roland dagnoni 2018
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Gatilhos ambientais
(bacterianos, dietéticos,
psicológicos???)
Sistema imune deficiente
Predisposição genética
(gen NOD2 em CROHN)
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Anamnese e exame físico:
Exames laboratoriais:
• gerais
• específicos
análise de fezes
coprocultura
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exames radiológicos: • rx de tórax/rx simples de
abdome
• rx contrastado
SEGD
trânsito delgado/enteróclise
clister opaco
• US/TAC/RM
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RCUI • gradiente distal
• envolv retal (95%)
• valv. ileal normal
• ulcerações superficiais
• ausência de fístulas
• pseudopólipos
• rara infiltr mesentérica
• espess. moderado
• estreit. e encurtamento
• esp. pré-sacral >15mm
• estenoses lisas
doença de Crohn • lesões em salto
• raramente em reto
• válvula estreitada
• aftosa a profunda
• freqüentes
• pseudopólipos
• freq. infiltr. mesent.
• espess. acentuado
• “cobblestone”
• espess. parede/mucosa N.
• estenoses excêntricas
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São observadas áreas de subestenose, relevo
mucoso tipo mosaico, irregularidades de
contornos, hipoperistaltismo, redução da
distensibilidade e imagens sugestivas de fístulas
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exames endoscópicos: • Anuscopia - retossigmoidoscopia com
biópsias:
• Endoscopia digestiva alta/CPER
• Enteroscopia
• US endoscópico
• Colonoscopia
RCUI • reto comprometido
(95%)
• eritema difuso (gradiente distal)
• desaparecimento da vasc. normal
• granulosid./friabilid.
• ulcerações em mucosa comprometida
Crohn • reto pouco acometido
• afecção descontínua (lesões em saltos)
• ulc. aftosas em mucosa normal
• friabilidade incomum
• ulcerações lineares
• cobblestone
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Diagnóstico diferencial Avaliação pós-diagnóstica da
doença Orientação do tratamento Avaliação das complicações
• estenoses
• vigilância do câncer (condição pré-maligna)
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pré-requisitos:
• 1. Extensão do envolvimento GI pela
doença
• 2. Intensidade da atividade inflamatória
• 3. Forma de apresentação da doença
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avaliação da extensão
• exames endoscópicos com biópsias
• exames radiológicos
• exames de imagem
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intensidade da atividade
inflamatória
• os índices são passíveis de críticas porém
servem para quantificar a atividade da
doença e acompanhar a evolução
•RCUI
clínicos: Truelove e Witts 1950
endoscópicos
friabilidade e ulcerações
histológicos
intensidade de proc inflamatório
abscesso de criptas
ulcerações exsudato purulento
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formas de apresentação • Crohn: classificação de Viena
forma inflamatória/B1 (ppte terapia clínica)
Fibroestenótica/B2 (ppte terapia cirúrgica)
Fistulizante/B3 (intermediária)
• RCUI
proctite
colite
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medidas gerais • informar caráter crônico da enfermidade
• boa relação médico-paciente
• psiquiatra/psicólogo/antidepressivos
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suporte clínico
• reposição hidroeletolítica
• reposição de ferro/sangue
• suporte nutricional
• em casos graves
antibioticoterapia
Prevenir translocação bacteriana
Lesões em cólon e fístulas (Crohn)
A diminuição da agressão bacteriana diminui processo inflamatório
• antidiarreicos: risco de megacólon
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Exames laboratoriais para
acompanhamento clínico
• Atividade inflamatória: proteina C reativa, alfa 1
glicoproteina ácida, VHS
• Estado nutricional: albumina, hemograma, ferro
sérico, cap. fixação do ferro, ferritina
• Outros: a depender da condição do paciente
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terapia específicas
• derivados salicilatos
sulfasalazina (SSZ): pró-droga, efeito em cólon
desdobra-se em sulfapiridina (absorvida) e 5ASA
(droga ativa)
2-6g dia
associar com acido fólico (risco de anemia
macrocítica)
em RCUI e Crohn de cólon e íleo-colônico
efeitos colaterais: dose dependentes, relacionados
com a sulfapiridina
dor abdominal, náuseas, hemólise, infertilidade
masc.,
hipersensibilidade: hepatite, pancreatite, diarréia
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- 5 ASA: mesalazina
várias formas de liberação do principio ativo:
Mesacol, Asalit, Pentasa, Crohn Asa
menor índice de efeitos colaterais
Mesacol/Asalit/Crohn Asa: com 2,4 a 4,8g/dia
(remissão: 0,8-1,2g/dia)
Supositórios (250/500mg)/enema (3g): 1-4g/dia
Pentasa (500mg): 2 a 3g/dia (remissão: 1,5g/dia)
Pentasa supositório (1g): 1-4g/dia
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Corticóides:
• durante a fase ativa
• em casos moderados e graves
• melhores resultados na 1a. crise
• resposta em 7 a 21 dias
• Crohn: 8-20%: cortico-resistentes/15-36%
cortico-dependentes
• RCUI: 29 e 10% respectivamente
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Predisona/prednisolona oral:
0,75-1,0 mg/kg/dia até remissão clínica
desmame: (-) 10mg/semana até 0,5mg/kg/dia
(-) 5mg/semana até suspender
Hidrocortisona: em pacientes internados
300-400mg/dia
desmame progressivo/substituição por prednisona
Budesonide:90% metabolizado em primeira passagem pelo
fígado
enema (2mg/100ml): superior as demais drogas
V.O: comp de 3mg, usar 9mg/dia
melhores resultados em cólon direito e íleo
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• imunomoduladores
Azatioprina (AZA): pró-droga, convertida em 6
mercaptopuriina (6MP), nas hemácias, que é o
metabólito ativo: 2-3mg/kg/dia
6 MP: 1-1,5mg/kg/dia
uso em cortico-dependentes e resistentes
ação retardada: 3-6meses
mantém remissão de Crohn, uso em Crohn
fistulizante e no pós operatório , prevenindo recaída
seguros durante gestação
efeitos colaterais: alérgicos e não alérgicos
(depressão medular)
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• Outros:
Cloroquina: tão eficaz quanto SSZ (3g), na dose de 500mg:
risco de retinopatia
Ciclosporina:
em RCUI não responsiva aos corticóides
em Cronh refratária e fistulizante
2-4mg/kg/dia EV 1-2 semanas
6-8mg/kg/dia VO
resultados não adequados a médio e longo prazo
serve como ponte para o uso do imunomodulador
necessita profilaxia para P. carinii
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Metrotrexato (MTX): somente em Crohn
Tacrolimus (FK 506):
atb macrolídeo com propriedades
imunomoduladoras, eficaz na prevenção de
rejeição em transplantes hepático
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Novos medicamentos
• anti-TNF: anticorpo contra o fator de necrose tumoral:
INFLIXIMAB (Remicade, em Crohn e RCUI)
Em fistulas e pacientes resistentes a imunossupressores,
sulasalazina e corticóides
Pacientes corticodependentes
5mg/kg dose única podendo ser repetida 2 e 6 semanas
Serve como ponte para o uso do imunomodulador
Como indicação alternativa encontramos:
Hemorragias
Mau estado geral
Pioderma gangrenoso
Uveite
Em crianças (déficit pelo uso de corticóide)
ADALIMUMAB
CETOLIZUMAB
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• probióticos:
bactérias não patogênicas que modificam a
flora intestinal e conseqüente redução da
agressão antigênica das bactérias patogênicas
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terapia cirúrgica • nas complicações
• na intratabilidade clínica
• na degeneração maligna
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RCUI
• colectomia com ileoretoanastomose
boa continência
reto pouco comprometido
boa resposta ao uso de medicação tópica
• proctocolectomia
com ileostomia definitiva (curativa)
reto/continência muito comprometidos
neoplasia distal
com bolsa ileal
bons resultados funcionais
morbidade moderada
necessita boa função esfincteriana
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CROHN • cirurgias conservadoras
desvios: uso eventual simples
com exclusão
plastias:
Heinecke-Mikulicz
Finney
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• cirurgias com ressecção: risco de intestino curto
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Tratamento da “grandes” complicações
• Megacólon tóxico
óbito de 6%
ocorre em 5% das formas graves
dilatação aguda do transverso, acima de 6cm, com
perda de haustrações
tratamento clínico: 24-72 horas
suportivo/antibioticoterpia agressiva
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• Hemorragia maciça
clínico: 24-48 horas
acima de 6U de sangue – cirurgia
• Perfuração:
óbito em 16%
cirurgia
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Quando pensar em doença inflamatória intestinal (DII)
• Diarréia crônica
• Perda de peso
• Febre de origem obscura
• Dor abdominal crônica
• Alternância de ritmo
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Quais as principais diferenças entre Crohn e RCUI?
• Comprometimento em saltos (Crohn)/ continuo (RCUI)
• Comprometimento trans-mural e suas consequências
(Crohn)/restrito à mucosa (RCUI)
Como avaliar, em consultório, a gravidade da doença
• Mais de 4 evacuações ao dia
• Sinais sépticos
• Perda ponderal
• LAB
Elevação de VHS/PCR
Leucocitose/anemia
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Os aminossalicilatos são eficazes na doença de Crohn?
• Limitados efeitos na doença colônica
• Não há evidências para manutenção da remissão
Em caso de acidente de trabalho, posso usar AINE?
• Os AINE causam uma perda da integridade da mucosa,
aumentando sua permeabilidade a antígenos intra-luminais
que poderá culminar com o agravamento da hiper-reatividade
do sistema imunológico intestinal
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O estresse (no trabalho ou pessoal) pode influenciar o curso da
DII?
• A resposta fisiológica ao estresse envolve uma série de
reações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e no sistema
nervoso autônomo, capaz de modificar a resposta inflamatória
e de aumentar a permeabilidade da mucosa intestinal.
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