Reunio ANS26/01/2017
Compresso com US-Doppler para tratamento de pseudoaneurisma ps-cateterismo arterial
Compresso com US-Doppler para tratamento de pseudoaneurisma ps-cateterismo arterial
Indicaes apresentadas :
No foram apresentadas indicaes precisas para o procedimento. O
CBR defende tratar-se de uma opo de tratamento menos invasiva
quando comparado a cirurgia convencional.
O Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por imagem
solicita incluso no rol da ANS do procedimento compresso com US-
Doppler para tratamento de pseudoaneurisma ps-cateterismo arterial.
Evidncias Apresentadas:
Compresso com US-Doppler para tratamento de pseudoaneurisma ps-cateterismo arterial
A Review of alternative approaches in the management of iatrogenic
femoral pseudoaneurysms, O'Sullivan e cols, 1999 faz uma reviso sobre o tema
abordado apresentando a compresso por ultrassonografia como 1 escolha para o
tratamento do pseudoaneurisma iatrognico de femoral, porm o mesmo no
apresentou dados claros e objetivos que o levaram a esta concluso. No foram
apresentados dados estatsticos e/ou estudos randomizados em que esta tecnologia
tenha sido comparada a compresso ou intervenes disponveis para que fosse
avaliada sua superioridade em relao as condutas disponveis.
Evidncias Apresentadas:
Compresso com US-Doppler para tratamento de pseudoaneurisma ps-cateterismo arterial
O documento intitulado Radiologia Brasileira - Publicao Cientfica
Oficial do Colgio Brasileiro de Radiologia (Romanus e cols, 2002) faz relatos de
dois casos com pseudoaneurisma, sendo um de cartida e outro de membro
inferior cuja concluso faz referncia importncia da angiotomografia, no
mencionando a utilizao da compresso por ultrassonografia.
Evidncias Pesquisadas:
Compresso com US-Doppler para tratamento de pseudoaneurisma ps-cateterismo arterial
No Banco de dados da Cochrane foi localizada a Reviso
Sistemtica Treatment for femoral pseudoaneurysms (Tisi e Callam, 2013)
em que foi avaliada a compresso guiada por ultrassonografia com a
compresso cega e com a injeo de trombina em pacientes com
pseudoaneurisma femoral. A reviso concluiu que a compresso cega
possui a mesma taxa de sucesso em relao a guiada por ultrassonografia,
assim como a injeo de Trombina apresentou melhores resultados que a
compresso guiada por ultrassonografia, embora as evidncias encontradas
sejam limitadas.
Evidncias Pesquisadas:
Compresso com US-Doppler para tratamento de pseudoaneurisma ps-cateterismo arterial
Reviso sistemtica intitulada Ultrasound Guided Compression Versus Ultrasound
Guided Thrombin Injection for the Treatment of Post-Catheterization Femoral
Pseudoaneurysms: Systematic Review and Meta-Analysis of Comparative Studies(Konotopodis
e cols, 2016), compara a compresso guiada por ultrassonografia injeo de Trombina guiada
por ultrassonografia em pacientes com pseudoaneurisma femoral ps cateterismo e conclui
que a injeo de Trombina superior a compresso por ultrassonografia, embora a qualidade
das evidncias seja muito baixa.
Obs1: No localizamos no NICE recomendao especfica para esta tecnologia, sendo a
mesma apenas citada como opo no documento que faz referncia a injeo de Trombina.
Obs: No localizamos parecer da CONITEC e/ou recomendaes do CADTH para este
procedimento.
Concluso:
Baseado no material enviado e pesquisas realizadas, no h
evidncias que comprovem a superioridade desta tecnologia quando
comparada com a prtica de compresso atual, no sendo possvel
recomendar a incorporao da US para compresso de pseudoaneurisma no
rol de procedimentos da ANS
Compresso com US-Doppler para tratamento de pseudoaneurisma ps-cateterismo arterial
Reunio ANS26/01/2017
USG - 3D
USG - 3D
uma metodologia diagnstica que apresenta a imagem em trs
dimenses, ao invs das duas dimenses da ultrassonografia convencional
(USG 2D). Na USG as imagens so adquiridas de maneira manual com
transdutor convencional e reconstrudas por algoritmos especficos para
transform-las em dados volumtricos; na USG-3D os dados j so adquiridos
por transdutores volumtricos.
Indicaes apresentadas :
Procedimentos em obstetrcia e ginecologia, sendo atualmente
utilizadas na imagem abdominal e vascular.
USG-3D
Evidncias Apresentadas:
O artigo State of the art: an integrated approach to pelvic floor
ultrasonography publicado em 2011 discute as diferentes tcnicas de US para
avaliao do assoalho plvico: transvaginal, endoanal e transplvica.
Apresenta para cada uma dessas tcnicas as vantagens e desvantagens da
utilizao da ultrassonografia 2D, 3D e 4D. No artigo a superioridade da
tecnologia 3D apresentada por poder avaliar a estrutura em diversos cortes,
sendo por isso superior ao 2D. Entretanto, no foi discutida ou comprovada a
vantagem clnica do maior nmero de cortes.
USG-3D
Evidncias Apresentadas:
O artigo Conduta frente s malformaes genitais uterinas: reviso baseada
em evidncias publicado em 2010 apresenta os aspectos relevantes relacionados as
anomalias genito-urinrias, enfatizando a etiopatogenia, diagnstico e tratamento.
Nesta reviso apresentado que a associao dos procedimentos histeroscopia +
laparoscopia a mais precisa para o diagnstico, citando a USG 3D como opo de
investigao. A USG 2D e a Histerossalpingografia so menos precisas e, portanto, nem
sempre adequadas para diagnstico definitivo. Entretanto, esta reviso se contradiz
quando apresente o artigo (Prevalence and diagnosis of congenital uterine anomalies
in women with reproductive failure: a critical appraisal) para fundamentar o estudo,
pois este afirma que a USG 2D um mtodo de screening para diagnstico de mal
formaes genito-urinrias.
USG-3D
Evidncias Apresentadas:
O artigo Volume Estimation of the Aortic Sac after EVAR Using 3-D Ultrasound e A
Novel, Accurate and Promising Technique publicado em 2013 apresenta que a medida do
volume endovascular possui maior sensibilidade do que a medida do dimetro na deteco
do crescimento do aneurisma aps cirurgia, o que pode ser avaliado pela USG 3D. Foi
realizado um estudo prospectivo comparando as medidas obtidas pela USG 3D e pela
AngioTC. No foi localizado no estudo dados de comparao entre a USG 2D e a 3D,
mostrando superioridade da 3D.
O artigo Qual o valor da ultrassonografia 3D em ginecologia? apresenta dados
de estudos realizados entre 1966 e 2010 publicados na base de dados do PubMed
demonstrando o uso da USG 3D em ginecologia. Os resultados da pesquisa mostram que,
embora a US 3D tenha uma utilizao crescente em ginecologia, so necessrios mais estudos
prospectivos de maior consistncia para validar a tcnica.
USG-3D
Evidncias Apresentadas:
No artigo citado acima foi relatado que a American Institute of Ultrasound in
Medicine (AIUM) realizou um painel de especialistas sobre a US 3D em obstetrcia e ginecologia,
para discutir os benefcios diagnsticos e as limitaes da tcnica. Com base nos resultados
desse encontro, a AIUM estabeleceu como consenso que a USG 2D, deve continuar a ser o
primeiro mtodo de investigao da plvis feminina, considerando que, como qualquer
tecnologia em desenvolvimento, o valor clnico da US 3D ainda deve ser melhorado e seu papel
diagnstico deve ser periodicamente reavaliado por estudos prospectivos de maior consistncia
tcnica.
O texto Clinical 3D ultrasound imaging: beyond obstetrical applications
apresentado na revista Continuing Medical Education descreve as diferenas na aquisio de
imagens entre a USG 2D e a USG 3D nos diversos rgos. A data de incio desse projeto de
educao mdica continuada foi em Janeiro de 2007 com data de expirao em Janeiro de 2009.
Alm disso, na concluso do texto fica definido que a USG 3D ainda est em fase de ser
conhecida e entendida.
USG-3D
Evidncias Apresentadas:
O artigo Three-dimensional ultrasound in the diagnosis of Mllerian duct
anomalies and concordance with magnetic resonance imaging., publicado em Maio
de 2010 apresenta como objetivo demonstrar a relevncia da USG 3D no diagnstico
das malformaes uterinas e sua concordncia com a RM. No feita comparao
com a tecnologia 2D.
No foram apresentados dados de custo-efetividade ou anlise do impacto
oramentrio para a incorporao da tecnologia da USG 3D.
USG-3D
Evidncias Pesquisadas:
O AETNA no parecer Ultrasound for Pregnancy (revisado em Janeiro de
2016) considera a USG fetal 3D experimental devido falta de evidncias de que
altere o manejo em relao USG 2D padro. No foram localizados outros
pareceres relacionados ao uso da USG 3D.
O CADTH apresenta o parecer Three-Dimensional Ultrasound for
Screening and Diagnosis of Breast Cancer: Clinical and Cost Effectiveness, publicado
em 2012, no qual identifica sete estudos no-randomizados quanto efetividade
clnica do acompanhamento tridimensional (3D) para triagem e diagnstico de
cncer de mama. No foram identificados relatrios de avaliao de tecnologia,
revises sistemticas, meta-anlises, ensaios clnicos ou avaliaes econmicas.
USG-3D
Evidncias Pesquisadas:
Neste parecer foram feitas as seguintes recomendaes:
A USG 3D pode servir como uma ferramenta til na distino entretumores mamrios benignos e malignos;
A qualidade da imagem da USG 3D automatizada parece ser semelhante USG 2D para fins de diagnstico;
Obs1: No foram localizados guidelines no NICE ou estudos realizadospela CONITEC.
USG-3D
Concluso:
Diante dos estudos apresentados e pesquisa complementar realizada, no
recomandamos a sua incorporao ao Rol , visto no haver bases cientficas que
respalde a introduo da tecnologia 3D, em substituio e/ou complementao a
tecnologia 2D j incorporada ao Rol de procedimentos da ANS vigente e com ampla
utilizao.
Mamografia 3D
Tomossntese
Inc
id
nc
ia
Segunda causa de morte no mundo (aps ca de
pulmo)
Doena maligna mais comum das mulheres
(exceo ca de pele no melanoma)
Mundo 1,3 milhoes /ano
Mortes 465.000/ano
Brasil 42000 novos casos com 9000 bitos/ano
Resultante do acmulo de mutaes, instabilidades
cromossmicas e alteraes epigenticas que
promovem aumento da taxa de proliferao e dano
celular, o que prejudica progressivamente o detalhado e
complexo sistema de regulao do crescimento e da
morte celular.
Fatores genticos
Fatores herdotrios
Alteraes ambientais
Co
nc
eito
Cncer de mama
preveno secundria
deteco precoce
- elevada prevalncia- impacto na histria natural
- fase assintomtica
Rastreamento
Rastreamento
CDIS
Linfonodo negativo
Gr I < 20 mm
Gr II < 15 mm
Gr III < 10 mm
Lobular < 10 mm
Medular N-, < 20 mm
Mucinoso N-,
Mamografia
Estudos mostraram reduo da mortalidade de 20 a 40%
Estudo Idade Periodicidade Amostra
Estudo Controle
HIP (1963) 40-64 12 meses 30239 30756
Malmo(1976)
45-70 18-24 m 21088 21195
Edinburgh(1976)
45-64 12-24m 23226 21904
Sueco(1977)
40-74 24-33m 78085 56782
Stockholm (1981)
40-65 28 meses 39164 19943
Gotenburgh(1982)
40-59 18 meses 20724 28809
Tabela 1- Metanlise
Mamografia
sensibilidade mdia de 65-91%
deteco 3-5a. antes manifestao clnica
aumento incidncia de CDIS
reduo da mortalidade: 20a 40%
50-69 anos: reduo de 16-35%
40-49 anos: reduo de 15-20%
Mamografia - limitaes
qualidade da imagem tecnologia adequada
interpretao (experincia e critrios) - treinamento
densidade mamria
cirurgia /implantes
pacientes de alto risco
inerente a leso ( sinais de malignidade e crescimento)
Densidade mamria
fenmeno radiolgico decorrente da interao do feixe de
raio x com os componentes do tecido mamrio.
aumento da densidade dificulta a diferenciao entre
elementos fibroglandulares e leses
(coeficiente de atenuao)
reduo do contraste da imagem
aumento a indefinio por artefato de movimento (> mAs)
reduz resoluo espacial
Densidade e classificao ACR
Padro 1
Adiposa
75%
AD muito limitada
Padro 222135
pacientes
2351 pac.
Com cncer
S (%) E (%)
Padro 1 9,6% 5,1% 91,2 95,2
Padro 2 43% 39,5% 87,9 90,6
Padro 3 38,7% 46,4% 80,8 86,6
Padro 4 8,7% 9,1% 69 87
Padro mamogrfico em relao a sensibilidade (S) e
especificidade (E) no screening mamogrfico (1998- 2002)
50% das mulheres entre as idades de 40 e 49 anos
30% das mulheres com idade entre 70-79 anos
Porcentagem de
densidade
mamria > 50%
Densidade x eficcia
Densidade e risco
Wolfe Risco relativo(incidncia)
P1 1,76
P2 3,05
Dy 3,98
ACR Risco relativo
Parcial 2,04
Heterogeneamente densa
2,81
Extremamente densa 4,08
Tabar Risco relativo
II 0,6
III 1
IV 1,8
V 2,5
PD Risco relativo
5-24% 1,79
25-49% 2,11
50-74% 2,92
>75% 4,64.
Cncer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(6):1159-69
aumento da densidade mamria = aumento do risco
> densidade global
Risco e densidade
Rastreamento secundrio
Mtodo adicional
Consideraes
Consideraes
DMISTMamografia digital = base tecnolgica para outras aplicaes
Mulheres < 50 anos
Pre- and peri-menopausa
Tecido mamrio denso e heterogeneamente denso
Consideraes
Sobreposio tecidual
Leses obscurecidas
ruido
Falso positivo
Consideraes
Mamografia 3D
Detector digital e raio x
imagens transversais paralelas ao plano do
detector
Processamento computadorizado para
reconstruir uma imagem 3-dimensional (3D)
Mamografia 3D
Mamografia 3D
Movimento do tubo step and shoot motion
9 a 25 imagens de baixa dose 10 seg
angulao e deslocamento em graus (15 a 45)
espessura 1 mm
Dose total mdia: 1,5 mGy
http://radiographics.rsna.com/content/27/suppl_1/S231/F5.large.jpg
Mamografia 3D
Incidncias: CC, MLO e perfil absoluto
Compresso = mamografia 2D
Dois estudos contornos e limites
semelhantes com menor compresso
Mamografia 3D
Potencial
melhora visualizao da leso
melhora de margens e extenso
melhora da localizao para planejamento
reduo reconvocao
Mamografia 3D
Mamografia 3D
Dvidas
qual incidncia ( CC ou MLO), arco e tempo de
exposio e n de projees
1 ou 2 incidncias indiferente (Rafferty)
Combo?? 2D + 3D
single-view DBT and dual-view mammography
Achados
Mama densa
Achados
Microcalcificao
superior ou igual= 92%
melhora definio
distribuio ?
Achados
Resultados
Reduo de reconvocao: 40%Sensibilidade compresso seletiva versus 3D
Desvantagens
treinamento especial
artefato de movimento
artefato em macrocalcificaes
tempo longo de reconstruo
documentao
Obrigada pela ateno!
Tomossntese mamria
Unimed do Brasil
Proposta para modificao Rol ANS 2018
Solicitao: Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem
Indicao: rastreio de cncer de mama
No est na 7 edio
Valor proposto p exame: R$ 595,14
Valor mamografia digital: R$ 264,77
Agncias internacionais de Avaliao de Tecnologias em Sade
*Inglaterra:*
It is essential that both the public and health professionals understand that any screening programme incurs both false positive and false negative results.
The NHS Breast Screening Programme (NHSBSP) routinely invites women between the ages of 50 and 70 to attend breast screening by mammography every three years (ie women will receive nine screening invitations).
*Austrlia:* invites women aged 5074 to undergo free mammograms every two years.
BreastScreen Australia does not provide supplemental screening using other technologies for women with dense breasts. This is because there is no randomised controlled trial data that shows supplemental screening (such as MRI, ultrasound or tomosynthesis) saves additional lives for asymptomatic women with dense breasts and no other risk factors.Mammography continues to be the only population based screening tool proven by randomised controlled trials to be effective in reducing mortality from breast cancer for women. While the accuracy of mammography can be lower in women with dense breasts, it is still the best test for population-based screening. 30 September 2016
*Canad:*
Two systematic reviews, 17 non-randomized studies, and one evidence-based guideline were identified regarding digital tomosynthesis for screening and diagnosis of breast cancer. No relevant health technology assessments or randomized controlled trials were identified. 23 December 2014
Tomossntese da mama
http://www.cancer.org.au/about-cancer/types-of-cancer/breast-cancer/mammogram.html
.
While there is some evidence that these technologies may
detect malignancies not found with mammography, the benefit of any
additional cancer detection within a population based screening program has
not been shown to outweigh the harms.
Estratgia de busca
(("mammography"[MeSH Terms] OR "mammography"[All Fields] OR "x
ray breast tomosynthesis"[All Fields]) AND orBreast[All Fields]) OR
Tomosynthesis[All Fields] AND "humans"[MeSH Terms]
Prevalncia pop: 0,06%
(INCA)
Prevalncia no
estudo:1,2%
RV+ Mamografia
digital= 30,9
RV+ Tomossntese = 25
Mamografia digital
Tomossntese Lng et al.Eur Radiol (2016) 26:184190
7.500
mulheres
com idade
mdia de
56 anos
(entre 40
e 74 anos)
Characterisation of microcalcification clusters on 2D digital mammography
(FFDM) and digital breast tomosynthesis (DBT): does DBT underestimate
microcalcification clusters? Results of a multicentre study.
Tagliafico A, Eur Radiol.
2015 Jan;25(1):9-14
Mamografia digital
Tomossntese
Somente microcalcificaes.
Prevalncia cncer: 38,3%
pelo antomo patolgico
RV+ Mamografia 2D = 18,5
RV+ Tomossntese = 91,1
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25163902https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tagliafico A[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=25163902https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
CADTH MAY 2015
Mamografia 2D vs 2D+3D
Taxa de recall e de deteco de cncer por 1000 pacientes
submetidas a screening
CADTH MAY 2015
Mamografia 2D vs 2D+3D
Taxa de recall e de deteco de cncer por 1000 pacientes
submetidas a screening
Dif %
0,16
0,26
0,36
0,29
0,45
0,32
-0,08
Dif %
0,12
0,14
0,05
-0,08
0,09
0,14
0,37
CADTH MAY 2015
Mamografia 2D vs 2D+3D
Taxa de recall e de deteco de cncer por 1000 pacientes
submetidas a screening
Dif % NNT
0,16 625
0,26 385
0,36 278
0,29 345
0,45 222
0,32 313
-0,08 -1250
Dif % NNT
0,12 833
0,14 714
0,05 2000
-0,08 -1250
0,09 1111
0,14 714
0,37 270
Custos
Mamografia digital CBHPM: R$ 260,00
Tomossntese: R$ 595,14
Para evitar um recall =
313 mamografia 2 D + 313 mamografias 3D= R$ 267.658
Para um diagnstico de cncer a mais
714 mamografias 2D+714 mamografias 3D = R$ 610.570
(sem considerar que temos outras tecnologias, como US e
RNM j disponveis para eventual elucidao diagnstica)
Impacto financeiro Unimed BH
Substituio das mamografias digitais por tomossntese
Mamografias no ano: 70.470
Custo ano aproximado: R$ 18.321.774
Tomossntese no ano: mesmo nmero
Custo aproximado: R$ 41.939.515
Diferena: R$ 23.617.741
OBRIGADA
Densitometria ssea
Unimed do Brasil
Proposta para modificao Rol ANS 2018
Solicitao: Unimed-Brasil
Diretrizes de utilizao para indicao e repetio da densitometria ssea com a
finalidade de rastreamento da osteoporose ps-menopausa:
1- Mulheres com idade igual ou maior do que 65 anos
2- Mulheres com menos de 65 anos com fatores de risco para osteoporose ps-
menopausa: histria parental de fratura do colo do fmur, uso abusivo de lcool
(> 2 doses/dia), tabagismo atual, fratura osteoportica prvia, uso de corticoide
oral em doses 5 mg de prednisona por trs meses, artrite reumatoide, baixo
ndice de massa corporal ( IMC< 20 kg/m) e causas secundrias de perda de
massa ssea.
3- Para os pacientes que no estejam em tratamento para osteoporose ou em uso
de corticoides e que no apresentem doenas associadas perda ssea
significativa: intervalo mnimo de cinco anos para a repetio da densitometria.
4- Naqueles em tratamento: intervalos de pelo menos dois anos para a repetio
do exame
Osteoporose
DENSITOMETRIA SSEA (DEXA)
Pergunta estruturada
P - Pacientes na ps-menopausa sem fatores de risco para
osteoporose
I densitometria ssea de coluna lombar e fmur proximal
C nenhum rastreamento
D preveno de fraturas
Osteoporose: presena de densidade mineral
ssea, avaliada pela densitometria, inferior a 2,5
desvios padro da mdia do valor de pico de massa
ssea identificado em adultos jovens.
Osteoporose
DENSITOMETRIA SSEA (DEXA) EVIDNCIAS
Metanlise de estudos de coorte prospectivos publicados entre 1985 e
1994, com 11 populaes de mulheres (+ de 90 mil includas): para
predio de fratura de fmur
sensibilidade de 38%
especificidade de 88%
valor preditivo positivo de 36% (ponto de corte um desvio-padro
abaixo da mdia de densidade ssea ajustada por idade da coorte).
No h ensaios clnicos randomizados.
Marshall D et al, 1996
Perguntas que surgiram da metanlise:
For how long can a single bone mineral measurement predict fractures?
Bone density has the same ability to predict fractures at all ages?
Very few studies have studied the predictive ability between age 50 to 60.
Few studies in men
Studies calculated a detection rate of 30% and a false positive rate of 15% for measuring bone density at the femoral neck as a screening tool.
Stewart A et al, 2006
3883 mulheres de 45 a 54 anos
seguidas em mdia por 9,7 1,1 anos
desfecho foi a incidncia de fraturas clnicas
Resultados
Para -1 DP HR:1,61 (1.421.83) coluna e no colo do fmur foi de
1,54 (1.341.75), AUC ROC foi de 0,62 para coluna e 0,59 para
fmur.
Leslie WD, 2007
Coorte histrica
Registro populacional do Programa de Densidade ssea da cidade de Manitoba (Canad). Includas mulheres 50 anos;
Perodo mdio de observao 3,2 anos.
Desfecho: fratura no traumtica- quadril, punho, coluna e mero.
Resultados
Idade mdia 65 anos
HR 2,87- IC95%: 2,4 a 3,43; rea sob a curva ROC 0,82 (0,79 a 0,85).
Silva LK, 2003
Estudo de avaliao de tecnologia e custo-efetividade
Mulheres peri-menopausa e com 65 anos de idade
Pacientes com densitometria ssea positiva que
tero fraturas de apenas 14% (valor preditivo positivo)
Osteoporose
DENSITOMETRIA SSEA (DEXA) EVIDNCIAS
Para cada 10.000 mulheres entre 65 a 69 anos rastreadas, com o
tratamento adequado, seriam evitadas:
14 fraturas de quadril
40 fraturas vertebrais
Para pacientes mais jovens, o nmero que seria necessrio para
rastrear, para prevenir uma fratura, aumenta consideravelmente.
Osteoporose
DENSITOMETRIA SSEA (DEXA) EVIDNCIAS
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
O Sistema de Sade ingls no recomenda rastreamento
populacional com DEXA;
Em casos com fatores de risco = a cada 5 anos;
Aps os 75 anos, pode-se presumir a osteoporose e o exame pode
no ser apropriado ou no apresentar utilidade.
Osteoporose
DENSITOMETRIA SSEA (DEXA) EVIDNCIAS
No h benefcio em se realizar o screening com densitometria de
fmur e coluna simultaneamente.
DENSITOMETRIA SSEA (DEXA) Quais as boas prticas?
International Society for Clinical Densitometry
(ISCD))/Sociedade Brasileira de Densitometria (SBDens), 2007
Indicaes para Densitometria ssea
Mulheres a partir de 65 anos.
Mulheres ps-menopausa abaixo de 65 anos com fatores de risco para
fraturas.
Mulheres durante a transio menopausal, com fatores de risco* para
fraturas
Homens acima dos 70 anos.
Homens abaixo dos 70 anos com fatores de risco* para fraturas.
Adultos com fraturas por fragilidade.
Adultos com condies ou doenas associadas baixa massa ssea.
Adultos em uso de medicamentos indutores de perda ssea.
Qualquer candidato tratamentos (sseo).
Qualquer um em tratamento, para monitorizar sua efetividade.
*(baixo peso, fratura prvia ou uso de medicamentos de alto risco)
Em 1994, um pequeno grupo de estudos associado Organizao Mundial da Sade
(OMS) definiu a densidade mineral ssea normal como aquela de mulheres adultas
jovens. Tudo em ns se deteriora quando envelhecemos, estaremos fora de todos os
limites se nos compararmos com mulheres jovens. O grupo de maneira
completamente arbitrria- definiu a osteoporose como presente se a densidade
mineral ssea estivesse 2,5 desvios-padro abaixo daquela em uma mulher jovem e a
osteopenia como presente se a medida estivesse entre 1,0 e 2,5 desvios-padro abaixo.
Esses critrios eram voltados para pesquisa epidemiolgica, mas serviram como uma
mina de ouro para a indstria farmacutica, pois levaram metade de todas as
mulheres mais velhas a serem consideradas anormais. A indstria farmacutica
patrocinou a reunio em que essas definies foram criadas, ento pode ter havido
alguma influncia.
O teste de densidade mineral ssea s consegue predizer um sexto das futuras
fraturas de quadril, mas, apesar dessas observaes srias, o exame tornou-se o
padro-ouro para decidir quais pessoas tratar. Em geral, os sites de consumidores na
Internet so patrocinados pela indstria e dizem que o exame bom e prediz o risco
de fratura, enquanto as organizaes de avaliao de tecnologia em sade dizem
o oposto.
(...)
m medicina rastrear pessoas saudveis sem saber, a partir de ensaios
randomizados, se o rastreamento faz mais bem do que causa dano. No caso da
osteoporose; no h qualquer ensaio sobre o rastreamento.
No digo que ningum deveria ser tratado; s estou dizendo que pessoas demais
esto sendo tratadas.
fcil convencer pessoas saudveis a tomarem
medicamentos que no precisam para uma doena que no
tm. Do livro Medicamentos mortais e crime organizado: como a indstria farmacutica
corrompeu a assistncia mdica- Gtzsche PC
Captulo: CRIANDO DOENAS
OBRIGADA
Reunio ANS26/01/2017
Proposta de DUT para o exame:
Densitometria ssea de Corpo Inteiro
Densitometria ssea de Corpo Inteiro
A densitometria do Corpo Inteiro o mtodo que avalia diretamente todos os
compartimentos corporais (massa ssea, muscular, gordurosa e gua).
No exame da composio corporal, a gua est incorporada ao compartimento de
massa magra, no afetando a medida do contedo de gordura ou de tecido sseo. Trata-se de
um exame simples de ser realizado, no-invasivo com durao de 10-15 minutos.
Segundo o Colgio Americano de Radiologia a Densitometria de Corpo Inteiro
indicada em:
Pacientes com transtornos de peso secundrios a doenas endcrinas;
Crianas com dficit de crescimento (em uso de hormnio do crescimento);
Pacientes com lipodistrofia associada ao uso de antirretrovirais;
Monitoramento aps artroplastias;
Doenas crnicas que cursem com alterao da composio corporal (IRC, por
exemplo);
Uso prolongado de corticosteroides;
Densitometria ssea de Corpo Inteiro
Segundo a Sociedade Brasileira de Densitometria ssea o exame especialmente
til em pacientes portadores de doenas crnicas, nos quais a disponibilidade dessa avaliao
pode propiciar informaes sobre a histria natural da doena, determinar o suporte
nutricional adequado durante a progresso da doena e resposta teraputica. Entretanto, a
sociedade enfatiza que so necessrias dados de normalidade adequados a nossa realidade.
Contra - indicao:
Gravidez.
Limitaes ao seu uso se referem a peso superior ao limite da mquina (superior a 200 Kg)
e ao uso recente de contraste.
Densitometria ssea de Corpo Inteiro
Evidncias Pesquisadas
Segundo o AETNA o uso da Densitometria ssea de Corpo Inteiro
considerado experimental para acompanhamento de obesidade/ reduo de peso.
Apesar da facilidade de execuo, da baixa taxa de radiao utilizada ainda existem
poucos estudos cientificamente relevantes que justifiquem seu uso para essa
indicao.
O padro-ouro para avaliao e acompanhamento da Osteoporose a
Densitometria ssea de Coluna e Quadril, no devendo ser utilizada a Densitometria
de Corpo Inteiro para essa indicao.
No forma encontrados dados referentes a essa tecnologia no NICE.
Ressonncia Magntica Endorretal
Concluso:
Com base nas melhores evidncias cientficas disponveis, no possvel
estabelecer a necessidade de realizao da Densitometria ssea de corpo inteiro alm
das indicaes citadas a seguir , visto no existirem evidncias cientficas que suportem
seu uso at o momento.
Densitometria ssea de Corpo Inteiro
Cobertura obrigatria para:
Pacientes com transtornos de peso secundrios a doenas endcrinas; Crianas com dficit de crescimento (em uso de hormnio do crescimento); Pacientes com lipodistrofia associada ao uso de antirretrovirais; Monitoramento aps artroplastias; Doenas crnicas que cursem com alterao da composio corporal (IRC, por exemplo); Pacientes em uso prolongado de corticosteroides;
Cobertura no obrigatria:
Pacientes obesos em programas de reduo de peso; Controle de osteoporose.
Escanometria de
membros inferiores por
TCUnimed do Brasil
Proposta para modificao Rol ANS 2018
Solicitao: Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem
Justificativa do solicitante:
Tem indicao na mensurao do comprimento e dos eixos mecnico e anatmico
dos membros inferiores, para indicao e na programao de vrios
procedimentos cirrgicos: artroplastia do joelho e osteotomias varizantes ou
valgizantes do joelho.
Tem como crtica o fato de no ser realizado com carga.
Porm, tem a vantagem de ser mais amplamente disponvel no mercado que o
estudo radiogrfico panormico, pois este ltimo necessita de equipamento capaz
de incluir todo o membro, o que menos disponvel.
Referncias enviadas
Avaliao das discrepncias de comprimento dos membros inferiores, CLUDIO SANTILI1, GILBERTO WAISBERG2, MIGUEL AKKARI2, TARCISO FVARO3, JOS CARLOS LOPES PRADO4, Rev Bras Ortop _ Vol. 33, N 1 Janeiro, 1998
Explica a tcnica de medida de mmii pela escanografia
Prevalence of Total Hip and Knee Replacement in the United States, J Bone Joint Surg Am. 2015;97:1386-97. Steiner C, Andrews R, Barrett M, Weiss A. HCUP Projections: Mobility/Orthopedic Procedures 2003 to 2012. 2012. HCUP Projections Report #2012-03. 2012 Sep 20. U.S. Agency for Healthcare Research and Quality.
Estatstica Americana de artroplastia de quadril
Kurtz SM, Lau E, Ong K, Zhao K, Kelly M, Bozic KJ. Future young patient demand for primary and revision joint replacement: national projections from 2010 to 2030. Clin Orthop Relat Res. 2009 Oct;467(10):2606-12. Epub 2009 Apr 10.
Previso estatstica da necessidade de arrtoplastia de quadril em jovens.
Total knee arthroplasty volume, utilization, and outcomes among Medicare beneficiaries, 1991-2010. Cram P1, Lu X, Kates SL, Singh JA, Li Y, Wolf BR.
Estatstica da artroplastia de quadril em plano de sade americano.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cram P[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23011713https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lu X[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23011713https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kates SL[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23011713https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Singh JA[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23011713https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Li Y[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23011713https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wolf BR[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23011713
PERGUNTA ESTRUTURADA
Populao: Paciente necessitando medidas de
membros inferiores com dificuldade para realizar
radiografia panormica
Interveno: escanometria por TC
Comparao: Radiografia convencional
Desfecho: Medida mais acurada.
Busca
Cochrane
PubMed
Lilacs
Scielo
NICE
HTA
CADTH
CONITEC
Busca Manual
Methods for assessing leg length discrepancy.
Reviso sistemtica sobre mtodos de imagem para medida de mmii.
Includos 42 estudos , dos quais cinco estudos compararam
escanometria por TC com outros mtodos.
Autor Tipo de
estudo
Comp
arado
r
Resultado
Huurman In vitro rx Decbito dorsal: resultado semelhante
Posio vertical em flexo: escanometria por TC (p=0,005)
Aaron cadver
es
rx Radiografia foi menos acurada quando ocorreu flexo >30
graus. Radiao com TC foi 80% menor.
Custo e tempo de realizao comparveis.
Temme In vitro rx Tc foi mais acurada
Aitken 24 pts rx Alta correlao entre as tcnicas (R=0,99)
Em pacientes com fmur>30 cm, houve subestimao de 2
mm pela TC. Custo similar, dose de radiao 3 a 6 x menor na
TC
Porat 17 pts rx Resultado similar, com reduo de 66% na dose de radiao
Sabharwal S, Kumar A. Methods for Assessing Leg Length Discrepancy. Clin Orthop Relat Res. 2008; 466(12):2910-2922.
doi:10.1007/s11999-008-0524-9
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18836788
Concluso:
Os autores concluram que no existe ainda mtodo
ideal para medir diferenas de comprimento em mmii.
Na ausncia de um mtodo ideal, a escanometria por TC
com contraturas de flexo em quadril ou joelho mais
adequada.
Porm, deformidades periarticulares e diafisrias assim
como subluxao articular e desvio mecnicos dos eixos
so melhor medidas na radiografia habitual.
Sabharwal S, Kumar A. Methods for Assessing Leg Length Discrepancy. Clin Orthop Relat Res. 2008; 466(12):2910-2922.
doi:10.1007/s11999-008-0524-9
Do long leg supine CT scanograms correlate with
weight-bearing full-length radiographs to measure
lower limb coronal alignment?
Escanometria por TC supina comparada radiografia com carga em
15 (24 exames) pacientes com graves deformidades de joelhos.
Concluso: Os autores concluram que houve boa concordncia
entre os dois mtodos,
Nos membros com mal alinhamento, a radiografia com carga
continua de vital importncia.
A escanometria por TC deve ser utilizada com cautela nestes casos.
CONSIDERAES FINAIS E RECOMENDAO
Existe alguma evidncia, de qualidade metodolgica fraca,
que a Escanometria por tomografia digitalizada tem
resultado semelhante radiografia convencional,
com menor radiao e melhor resultado em pacientes com
contraturas de flexo em quadril ou joelho .
O pequeno nmero de estudos, com poucos participantes e
limites metodolgicos de alguns estudos primrios
includos nesta reviso exigem interpretao cautelosa.
So necessrios mais estudos para estabelecer a segurana
e efetividade do mtodo.
OBRIGADA
Endoscopia virtual de
qualquer rgo ou
estruturaUnimed do Brasil
Proposta para modificao Rol ANS 2018
Solicitao: Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem
Justificativa do solicitante:
Dados adquiridos pela TC so utilizados para gerar imagens bidimensionais
(2D) e tridimensionais (3D) de estruturas ocas, com o objetivo principal de
pesquisar leses intraluminais.
A tecnologia mais amplamente utilizada a colonoscopia. Potencial tcnica
de rastreamento e de diagnstico do cncer colorretal.
Indicaes propostas1. Rastreamento do cncer colorretal em indivduos adultos, assintomticos e com
risco populacional normal para o desenvolvimento do cncer colorretal.
2. Acompanhamento em pacientes com histria de cncer colorretal tratado.
3. Diagnstico em doentes sintomticos, particularmente aps colonoscopia ptica incompleta, incluindo: dor abdominal, diarreia, constipao, hemorragia gastrointestinal, anemia, obstruo intestinal, perda de peso.
4. Avaliao de pacientes com cnceres colorretais intransponveis ao colonoscpio para a identificao de tumores colorretais sincrnicos, que podem ocorrer em at 9% destes pacientes.
5. Avaliao de pacientes com risco aumentado para complicaes durante a colonoscopia ptica (por exemplo, idade avanada, terapia anticoagulante, risco de sedao);
6. Avaliao de alteraes morfolgicas do clon e do reto tambm podem ser avaliadas, como megaclon, dolicoclon, estenoses, alteraes morfolgicas relacionadas s doenas inflamatrias e presena de doena diverticular do clon (sendo muito teis para a avaliao da quantidade e da distribuio dos mesmos).
Valor proposto
R$ 111,08
PERGUNTA ESTRUTURADA
Paciente
Pacientes com suspeita de cncer colorretal, para rastreamento.
Avaliao de indivduos com colonoscopias pticas incompletas,
principal indicao da colonoscopia virtual diagnstica.
Interveno Colonoscopia virtual por TC
Controle Colonoscopia ptica
Desfechos Maior acurcia
Estudos enviados pelo Colgio
Pickhardt et al. 2003 - Computed Tomographic Virtual
Colonoscopy to Screen for Colorectal Neoplasia in Asymptomatic
Adults.
Objetivo: rastreamento de ca de colon
N=1.233 pacientes; faixa etria entre 50 e 79 anos, (mdia de 57,8 anos)
Submetidos no mesmo dia colonoscopia virtual e ptica.
Avaliar sensibilidade e especificidade, que so atributos do
teste, no esclarece se o teste melhor nesse contexto
que testes alternativos para rastreamento. No primeiro
caso, o VPP da colonoscopia virtual, na populao
estudada foi de 40,7%
Estudos enviados pelo Colgio
Chung et al. 2004 - CT Colonography Using 16-MDCT
in the Evaluation of Colorectal Cancer
Coorte prospectiva com N=51 pacientes, com idade mdia de 63 anos
Objetivo estadiamento de ca de colon.
Resultado: A localizao e deteco de cncer por colonoscopia virtual e
colonoscopia ptica no apresentou diferena estatisticamente
significativa.
Estudos enviados pelo Colgio
Copel et al. 2007 - CT Colonography in 546
Patientswith Incomplete Colonoscopy
Estudo retrospectivo de N=546 pacientes fizeram colonoscopia virtual
pelo fato da colonoscopia ptica ter sido incompleta por diversas causas
Resultado: O estudo concluiu que a colonoscopia virtual tem o potencial
de ser uma tcnica aceita na avaliao de parte do clon no visualizada
aps colonoscopia ptica incompleta.
Limitao: a taxa de falso-negativo no pode ser avaliada aps
colonoscopia virtual incompleta, porque apenas pacientes com resultados
positivos da colonoscopia ptica foram reexaminados
Estudos enviados pelo Colgio
Kim et al 2007 - CT Colonography versus
Colonoscopy for the Detection of Advanced Neoplasia
Para screening de cncer colorretal.
Resultado: Neoplasia avanada foi confirmada em 100 de 3120 pacientes
no grupo colonoscopia virtual (3,2%) e em 107 de 3163 pacientes no
grupo colonoscopia ptica (3,4%).
O estudo concluiu que o screening primrio usando colonoscopia ptica e
colonoscopia virtual resultam em resultados semelhantes na deteco de
neoplasia avanada.
Estudos enviados pelo Colgio
Johnson et al 2008 - Accuracy of CT Colonography
for Detection of Large Adenomas and Cancers
Para screening de cncer colorretal. Recrutados 2600 participantes
assintomticos, com 50 anos ou mais
Resultado: o screening com colonoscopia virtual identificou 90% dos
pacientes com adenomas e cnceres medindo 10 mm ou mais de
dimetro.
Estudos enviados pelo Colgio
Regge et al. 2009 - Diagnostic Accuracy of ComputedTomographic Colonography for the Detection of AdvancedNeoplasia in Individuals at Increased Risk of Colorectal Cancer
Pacientes com risco aumentado de cncer colorretal devido histria
familiar da doena em parentes de primeiro grau, pacientes com
adenomas ou sangue oculto nas fezes positivo foram recrutados. Cada
paciente foi submetido a colonoscopia virtual seguida de colonoscopia
ptica no mesmo dia.
Resultado: a colonoscopia virtual comparada com a colonoscopia ptica
resultou em um valor preditivo negativo de 96,3% e um valor preditivo
positivo de 61,9%. Quando o grupo foi limitado a pessoas com sangue
oculto nas fezes positivo, o valor preditivo negativo foi de 84,9%.
Concluso:
No foram enviados estudos para todas as indicaes
propostas.
Os estudos enviados apresentam algumas fragilidades
metodolgicas e alguns dados faltantes que deveriam
ser melhor avaliados.
No h, em qualquer protocolo clnico, at o momento,
a indicao de colonoscopia virtual para rastreamento
de cncer de colon.
OBRIGADA
Reunio ANS26/01/2017
Ablao Percutnea de Tumor sseo
Ablao Percutnea de Tumor sseo
O Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem solicita
incorporao do procedimento Ablao percutnea de tumores sseos no
Rol da ANS. O documento no especifica qual a tecnologia que ser utilizada,
mencionando apenas as vrias tecnologias disponveis, no discorrendo
detalhadamente sobre nenhuma delas.
Indicaes apresentadas :
Tumor sseo metasttico
Ablao Percutnea de Tumor sseo
Evidncias Apresentadas:
O artigo Thacker, Agosto 2011 um estudo retrospectivo, que compara a
crioablao com radiofrequncia (RFA) para o tratamento de metstases dolorosas,
apresenta n total de 58 pacientes, sendo 36 para crioablao e 22 para
Radiofrequncia. Os pacientes submetidos crioablao obtiveram resultados
discretamente melhores, no que diz respeito a menor tempo de permanncia
hospitalar ps-procedimento e na reduo da dose do analgsico (follow up de 24
horas ps-procedimento).
Choi, Abril 2002 trata-se de estudo didtico, descritivo sobre os vrios
mtodos de diagnstico e de tratamento das metstases sseas dolorosas. No
apresenta resultados comparativos entre os mtodos.
Ablao Percutnea de Tumor sseo
Evidncias Apresentadas:
O artigo Callstrom, Maro 2013 um estudo multicntrico descritivo de srie de casos
que usa crioablao para tratamento de metstases sseas dolorosas. Com N=61 no qual os
pacientes apresentavam de 01 a 02 leses sseas com escore de dor igual ou maior que 04 (escala
de 0 a 10). Para escalonamento da dor foi utilizado o brief pain inventory (BPI) previamente ao
tratamento, no 1 e 4 dia, semanalmente por 04 semanas e a cada 02 semanas at um total de
06 meses. Neste follow up tambm foi utilizado analgsico.
Os resultados mostraram escore para a pior dor variou :
de 7,1 (61 pacientes) para 5,1(57 pacientes) em 01 semana;
de 4 (49) em 04 semanas;
de 3,6(35) em 08 semanas;
de 1,4(16) em 24 semanas.
No houve reduo significativa na dosagem de analgsicos utilizados e quando
utilizado um parmetro mensurvel quanto a dosagem de analgsico, no houve diferena entre a
dose inicial e a posterior ao tratamento.
Ablao Percutnea de Tumor sseo
Evidncias Apresentadas:
Akhlaghpoor, Maro 2006 estudo descritivo que utiliza a ablao por
radiofrequncia (RFA) seguida por ablao alcolica guiada por TC sob anestesia geral
para o tratamento de tumor osteoma osteide . Apresentou N= 54 pacientes com
tumores sseos de diferentes localizaes e dimetros. Foi observado o alvio imediato
da dor e o retorno as atividades dirias em 52 de 54 pacientes com relevantes resultados
imediatos e follow up de 24 meses para 52 pacientes. Sendo 02 pacientes submetidos a
nova sesso de tratamento com alvio de dor e retorno a atividades dirias com follow up
de 37 meses.
Donkol Agosto 2007 este estudo avalia a segurana e eficcia da ablao
percutnea por radio frequncia no tumor osteoma osteide em crianas. Apresenta
N=21, localizaes diferentes do tumor com follow up mdio de 23 meses, onde 18
crianas obtiveram total resoluo da dor e retorno as atividades em mdia 02 dias aps
o tratamento.
Ablao Percutnea de Tumor sseo Evidncias Apresentadas:
Rosenthal, Maro 2012 estudo descritivo de tratamento dos tumores sseos benignos
e malignos. Conclui que os mtodos de ablao percutnea so tratamentos importantes tanto
para tumor sseo benigno como para paliao da metstase ssea. Defende que a ablao por
radiofrequncia guiada por imagem o padro para o tratamento de osteoma osteide. Cita
ainda uma substancial reduo na dor para pacientes que falharam em alcanar benefcios com as
terapias convencionais. Porm apresenta um nmero pequeno para estabelecer tais concluses.
Callstrom, Dezembro 2004 descreve uma reviso da aplicao, limitao e efetividade
dos vrios mtodos de ablao percutnea. Conclui que as vrias tcnicas so importantes para o
manejo da dor devido a metstase ssea e que alcana significativa reduo na dor nos pacientes
que falharam em responder ao tratamento convencional. Defende que a reduo da dor
alcanada durvel. Contudo apresenta um pequeno nmero de estudos, com n pequeno de
pacientes e follow up de 24 semanas e no demonstra reduo efetiva na dosagem de
analgsicos.
Obs1: Callstrom, Novembro 2006 semelhante ao Callstrom, dezembro 2004.
Ablao Percutnea de Tumor sseo
Evidncias Pesquisadas:
Aps anlise da literatura encaminhada pelo Colgio Brasileiro de Radiologia e
Diagnstico por Imagem, pode se observar que as vrias tcnicas de ablao percutnea agem
reduzindo a dor de metstases sseas dolorosas no responsivas ao tratamento convencional e
ao tratamento de tumor osteoma osteoide. O que no fica claro sua real efetividade no
tratamento da dor j que os estudos apresentados, so compostos por um N pequeno de
pacientes, com um follow up curto e sem reduo eficaz na dosagem dos analgsicos utilizados
previamente pelos pacientes. As taxas de complicaes so baixas, mas existem, inclusive com
descrio de osteomielite. Estas tcnicas so realizadas sob anestesia geral em sua maioria e os
estudo no mencionam os riscos do ato anestsico em si.
A literatura encaminhada no faz referncia aos custos envolvidos no tratamento.
No NICE foi localizado recomendaes especficas para Termoablao guiada por
Tomografia Computadorizada para Osteoma Osteide, em 2004, no havendo referncia a
ablao percutnea para metstases sseas.
Ablao Percutnea de Tumor sseo
Evidncias Pesquisadas:
A literatura encaminhada e pesquisada no faz referncia aos custos
envolvidos no tratamento.
No NICE foi localizado recomendaes especficas para Termoablao
guiada por Tomografia Computadorizada para Osteoma Osteide, em 2004,
no havendo referncia a ablao percutnea para metstases sseas.
Obs2: No foi localizada avaliao desta tecnologia pela CONITEC.
Obs3: No foram localizadas recomendaes do CADTH.
Ablao Percutnea de Tumor sseo
Concluso:
A literatura encaminhada e pesquisas realizadas no fornece
dados concretos sobre o custo-efetividade , segurana e no especifica
sobre qual tecnologia ser utilizada, no sendo possvel recomendar a
incluso deste procedimento no Rol da ANS .
Reconstruo 3D de
qualquer rgo
Unimed do Brasil
Proposta para modificao Rol ANS 2018
Solicitao: Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem
Indicao: reconstrues tridimensionais e multiplanares em qualquer
projeo, trazendo informaes relevantes para o diagnstico e,
especialmente, para o planejamento cirrgico.
O exame pode ou no necessitar de contraste paramagntico
endovenoso
Valor proposto p exame: R$ 200,33
Pergunta estruturada
Pacientes Paciente necessitando avaliao pr-operatria por imagem
Interveno Reconstruo tridimensional por RM
Comparao Outros mtodos de imagem
Desfechos Eficcia e segurana
Enviados pelo solicitante
1. Borghi A1, Wood NB, Mohiaddin RH, Xu XY. 3D geometric reconstruction of thoracic aortic aneurysms. Biomed Eng Online. 2006 Nov 2;5:59.
Apresentao de reconstruo tridimensional em aneurisma de aorta em dois pacientes
2. Jacobs S1, Grunert R, Mohr FW, Falk V. 3D-Imaging of cardiac structures using 3D heart models for planning in heart surgery: a preliminary study. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008 Feb;7(1):6-9. Epub 2007 Oct 9.
Avaliao tridimensional de estruturas cardacas em 3 pacientes (aneurisma ventricular e tumor cardaco).
3. Nakajima S1, Atsumi H, Bhalerao AH, Jolesz FA, Kikinis R, Yoshimine T, Moriarty TM, Stieg PE. Computer-assisted surgical planning for cerebrovascular neurosurgery. Neurosurgery. 1997 Aug;41(2):403-9; discussion 409-10.
Srie de 16 pacientes submetidos a reconstruo tridimensional para cirurgia neurolgica
Enviados pelo solicitante
4. Wellmer J1, von Oertzen J, Schaller C, Urbach H, Knig R, Widman G,Van
Roost D, Elger CE. Digital photography and 3D MRI-based multimodal imaging
for individualized planning of resective neocortical epilepsy surgery. Epilepsia.
2002 Dec;43(12):1543-50.
Srie de casos de 15 pacientes submetidos a cirurgia de epilepsia com
planejamento pr-operatrio.
5. Herts BR1. Role of three-dimensional imaging in surgical planning for kidney
surgery. BJU Int. 2005 Mar;95 Suppl 2:16-20.
Explica a tcnica de reconstruo tridimensional pr operatria em
pacientes renais.
Pesquisa realizada
No foram encontrados estudos comparando a reconstruo
tridimensional por RM com outras tcnicas de imagem.
Consideraes e recomendao
A reconstruo tridimensional por RM ainda no foi comparada a
outras tcnicas para avaliar se ocorrem melhores resultados cirrgicos
com a sua utilizao.
So necessrios mais estudos para estabelecer a segurana e
efetividade do mtodo.
OBRIGADA
Reunio ANS26/01/2017
Ressonncia Magntica Endorretal
Ressonncia Magntica Endorretal
Trata-se de exame mdico pouco invasivo e sem radiao ionizante.
Utiliza equipamento de RM com a combinao sinrgica das bobinas de corpo
e endorretal. A bobina endorretal composta por uma haste flexvel com
balo de ltex inflvel na extremidade distal. A bobina endorretal
comercializada no Brasil descartvel .
Indicao :
Cncer de prstata
Ressonncia Magntica Endorretal
Evidncias Apresentadas:
O artigo Prostate cancer: body-array versus endorectal coil MR imaging at 3 T-
comparison of image quality, localization, and staging performance, 2007, apresenta uma
comparao prospectiva da qualidade da imagem e da acurcia em identificar as leses do
cncer com a utilizao de bobina endorretal ou de corpo. Conclui que para radiologistas
experientes a utilizao da bobina endorretal apresenta melhor qualidade nas imagens.
Entretanto, no compara a tecnologia solicitada para incorporao e a USG transretal.
O artigo Endorectal MRI for risk classification of localized prostate cancer:
Radiographic findings and influence on treatment decisions, Setembro de 2016, tem o
propsito de apresentar os resultados da RM endorretal em pacientes com CA prstata
localizado e sua influncia no manejo radioterpico. A concluso aponta que o benefcio do
uso dessa tecnologia depende do risco do paciente e que so importantes estudos mais
aprofundados sobre o tema para definir de que maneira esses benefcios podem melhorar os
desfechos clnicos.
Ressonncia Magntica Endorretal
Evidncias Apresentadas:
O artigo Extraprostatic Spread of Clinically Localized Prostate Cancer: Factors
Predictive of pT3 Tumor and of Positive Endorectal MR Imaging Examination Results,
2002, tem como objetivo apresentar os fatores mais importantes relacionados ao tumor
pT3 quando apresentam RM endorretal positiva. A concluso do estudo determina o uso
da RM endorretal em pacientes cuidadosamente selecionados, como pacientes com 3 ou
mais bipsias positivas, tumor palpvel ou PSA maior que 10ng/ml.
A reviso Multiparametric MRI in prostate cancer management descreve a
Ressonncia Multiparamtrica de prstata com base em artigos sobre cncer de prstata,
publicados entre 1990 e 2014. Segundo a reviso, essa tecnologia importante na
avaliao da extenso da doena, na diferenciao de leses malignas e benignas e no
acompanhamento de pacientes que esto em vigilncia ativa. Entretanto no apresenta
dados cientficos que justifiquem essas afirmaes.
Ressonncia Magntica Endorretal
Evidncias Apresentadas:
O artigo Impact of Multiparametric Endorectal Coil Prostate Magnetic
Resonance Imaging on Disease Reclassification Among Active Surveillance Candidates: A
Prospective Cohort Study, 2011, relata achados de ressonncia magntica em pacientes
com cncer de prstata de baixo risco antes da vigilncia ativa. O artigo concluiu que o uso
da RM endorretal ajuda a selecionar de maneira mais criteriosa os pacientes que se
beneficiaro da vigilncia ativa. O estudo apresenta um n pequeno (n = 60) no
permitindo a reproduo desse resultado para a populao em geral.
No foi encaminhado anlise de custo-efetividade ou de impacto oramentrio
da tecnologia solicitada. Foi indicado que a bobina endorretal utilizada descartvel e
comercializada no Brasil, porm no foram encaminhados os respectivos registros na
ANVISA dos materiais.
Ressonncia Magntica Endorretal
Evidncias Pesquisadas:
A CONITEC, em Outubro de 2015, apresentou a recomendao Diretrizes
Diagnsticas e Teraputicas do Adenocarcinoma de Prstata na qual determina que a USG
transretal o mtodo de escolha para a realizao da bipsia prosttica, porm com a
finalidade de orientar o posicionamento da agulha nas diferentes zonas da prstata. A
ressonncia magntica (RM) tem indicao em casos bastante selecionados. Ambos os
mtodos tambm tm baixa acurcia na determinao da extenso local da doena.
O AETNA, em Novembro de 2016, apresentou o parecer Transretal ultrasound
no qual considera, o uso combinado das imagens da Ressonncia Multiparamtrica com a
USG transretal para guiar bipsias da prstata, experimental, pois a efetividade dessa
abordagem no foi definida. Alm disso, o uso da RM endorretal para diagnstico ou
estadiamento da doena no foi localizado neste parecer.
O CADTH apresenta o parecer Magnetic Resonance Spectroscopic Imaging for
Prostate Disease Detection: Clinical and Cost-Effectiveness, and Guidelines no qual faz uma
colocao a respeito do Guideline produzido pela Associao Europeia de Urologia em 2013, que
recomenda a USG Transretal para diagnostico do CA de prstata e a Multiparamtrica para
estadiamento.
O NICE apresenta o Guideline Prostate cancer: diagnosis and management, revisado
em Janeiro de 2014. Considera o uso da RM endorretal nos casos:
Pacientes com bipsia por USG transretal negativa (10-12 amostras) com objetivo de
determinar quando uma nova bipsia ser necessria;
Pacientes nos quais se faz necessrio um estadiamento mais preciso que ir alterar o manejo
clnico;
Pacientes com diagnstico de cncer de baixo risco que iro se beneficiar da vigilncia ativa e
que ainda no tenham realizado a RM.
Evidncias Pesquisadas:
Ressonncia Magntica Endorretal
Ressonncia Magntica Endorretal
Concluso:
Embora esta tecnologia tenha sido incorporada em alguns centros com
Diretrizes bastante restritas, baseado no que foi demonstrado, no foram apresentados
estudos com n significativo, assim como no foram apresentados estudos que
comparassem a Ressonncia Magntica de Pelve (tecnologia comparvel solicitada)
com a Ressonncia Multiparamtrica de Prstata que nos permitisse avaliar o ganho
desta nova tecnologia. Da mesma forma, no foram apresentados estudos de longo prazo
que evidenciassem ganhos no desfecho final destes pacientes no que se refere a
aumento da sobrevida, sobrevida livre de doena e mortalidade. Com isso, no
recomendamos a incorporao desta tecnologia no rol de procedimentos da ANS.
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