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IV Curso de Educação Continuada em Fisiopatologia e Tratamento da Dor

Síndrome Fibromiálgica - Fibromialgia 06/08/2014

Hazem Adel Ashmawi

2014

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Dados históricos

1900 Edward Gowers Fibrosite 1970 Smythe “ tender points”

1970 Moldofsky Distúrbio sono 1980 Yunus Fibromialgia 1988 Vaeroy Substância P 1990 Wolfe ACR critérios 1992 Bennett GH diminuído 1992 Russel 5HT diminuída 2010 ACR Novos critérios 2010 Estresse Dopamina

2

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Fibromialgia

Síndrome clínica caracterizada por dor musculoesquelética difusa, crônica sem outra

causa que explique.

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• o paciente deve apresentar:

• Índice de dor generalizada (IDG) ≥7

• Escala de intensidade de sintomas (EIS) ≥5

• IDG entre 3 - 6 e EIS ≥9.

• Os sintomas devem estar presentes na mesma intensidade há pelo menos 3 meses.

• Não há outro diagnóstico que explique os sintomas.

Novos critérios diagnósticos da Fibromialgia

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• Occipício

• Porção anterior de C5 a C7 (região anterior)

• Trapézio

• Supraespinhoso

• Segunda costela

• Epicôndilo lateral

• Glúteo máximo

• Grande trocânter

• Face medial do joelho

Critérios diagnósticos (ACR, 1990) –

Pontos dolorosos

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MSD proximal MSE proximal Cintura escapular D Mandibular D Abdômen

MSD distal MSE distal Cintura escapularE Mandibular E Região anterior do trocânter D

MID proximal MIE proximal Região posterior do tórax

Pescoço Região anterior do trocânter E

MID distal MIE distal Lombar Região anterior do tórax

(Wolfe et al., 2010)

Critérios – ACR 2010 Índice de dor generalizada

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• Fadiga

• Sono não reparador

• Sintomas cognitivos

• 0 – sem problema

• 1 - problemas leves ou intermitentes

• 2 - moderados, frequentemente presentes

• 3 – intensos, contínuos

Critérios – ACR 2010 Escala de intensidade de sintomas

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•Índice de dor generalizada ≥ 7

•Índice intensidade dos sintomas ≥ 5

ou

• Índice de dor generalizada entre 3 e 6

• Índice de intensidade dos sintomas for ≥ 9

(Wolfe et al., 2010)

Critérios – ACR 2010

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Sintomas Associados

• Fadiga

• Sono

• Humor

• Parestesia

• “Edema”

• Rigidez

• Cãibra

• Distúrbios de memória

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• Fibromialgia é um diagnóstico positivo e não negativo, de exclusão!

Sociedade Canadense de Dor e Sociedade Canadense de Reumatologia, 2013

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Fibromialgia

• A FM representa um espectro de intensidade entre os pacientes, alguns apresentam sintomas leves enquanto outros apresentam extremo sofrimento.

• Problemas com a fibromialgia

– Caráter subjetivo dos sintomas

– Ausência de um teste diagnóstico (laboratorial ou de imagem)

– Resposta modesta ao tratamento

– Presença de incapacidades funcionais

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Etiologia e Fisiopatologia da FM

• O desenvolvimento da FM é afetado por múltiplos fatores:

– Estresse psíquico

• FM aumenta o risco de aparecimento de depressão e ansiedade e vice-versa

– Fatores sociais – fatores socioeconômicos (transformam-se em estresse psíquico?)

– Distúrbios do sono

• Mais de 90% dos pacientes com FM relatam distúrbios de sono

– Trauma físico desencadeante

– Modo de vida

• Baixo nível de atividade física

• Sobrepeso

• Tabagismo

• Consumo excessivo de álcool

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• Suscetibilidade genética • Não bem definida

– Polimorfismo da COMT está relacionado ao aumento da dor, mas não à dor generalizada

– Polimorfismo do gene do receptor da serotonina HTR2A não está relacionado à fibromialgia, mas à dor generalizada

– Genes do eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal estão associados à dor generalizada

• Processamento aberrante da nocicepção

• Alodínia generalizada – Alteração do sistema nervoso sensitivo

» Hiperexcitabilidade dos aferentes primários e secundários » Diminuição dos limiares de ativação dos nociceptores

– Perda do controle inibitório descendente

Etiologia e Fisiopatologia da FM

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• Estado de alteração do processamento da dor – Alteração na sinalização inibitória gabaérgica

– Canabinoide

– Monoaminérgica

– Alterações na ressonância magnética funcional

“Ocorrem alterações na fisiologia da dor onde estímulos aferentes sensitivos normais ou inócuos passam a serem percebidos como danosos levando à expressão de dor”

Etiologia e Fisiopatologia da FM

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• Em voluntários saudáveis houve um aumento da conectividade entre – Córtex cingulado anterior

• Amígdala • Hipocampo • tronco encefálico em

comparação com portadores de FM

(regiões envolvidas no sistema supressor descendente de dor)

– Córtex óbitofrontal (modulação da dor e emoções) • tálamo em voluntários

saudáveis e não em FM.

Etiologia e Fisiopatologia da FM

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Epidemiologia

• Incidência na população 1 a 10%

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Epidemiologia da FM

• Prevalência entre 1–11%.

• 30 a 50 anos de idade (???)

• Aumenta até a sexta década e decresce posteriormente (EUA, Canadá, Espanha Finlândia e Brasil).

• Em países com estrutura estária com mais idosos, a prevalência nas 7a e 8a

décadas continuam altas.

• Sexo feminino 5:1 masculino

• Duração de 6 a 7 anos ao chegar a clínica de dor ou reumatologista

Senna et al. Prevalence of rheumatic diseases in Brazil: a study using the COPCORD approach. J. Rheumatol. 31, 594–597 (2004).

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McBeth, J. & Mulvey, M. R. (2012) Fibromyalgia: mechanisms and potential impact of the ACR 2010 classification criteria Nat. Rev. Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2011.216

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Caso clínico

• Mulher, 55 anos, trabalha com artesanato, divorciada. • História da doença atual:

– Refere dor em região cervical, dorsal e ombros há mais de 15 anos. Há 5 anos a dor “espalhou” para região anterior do peito, coxas, calcanhares e região lombar.

– Há 1 mês com dor mais intensa em região escapular direita, onde palpava um ponto doloroso, com dificuldade de realizar movimentos do membro, acompanhado de sensação de formigamento em mão e antebraço direitos, sem alívio com paracetamol.

• Outros sistemas: – períodos de desconforto abdominal, dor de cabeça, sono de má

qualidade e muito cansaço. Sedentária.

• História familiar: – Mãe: Alzheimer, Irmã: depressão, pai faleceu por IAM aos 54 anos.

Psicossocial: divorciada há 5 anos. Mora e cuida da mãe.

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Caso clínico

• Exame físico

– Diminuição da amplitude de movimento: cervical , flexão e extensão lombar

– Amplitude de movimento dolorosa. Pontos dolorosos na região inferior e superior lombar, cervical, inserções subocipitais, região posterior ombros, região esternal e epicôndilos.

– Nenhum déficit: motor, sensitivo, reflexos tendíneos, sem evidência de clônus. Lasègue (-), Valssalva (-).

• Exames laboratoriais:

– RM coluna cervical discopatia degenerativa c5/6 com abaulamento pequeno, e em c6/7demais eram normais. Rx dorsal :deg.discal com osteófitos anteriores. RM col.Lombar: moderada degeneração discal L4L5 e L5S1 com protusão discal, espaço dural e foraminal normais

– ENMG raízes cervicais e lombares normais

– VHS normal

– FAN e FR negativos

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Avaliação do paciente com FM

• É importante que o paciente seja examinado.

• Exame físico normal à exceção de dor à palpação de grupos musculare

– Deve mostrar ausência de edemas articulares, fraqueza muscular ou achados neurológicos objetivos.

– Expressão de dor ou comportamentos dolorosos podem estar presentes, mas não implicam simulação de sintomas.

• Exames subsidiários – Hormônios tiroideanos

– Hemograma

– Provas inflamatórias (VHS e proteína C-reativa)

– Outros exames a depender de achados clínicos

– Solicitação excessiva e repetida de exames laboratoriais e de imagem têm efeito negativo sobre o

bem estar do paciente e podem encorajar a medicalização.

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Diagnóstico diferencial da FM

• Médicos têm receio de “errar o diagnóstico” de doenças mais graves, principalmente quando os sintomas são eminentemente subjetivos.

• Doenças que apresentam quadro semelhante ao da FM podem ser agrupadas em, – Doenças musculoesqueléticas

• Doenças reumatológicas – geralmente evoluem com alterações físicas e laboratoriais com a evolução

– Doenças neurológicas • Esclerose múltipla • Miopatias • Neuropatias

– Doenças metabólicas • hipotiroidismo

– Doenças psiquiátricas • Depressão • Transtornos de personalidade • Abuso medicamentoso com apresentação de sintoma de dor para obtenção de analgésicos

– Relacionadas a medicamentos • Estatinas • Inibidores de aromatase • bisfosfonatos

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Percepções da paciente com FM

“Parece que ninguém entende o que acontece comigo.Todo meu corpo doi de uma forma ou outra.Eu tenho que girar de forma muito lenta por que ao

contrário meu pescoço doi - eu não consigo alcançar as coisas da maneira que alcançava antes.Eu me deito na cama e choro.Meu namorado não sabe mais o

que fazer para mim. Consultei todos os tipos de especialista. Meu neurocirurgião disse que eu não posso fazer uma cirurgia em meu pescoço e

meu clínico não me prescreve mais o analgésico que aliviava um pouco da dor. A única coisa que eu posso fazer é tomar medicação para dor, mas não muda

muito a dor.”

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Tratamentos da Fibromialgia

• Objetivos do tratamento da fibromialgia:

• Tratamento com estratégias multimodais • Participação ativa do paciente. • Percepção da presença de distúrbios psíquicos e tratamento • Tratatamento individualizado

– Redução de sintomas – Melhora funcional – Incentivar o auto tratamento combinando melhoras nos hábitos de vida e de aumento

no autocontrole – Medicações devem ser utilizadas com critério e avaliação de riscos-benefícios

– Aumento de funcionalidade e procura de uma vida normal.

– Evitar o reforço de comportamentos dolorosos e de incapacidades.

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Como seguir o paciente com Fibromialgia

• Tratar o paciente com fibromialgia em nível de assistência primária à saúde.

• Encaminhamento ao especialista deve ser reservado aos pacientes com sintomas atípicos ou desafios no manejo dos sintomas.

• Não há necessidade de confirmação diagnóstica por especialista.

• Tratamento englobando diversos profissionais de saúde produz melhor resultado.

• As consultas devem ser mais frequentes no início do tratamento, assim que possível tratar o portador como os outros usuários do sistema de saúde.

• Cuidado com novas queixas – excesso de investigação x negligência com o sintoma.

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Tratamentos da FM

• Uso de roupas íntimas feitas de lã

• Massagem com óleo

• Estimulação transcraniana

• Nutrição intravenosa com micronutrientes

• Cartilagem de tubarão

• Frutas secas

• Comida não industrializada

• Aromaterapia

• Magnésio

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Tratamentos da FM

• Farmacológico

• Não farmacológico

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Tratamento farmacológico

Antidepressivos Dose diária (mg) Comentários

Tricíclicos Amitriptilina: 12,5 a 25 Nortriptilina: 10 a

25

Melhora dor, sono, fadiga, disestesia

ISRS Fluoxetina : 10 a 20

Sertralina: 25 a 50

Paroxetina:10 a 20

Associação com tricíclicos

Ansiedade

Atípicos

Efeito “dual”

Venlafaxina: 37,5 a 75

Duloxetina: 60 a 120

Depressão associada

neuropatia associada

28 Arthritis Res Ther 2007; 8(4):212-240

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Pregabalina/Ciclobenzaprina

Ciclobenzaprina

Pregabalina

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Pregabalina/Ciclobenzaprina

• Ciclobenzaprina • Derivado tricíclico sem ação antidepressiva

• Intensa ação miorrelaxante

• Dose entre 5-30 mg/dia

• Pregabalina • Anticonvulsivante

• Ação em subunidade auxiliar α2-δ de canais de cálcio voltagem dependentes

• Dose entre 150-600mg/dia

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Tratamentos não farmacológicos

• Condicionamento físico

• Fisioterapia – analgesia

• Técnicas de relaxamento

• Acupuntura

• Reabilitação

• Assistência psicológica

• Balneoterapia

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