Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
Portaria SAS/MS no 56, de 29 de janeiro de 2010. (Republicada em 26.04.10)
Hipotireoidismo Congênito
1 METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURADabusca realizadanabasededadosMedline/Pubmed, utilizando-se a estratégia debusca com
os termos “Congenital Hypothyroidism”[Mesh] e “Diagnosis”[Mesh] e “Therapeutics”[Mesh] e restringindo-separaestudosemhumanos(crianças),publicadosnosúltimos10anos,resultaram25artigos.Todososartigosforamrevisadoseidentificadoscomodeinteresseparaaelaboraçãodesteprotocolo.Tambémforamconsultadoslivros-textodeEndocrinologia.
2 INTRODUÇÃOAtireoide,umadasmaioresglândulasendócrinas,temporfunçãosintetizaroshormôniostireoidianos
essenciaisparaodesenvolvimentoecrescimentodosdiversosórgãosesistemasemhumanos.Oprincipalhormônioproduzidopelatireoideéatiroxina(T4).Noentanto,ohormôniometabolicamente
ativo é o tri-iodotironina (T3), que é produzido, principalmente, através de desiodação deT4 em tecidosperiféricos.Apenas 20% da produção deT3 é proveniente da tireoide.A função tireoidiana é controladabasicamentepor3mecanismos:
• eixohipotálamo-hipófise-tireoide–estímulohipotalâmicoatravésdohormônioliberadordatireotrofina(TRH)queatuanasínteseeliberaçãodohormônioestimuladordatireoide(TSH)pelahipófiseanterior,oqual,porsuavez,promoveasínteseeasecreçãodehormôniostireoidianos;
• efeitoderetroalimentaçãodoshormôniostireoidianossobreahipófiseeohipotálamo;• autorregulaçãodasíntesehormonalpelaglândula tireoide,deacordocomadisponibilidadede
iodoinorgânico.Ohipotireoidismorefere-seàdiminuiçãoouausênciadehormôniostireoidianosesecaracterizapor
diminuiçãodosníveisséricosdeT4eT3,podendoserclassificadoem:• primário–quandoadeficiênciahormonalsedeveà incapacidade,parcialoutotal,daglândula
tireoidedeproduzirhormôniostireoidianos;• central–quandohádeficiênciadehormôniostireoidianosporfaltadeestímulodoTSHhipofisário
oudoTRHhipotalâmico.O hipotireoidismo congênito tem incidência variável, ocorrendo de 1:1.8001 a 1:10.0002 nascidos
vivos,naGréciaenaFrançarespectivamente.NoBrasil3,aincidênciarelatadaédeaproximadamente1casoparacada2.500nascidosvivos.Nasregiõesnãodeficientesemiodo(comonoBrasil),asprincipaiscausassãoectopiatireoidiana(emtornode60%),agenesiatireoidiana(emtornode15%)edeficiêncianasíntesehormonal (em torno de 15%)4.Os casos de hipotireoidismo congênito central sãomais raros, ocorrendoemcercade1:25.000a1:100.000nascidosvivos5,sendodiagnosticadoscombasenaaferiçãodeT4emconjuntocomTSH.
OProgramaNacionaldeTriagemNeonatal,desenvolvidopeloMinistériodaSaúdeemparceriacomasSecretariasdeSaúdedosEstados,doDistritoFederaledosMunicípios,realizaadetecçãodohipotireoidismocongênitoatravésdadosagemdeTSHséricoempapelfiltro.Aimportânciadoprogramasejustifica,umavez que, quando não diagnosticadas e tratadas precocemente, crianças com hipotireoidismo congênitoapresentamdesenvolvimentomentalecrescimentoseriamenteafetados6,sendoqueocomprometimentodacapacidadeintelectualpodeserirreversível.
Consultores:JoséMiguelDora,AnaLuizaMaia,BárbaraCorrêaKrugeKarineMedeirosAmaralEditores:PauloDornellesPicon,MariaInezPordeusGadelhaeAlbertoBeltrameOsautoresdeclararamausênciadeconflitodeinteresses.
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Oprognóstico depende, fundamentalmente, do tempodecorrido para a instituiçãodo tratamento, daseveridadedohipotireoidismoedamanutençãodosníveishormonaisdentrodanormalidade.Ohipotireoidismotransitório pode ocorrer nas mães durante a gravidez em razão de tratamento com iodetos, substânciasantitireoidianasouiodoradioativo6.
3 ClassifiCaçãoEstatístiCaintErnaCionaldEdoEnçasEproblEMasrElaCionadosàsaúdE(Cid-10)
• E03.0Hipotireoidismocongênitocombóciodifuso• E03.1Hipotireoidismocongênitosembócio
4 DIAGNÓSTICO
4.1CLÍNICOOhipotireoidismocongênitopodeapresentar-secomhipotoniamuscular,dificuldaderespiratória,cianose,
icteríciaprolongada,constipação,hipotermia,bradicardia,anemia,sonolênciaexcessiva,livedoreticularis,chororouco, hérnia umbilical, alargamento de fontanelas,mixedema, sopro cardíaco,macroglossia, dificuldade naalimentação, deficiente crescimento ponderoestatural, atraso na dentição, retardo namaturação óssea, pelesecaesemelasticidade,atrasodedesenvolvimentoneuropsicomotoreretardomental.
Asmanifestaçõesclínicassão,emsuamaioria, tardias,devendoodiagnósticoprecoceserrealizadoatravésdetriagemneonatal.
4.2LABORATORIALTriagemneonatalérealizada,conformeaPortariaGM/MSno822,de06dejunhode2001,pormeiode:• medidadeTSHemamostradesanguecolhidaempapelfiltro(testedopezinho),seguidademedidade
T4(totaloulivre)emamostradesoroquandoTSHfor>20mUI/lporradioimunoensaioou>15mUI/lporensaiosimunométricos.OsníveisdeTSHdecriançasnãoafetadassãomaisaltosduranteosprimeiros3diasapósonascimento(podendo,nesseperíodo,gerardiagnósticosfalso-positivos),normalizando-seapóso4odiadevida;
• medidadeT4emamostradepapelfiltro(quedeveráapresentarvalor>6mg/dl),seguidademedidadeTSHquandoovalordeT4forbaixo.
NoProgramadeTriagemNeonatal,osresultadosderastreamentopositivosdevemsempreserseguidosde dosagemdeT4 (total ou livre) e deTSHemamostra de sangue venoso, obtida comamaior brevidadepossível,paraconfirmaçãodiagnóstica.Arealizaçãodosexamesnestasequênciapermiteadetecçãodamaioriadoscasos.EstudorecentesugerequeautilizaçãodopontodecortedeTSHde10mUI/lnotestedopezinhoaumentasensivelmenteaidentificaçãodepacientescomhipotireoidismocongênito7.
Paraquesejadeterminadaaetiologiadohipotireoidismo,quenamaioriadasvezes(emtornode90%)éprimário,estáindicadaarealizaçãodeexamesdeultrassonografiaoucintilografiadatireoide6.Arealizaçãodestes exames não deve retardar o início da terapia de reposição hormonal.A determinação da causa dohipotireoidismodeveserpostergadaparaapósos3anosdevidadacriançaquandoasuspensãodalevotiroxinapode ser feita e a investigação complementada.Nos casosmais raros, de hipotireoidismo central (etiologiasecundáriaouterciária),avaliaçãocomtestefuncionaldeestímulocomTRHpodesernecessária.Recentemente,alguns estudos avaliaram a utilização deTSH recombinante humano (TSHrh) na investigação etiológica dohipotireoidismocongênito8,9.Entretanto, opequenonúmerodepacientesavaliadoseaausênciade critériosdefinidosaindasãolimitantesparaautilizaçãodofármaconapráticaclínica.
5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃOSerãoincluídosnesteprotocolodetratamentoospacientesqueapresentaremdiagnósticodehipotireoidismo
congênitoconfirmadoporexameslaboratoriais(TSH>15mUI/leT4totaloulivrenormaisoubaixos).
6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃOSerãoexcluídosdesteprotocolodetratamentoospacientescomTSHnormalecomT4totalabaixodovalor
dereferênciaqueapresentaremvaloresdeproteínacarreadoradehormôniostireoidianos(TBG-thyroxine binding
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globulin)abaixodovalordereferência,oquesignificaumresultadofalso-positivodehipotireoidismo(areduçãodeTBGlevaadosagensbaixasdeT4totalnosoro.Nestescasos,odiagnósticodeveserconfirmadoatravésdadosagemdeT4livre),eospacientescomintolerânciaaousodomedicamento.
7 CENTRO DE REFERÊNCIAConformedefinidonaPortariaGM/MSno822,osServiçosdeReferênciaemTriagemNeonatal
Acompanhamento eTratamento deDoençasCongênitasTipo I, II ou III– grupo em que se incluiohipotireoidismocongênito–sãoosresponsáveispela triagemdospacientesassimcomoporseutratamentoeacompanhamento.
8 TRATAMENTOOhipotireoidismocongênitoéumadasprincipaiscausaspreveníveisderetardomental.Mesmo
quando diagnosticado precocemente, se não tratado e acompanhado de forma adequada, podemocorrercomplicaçõesirreversíveis,comoprejuízosnodesenvolvimentomentalenocrescimento.
Ensaio clínico sobre hipotireoidismo congênito, avaliando como desfecho desenvolvimentomentalepsicomotor(atravésdotestedeBayley,aos10eaos30mesesdevida),comparoutratamentodehipotireoidismocongênitoprecoce(antesdos13diasdevida)outardio(depoisdos13diasdevida)comautilizaçãodedoseelevada(>9,5µg/kg/dia)oubaixa(<9,5µg/kg/dia)delevotiroxina,formando,assim,4gruposcomparativos10.Oestudodemonstrouque,empacientescomhipotireoidismocongênitograve,apenasotratamentoprecocecomdoseselevadasdelevotiroxinaresultouemdesenvolvimentomentalepsicomotornormais10.Empacientescomhipotireoidismoleve,apenasogrupocomtratamentotardio e com dose baixa de levotiroxina não apresentou escores de desenvolvimento mental epsicomotoresnormais10.Oestudosugerequeainstituiçãoprecoceecomdoseelevadadelevotiroxinapareceserotratamentomaisadequadoparapacientescomhipotireoidismocongênito11.
8.1 FÁRMACOLevotiroxina:comprimidosde25,50e100µg
8.2 ESQUEMA DE ADMINISTRAÇÃOCom boa absorção por via oral e meia-vida de aproximadamente 7 dias, a levotiroxina é
administradaemdoseúnicadiária.Atéomomento,nãofoidemonstradaqualquervantagemdaadiçãodeT3aotratamentocomlevotiroxinanohipotireoidismocongênito12.
Adosedelevotiroxinavariadeacordocomaidadeeopesocorporaldopaciente6,13.Criançasmais jovens necessitam de doses maiores do que crianças maiores e adultos. Em neonatos, otratamentoiniciacomdosesde10-15µg/kg/dia6.Otratamentoinicialdohipotireoidismocongênito,comdoseselevadasdelevotiroxina(aproximadamente50mg/diaparaneonatos)proporcionanormalizaçãorápidadafunçãotireoidiana,semacarretarriscoparaospacientes14,15.Adosedofármacodeveserajustadaperiodicamentedeacordocomoscontroleslaboratoriais(veritemMonitorização)6.AsdosesdereposiçãoestãoindicadasnaTabela1.
tabela1-dosesdereposiçãodelevotiroxinaIdade Dose(µg/kg/dia)
0-28dias 10-151-6meses 7-107-11meses 6-81-5anos 4-66-12anos 3-513-20anos 3-4
Adultos 1-2
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
8.3 TEMPO DE TRATAMENTOO tratamento deve sermantido por toda a vida. Nos casos em que há suspeita de hipotireoidismo
neonataltransitório,apósos3anosdeidadeotratamentopodesersuspensoporumcurtoperíododetempocomoobjetivodereavaliarafunçãotireoidiana.
8.4 BENEFÍCIOS ESPERADOSOtratamentodohipotireoidismocongênitolevaàrecuperaçãodoganhoponderoestaturalemelhorado
desenvolvimentoneuropsicomotor6.Osbenefíciossãomaioresquandootratamentoéiniciadoprecocementeecomdosesadequadasdelevotiroxina10.
9 MONITORIZAÇÃOOacompanhamentodospacientesdeveincluiravaliaçãoclínicadodesenvolvimentoponderoestaturale
neuropsicomotorecontrolelaboratorialdafunçãotireoidiana.Otratamentoémonitorizadolaboratorialmentepormeiodadeterminaçãodasconcentraçõesplasmáticas
deTSH.Seuobjetivoéassegurarcrescimentoedesenvolvimentoadequados,mantendoosvaloresdeTSHdentrodosvaloresdereferência(idealmenteentre0,5-2,0mUl/l).
Afrequênciadamonitorizaçãodeveserbaseadaemdadosclínicoselaboratoriais,conformeosugeridonaTabela26.
tabela2-Monitorizaçãolaboratorial2a4semanasapósiniciartratamentocomlevotiroxinaAcada1-2mesesnosprimeiros6mesesdevidaAcada3-4mesesdos6mesesaos3anosdevidaAcada6-12mesesapósos6anosdevidaEm4semanasapósqualquermudançanadose
10 ACOMPANHAMENTO PÓS-TRATAMENTOOtratamentodevesercontínuoaolongodavida,comintervaloentreconsultas,levandoemconsideração
osdadosclínicosearealizaçãodeexameslaboratoriais,conformesugeridonoitemMonitorização.
11 REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTORDevem ser observados os critérios de inclusão e exclusão de pacientes neste protocolo, a duração
eamonitorizaçãodo tratamento,bemcomoaverificaçãoperiódicadasdosesprescritasedispensadas,eaadequaçãodeusodomedicamento.
12 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Skordis N, Toumba M, Savva SC, Erakleous E, Topouzi M, Vogazianos M, et al. High prevalence of congenital
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14. JonesJH,GellénB,PatersonWF,BeatonS,DonaldsonMD.EffectofhighversuslowinitialdosesofL-thyroxinefor congenital hypothyroidismon thyroid functionand somatic growth.ArchDisChild. 2008;93(11):940-4.Epub2008May2.
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
fluxogramadetratamentoHipotireoidismoCongênito
Paciente com diagnóstico de hipotireoidismo congênito
Possui critérios de inclusão para
tratamento com levotiroxina?
Exclusão do PCDT
Possui algum critério de exclusão?
Não Sim
Exclusão do PCDT
Sim Não
Manter o esquema de tratamento. Avaliar TSH regularmente.
Houve resposta terapêutica?Sim Não
Critérios de inclusão: ✓ TSH > 15 mUI/l✓ T4 total ou T4 livre normais ou
baixos, de acordo com os valores de referência do método
Critérios de exclusão:✓ TSH normal com T4 total baixo e✓ thyroxine binding globulin (TBG) baixa – neste caso o
diagnóstico deve ser confirmado com dosagem de T4 livre
✓ intolerância ao uso do medicamento
Tratamento com levotiroxina
Apresentou TSH dentro do valor de referência?
Sim
Revisar a adesão ao tratamento e, se
necessário, ajustar a dose de levotiroxina.
NãoMonitorização: (TSH):✓ 2 a 4 semanas após iniciar o tratamento✓ a cada 1-2 meses nos primeiros 6
meses de vida✓ a cada 3-4 meses dos 6 meses aos
3 anos de vida✓ a cada 6-12 meses após os 3 anos
de vida✓ em 4 semanas após qualquer
mudança na dose✓ avaliação clínica do desenvolvimento ponderoestatural
e neuropsicomotor
Diagnóstico: clínico, laboratorial
Dose de acordo com a idade:0 - 28 dias: 10 - 15 µg/kg/dia1 - 6 meses: 7 - 10 µg/kg/dia7 - 11 meses: 6 - 8 µg/kg/dia1 - 5 anos: 4 - 6 µg/kg/dia6 - 12 anos: 3 - 5 µg/kg/dia13 - 20 anos: 3 - 4 µg/kg/diaAdultos: 1 - 2 µg/kg/dia
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fluxogramadedispensaçãodelevotiroxinaHipotireoidismoCongênito
Cuidador solicita o medicamento.
Possui receita médica atual e a dose está de acordo com PCDT?
Orientar o cuidador.
Não Sim
Realizar entrevista farmacoterapêutica inicial
com o farmacêutico.
Orientar o cuidador.
Dispensação a cada mês de tratamento
Entrevista farmacoterapêutica de monitorização
Paciente apresentou alteração do TSH que necessite modificar a dose
do medicamento ou eventos adversos significativos?
Dispensar e solicitar parecer do médico assistente.
Dispensar.
Sim Não
Dose de acordo com a idade:0 - 28 dias: 10 - 15 µg/kg/dia1 - 6 meses: 7 - 10 µg/kg/dia7 - 11 meses: 6 - 8 µg/kg/dia1 - 5 anos: 4 - 6 µg/kg/dia6 - 12 anos: 3 - 5 µg/kg/dia13 - 20 anos: 3 - 4 µg/kg/diaAdultos: 1 - 2 µg/kg/dia
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
fichafarmacoterapêuticaHipotireoidismoCongênito
1DADOS DO PACIENTENome:___________________________________________________________________________________Cartão Nacional de Saúde:_____________________________ RG:_________________________________Nomedocuidador:_________________________________________________________________________Cartão Nacional de Saúde:_____________________________ RG:_________________________________Sexo:oMasculinooFemininoDN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________Endereço:________________________________________________________________________________Telefones:________________________________________________________________________________Médicoassistente:__________________________________________________CRM:___________________Telefones:________________________________________________________________________________
2AVALIAÇÃO FARMACOTERAPÊUTICA 2.1 Podeamãedopacientetersidoexpostaduranteagravidezaiodetos,afármacosantitireiodianosouaiodo
radioativo?onãoosimgPossibilidadedehipotireoidismocongênitotransitório(otratamentodeveserrealizadoatéos4anos
deidade)
2.2 FoifeitodiagnósticoatravésdeProgramaNacionaldeTriagemNeonatal(testedopezinho)?onãogComqueidadefoidiagnosticado?__________________________________________________osim
2.3 Possuioutrasdoençasdiagnosticadas?onãoosimgQuais?______________________________________________________________________
2.4 Fazusodeoutrosmedicamentos?onãoosimgQuais?Nomecomercial Nomegenérico Dosetotal/diaevia Datadeinício Prescrito
onãoosimonãoosimonãoosim
3MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTOavaliaçãoponderoestaturaleControledafunçãotireoidiana
1omês
2omês
3omês
4omês
5omês
6omês
7omês
8omês
9omês
10omês
11omês
12omês
DataIdadePesoAlturaTSH**periodicidade:4semanasapósoiníciodotratamento;acada1-2mesesnos6primeirosmesesdevida;acada3-4mesesdos6mesesaos3anosdevida;acada6-12mesesapósos6anosdevida;em4semanasapósqualquermudançadedose
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3.1 Apresentoualgumadoençanodecorrerdotratamento?nãosimgQuais?Data?____________________________________________________
3.2 Começouafazerusodealgummedicamento?onãoosimgQuais?Nomecomercial Nomegenérico Dosetotal/diaevia Datadeinício Prescrito
onãoosimonãoosimonãoosimonãoosim
3.3 Apresentousintomasqueindiquemeventosadversos?(preencherTabeladeRegistrodeEventosAdversos)nãogDispensarsimgPassarparaapergunta3.4
3.4 Necessitadeavaliaçãodomédicoassistentecomrelaçãoaoeventoadverso?nãogDispensarsimgDispensareencaminharcartaaomédicoassistente
TABELA DE REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS
Datadaentrevista Eventoadverso *Intensidade ♠Conduta
principaisreaçõesadversasjárelatadas:sintomasdehipertireoidismo-alteraçãodoapetite,diarreia,irregularidadedosbatimentoscardíacos,febre,tremores,dordecabeça,irritabilidade,nervosismo,dornaspernas,ansiedade,sensibilidadeaocalor,respiraçãocurta,sudorese,problemasnosono,vômitos,perdadepeso;sintomasdehipotireoidismo-alteraçõesdociclomenstrual,frio,constipação,dordecabeça,dormuscular,sono,cansaço,fraqueza,ganhodepeso,peleseca,outros*intensidade:(L)leve;(M)moderada;(A)acentuada♠Condutadocuidadorpararesoluçãodoeventoapresentado
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TABELA DE REGISTRO DA DISPENSAÇÃO
1omês 2omês 3omês 4omês 5omês 6omêsDataNomecomercialLote/ValidadeQuantidadedispensadaPróximadispensação:(Necessitadeparecermédico:sim/não)Farmacêutico/CRFObservações
7omês 8omês 9omês 10omês 11omês 12omêsDataNomecomercialLote/ValidadeQuantidadedispensadaPróximadispensação:(Necessitadeparecermédico:sim/não)Farmacêutico/CRFObservações
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Guiadeorientaçãoaopacientelevotiroxina
EstE é um guia sobrE o mEdicamEnto quE você Está rEcEbEndo gratuitamEntE pElo sus.sEguindo suas oriEntaçõEs, você tErá mais chancE dE sE bEnEficiar com o tratamEnto.
o mEdicamEnto é utilizado no tratamEnto dE HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO.
1DOENÇA• Éumadoençaquepodeserdescobertaaonascer.Quandonãotratadalogodeinícioocorre
retardomentalefísico.
2MEDICAMENTO• Este medicamento garante o desenvolvimento normal da criança. Quanto mais cedo for
descobertaadoençaeiniciadootratamento,melhorseráoresultado.
3 GUARDA DO MEDICAMENTO• Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variação de
temperatura(cozinhaebanheiro).• Conserveoscomprimidosnaembalagemoriginal.
4 ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO• Ocomprimidodeveser ingeridodeestômagovazio,depreferênciapelamanhãenomesmo
horário.• Nãodêparaacriançanemmaisnemmenoscomprimidos,observeaquantidadeprescritapelo
médico.• Paraascriançasmuitopequenasoucomdificuldadedeengolir,ocomprimidopodesertriturado
edissolvidoempequenaquantidadedeáguaeatémesmomisturadocomalimentos.Nãoguardeomedicamentodissolvidoparaodiaseguinte.
5REAÇÕES DESAGRADÁVEIS• Apesar dos benefícios que o medicamento pode trazer, é possível que apareçam algumas
reaçõesdesagradáveis,taiscomodordecabeça,febre,suores,emagrecimento,irritabilidade,dornopeito,palpitação,insônia.
• Seobservarqueacriançaapresentoualgumdestesououtrossinais/sintomas,comunique-secomomédicooufarmacêutico.
• Maiores informações sobre reações adversas constam no Termo de Esclarecimento eResponsabilidade,documentoassinadoporvocêoupeloresponsávellegalepelomédico.
6USO DE OUTROS MEDICAMENTOS• Nãodêoutrosmedicamentosàcriançasemoconhecimentodomédicoouorientaçãodeum
profissionaldesaúde.Podeserperigosoàsaúde.
7REALIZAÇÃO DOS EXAMES DE LABORATÓRIO• A realização dos exames garante uma correta avaliação sobre a ação do medicamento no
organismo.Emalgunscasos,podesernecessárioajustaradoseouatésuspenderotratamento.
8OUTRAS INFORMAÇÕES IMPORTANTES• Nãoindiqueouforneçaomedicamentoparaqualqueroutrapessoa.• Se fornecessáriaalgumacirurgia,comuniqueaomédico,poispodeserprecisomudançade
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
dosedomedicamentooususpensãodotratamento.• Paramelhorcontroledadoençaedotratamento,recomenda-sequesejamfeitasasdosagensdeTSH.
9PARA SEGUIR RECEBENDO O MEDICAMENTO• Retorneàfarmáciaacadamês,comosseguintesdocumentos:
- Receitamédicaatual- CartãoNacionaldeSaúdeouRG
10 EM CASO DE DÚVIDA• Sevocêtiverqualquerdúvidaquenãoestejaesclarecidanesteguia,antesdetomarqualqueratitude,
procureorientaçãocomomédicooufarmacêuticodoSUS.
11OUTRAS INFORMAÇÕES
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
sE, por algum motivo, o mEdicamEnto não for utilizado,dEvolva-o à farmácia do sus.
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Mauro Medeiros Borges MédicoHospital Alemão Oswaldo Cruz
Paulo Dornelles PiconMédicoConsultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Priscila Gebrim LoulyFarmacêuticaMinistério da Saúde
Rafael Selbach Scheffel MédicoConsultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Ricardo de March RonsoniFarmacêutico BioquímicoMinistério da Saúde
Roberto Eduardo SchneidersFarmacêutico BioquímicoMinistério da Saúde
Rodrigo Fernandes AlexandreFarmacêuticoMinistério da Saúde
Rodrigo Machado MundimFarmacêutico BioquímicoMinistério da Saúde
Vanessa Bruni Vilela BitencourtFarmacêutica BioquímicaMinistério da Saúde
Vania Cristina Canuto SantosEconomistaMinistério da Saúde
Ana Claudia Sayeg Freire Murahovschi Fisioterapeuta Ministério da Saúde
Bárbara Corrêa KrugFarmacêuticaConsultora do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Cláudio Maierovitch Pessanha Henriques MédicoMinistério da Saúde
Guilherme GeibMédicoConsultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
José Miguel do Nascimento JúniorFarmacêuticoMinistério da Saúde
José Miguel DoraMédicoConsultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Karine Medeiros AmaralFarmacêuticaConsultora do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Liliana Rodrigues do AmaralEnfermeiraHospital Alemão Oswaldo Cruz
Luana Regina Mendonça de AraújoFarmacêuticaMinistério da Saúde
Maria Inez Pordeus GadelhaMédicaMinistério da Saúde
Mariama Gaspar FalcãoFarmacêuticaMinistério da Saúde
GRUPO TÉCNICO
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