
• Relevância
IRC- Epidemiologia
• 1,4 a 1,8 milhões de brasileiros com DRC.
• 65.000 pacientes mantidos em diálise
• 25.000 pacientes transplantados renais
• Reduzida qualidade de vida
• Gastos de 1,8 bilhões de reais a cada ano.
Prevalência de Pacientes em TRSBrasil 2000-2005
20002000 2001 2001 2003 2003 2004 2005 2004 2005
PacientesPacientes 46.557 46.557 48.806 54.523 48.806 54.523 58.464 65.121* 58.464 65.121*
Hemodiálise 41.900Hemodiálise 41.900 43.701 43.701 48.874 48.874 52.176 57.988 52.176 57.988 (89,9%)(89,9%) ( 89,0%) ( 89,0%)
CAPDCAPD 3.587 3.587 3.667 3.667 3.728 3.728 3.754 4.363 3.754 4.363 ( 7,7%)( 7,7%) ( 6,7%) ( 6,7%)
D.P.A.D.P.A. 538 538 1.030 1.030 1.570 1.934 1.570 1.934 2.486 2.486 (89,9%)(89,9%) ( 3,8%) ( 3,8%)
D.P.I.D.P.I. 532 532 409 409 351 275 351 275 285285 ( 1,2%)( 1,2%) ( 0,4%) ( 0,4%)
www.sbn.org.br
Lysaght et al, J Am Soc Nephrol 13:2002
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL: uma pandemiaINSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL: uma pandemia
0
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
Pacientes em diálise, total mundial
1995 2000 2005 20101970 1975 1985 19901980
0
400
800
1200
1600
2000
2400
2800
3200LD CDtransplantes/ano
AnoSBN-ABTO
Transplante Renal no Brasil
DRC: PROBLEMA
DRC NO BRASIL ( 7% / ano)
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
1994 2004
No
. de
pac
ien
tes
em
TS
R
Romão Jr JE. SBN, 2004
DOENÇA RENAL CRÔNICA
ATÉ O MOMENTO, NÃO EXISTEM DADOS SOBRE A PREVALÊNCIA DA DRC EM SEUS DIFERENTES
ESTÁGIOS NO BRASIL
PrevalênciaNúmero de casos com diagnóstico de D.R.C. em
um momento, por milhão de pessoas (pmp).
DOENÇA RENAL CRÔNICA
*NHANES III: 1 Pt em TRS 28 Pts com FG entre 15-59 mL/min/1,73 m2
BRASIL: 58.464 Pts em Diálise 1.636.992 Pts (estágios 3 e 4 da DRC)
* National Health and Nutrition Examination Survey
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICAINSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICAINSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICAINSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICADiagnóstico da Doença RenalDiagnóstico da Doença Renal
Diagnóstico 1987 1997 2005
Glomerulonefrite Crônica 36,5% 27,5% 13,0%N.T.I.C. / P.N.C. 16,5% 11,0% 9,0%
Nefroesclerose 10,8% 16,8% 27,1%Diabetes Mellitus 8,1% 13,0% 22,3%
D. Renal Policística 6,7% 3,0% 5,4% Nefropatia Lúpica 4,7% 1,3% 2,1% Outros 1,7% 4,6% 12,1%Indeterminado 15,0% 22,8% 9,0%
Sabbaga E. 1987Sabbaga E. 1987 Sec. Saúde SP, 1997Sec. Saúde SP, 1997 Romão Jr JE, 2004Romão Jr JE, 2004
Principais Nefropatias Causadoras de IRC *Principais Nefropatias Causadoras de IRC *Principais Nefropatias Causadoras de IRC *Principais Nefropatias Causadoras de IRC *
Doença Primária Idade Média
( anos )
Percentual
( % )
Diabete 64 43,7
Hipertensão 70 26,3
Glomerulonefrites (GN) 55 9,4
Nefrite Intersticial / Pielonefrite 66 3,8
Doenças Císticas 51 3,0
GN Secundárias/ Vasculites 47 2,3
Neoplasias / Tumores 69 1,9
Miscelânia 58 3,9
Desconhecidas 69 3,9
Sem informação 56 1,8
* USA DS Data, 2002
Distribuição Etária dos Pacientes em TRS no Brasil
0
3
6
9
12
15
18
21
Idade (anos
%
LESÃO RENAL COM FG NORMAL
LESÃO RENAL COM FG LIGEIRAMENTE DIMINUÍDA
LESÃO RENAL COM FG MODERADAMENTE DIMINUÍDA
LESÃO RENAL COM FGSEVERAMENTE DIMINUÍDO
FALÊNCIARENAL
ESTÁGIOS
V
IV
III
II
I
FG(mL/mi/1,73 m2)
<15
15-29
30-59
60-90
>90
DOENÇA RENAL CRÔNICA
AJKD, 39 (2), Suppl 1, 2002
1,3 milhões
1,3 milhões
1,8 milhões
90 mil
65 mil
SBN -Ricardo Sesso
Estratificação de Riscos ParaEstratificação de Riscos Para Doença Renal Crônica Doença Renal Crônica
Hipertensão ArterialHipertensão Arterial Diabetes MellitusDiabetes Mellitus
História Familiar de DRC
“Todo paciente pertencente ao chamado grupo de risco para desenvolver a
doença renal crônica deve ser submetido anualmente a exames para averiguar a presença de lesão renal (sedimentoscopia mais proteinúria) e para estimar o
nível de função renal ( RFG ) ( C ).”
Enfermidades Sistêmicas Inf. Urinárias de Repetição Litíase Urinária Repetida Uropatias Crianças com Idade < 5 anos Idosos ( Idade > 60 anos )Idosos ( Idade > 60 anos ) Mulheres grávidas
Risco Elevado Risco Médio
• Prevalência de DRC– Creatinina elevada em 0,48% dos adultos– Nos idosos (>60 anos) foi de 5,09%
1.800.000
Grupos de Pacientes em Risco de Doença Renal Crônica
• Prevalência de DRC– Creatinina elevada em 0,48% dos adultos– Nos idosos (>60 anos) foi de 5,09%
1.920.000
tsr
DRC = 6,6% dos hipertensos e/ou diabéticos
DRC = 20 a 30 x número de pacientes em TSR
2.100.000
1.800.000
Grupos de Risco
Índice de Envelhecimento da Índice de Envelhecimento da População Brasileira - IBGEPopulação Brasileira - IBGE
19801980 19911991 20002000
10,49 13,90 19,77
Am J Kidney Dis. 2002 Dec;40(6):1173-8.
Family members of patients treated for ESRD have high rates of undetected kidney disease.
Jurkovitz C, Franch H, Shoham D, Bellenger J, McClellan W.
Emory Center for Outcomes Research, Division of Cardiology, Emory University School of Medicine, Emory University, Atlanta, GA 30306, USA. [email protected]
Teste seu RimTeste seu RimConsulte seu MédicoConsulte seu Médico
Avaliação da Proteinúria e do Sedimento UrinárioAvaliação da Proteinúria e do Sedimento Urinário
• “Em pacientes com risco de doença renal ( diabéticos, hipertensos, história familiar de doença renal) deve ser realizada a pesquisa de albuminúria.”(C)
• “Em pacientes com doença renal (sintomática ou assintomática), a presença de proteinúria deve ser investigada inicialmente em fitas reagentes, e se positiva, quantificar”.(C)
• “Em pacientes com doença renal e proteinúria negativa deve ser pesquisada e quantificada a albuminúria.”(C)
• “A quantificação da proteinúria (ou albuminúria) pode ser realizada em urina de 24horas ou em amostra de urina isolada corrigida por creatinina urinária ( mg/g)” (C)
• “No caso de alteração na fita reagente a análise do sedimento urinário deve ser realizada por microscopia” (C)
* albuminúria normal 30mg/gCr
*Corpo ovale (Cruz de Malta) na presença de proteinúria importante*Corpo ovale (Cruz de Malta) na presença de proteinúria importante
Glomerulopatias Proliferativas ou Hereditárias e Vasculites.Glomerulopatias Proliferativas ou Hereditárias e Vasculites.
Interpretação das Anormalidades Interpretação das Anormalidades do Sedimento Urináriodo Sedimento Urinário
Diagnóstico da Doença Renal Crônica- Diretrizes Diagnóstico da Doença Renal Crônica- Diretrizes Avaliação da Função RenalAvaliação da Função Renal
• “A creatinina sérica ajustada através de equações deve ser utilizada para avaliação da função renal (B)”
• Racional: O uso de equações para estimar a FG tem como vantagem fornecer ajustes para variações substanciais como idade, sexo, superfície corporal e raça que interferem na produção de creatinina.
“Entre as equações disponíveis, a fórmula de Cockcroft- Gault deve ser aplicada preferencialmente em nosso meio (D).”
Equação de Cockcroft- Gault:Equação de Cockcroft- Gault:FG (ml/min/1.73m2) = (140- idade) x peso x
(0,85 se mulher)/ 72xCreat sérica)
Equação simplificada MDRD:Equação simplificada MDRD:FG (ml/min/1.73m2) =186x72x(Creat sérica)1154
X Idade 0.203x(0,742 se mulher)x (1,210 se negro)
MDRD = Modification Diet in Renal Disease
Diagnóstico da Doença Renal Crônica: Diagnóstico da Doença Renal Crônica: Avaliação da Função Renal - CriançaAvaliação da Função Renal - Criança
• “Em pediatria, a creatinina sérica ajustada através de equações deve ser utilizada para avaliação da função renal (B)”
Racional: Entre crianças, a equação de Schwartz e a de Counaham-Barratt utilizam a proporcionalidade entre a FG e a altura/creatinina sérica para estimar a massa corporal. Ambas têm limitações pois se tornam imprecisas quando a FG cai, mas seu uso é recomendável na prática clínica.
Equações recomendadas para estimativa da FG em crianças:
• Fórmula de Schwartz: FG (ml/min) = 0,55x alt/ Creat sérica
• Equação de Counahan- Barratt:
FG (ml/min/1.73m2) = 0.43x alt/Creat sérica
Diagnóstico da Doença Renal Crônica: Diagnóstico da Doença Renal Crônica: Avaliação da Função Renal-IdosoAvaliação da Função Renal-Idoso
Diagnóstico da Doença Renal Crônica: Diagnóstico da Doença Renal Crônica: Avaliação da Função Renal-IdosoAvaliação da Função Renal-Idoso
• “Em idosos, o diagnóstico de DRC deve ser estabelecido com base na presença de outro marcador de doença renal além da FG (C)”
Racional: Em pacientes idosos, a FG pode diminuir como parte do processo de envelhecimento do organismo, e é difícil diferenciar diminuição da FG relacionada com a idade e aquela relacionada com DRC no idoso. Portanto para fins de estratificação e intervenções, o diagnóstico de DRC não deve ser feito exclusivamente a partir da estimativa da FG, mas também na presença de outros marcadores de doença renal, como alterações do sedimento urinário ou de imagem.
““Ultra-sonografia Renal está indicada em todos Ultra-sonografia Renal está indicada em todos os pacientes. com DRC”(D)os pacientes. com DRC”(D)
Vantagens:Vantagens:
1. Sem radiação ionizante
2. Não-invasivo
3. Grande disponibilidade
4. Baixo custo
5. Alta sensibilidade
Ultra-sonografia RenalUltra-sonografia Renal
Prevenção da Progressão da Doença Renal CrônicaPrevenção da Progressão da Doença Renal Crônica
Evolução RápidaEvolução Rápida• Nefropatia Diabética• Doenças Glomerulares• Doença Renal Policística• Doença renal do transplante• Gênero masculino• Idade avançada Fatores modificáveis para a prevenção da
progressão da DRC
• Maior proteinúria • Hipoalbuminemia • HAS • Controle glicêmico ineficaz • Fumo
Evolução mais lentaEvolução mais lenta• Nefroesclerose hipertensiva• Doenças renais tubulo-intersticiais
“O fumo deve ser proibido nos pacientes com DRC (C)”
Keith DS et al.: Arch Intern Med 164:659, 2004
19.5%
24,3%
45,7%
Risco de morte
Doença renal crônica em geral é sub-diagnosticada e sub- Doença renal crônica em geral é sub-diagnosticada e sub- tratada, resultando em perda de oportunidades para prevenção tratada, resultando em perda de oportunidades para prevenção da progressão, complicações clínicas e mortalidade em seus da progressão, complicações clínicas e mortalidade em seus
vários estágios.vários estágios.
Diretrizes para DRCDiretrizes para DRCTratamentoTratamento
Restr. Protéica?
Contr.Glicemia
Contr. HAS
Inib. ECA
Anemia
Osteodistrofia
Acidose
Desnutrição Educação
Acesso
Início da TRS
Cardiopatia
Vasculopatia
Neuropatia
Retinopatia
Escolha TRS
Retardar Progressão
PrevenirComplicações
ModificarComorbidades
Preparopara TRS
Diagnóstico da IRCDiagnóstico da IRC
EFEITO do TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO SOBRE a EVOLUÇÃO da NEFROPATIA DIABÉTICA
0
20
40
60
80
100
120
0 12 24 36 48 60
RF
G, %
no
rmal
Sem tratamento
Adaptado de Parving et al. Hypertension 7:114, 1985
meses
Tratamento anti-hipertensivo
Adaptado de Brenner et al, N Eng J Med , 2001
ESTUDO RENAAL: LOSARTAN DIMINUI O RISCO DE IRCT NA DIABETES TIPO 2
% d
e p
aci
en
tes
qu
e d
ob
rara
m a
Sc
reat
0
10
20
30
12 24 36 48
Placebo
Losartan
MESES
0 12 24 36 48
0,4
0,6
0,5
0,1
0,3
0,2
0,0
% d
e p
aci
en
tes
qu
e d
ob
rara
m a
Sc
reat
Placebo
Irbersartan
Adaptado de Lewis et al, N Eng J Med , 2001
ESTUDO IDNT: IRBERSARTAN DIMINUI O RISCO DE IRCT NA DIABETES TIPO 2
Prevenção da ProgressãoPrevenção da Progressãoda Doença Renal Crônicada Doença Renal Crônica
“ Pacientes diabéticos, hipertensos e familiares de portadores de DRC devem ser investigados para doença renal crônica e tratados precocemente(A)”
“Pacientes idosos com FG de 60-90ml/min1.73m2 devem ser avaliados para DRC(C)”
“Todos os pacientes com DRC que que apresentam HAS e/ou microalbuminúria ou proteinúria devem usar IECA ou bloqueador ARAII (A)”
“Controle rigoroso da pressão arterial para TODOS os pacientes(A)” (<125/75mmHg se proteinúria>1g/24h –primeira escolha IECA e proteinúria < 1g/24h PA ideal <135/85mmHg
“Controle rigoroso da glicemia (jejum de 80 -120mg/dl) e HBA1c<7.0% (A)”
Sesso R e col. NDT 11:2417-20,1996; Avorn e col. Arch Intern Med 162:2002-6,2002; Sesso R e col. NDT 11:2417-20,1996; Avorn e col. Arch Intern Med 162:2002-6,2002; Jafar Th et al Ann Intern Med 139:244,2003Jafar Th et al Ann Intern Med 139:244,2003
Recomendações Para Diminuir o Risco Recomendações Para Diminuir o Risco de Agudização da DRCde Agudização da DRC
“Manter o paciente com volemia normal e usar judiciosamente drogas que alteram a microcirculação renal (inibidores da ECA II e antagonistas de receptor AT1 da angiotensina II, ciclosporina, tacrolimus,anti-inflamatório não esteróide, inclusive inibidor de COX tipo. Realizar diagnóstico precoce de obstrução do fluxo urinário (intra e extra renal) (D)”
“Minimizar o uso de aminoglicosídeo, e em casos necessários preconizar o uso de dose única (A)”
“Utilizar anfotericina B em proporção lipídica comercial.(D)”
“Hidratação com salina, e uso de N-acetil-cisteína antes e depois do uso de contraste radiológico intra-venoso.(A)”
DIÁLISE PERITONEAL TRANSPLANTE HEMODIÁLISE
Terapia Renal Substitutiva -TRS
RIMDOENTE
RIMDOENTE
NOVORIM
BEXIGA
*ESTIMA-SE QUE CERCA DE 50% DOS Pts. COM DRC NÃO TÊM ACESSO À TRS
0
15
30
45
60
75
1999 2000 2001 2003 2004
Privados Filantrópicos Públicos Universitários
Serviços de Nefrologia no Brasil1999-2004
Serviços de Nefrologia no Brasil1999-2004
Fonte:Ministério da SaúdeSecretaria de Assistência à SaúdeDepartamento de Controle e Avaliação de Sistemas2006
Fonte:Ministério da SaúdeSecretaria de Assistência à SaúdeDepartamento de Controle e Avaliação de Sistemas2006
Região 1.999 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 Variação entre
1999 e 2004
Centro-Oeste 32.547.416 36.484.586 39.572.607 43.744.606 53.037.458 58.880.513 80,9%
Nordeste 98.758.147 118.693.191 135.318.749 152.845.300 201.416.785 213.633.647 116,3%
Norte 10.575.826 13.906.420 16.378.027 21.542.434 30.065.000 36.227.954 242,6%
Sudeste 325.900.075 376.127.910 407.258.008 447.395.610 536.812.301 560.444.177 72,0%
Sul 106.418.876 117.988.293 129.430.549 137.022.716 159.556.320 175.774.785 65,2%
Brasil 574.200.339 663.200.400 727.957.940 802.550.666 980.887.865 1.044.961.076 82,0%
Gasto Anual com Terapia Renal Substitutiva por Região
Fonte:Ministério da SaúdeSecretaria de Assistência à SaúdeDepartamento de Controle e Avaliação de Sistemas2006
Fonte:Ministério da SaúdeSecretaria de Assistência à SaúdeDepartamento de Controle e Avaliação de Sistemas2006
Unidade da Federação
1.999 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 Variação entre
1999 e 2004
Acre 0,25 0,16 1,10 1,50 1,66 2,23 790,9%Alagoas 2,36 2,77 3,26 3,87 4,35 4,66 97,4%Amapá 1,27 1,55 1,10 0,79 1,35 1,91 50,6%Amazonas 1,88 2,11 2,19 2,58 2,83 2,98 58,6%Bahia 1,57 1,99 2,24 2,45 3,51 3,71 136,3%Ceará 2,75 3,06 3,30 3,54 4,63 4,66 69,7%Distrito Federal 4,69 5,09 4,94 4,88 6,01 5,87 25,2%Espírito Santo 3,52 3,97 4,23 4,01 7,05 5,89 67,6%Goiás 2,36 2,60 3,02 3,48 4,00 4,61 95,2%Maranhão 1,00 1,19 1,42 1,81 2,11 2,48 148,6%Mato Grosso 2,74 2,73 2,62 2,60 3,43 3,68 34,3%Mato Grosso do Sul 2,64 2,98 3,34 3,90 4,41 4,97 88,5%Minas Gerais 4,29 4,70 4,97 5,49 6,46 6,78 57,9%Pará 0,50 0,71 0,74 0,94 1,44 1,72 244,1%Paraíba 1,85 2,28 2,49 2,59 3,14 3,34 81,0%Paraná 3,85 4,23 4,54 4,95 5,62 6,09 58,0%Pernambuco 3,45 3,83 4,26 4,92 6,38 6,84 98,1%Piauí 2,18 2,38 2,73 3,05 3,66 4,06 86,4%Rio de Janeiro 5,98 6,59 7,00 7,17 9,36 8,90 48,7%Rio Grande do Norte 2,38 2,71 3,05 2,96 4,54 3,70 55,5%Rio Grande do Sul 5,41 5,75 6,28 6,55 7,20 7,89 45,8%Rondônia 0,77 0,87 1,41 2,14 3,56 4,76 516,9%Roraima - - - 1,40 3,83 4,67 #DIV/0!Santa Catarina 3,20 3,54 3,81 3,69 5,02 5,46 70,4%São Paulo 4,43 4,99 5,37 5,98 6,59 7,14 61,1%Sergipe 1,38 1,59 2,21 2,88 3,30 3,82 177,9%Tocantins 0,96 1,34 1,81 2,48 3,02 3,40 255,4%
Brasil 3,50 3,91 4,22 4,60 5,55 5,83 66,6%
Gasto per capita com terapia renal substitutiva
“Chronic kidney diseases and vascular diseases will kill 36 million people by the year 2015”
“Support World Kidney Day and help save them”
www.worldkidneyday.org/index.html
International Society of Nephrology (ISN) and the International Federation of Kidney Foundations (IFKF)
DRC – Nova epidemia –Considerações finaisDRC – Nova epidemia –Considerações finais
• Prevalência elevada das patologias que levam à doença renal
• Escassez de estudos mais aprofundados sobre a situação epidemiológica nacional da doença renal
• Possibilidade de intervenção na história natural da doença renal mediante a melhoria da atenção à saúde em todos os níveis de atendimento
“Todos os pacientes com doença renal crônica devem ser encaminhados ao nefrologista” (B)
• Prevalência elevada das patologias que levam à doença renal
• Escassez de estudos mais aprofundados sobre a situação epidemiológica nacional da doença renal
• Possibilidade de intervenção na história natural da doença renal mediante a melhoria da atenção à saúde em todos os níveis de atendimento
“Todos os pacientes com doença renal crônica devem ser encaminhados ao nefrologista” (B)
Fonte:Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença RenalMinistério da Saúde/ Sociedade Brasileira de Nefrologia
Fonte:Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença RenalMinistério da Saúde/ Sociedade Brasileira de Nefrologia