Qualidade em SaúdeQualidade em Saúde
1
Disciplina de Políticas Públicas
Programa de Aprimoramento Hospital das Clínicas
SetembroSetembro//OutubroOutubro 20122012
Laura [email protected] Maguerez
Projetos de melhoria
rápida da qualidade
Segurança do
A perspectiva dos
usuários
Conceitos da
Programa
Modelos de avaliação
externa da qualidade
Segurança do
paciente
Indicadores da
qualidade
Conceitos da
Qualidade QUALIDADE
3
Exercício 1Exercício 1
�Qualidade para você é...
DemingDeming
• “Qualidade é atender continuamente as necessidades do cliente, a um preço que ele esteja disposto a pagar”.
5
JuranJuran
• “Qualidade é adequação ao uso”
• o atendimento das necessidades dos clientes
• a ausência de defeitos
• “Qualidade é a ausência de defeitos”
6
• “Qualidade é a ausência de defeitos”
• “Defeito zero”
DefiniçãoDefinição de de qualidadequalidadeInstitute of Institute of MedicineMedicine, USA, USA
« ...a que ponto os serviços de saúde aumentam a probabilidade
de resultados de saúde desejáveis para os indivíduos e as
populações, em conformidade com os conhecimentos
profissionais atuais »
7
profissionais atuais »
DonabedianDonabedianHOSPITAL
O processo de atendimento do paciente
8
•• ESTRUTURAESTRUTURA
•• PROCESSOPROCESSO
•• RESULTADORESULTADO
•• EstruturaEstrutura
recursos físicos, humanos, materiais e financeiros necessários
para a assistência médica. Inclui financiamento e
disponibilidade de mão de obra qualificada.
DonabedianDonabedian
9
disponibilidade de mão de obra qualificada.
•• Processo Processo
atividades envolvendo profissionais de saúde e paciente, com
base em padrões aceitos. A análise pode ser sob o ponto de
vista técnico e/ou administrativo.
DonabedianDonabedian
10
vista técnico e/ou administrativo.
•• ResultadoResultado
produto final da assistência prestada, considerando saúde,
satisfação de padrões e de expectativas.
DonabedianDonabedian
11
DimensõesDimensões da da qualidadequalidade emem saúdesaúdeIOM, USAIOM, USA
• Efetividade do cuidado
• Segurança do paciente
• Cuidado centrado no paciente• Cuidado centrado no paciente
• Cuidados prestados no momento certo
• Eficiência
• Equidade
Exercício 2Exercício 2
� Considerando as definições apresentadas, que dimensões da qualidade deveriam ser priorizadas no seu serviço?seu serviço?
Projetos de melhoria
rápida da qualidade
Segurança do
A perspectiva dos
usuários
Conceitos da
Programa
Modelos de avaliação
externa da qualidade
Segurança do
paciente
Indicadores da
qualidade
Conceitos da
Qualidade QUALIDADE
•• AcreditaçãoAcreditação hospitalarhospitalar
•• PrêmioPrêmio NacionalNacional da da QualidadeQualidade
15
•• PrêmioPrêmio NacionalNacional da da QualidadeQualidade
Panorama da Panorama da AcreditaçãoAcreditação HospitalarHospitalar no Brasilno Brasil
− 199 hospitais acreditados (3% dos hospitais brasile iros)
−Acreditação Nacional (ONA): 163 hospitais
− Acreditação “Internacional”: JCI /CBA – 20 hospitais
− Acreditação canadense – 13 hospitais
1616
− Certificação/ Acreditação DNV – NIAHO (National Integrated Accreditation for Healthcare Organizations) – 3 hospitais
−Distribuição por região−Norte 5−Nordeste 13−Centro-oeste 8−Sul 24−Sudeste 149
OutrosOutros modelos de modelos de avaliaçãoavaliação externaexterna
− PNQ (Prêmio Nacional da Qualidade)
17 programas regionais e 15 prêmios estaduais: CQH – Compromisso com a qualidade médico hospitalar – PNGS
(Prêmio Nacional da Gestão em Saúde) – 13 hospitais selados.
1717
− ISO
109 serviços da área da saúde certificados pela norma 9001
AcreditaçãoAcreditação hospitalarhospitalar
• Acreditação é um sistema de avaliação externa para verificar o cumprimento de padrões pré estabelecidos por determinadas organizações(Scrivens, 1995)(Scrivens, 1995)
OrganizaçãoOrganização NacionalNacional de de AcreditaçãoAcreditaçãoSeçõesSeções
MA 1 GESTÃO E LIDERANÇA
MA 2 ATENÇÃO AO PACIENTE / CLIENTE
MA 3 DIAGNÓSTICO
MA 4 APOIO TÉCNICO
19
MA 4 APOIO TÉCNICO
MA 5 ABASTECIMENTO E APOIO LOGÍSTICO
MA 6 INFRA ESTRUTURA
ONA ONA -- Seções Seções e Subseçõese Subseções
MA 1 GESTÃO E LIDERANÇA
LiderançaGestão de PessoasGestão Administrativa Gestão de Suprimentos
20
Gestão de SuprimentosGestão da Qualidade
Atendimento
Internação
Atendimento Ambulatorial
Atendimento em Emergência
MA 2 : ATENÇÃO AO CLIENTE PACIENTE
Assistência Hemoterápica
Terapia Dialítica
Medicina Nuclear
Radioterapia
Terapia Antineoplásica
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Atendimento Cirúrgico
Atendimento Obstétrico
Atendimento Neonatal
Tratamento intensivo
Mobilização de doadores
Triagem de Doadores e Coleta
Terapia Antineoplásica
Cardioangiologia Invasiva e Hemodinâmica
Métodos endoscópicos e videoscópicos
Assistência Farmacêutica
Assistência Nutricional
ONA ONA -- Seções Seções e Subseçõese SubseçõesMA 4 APOIO TÉCNICO
Sistema de Informação do Cliente/ PacienteGestão de Equipamentos e Tecnologia Médico Hospitalar Prevenção, Controle de Infecções e Eventos AdversosProcessamento e Liberação
MA 5 ABASTECIMENTO E APOIO LOGÍSTICO
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Processamento de Roupas
Processamento de materiais e Esterilização
Armazenamento e Transporte
Higienização
Gestão da Segurança
MA 6 INFRA-ESTRUTURA
Gestão da estrutura Físico-Funcional
Para ser acreditado num determinado nível é preciso ter
atendido integralmente os requisitos do nível anterior
A A LógicaLógica dos dos NíveisNíveis
Nível 3
2323
Nível 1Acreditação: Segurança do Sistema
Nível 2Acreditação plena:
Desenvolvimento organizacional
Acreditação com ExcelênciaDiferenciação do sistema
Exercício 3Exercício 3
� O que o modelo de acreditação mudaria no dia-a-dia da sua organização?
•• AcreditaçãoAcreditação hospitalarhospitalar
–– OrganizaçãoOrganização NacionalNacional de de AcreditaçãoAcreditação
•• PrêmioPrêmio NacionalNacional da da QualidadeQualidade
25
Prêmio Nacional da Qualidade Prêmio Nacional da Qualidade Modelo de Excelência da GestãoModelo de Excelência da Gestão
CritériosCritérios
�� LiderançaLiderança
�� EstratégiasEstratégias e e PlanosPlanos
26
�� EstratégiasEstratégias e e PlanosPlanos
�� ClientesClientes
�� SociedadeSociedade
�� InformaçõesInformações e e ConhecimentosConhecimentos
�� PessoasPessoas
�� ProcessosProcessos
�� ResultadosResultados
Pessoas
Estratégias
Clientes
Informações e conhecimento
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ResultadosEstratégiase planos
Processos
Sociedade
Liderança
Fonte: FNQ, 2003
Projetos de melhoria
rápida da qualidade
Segurança do
A perspectiva dos
usuários
Conceitos de
Programa
Modelos de avaliação
externa da qualidade
Segurança do
paciente
Indicadores da
qualidade
Conceitos de
Qualidade QUALIDADE
Problema ...Problema ...
� algo que está errado e precisa ser corrigido ou modificado
� algo que você não sabe que acontece na sua instituição, mas precisa saber...
Como escolher um problema?
29
Como escolher um problema?• problema existente que
– acontece com elevada freqüência
– gera risco aos pacientes e/ou profissionais
– gera insatisfação
• problema que possa ser mensurado
PDCAPDCA (Deming)(Deming)
Plan
Diga o que você vai fazer
30
Do
Check
Act Faça
Verifique se o trabalho foi bem feito
Corrija se necessário
PlanejarPlanejar
• Definir metas/objetivos• Estabelecer método de trabalho
FazerFazer
31
PGQ HC FMUSP
• Informar e treinar
• Executar o plano de ação
AvaliarAvaliar
• Confrontar os resultados com o que foi planejado
• Coletar dados para buscar evidências de que o objetivo foi atingido ou não
ConsolidarConsolidar
32
PGQ HC FMUSP
ConsolidarConsolidar• Consolidar o resultado
• Criar mecanismos para que o problema não volte tempos depois: elaborar o padrão
• Revisão das atividades e planejamento para trabalho futuro
• Levantar novos problemas
Exemplos PDCAExemplos PDCA
• Introdução do controle do lado a operar
• Administração da quimioterapia
• Diminuição do intervalo entre cirurgias
• Melhorar a assistência aos pacientes com
33
• Melhorar a assistência aos pacientes com incontinência urinária
Programa de Qualidade 2010 Hospital Infantil Menino Jesus
Neusa (ouvidoria / comunicação)Luciana (ouvidoria / comunicação)
As informações sobre marcação de consulta, atendimento ambulatorial ou outras nem sempre são corretas
Melhorar as informações aos usuários
Titulo do projeto
Situação / problema Grupo de trabalhofunçãonome
Objetivo de melhoria Data 2/7/2010
Melhorar as informações aos usuários
Ane Carolina (segurança recepção)Claudia (recursos humanos)
ou outras nem sempre são corretas e/ou nem sempre são bem
compreendidas pelos usuários
• Coleta de perguntas frequentes feitas pelos usuários 14/4/2010• Banner com respostas das perguntas frequentes feitas pelos usuários 20/5/2010• Placas de direções 17/5/2010• Mapa do hospital 24/5/2010• Posto ¨posso ajudar?¨ 2/7/2010
Ações de melhoria implementadas Data de implementação
Programa de Qualidade 2010 Hospital Infantil Menino Jesus
Ações de melhoria planejadas
ContatoGestor do projeto: N.
• Guia com horários e informações do hospital
Ações de melhoria planejadas
Mudança
Definição da medida da mudança
Programa de Qualidade 2010 Hospital Infantil Menino Jesus
Verificar e contabilizar a quantidade de
perguntas frequentes feitas pelos usuários 50
100
150
200
250
30014/abr15/abr16/abr17/abr18/abr19/abr20/abr21/abr22/abr23/abr24/abr25/abr26/abr27/abr28/abr29/abr30/abr01/mai02/mai03/mai04/mai05/mai06/mai07/mai08/mai09/mai10/mai11/mai
semana
final de semana
instalação banners e
placas
• Custo dos banners e sinalizações
• Satisfação dos usuários e funcionários
• Agilização dos fluxos de pacientes
O impacto
• Diminuição do número de reclamações (informações)
Clinico / técnico Satisfação
Funcionamento Custos
pelos usuários
0
5011/mai12/mai13/mai24/mai25/mai26/mai27/mai28/mai
PROJETOINFORMAÇÃO
MudançaDefinição da medida
da mudança
Programa de Qualidade 2010 Hospital Infantil Menino Jesus
Verificar e contabilizar a quantidade de
perguntas frequentes feitas pelos usuários5 0
1 0 0
1 5 0
2 0 0
2 5 0
3 0 0
1 4 / a b r1 5 / a b r1 6 / a b r1 7 / a b r1 8 / a b r1 9 / a b r2 0 / a b r2 1 / a b r2 2 / a b r2 3 / a b r2 4 / a b r2 5 / a b r2 6 / a b r2 7 / a b r2 8 / a b r2 9 / a b r3 0 / a b r0 1 / m a i0 2 / m a i0 3 / m a i0 4 / m a i0 5 / m a i0 6 / m a i0 7 / m a i0 8 / m a i0 9 / m a i1 0 / m a i1 1 / m a i1 2 / m a i
s e m a n a
f i n a l d e s e m a n a
i n s ta l a ç ã o b a n n e r s e
p l a c a sObjetivo de melhoria
Programa de Qualidade 2010 Hospital Infantil Menino Jesus
Data 31/5/2010
Melhorar as informações aos usuários
Neusa (ouvidoria / comunicação)Luciana (ouvidoria / comunicação)Ane Carolina (segurança recepção)
Claudia (recursos humanos)Ediclei (segurança recepção)
As informações sobe marcação de consulta ou atendimento ambulatorial ou outras nem sempre são corretas
ou em compreendidas pelos usuários
Melhorar as informações aos usuáriosTitulo do projeto
Situação / problema Grupo de trabalhofunçãonome
• Costas dos banners
• Usuários e funcionários
• Burocracia
O impacto
• Reclamações Clinico / técnico Satisfação
Funcionamento Custos
pelos usuários
0
5 0 1 2 / m a i1 3 / m a i2 4 / m a i2 5 / m a i2 6 / m a i2 7 / m a i2 8 / m a i
• Coleta de perguntas frequentes feitas pelos usuários 14/4/2010• Banner com respostas das perguntas frequentes feitas pelos usuários 20/5/2010• Placas de direções 17/5/2010• Mapa do hospital 24/5/2010• Posto ¨posso ajudar?¨ 2/7/2010
Ações de melhoria implementadas Data de implementação
ContatoGestor do projeto NEUSA DA SILVA
Programa de Qualidade 2010 Hospital Infantil Menino Jesus
•Guia com horários e informações do hospital
Ações de melhoria planejadas
Etapa 1: descrição dos processos, feita em conjunto por todos os atores envolvidos nos processos a serem melhorados
.
Etapa 1
O que queremos fazer ?
Etapa 2 Como saberemos que
estamos melhorando ?
Etapa 3
Etapa 2: instalação do indicador de mudança, que vai permitir mostrar as melhorias
A metodologia em 4 etapas
Etapa 3 O que podemos fazer
para melhorar ?
Etapa 4Como perenizar as melhorias
implementadas ?
P
DC
A
Etapa 3: implantação de ações de melhoria, que são testadas sucessivamente, com avaliação de seu impacto no indicador de mudança. Efeito positivo � implantação da mudança; efeito negativo � interrupção da mudança
Etapa 4: consolidação das melhorias e divulgação dos bons resultados para toda a instituição.
Exercício 4Exercício 4
• Vocês foram convocados pela superintendência do HC
para desenvolver um projeto para melhorar a qualidade da
assistência aos pacientes internados no HC.
• Mãos à obra, desenvolva este projeto em grupo:
1. O que queremos fazer?
2. Como saberemos que estamos melhorando?
3. O que podemos fazer para melhorar?
4. Como perenizar as melhorias implementadas?
Projetos de melhoria
rápida da qualidade
Segurança do
A perspectiva dos
usuários
Conceitos da
Programa
Modelos de avaliação
externa da qualidade
Segurança do
paciente
Indicadores da
qualidade
Conceitos da
Qualidade QUALIDADE
Exercício 5Exercício 5
Paciente de 64 anos foi admitida num hospital com febre e diagnosticada com pneumonia, sendo prescrita penicilina.
No segundo dia de internação, a paciente desenvolveu uma erupção cutânea grave. O hospital estava superlotado e nenhum médico sênior estava disponível. O médico residente, apesar da evolução dos
Proqualis
estava disponível. O médico residente, apesar da evolução dos sintomas, manteve o tratamento.
No quarto dia, a paciente apresentou-se desorientada, levantou do leito à noite, escorregou, caiu e fraturou a bacia. O chão estava molhado.
A paciente faleceu no sétimo dia de internação.
Análise os fatores que contribuíram para a ocorrência deste evento
ImportânciaImportância do do erroerro
• "Medical errors kill almost 100.000 Americans a year" BMJ
1999;319:1519
• Erros de medicação: 7.000 americanos morrem anualmente
• “Erro médico é a 3a causa de morte na Grã Bretanha, depois de cancer e
doenças cardiacas …" Sunday Times 19/12/99
EvoluçãoEvolução
• Publicação do Institute of Medicine (dez. 1999)
"To err is human : building a safer "To err is human : building a safer healthcare system“
• Publicação de número especial do BMJ
(março 2000)
"Reducing error - Improving safety“
A complexidadeA complexidade
Falhas comunsRessonância
potencial
Modelo de ReasonModelo de Reason
Proteções dinâmicas: imunidade adquirida
Pariès 2008
AlgunsAlguns númerosnúmeros……
• Eventos adversos = 10% das admissões hospitalares
– 50 a 60% dos eventos adversos são passíveis de prevenção
Fonte: Gallotti 2004
Estimativa do Impacto no BrasilEstimativa do Impacto no Brasil
� Federação Brasileira de Hospitais: 7543 hospitais
� Dados de 2006: cerca de 11.000.000 de internações p elo SUS
(Sistema Único de Saúde) e 4.000.000 de internações no setor
privado, em um total estimado de 15.000.000 de inte rnações em 1
ano.ano.
� A partir de dados do estudo brasileiro, teríamos um a
incidência de 7,6% de pacientes com eventos adverso s.
� Teríamos, portanto, 1.140.000 pacientes Teríamos, portanto, 1.140.000 pacientes
sofrendo eventos adversos no Brasil por ano.sofrendo eventos adversos no Brasil por ano.
PROQUALIS
MetasMetas internacionaisinternacionais de de SegurançaSegurançado do pacientepaciente -- OMSOMS
1. Identificar os pacientes corretamente
2. Melhorar a eficiência da comunicação entre profissionais da assistência
3. Melhorar a segurança de medicações de alta vigilância
4. Assegurar cirurgias com local de intervenção correto, procedimento 4. Assegurar cirurgias com local de intervenção correto, procedimento
correto e paciente correto
5. Reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde
6. Reduzir o risco de lesões ao pacientes, decorrentes de quedas
Fonte: JCI 2008
Projetos de melhoria
rápida da qualidade
Segurança do
A perspectiva dos
usuários
Conceitos da
Programa
Modelos de avaliação
externa da qualidade
Segurança do
paciente
Indicadores da
qualidade
Conceitos da
Qualidade QUALIDADE
IndicadoresIndicadores sãosão……
� provas viáveis para assegurar que a qualidade existe e pode ser melhorada
� uma forma de se obter informação para a tomada de decisões, com relação à estrutura, processos e
50
de decisões, com relação à estrutura, processos e resultados
Indicador AssistencialIndicador Assistencial
� Uma bandeira para um possível problema na
assistência ao paciente.
51
IndicadoresIndicadores e e seusseus UsosUsos
� documentação da qualidade da assistência
� comparação entre instituições e dentro de uma mesma ao longo do tempo
� avaliação
52
� avaliação
� estabelecimento de prioridades
� demonstração da confiabilidade e transparência dos serviços prestados frente à sociedade
� melhoria contínua da qualidade
Mainz, 2001
Quem poderá fazer uso Quem poderá fazer uso dos indicadoresdos indicadores??
A instituição
� para saber quando é preciso agir e o que é preciso fazer
� para mostrar o que faz, como faz e os resultados obtidos
Os parceiros
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Os parceiros
� para conhecer melhor a instituição
Os usuários
� para compreender melhor a instituição
Os financiadores
� para avaliar o desempenho da instituição
BenchBenchmarkingmarking de indicadores de indicadores BrasilBrasil
� CQH
� ANAPH
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CQH CQH –– Programa de Qualidade Médico Hospitalar Programa de Qualidade Médico Hospitalar da APM da APM
� Hospitais gerais
� Hospitais pós selo
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CQH CQH –– Programa de Qualidade Médico Hospitalar Programa de Qualidade Médico Hospitalar da APM da APM
� Indicadores hospitalares clássicos (produção, gestão de pessoas e outros)
� Taxa de cirurgia suspensa
� Taxa de reinternação não programada
56
� Taxa de reinternação não programada
� Índice de exames laboratoriais e de diagnóstico por internação
� Infecção hospitalar: taxas e índices
� Satisfação do cliente: taxas de preenchimento das avaliações pelo usuário, satisfação e insatisfação dos clientes internados, recomendação e não recomendação
ANAHP: ANAHP: MelhoresMelhores práticaspráticas
• Infecção hospitalar– Densidade de incidência de infecção hospitalar (UTIs, cateteres), infecção de sítio
cirúrgico
• Taxa de utilização de catéter venoso central, Taxa de densidade de incidência de úlcera de pressão
• Agravos traçadores / Diretrizes clínica / Protocolos
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• Agravos traçadores / Diretrizes clínica / Protocolos– IAM (tempo porta balão; mortalidade; média de permanência, angioplastia
primária; aspirina na alta)– AVCi (tempo porta TC; tomografia, média de permanência; mortalidade)– Pneumonia comunitária em crianças e adultos (média de permanência,
mortalidade, antibioticoterapia adequada)– Sepse (média de permanência, mortalidade, antibioticoterapia adequada)– Insuficiência cardíaca congestiva (média de permanência, mortalidade)– Procedimentos cirúrgicos eletivos (colecistectomia videolaparoscópica,
herniorrafia inguinal, histerectomia)
Projetos de melhoria
rápida da qualidade
Segurança do
A perspectiva dos
usuários
Conceitos da
Programa
Modelos de avaliação
externa da qualidade
Segurança do
paciente
Indicadores da
qualidade
Conceitos da
Qualidade QUALIDADE
Exercício 6Exercício 6
• A direção da sua organização quer avaliar a satisfação dos
clientes. Você foi chamado para fazer uma proposta e
deverá apresentá-la daqui a alguns minutos... Mãos à obra!
Satisfazer o cliente é a missão Satisfazer o cliente é a missão
e o objetivo de todo o negócioe o objetivo de todo o negócio
Peter Drucker
Satisfação do cliente Satisfação do cliente –– por quê?por quê?
• Um ingrediente necessário no fornecimento de
produtos e serviços.
• Observação, julgamento e pressuposto da Gestão da
Qualidade.Qualidade.
Lowenstein
Conteúdos comunsConteúdos comuns
� Recepção
� Atendimento geral
� Enfermagem� Enfermagem
�Médicos
� Alimentação
� Higiene
� Acomodações
PICKER INSTITUTEPICKER INSTITUTE
• 8 dimensões
1. Respeito aos valores, preferências e necessidades dos pacientes
2. Coordenação e integração do cuidado2. Coordenação e integração do cuidado
3. Informação e educação
4. Conforto físico
5. Suporte emocional, alívio do medo e da ansiedade
6. Envolvimento dos familiares e amigos
7. Transição e continuidade
8. Acesso à assistência
PickerPicker InstituteInstitute
� Você foi adequadamente envolvido em decisões sobre o seu tratamento?
� Você recebeu informações suficientes sobre o seu tratamento?
� Havia um médico ou enfermeiro específico encarregado do seu caso?
� Seus exames e procedimentos foram realizados na hora prevista?
� Quando você fez perguntas ao médico ou enfermeiro, você obteve respostas
satisfatórias e compreensíveis?
� Um médico ou enfermeiro explicou os resultados dos exames de um modo que
você pudesse compreender?
� Quantos minutos depois de tocar a campainha você obteve ajuda?
� De modo geral, que quantidade de medicamento para dor você recebeu?
� Alguém falou para você sobre os efeitos colaterais dos medicamentos?
USOSUSOS
• Fazer por fazer
• Gerar ações
• Avaliar o desempenho institucional• Avaliar o desempenho institucional
• Divulgar ou comparar
Referências
Sites
www.anahp.com.br – Associação Nacional de Hospitais Privados
www.cbacred.org.br – Consórcio Brasileiro de Acreditação
www.ihi.org – Institute for Healthcare Improvement
6666
www.fnq.org.br - Fundação Nacional da Qualidade
www.ona.org.br – Organização Nacional de Acreditação
http://proqualis.net - PROQUALIS
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