Profª: EnfªPAULINA A.M.PEREIRAProfª: EnfªPAULINA A.M.PEREIRA
Epidemiologia:Epidemiologia:
MorbidadeMorbidade
1AULA 5AULA 5
MORBIDADE
• Em epidemiologia morbidade ou morbilidade é a taxa
de portadores de determinada doença em relação à
população total estudada, em determinado local e em
determinado momento.
• A quantificação das doenças ou cálculo das taxas e
coeficientes de morbidade e morbi-mortalidade são
tarefas essenciais para Vigilância Epidemiológica e
controle das doenças.
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MEDIDAS DE FREQUÊNCIA DAS DOENÇAS
O termo frequência é muito claro, porém em
epidemiologia necessita ser mais bem definido.
Então, se faz necessário a distinção entre
“incidência” e “prevalência”, com o intuito de separar
determinados aspectos que, são levados em conta,
dificultam as comparações de “frequências”.
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Incidência e Prevalência
A incidência de uma doença refere-se aos casos novos e a prevalência aos casos existentes.
Comparativamente, a incidência é como se fosse um “filme” sobre a ocorrência da doença, enquanto a prevalência produz apenas um “retrato” dela na coletividade.
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Para conhecer a incidência, especifica-se a duração do
tempo de observação de surgimento de casos novos:
por exemplo, a incidência de casos de sarampo
durante o ano. A prevalência de um evento, por sua
vez, informa o número de casos existentes: uma
ilustração é a prevalência de casos de tuberculose nos
dias de hoje (casos novos+casos antigos).
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* O que medem a incidência e
prevalência?
Incidência e prevalência medem
diferentes aspectos da morbidade e, em
geral, são mais bem expressas através de
relações entre casos e população.
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A incidência reflete a dinâmica com que
os casos aparecem no grupo. Por
exemplo, ela informa quantos, entre os
sadios, se tornam doentes em um dado
período de tempo; ou então quantos,
entre os doentes, apresentam uma dada
complicação ou morrem, decorrido algum
tempo. Por isso usa-se dizer que a
incidência reflete a “força da morbidade”
(ou “força da mortalidade”, caso se trate
de óbitos). 7
Coeficiente de Incidência
C.I. = nº casos novos da doença X
1000
população sob risco
Exemplo: entre 400 crianças pré-escolares, acompanhadas
durante
um ano, foram diagnosticados 2 casos de sarampo.
Cálculo da incidência: 2/400 = 0,005 = 0,5% = 5 casos por
1.000 crianças, no ano.
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Coeficiente de Prevalência
C.P. = nº casos conhecidos de uma doença X 1000
População
Exemplo: entre as mesmas 400 crianças submetidas a
exame parasitológico de fezes, no início do ano, foram
encontrada 40 com exame positivo para Ascaris.
Cálculo da prevalência: 40/400 = 0,1 = 10% = 100 casos por
mil
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* Relação com a duração da doença
A incidência é um dos fatores determinantes do nível de
prevalência. Essa última representa o estoque de
casos, isto é, a proporção da população que apresenta
uma dada doença. Ela aumenta com os casos novos e
decresce com o número de curas e óbitos.
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A melhoria no tratamento médico de uma afecção
crônica, fazendo prolongar a vida mas sem curar a
doença, aumenta o número de casos na
população, o que eleva a respectiva taxa de
prevalência. A não-instituição do tratamento em
doenças curáveis – casos de tuberculose, por
exemplo – faz também aumentar a prevalência. A
prevalência (P) e a incidência (I) estão relacionadas
à duração (D) da afecção.
Fórmula: P = ID
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* Efeitos da migração
A migração faz aumentar ou diminuir o
estoque de casos, conforme o local ou a
população considerada receberem doentes
de outros lugares ou enviem-nos para outros
centros.
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Usos de Incidência e Prevalência
A observação da frequência e da
distribuição do evento, sob forma de
incidência ou prevalência, informa a
magnitude e a importância dos danos à
saúde da população. Esta é a maneira de
conhecer a concentração dos casos nas
camadas populacionais, fazer
comparações geográficas e detectar
tendências, tanto de longo prazo como
variações estacionais ou de outra
natureza.
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* Escolha entre incidência e
prevalência
A escolha entre o emprego da incidência ou o da
prevalência depende da situação em foco e de
questões operacionais. As afecções de evolução
aguda são, em geral, indicadas através da
incidência, forma pela qual são apresentadas as
respectivas estatísticas; servem de exemplo o
sarampo e a coqueluche. Em danos de natureza
crônica, a determinação da incidência é muito
trabalhosa e, como a prevalência é mais
facilmente obtida, as informações sobre
frequência de condições, como parasitoses,
hipertensão e alcoolismo, são expressas,
habitualmente, em termos de prevalência.
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* Usos da incidência
A incidência é a medida mais importante
da epidemiologia. Ela é a preferida em
investigações científicas, seja nas
pesquisas etiológicas, em estudos
prognósticos, na verificação da eficácia
das ações terapêuticas e preventivas e em
outros tipos de pesquisa. Seu
conhecimento, ou estimativa aproximada,
é necessário para planejar as
investigações, como ensaios clínicos, e, em
especial, para determinar o tamanho da
amostra.
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Em muitas situações, o conhecimento
da incidência, embora desejável, não é
de obtenção simples, como por
exemplo nas doenças crônicas. Na
impossibilidade de medir diretamente
a incidência usa-se a prevalência,
cuidadosamente, como substituto da
incidência, ou estima-se a incidência a
partir de dados de prevalência.16
* Usos da prevalência
A prevalência é muito útil em planejamento e
administração de serviços e programas. O
conhecimento da prevalência pode ser o
mais indicado quando se pretende colocar à
disposição da população um determinado
serviço de saúde ou produto, exemplo:
programa para tratamento antiparasitário
em massa, ou fornecer óculos a escolares
com deficiências visuais, no caso, é
necessário saber a prevalência da parasitose
ou de escolares deficientes visuais não
possuidores de óculos.17
* Generalização do uso dos termosA incidência e prevalência, habitualmente, refere-se a danos à
saúde. Por simplicidade, a palavra “doença” é usada como
substituta de danos à saúde. Mas incidência e prevalência
podem ser empregadas com referência a outros tipos de
eventos, como nos exemplos abaixo:
- fatores de risco – número de fumantes novos, em um dado
período (incidência) e número de fumantes existentes em uma
população (prevalência);
- serviços de saúde – número de serviços novos, implantados
em um período (incidência) e número de serviços existentes
em uma comunidade (prevalência);
- profissionais de saúde – número de novos profissionais que
entram no mercado de trabalho, a cada ano (incidência), e
número já existente em determinado local (prevalência). 18
INQUÉRITOS DE MORBIDADE
Os inquéritos de morbidade são,
provavelmente, a forma mais encontrada de
inquéritos de saúde. Eles têm o objetivo de
obter dados sobre a frequência de agravos à
saúde que ocorrem na população. É comum a
realização de inquéritos voltados para mais
de um objetivo.
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Ao lado da investigação da morbidade são
incluídos tópicos sobre fatores de risco, usos
de serviços, consumo de medicamentos,
conhecimentos, atitudes e práticas
relacionadas com a saúde (como o uso de
contraceptivos, a prática de aleitamento
materno e a cobertura vacinal), além de
dados demográficos e de outra natureza,
para bem caracterizar as pessoas das quais
os dados foram obtidos.
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É importante que os dados obtidos no
inquéritos reproduzam a verdadeira
situação existente na população e
que eles possam ser quantificados,
ainda que a informação seja
constituída por opiniões, sensações e
outras manifestações obtidas.
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Tipos de Inquéritos
Podem ser classificados de diversas
maneiras:
- no tocante à forma de obtenção da
informações, existem os inquéritos por
“entrevistas” e aqueles por “exames”.
- de acordo com a extensão que
alcancem, os inquéritos são de caráter
“nacional” ou “local”.
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- em função dos tipos de morbidade incluída
na pesquisa, há os “gerais”, nos quais todos
os agravos à saúde estão incluídos, e os
“específicos”, quando é investigado um dano
à saúde, em particular, ou um grupo de
condições afins.
- os inquéritos de morbidade podem também
ser classificados em função de estimarem a
“prevalência” ou a “incidência” de um ou
mais agravos à saúde na população.
- em relação à base de dados, há os
inquéritos “populacionais” e “institucionais”. 23
* Inquéritos por entrevista e por
exame
Para melhor apreciar o potencial e as
limitações dos inquéritos de morbidade por
entrevistas e por exames, convém fazer
analogia desta forma de obtenção de dados
com as etapas de um diagnóstico clínico
individual.
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O diagnóstico clínico, feito por um
profissional de saúde, compõe-se de três
etapas:
- anamnese (interrogatório): em que a
morbidade é aquela “percebida” ou
“referida” pelo próprio indivíduo ou por um
informante que tenha conhecimento do
estado de saúde da pessoa incluída na
investigação (Ex: mãe sobre o filho);
- exame físico: caso em que a morbidade é
definida clinicamente, com base no
reconhecimento de sinais e sua associação
a sintomas;25
- exame complementar de laboratório:
envolve a utilização de critérios
baseados em exames deste tipos, para
melhor identificar doentes e sadios:
por exemplo, o inquérito sorológico ou
eletrocardiográfico na determinação
da prevalência da doença de Chagas.
A entrevista é o método mais utilizado
em inquéritos domiciliares de
morbidade, por sua simplicidade.26
CLASSIFICAÇÃO DE MORBIDADE
Para que a distribuição da morbidade
na população seja conhecida, é
indispensável que os agravos à saúde
recebam denominações que os
diferenciem entre si, ao lado de uma
classificação que abranja todo o
elenco de entidades nosológicas.
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Classificação Internacional de Doenças
(CID)
Desde longa data, os especialistas tentam
desenvolver uma classificação que tenha
ampla aceitação. No século XIX houve um
intenso movimento neste sentido, que resultou,
em 1893, na Classificação de Causas de Morte
de Bertillon (1851-1922), estatístico francês
encarregado de formular uma classificação
baseada nas até então existentes. 28
O trabalho de Bertillon recebeu aprovação
geral, foi adotado por vários países e
constituiu-se, com a incorporação das
revisões posteriores, na classificação hoje
aceita em, praticamente, todo o mundo.
Uma resenha dos antecedentes históricos
da classificação atual consta dos manuais
de instruções de cada revisão da CID.
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* Revisões da CID
As revisões são necessárias para ajustar a
classificação aos progressos verificados no
conhecimento nosológicos. Na virada do século,
em 1900, delegados de 26 países compareceram à
primeira destas revisões. As demais ocorreram
com um intervalo de aproximadamente 10 anos:
em 1909 (2ª revisão), 1920 (3ª), 1929 (4ª), 1938
(5ª), 1948 (6ª), 1955 (7ª), 1965 (8ª), 1975 (9º) e
1989 (10ª). Cada uma delas é identificada pela
sigla CID seguida do número da revisão: por
exemplo, a CID-10 identifica a décima revisão.
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Cada doença, lesão ou causa de óbito recebe um
código código na classificação. Há milhares de
códigos em cada revisão, de modo que eles têm de
ser reunidos em categorias, para que um quadro
estatístico possa ser produzidos.
O próprio manual da CID fornece orientação para a
formação de agrupamentos e contém sugestões
para a preparação de estatísticas, que é
conveniente seguir, de modo a facilitar
comparações. Acompanha o manual um volume de
índice alfabético, que muito facilita os usuários na
localização do código da doença.
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Após a publicação e a entrada em vigor de
cada revisão, surgem as dúvidas, críticas e
sugestões de modificações, que são objeto de
reflexão, debates e eventuais incorporações
na revisão subsequente. Como consequência,
as diversas revisões apresentam alterações
nos códigos e até deslocamentos de doenças
de um grupo para outro. Assim, as séries
históricas devem levar em conta a
correspondência entre as diversas revisões.32
* Execução das revisões da CID
Após o acordo e a aprovação de cada revisão,
nas datas que foram assinaladas, há o
trabalho subsequente de preparar os manuais,
traduzi-los nos diversos idiomas e formar o
pessoal para aplicá-los. Isso leva um tempo e,
em consequência, demora alguns anos entre a
aprovação da revisão, pela OMS, e a sua
entrada em vigor. No Brasil, essa demora tem
sido de três anos, com exceção da revisão da
CID-10, em que este período foi maior.33
* Estrutura da classificação
internacional de doenças
A estrutura da classificação não segue um eixo
único, mas vários critérios – por etiologia, por
localização, por processo patológico etc. - ,
circunstância que pode acarretar dificuldades de
interpretação às pessoas menos familiarizadas
com o seu uso. A diversidade de critérios
classificatórios é mantida para servir a diferentes
tipos de usuários: clínicos, epidemiologistas,
administradores e investigadores de maneira
geral. A classificação funciona bem para registros
de óbitos, de internações ou sempre que houver
diagnósticos já estabelecidos.
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* Adaptações da CID para
especialidades
Existem adaptações da Classificação
Internacional de Doenças para uso em
especialidades: oncologia, odontologia,
estomatologia e neurologia. Há também
iniciativas com maior detalhamento, para uso
em clínica, a partir de introdução de um
quinto dígito, visando a indexar melhor a
morbidade geral e a doença mental.35
* Deficiências, incapacidades e
desvantagens
A OMS editou, em 1980, uma classificação no
intuito de uniformizar a terminologia e obter
melhores informações sobre as consequências
das doenças, a longo prazo. Nela há definições
para termos ingleses disability, impairment e
handicap, que são englobados na
denominação geral de disablement. As
definições adotadas são complexas, o que
explica, em parte, a sua utilização
relativamente limitada até o momento.36
Os correspondentes termos, em francês, são
déficience, incapacité e desavantage,
agrupados como handicap.
Na CID-10, em sua versão em português, há
menção aos termos “deficiências”,
“incapacidades” e “desvantagens”,
semelhantes aos que se usam em francês.
“Invalidez” é outra designação muito usada na
prática. A correspondência destes termos
ainda é questão para debate.37
* Procedimentos
Existe também uma classificação
internacional, publicada pela OMS com
tradução em português, sobre os
procedimentos usados em diferentes áreas,
como radiologia, laboratório, cirurgia e
prevenção de doenças.
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Classificação dos problemas de saúde para a atenção primária
• Em nível ambulatorial há dificuldades na aplicação de classificações de doenças.Isto porque os pacientes traz para a consulta problemas, sintomas ou queixas vagas que não tem como transformar em um diagnóstico.Outras vezes são exames, vacinações e outras situações que não encontra local adequado para uma classificação centradas em doenças.Por isso surgiram alternativas para as inclusões como:
• 1-Classificação de fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde; na 10ª revisão da classificação de doenças como classificação suplementar para incluir esses fatores como contato com uma doença transmissível,exames médicos em geral.
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Classificação dos problemas de saúde para a atenção primária
• 2-Classificação Internacional para Assistência Primária
• Ela esta orientada para as razões que levam as pessoas a buscarem assistência.
• 3-Registro triaxial dos problemas de saúde:componentes físicos, psicológicos e sociais dos contatos na atenção primária.
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BIBLIOGRAFIA
• PEREIRA, M.G. Epidemiologia Teoria e Prática. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1995
• ROUQUAYROL, M.Z. & ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia &Saúde. 6a ed. Rio de Janeiro, MEDSI, 2003.
• ALMEIDA FILHO,N. $ ROUQUAYROL, M.Z. Introdução à Epidemiologia moderna. 3a ed. Rio DE Janeiro; MEDSI, 2002.
• IV Plano Diretor para o Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil. O Ensino da Epidemiologia. Ver. Bras. Epidemiol. 2005; (8) 11.
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