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2. Objetivos Compreender, esclarecer e discutir aimportnciados conceitosdefebre, hipertermia e hipotermia napratica mdica contempornea. 3. Anatomia e fisiologia(hipotlamo)http://www.colorado.edu/intphys/Class/IPHY3430-200/022endocrine1.htmA 4. Definies Febre elevacao da temperatura corporalque ultrapassa a variacao diaria normal eocorre associada a um aumento do ponto deajuste hipotalmico (por exemplo de 37 para39). um mecanismo adaptativo debenefcio* para o organismo estimulando osistema imune e preservando a integridadeda membrana celular termostato domesticoA 5. Capacidade fagocticaSobrevida em e efeitos citotxicossituaes de infecoCrescimento e virulnciaTemperaturacorporal Temperatura > 37,8C em um feto dobra as chances de defeitos no tubo neural de um fetoConsumo deOxignio, necessida des hdricas e calricasA 6. InsolaoHipertermia Exausto por calorFrmacos(barbitricos, anfetaminas, etc.) 7. Hipotermia Ocorre hipotermia quando h umareducao da temperatura corporal paramenos de 35 graus; caracteriza-se porser primaria e secundaria podendocoexistir ou no com disfuncaohipotalamica. Hipotermia aguda: temperatura cairapidamente (lago frio). Subaguda: demora horas (ambientefrio). Crnica: geralmente causada por umaenfermidade.A 8. HipotermiaAgudaSubaguda Crnica LagoAmbiente Doenasgelado frioprvias 9. Vasodilatao dos vasos Sistema nervoso sangneos cutneos simpticoHipertermia Sudorese Diminuio da produo de calorVasoconstrioHipotermi Piloereo Excitao simpticaaAumento da termognese A 10. Epidemiologia A epidemiologia da febre depende dedados locais ( muitas vezesrelacionados estao do ano) e dedoenas existentes em locaisespecficos, como malria e dengue. Tais dados epidemiolgicos podemser de grande auxilio na determinaoda etiologia da febre. 11. EpidemiologiaSituao da leptospirose noBrasil 12. Caracterizar a hipotermiaQueda da temperaturaRpida: imerso em gua muito geladaLenta: exposio a ambientes maistemperadosIntensidade da hipotermiaLeve: 32 a 35CModerada: 30 a 32CGrave: abaixo de 30C 13. Caracterizar a febre Incio - sbito:quase sempre acompanhadados demais sintomas da sndrome febril;- gradual: prevalece asudorese, cefalia e inapetncia Intensidade - de acordo com a temperaturaaxilar:-febre leve ou febrcula - at37,5C-febre moderada - de 37,5 a38,5C-febre alta ou elevada acimade 38,5C 14. Caracterizar a febre Durao - de poucos dias - em diversasdoenas infecciosas.-prolongada perdura no mnimo por14 dias sem definio diagnstica. Trmino EM CRISE: a febre desaparece subitamente. Exemplo: malria. EM LISE: a febre diminui lentamente. 15. Caracterizar a febre Modo de evoluo da febre dadapela anlise do quadro trmico e daanamnese; Grfico ou quadro trmico oregistro da temperatura em tabelas afim de se estabelecer o tipo de febreapresentada pelo paciente (curvatrmica). 16. Febre Contnua: Variaes at 1C, sempre acima do normal Ex: febre tifide, pneumonia;40C39C38C37C 17. Febre Intermitente: Hipertermia com perodos cclicos de apirexia (ter, quart ,cotidiana) Ex: linfomas, malria, tuberculose;39C38C37C36C 18. Febre Remitente: Hipertermia diria com variaes maiores de 1C, sem apirexia. Ex: septicemia, pneumonia;40C39C38C37C 19. Febre Irregular ou Sptica: Picos muito altos intercalados com por temp. baixas ou apirexia. Sem carter cclicos, totalmente imprevisveis. Ex: septicemia;39C38C37C36C 20. Febre Recorrente ou Ondulante: Perodos de temperatura normal, que dura dias ou semanas seguidos por perodos com febre. Ex: linfomas, tumores;39C38C37C36C 21. FATORES SUBJETIVOS A percepo do estado febril varia depessoa para pessoa. Muitos pacientesso capazes de avaliar com precisoas elevaes trmicas do seuorganismo, outros no;D 22. Sintomas comuns dasndrome febril Febre Astenia Inapetncia Cefalia Taquicardia Taquipnia Taquisfigmia Oligria Dor no corpo Calafrios Sudorese Nuseas VmitosD 23. Sintomas comuns Hipotermia Respostas ao frio: vasoconstrio, tremores, taquicardia; Leve (35 a 33 C):tremores, letargia motora, espasmosmusculares, cianose; Moderada (33 a 30 C): MM.rgidos, bradicardia, bradipnia, sonolncia; Grave (menos de 30 C): da sonolncia evolui para o coma; 24. Mecanismos fisiopatologicosClulaspassamEstmulos para aPE naproduo de PEproduzircorrentePE circulatriaPGE2PE chega naatravessam a OVLT e regies barreira em torno dohematoencefliccrebro ea at a rea pr-estimula aptica do produo de hipotlamoPGE2febre 25. Mecanismos fisiopatologicos Estmulos para produo de PE:Endotoxinas de microorganismos, vrus e bactrias Hormnios( esterides e progesterona) Produtos de hidrlise PlenVacinas Protenas Quem produz os PE?Neutrfilos MoncitosEosinfilosCl. De KuppferCl. Sinusoidais EsplnicasMacrfagos alveolares Cl. peritoniais 26. Mecanismos fisiopatologicos Principais PE na corrente circulatria:IL-1IL-6 TNFPIM( protena alfa inflamatria do macrfago) FNT( interferon alfa e beta) 27. Frmacos Anti-pirticos Atuam na inibio da formao dasprostaglandinas. Muitos deles,inibindo a ciclooxigenase. Ex: paracetamol, dipirona, cido acetilsaliclico. 28. Condies associadas aosurgimento da febre->por aumento de produo de calor hipertireoidismo 29. Condies associadas aosurgimento da febre->por bloqueio da perda de calor ictiose 30. Condies associadas aosurgimento da febre->por lesao tissular neoplasias, todas as infecoes, lesoesmecanicas, hemolinfopoieticas, afecoes vasculares, doencas auto-imunes, doencas do SNC. 31. Condies associadas aosurgimento da febre Em pacientes com neoplasias, oaparecimento de febre muito comum epossui trs mecanismos diferentes quepodem caus-la:-> liberao de PE pela destruio tissularou por inflamao do tecido;-> liberao de PE por liberao defatores auto-imunes induzidos pelasclulas malignas;-> produo de pirgeno pela prpriaclula tumoral. 32. Condies associadas aosurgimento da febre Doenas infecciosas e parasitrias; Doenas de sistema nervoso; Febre induzida por medicamentos; Febre de origem indeterminada; Neoplasias; 33. Doenas Infecciosas eparasitrias Causa mais frequente de febre em todas asfaixas etrias; Febre quase sempre presente em nas infecesvirticas, bacterianas e por protozorios e nosprocessos inflamatrios de fundo imunolgico(artrite reumatide, lpus eritematoso); A febre logo se acompanha de sinais e sintomasindicativos do rgo afetado; Grupo que tem como caracterstica febreprolongada nem sempre com sintomatologia:Tuberculose, EndocarditeInfecciosa, Brucelose, Salmonelose, InfecesPiognicas, Amebase, Esquistossomose, Malria e Doena de Chagas Aguda. 34. Doenas do sistema nervoso* Quase sempre h febre aps lesocerebral, em casos mais graves a febre elevada, podendo ter rpida ascenso antesdo bito; Hipertermia Neurognica: a temperaturapode se elevar aps intervenes cirrgicasna regio da fossa hipofisria e no 3ventrculo AVC: febre moderada, 37,5 a 39C. Leso da medula: grave distrbio daregulao da temperatura. Leso na medulacervical inferior temperatura muito baixa e namedula cervical superior temperatura alta(interrupo dos feixes aferente e eferentes 35. Febre Induzidas por drogas Diversos mecanisnos: hipersensibilidademediada por anticorpos, contaminao defrascos e solues commicroorganismos, liberao de pirogniosexgenos; Sem padro caracterstico ( as pistasdependem do quadro clnico, normalmentefebre sustentada ou intermitente com incioem uma a 2 horas e aps 7 a 10 dias daadministrao da droga); Febre regride quando se interrompe omedicamento; Outros sinais: Exantema, dermatiteesfoliativa, vasculite e urticria. 36. Febre de origemmedicamentosa*Febre, cefalia e1 a 3 semanas mialgias.aps incio demedicao.Desaparece 2a 3 dias apssuspenso do uso. Mais associada a antibimicrobianos (sobretudo -lactmicos);agentescardiovasculares (comoquinidina);antineoplsicos edrogas de ao no SNC (p.ex. fenitona) 37. Hipertermia Maligna:reao idiossincrtica anestesia comhalotano, isoflurano eenflurano. - Causa: desordemgentica da regulaodo clcio intracelular. - Manifestaes: Febrealta, rigidezmuscular, taquicardia, arritmias e hipotenso. 38. Hipertermia maligna Distrbio gentico autossmicodominante no gene RYR1 A hipertermia maligna ocorre nosindivduos que apresentam umaanormalidade hereditria no reticulosarcoplasmtico dos msculosesquelticos. Quando submetido aanestsicos em minutos ocorretemperatura alta, aumento dometabolismo, rigidezmuscular, rabdomilise, acidose einstabilidade cardiovascular; distrbioraro e freqentemente fatal. 39. Febre de origem obscura FOO ou FOI caracteriza-se por TA>37,9C em vrias ocasies; febre comdurao de mais de 3 semanas;impossibilidade de estabelecer umdiagnstico a despeito de 1 semanade investigao hospitalar. 4 tipos: FOO clssica, FOOhospitalar, FOO neutropnica, FOOassociada a infeco pelo HIV. 40. FOO Clssica 3 consultas ambulatoriais ou 3 dias deinternao hospitalar ou 1 semana deinvestigao ambulatorial criteriosa einvasiva sem elucidao de umacausa. 41. FOO hospitalar Suscetibilidade do paciente associadas complicaes potenciais dehospitalizao. As mais comuns complicaeshospitalares so:ITU, pneumonia, infeces deincises cirrgicas, infecesrelacionadas aos acessos emonitoraes intravasculares. 42. FOO neutropnica Durao da doena pode sercurta, mas se no tratada pode levar asituaes catastrficas. Causas comuns: Candida eAspergillus, herpes vrus simples ouCMV, tromboflebite sptica (associada cateteres). 43. FOO associada ao HIV A infeco pelo HIV isoladamentepode causar febre. Em mais de 80%dos pacientes a FOO associada aoHIV por causas infecciosas, mas afebre medicamentosa e o linfoma sopossibilidades importantes. 44. Investigao da febreIncio, Intensidade, Durao, Modo de evoluo, Trmino. Nveis medidos; Periodicidade; Fatores que acompanham: calafrios, mal- estar, vmitos, mialgias; Uso de medicamentos (quais e em que quantidade);*Antitrmicos: influncia sobre a curva trmica.*Drogas que possam produzir febre. Contato com pessoas portadoras de doenas que possam produzir febre ou de doenas infecto- contagiosas; 45. Entrada em florestas e cavernas; Atividade e hbitos sexuais; Viagens a regies endmicas; Transfuso sangunea, principalmente antesdos anos 80 (hepatite); Contato com animais; Hbitos higinicos; Hbitos alimentares; Hbitos de vida (uso de seringas ou agulharno esterelizados); Emagrecimento (quanto e em quevelocidade); Doenas pregressas e familiares; Confirmar com familiares e amigos. 46. Exame FsicoPesquisar: leses cutneas, leses na orofaringe, seios paranasais, dentes, visceromegalias, l infadenomegalias, fundo de olho, boca, regio anal e reto, massas abdominais ou plvicas e sopros cardacos; Curva trmica deve ser pesquisada e comparada;* Deve ser repetido diariamente at odiagnstico ser obtido. 47. Valores Normais da Temperaturaos locais habituais da medida da temperatura corprea so: a axila, a boca e o nus, sendo que existem diferenas fisiolgicas entre os locais: Axilar - 35,5 a 37,0 C Bucal - 36,0 a 37,4 C Retal - 36,0 a 37,5 C Timpnica 37,8 C*Na medida oral, o termmetro dever ser colocadosob a lngua, posicionando-o no canto do lbio;*Na temperatura retal, o termmetro dever possuirbulbo arredondado e ser de maior calibre;*Sinal de Lenander: a temperatura retal maior quea axilar em valores acima de 1 grau, pode serindicativo de processo inflamatrio intra-abdominal. 48. Caso clinico Identificao: Paciente P.B., sexomasculino, casado, de 71, aposentado(ex-torneiro mecnico), de corbranca, natural dePelotas, procedente do PSM, religioadventista. QP: Febre de 38-39C h 7 dias(07/08/2011). 49. Nota de internao04/08/2011 S Paciente trazido pela ambulncia doSAMU. Recebe cuidado domiciliar.Alzheimer h aproximadamente 10anos, AVC prvio h 9 meses relatadospor sua esposa. Esposa refere que opaciente tem uma escara de decbitoem regio trocantrica bilateralmente.Apresenta exames e sonda vesical. Fazuso de levotiroxina 150mg e lombicamflico. Sonda vesical com presena desangue (colocou sonda dia 28/05/2011). 50. Nota de internao 04/08/2011 O REG,PA: 120x80 mmHgFC: 80 bpmFR: 17 irpmAC: RR2T, BHFAP: MV diminudos difusamente, sem dispnia prvia e esforo respiratrio.Apresenta secreo no ouvido esquerdo no notado pelos familiares.NEURO: Plegia esquerda, responde com sons incompreensivos, abertura ocular espontnea.EQU: Enterobacter cloacal, sensvel gentamicina/cefepiri e anicocina. 51. Nota de internao04/08/2011 A Solicitado exames Parkinson? P Encaminhado ao HUSFP. Receitado: Gentamicina. 52. Nota de evoluo07/08/2011 QP Febre de 38-39 C h 7 dias. HDA 72 anos, acamado, afsico; foino PS h 3 dias, esposa trouxe EQUinfeccioso do dia 15/07/2011. No PSiniciou com gentamicina. Interna naenfermaria do HUFSP para melhora. Reviso dos Sistemas Escaratrocantrica, presena de cistostomia. 53. Nota de evoluo07/08/2011 Exame fsico: REG, mucosas hipocoradas emidas, AAA. AC = RR2T, BNF FC = 80 Bpm FR = 15 Irpm AP = MR +, SRA. ABD = RHA +, depressvel, indolor, semvisceromegalias. MMII = sem edema, extremidadesaquecidas, pulso pedioso 54. Nota de evoluo07/08/2011 Hiptese diagnstica: ITU Conduta Inicial: Hemograma complaquetas, Na, K, uria, creatinina, EQU, urocultura e antibiograma. 55. Bibliografia Porto, Celmo Celeno. SemiologiaMdica, 6 ed., 2009; Lopez, Mrio. SemiologiaMdica, Revinter, 4 ed., 2001; Cecil. Tratado de MedicinaInterna, Elsevier, traduo da 22Edio, 2005; Harrison. Medicina interna, 16 ed. Rio deJaneiro: Mc Graw-Hill, 2006;