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LUCAS DE ASSIS PEREIRA CACAU

REALIDADE VIRTUAL COMO FERRAMENTA COMPLEMENTAR À REABILITAÇÃO DE PACIENTES

EM PÓS OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.

Aprovado em: _____/_____/_____

________________________________________________

Orientador: Prof. Dr.Valter Joviniano de Santana Filho

_________________________________________________

1o Examinador: Prof. Dr. Walderi Monteiro da Silva Junior

_________________________________________________

2o Examinador: Prof. Dr. José Aderval Aragão

PARECER

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A Deus, o Único Digno de toda glória e Louvor;

A meu filho, João Lucas, razão do meu viver, meu amor eterno e motivação sempre.

A minha esposa, Nathália, pelo amor, carinho, tolerância, compreensão e apoio que me impulsionaram a chegar até aqui.

A meus pais, Gláucia e Hernani, pela vida e porque sou hoje o que eles me ensinaram ontem.

Ao meu irmão, Mateus, pelo companheirismo e amizade.

A todos os meus familiares e amigos, a maioria de tão longe… mesmo assim, sempre presentes.

Amo vocês.

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AGRADECIMENTOS

A Deus, pela direção, promessas cumpridas, por tudo o que sou e tudo o que tenho,

especialmente à força para continuar nessa caminhada. “O Senhor é o meu Pastor e

nada me faltará”…

Em especial, ao Prof. Dr. Valter Joviniano de Santana Filho, meu orientador, pelos

ensinamentos, pelos conselhos, pela paciência, pela amizade, que me fizeram

crescer e pelas horas de dedicação ao meu trabalho.

Aos queridos amigos do LAPERF, em especial aos Professores Walderi Monteiro,

Amaro Afrânio, Manoel Cerqueira, Luana Maynard, Géssica Uruga e Iura Gonzalez

pelo envolvimento com este trabalho.

A todos os queridos alunos que participaram ativamente deste trabalho, dedicando

seus sábados, domingos e feriados em prol da ciência.

Ao Dr. José Teles, representando toda equipe interdisciplinar do Hospital de

Cirurgia, pelo apoio e pelas portas abertas.

Aos pacientes que, mesmo estando em uma fase difícil da vida, contribuíram com

carinho para esta pesquisa.

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RESUMO

REALIDADE VIRTUAL COMO FERRAMENTA COMPLEMENTAR À REABILITAÇÃO DE PACIENTES EM PÓS OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA. LUCAS DE ASSIS PEREIRA CACAU. Aracaju, 2013

As doenças cardiovasculares têm importante impacto no cenário de saúde mundial e a cirurgia cardíaca tem sido a intervenção de escolha em muitos casos, com o, objetivo de reverter alterações, aumentar sobrevida e melhorar a qualidade de vida do paciente. Pela susceptibilidade a complicações é indicada a admissão precoce em programas de reabilitação pós-operatória. A Realidade Virtual, surge como recurso terapêutico adjuvante no processo de reabilitação e pode ser utilizada como ferramenta adicional aos protocolos fisioterapêuticos. O objetivo do estudo foi avaliar o uso da realidade virtual na reabilitação funcional de pacientes na fase 1 da reabilitação cardíaca. Os pacientes foram randomizados em dois grupos, Realidade Virtual (n = 30) e Grupo Controle (n = 30). A resposta ao tratamento foi avaliada através do Questionário de Medida de Independência Funcional (MIF); Foram avaliados também o Perfil de Saúde pelo Questionário de Perfil de Saúde de Nottingham (PSN) e a Função Pulmonar através da espirometria. As avaliações foram realizadas no pré e pós operatórios (primeiro e terceiro dias de pós-operatório e no dia da alta hospitalar). Antes da alta hospitalar foi realizado o Teste de caminhada de 6 minutos (TC6), bem como o registro do tempo de internação. No primeiro dia de pós-operatório, os pacientes de ambos os grupos demonstraram diminuição do desempenho funcional. No entanto, essa perda foi menor no Grupo Realidade Virtual (45,7±2,3) em relação ao Controle (35,06±2,09, p<0,05), sem diferença significativa no momento da alta hospitalar (Controle 78,7± 2 e Realidade Virtual 82,9± 1,4, p >0,05). Na avaliação do PSN, foi observado no domínio dor uma redução significativa no escore no terceiro momento de avaliação (p < 0,05). Estes pacientes também apresentaram maior nível de energia na primeira avaliação (p< 0,05). Não foram encontradas diferenças com significância estatísticas para as reações emocionais, habilidade física e interação social. Na análise de função pulmonar intragrupos, houve diferença significativa em VEF1 e CVF (p <0,05) ao comparar o pré-operatório com primeiro e terceiro dias de pós operatório, sem diferença significativa ao comparar com o dia da alta hospitalar. O tempo de internação foi significativamente menor nos pacientes do Grupo Realidade Virtual (9,4±0,5 versus 12,2±0,9, p <0,02), que também apresentaram maior distância percorrida no TC6 (319,9± 19,3 versus 263,5± 15,4, p <0,02). O tratamento com a Realidade Virtual foi eficaz em proporcionar melhor desempenho funcional pós operatório para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Descritores: Serviço hospitalar de Fisioterapia; Jogos de vídeo; Procedimentos cirúrgicos cardíacos

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ABSTRACT

VIRTUAL REALITY AS INTERVENTION TOOL IN REHABILITATION THE PATIENTS IN POSTOPERATIVE CARDIAC SURGERY. LUCAS DE ASSIS PEREIRA CACAU. Aracaju, 2013

Cardiovascular diseases have a major impact on global health scenario and cardiac surgery has been the intervention of choice in many cases. It aims to reverse changes, increase survival and improve the quality of life of patients. Because of susceptibility to complications in postoperative, patients must be admitted to early rehabilitation programs. The Virtual Reality emerges as an adjunctive therapy in the rehabilitation process and can be used as a supplement to physical therapy protocols. The aim of the study was to evaluate the use of virtual reality in the functional rehabilitation of patients in cardiac rehabilitation, phase 1. Patients were randomized into two groups, Virtual Reality (n = 30) and Controls (n = 30). The response to treatment was assessed through the Functional Independence Measure (FIM). The health profile was evaluated by the Nottingham Health Profile (NHP) and the pulmonary function by spirometry. Evaluations were performed preoperatively and postoperatively (first and third days after surgery and on the day of discharge). The 6-minute walk test (6MWT) was carried out before hospital discharge, and staying time was recorded. On the first day after surgery, patients in both groups showed decreased functional performance. However, the Virtual Reality Group showed lower reduction (45.7 ± 2.3) when compared to control (35.06 ± 2.09, p< 0.05) ind first postoperative day, and no significant diference in performance on discharge day in both groups (Control 78.7 ± 2 and Virtual Reality 82.9 ± 1.4, p> 0.05). In evaluating the NHP field was observed in a significant decrease in pain score at third assessment (p <0.05). These patients also had a higher energy level in the first evaluation (p< 0.05). There were no differences with statistical significance for emotional reactions, physical ability, and social interaction. Lung function showed significant differences in FEV1 and FVC (p <0.05) when comparing preoperative with first and postoperative day, and no significant difference in hospital discharge day. There was no significant difference when compared to the day of hospital discharge. The length of stay was significantly shorter in patients of Virtual Reality Group (9.4 ± 0.5 vs. 12.2 ± 0.9, p <0.02), which also had a higher 6MWD (319.9 ± 19.3 versus 263.5 ± 15.4, p <0.02). Adjunctive treatment with Virtual Reality demonstrated benefits, with better functional performance in patients undergoing cardiac surgery.

Keywords: Physical Therapy Department, Hospital , Video Games, Cardiac Surgical Procedures

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LISTA DE TABELAS

TABELA 1. Caracterização da População estudada ----------------------------------------- 28

TABELA 2. Caracterização da Função Pulmonar --------------------------------------------- 29

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1. Consort --------------------------------------------------------------------------------------- 27

FIGURA 2. Representação Gráfica da Medida de Independência Funcional (Total) ------------------------------------------------------------------------------------------- 29

FIGURA 3. Representação Gráfica da Medida de Independência Funcional (Cognitivo) ------------------------------------------------------------------------------------- 30

FIGURA 4. Representação Gráfica da Medida de Independência Funcional (Motor) ------------------------------------------------------------------------------------------ 30

FIGURA 5. Representação Gráfica do Perfil de Saúde de Notthingham (Total) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 31

FIGURA 6. Representação Gráfica do Perfil de Saúde de Notthingham (Reações Dor) ---------------------------------------------------------------------------------------------- 32

FIGURA 7. Representação Gráfica do Perfil de Saúde de Notthingham (Reações Emocionais) ----------------------------------------------------------------------------------- 32

FIGURA 8. Representação Gráfica do Perfil de Saúde de Notthingham (Nível de Energia) ---------------------------------------------------------------------------------------- 32

FIGURA 9. Representação Gráfica do Perfil de Saúde de Notthingham (Sono) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 33

FIGURA 10. Representação Gráfica do Perfil de Saúde de Notthingham

(Interação Social) ------------------------------------------------------------------------------------------ 34

FIGURA 11. Representação Gráfica do Perfil de Saúde de Notthingham (Habilidades Físicas) ------------------------------------------------------------------------------------ 34

FIGURA 12. Representação Gráfica do Teste de Caminhada de seis minutos ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 35

FIGURA 13. Representação Gráfica do Tempo de Internação --------------------------- 35

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LISTA DE ABREVEATURAS

DCV – Doenças Cardiovasculares

RC – Reabilitação Cardíaca

RV – Realidade Virtual

CEC – Circulação Extracorpórea

VM – Ventilação Mecânica

AVC – Acidente Vascular-cerebral

AVD’s – Atividades de vida diária

FBHC – Fundação Beneficência Hospital Cirurgia

TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

GC – Grupo Controle

GRV – Grupo Realidade Virtual

MIF – Medida de Independência Funcional

PSN – Perfil de Saúde de Notthingham

RE – Reações Emocionais

HF – Habilidades Físicas

IS – Interação Social

NE – Nível de Energia

TC6 – Teste de Caminhada de seis minutos

MET – Equivalente Metabólico

ATS – American Thoracic Society

CVF – Capacidade Vital Forçada

VEF1 – Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo

UTI – Unidade de Terapia Intensiva

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ------------------------------------------------------------------------------------------ 10

2 REVISÃO DA LITERATURA ----------------------------------------------------------------------- 12

2.1 Cirurgia cardíaca ------------------------------------------------------------------------------------- 12

2.1.1 Breve relato histórico ----------------------------------------------------------------------------- 12

2.1.2 Indicações e principais procedimentos cirúrgicos ------------------------------------- 12

2.1.3 Complicações pós operatórias ---------------------------------------------------------------- 13

2.2 Reabilitação cardíaca ------------------------------------------------------------------------------- 16

2.3 Realidade Virtual ------------------------------------------------------------------------------------- 17

3 HIPÓTESES --------------------------------------------------------------------------------------------- 19

4 OBJETIVOS ---------------------------------------------------------------------------------------------- 20

4.1 Objetivo Geral-------------------------------------------------------------------------------------------20

4.2 Objetivos Específicos--------------------------------------------------------------------------------20

5 CASUÍSTICA E MÉTODOS ------------------------------------------------------------------------ 21

5.1 Delineamento do Estudo -------------------------------------------------------------------------- 21

5.2 Período e Localização do Estudo -------------------------------------------------------------- 21

5.3 Casuística ----------------------------------------------------------------------------------------------- 21

5.4 Considerações Éticas ------------------------------------------------------------------------------- 21

5.4.1 Critérios de Inclusão ------------------------------------------------------------------------------ 21

5.4.2 Critérios de Exclusão ----------------------------------------------------------------------------- 21

5.5 Randomização ---------------------------------------------------------------------------------------- 22

5.6 Coleta de dados -------------------------------------------------------------------------------------- 22

5.7 Processo de Avaliação ----------------------------------------------------------------------------- 22

5.8 Processo Terapêutico ------------------------------------------------------------------------------ 23

5.8.1 Grupo Controle (GC) ----------------------------------------------------------------------------- 23

5.8.2 Grupo Realidade Virtual (GRV) -------------------------------------------------------------- 23

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5.9 Instrumentos de Avaliação ------------------------------------------------------------------------ 23

5.9.1 Medida de Independência Funcional (MIF) ---------------------------------------------- 23

5.9.2 Teste de Caminhada de 6 Minutos (TC6) ------------------------------------------------ 24

5.9.3 Questionário de Perfil de Saúde de Nottingham (PSN) ----------------------------- 24

5.9.4 Espirometria ----------------------------------------------------------------------------------------- 25

5.9.5 Tempo de Internação ---------------------------------------------------------------------------- 25

5.10 Análise Estatística ---------------------------------------------------------------------------------- 25

5.11 Financiamento --------------------------------------------------------------------------------------- 26

6 RESULTADOS ------------------------------------------------------------------------------------------ 27

7 DISCUSSÃO ---------------------------------------------------------------------------------------------- 37

8 CONCLUSÃO -------------------------------------------------------------------------------------------- 42

REFERÊNCIAS -------------------------------------------------------------------------------------------- 43

Apêndice A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ------------------------------ 50

Apêndice B – Protocolo de Avaliação -------------------------------------------------------------- 51

Apêndice C – Protocolo de Reabilitação Cardíaca Fase 1 --------------------------------- 52

Apêndice D – Protocolo de Reabilitação Cardíaca Fase 1 com a utilização da Realidade Virtual -------------------------------------------------------------------------------------- 53

Apêndice E – Artigo Submetido ---------------------------------------------------------------------- 54

Anexo A – Avaliação MIF resumido ---------------------------------------------------------------- 73

Anexo B – Perfil de Saúde de Notthingham ---------------------------------------------------- 74

Anexo C – Algorítmo Perfil de Saúde de Notthingham -------------------------------------- 75

Axexo D – Normas de Publicação – Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 77

Anexo E – Comprovante de submissão ----------------------------------------------------------- 81

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1 INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares (DCV) têm importante impacto no cenário

de saúde mundial (LLOYD-JONES et al., 2010). Nos EUA, um em cada três adultos

americanos tem uma ou mais doenças cardiovasculares e o número total de

pacientes submetidos a cirurgias cardiovasculares aumentou 33% em uma década,

gerando um custo de cerca de $500 bilhões/ano com doenças cardiovasculares e

$155 bilhões com hospitalizações (AZAMBUJA et al., 2008).

Aproximadamente um milhão de internações e cerca de 30% das mortes

ocorridas anualmente no Brasil, são decorrentes das DCV, sendo a primeira causa

de morte na terceira idade (MENDES, 2012). Embora o tratamento clínico tenha

tornado a abordagem dos indivíduos com doença cardiovascular minimamente

invasiva (GROSSI et al., 2012), a cirurgia cardíaca é, ainda, a intervenção de

escolha em alguns casos de cardiopatia e visa aumentar a sobrevida e a qualidade

de vida do paciente (LOURES et al., 2000), revertendo as alterações decorrentes do

quadro patológico (SAAD, 2008). No ano de 2011 foram realizadas no Brasil por

volta de 100 mil cirurgias cardíacas em mais de 170 centros distribuidos em todos os

Estados Brasileiros (BRAILE; GODOY, 2012).

Os pacientes submetido a cirurgias cardíacas estão mais suscetíveis a

desenvolver complicações peri e pós operatórias, destacando-se a dor, as

complicações respiratórias, perda funcional, declínio neurocognitivo, depressão e

aumento da ansiedade (CAENEGEM; JACQUET; GOENEN, 2002; HULZEBOS et

al., 2003; MORONE et al., 2011; MALLIK et al., 2005; RUDOLF et al., 2011). Estas

representam importante causa de morbidade e mortalidade após a cirurgia cardíaca

(ORCUTT et al., 2012), contribuindo para o aumento do tempo de internação e

custos hospitalares (BASER et al., 2012; MUEDRA et al., 2012).

No início do século XXI, a incidência dessas complicações era ainda

maior, pois se preconizava repouso absoluto por seis a oito semanas no pós

operatório, baseando-se no fato de que isso facilitaria o processo de cicatrização do

miocárdio (CAMPEAU et al., 1970). Observou-se, porém, que a adoção de tal

conduta no pós operatório dificultava o processo de recuperação funcional (CERTO,

1985).

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Nos últimos anos o desenvolvimento de métodos diagnósticos e

terapêuticos com maior acurácia, impacta positivamente na redução da morbidade e

desfechos negativos destas doenças (NIELSEN et al., 2012). Não obstante, os

protocolos de reabilitação fisioterapêuticos emergiram como forte ferramenta para a

prevenção de complicações no pós-operatório de cirurgias cardíacas (MORAES,

2005; SHARIF; SHOUL; JANATI, 2012).

A reabilitação cardíaca (RC) é um programa multidisciplinar e é dividida

em quatro fases, sendo recomendada para o paciente pós evento cardíaco e

indispensável pós cirurgia cardíaca (GODOY et al., 1997). A fase 1 da RC (fase

hospitalar) compreende a parte inicial do programa de reabilitação e tem como

objetivos evitar os efeitos negativos do repouso prolongado no leito (MACCHI et al.,

2007). Nesta fase, porém, o tratamento sofre restrições diante do quadro álgico, do

medo, da insegurança e da desmotivação pós-operatórios (DEHDARI et al., 2009).

As demais fases são iniciadas após a alta hospitalar, com a fase 2 se extendendo

até os seis meses de pós operatório e as fases 3 e 4 até total independência nos

cuidados reabilitacionais, a depender de cada caso (ATWOD; NIELSEN, 1985).

Recursos terapêuticos têm sido adjuvantes à reabilitação, dentre eles a

Realidade Virtual (RV), que pode ser utilizada como ferramenta adicional aos

protocolos fisioterapêuticos (CAMEIRÃO et al., 2010; SHIH; SHIH; CHU, 2010) e no

tratamento auxiliar de diversas doenças (CUSHMAN et al., 2008; DEUSTCH et al.,

2008; KIM et al., 2011). Gera benefícios, incluindo-se menor sensação álgica após

procedimentos dolorosos (LI et al., 2011) e maior motivação no tratamento

(LIEBERMAN et al., 2011).

Apesar dos benefícios da RV na reabilitação estarem difundidos como

ferramenta adicional à diversos tratamentos clínicos, a literatura é escassa com

relação a ambientes virtuais incentivando à reabilitação cardíaca (CHUANG; SUNG;

LIN, 2005; CHUANG et al., 2006). Sendo assim, esta pesquisa teve como objetivo

avaliar o uso da realidade virtual como ferramenta complementar à reabilitação

funcional de pacientes submetidos a cirurgias cardíacas.

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2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 CIRURGIA CARDÍACA

2.1.1 Breve relato Histórico

A Primeira cirurgia cardíaca a céu aberto realizada com sucesso

aconteceu em 1952, consistindo em correção de comunicação interatrial em uma

menina de 5 anos de idade, no Hospital da Universidade de Minnesota – EUA

(COSTA, 1998). Desde então, começou a se delinear, nos moldes como se conhece

hoje, tendo passado por vertiginoso progresso (BRAILE; GODOY, 2012). Na década

de 50, surgiram os primeiros casos de pacientes submetidos à Cirurgia cardiaca com

uso de circulação extracorpórea (CEC), sendo realizada no Brasil em 1956, durante

a correção de um defeito do septo atrial, e desde então este número cresceu de

forma exponencial (PRATES, 1999).

2.1.2 Indicações e principais procedimentos cirúrgicos

Os procedimentos cirúrgicos são considerados procedimentos de escolha

para o tratamento de diversas doenças cardíacas, sendo cada vez mais comuns em

pacientes idosos acima de 75 anos, possibilitando um aumento na expectativa de

vida desta população (ROSBOROUGH, 2006).

Existem diversos tipos de cirurgia cardíaca utilizados para correção das

mais variadas cardiopatias, merecendo destaque a revascularização do miocárdio, a

correção de doenças valvares, a correção de doenças da artéria aorta, a correção

de cardiopatias congênitas, o transplante cardíaco e o implante de marcapasso

cardíaco (MURAD; MURAD, 2007).

As diversas indicações variam com a doença de base e com os

procedimentos a serem realizados. Para determinar se o paciente é um candidato à

cirurgia de revascularização do miocárdio, são avaliados aspectos clínicos e

resultados de diagnósticos por imagem, destacando-se a anatomia coronária, o grau

de isquemia no teste de stress e a função ventricular do coração (FEIER et al.,

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2005). Para essa cirurgia, um vaso sanguíneo, que pode ser a veia safena ou a

artéria mamária interna ou, ainda, a artéria radial, é implantado no coração

realizando uma ponte (bypass) para normalizar o fluxo sanguíneo (TAVRIS et al.,

2012).

As doenças de valvas cardíacas podem ocorrer em uma ou mais valvas

do coração. Uma variedade de etiologias pode estar envolvida como a doença

reumática, endocardite infecciosa, prolapso valvar ou malformação congênita

(GUEDES et al., 2010). As indicações para cirurgia são a presença de angina, a

insuficiência cardíaca congestiva ou episódios de síncope (SAXENA et al., 2012). A

estenose mitral ocorre, principalmente, como consequência de febre reumática, que

leva ao espessamento dos folhetos valvares e ao espessamento e encurtamento

das cordoalhas tendíneas que reduzem, gradualmente, o tamanho da valva mitral,

dificultando a passagem do sangue e o enchimento do ventrículo esquerdo. A

insuficiência mitral pode ser resultante de anormalidades em seu anel (dilatação),

nos folhetos valvares, nas cordoalhas tendíneas (ruptura ou alongamento) ou nos

músculos papilares (GREELISH et al., 2003). As indicações para correção cirúrgica

são: insuficiência cardíaca congestiva aguda, endocardite com comprometimento

hemodinâmico, bacteremia ou sepse, sintomas de insuficiência cardíaca congestiva

ou angina e, ainda, evidências de descompensação do paciente, como fração de

ejeção menor que 55% (OLIVEIRA et al., 2009).

As valvas cardíacas podem ser reparadas ou trocadas por próteses

valvares que podem ser de material biológico (tecido animal) ou fabricado a partir de

liga de metais (BACCO et al., 2005).

Para a realização de diferentes tipos de cirurgia cardíaca pode-se utilizar

a CEC, que tem por finalidade propiciar um campo cirúrgico limpo e preservar as

características funcionais do coração, além de se garantir a perfusão e oxigenação

dos tecidos corpóreos (MOTA; RODRIGUES; ÉVORA, 2008). Nesse procedimento,

o sangue é desviado por meio de uma cânula colocada nas veias cavas junto ao

átrio direito e passa por uma máquina que irá oxigená-lo e eliminar o gás carbônico

e, em seguida o fará retornar ao paciente (GABRIEL et al., 2001).

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2.1.3 Complicações pós operatórias

A cirurgia cardíaca provoca alteração de diversos mecanismos fisiológicos

(VASCONCELOS-FILHO; CARMONA; AULER-JÚNIOR, 2004). O contato do

paciente com medicamentos e materiais cirúrgicos, podem causar danos ao

organismo, além de gerar grande estresse orgânico (CHENG et al., 2003). Mesmo

com o avanço dos métodos diagnósticos e técnicas cirúrgicas, devido à CEC,

presença drenos e acessos, os pacientes ainda estão suscetíveis a desenvolver

complicações peri e pós-operatórias (CSERÉP et al., 2010; WYNNE; BOTTI, 2004).

No ínicio da realização dos procedimentos de cirurgia cardíaca,

preconizava-se repouso absoluto no leito para estes pacientes, pelo periodo de seis

a oito semanas, pois se acreditava que existia o risco de desenvolver hipoxemia,

rotura de aneurisma e morte súbita com o início das atividades (CAMPEAU et al.,

1970). Os pacientes passavam por um longo período de convalescência, e eram

tidos como inválidos pela sociedade. Estes apresentavam perda funcional que

permanecia após a alta hospitalar e frequentemente não retornavam às suas

atividades laborais.

Na década de 40, observou-se que o repouso prolongado no leito

contribuía para ocorrência de efeitos deletérios da síndrome do imobilismo e demais

complicações (CERTO, 1985). Nas décadas posteriores, surgiram estudos

ressaltando a importância da atividade física para o restabelecimento da capacidade

funcional (GODOY et al., 1997; MACCHI et al., 2007). Descobriu-se que muitos dos

efeitos deletérios, como a hipotensão postural, a trombose venosa, a função

pulmonar diminuída poderiam ser minimizados simplesmente pela exposição à

gravidade (CERTO, 1985).

Dentre as principais complicações pós-operatórias identificadas

destacam-se as respiratórias, como atelectasia, paresia frênica, predisposição ao

tromboembolismo pulmonar, derrame pleural, dificuldade do desmame ventilatório,

redução da performance ventilatória, principalmente nos pacientes submetidos a

cirurgia com CEC (HULZEBOS et al., 2003; TANIGUCHI; SOUZA; MARTINS, 2007).

A CEC pode produzir uma resposta inflamatória sistêmica, com liberação

de substâncias que prejudicam a coagulação e a resposta imune, aumento do tônus

venoso, produção e liberação de grande quantidade de catecolaminas, alterações no

fluxo sanguíneo e do equilíbrio hidroeletrolítico, associados ou não a movimentação

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de fluidos do espaço intravascular para o interstício que pode ainda levar a edema e

disfunção pulmonar (MOTA; RODRIGUES; ÉVORA, 2008).

Associadas às complicações advindas do uso da CEC, a incisão cirúrgica,

principalmente a esternotomia, e a presença de drenos pleurais no pós-operatório

(MUELLER et al., 2000; ROGERS et al., 2012), contribuem com a restrição

ventilatória e consequente redução dos volumes e capacidades pulmonares,

ocasionando atelectasias (WESTERDAHL et al., 2005), assim como aumento no

trabalho respiratório decorrente da hipotermia pós operatória (SUAREZ, 2003).

A dor tem sido descrita como complicação frequente em pós-operatório,

com incidência de 47 a 75% dos pacientes, sendo muitas vezes descrita como

intensa, capaz de gerar limitação da respiração e desencadear retenção de

secreções, atelectasias e processos infecciosos (CHAPMAN et al., 2012). São

estimados que 50-60% dos pacientes no pós-operatório recebem controle

inadequado da dor pós-operatória, que pode persistir após a alta dificultando o

processo de reabilitação (BORGES et al., 2006; OZ et al., 2006)..

Outras complicações descritas são: perda funcional, declínio

neurocognitivo, desordens do sono, trombose venosa profunda e sintomas como

aumento de ansiedade e depressão que podem permanecer por meses no pós-

operatório (CAENEGEM; JACQUET; GOENEN, 2002; MALLIK et al., 2005; RUDOLF

et al., 2011; SHARIF; SHOUL; JANATI, 2012; VERMES et al., 2009). Estas

complicações podem ser ainda agravadas por fatores pré-operatórios, incluindo

idade avançada, baixa fração de ejeção, doença pulmonar obstrutiva crônica, re-

operação, infarto agudo do miocárdio prévio, insuficiência renal e baixa de

hematócrito e são estas responsáveis pelo prolongamento do tempo de internação

com aumento dos custos hospitalares, além de ser importante causa de morbidade e

mortalidade (MUEDRA et al., 2012). Enfim, a cirurgia cardiaca é um procedimento

complexo, com numerosas oportunidades de complicações, impactando sobre o

tempo de internação no pós-operatório (BASER et al., 2012). Neste contexto, torna-

se indispensável a inserção do paciente no pós-operatório, em um programa de

reabilitação cardíaca, vistos benefícios advindos do mesmo (GODOY et al., 1997;

MACCHI et al., 2007).

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2.2 REABILITAÇÃO CARDÍACA

Segundo a Organização Mundial da Saúde, “reabilitação cardíaca é o

somatório das atividades necessárias para garantir aos pacientes portadores de

cardiopatia as melhores condições física, mental e social, de forma que eles

consigam, pelo seu próprio esforço, reconquistar uma posição normal na

comunidade e levar uma vida ativa e produtiva” (GODOY, 1997).

O programa de Reabilitação cardíaca (RC) é multidisciplinar e

multiprofissional, envolvendo médico, psicólogo, nutricionista, educador físico,

enfermeiro e fisioterapeuta, sendo dividida em quatro fases (fases 1,2,3 e 4) no

paciente pós evento cardíaco (ATWOD; NIELSEN, 1985).

A fase 1 da RC (fase hospitalar) compreende a parte inicial do programa

de reabilitação e usualmente dura de 7 a 10 dias (MORAES, 2005). Tem como

objetivos evitar os efeitos negativos do repouso prolongado no leito, evitar

fenômenos tromboembólicos e posturas antálgicas, estimular o retorno precoce às

atividades físicas cotidianas, restaurar a capacidade funcional, retomar a confiança

do paciente, diminuir o impacto psicológico, evitar complicações pulmonares,

maximizar a oportunidade de alta precoce, melhorando a qualidade de vida e

capacidade de exercício, bem como redução da morbidade (CLARK et al., 2012;

GOEL; LENNON; TILBURY, 2011; SHEPERD; WHILE, 2012).

A fase 2 inicia-se no momento imediato à alta hospitalar, indicada para

pacientes após cirurgia cardíaca ou pacientes submetidos à procedimentos

cardíacos minimamente invasivos. Estende-se de 3 a 6 meses ou até que os

objetivos terapêuticos sejam alcançados. Nesta fase ainda existe maior

monitorização cardíaca, por isso é ainda realizada numa clínica onde possa ser

realizada a monitorização dos sinais vitais, oximetria e sensação de esforço (KIM et

al., 2012). As fases 3 e 4 são fases de manutençãoo, pois o paciente já atingiu o

alvo do tratamento, necessitando então menor monitorização e podendo ser

realizada fora de um serviço especializado (ROZENTUL et al., 2005).

Os benefícios relatados da reabilitação cardiaca são: melhora na

qualidade de vida e diminuição da recorrência dos eventos coronarianos, melhora

neurocognitiva e dos sintomas psicológicos com dimuição dos níveis de depressão e

ansiedade, remodelação do ventrículo esquerdo, redução na mortalidade (CLARK et

al., 2012; GOEL; LENNON; TILBURY, 2011; MORAES, 2005; SHARIF; SHOUL;

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JANATI, 2012; SHEPHERD; WHILE, 2012). Apesar de todos os benefícios descritos,

ainda existem algumas barreiras para inserção destes pacientes num programa de

reabilitação cardiaca, como baixo status socioeconomico, dependência funcional e

dificuldade de transporte para o centro de reabilitação, desconhecimento do

programa e percepção do paciente em achar que o programa é incoveniente e

desnecessário (DUNLAY et al., 2009).

A fisioterapia tem sido apontada como peça fundamental nos programas

de reabilitação cardíaca e indispensável no período pós-operatório de cirurgia

cardíaca, influenciando desde a avaliação para retirada precoce da ventilação

mecânica (VM) com a utilização de técnicas de desmame ventilatório e auxílio na

manutenção do paciente em ventilação espontânea após a extubação, na prevenção

de complicações pulmonares, na redução da retenção de secreções

traqueobrônquicas, na melhora da oxigenação e re-expansão de áreas pulmonares

atelectasiadas, restaurando a função respiratória e a capacidade funcional dos

pacientes (GOSSELINK et al., 2008; MENDEZ-TELLEZ; NEEDHAM, 2012).

2.3 REALIDADE VIRTUAL

Recursos terapêuticos têm surgido como adjuvantes à reabilitação. A

Realidade Virtual (RV) pode ser utilizada como ferramenta adicional aos protocolos

fisioterapêuticos. Impactou em melhor recuperação funcional de membro superior e

da marcha, quando utilizada no tratamento pacientes com sequela de acidente

vascular cerebral (AVC). Beneficiou o controle postural, cognição e realização de

atividades de vida diária (AVD’s) (CAMEIRÃO et al., 2010; SHIH; SHIH; CHU, 2010)

quando utilizada no tratamento fisioterapêutico. Foi eficaz no treino de locomoção

em pacientes com Esclerose Múltipla (FULK, 2005) e no tratamento onde o quadro

álgico era fator limitante para recuperação funcional (LI et al., 2011).

Dentre os recursos baseados na realidade virtual, o vídeo game Nintendo

Wii® tem sido utilizado como ferramenta para reabilitação física, e no tratamento

auxiliar de diversas doenças gerando incremento à motivação nos tratamentos

(LIEBERMAN et al., 2011).

A RV pode utilizar avançadas tecnologias de interface onde o usuário não

fica em frente ao monitor, mas imerso em um mundo tridimensional gerado pelo

software (PENKO; BARKLEY, 2010). Para atingirem seus objetivos no tratamento,

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esse ambiente virtual trabalha com as funções pontuais que deseja recuperar,

atuando principalmente, na atenção, memória, força física e utilizando estratégias de

desafio, comuns aos jogos educacionais (QIU; RAMIREZ; SALEH, 2009; SAPOSNIK

et al., 2010).

A fundamentação para utilização de estratégias de tratamento com a RV

baseia-se no preceito da adição de um fator motivacional, que auxilie o paciente a

realizar os movimentos pretendidos com o tratamento fisioterapêutico, auxiliando

assim, no processo de recuperação (CHUANG; SUNG; LIN, 2005; CHUANG et al.,

2006).

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3 HIPÓTESES

Diante das complicações advindas do procedimento de cirurgia cardíaca,

agravadas pela dor, insegurança e desmotivação presentes durante a Fase 1 da

reabilitação cardíaca, nos hipotetizamos que os benefícios do processo

reabilitacional podem ser otimizados ao adicionar uma ferramenta terapêutica que

propõe maior envolvimento na contuda, por oferecer través do lúdico um fator

motivacional.

Sendo assim, com maior envolvimento gerado pela adição dos jogos,

pode haver menor ação psicossomática da dor pós operatória; com menor sensação

de dor os pacientes podem ser movimentar melhor.

Ao otimizar a movimentação no período pós operatório imediato, os

objetivos terapêuticos podem ser alcançados com maior eficácia, com possível

impacto na funcionalidade e tempo de internação.

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4 OBJETIVOS

4.1 Geral

Avaliar o uso da realidade virtual como ferramenta complementar à

reabilitação funcional de pacientes submetidos a cirurgias cardíacas.

4.2 Específicos

Analisar a associação da Realidade Virtual com o tratamento

fisioterapêutico de forma a:

• Determinar o impacto no Perfil de saúde;

• Mensurar as respostas funcionais;

• Monitorar a função pulmonar;

• Avaliar a resposta na capacidade de deambulação;

• Registrar o tempo de internação.

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5 CASUÍSTICA E MÉTODOS

5.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Ensaio clínico randomizado, longitudinal, quantitativo, aprovado no comitê

de ética de pesquisa da Universidade Federal de Sergipe com o número CAAE -

0180.0.107.107-11.

5.2 PERÍODO E LOCAL DE REALIZAÇÃO DO ESTUDO

A pesquisa foi realizada no período de 20 de agosto de 2011 a 05 de

setembro de 2012 na Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia (FBHC) na

cidade de Aracaju-SE.

5.3 CASUÍSTICA

Após realizado cálculo do n amostral, estabeleceu-se a casuística, sendo

esta constituída por 60 indivíduos submetidos à cirurgia cardíaca eletiva no FBHC.

5.4 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

5.4.1 Critérios de inclusão

Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletiva, de revascularização do

miocárdio e/ou troca valvar, que concordaram com a participação na pesquisa e

assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido.

5.4.2 Critérios de exclusão

Idade superior a 75 anos, instabilidade hemodinâmica (Hipotensão ou

hipertensão arterial, dessaturação de oxigênio, taquicardia), presença de arritmia ou

desconforto respiratório durante o protocolo; permanência na ventilação mecânica

no 1°dia de pós-operatório, negativa diante do TCLE (APÊNDICE A), transtornos

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psiquiátricos, doenças musculares ou neurológicas que impossibilitassem a

realização do protocolo.

5.5 RANDOMIZAÇÃO

Após análise dos critérios de elegibilidade, a amostra foi selecionada de

forma aleatória, não probabilística ou de conveniência e consecutiva e os pacientes

foram randomizados em dois grupos, sendo estes: Grupo Controle (GC) com n=30 e

Grupo Realidade Virtual (GRV) n=30.

5.6 COLETA DE DADOS

Para a coleta de dados na valiação pré-operatória foi utilizado uma ficha

de avaliação (APÊNDICE B) montada pelos pesquisadores, com os dados de

antecedentes pessoais, fatores de risco, doenças associadas, diagnóstico, exame

físico, exames laboratoriais e de imagens e dados do prontuário do paciente.

Durante a avaliação os pacientes receberam orientações sobre a cirurgia, o pós-

operatório e a importância da fisioterapia no pós operatório.

5.7 PROCESSO DE AVALIAÇÃO

Após inclusão dos pacientes em cada um dos grupos de estudo, foi

iniciado o processo para a avaliação das variáveis estudadas nos sujeitos de ambos

os grupos. A avaliação da Medida de Independência Funcional (MIF) (ANEXO A), da

Função Pulmonar e do Perfil de Saúde de Notthingham (PSN) (ANEXO B) foram

realizadas um dia antes do procedimento cirúrgico e as reavaliações foram feitas no

primeiro dia de pós operatório (1DPO), terceiro dia de pós operatório (3DPO) e no

dia da alta hospitalar, sempre após as sessões de fisioterapia. O teste de caminhada

de 6 minutos (TC6) foi realizado no dia da alta hospitalar. Foi registrado o tempo de

internação total dos pacientes de ambos os grupos. Todo processo de avaliação foi

conduzido por uma equipe formada por três fisioterapeutas previamente treinados

para aplicação dos questionários e realização do exame espirométrico.

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5.8 PROCESSO TERAPÊUTICO

5.8.1 Grupo Controle (GC)

O grupo controle realizou fisioterapia por duas vezes diariamente nos

períodos matutino e vespertino. O protocolo de atendimento incluiu: exercícios

respiratórios (padrões ventilatórios), manobras de reexpansão pulmonar, manobras

de higiene brônquica, drenagem postural, exercícios metabólicos, deambulação,

subir e descer escadas, cinesioterapia ativo-assistida e ativa de membros superiores

e membros inferiores, e alongamento muscular. Os exercícios seguiram as diretrizes

de acordo com o Consenso Brasileiro de Reabilitação Cardiovascular (MORAES,

2005) (APÊNDICE C).

5.8.2 Grupo Realidade Virtual (GRV)

O Grupo Realidade Virtual também recebeu intervenção fisioterapêutica

nos mesmos períodos do grupo controle, com as mesmas condutas associadas da

gameterapia, que foi orientada mediante protocolo estabelecido de acordo com os

dias de pós operatório (APÊNDICE D), visando gasto energético (METS -

Equivalente metabólico) adequado para a Fase 1 da reabilitação cardíaca. Um

estudo com adultos saudáveis demonstrou equivalentes metabólicos de 1,3 a 5,6

METS na realização dos mesmos jogos utilizados durante o estudo (HURKMANS et

al., 2011).

5.9 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO

5.9.1 Medida de Independência Funcional (MIF)

O MIF faz parte do Sistema Uniforme de Dados para Reabilitação Médica

(SUDRM), sendo amplamente utilizado e aceito como medida de avaliação funcional

internacionalmente e validado no Brasil (RIBERTO et al., 2001). O MIF tem 18 itens

de avaliação sendo composto por dois campos: o motor e o cognitivo. O campo

motor é composto de 13 itens e subdivididos em quatro categorias: cuidados

pessoais, controle de esfincter, mobilidade/transferência, locomoção. O campo

cognitivo é composto de 5 itens e em duas categorias: comunicação e cognição

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social. Para cada item atribui-se uma nota que varia de 1 = assistência total; 2 = alta

assistência; 3 = assistência moderada; 4 = assistência mínima; 5 = supervisão; 6 =

independência modificada; 7 = independência total. O total máximo é 126 pontos,

que indica independência total e o mínimo é de 18 pontos indicativo de dependência

total.

5.9.2 Teste de caminhada de 6 minutos (TC6)

O Teste de caminhada de seis minutos (TC6) é um teste de esforço

submáximo que pode ser utilizado para avaliação do desempenho funcional do

paciente em suas atividades diárias. O teste envolve fatores variados: função

pulmonar, função cardíaca, desempenho muscular, estado nutricional, circulação

periférica, condições ortopédicas, função psíquica e cognitiva.

Na realização do teste o paciente é instruído a caminhar na velocidade

máxima tolerada por ele durante seis minutos, mediante incentivos verbais, em

superfície plana com trinta metros retilíneos, marcados pelo menos de três em três

metros. Depende, portanto, de ajuste individual da velocidade durante o teste, que é

determinado pelo paciente, o qual pode interromper a caminhada se desejar

(FIORINA et al., 2007).

A aplicação do teste de caminhada de 6 minutos seguiu o protocolo da

American Thoracic Society (ATS, 2002).

5.9.3 Questionário de Perfil de Saúde de Notthingham (PSN)

O Questionário de Perfil de Saúde de Nottingham (TEIXEIRA-SALMELA

et al., 2004) é um instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida,

desenvolvido originalmente para avaliar a qualidade de vida em pacientes

portadores de doenças crônicas.

Trata-se de um questionário autoadministrado, constituído de 38 itens,

baseados na classificação de incapacidade descrita pela Organização Mundial da

Saúde, com respostas no formato sim/não. Os itens estão organizados em seis

categorias que englobam nível de energia, dor, reações emocionais, sono, interação

social e habilidades físicas. Cada resposta positiva corresponde a um escore de um

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(1) e cada resposta negativa corresponde a um escore zero (0), perfazendo um

máximo de 38 pontos (ATS, 1987).

Utilizando uma linguagem de fácil interpretação, o PSN fornece uma

medida simples da saúde física, social e emocional do indivíduo sendo considerado

clinicamente válido para distinguir pacientes com diferentes níveis de disfunção e

para detectar alterações importantes no quadro de saúde do paciente ao longo do

tempo.

Foi utilizado um algoritmo para quantificação dos valores dentro dos seus

domínios. Este utiliza a versão americana para interpretação dos dados (ANEXO C).

Para análise utilizou-se um delta de diferença entre o pré operatório e o

1DPO (Delta 1), entre o pré e o 3DPO (Delta 2), e entre o pré e o dia de alta

hospitalar (Delta 3).

5.9.4 Espirometria

Para a avaliação da função pulmonar, foi realizado o teste espirométrico,

para isso sendo empregado o espirômetro ONE FLOW® da marca Clement Clarke.

Manobras de Volume expiratório forçado no 1o Segundo (VEF1) e capacidade vital

forçada (CVF) foram aceitas segundo os critérios propostos pela American Thoracic

Society (PEREIRA, 2002) sendo escolhida a melhor de três curvas aceitáveis.

5.9.5 Tempo de Internação

O período de internação hospitalar, incluindo tempo de internação na

unidade de terapia intensiva (UTI) e tempo de internação total, foi registrado em dias

nos dois grupos do estudo. Os critérios para alta hospitalar foram critérios médicos,

sendo os mesmos mantidos sem distinção ao período da pesquisa. A realização do

ecocardiograma pós operatório foi condição imprescindível para encaminhamento de

alta hospitalar.

5.10 ANÁLISE ESTATÍSTICA

O SPSS - Statistical Package for the Social Sciences, versão 17.0 (SPSS

Inc., Chicago, IL), (plataforma) foi utilizado para análise de dados.

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As análises descritivas (média ± erro padrão da média) foram calculadas

para idade e tempo de perfusão em ambos os grupos. As frequências foram

calculadas para o sexo e tipo de cirurgia.

Todas as variáveis foram consistentes com a distribuição normal (Shapiro

Wilks), exceto o tempo de perfusão.

Mann-Whitney (Teste U) foi conduzida para comparar o tempo de

perfusão entre os grupos.

A MIF (domínio motor, cognitivo e total) e o PSN foram analisadas pelo

ANOVA de duas vias. Bonferroni foi utilizado para análises post-hoc.

O teste t de Student foi utilizado para comparar tempo de internação, TC6

minutos e idade.

Qui-quadrado (X2) foi utilizado para comparar tipo de cirurgia entre os

grupos.

O limiar de significância estatística foi estabelecido em P <0,05.

5.11 FINANCIAMENTO

O presente trabalho foi suportado por concessões do Conselho Nacional

de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Conselho Nacional de

Desenvolvimento Científico e Tecnológico / CNPq / Brasil) e da Fundação Apoio à

Pesquisa do Estado de Sergipe (Fundação de Apoio à Pesquisa e à Inovação

Tecnológica do Estado de Sergipe / FAPITEC-SE).

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6 RESULTADOS

No período de 20 de agosto de 2011 a 5 de setembro de 2012, foram

captados para o estudo 102 pacientes, e destes, 60 concluíram a coleta de dados

(FIGURA 1).

Consort

Figura 1 - Diagrama representando o fluxo de pacientes durante o estudo.

Neste estudo, não foram observadas diferenças significativas entre os

grupos quanto à idade, sexo, tipo cirúrgico e tempo de perfusão (TABELA 1).

Analisados (N =30)

Alocados no GC (N =55)

Receberam intervenção (N =30)

Não receberam a intervenção conforme

Alocados no GRV (N = 47)

Receberam intervenção (N =30)

Não receberam a intervenção

Randomizados (N = 102)

Não atenderam aos critérios de inclusão (N=68)

Avaliados para elegibilidade (N =170)

Analisados (N =30)

Alta antes do TC6 (N=4)

Desconforto respiratório no PO (N= 3)

Permaneceram na VM no 1DPO (N=7)

Instabilidade hemodinâmica(N=1)

Retiraram TCLE (N=6)

Necessidade de re‐operação(N=1)

Óbito durante cirurgia (N=2)

Necessidade de alteração no protocolo (N=1)

Seguimento perdido (N = 25)

Seguimento perdido (N = 17)

Analisados (N =30)

Alta antes do TC6 (N=2)

Desconforto respiratório no PO (N= 5)

Permaneceram na VM no 1DPO (N=5)

Instabilidade hemodinâmica(N=0)

Retiraram TCLE (N=1)

Necessidade de re‐operação(N=0)

Óbito durante cirurgia(N=1)

Necessidade de alteração no protocolo (N=3)

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Tabela 1 - Caracterização da população estudada

GRV GC p

Idade (anos) 49,3 ± 2,6 52 ± 2,4 >0,05

Sexo

Masculino 16 13 >0,05

Feminino 14 17 >0,05

Cirurgia

Revascularização do miocárdio 16 12 >0,05

Troca de Valva 14 18 >0,05

Tempo de perfusão (min) 90,0 ± 5,0 93,9 ± 5,2 >0,05

Os dados foram analizados utilizando o Teste X2 . p> 0,5 – sem diferença estatisticamente

significativa.

Os parâmetros da função pulmonar avaliados no pré operatório por meio

do exame espirométrico, também não apresentaram diferenças significativas entre

os grupos (TABELA 2).

À analise da variância intragrupos do VEF1 e da CVF houve diferença

significativa (p < 0,05), em ambos os grupos, quando comparados o pré-operatório

com o 1DPO e 3DPO, sem diferença significativa para a alta hospitalar. Não houve

diferença significativa quando realizada a análise intergrupos no pré, 1DPO, 3DPO e

alta hospitalar.

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Tabela 2 - Comparação da função pulmonar entre os grupos

GRV GC

Pré 1DPO 3DPO Alta p Pré 1DPO 3DPO Alta p

VEF1 2,30 ±

0,12

0,87 ±

0,06

1,09 ±

0,06

1,34 ±

0,07 <0,05

1,93 ±

0,12

0,62 ±

0,05

0,93 ±

0,06

1,15 ±

0,08 <0,05

CVF 2,75 ±

0,15

1,40 ±

0,15

1,46 ±

0,09

1,88 ±

0,11 <0,05

2,54 ±

0,15

1,03 ±

0,11

1,46 ±

0,11

1,67 ±

0,10 <0,05

Legenda: VFE1 – volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVF – capacidade vital forçada. [p >0,05 teste t: amostras independentes paramétricas]

Ao realizar a análise da pontuação total da MIF inter-grupos, não houve

diferença estatisticamente significativa (p>0,05) (FIGURA 2).

Figura 2 - Efeitos da RV e tratamento convencional na pontuação da MIF total no pré-operatório, 1DPO, 3DPO e alta hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Os dados foram analisados usando ANOVA two-way.

Na análise da função cognitiva dos pacientes, avaliados através da MIF,

não houve diferença significativa intragrupos e intergrupos nos momentos da

avaliação, (pré p=0,97, 1DPO p=0,22, 3DPO p=0,26 e alta hospitalar com p=0,41)

(FIGURA 3).

0

50

100

150

Esco

re

GC

GRV

Pre 1DPO 3DPO ALTA

MIF Total

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30

0

10

20

30

40GC

GRV

Esco

re *

Pre 1DPO 3DPO ALTA

MIF Cognitivo

Figura 3 - Efeitos da RV e do tratamento convencional na pontuação cognitiva do MIF no pré-operatório, 1DPO, 3DPO e alta hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Os dados foram analisados usando ANOVA two-way. Não foram observadas diferenças.

Na função motora avaliada com a MIF, nota-se declínio na pontuação ao

comparar o pré operatório com 1DPO (p<0,05), 3DPO (p<0,05), com recuperação

até o momento da alta hospitalar (p>0,05). Houve menor perda funcional em GRV

na análise inter-grupos em 1DPO (p<0,05) sem diferença significativa nos demais

momentos de avaliação (FIGURA 4).

0

20

40

60

80

100

GC

GRV

Esco

re

Pre 1DPO 3DPO ALTA

MIF Motor

*

Figura 4 - Efeitos da VR e tratamento convencional sobre o escore motor FIM no pré-operatório, 1DPO, 3DPO e alta hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Os dados foram analisados usando ANOVA two-way (* GRV x GC no 1 º PO, p <0,05).

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O Perfil de Saúde de Notthingham foi aplicado e avaliado através dos seus

seis domínios e escore total.

No Escore Total, não se observou diferença significativa entre os grupos

GC e GRV (p>0,05), porém esta diferença foi significativa com o tempo de

tratamento em ambos os grupos (p<0,05) (FIGURA 5).

Figura 5 - Efeito da Reabilitação cardíaca na pontuação total do PSN em GC e GRV. Os dados foram analisados usando ANOVA two-way.

No domínio dor, percebeu-se reposta positiva com o tempo de tratamento,

refletindo em menor pontuação (p< 0,05) entre os deltas 1,2 e 3 e também com o

tipo de tratamento, com melhora estatíticamente significativa no GRV em Delta3 (P <

0,05) (FIGURA 6).

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Figura 6 - Efeito da Reabilitação cardíaca em função do tempo pós cirúrgico no domínio Dor do PSN em GC e GRV. Delta 1 (diferença da pontuação pré para o 1DPO), Delta 2 (diferença da pontuação pré para o 3DPO) e Delta 3 (diferença da pontuação pré para alta hospitalar). Os dados foram analisados usando ANOVA two-way (*GRVxGC em Delta 4, p<0,05).

No domínio Reações Emocionais avaliado pelo PSN, ambos os

tratamentos demonstraram eficácia com o tempo de recuperação (p<0,05), sem

diferença significativa entre os grupos GC e GRV (p>0,05) (FIGURA 7).

Figura 7 - Efeito da Reabilitação cardíaca no domínio Reações Emocionais do PSN em GC e GRV. Delta 1 (diferença da pontuação pré para o 1DPO), Delta 2 (diferença da pontuação pré para o 3DPO) e Delta 3 (diferença da pontuação pré para alta hospitalar). Os dados foram analisados usando ANOVA two-way.

Em Delta1 do domínio Nível de Energia do PSN, houve melhora

siginificativa no GRV, quando comparado com GC (p<0,05). No decorrer do

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tratamento a melhora manteve-se significativa com relação ao tempo de tratamento

(P<0,0001) nos dois grupos, sem diferença significativa entre eles nos demais deltas

da avaliação deste domínio (FIGURA 8).

Figura 8 - Efeito da Reabilitação cardíaca no domínio Nível de Energia do PSN em GC e GRV. Delta 1 (diferença da pontuação pré para o 1DPO), Delta 2 (diferença da pontuação pré para o 3DPO) e Delta 3 (diferença da pontuação pré para alta hospitalar). Os dados foram analisados usando ANOVA two-way (*GRVxGC em Delta 1, p<0,05).

Ao avaliar o domínio Sono, notou-se melhora significativa nos dois grupos

(GC e GRV) com o tempo de tratamento (p<0,05), sem diferença significativa entre

os grupos (p>0,05) (FIGURA 9).

Figura 9 - Efeito da Reabilitação cardíaca no domínio Sono do PSN em GC e GRV. Delta 1 (diferença da pontuação pré para o 1DPO), Delta 2 (diferença da pontuação pré para o 3DPO) e

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Delta 3 (diferença da pontuação pré para alta hospitalar). Os dados foram analisados usando ANOVA two-way.

Na análise do domínio interação social mensurada não houve diferença

significativa entre os grupos (GC e GRV), porém o tempo foi determinante para

melhora significativa em ambos grupos (p< 0,05) (FIGURA 10).

Figura 10 - Efeito da Reabilitação cardíaca no domínio Interação Social do PSN em GC e GRV. Delta 1 (diferença da pontuação pré para o 1DPO), Delta 2 (diferença da pontuação pré para o 3DPO) e Delta 3 (diferença da pontuação pré para alta hospitalar). Os dados foram analisados usando ANOVA two-way.

Ambos os tratamentos demonstrataram melhora significativa com o tempo

no domínio Habilidades Físicas (p>0,05) e não houve diferença significativa entre os

grupos GC e GRV (P>0,05) (FIGURA 11).

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Figura 11 - Efeito da Reabilitação cardíaca no domínio Habilidades Físicas do PSN em GC e GRV. Delta 1 (diferença da pontuação pré para o 1DPO), Delta 2 (diferença da pontuação pré para o 3DPO) e Delta 3 (diferença da pontuação pré para alta hospitalar). Os dados foram analisados usando ANOVA two-way.

Os resultados do Teste de caminhada de seis minutos (TC6)

demonstraram no GC média de distância percorrida em metros de 263,5±15,4 e

319,96±19,3 no GRV, demonstrando melhora estatisticamente significativa no GRV

(p< 0,05) (FIGURA 12).

Teste de caminhada de 6 minutos

0

100

200

300

400

Dis

tan

cia

(m

)

GC

GRV*

Figura 12 - Distância média percorrida no TC6 em GC e GRV. Os dados foram analisados usando teste t de Student (* p<0,05).

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Na monitoração do tempo total de internação hospitalar, houve menor

tempo de internação nos pacientes do GRV, com diferença estatística significativa à

análise intergrupos (p<0,05) (GC 12,2±0,9 e RVWII 9,46±0,5) (FIGURA 13).

Tempo de Internação

0

5

10

15

Tem

po

(d

ias)

GC

GRV

*

Figura 13 - Tempo total de internação nos dois grupos(GC e GRV). Os dados foram analisados usando teste t de Student (* p<0,05).

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7 DISCUSSÃO

Complicações pós operatórias até então descritas na literatura

(CAENEGEM; JACQUET; GOENEN, 2002; HULZEBOS et al., 2003; MORONE et

al., 2011; RUDOLF et al., 2011), também foram encontradas nos pacientes deste

estudo. Em ambos os grupos houve uma redução na funcionalidade pós operatória

avaliada com a MIF, com melhora gradual nos dois grupos até o dia da alta

hospitalar.

Apesar do notório decréscimo funcional nos pacientes de ambos os

grupos, os pacientes alocados em GRV evoluíram com menor queda na sua

performance funcional quando comparados aos pacientes do GC, evidenciado com

diferença significativa no 1DPO.

Corroborando com este achado, o tratamento com a RV foi também

capaz de proporcionar melhora sensório-motora (ADAMOVIC et al., 2009) e função

de membros superiores em pacientes com sequela de AVC (LAVER et al., 2012).

Quando utilizada durante a reabilitação cardíaca fase 2, foi capaz de reduzir o tempo

para alcançar a frequência cardíaca alvo no tratamento, pela motivação e distração

adicionada ao tratamento (CHUANG et al., 2006).

Tal menor decréscimo funcional encontrado em GRV, pode estar

associado ao maior nível de energia evidenciado com diferença significativa nos

pacientes do GRV ao comparar com os pacientes do GC em Delta 1. Neste

momento o paciente ainda se encontrava na unidade de terapia intensiva (UTI),

estando afetado não apenas pelo fator psíquico, mas também funcional, por ser um

ambiente onde o paciente perde a privacidade, e tem certas restrições físicas.

Com melhor nível de energia, as funções motoras exigidas durante os

protocolos fisioterapêuticos, pôdem ser realizadas com menor restrição. Estas

funções motoras foram trabalhadas em ambos os grupos, visando o mesmo gasto

metabólico, como preconiza o programa de reabilitação cardíaca Fase I. Porém no

GRV além do trabalho motor, o envolvimento com o “mundo virtual” através do jogo

interativo gerou a adição de um fator motivacional que contribuiu com o programa de

reabilitação fisioterapêutico, assegurando melhor funcionalidade (CHUANG; SUNG;

LIN, 2005). A RV foi também utilizada para incentivo à atividade física em obesos,

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sendo capaz de auxiliar a prática regular de exercícios, pela motivação e feed-back

proporcionados (BORDNICK et al., 2011).

Mesmo inseridos num programa de reabilitação pós operatória, existem

fatores intra e pós-operatórios como a dor, o medo e o aumento de ansiedade, que

contribuem para esse decréscimo funcional (MALLIK et al., 2005). A dor foi avaliada

nos pacientes deste estudo através do Perfil de Saúde de Notthingham e

demonstrou maior intensidade em delta 1 nos pacientes de ambos os grupos. No

entanto, foi menor nos pacientes do GRV em todos os momentos de avaliação

(delta1, 2 e 3 ) quando comparado com o GC e esta diferença foi estatisticamente

significativa em Delta 3, demonstrando que os pacientes do GRV tiveram alta

hospitalar com menor intensidade no quadro álgico.

Com a atenção voltada em alcançar um objetivo no jogo, os pacientes do

GRV podem ter minimizado o efeito psicossomático da dor, participando mais

efetivamente do processo reabilitacional. Corroborando com esta hipótese, o uso da

RV foi descrito como capaz de proporcionar distração durante a abordagem

fisioterapêutica em procedimentos que desencadeavam exarcebação do quadro

álgico, gerando melhores respostas na movimentação física e mobilidade, sendo

descritas como uma experiência agradável no processo de reabilitação (LI et al.,

2011). Num outro achado, a RV pôde reduzir a ansiedade e a percepção de dor em

paciente pediátricos submetido à fisioterapia pós-operatória, por ter o lúdico como

elemento motivador (DAHLQUIST et al., 2009). Foi também capaz de prover maior

eficácia no tratamento de pacientes queimados quando associada ao tratamento

(FUNG et al., 2010).

Um controle deficiente da dor pós-operatória nos primeiros dias pós

cirurgia pode gerar um padrão respiratório ineficaz, impedindo inspirações mais

profundas e a mobilidade do paciente, prolongando o tempo de recuperação do

mesmo (GIACOMAZZI et al., 2006; LAGNI; MONTEIRO, 2005).

É importante afirmar que os pacientes de ambos os grupos receberam,

durante todo o período de internação, a intervenção da fisioterapia respiratória,

vistas alterações da função pulmonar provocadas pelo uso da CEC e pela dor que é

fator limitante e relevante no prognóstico de alta hospitalar (HULZEBOS et al., 2003;

MORONE et al., 2011; MOTA; RODRIGUES; ÉVORA, 2008; TANIGUCHI; SOUZA;

MARTINS, 2007).

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Então, analisou-se a avaliação espirométrica e constatou-se que em

ambos os grupos houve perda da função pulmonar no pós-operatório, com redução

nas variáveis espirométricas (VEF1 e CVF) sem diferença significativa entre os

grupos e recuperação gradual nos períodos seguintes da avaliação, porém sem

retorno aos valores prévios aos encontrados no pré operatório.

Resultados semelhantes foram relatados demonstrando também prejuízo

significativo da função pulmonar, em pacientes no pós-operatório de

revascularização do miocárdio, não se restabelecendo completamente até o sétimo

dia de pós-operatório (MORSCH et al., 2009). Decréscimo na função pulmonar pós

operatória, foram apontados com parte responsável pela morbidade desses

pacientes e foram justificadas como secundária ao uso de circulação extracorpórea

(CEC), indução anestésica e trauma cirúrgico, além de fatores relacionados à

condição de pré-operatório do paciente, tais como a idade e hábito de fumar

(RENAULT; COSTA-VAL; ROSSETTI, 2008).

Por se tratar da idealização de uma nova abordagem terapêutica neste

perfil de pacientes, este fato sugere que, diante do comprometimento funcional

promovido pelo próprio procedimento cirúrgico, o tratamento com a RV foi capaz de

proporcionar resultados semelhantes ao tratamento já pré-estabelecido,

proporcionando também adequada recuperação da função ventilatória.

Apesar dos pacientes de ambos os grupos apresentarem capacidade

funcional e função pulmonar semelhantes no dia da alta hospitalar, os pacientes do

GRV apresentaram uma redução no tempo de internação hospitalar, com diferença

estatística significativa. Tal fato está intimamente associado com a menor

intensidade do quadro álgico em GRV no dia da alta hospitalar (GIACOMAZZI et al.,

2006).

Além de receber alta precoce em relação aos pacientes do GC, os

pacientes do GRV tiveram maior distância percorrida no teste de caminhada de seis

minutos, realizado no dia da alta hospitalar. Maior capacidade de deambulação

traduz maior condicionamento cardiovascular (MACCHI et al., 2007). Isso foi

demonstrado nesses pacientes, firmando a validade e segurança da RV como

ferramenta reabilitacional. Benefícios advindos do uso da RV também são descritos,

como melhora no processo de percepção visual e da marcha em pacientes pós AVC

(DEUSTCH et al., 2008).

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Vale ressaltar que a deambulação precoce na cirurgia cardíaca tem sido

correlacionada com redução de morbidade e complicações pulmonares que, por

conseguinte, podem ter o tempo de internação hospitalar reduzidos (GODOY et al.,

1997).

Os efeitos psicológicos da reabilitação cardíaca até então, foram descritos

como sendo mais fracos do que aqueles para o domínio físico, contudo efeitos do

domínio físico podem ser a base para efeitos do domínio psicológico (MACCHI et al.,

2007). Ao utilizar a Realidade Virtual como ferramenta complementar, une-se o

efeito motivacional à terapia física, o que acaba por gerar maior envolvimento

terapêutico, podendo explicar os resultados supracitados.

Os resultados dos dois domínios (Dor e Nível de Energia) analisados

fundamentam a melhora funcional descrita pelo MIF motor nos pacientes do GRV

em 1DPO, pois se sabe que a dor é um fator limitante para recuperação funcional

(CHAPMAN et al., 2012).

Ao avaliar o MIF Cognitivo, não houve diferença significativa em nenhum

momento da avaliação. A literatura descreve sobre desmotivação pós operatória

como fator contribuinte para aumentos de distúrbios neurocognitivos (MALLIK et al.,

2005).

À análise dos domínios Reações Emocionais (RE), Habilidades físicas

(HF) e Interação Social (HS) do PSN, nota-se melhora progressiva no Perfil de

Saúde com o tempo de tratamento, sem diferença significativa entre os grupos,

confirmando os resultados da literatura que apontam o efeito positivo da reabilitação

cardíaca no pós-operatório de cirurgia cardíaca (GODOY et al., 1997; MACCHI et

al., 2007; MORAES, 2005).

No domínio Interação Social, houve melhor recuperação nos pacientes do

GRV. Na busca por minimizar quadros de depressão e ansiedade, descritos como

complicações que prevalecem até 6 meses de pós operatório e causa de óbito em

pacientes pós operatórios (MORONE et al., 2011), a reabilitação com a realidade

virtual pode ser vista como um ponto positivo, pelo maior envolvimento do paciente

com esta técnica, que contribuíram para a melhora do convívio social ainda durante

o processo de hospitalização.

Os resultados da caracterização da amostra encontrados neste estudo

demonstram que se trata de uma amostra homogênea, com indivíduos adultos não

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idosos, pois não houve diferença significativa à caracterização desta em ambos os

grupos.

Para a maioria dos pacientes, essa foi a primeira experiência com jogos

de vídeo game. Mesmo sendo pacientes adultos, isso acabou por não ser uma

barreira no tratamento; ao contrário, despertou a curiosidade em aprender algo

novo, que pudesse auxiliar no processo de recuperação. A busca pela recuperação

e pelo aprendizado podem ter sido fatores de influência para a melhor interação

social nos pacientes do GRV.

Os distúrbios do sono também são recorrentes complicações pós-

operatórias (VERMES et al., 2009). Foi notado uma pior qualidade do sono em delta

2 à análise do PSN em ambos os grupos. Neste momento de avaliação, o paciente

já recebeu alta da UTI. Este fato pode também ser justificado pelo aumento da

ansiedade (MALLIK et al., 2005). A RV tem sido utilizada no tratamento de

problemas psicológicos e psiquiátricos (KIM et al., 2009). Bons resultados são

demonstrados no tratamento da esquizofrenia (FREEDMAN, 2008).

A melhor qualidade do sono em delta1 pode ser justificada, pois o

paciente ainda se encontra na UTI, sob vigilância da equipe interdisciplinar, com

maior controle do sono-vigília, com maiores possibilidades terapêuticas. Em Delta3

os pacientes dormem melhor.

Ao final da reabilitação fase I existe ainda um déficit na função pulmonar e

funcionalidade. Faz-se uma ressalva sobre a importância em minimizar o tempo de

permanência hospitalar, visando minimizar os malefícios da hospitalização. Em

contrapartida, o tempo de abordagem fisioterapêutica não é suficiente para

proporcionar restauração completa da funcionalidade, sendo fundamental à inserção

destes pacientes na fase 2 da reabilitação cardíaca.

É visto que a melhoria da qualidade hospitalar pode estar associada com

a redução dos custos hospitalares (BASER et al., 2012). Enfatizando esta hipótese,

cremos que a inserção de uma nova ferramenta terapêutica como adjuvante ao

processo reabilitacional, melhorou a qualidade de atenção ao paciente internado,

contribuindo com a redução do tempo de internação. Neste contexto, percebe-se

que ainda há espaço para o progresso nos cuidados pós operatórios quando se trata

de custos da cirurgia.

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8 CONCLUSÃO

A utilização da realidade virtual na reabilitação de pacientes submetidos à

cirurgia cardíaca mostrou-se eficaz, proporcionado maior independência funcional,

melhor nível de energia, menor quadro álgico e menor tempo de internação

hospitalar, assim como melhorando a distância percorrida no teste de caminhada de

6 minutos dos pacientes no GRV.

O tratamento com a RV também pôde demonstrar eficácia semelhante ao

propotocolo fisioterapêutico pré-estabelecido na recuperação pós operatória, quando

a variável analisada foi a interação social, sono, habilidades físicas e as reações

emocionais, assim como os aspectos cognitivos da MIF.

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APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu,__________________________________, abaixo assinado, autorizo a Universidade Universidade Federal de Sergipe, por intermédio do (a)s aluno (a)s, Géssica Uruga Oliveira, Laís Lemos Melo, Lucas de Assis Pereira Cacau, Rogério Batista de Santana devidamente assistidos pelos seus orientadores Manoel Luís Cerqueira Neto, Walderi Monteiro da Silva-Junior e Valter joviniano de Santana-Filho, a desenvolver a pesquisa abaixo descrita:1‐Título do Experimento: “REALIDADE VIRTUAL NA REABILITAÇÃO CARDÍACA: UMA NOVA FERRAMENTA PARA REINTEGRAÇÃO FUNCIONAL”. 2-Objetivo: Avaliar os efeitos da Reabilitação Cardíaca Fase I sobre a função pulmonar e funcionalidade em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. 3-Descrição de procedimentos: Após sua assinatura, serão realizadas as avaliações pré-operatórias, orientações sobre a cirurgia, sobre o pós-operatório e sobre a importância da fisioterapia com a realização de exercícios respiratórios e deambulação precoce, objetivando a prevenção de complicações, assim como a melhora da função pulmonar e força muscular. A avaliação do pré-operatório será realizada com auxílio de questionário específico montado pelos pesquisadores, contendo dados e antecedentes pessoais, fatores de risco, doenças associadas, diagnóstico, exame físico, exames laboratoriais e de imagens e dados do prontuário do paciente. Os pacientes serão submetidos ao protocolo de rotina na Fase I da Fundamentação de Beneficência Hospital Cirurgia e serão reavaliados no 1º, 3º, 5º e 7º pós-operatório. 4-Desconfortos e riscos esperados: O paciente poderá sentir um cansaço momentâneo durante a realização do protocolo de reabilitação ou avaliação, os quais serão monitorados constantemente e interrompidos sempre que seja necessário. Fui devidamente informado dos riscos acima descritos e de qualquer risco não descrito, não previsível, porém que possa ocorrer em decorrência da pesquisa será de inteira responsabilidade dos pesquisadores. 5-Benefícios esperados: Promover o conhecimento sobre os efeitos de um programa de reabilitação cardiorrespiratória fase I sobre a função pulmonar de indivíduos submetidos à cirurgia cardíaca, bem como uma discussão sobre a funcionalidade de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. 6-Informações: Os participantes têm a garantia que receberão respostas a qualquer pergunta e esclarecimento de qualquer dúvida quanto aos assuntos relacionados à pesquisa. Também os pesquisadores supracitados assumem o compromisso de proporcionar informações atualizadas obtidas durante a realização do estudo. 7-Retirada do consentimento: O voluntário tem a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, não acarretando nenhum dano ao voluntário. 8-Aspecto Legal: Elaborado de acordo com as diretrizes e normas regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atende à Resolução nº 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério de Saúde - Brasília – DF. 9-Confiabilidade: Os voluntários terão direito à privacidade. A identidade (nomes e sobrenomes) do participante não será divulgada. Porém os voluntários assinarão o termo de consentimento para que os resultados obtidos possam ser apresentados em congressos e publicações. 10-Quanto à indenização: Não há danos previsíveis decorrentes da pesquisa, mesmo assim fica prevista indenização, caso se faça necessário. ATENÇÃO: A participação em qualquer tipo de pesquisa é voluntária. Em casos de dúvida quanto aos seus direitos, escreva para o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe. Rua Cláudio Batista s/ n. – Santo Antônio – CEP 49060-100, Aracaju SE.

Aracaju, _____de _____de 201__.

_________________________________________

ASSINATURA DO VOLUNTÁRIO

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APÊNDICE B - PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO

Data:____/_____/_____

Nome:___________________________________________________________________ RG:_____________________________________________________________________

Endereço:________________________________________________________________ Tel:_____________________________________________________________________

Idade:_____________________________ Sexo_________________________________ Profissão:________________________________________________________________

Nº do Prontuário: __________________________________________________________

Diagnóstico:______________________________________________________________

Cirurgia atual:_____________________________________________________________

Cirurgia prévia: 1º cirurgia (__/__/___)__________________________________________

2º cirurgia (__/__/___)__________________________________________

Outras:___________________________________________________________________

Complicações:_____________________________________________________________

Antecedentes pessoais

( ) Tabagismo (____cigarros/dia) ( )ex há___________ ( ) Etilista ) ( ) ex há___

( ) Dislipidemia ( ) HAS ( ) Diabete ( ) AVC ( ) DPOC ( ) DC reumática

( ) ICC grau____ ( )Sedentário ( )Ativo ____x semana ( )IAM (__/___/___)

Avaliação inicial data:___/____/___

Espirometria: hora: _________ PEF:________ FEV1: ________ FVC:_______IT:_________ hora: ________ PEF:________ FEV1: ________ FVC:_______IT:_________ hora: ________PEF:________ FEV1: ________ FVC:_______IT:__________

Cirtometria: abdômen ____cm/ quadril_____cm Peso:_____ Kg Altura:____cm IMC:____

Medicamentos em uso: __________________________________________________________________________

Teste de Caminhada de 6 minutos

Tempo SatO2 FC FR Borg

Dispnéia

Borg

MMII PA

0’

3’

6’

Distância Percorrida:_______________________Obs.:_____________________________

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APÊNDICE C - REABILITAÇÃO CARDÍACA – FASE I

Poi (UTI)

- Auxiliar no desmame da Ventilação Mecânica; Realizar a extubação e iniciar oxigenoterapia e/ ou Ventilação não invasiva e Tosse em Huff com apoio torácico

1o PO (UTI)

- Promover higiene brônquica; Promover manobras de reexpansão pulmonar, fazendo uso de padrões ventilatórios, RPPI ou EPAP, dependendo da necessidade do paciente; Retirar o paciente do leito, deixando-o sentado ao lado do leito no mínimo 2 horas, dependendo do seu estado geral; Cinesioterapia ativo-assitido de MMII e Exercícios metabólicos.

2o PO (UTI)

- Retirar o paciente do leito; Estimular a tosse; Manobras de reexpansão pulmonar (PV, RPPI, EPAP); Cinesioterapia ativa de MMII e Exercícios metabólicos;

3o PO (UTI/UNIDADE)

- Sair do leito; Estimular a deambulação; Reexpansão pulmonar; Realizar manobras de higiene brônquica, se necessário; Cinesioterapia em MMII e exercícios metabólicos.

4o PO (UNIDADE)

- Manter conduta anterior; Aumentar a distancia da deambulação; Promover correção da postura antálgica; Alongamento e relaxamento para amenizar as dores musculares;

5o PO (UNIDADE)

- Manter conduta anterior; Estimular deambulação; Associar exercícios com MMII e MMSS durante a deambulação;

6o PO E DEMAIS DIAS (UNIDADE)

- Deambulação; Treino em escada e Orientação para alta.

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APÊNDICE D - PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO CARDÍACA COM A UTILIZAÇÃO DA REALIDADE VIRTUAL

Pré-operatório

-Apresentação do aparelho Nitendo wii e seus acessórios e explicação do protocolo de reabilitação com a realidade virtual.

-Sedestação com apoio (jogo Mario Kart e boxe)

-Ortostatismo (Wii fit – verificar peso e equilíbrio); Step (Wii fit – step) ou Deambulação (Wii fit – corrida).

1o PO (UTI)

-Sedestação com apoio (jogo Mario Kart e boxe) e Exercícios Metabólicos (Wii fit, sentado exercícios – pescar com os pinguins).

2o PO (UTI)

-Exercícios Metabólicos (Wii fit, sentado e apoiado pela escada de dois degraus, exercícios – pescar com os pinguins ou rio abaixo + boxe); Ortostatismo (Wii fit – verificar peso e equilíbrio)

3o PO (UTI/UNIDADE)

-Exercícios Metabólicos (Wii fit, sentado e apoiado pela escada de dois degraus, exercícios – pescar com os pinguins ou rio abaixo); Boxe e Step (Wii fit – step)

4o PO (UNIDADE)

-Cinesioterapia de membros inferiores e superiores (ativo) – (Wii sports – priorizar o tênis e/ou boliche); Step (Wii fit – step)

5o PO (UNIDADE)

-Exercícios ativos livres com o ortostatismo (Wii fit – bola de neve – transferências de peso); (Wii fit – bicicleta); Step (Wii fit – step); Marcha estacionária (Wii fit – corrida)

6o PO (UNIDADE)

- manter conduta anterior; deambulação (Wii fit – corrida); Cinesioterapia de membros inferiores e superiores (ativo) – (Wii sports – tênis e boliche)

7o PO E DEMAIS DIAS (UNIDADE)

- Manter conduta anterior. Provável alta hospitalar

OBS: Conduta respiratória segue o protocolo de reabilitação convencional.

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APÊNDICE E - ARTIGO SUBMETIDO

55Esta é um versão gerada unicamente para visualização dentro do SGP. A versão a ser impressa utilizará outros padrões de formatação. This is a version generated only for visualization inside of SGP. The version to be printed will use other formatting patterns.Trabalho Experimental Experimental Work

Código de Fluxo (Flux Code): 3162 O uso da Realidade virtual como ferramenta complementar no pós operatório de cirurgia cardíaca The use of the virtual reality as intervention tool in the postoperative of cardiac surgery Autores (Authors) Lucas de Assis Pereira Cacau: Universidade Federal de Sergipe ­ Professor ­ Pesquisador Géssica Uruga Oliveira: Mestranda Universidade Federal de Sergipe ­ ­ Voluntária na coleta de dados Manoel Luiz Cerqueira Neto: Doutor pela Universidade Federal do Paraná e Professor da UNIT ­ ­ Coordenação e organização do banco de dados Valter J. Santana­Filho: Doutor e Professor pela Universidade Federal de Sergipe ­ ­ Análise estatítica / Estruturação do artigo / Supervisão Amaro Afrânio de Araújo Filho: Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Sergipe e Professor pela UNIT ­ ­ Análise estatística e criação do protocolo Walderi Monteiro da Silva Junior: Doutor e Professor da Universidade Federal de Sergipe ­ ­ Coordenação e revisão do artigo

Descritores em Português (Keywords in Portuguese) Descritores em Inglês (Keywords in English) Procedimentos Cirúrgicos Operatórios; Reabilitação; Serviço Hospitalar de Fisioterapia Video Games; Cardiac Surgical Procedures; Rehabilitation

Resumo em Português (Abstract in Portuguese) Resumo em Inglês (Abstract in English)A cirurgia cardíaca é a intervenção de escolha em muitos casos de doenças cardiovasculares, com o objetivo aumentar a sobrevida e a qualidade de vida do paciente. Pela susceptibilidade a complicações é indicada reabilitação cardíaca pós­operatória. A Realidade Virtual, surge como recurso terapêutico adjuvante à reabilitação sendo utilizada como ferramenta adicional aos protocolos fisioterapêuticos. O objetivo do estudo foi avaliar o uso da realidade virtual na reabilitação funcional de pacientes na fase 1 da reabilitação cardíaca. Os pacientes foram randomizados em dois grupos, Realidade Virtual (GRV, n = 30) e Grupo Controle (GC, n = 30). A resposta ao tratamento foi avaliada através do Questionário de Medida de Independência Funcional; As avaliações foram realizadas no pré e pós­operatórios (Primeiro e terceiro dias de pós­operatório e no dia da alta hospitalar). Antes da alta hospitalar foi realizado o Teste de caminhada de 6 minutos (TC6), bem como o registro do tempo de internação. No primeiro dia de pós­operatório, os pacientes de ambos os grupos demonstraram diminuição do desempenho funcional. No entanto, essa perda foi menor no GRV (45,7±2,3) em relação ao GC (35,06±2,09, p>0,05). Houve melhora no desempenho funcional na alta em ambos os grupos (Controle 78,7± 2 e Realidade Virtual 82,9± 1,4, p >0,05). O tempo de internação foi significativamente menor em GRV (9,4±0,5 versus

The cardiac surgery has been the intervention of choice in many cases. It aims to reverse changes, increase survival and improve the quality of life of patients. Because of susceptibility to complications in postoperative, patients must be admitted to early rehabilitation programs. The Virtual Reality emerges as an adjunctive therapy in the rehabilitation process and can be used as a supplement to physical therapy protocols. The aim of the study was to evaluate the use of virtual reality in the functional rehabilitation of patients in cardiac rehabilitation, phase 1. Patients were randomized into two groups, Virtual Reality (n = 30) and Controls (n = 30). The response to treatment was assessed through the Functional Independence Measure (FIM). The 6­minute walk test (6MWT) was carried out before hospital discharge, and staying time was recorded. On the first day after surgery, patients in both groups showed decreased functional performance. However, the Virtual Reality Group showed lower reduction (45.7 ± 2.3) when compared to control (35.06 ± 2.09, p> 0.05). There was an improvement in functional performance on discharge day in both groups (Control 78.7 ± 2 and Virtual Reality 82.9 ± 1.4, p> 0.05). The length of stay was significantly shorter in patients of Virtual Reality Group (9.4 ± 0.5 vs. 12.2 ± 0.9, p <0.02), which also had a higher 6MWT (319.9 ± 19.3 versus 263.5 ± 15.4, p <0.02). Adjunctive

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12,2±0,9, p <0,02), assim como maior distância no TC6 (319,9± 19,3 versus 263,5± 15,4, p <0,02). O tratamento com a Realidade Virtual proporcionou melhor desempenho funcional pós operatório.

treatment with Virtual Reality demonstrated benefits, with better functional performance in patients undergoing cardiac surgery.

Trabalho submetido em (Article's submission in): 3/1/2013 19:24:54Abreviaturas (Abbreviations): VR ­ Virtual Reality VRG ­ Virtual Reality Group CG ­ Control Group FIM ­ Functional Independent Measure 6MWT ­ Six minutes walk test CVD ­ Cardiovascular diseases WHO ­ World Health Organization CR ­ Cardiac Rehabilitation ICF ­ Informed Consent Form MET ­ Metabolic Equivalents PO ­ Postoperative Day HR ­ Heart Rate RR ­ Repiratory Rate SpO2 ­ Partial saturation of oxygen SPSS ­ Statistical Package for the Social Sciences Instituição (Affiliation): Universidade Federal de SergipeCorrespondência (Correspondence): Rua Cláudio Batista, s/n. Santo Antonio. Aracaju/ SE/Brasil. CEP 49060­100 Tel: 79­2105­1804Suporte Financeiro (Financial support): CNPQSubmetido para (Submited for): Revista Brasileira de Cirurgia CardiovascularArtigo numerado no SGP sob código de fluxo (The Article was numbered in SGP for the flux code): 3162

Conteúdo em Português (Content in Portuguese) 1

2

3

4 Introdução

5

6 As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morte no mundo, atingindo um custo de cerca de 16 milhões de dólares por ano, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) 1. Associada a doença cardiovascular o número de cirurgias cardíacas também tem aumentado2, numa tentativa de restabelecer a função cardíaca, melhorando a sobrevivência e a qualidade de vida do paciente com doenças cardiovasculares3. Apesar dos benefícios do procedimento cirúrgico, os pacientes podem experimentar inúmeras complicações no período pós­operatório 4, sendo indispensável a inserção destes pacientes num programa de reabilitação cardíaca5.

7

8 A reabilitação cardíaca (RC) é associada com uma redução de 20% a 30% de mortalidade em pessoas com doença coronária, particularmente depois do infarto do miocárdio6. Neste caso, a primeira fase do protocolo de RC visa evitar os efeitos negativos da síndrome do imobilismo7. A fisioterapia é parte importante no programa de reabilitação e ajuda a incentivar o retorno mais rápido às atividades de vida diária, melhorando a qualidade de vida8 e a capacidade funcional9, reduzindo e prevenindo morbidade10 complicações pulmonares11.

9

10 O protocolo de reabilitação cardíaca geralmente visa melhorar performance funcional. No entanto, outras complicações da cirurgia cardíaca, tais como declínio neurocognitivo12, depressão e aumento da ansiedade13­14 também são relatados e devem ser levados em consideração no programa de reabilitação. Assim, numerosos estudos demonstraram que o programa de reabilitação através da realidade virtual (RV) é um tratamento complementar viável para a terapia tradicional para reabilitação cardíaca, proporcionando motivação para o tratamento15­16­17­18­19.

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11

12 Até agora, não foram encontrados estudos investigando o uso de jogos de realidade virtual como tratamento na fase 1 da reabilitação cardíaca em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Este artigo teve como objetivo avaliar o impacto da RV no desempenho funcional de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.

13

14 MATERIAIS E MÉTODOS

15

16 Este estudo é um ensaio clínico randomizado, longitudinal, contemporâneo e quantitativo. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Humanos da Universidade Federal de Sergipe (CAAE 0180.0.107.107­11) e foi realizado na Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia, Aracaju, Sergipe, Brasil, de agosto de 2010 a junho de 2011.

17 O estudo incluiu 102 indivíduos submetidos a cirurgia cardíaca eletiva (revascularização do miocárdio e / ou substituição de válvula). Não foram observadas diferenças significativas nas características demográficas e clínicas, demonstrando a homogeneidade da amostra. Para ser incluído no estudo os pacientes concordaram em participar da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Foram excluídos pacientes com idade superior a 75 anos, presença de instabilidade hemodinâmica, presença de arritmia ou desconforto respiratório durante o protocolo, uso de ventilação mecânica no primeiro dia de pós­operatório, retirada do TCLE, os pacientes que apresentam transtornos psiquiátricos, muscular ou doença neurológica que impedisse a execução do protocolo (Figura 1).

18 O desempenho funcional foi avaliado na admissão, como também as características demográficas (idade e sexo) e informações sobre o procedimento cirúrgico. Após, iniciaram­se as avaliações e os indivíduos foram randomizados em dois grupos, sendo Grupo realidade virtual (GRV, n=30) e controle (GC, n=30). Os pacientes alocados no grupo controle (GC), realizaram fisioterapia convencional duas vezes ao dia (de manhã e à tarde). O protocolo de tratamento incluiu: exercícios respiratórios, técnicas de desobstrução brônquica, exercícios metabólicos e motores20. Os pacientes alocados no grupo de realidade virtual (GRV) também foram tratados duas vezes por dia (de manhã e à tarde), executando as mesmas técnicas do tratamento convencional, com a associação da realidade virtual ao treino motor. A aplicação de Realidade Virtual e cinesioterapia foram realizados de acordo com as fases de reabilitação e gasto energético (MET) 21,22. Através deste método, o exercício é prescrito por determinação da porcentagem de capacidade de exercício do indivíduo, selecionanando as atividades incluídas nas séries23­24­25­26.

19 Todos os pacientes tiveram seu desempenho funcional reavaliados no primeiro dia de pós­operatório (1DPO) e no dia da alta. O TC6 também foi realizado no dia da alta hospitalar. O tempo de internação foi registrado em ambos os grupos.

20

21 Avaliação de Desempenho Funcional

22 A Medida de Independência Funcional (MIF) é uma escala de 18 itens (Pontuação: 0 a 126), com sete níveis por item (desde a independência completa ao auxílio total), que inclui a avaliação da deficiência nas áreas de auto­atendimento, controle esfincteriano, mobilidade, locomoção, comunicação, psicossocial e função cognitiva27. O MIF Motor refere­se aos subscores somados para o autocuidado, controle esfincteriano, mobilidade e itens de locomoção, enquanto o MIF cognitivo inclui subescores para comunicação, psicossocial, e função cognitiva. É internacionalmente aceito28 e já foi validado para uso no Brasil29.

23

24 Teste de caminhada de seis minutos (TC6)

25 O TC6 foi usado para determinar a capacidade de deambular através da medição da distância máxima que um indivíduo é capaz de andar dentro de seis minutes30. Assim, o TC6 foi realizado de forma idêntica em ambos os grupos. Um curso de 30 m no interior foi delineado com os cones, que foram dispostos em uma linha reta em terreno plano. Enquanto o paciente permaneceu sentado, a freqüência respiratória (FR), freqüência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), saturação

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periférica de oxigênio (SpO2) e sensação subjetiva de dispnéia (escala de Borg modificada) foram obtidos31.

26 Cada participante foi instruído a completar voltas tantas quanto possível em 6 min, caminhando rapidamente, mas sem correr. No final de cada minuto, o paciente foi informado de quanto tempo permaneceu e foi dado o estímulo verbal em um tom neutro de voz ("Você está indo bem" e "Mantenha o bom trabalho")31.

27 Após 6 min, o paciente foi orientado a parar. A distância a partir do cone para o local onde o paciente parou foi então medida. Enquanto o indivíduo permaneceu sentado, FC (freqüência cardíaca), FR (frequência respiratória), SpO2 e escore na escala de Borg32 foram novamente obtidos, imediatamente após o teste e depois de um período de descanso de 3 min. Cada teste foi administrado a uma pessoa de cada vez. Foi explicado aos participantes que, durante o teste, eles poderiam parar de andar em qualquer momento se sentisse desconforto, mas que o tempo de teste continuaria a ser contado32.

28

29 Análise Estatística

30 O Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL), foi utilizado para a análise de dados. As estatísticas descritivas (média ± EPM), foram calculados para a idade e tempo de perfusão nos dois grupos. Contagens de freqüência foram calculados para o sexo e tipo de cirurgia. Todas as variáveis foram consistentes com a distribuição normal (Shapiro Wilks), exceto o tempo de perfusão. Mann­Whitney (teste U) foi conduzida para comparar o tempo de perfusão entre os grupos. MIF (domínio motor, cognitivo e total) foram analisados por ANOVA de duas vias. Bonferroni foi utilizado para análises pos­teste. O teste t de Student foi utilizado para comparar o tempo de internação, TC6 e idade. Qui­quadrado (X2), foi utilizado para a comparação do tipo de cirurgia entre os grupos. O limiar de significância estatística foi estabelecido em P <0,05.

31

32 Resultados

33 Neste estudo, não foram observadas diferenças entre os grupos quanto à idade, sexo, tipo cirúrgica e tempo de perfusão (tabela 1). Ao realizar a análise entre os grupos no MIF motor e total, houve diferença significativa apenas no primeiro DPO (Figura 2 e 4). A comparação entre os grupos ao MIF cognitivo não apresentou diferença significativa (Figura 3).

34 Além disso, o GRV apresentou menor tempo de internação (CG­12,2 ± 0,9 dias e GRV­9,46 ± 0,5 dias, p <0,05) (Figura 5) e maior capacidade de deambular, avaliado pelo TC6 (CG­263,5 ± 15,4 metros e GRV 319,96 ± 19,3, p <0,05) (Figura 6).

35

36

37 Discussão

38 Para o melhor de nosso conhecimento, este é o primeiro estudo a demonstrar que a realidade virtual, como um tratamento adjuvante, pode resultar em benefícios no desempenho funcional e capacidade de marcha em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Além disso, a realidade virtual promove a rápida recuperação e alta hospitalar precoce quando comparada ao tratamento convencional.

39 É bem documentado que os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca apresentam deficiências motoras e respiratórias que promovem uma diminuição em sua performance funcional33. Neste contexto, os nossos dados demonstraram que em ambos os grupos, no primeiro dia pós­operatório, houve uma redução na pontuação de MIF motor. No entanto, os pacientes alocados em GRV apresentaram menor decréscimo no seu desempenho físico, quando comparados aos pacientes do GC. Este fato sugere que, independentemente do prejuízo funcional promovido pelo próprio procedimento cirúrgico em si34­35 o uso de realidade virtual promoveu uma melhora no desempenho físico dos pacientes.

40 É importante ressaltar que os pacientes, de ambos os grupos, realizaram abordagem fisioterapêutica respiratória neste período36­37. Assim, o melhor desempenho funcional observado em pacientes alocados no GRV pode ser associado a

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uma maior motivação dos pacientes para realizar exercício físico, devido à redução da ansiedade e medo, visto geralmente no período pós­operatório imediato38, promovendo um melhor envolvimento no tratamento. De acordo com nossos resultados, podemos especular que o uso da realidade virtual, atuando como um fator motivacional para encorajar o paciente a realizar o exercício, aumenta a auto­estima do paciente, promovendo um desafio para executar uma ação associada a uma atividade funcional39.

41 Vários estudos têm demonstrado o efeito positivo da reabilitação cardíaca no pós­operatório de cirurgia cardíaca40­41­42­43. A este respeito, observou­se que os pacientes em ambos os grupos demonstraram um aumento no MIF motor e total com a progressão do tratamento. No entanto, apesar de os pacientes apresentaram capacidade funcional semelhante no dia da alta hospitalar, pacientes alocados no GRV apresentaram uma redução no tempo de internação hospitalar, demonstrando melhora no processo de recuperação da capacidade funcional de pacientes, devido a uma melhoria no processo de percepção visual44, controle postural45 e mobilidade funcional causada pelo uso da realidade virtual46.

42 Além disso, apesar das semelhanças entre a funcionalidade observada na alta, os pacientes alocados no GRV também demonstrou uma maior distância percorrida no TC6, consequentes a um aumento do estímulo na ventilação pulmonar e conseuqnete melhor oxigenação desses pacientes47­48­49.

43

44

45

46 Conclusões

47 Em conclusão, demonstramos que o uso da realidade virtual para reabilitação de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca promove independência funcional e reduz o tempo de internação pós operatória.

48 É também claro que, no final de reabilitação cardíaca fase I, o paciente não recuperou todas as funções pré­operatórias, sendo essencial incluir esses pacientes em programas de reabilitação cardíaca fase II.

49

50 Limitações do estudo

51 Uma limitação do estudo é o fato de que todos os exercícios utilizados foram adaptados de jogos usados para fins recreativos. Provavelmente, se os jogos de realidade virtual fossem construídos para fins de reabilitação cardíaca poderíamos observar melhores resultados.

52

53 Declaração de interesses conflitantes

54 Não há afiliações de nenhum dos autores com qualquer organização direta ao assunto abordado.

55

56

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59 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Conteúdo em Inglês (Content in English) 1

2

3 Introduction

4 Cardiovascular diseases (CVD) are the main cause of death in the world, reaching a number of 16.7 million per year according to World Health Organization (WHO)1. Associated with augments in cardiovascular disease, the number of cardiac surgery also increases2 in an attempt to restore the cardiac function, improving survival and quality of life of the patient with cardiovascular diseases3. Despite the benefits of the surgical procedure the patients can experience a numerous complications in the postoperative period4, being in dispensable an inpatient program as a follow up for these patients5.

5 The cardiac rehabilitation (CR) is associated with a 20% to 30% reduction in mortality in people with coronary disease, particularly after myocardial infarction6. In this matter, the first phase of the CR protocol aims to avoid the negative effects of a prolonged bed rest7. The physiotherapy is an important part at rehabilitation program and aid to encourage faster return to daily physical activity, improving quality of life8 and functional capacity9 , reducing morbidity10 and preventing postoperative pulmonary complications11.

6 The cardiac rehabilitation protocol usually aims to improve functional performance4. However, other complications of

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cardiac surgery such as neurocognitive decline12, depression and increase in anxiety13­14 are also reported and should be taken into consideration in a rehabilitation program. Thus numerous studies have demonstrated that rehabilitation program through virtual reality (VR) is a feasible adjunct treatment to traditional therapy for cardiac rehabilitation, providing motivation for treatment 15­16­17­18­19.

7 So far, no studies were found investigating the use of virtual reality games as treatment in Phase 1 of cardiac rehabilitation in patients subjected to cardiac surgery. This article aimed to evaluate the impact of the VR on functional performance of patients undergoing cardiac surgery.

8

9 MATERIALS AND METHODS

10 Study design

11 This study is a controlled clinical trial, longitudinal, contemporary and quantitative. The study protocol was approved by the Human Research Ethics Committees of the Federal University of Sergipe (CAAE number 0180.0.107.107­11) and was conducted at the Fundação de Beneficência Hospital Cirurgia, Aracaju, Sergipe, Brazil from August 2010 to June 2011.

12 The study included 102 subjects that undergone elective cardiac surgery (coronary artery bypass grafting and / or valve replacement). No significant differences were observed in demographic and clinical characteristics, demonstrating the homogeneity of the sample. To be included in the study the patient should agreed to participate on the research and signed the informed consent form (ICF). It was excluded patients with age over 75 years, patients hemodynamically instable, presence of arrhythmia or respiratory distress during the protocol; use of mechanical ventilation at first postoperative day, patient dropouts removing the ICF, patients that present psychiatric disorders, muscular or neurological disease that would preclude protocol execution (Figure 1).

13 Functional performance was evaluated at admission and demographics characteristics (age and gender) and information about surgical procedure were also collected. After these initial evaluations patients were divided into two groups by using randomized sampling. Patients allocated in control group (CG), performed conventional physical therapy treatment twice a day (in the morning and afternoon). The treatment protocol included: breathing exercises, airway clearance techniques, metabolic exercise and motor exercise20. Patients allocated in virtual reality group (VRG) were treated twice a day (in the morning and afternoon), performing the same techniques than conventional treatment however the motor exercise was performed using virtual reality. The application of Virtual Reality and Kinesiotherapy were performed in accordance with the phases of rehabilitation and energy expenditure (MET)21,22. Through this method, the exercise is prescribed by determining the percentage of exercise capacity of the individual and by selecting the activities included in the series23­24­25­26.

14 All patients had their functional performance reassessed at the first, third, postoperative day (PO) and at the discharge day. The 6MWT was also performed date discharge. The length of hospitalization was monitored in both groups.

15

16 Performance Functional Evaluation

17 The Functional Independence Measure (FIM) is an 18­item ordinal scale (range: 0 to 126) with seven levels per item (from complete independence to total assist) that includes assessment of disability in the areas of self­care, sphincter control, mobility, locomotion, communication, psychosocial adjustment, and cognitive function27. The physical FIM subscore refers to the summed subscores for self­care, sphincter control, mobility, and locomotion items, whereas cognitive FIM subscore includes the subscores for communication, psychosocial adjustment, and cognitive function. It is internationally accepted as a measure of functionality28 and was already validated for use in Brazil29.

18 Six­minute walk test (6MWT)

19 The 6MWT was used to determine the walking capacity by measuring the maximum distance that an individual is able to walk within six minutes30. Thus, the 6MWT was performed identically in both groups. A 30­m indoor course was delineated

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with cones, which were arranged in a straight line on level ground. While the patient remained seated, respiratory rate (RR,), heart rate (HR), blood pressure (BP), peripheral oxygen saturation (SpO2) and subjective sensation of dyspnea (modified Borg scale) were obtained31.

20 Each participant was instructed to complete as many laps as possible in 6 min, walking briskly, but without running or jogging. At the end of every minute, the patient was informed of how many minutes remained and was given verbal encouragement in a neutral tone of voice ("You’re doing well" and "Keep up the good work"). The investigator stood at one end of the walking course holding a stopwatch31.

21 After 6 min, the patient was instructed to stop. The distance from the cone to the spot where the patient stopped was then measured. While the individual remained seated, HR (Heart rate), RR (repiratory rate), SpO2, and Borg scale scores32 were again obtained, immediately after the test and after a 3­min rest period. Each test was administered to one individual at a time. It was explained to participants that, during the test, they could stop walking at any time if they experienced discomfort, but that test time would continue to be counted32.

22 Statistical Analysis

23 The Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL), was used for data analysis. Descriptive statistics (mean±SEM) were calculated for age and perfusion time in both groups. Frequency counts were calculated for gender and type of surgery. All variables were consistent with normal distribution (Shapiro Wilks), except perfusion time. Mann­Whitney (Test U) test was conducted to compare perfusion time between groups. FIM (domain physical, cognitive and total) scores were analyzed by two­way ANOVA. Bonferroni test was used for post hoc analyses. The Student t test was used to compare 6MWT, length of hospitalization and age. Chi­square (X2) was used to compare type of surgery between the groups. The threshold of statistical significance was set at P < 0.05.

24 Results

25 In this study, no differences were observed between groups regarding to age, gender, surgical type and perfusion time (table 1). When performing the analysis between the groups at the motor and total FIM score there was significant difference only in 1st PO (Figure 2 and 4). The comparison between groups at the cognitive FIM score showed no significant difference (Figure 3).

26 Moreover, VRG showed lower length of hospitalization (CG­ 12.2± 0.9 days and VRG­ 9.46±0.5 days, p<0.05) (Figure 5) and higher walking capacity by 6MWT (CG­ 263.5±15.4 meters and VRG 319.96±19.3, p <0.05) (Figure 6).

27 Discussion

28 To the best of our knowledge, this is the first study to show that the virtual reality, as an adjunct treatment, may result in benefits on functional performance and walking capacity in patients submitted to cardiac surgery. Moreover the virtual reality promotes faster recovery and early hospital discharge when compared to conventional treatment.

29 It is well documented that patients submitted to cardiac surgery presents motor and respiratory impairments that promote a decrease on their functional performance33. In this context, our data also showed that in both groups at the first postoperative day there was a reduction in the physical FIM score. However, patients allocated in VRG presented smaller decrease on its physical performance when compared to patients in CG. This fact suggests that regardless the functional impairment promoted by the surgical procedure itself 34­35 the use of virtual reality promoted an improvement in the physical performance of the patients.

30 It is important to state that patients, of both groups, performed conventional chest physiotherapy36­37. Thus, the better functional performance seen in patients allocated in VRG can be associated to the greater motivation of the patients to perform physical exercise due to the reduction in the anxiety and fear, usually seen in the immediate postoperative period of cardiac surgery38, promoting a better engaging in the treatment. According to our results we can speculate that the use of virtual reality, acting as a motivational factor to encourage the patient to perform the exercise, increases the patient self­esteem since challenged the subject to perform an action associated to a functional activity 39.

31 Several studies have demonstrated the positive effect of cardiac rehabilitation in postoperative of cardiac surgery40­41­

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42­43. In this regard we observed that patients on both groups showed an increase in physical and total FIM score with the progression of treatment. However, despite the patients presented similar functional capacity at the

32 discharge patients allocated in VRG presented a reduction in length of the hospital stay showing increases in the recovery process improving the functional capacity of patients due to an improvement in the process of visual perception44, postural control45 and functional mobility caused by the use of virtual reality46 .

33 Furthermore, despite the similarities in the functionality observed at the discharge, patients allocated at the VRG also showed greater distance covered during the 6MWT showing an increase in ventilation stimulus, greater pulmonary perfusion and better oxygenation of these patients47­48­49.

34 Conclusions

35 In conclusion, we demonstrated that the use of virtual reality for rehabilitation of patients subjected to cardiac surgery promotes better functional independence and reduces the length of hospital stay.

36 It is also clear that at the end of cardiac rehabilitation phase I, the patient has not recovered all preoperative function and there for is essential to include these patients in cardiac rehabilitation programs in phase II.

37 Study Limitations

38 One limitation of the study is the fact that all the exercises used were adapted from games used for recreational purposes. Probably if the virtual reality games were built for cardiac rehabilitation purpose we could observe greater results.

39 Declaration of conflicting interests

40 There are no affiliations with any organization that to any author’s knowledge has a direct interest in the subject matter discussed.

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42

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44

45

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32. American Thoracic Society. ATS Statement: Guidelines for the Six­Minute Walk Test. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 111–117.

33. Dolansky MA, Zullo M, Boxer R, et al. Initial Efficacy of a Cardiac Rehabilitation Transition Program: Cardiac TRUST. J Gerontol Nurs. 2011; 37(12): 36–44.

34. Polese G, Lubli P, Mazzucco A, et al. Effects of open heart surgery on respiratory mechanics. Intensive Care Med. 1999; 25: 1092­1099.

35. Rosenfeldt F, Braun L, Spitzer O, et al. BMC Complementary and Alternative Medicine. 2011; 11:20.

36. Westerdahl E, et al. Deep­breathing exercices reduce atelectasis and improve pulmonary function after coronary artery bypass surgery. Chest. 2005; 128 (5): 3482­3488.

37. Johnson D, et al ­ The Effect of Physical Therapy on Respiratory Complications Following Cardiac Valve Surgery. Chest. 1996; 109 (3): 638­644.

38. Milani RV, Lavie CJ. Prevalence and effects of cardiac rehabilitation on depression in the elderly with coronary heart disease. Am J Cardiol.1998; 81:1233–1236.

39. Shih CH. A standing location detector enabling people with developmental disabilities to control environmental stimulation through simple physical activities with Nintendo Wii Balance Boards. Developmental Disabilities. 2011; 32: 699–704.

40. Goel K, Lennon R J, Tilbury R T. Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary Intervention in the Community. Circulation. 2011; 123: 2344­2352.

41. Sharif F, Shoul A, Janati M. The effect of cardiac rehabilitation on anxiety and depression in patients undergoing cardiac bypass graft surgery in Iran. BMC Cardiovascular Disorders. 2012; 12:40.

42. Dankner R, Geulayov G, Ziv A, et al. The effect of an educational intervention on coronary artery bypass graft surgery patients’ participation rate in cardiac rehabilitation programs: a controlled health care trial. BMC Cardiovascular Disorders. 2011; 11:60.

43. Dehdari T, Heidarnia A, Ramezankhani A, et al. Effects of progressive muscular relaxation training on quality of life in

Page 67: REALIDADE VIRTUAL COMO FERRAMENTA … · Cardiovascular diseases have a major impact on global health scenario and cardiac ... the pulmonary function by spirometry. Evaluations were

67

anxious patients after coronary artery bypass graft surgery. Indian J Med Res. 2009; 129: 603­608.

44. Kim B R, Chun M H, Kim L S, et al. Eff ect of Virtual Reality on Cognition in Stroke Patients. Ann Rehabil Med. 2011; 35: 450­459.

45. Shih CH, Shih CT, Chu CL. Assisting people with multiple disabilities actively correct abnormal standing posture with a Nintendo Wii Balance Board through controlling environmental stimulation. Developmental Disabilities. 2010; 31:936–942.

46. Riva G, Mantovani F, Gaggioli A. Presence and rehabilitation: toward second­generation virtual reality applications in neuropsychology. Journal of Neuro Engineering and Rehabilitation. 2004; 1:9.

47. Kim YM, Chun MH, Yun GJ, et al. The Effect of Virtual Reality Training on Unilateral Spatial Neglect in Stroke Patients. Ann Rehabil Med. 2011; 35: 309­315.

48. Deutsch J E. Using Virtual Reality to Improve Walking Post­Stroke: Translation to Individuals with Diabetes. Journal of Diabetes Science and Technology. 2011;5 (2):309­314.

49. Hurkmans H L,Ribbers G M, Streur­Kranenburg M F. Energy expenditure in chronic stroke patients playing Wii Sports: a pilot study. Journal of Neuro Engineering and Rehabilitation. 2011; 8:38.

Legends

Table 1. Demographic and clinical characteristics of patients studied.

Figure 1: Diagram representing the flow of participants in each study phase.

Figure 2. Effects of VR and conventional treatment on motor FIM score at preoperative, 1st, 3rd postoperative days (PO) and hospital discharge in patients undergoing cardiac surgery. Data were analyzed using two­way ANOVA (*VRG x CG at 1st PO, p< 0.05).

Figure 3. Effects of VR and conventional treatment on cognitive FIM score at preoperative, 1st, 3rd postoperative days (PO) and hospital discharge in patients undergoing cardiac surgery. Data were analyzed using two­way ANOVA. No differences were observed.

Figure 4. Effects of VR and conventional treatment on total FIM score at preoperative, 1st, 3rd postoperative days (PO) and hospital discharge in patients undergoing cardiac surgery. Data were analyzed using two­way ANOVA (*VRG x CG at 1st PO, p< 0.05).

Figure 5. Total length of stay between CG and VRG. Data were analyzed using Student t test (*p =0,02).

Figure 6. Mean distance covered in the 6MWT between the groups. Data were analyzed using Student t test (*p =0,02).

Figura 1.

Table 1.

Figure 2.

Figure 3.

Page 68: REALIDADE VIRTUAL COMO FERRAMENTA … · Cardiovascular diseases have a major impact on global health scenario and cardiac ... the pulmonary function by spirometry. Evaluations were

68

Table 1

VRG

(n=30)

CG

(n=30) P value

Age (years) 49.2 ± 2.6 52 ± 2.4 >0.05

Gender (male/female) 13/17 16/14 >0.05

Surgery

Coronary Artery Bypass Graft

Surgery

16 12 >0.05

Valve replacement surgery 14 18 >0.05

Perfusion time (min) 93.1 ± 40 99.25 ± 26 >0.05

Page 69: REALIDADE VIRTUAL COMO FERRAMENTA … · Cardiovascular diseases have a major impact on global health scenario and cardiac ... the pulmonary function by spirometry. Evaluations were

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Figure 1

Analysed (N =30)

High%before%the%6MWT%(N=2)

Respiratory%distress%in%the%PO%(N= 5)

Remained%on%mechanical%ventilation%in%

the%first%post%operative%day%(N=5)

Hemodynamic%instability%(N=0)

With%drew%ICF%(N=1)

Need%to%reBoperation%(N=0)

Death%during%the%surgery (N=1)

Need%for%change%in%the%protocol%(N=3)

Alocated to CG (N =55)

Received%the%intervention%as%allocated%(N =30)

Alocated to VRG (N = 47)

Received%the%intervention%as%allocated%(N =30)

Randomized (N = 102)

Not%met%the%inclusion%criteria%(N=68)%

Assessed%for%eligibility%(N =170)

Analysed (N =30)

High%before%the%6MWT%(N=4)

Respiratory%distress%in%the%PO%(N= 3)

Remained%on%mechanical%ventilation%in%

the%first%post%operative%day%(N=7)

Hemodynamic%instability%(N=1)

With%drew%ICF%(N=6)

Need%to%reBoperation%(N=1)

Death%during%the%surgery (N=2)

Need%for%change%in%the%protocol%(N=1)

Tracking lost (N = 25) Tracking lost (N = 17)

Page 70: REALIDADE VIRTUAL COMO FERRAMENTA … · Cardiovascular diseases have a major impact on global health scenario and cardiac ... the pulmonary function by spirometry. Evaluations were

70

Figure 2

Figure 3

Motor Functional Independence Measure

Before 1º PO 3º PO Discharge

FIM

0

20

40

60

80

100

CG

RVG

*!

Cognitive Functional Independence Measure

Before 1º PO 3º PO Discharge

FIM

0

10

20

30

40

CG

VRG

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71

Figure 4.

Figure 5

Total Functional Independence Measure

Before 1º PO 3º PO Discharge

FIM

0

20

40

60

80

100

120

140

CG

VRG

!

*!

!

Length of Hospital Stay

Tim

e (

Days)

0

2

4

6

8

10

12

14

CG

VRG

*!

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Figure 6

%

Six Minute Walk Test (6MWT)

Dis

tan

ce (

mete

rs)

0

100

200

300

400

CG

VRG

*!

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ANEXO A - AVALIAÇÃO MIF RESUMIDO

- Independência (sem ajuda): 7. Independência completa (em segurança, em tempo normal) 6. Independência modificada (ajuda técnica)

- Dependência modificada ( ajuda): 5. Supervisão 4. Ajuda mínima (indivíduo >= 75%) 3. Ajuda moderada (indivíduo >= 50%) 2. Ajuda máxima (indivíduo >=25%) 1. Ajuda total (indivíduo >= 0%).

Auto‐Cuidado: DATA ___/____/___

A. Alimentação

B. Higiene Pessoal

C. Banho (lavar o corpo)

D. Vestir metade superior

E. Vestir metade inferior

F. Utilização do vaso sanitário

Controle de Esfíncteres

G. Controle da Urina

H. Controle das Fezes

Mobilidade

Transferências

I. Leito, cadeira, cadeira de rodas

J. Vaso sanitário

K. Banheira, chuveiro

Locomoção

L. Marcha / cadeira de rodas ( ) Marcha ( ) Cadeira Rodas

M. Escadas

Comunicação

N. Compreensão ( ) Auditiva ( ) Vocal

O. Expressão ( ) Vocal ( ) Não vocal

Cognição Social

P. Interação Social

Q. Resolução de Problemas

R. Memória

Total

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ANEXO B - PERFIL DE SAÚDE NOTTIGHAM (PSN)

ITENS Domínio

1. Eu fico cansado o tempo todo NE

2. Eu sinto dor à noite D

3. As coisas estão me deixando desanimado/deprimido(a) RE

4. A dor que eu sinto é insuportável D

5. Eu tomo remédios para dormir S

6. Eu esqueci como fazer coisas que me divertem RE

7. Eu me sinto extremamente irritado (“com os nervos à flor da pele”) RE

8. Eu sinto dor para mudar de posição D

9. Eu me sinto sozinho IS

10. Eu consigo andar apenas dentro de casa HF

11. Eu tenho dificuldade para abaixar HF

12. Tudo para mim requer muito esforço NE

13. Eu acordo de madrugada e não pego mais no sono S

14. Eu não consigo andar HF

15. Eu acho difícil fazer contato com as pessoas IS

16. Os dias parecem muito longos RE

17. Eu tenho dificuldade para subir e descer escadas ou degraus HF

18. Eu tenho dificuldade para pegar coisas no alto HF

19. Eu sinto dor quando ando D

20. Ultimamente eu perco a paciência facilmente RE

21. Eu sinto que não há ninguém próximo em quem eu possa confiar IS

22. Eu fico acordado(a) a maior parte da noite S

23. Eu sinto como se estivesse perdendo o controle RE

24. Eu sinto dor quando fico de pé D

25. Eu acho difícil me vestir HF

26. Eu perco minha energia rapidamente NE

27. Eu tenho dificuldade para permanecer de pé por muito tempo (na pia ou esperando ônibus) HF

28. Eu sinto dor constantemente D

29. Eu levo muito tempo para pegar no sono S

30. Eu me sinto como um peso para as pessoas IS

31. As preocupações estão me mantendo acordado(a) à noite RE

32. Eu sinto que a vida não vale a pena ser vivida RE

33. Eu durmo mal à noite S

34. Eu estou tendo dificuldade em me relacionar com as pessoas IS

35. Eu preciso de ajuda para andar fora de casa ( muleta, bengala ou alguém) HF

36. Eu sinto dor para subir e descer escadas ou degraus D

37. Eu acordo me sentindo deprimido RE

38. Eu sinto dor quando estou sentado D

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ANEXO C - ALGORÍTMO PERFIL SAÚDE DE NOTTHINGHAM

Nottingham Health Profile

Overview:

The Nottingham Health Profile is intended for primary health care, to provide a brief indication of a patient's perceivedemotional, social and physical health problems.

Breakdown of questionaire

(1) Part I: 38 questions in 6 subareas, with each question assigned a weighted value; the sum of all weighted valuesin a given subarea adds up to 100

• energy level (EL): 3

• pain (P): 8

• emotional reaction (ER): 9

• sleep (S): 5

• social isolation (SI): 5

• physical abilities (PA): 8

(2) Part II: 7 life areas affected

Nottingham Health Profile

Part I

Question Yes No Section Weight

I'm tired all the time. EL 39.20

I have pain at night. P 12.91

Things are getting me down. ER 10.47

I have unbearable pain. P 19.74

I take pills to help me sleep. S 22.37

I've forgotten what it's like to enjoy myself. ER 9.31

I'm feeling on edge. ER 7.22

I find it painful to change position. P 9.99

I feel lonely. SI 22.01

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I can walk about only indoors. PA 11.54

I find it hard to bend. PA 10.57

Everything is an effort. EL 36.80

I'm waking up in the early hours of the morning. S 12.57

I'm unable to walk at all. PA 21.30

I'm finding it hard to make contact with people. SI 19.36

Question Yes No Section Weight

The days seem to drag. ER 7.08

I have trouble getting up and down stairs and steps. PA 10.79

I find it hard to reach for things. PA 9.30

I'm in pain when I walk. P 11.22

I lose my temper easily these days. ER 9.76

I feel there is nobody that I am close to. SI 20.13

I lie awake for most of the night. S 27.26

I feel as if I'm losing control. ER 13.99

I'm in pain when I'm standing. P 8.96

I find it hard to get dressed by myself. PA 12.61

I soon run out of energy. EL 24.00

I find it hard to stand for long (e.g., at the kitchensink, waiting in a line).

PA 11.20

I'm in constant pain P 20.86

It takes me a long time to get to sleep. S 16.10

I feel I am a burden to people. SI 22.53

Worry is keeping me awake at night. ER 13.95

I feel that life is not worth living. ER 16.21

Nottingham Health Profile

file:///C|/algoritmo/Nottingham Health Profile.htm (2 di 3) [30/04/2001 12.52.39]

I sleep badly at night. S 21.70

I'm finding it hard to get along with people. SI 15.97

I need help to walk about outside (e.g., a walkingaid or someone to support me).

PA 12.69

I'm in pain when going up or down stairs. P 5.83

I wake up feeling depressed. ER 12.01

I'm in pain when I'm sitting. P 10.49

Part II

Nottingham Health Profile

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ANEXO D - NORMAS DA REVISTA: BRAZILIAN JOURNAL OF

CARDIOVASCULAR SURGERY (ISSN: 0102-7638)

Instruções aos Autores

Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/BRAZILIAN JOURNAL OF

CARDIOVASCULAR SURGERY

Editor

Prof. Dr. Domingo M. Braile

Av. Juscelino Kubitschek de Oliveira, 1.505 - Jardim Tarraf I

15091-450 - São José do Rio Preto - SP – Brasil

E-mail: [email protected]

Solicitamos enfaticamente aos autores que consultem o site abaixo antes de

submeter um manuscrito para a RBCCV / BJCVS

D.Braile

EDITOR

RBCCV / BJCVS

As regras gerais para as publicações estão resumidas nos "Requisitos Uniformes"

para Manuscritos Submetidos a Revistas Biomédicas: "WritingandEditing for

BiomedicalPublication" http://www.icmje.org/. São oferecidas sugestões especiais

para ensaios clínicos randomizados, estudos de acurácia diagnóstica, revisões

sistemáticas e meta-análises, estudos observacionais em epidemiologia, e meta-

análises de estudos observacionais em epidemiologia.

Informações aos Autores. Os trabalhos enviados para publicação na Revista

Brasileira de Cirurgia Cardiovascular - Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery -

devem versar sobre temas relacionados à cirurgia cardiovascular e áreas afins.

Todas as contribuições científicas são revisadas pelo Editor, Editores Associados,

Membros do Conselho Editorial e Revisores Convidados e envolvem as seções de

Artigos Originais, Editoriais, Revisões, Atualizações, Relatos de Casos, "Como-eu-

Faço", Comunicações Breves, Notas Prévias, Correlação Clínico Cirúrgica, Trabalho

Experimental, Multimidia e Cartas ao Editor. A aceitação será feita baseada na

originalidade, significância e contribuição científica.

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78

Os manuscritos devem ser, obrigatoriamente, submetidos eletronicamente no

site www.rbccv.org.br. Caso os autores ainda não tenham se cadastrado, é

necessário fazê-lo antes de submeter o trabalho, seguindo as orientações que

constam do site. Os textos devem ser editados em Word e as figuras, fotos,

tabelas e ilustrações devem estar em arquivos separados. Figuras devem ter

extensão jpeg e resolução mínima de 300dpi.

Para artigos com Publicação Duplicada, ver tópico específico.

Quando o artigo for aprovado, o autor será comunicado pelo e-mail cadastrado no

site e deve encaminhar um resumo de até 60 palavras, em português e inglês, do

artigo. Eles serão inseridos no mailing eletrônico enviado a todos os sócios quando a

RBCCV/BJCVS estiver disponível on-line.

Norma. A Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular - Brazilian Journal of

Cardiovascular Surgery adota as Normas de Vancouver - Uniform Requirements for

Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, organizadas pelo International

Committee of Medical Journal Editors - "Vancouver Group" (www.icmje.org).

Avaliação pelos pares (peer review). Todos os trabalhos enviados à Revista

Brasileira de Cirurgia Cardiovascular serão submetidos à avaliação dos pares (peer

review) por pelo menos três revisores selecionados entre os Editores Associados e

os membros do Conselho Editorial. Os revisores responderão a um questionário no

qual farão a classificação do manuscrito, sua apreciação rigorosa em todos os itens

que devem compor um trabalho científico, dando uma nota para cada um dos itens

do questionário. Ao final farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o

mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado

definitivamente. De posse destes dados, o Editor tomará a decisão. Em caso de

discrepâncias entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião para

melhor julgamento. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão

encaminhadas ao autor principal e em seguida aos revisores para estes verificarem

se as exigências foram satisfeitas. Após a editoração os manuscritos serão enviados

ao autor para que este verifique se não há erros.

Todo o processo será realizado por via eletrônica e em cada fase serão exigidos

prazos rigorosos de execução. Em caso de atraso, um novo avaliador será

escolhido, o mesmo acontecendo se algum deles se recusar a analisar o trabalho.

Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor

poderá solicitar a colaboração de um profissional que não conste da relação os

Editores Associados e Conselho Editorial para fazer a avaliação.

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79

Idioma. Os artigos devem ser redigidos em português (com a ortografia vigente) e

em inglês. Para os trabalhos que não possuírem versão em inglês ou que esta seja

julgada inadequada pelo Conselho Editorial, a revista providenciará a tradução com

ônus para o(s) autor(es). A versão em inglês será publicada na íntegra no site da

Scielo (www.scielo.br) e no da revista (www.rbccv.org.br) permanecendo "online" à

disposição da comunidade internacional, com links específicos no site da nossa

sociedade, aqui no Brasil e no nosso site, que está hospedado na CTSNET

(www.ctsnet.org) nos Estados Unidos da América do Norte.

Pesquisa com seres humanos e animais. Os autores precisam citar no item

Método que a pesquisa foi aprovada pelo Comissão de Ética em Pesquisa de sua

Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki - ver endereço

eletrônico http://www.ufrgs.br/bioetica/helsin5.htm. Nos trabalhos experimentais

envolvendo animais, as normas estabelecidas no "Guide for the Care and Use of

Laboratory Animals" (Institute of Laboratory Animal Resources, National Academy of

Sciences, Washington, D.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal

do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados

(www.cobea.org.br/etica.htm).

Informações gerais.

Os artigos devem ser redigidos em processador de textos Word 97 ou superior (A 4);

corpo 12; espaço 1,5; fonte Times News Roman (no caso de símbolos matemáticos,

é necessário o uso da fonte "Symbol"); paginados e conter, sucessivamente:

Versão em português. a) título em português e inglês; b) nome completo dos

autores; Instituição ou Serviço onde foi realizado o trabalho c) Resumo em

português e inglês (máximo de 250 palavras, cada. Cem, cada, nos Relatos de Caso

e "Como eu Faço"); d) Introdução; e) Método; f) Resultados; g) Discussão; h)

Agradecimentos; i) Referências; j) Legendas das ilustrações k) Tabelas.

Seções do Manuscrito

Primeira página. Deve conter o título do trabalho de maneira concisa e descritiva,

em português e inglês, o nome completo dos autores e o nome e endereço da

instituição onde o trabalho foi elaborado. A seguir o nome do autor correspondente,

juntamente com o endereço, telefone, fax e e-mail. Se o trabalho foi apresentado em

congresso, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da

apresentação. Deve ser incluída a contagem de palavras. A contagem eletrônica de

Page 80: REALIDADE VIRTUAL COMO FERRAMENTA … · Cardiovascular diseases have a major impact on global health scenario and cardiac ... the pulmonary function by spirometry. Evaluations were

80

palavras deve incluir a página inicial, resumo, abstract, texto, referências e legenda

de figuras.

Segunda Página - Resumo e Abstract. O resumo deve ser estruturado em quatro

seções: Objetivo, Método, Resultados e Conclusão(ões). Devem ser evitadas

abreviações. O número máximo de palavras deve seguir as recomendações da

tabela. Nos Relatos de Casos e Como-eu-Faço, o resumo deve ser não-estruturado

(informativo ou livre). O mesmo vale para o abstract. Correlações clínico-cirurgicas e

Multimidia não precisam de resumo e abstract.

Também devem ser incluídos de três a cinco descritores (palavras-chave), assim

como a respectiva tradução para os Keywords (descriptors). Os descritores têm de

ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/, que contém termos

em português, espanhol e inglês ou www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente

em inglês, ou nos respectivos links no site da revista.

Texto. Artigos Originais devem ser divididos em Introdução, Método, Resultados,

Discussão e Conclusão. Relatos de Caso em Introdução, Relato do Caso e

Discussão. Correlações clínico-cirúrgicas em Dados Clínicos, Eletrocardiograma,

Radiograma, Ecocardiograma, Diagnóstico e Operação. Multimidia em

Caracterização do Paciente e Descrição da Técnica Empregada. Artigos de Revisão

e Atualização, a critério do autor. As referências devem ser citadas numericamente,

por ordem de aparecimento no texto, entre colchetes. Se forem citadas mais de duas

referências em seqüência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, sendo

separadas por um traço (Exemplo: [6-9]). Em caso de citação alternada, todas as

referências devem ser digitadas, separadas por vírgula (Exemplo: [6,7,9]).As

abreviações devem ser definidas na primeira aparição no texto.

Agradecimentos. Devem vir após o texto.

Referências. De acordo com as Normas de Vancouver, as referências devem ser

numeradas seqüencialmente conforme aparição no texto. As referências não podem

ter o parágrafo justificado, e sim alinhado à esquerda. Comunicações pessoais e

dados não publicados não devem ser incluídos na lista de referências, mas apenas

mencionados no texto e em nota de rodapé na página em que é mencionado. Citar

todos os autores da obra se forem seis ou menos ou apenas os seis primeiros

seguidos de et al. se forem mais de seis. As abreviações das revistas devem estar

em conformidade com o Index Medicus/ MEDLINE.

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ANEXO E - COMPROVANTE DE SUBMISSÃO