Caso Clínico Masc, 30 anos, apresentando febre após QT para LMA (3o
ciclo).
Nos 2 ciclos anteriores apresentou 2-3 semanas de neutropenia. Sem ”foco” clinicamente evidente; colhidas 2 hemoculturas (1 central e 1 periférica)
“ANC” (CAN = Contagem absoluta de neutrófilos): 200/mm 3 . Neutropênico há 2 semanas.
O QUE FAZER ?
O que sabemos de infecção como causa da febre em neutropênico ?
Em cerca de 40-50% dos casos há evidência de infecção como causa da febre. A outra metade é “FOI” (febre de origem indeterminada).
Infecção pode ser “microbiologicamente” documentada (hemocultura +, por exemplo) ou “clinicamente” documentada (pneumonia, sem diagnóstico microbiológico)
Particularmente a infecção bacteriana pode ser rapidamente fatal (24-48h). Logo:
neutropenia febril = Emergência Médica
O que sabemos de infecção como causa da febre em neutropênico ?
A maioria das infecções “microbiologicamente” documentadas são de origem bacteriana. Em 2o lugar, vêm as infecções fúngicas.
Consenso de conduta neste caso: Iniciar imediatamente antibacteriano com cobertura para Pseudomonas
Etiologia das Infecções em Neutropênicos
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Bacteria Fungi VirusesPicazo JJ. Int J Hematol 1998;68 (Suppl 1):S535-538.
Etiologia das Infecções em Neutropênicos
Gram-positivos: são isolados em 60% Mais indolentes:
Estafilococo coagulase-negativo (+ freqüente); Corynebacterium
Mais agressivos: S. aureus; Estreptococos viridans; Pneumococo
Gram-negativos: 40% Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae; Pseudomonas aeruginosa ESBL, “SPICE BUGS / CESP”
Evolução 5 dias depois do início da cefepima, paciente persistia
febril, sem “foco” clinicamente evidente, hemoculturas ( 5 ao todo) negativas, CAN = 300/mm3.
RX de tórax PA/PE: normal
Qual conduta tomar ? Justifique sua resposta (opção)!
Opções
A) Aguardar mantendo Cefepima
C) Ampliar espectro antimicrobiano : carbapenêmico +/- Vancomicina
D) Iniciar antifúngico
Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas
a) Aguardar (=manter cefepima), já que o paciente está clinicamente estável e há expectativa de recuperação da neutropenia em breve.
Tomografia de tórax (pensando em aspergilose) é uma conduta prudente (tendência atual: mais diagnóstico e menos tratamento empírico !)
Tomografia de abdome e/ou crânio-encefálica sem manifestação clínica é questionável (já a aspergilose pulmonar pode ser inicialmente “silenciosa”)
Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas
a) Aguardar (=manter cefepima)
Princípio: Resolvendo a neutropenia, deve resolver a febre.
Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas
b) Ampliar o espectro do esquema antibacteriano: imipenem/cilastatina ou meropenem +/- vancomicina.
”BGNs ESBL” (2/3 BGNs + freqüentes em neutropenia febril: E. coli e Klebsiella) e Pseudomonas (muitas X só S a imip ou meropenem).
Vanco vai depender da epidemiologia de MRSA.
Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas
b) Ampliar o espectro do esquema antibacteriano: imipenem/cilastatina ou meropenem +/- vancomicina.
Como regra geral, acrescentar vancomicina, sem ter isolado estafilococo resistente à oxacilina ou infecção relacionada a CVC, é de pouca utilidade (CID 37:382, 2003)
Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas
c) Iniciar antifúngico, já que:
> 2 semanas de neutropenia;
períodos recentes de neutropenia;
se for infecção fúngica, o início precoce tem impacto na mortalidade
Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas
c) Iniciar antifúngico, já que:
Princípio: A maioria dos “guidelines” de neutropenia febril recomenda iniciar antifúngico empírico quando paciente permanece febril por 5 dias ou mais apesar de antibacteriano “aprovado” (ceftazidima, cefepima, imipenem-cilastatina e meropenem)
Fungemia por Candida: neutropenia > 1 semana
Aspergilose invasiva: neutropenia >2-3 semanas
Infecção fúngica não costuma ocorrer em neutropenia de curta duração (<1 semana)
PRÓS
Infecções fúngicas estão relacionadas com alta mortalidade
Diagnóstico difícil
Menor sucesso se início do tratamento é postergado (“início atrasado”)
CONTRAS
Possibilidade de toxicidade adicional em paciente de alto risco
Mais confiança e menos desempenho na busca do diagnóstico etiológico
Dados mais “emocionais” que científicos ?
Risco de subdose por indicação questionável e paciente de alto risco
Marc A. Boogaerts. Advances in Empirical Antifungal Therapy in Patients
with Febrile Neutropenia
“Clássicos”
Candida albicans
Candida não-albicans
C. krusei
C. parapsilosis
C. glabrata
C. lusitaneae
C. tropicalis
Aspergillus fumigatus
Emergentes
Não-fumigatus Aspergillus spp
. Fusarium spp. Trichosporon spp. Scedosporium spp. Acremonium spp. Zygomycetes spp
Terapia preemptiva com antifúngicos Paciente de alto risco com 4-7 dias de ATM amplo
- Considerar se aparecer alguma evidência abaixo:
A) Instabilidade hemodinâmina
B) TC de tórax ou de seio da face sugerindo fungo
C) B 1,3 D-Glucana ou Galactomanana documentada
D) Isolamento de Candida ou Aspergillus ou outro fungo relevante de algum sítio
Não se recomenda rotina de terapia antifúngica empírica para pacientes de baixo risco
Profilaxia antiviral Aciclovir : Usado nos pacientes HSV +, submetidos a
TMO alogênico, ou na QT de indução de leucemia A-1
Nos sintomáticos – investigar Influenza, Parainfluenza, Vírus Respiratório Sincicial, Adenovirus, Metapneumovirus humano
Vacinar com virus inativado da Influenza anualmente ( > 2 semanas antes da QT)
Tratar com inibidores da neuroaminidase pacientes com Influenza.
Papel do fator de Crescimento hematopoético Não são geralmente recomendados para o tratamento
de febre estabelecida e neutropenia – B-2
Uso profilático para pacientes com risco de neutropenia e febre acima de 20% - A-2
Infecção relacionado ao CVC Recomenda-se sacar o CVC quando:
A) Isolado S.aureus, Pseudomonas, Fungos, Micobactéria.
B) Infecção do túnel ou da bolsa pocket, trombose séptica
C) Sepsis com Instabilidade hemodinâmica
D) E.bacteriana
E) Persistência da infecção com >= 72 h de ATM
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