Síndrome Coronariana Aguda Síndrome Coronariana Aguda (SCA)(SCA)
Glauco A. Westphal
UTI-CHU-Joinville
Guia Prático, baseado em evidências. Guia Prático, baseado em evidências.
Baseado e adaptado nas recomendações do American College of Cardiology/American Heart Association (setembro 2000)
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Sim
Inversão do ST ou da onda T
Avaliação Clínica Inicial
Com alterações
Histórico clínico?
Reveja o ECG
SCA possível ou definida Dor não isquêmica
Não
Conduta
Tratamento
Avaliação Inicial
• Caracterização da dor
• Idade
• Sexo
• Histórico de Doença Arterial
Coronariana (DAC)
• Cocaína
• Fatores de Risco para DAC
Dor não isquêmicaou não cardíaca
SCA possível ou definida
TabagismoDMHASDislipidemiaHMF
Elevação do ST ou BRE novo
Sem comorbidades Com comorbidades
Sem alterações
Indicação de CAT
Troponina Troponina N
Baixo risco
ECG
ECG não diagnóstico
Dor não isquêmica / não cardíacaDor não isquêmica / não cardíaca
Avaliar e tratar etiologia suspeita
FIM
SCA Possível ou Definida• Sinais vitais, SaO2 e acesso intravenoso
• ECG de 12 derivações nos 10’ iniciais
• Monitorização cardíaca contínua
• Radiografia de tórax (< de 30’)
• Considerar:
•Troponina e/ou CK-MB
•Eletrólitos e coagulação
Sim
Inversão do ST ou da onda T
Com alteraçõesReveja o ECG
Dor não isquêmica
Não
Conduta
TratamentoSem comorbidades Com comorbidades
Sem alterações
Indicação de CAT
Troponina Troponina N
Baixo risco
ECG
SCA possível ou definida
• Morfina (não fazer meperidina)•Indicações, doses, contra-indicações
• Oxigênio Indicações, doses, contra-indicações
• Nitratos SL ou sprayIndicações, doses, contra-indicações
• AAS Indicações, doses, contra-indicações
ECG não diagnóstico
AI ou recente começo? Troponina positiva?
Elevação do ST ou BRE novo
Avaliação Clínica Inicial
ECG normal ou sem alterações agudas
Depressão no segmento ST/inversão da onda T
Elevação do segmento ST ou bloqueio de ramo
novo ou presumivelmente novo
ECG
Sim
Inversão do ST ou da onda T
Com alteraçõesReveja o ECG
Dor não isquêmica
Não
Conduta
TratamentoSem comorbidades Com comorbidades
Sem alterações
Troponina Troponina N
Baixo risco
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Elevação do ST ou BRE novo
Indicação de CAT
ECG não diagnóstico
AI ou recente começo? Troponina positiva?
ECG normal ou sem alterações agudas
Estratificar risco
• Histórico e exame físico completos
• Considerar:
1. ECGs seriados ou monitorização contínua do
segmento ST
2. Segunda avaliação dos marcadores séricos para
lesão miocárdica (em > 6 horas após o início da
dor torácica)
3. Se a primeira dosagem de tromponina foi obtida
em < 6 horas, obter a segunda entre 6-12 horas.
4. Ecocardiograma bidimensional transtorácico
Sim
Inversão do ST ou da onda T
Com alteraçõesReveja o ECG
Dor não isquêmica
Não
Conduta
ECG não diagnóstico
TratamentoSem comorbidades Com comorbidades
Sem alterações
Troponina Troponina N
Baixo risco
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Elevação do ST ou BRE novo
Indicação de CAT
AI ou recente começo? Troponina positiva?
• 4 - 12 horas de observação
1. Pronto atendimento
2. Unidade de dor torácica
3. Observação de 24 horas
4. Hospitalização
Elevação do segmento ST ou bloqueio de ramo novo ou supostamente novo
• Morfina (não fazer meperidina)•Indicações, doses, contra-indicações
• Oxigênio Indicações, doses, contra-indicações
• Nitratos Indicações, doses, contra-indicações
• AAS Indicações, doses, contra-indicações
• -bloqueadores Indicações, doses, contra-indicações
• AnticoagulaçãoIndicações, doses, contra-indicações
• IECA Indicações, doses, contra-indicações
Inversão do ST ou da onda T
Dor não isquêmica
Há menos de 12 hs Há mais de 12 hs
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Sim
Não
Recorrência dos sintomas?
Melhora da dor?
Há condições deCateterismo?
Sem contraindicação para trobólise
Contraindicação para trobólise
Sintpmas persistentes?
NãoSim SimNão
Sim
Indicação de CAT
NãoSim
Reperfusão?
Não
ECG não diagnóstico
Elevação do ST ou BRE novo
Morfina• Indicações
– Dor torácica isquêmica– IAM sem hipotensão– Edema agudo de pulmão
• Dose– 2 a 4 mg EV– Repetir a cada 5’ até obter efeito desejado
• Precauções– Não administrar em pacientes hipotensos– Se ocorrer hipotensão, administrar 250 a 500 ml de SF
0,9%
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AAS• Indicações
– Suspeita de dor torácica isquêmica
– IAM com elevação do segmento S-T
– Angioplastia coronária
• Dose
– 160 a 325 mg VO, amassada ou mastigada
– Supositórios de 325 mg se náuseas ou vômitos
• Precauções e Contra-indicações
– Úlcera péptica ativa
– Hipersensibilidade ou alergia
– Desordens hemorrágicas, doença hepática grave
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-bloqueadores• Indicações
– Todo paciente com IAM em elevação de S-T
– Dor isquêmica contínua ou recorrente
– Todo paciente com IAM sem elevação do S-T
– Taquiarritmias como FA com alta resposta ventricular
• Efeitos Consumo de oxigênio miocárdico
– A mortalidade e o reinfarto não fatal
– A incidência de FV primária
• Precauções
– Insuficiência moderada de VE
– DPOC grave, história de asma
• Contra-indicações
– FC < 60 bpm
– PAS < 100 mmHg
– Insuficiência grave de VE
– BAV de segundo ou terceiro grausDose: Metoprolol 5 mg EV de 5/5’ até totalizar 15 mg se PAS > 100 mm Hg e FC > 60 bpm)Seguir com 50 a 100 mg VO de 12/12 horas; ou Atenolol 25 a 50 mg VO de 12/12 horas
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Anticoagulação• Indicações
– Heparina não fracionada (HNF)• Adjunto á terapia fibrinolitica com rt-PA• Alto risco de embolia sistêmica
– IAM anterior extenso– FA– Embolia prévia ou trombo em VE
– Heparina de baixo peso molecular (HBPM)• SCA sem elevação do segmento S-T (angina instável, angina pós infarto, IAM não Q
• Dose– HNF: 80 UI/kg EV em bolo seguido de 18 UI/kg/h EV por 48 horas. Manter KPTT 1,5 a 2
vezes o controle (45 a 70”)– HBPM: 1 mg/kg SC de 12/12 horas
• Contra-indicações– Absolutas
• Vigência de hemorragia, TCE recente, hemorragia recente no SNC, coagulopatia grave
– Relativas• HAS severa, endocardite bacteriana, hemorragia digestiva recente, retinopatia diabética,
plaquetopenia (<100.000/mm3)
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Inibidores da ECA • Indicações
– IAM de parede anterior– IAM prévio– Insuficiência cardíaca– Sinais clínicos de disfunção de VE– FE do VE < 40%
• Dose e administração– Não administrar nas primeiras 6 horas do IAM– Iniciar após terapia de reperfusão e que o paciente esteja estável sintomática e clinicamente– Iniciar com doses baixas (6,25 a 12,5 de 8/8 horas) – Ajustar a dose total em 24 a 48 horas
• Contra-indicações– Gravidez– Angioedema– PAS < 100 mm Hg– Insuficiência renal clinicamente relevante– Estenose de artéria renal bilateral– Hipersensibilidade a IECA
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Nitratos• Indicações– Primeiras 24 a 48 horas
• IAM anterior extenso e ICC• Isquemia persistente ou recorrente• Hipertensão
– Mais de 48 horas• Angina recorrente• Congestão pulmonar persistente
• Doses– IV: Nitroglicerina: 12,5 a 25 g em bolo e infusão de 10 a 20 g /min
Mononitrato de isossorbida: 0,8 mg/kg a cada 8 horas em infusão contínua– SL: Nitroglicerina: 0,4 mg. Repetir 2 vezes em intervalos de 5/5’ Dinitrato de isossorbida: 5 mg SL. Repetir 2 vezes de 5/5’– Spray: 2 doses SL ou na língua
• Contra-indicações– PAS < 90 mmHg– Bradicardia ou infarto de VD– Bradicardia ou taquicardia graves
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Oxigênio• IAM sem complicações
– Oxigênio a 4 l/min por cateter
nasal nas primeiras 2-3 horas
– Provavelmente sem benefício após 3-6 horas
• IAM não complicado (congestão pulmonar
evidente, SaO2 < 90%)
– Oxigênio a 4 l/min por cânula nasal; ajuste conforme a
necessidade
– Continuar a terapêutica até que o paciente esteja estável
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Contraindicação para trombólise ou
presença de choque cardiogênico?
12 horas12 horas
Inversão do ST ou da onda T
Dor não isquêmica
Há menos de 12 hs Há mais de 12 hs
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Sim**
Não
Recorrência dos sintomas?
Melhora da dor?
Há condições deCateterismo?
Sem contraindicação para trobólise
Contraindicação para trobólise
Sintomas persistentes?
NãoSim SimNão
Sim
Indicação de CAT
NãoSim
Reperfusão?
Não*
Contra-indicação de TrombóliseAVC hemorrágico prévioAVC no último anoSangramento ativoSuspeita de dissecção de aorta
ECG não diagnóstico
Elevação do ST ou BRE novo
Sem contraindicação para trombólise ou
choque cardiogênico?
Trombólise:
Estreptoquiinase
rt-PAIndicações, doses, contra-indicações
Tempo (porta-agulha < 30 minutos)
Inversão do ST ou da onda T
Dor não isquêmica
Há menos de 12 hs Há mais de 12 hs
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Sim**
Não
Recorrência dos sintomas?
Melhora da dor?
Há condições deCateterismo?
Sem contraindicação para trobólise
Contraindicação para trobólise
Sintomas persistentes?
NãoSim SimNão
Sim
Indicação de CAT
Não*
NãoSim
Reperfusão?
ECG não diagnóstico
Elevação do ST ou BRE novo
Fibrinolíticos• Benefício maior
– Quando o período entre a chegada do paciente e
administração da droga for < 30 minutos
– Elevação do S-T ou BRE novo ou supostamente novo
– IAM extenso
– Pacientes jovens
• Benefício menor
– Pacientes com mais de 75 anos
– Atendimento após 6-12 horas a partir do início da dor
• Precauções
– HAS grave (PA > 180/110 mm Hg
– Uso de anticoagulantes (RNI > 2,5)
– Trauma recente ( 2-4 sem)
– RCP traumática ou cirurgia maior
– (< 3 sem)
– Depressão do segmento S-T• Contra-indicação de Trombólise
– AVC hemorrágico prévio– AVC no último ano– Sangramento ativo– Suspeita de dissecção de aorta
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• Doses• Rt-PA
• Infusão acelerada (1,5 hora)
• 15 mg ev em bolo
• 0,75 mg/kg em 30’ (máx. 50 mg)
• 0,50 mg/kg em 60’ (máx. 35 mg)
• Estreptoquinase
• 1.500.000 UI em 1 hora de infusão
Evidência clínica e eletrocardiográfica
de reperfusão? Inversão do ST ou da onda T
Dor não isquêmica
Há menos de 12 hs Há mais de 12 hs
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Sim**
Não
Recorrência dos sintomas?
Melhora da dor?
Há condições deCateterismo?
Sem contraindicação para trobólise
Contraindicação para trobólise
Sintomas persistentes?
NãoSim SimNão
Sim
Indicação de CAT
Não*
NãoSim
Reperfusão?
ECG não diagnóstico
Elevação do ST ou BRE novo
Medidas clínicas??
Inversão do ST ou da onda T
Dor não isquêmica
Há menos de 12 hs Há mais de 12 hs
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Sim**
Não
Recorrência dos sintomas?
Melhora da dor?
Há condições deCateterismo?
Sem contraindicação para trobólise
Contraindicação para trobólise
Sintomas persistentes?
NãoSim SimNão
Sim
Indicação de CAT
Não*
NãoSim
Reperfusão?
• AnticoagulaçãoIndicações, doses, contra-indicações
• AAS Indicações, doses, contra-indicações
• Nitratos Indicações, doses, contra-indicações
• -bloqueadores Indicações, doses, contra-indicações
• Tirofiban (AggrastatR)
Indicações, doses, contra-indicações
• IECA Indicações, doses, contra-indicações
ECG não diagnóstico
Elevação do ST ou BRE novo
Inibidores de GP IIb/IIIa (Tirofiban)
• Indicação
– IAM sem onda Q
– Angina instável tratada clinicamente
– Angina instável ou IAM não Q
que serão submetidos a CAT
• Doses
– 0,4 g/kg/min EV em 30 minutos
– Seguidos de 0,1 g/kg/min EV por 48 horas
• Precauções/contra-indicações
– Sangramento ativo ou distúrbio de coagulação nos últimos 30 dias
– Hemorragia intracraniana, cirurgia ou trauma no último mês
– Hipersensibilidade
– Contagem de plaquetas < 150000/mm3
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Realizar (ou repetir) procedimento
coronariano invasivo??
Inversão do ST ou da onda T
Dor não isquêmica
Há menos de 12 hs Há mais de 12 hs
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Sim**
Não
Recorrência dos sintomas?
Melhora da dor?
Há condições deCateterismo?
Sem contraindicação para trobólise
Contraindicação para trobólise
Sintomas persistentes?
NãoSim SimNão
Indicação de CAT
NãoSim
Não*
Sim
Reperfusão?
• AnticoagulaçãoIndicações, doses, contra-indicações
• AAS Indicações, doses, contra-indicações
• Nitratos Indicações, doses, contra-indicações
• -bloqueadores Indicações, doses, contra-indicações
• Tirofiban (AggrastatR)
Indicações, doses, contra-indicações
• IECA Indicações, doses, contra-indicações
ECG não diagnóstico
Elevação do ST ou BRE novo
Sem sintomas persistentesSem sintomas persistentes
> 12 horas> 12 horas
Controle clínico
Inversão do ST ou da onda T
Dor não isquêmica
Há menos de 12 hs Há mais de 12 hs
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Sim**
Não
Recorrência dos sintomas?
Melhora da dor?
Há condições deCateterismo?
Sem contraindicação para trobólise
Contraindicação para trobólise
Sintomas persistentes?
NãoSim SimNão
Sim
Indicação de CAT
NãoSim
Reperfusão?
Não*
• Morfina (não fazer meperidina)•Indicações, doses, contra-indicações
• Oxigênio Indicações, doses, contra-indicações
• Nitratos Indicações, doses, contra-indicações
• AAS Indicações, doses, contra-indicações
• -bloqueadores Indicações, doses, contra-indicações
• AnticoagulaçãoIndicações, doses, contra-indicações
• IECA Indicações, doses, contra-indicações
ECG não diagnóstico
Elevação do ST ou BRE novo
Sintomas persistentes?Sintomas persistentes?> 12 horas> 12 horas
Considerar reperfusãoe tratamento clínico mais agressivo
Inversão do ST ou da onda T
Dor não isquêmica
Há menos de 12 hs Há mais de 12 hs
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Sim**
Não
Recorrência dos sintomas?
Melhora da dor?
Há condições deCateterismo?
Sem contraindicação para trobólise
Contraindicação para trobólise
Sintomas persistentes?
NãoSim SimNão
Sim
Indicação de CAT
NãoSim
Reperfusão?
Não*
• Morfina (não fazer meperidina)•Indicações, doses, contra-indicações
• Oxigênio Indicações, doses, contra-indicações
• Nitratos Indicações, doses, contra-indicações
• AAS Indicações, doses, contra-indicações
• -bloqueadores Indicações, doses, contra-indicações
• AnticoagulaçãoIndicações, doses, contra-indicações
• IECA Indicações, doses, contra-indicações
ECG não diagnóstico
Elevação do ST ou BRE novo
Histórico clínico
• Antecedentes de doença coronariana,
arterial periférica ou cardiovascular?
• Angina em repouso > 20 minutos de
duração em paciente com risco
moderado?
• Angina rapidamente progressiva nas
últimas 48 horas?
•Troponina elevada?
Presença de qualquer Presença de qualquer uma dos seguintes:uma dos seguintes:
Sim
Inversão do ST ou da onda T
Com alteraçõesReveja o ECG
Dor não isquêmica
TratamentoSem comorbidades Com comorbidades
Sem alterações
Troponina Troponina N
Baixo risco
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Não
Indicação de CAT
ECG não diagnóstico
AI ou recente começo? Troponina positiva?
Conduta
Elevação do ST ou BRE novo
Histórico clínico
• Idade > 75 anos
• Presença de ICC
• Hipotensão
• Bradiarritmia
• Taquiarritmia.
Presença de pelo menos um dos ítens
abaixo
Inversão do ST ou da onda T
Com alteraçõesReveja o ECG
Dor não isquêmica
TratamentoSem comorbidades Com comorbidades
Sem alterações
Troponina Troponina N
Baixo risco
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Não
Indicação de CAT
ECG não diagnóstico
AI ou recente começo? Troponina positiva?
Sim
Conduta
Elevação do ST ou BRE novo
• Depressão ou elevação transitória do Segmento ST (> 0,05 mv) com dor
• Inversão de onda-T (> 0,2 mv) com dor.
• Ondas Q patológicas
• Taquicardia ventricular sustentada
Alterações no ECG
Inversão do ST ou da onda T
Com alteraçõesReveja o ECG
Dor não isquêmica
Sem comorbidades Com comorbidades
Sem alterações
Troponina Troponina N
Baixo risco
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Não
Indicação de CAT
Tratamento
ECG não diagnóstico
AI ou recente começo? Troponina positiva?
Sim
Conduta
Elevação do ST ou BRE novo
Troponina elevada
e/ou
CK-MB elevada
Dosagem dos marcadores séricos
Inversão do ST ou da onda T
Reveja o ECG
Dor não isquêmica
Sem comorbidades Com comorbidades
Sem alterações
Troponina Troponina N
Baixo risco
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Não
Indicação de CAT
Tratamento
ECG não diagnóstico
AI ou recente começo? Troponina positiva?
Sim
Conduta
Com alterações
Elevação do ST ou BRE novo
Paciente de Baixo risco
• Tratar etiologia provável
• Considerar teste de esforço para provocar isquemia (antes da alta hospitalar ou ambulatorialmente)
• Acompanhamento se necessário
• Seguimento ambulatorial
Inversão do ST ou da onda T
Reveja o ECG
Dor não isquêmica
Sem comorbidades Com comorbidades
Sem alterações
Troponina Troponina N
Baixo risco
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Não
Indicação de CAT
Tratamento
ECG não diagnóstico
AI ou recente começo? Troponina positiva?
Sim
Conduta
Com alterações
Elevação do ST ou BRE novo
*Pode ser considerado, se o paciente for submetido a PCI.
Com alteração ao ECG ou com elevação das enzimas
Inversão do ST ou da onda T
Reveja o ECG
Dor não isquêmica
Sem comorbidades Com comorbidades
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Não
Tratamento
Indicação de CAT
ECG não diagnóstico
AI ou recente começo? Troponina positiva?
Sim
Conduta
• AAS Indicações, doses, contra-indicações
-bloqueadores Indicações, doses, contra-indicações
• Nitratos EVIndicações, doses, contra-indicações
• AnticoagulaçãoIndicações, doses, contra-indicações
•Tirofiban* (AggrastatR)
Indicações, doses, contra-indicações
Com alterações
Tratamento pós CATSem alterações
Troponina Troponina N
Baixo risco
Elevação do ST ou BRE novo
Houve alteração do ECG ou dos
marcadores séricos?
Inversão do ST ou da onda T
Dor não isquêmica
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Não
ECG não diagnóstico
AI ou recente começo? Troponina positiva?
Sim
Conduta
• AAS Indicações, doses, contra-indicações
-bloqueadores Indicações, doses, contra-indicações
• Nitratos EVIndicações, doses, contra-indicações
• Enoxaparina ou HNFIndicações, doses, contra-indicações
Reveja o ECG
Sem comorbidades Com comorbidades
Sem alterações
Troponina Troponina N
Baixo risco
Indicação de CAT
Tratamento
Com alterações
Elevação do ST ou BRE novo
Alteração ao ECG ou elevação
dos marcadores séricos
Inversão do ST ou da onda T
Reveja o ECG
Dor não isquêmica
TratamentoSem comorbidades Com comorbidades
Baixo risco
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Não
Indicação de CAT
ECG não diagnóstico
AI ou recente começo? Troponina positiva?
Sim
Conduta
Com alterações
*Pode ser considerado, se o paciente for submetido a PCI.
• AAS Indicações, doses, contra-indicações
-bloqueadores Indicações, doses, contra-indicações
• Nitratos EVIndicações, doses, contra-indicações
• AnticoagulaçãoIndicações, doses, contra-indicações
•Tirofiban* (AggrastatR)
Indicações, doses, contra-indicaçõesSem alterações
Troponina Troponina N
Elevação do ST ou BRE novo
Indicação de CAT se:
• Angina recorrente
• ICC
• Instabilidade hemodinâmica
• Taquicardia ventricular sustentada
• PCI há menos de seis meses
• CABG anterior
SIM = PCI precoce
NÃO = tratamento clínico contínuo
Inversão do ST ou da onda T
Reveja o ECG
Dor não isquêmica
Sem comorbidades Com comorbidades
Sem alterações
Troponina Troponina N
Baixo risco
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Não
Tratamento
Indicação de CAT
ECG não diagnóstico
AI ou recente começo? Troponina positiva?
Sim
Conduta
Tratamento pós CAT
Com alterações
Elevação do ST ou BRE novo
*Dor torácica *Dor torácica persistente ou persistente ou recorrente, ou recorrente, ou
histórico de CABG histórico de CABG ou IAMou IAM
**Boa resposta **Boa resposta clínicaclínica
Inversão do ST ou da onda T
Dor não isquêmica
Há menos de 12 hs Há mais de 12 hs
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Sim**
Não
Recorrência dos sintomas?
Melhora da dor?
Há condições deCateterismo?
Sem contraindicação para trobólise
Contraindicação para trobólise
Sintpmas persistentes?
NãoSim SimNão
Sim
Indicação de CAT
NãoSim
Não*
Reperfusão?
ECG não diagnóstico
Elevação do ST ou BRE novo
Inversão do ST ou da onda T
Dor não isquêmica
Há menos de 12 hs Há mais de 12 hs
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Sim**
Não
Recorrência dos sintomas?
Melhora da dor?
Há condições deCateterismo?
Sem contraindicação para trobólise
Contraindicação para trobólise
Sintomas persistentes?
NãoSim SimNão
Sim
Indicação de CAT
NãoSim
Reperfusão?
Não*
ECG não diagnóstico
Elevação do ST ou BRE novo
CATCATIndicações, comentários
Inversão do ST ou da onda T
Dor não isquêmica
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Sim**
Não
Recorrência dos sintomas?
Melhora da dor?
Sim
Indicação de CAT
NãoSim
Reperfusão?
Não*
Há menos de 12 hs Há mais de 12 hs
Há condições deCateterismo?
Sem contraindicação para trobólise
Contraindicação para trobólise
Sintomas persistentes?
NãoSimNão
Sim
ECG não diagnóstico
Elevação do ST ou BRE novo
Cateterismo cardíaco
• Mais eficaz em:– Choque cardiogênico
• < 75 anos
– Alternativa à terapia fibrinolítica– Contra-indicação para fibrinólise
• Melhores resultados se:– Serviços com maior volume de pacientes– Restauração do fluxo em mais de 90% dos casos– Recanalização em 90 30 minutos após o
diagnóstico de IAM
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Recorrência de sintomas?
Evolução hospitalar
Dor torácica recorrente
Instabilidade hemodinâmica
Nova alteração do ECG
ICC
Arritmias
Inversão do ST ou da onda T
Dor não isquêmica
Há menos de 12 hs Há mais de 12 hs
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Sim**
Não
Recorrência dos sintomas?
Melhora da dor?
Há condições deCateterismo?
Sem contraindicação para trobólise
Contraindicação para trobólise
Sintomas persistentes?
NãoSim SimNão
Sim
Indicação de CAT
NãoSim
Reperfusão?
Não*
ECG não diagnóstico
Elevação do ST ou BRE novo
< 40% = CINE precoce
40% = Teste de esforço
Normal = Alta com
tratamento clínico
Anormal = CINE precoce
Avaliar função do VEAvaliar função do VE• Nitratos Indicações, doses, contra-indicações
• AAS Indicações, doses, contra-indicações
• -bloqueadores Indicações, doses, contra-indicações
• AnticoagulaçãoIndicações, doses, contra-indicações
• IECA Indicações, doses, contra-indicações
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RevascularizaçãoRN/ATC
Sim Não
Anatomia favorávelpara reperfusão?
Realizar CAT
Pacientes dealto risco
Admissão emUCO/UDT/UTI
Clinicamente estável
Dor não isquêmica
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Inversão do ST ou da onda T
Considerartratamento adjunto
Tratamento adjuntoTratamento adjunto Avaliar risco
• -bloqueadores Indicações, doses, contra-indicações
• Nitratos EVIndicações, doses, contra-indicações
• AnticoagulaçãoIndicações, doses, contra-indicações
•Tirofiban (AggrastatR)
Indicações, doses, contra-indicações
• Morfina (não fazer meperidina)•Indicações, doses, contra-indicações
• Oxigênio Indicações, doses, contra-indicações
• Nitratos SL ou sprayIndicações, doses, contra-indicações
• AAS Indicações, doses, contra-indicações
ECG não diagnóstico
Elevação do ST ou BRE novo
RevascularizaçãoRN/ATC
Sim Não
Anatomia favorávelpara reperfusão?
Realizar CAT Admissão emUCO/UDT/UTI
Dor não isquêmica
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Inversão do ST ou da onda T
Considerartratamento adjunto
Clinicamente estávelPacientes dealto risco
O paciente é de alto risco?
• Sintomas persistentes
• Isquemia recorrente
• Comprometimento da função do VE
• Mudança no ECG
•IAM, angiografia ou RM prévios
Avaliar risco
ECG não diagnóstico
Elevação do ST ou BRE novo
RevascularizaçãoRN/ATC
Sim Não
Anatomia favorávelpara reperfusão?
Realizar CAT
Dor não isquêmica
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Inversão do ST ou da onda T
Considerartratamento adjunto
Clinicamente estávelPacientes dealto risco
Admissão emUCO/UDT/UTI
Admissão na UCO/UDT/UTIAdmissão na UCO/UDT/UTI
• Continuar ou iniciar tratamento
adjunto
•Enzimas seriadas
•ECG seriado
•Considerar ECO ou cintilografia
miocárdica
•Manter na unidade por 48 horas
Avaliar risco
ECG não diagnóstico
Elevação do ST ou BRE novo
Dor não isquêmica
ECG
SCA possível ou definida
Avaliação Clínica Inicial
Inversão do ST ou da onda T
Considerartratamento adjunto
Clinicamente estávelPacientes dealto risco
Admissão emUCO/UDT/UTI
Realizar CAT
Anatomia favorávelpara reperfusão?
Sim Não
RevascularizaçãoRN/ATC
Avaliar risco
ECG não diagnóstico
Elevação do ST ou BRE novo
-bloqueadores Indicações, doses, contra-indicações
• Nitratos EVIndicações, doses, contra-indicações
• Anticoagulação Indicações, doses, contra-indicações
•AAS Indicações, doses, contra-indicações
•Tirofiban (AggrastatR)
Indicações, doses, contra-indicações
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Avaliar cirurgia de revascularização miocárdica
-bloqueadores Indicações, doses, contra-indicações
• Nitratos EVIndicações, doses, contra-indicações
• Anticoagulação Indicações, doses, contra-indicações
•AAS Indicações, doses, contra-indicações
•Tirofiban (AggrastatR)
Indicações, doses, contra-indicações
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• elevação de s-t– Terapia pós cat – com e sem reperfusão– Iscover?– Pravacol?
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