Síndrome MetabólicaSíndrome Metabólica
Diovanne Berleze
LCBPUCRS
II Diretriz Brasileira de Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Diagnóstico e Tratamento da
Síndrome Metabólica Síndrome Metabólica
Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159
LCBPUCRS
Definição
“Transtorno complexo representado por um conjunto de
fatores de risco cardiovascular usualmente relacionados à
deposição central de gorduras e à resistência à insulina”.
Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159
Relevância Clínica
Aumenta a mortalidade geral em 1,5 vezes;
Aumenta a mortalidade cardiovascular em 2,5 vezes.
Lakka HM et al. JAMA 2002;288:2709-2716Ford ES et al. Diabetes Care 2003;26:578-581Haffner S et al. Circulation 2003;108:1541-1545Gang H et al. Arch Intern Med 2004;164:1066-1076Girman CJ et al. Am J Cardiol 2004;93:136-141
Prevalência
Estudos observacionais em diferentes populações
(mexicana, americana e asiática):
Homens..........................................12,4 - 28,5 %
Mulheres........................................10,7 - 40,5 %
Ford ES et al. Diabetes Care 2003;26:578-581Gang H et al. Arch Intern Med 2004;164:1066-1076Girman CJ et al. Am J Cardiol 2004;93:136-141Oh J-Y et al. Diabetes Care 2004;27:2027-2032
Predisposição Genética1
+Distúrbio Nutricional2
+Sedentarismo3
HAS
Hiper-Insulinemia
Síndrome Metabólica
OBESIDADE
Hiper-Glicemia
Hiper-Lipemia
1)Bouchard C. Int J Obes Relat Metab Disord 1995;19:S52-S592)Liese AD et al. Epidemiol Ver 1998;20:157-11723)Lakka TA et al. Med Sci Sports Exerc 2003;35:1279-1286
Obesidade Abdominal
Triglicerídes / VLDL
LDL Pequeno e denso
Apo B Apo A1
Degradação e captação de insulina
AterogêneseHiperinsulinemia
Lipotoxicidade
Exaustão Células
DiabetesHipertensão
OBESIDADE ABDOMINAL
Ácidos graxos livres
Obesidade Abdominal x Síndrome Metabólica
McLean PS. Metabolism, 2000
produção
de glicose Captação de glicose estimulada
por insulina
lipólise
Tecido adiposo
Carboidrato
Glicemia
Enzimas digestivas
Pâncreas
MúsculoFigado
Insulina
Resitência Insulínica
Obesidade Visceral:“Um Estado Potencialmente Inflamatório”
LEPTINA
ADIPONECTINA
ANGIOTENSINOGÊNIO RESISTINA
TNF-
PAI-1
IL-6 PCRTGF-
Obesidade abdominal e Resistência à insulinaObesidade abdominal e Resistência à insulina
HipertensãoHipertensãoArterialArterial
DislipidemiaDislipidemia
IntolerânciaIntolerânciaà Glicoseà Glicose
AcidenteAcidenteVascular CerebralVascular Cerebral
DoençaDoençaCoronarianaCoronariana
AneurismasAneurismas
InsuficiênciaInsuficiênciaVascularVascularPeriféricaPeriférica
Condições clínicas associadas:
Síndrome de ovários policísticos;
Acanthosis nigricans;
Doença hepática gordurosa não-alcoólica;
Microalbuminúria;
Estados pró-trombóticos;
Etados pró-inflamatórios;
Disfunção endotelial;
Hiperuricemia.
Bloomgarden ZT. Diabetes Care 2004;27:824-830
Componentes da Síndrome MetabolicaComponentes da Síndrome Metabolica * *
Fator RiscoFator Risco
Obesidade AbdominalObesidade Abdominal (Circunferência):(Circunferência): - Homen- Homen - Mulher- Mulher
TriglicerídiosTriglicerídios
HDL-C:HDL-C:- Homen- Homen- Mulher- Mulher
Pressão ArterialPressão Arterial
Glicose jejumGlicose jejum
Nível de DefiniçãoNível de Definição
> 102 cm > 102 cm > 88 cm > 88 cm
>> 150 mg/dL 150 mg/dL
< 40 mg/dL< 40 mg/dL < 50 mg/dL< 50 mg/dL
>> 130 / 85 mmHg 130 / 85 mmHg
>> 110 mg/dL 110 mg/dL
** Diagnóstico é estabelecido quando Diagnóstico é estabelecido quando >> 3 fatores de risco estão presentes 3 fatores de risco estão presentes
NCEP-ATP III NCEP-ATP III JAMAJAMA 2001; 285:2486-2497 2001; 285:2486-2497
Prevenção Primária
Hipertensão arterial;
Hipercolesterolemia;
Ingestão insuficiente de frutas, hotaliças e leguminosas;
Sobrepeso ou obesidade;
Inatividade física;
Tabagismo.
The Worl Health Report; WHO, 2002
Fatores de risco mais importantes para morbimortalidade DCNT:
Prevenção Primária
Reduz a pressão arterial 1;
Eleva o HDL-colesterol 2;
Melhora o controle glicêmico 3.
1)Whelton SP et al. Ann Intern Med 2002;136:493-5032)Leon AS et al. Circulation 2001;104(suppl II):414-4153)Knowler WC et al. N Eng J Med 2002;344:393-403
Benefícios obtidos com o exercício:
Tratamento Não-MedicamentosoTratamento Não-Medicamentoso
Carboidratos 50-60% das calorias totais Carboidratos 50-60% das calorias totais
Fibras 20-30 g/diaFibras 20-30 g/dia Gordura total 25-35% das calorias totaisGordura total 25-35% das calorias totais Ácidos graxos saturados < 10% das calorias totais Ácidos graxos saturados < 10% das calorias totais
Ácidos graxos poliinsaturados até 10% das calorias totais Ácidos graxos poliinsaturados até 10% das calorias totais
Ácidos graxos monoinsaturados até 20% das calorias totaisÁcidos graxos monoinsaturados até 20% das calorias totais
Colesterol < 300 mg/dia Colesterol < 300 mg/dia
Proteína 0,8-1,0 g/Kg peso atual/dia (15%)Proteína 0,8-1,0 g/Kg peso atual/dia (15%)
Calorias e macronutrientesCalorias e macronutrientes Ingestão recomendadaIngestão recomendada
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Tratamento medicamentoso da Tratamento medicamentoso da Hipertensão Arterial Hipertensão Arterial
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Em geral PA < 140 X 90 mmHg;
PA < 130 x 85 mmHg:
- Pacientes de alto risco cardiovascular (A)
- Diabéticos (A)
- Com nefropatia mesmo em fase incipiente (A)
- Prevenção primária (B) e secundária de AVC (A)
PA < 120 x 75 mmHg:
- Nefropatia com proteinúria > 1g ao dia (B)
Objetivos Terapêuticos da HAS
IV DBHA (2002)
Tratamento Medicamentoso
(Estágio I)Diurético
BetabloqueadorInibidor da ECA
Antagonista de CálcioAntagonista do Receptor AT1 da AII
(Principalmente para Estágio II e III)
Classes Distintas em Baixas Doses
Resposta Inadequada ou Efeitos Adversos
Aumentar
a dose
Substituir a
Monoterapia
Adicionar
a 2a droga
Aumentar a dose
da combinação
Substituir a
Combinação
Adicionar a
3a droga
Resposta Inadequada
Adicionar Outros Antihipertensivos
MONOTERAPIA ASSOCIAÇÃODE FÁRMACOS
IV DBHA (2002)
Tratamento medicamentoso da Tratamento medicamentoso da Diabetes mellitus Diabetes mellitus
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Categoria Jejum * 2 h após 75 g glicose
Casual **
Glicemia normal < 110 < 140 < 200
Toler. Glicose > 110 e < 126 > 140 e < 200
Diabetes mellitus > 126 > 200 > 200(sintomas clássicos***)
Diagnóstico de diabetes e seus estágios pré-clínicos
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* O jejum é definido como a falta de ingestão calórica no mínimo 8h;** Glicemia a qualquer hora do dia, sem observar intervalo desde a última refeição;*** Ao sintoma clássicos incluem: poliúria, polidipsia e polifagia.
Categoria Jejum * 2 h após 75 g glicose
Casual **
Glicemia normal < 100**** < 140 < 200
Toler. Glicose > 110 e < 126 > 140 e < 200
Diabetes mellitus > 126 > 200 > 200(sintomas clássicos***)
Diagnóstico de diabetes e seus estágios pré-clínicos
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* O jejum é definido como a falta de ingestão calórica no mínimo 8h;** Glicemia a qualquer hora do dia, sem observar intervalo desde a última refeição;*** Ao sintoma clássicos incluem: poliúria, polidipsia e polifagia;**** Recomendação da American Diabetes Association (ADA).
Incrementam a secreção pancreática de insulina:Sulfoniluréias: Clorpropamida, Glibenclamida, Glipizida, Glicazida, Glimeperida;
Metiglinidas: Repaglinida, Nateglinida;
Diminuem a produção hepática de glicose:Biguanidas: Metformina;
Reduzem a velocidade de absorção de glicídios:
Inibidores da α- Glicosidase: Acarbose;
Aumentam a utilização periférica da glicose:
Glitazonas: Rosiglitazona e Pioglitazona;
Tratamento Medicamentoso do Diabetes mellitus
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Esquema de combinação de drogas hipoglicemiantesSulfoniluréias e metformina *;
com queda adicional na A1c de 1,7%Sulfoniluréias e acarbose *;
com queda adicional na A1c de 0,7%Metformina e acarbose **;
com queda adicional na A1c de 1,7%Sulfoniluréia, metformina e acarbose
Sulfoniluréias e glitazonas *;com queda adicional na A1c de 1,3-1,4%
Metformina e glitazonas *;com queda adicional na A1c de 0,8-1,2%
Glinidas e metformina *;com queda adicional na A1c de 1%-1,1%Insulina noturna e sulfoniluréia diurna **;com queda adicional na A1c de 0,5%-1,8%Insulina noturna e metformina diurna **;
com queda adicional na A1c de 1,7%-2,5%Insulina noturna e acarbose diurna **;
com queda adicional na A1c de 1,7%-2,5%Insulina noturna e sulfoniluréia com
metformina ou acarbose diurnaInsulina noturna e glitazonas diurnas *;
com queda adicional na A1c de 1,7%-2,5%
* Aprovadas pelo FDA-USA; ** Com suporte de publicações revisadas.
Lebovitz HE (ed) ADA. 4th ed. Alexandria, VA, USA, 2004
Fases da secreção de insulina na evolução do Diabetes mellitus tipo 2 -Reflexos no tratamento
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4
MetforminaRosiglitazonaPioglitazona
Acarbose
Combinações ouMonoterapia C/:SulfoniluréiasRepaglinidaNateglinida
Combinações c/ insulina
noturna
Insulinização plena Opcional: ManterSensibilizador
de insulina
Oliveira JEP, Med Line,2003
Tratamento medicamentoso da Tratamento medicamentoso da Dislipidemia Dislipidemia
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NCEP-ATP III Circulation 2004;110:227-239
Metas lipídicas propostas para a prevenção da doença atrosclerótica
BaixoRisco
MédioRisco
Alto risco Risco Muito alto
LDL-C(mg/dL)
< 160* < 130(< 100)**
< 100 < 70**
HDL-C(mg/dL)
> 40 > 40 > 40( > 45 se DM)
> 40( > 45 se DM)
TG (mg/dL
< 150 < 150 < 150 < 150
* Valor tolerado ( recomenda-se LDL-C < 130 mg/dL no grupo de baixo risco de acordo com as III DiretrizesBrasileiras de dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose;
** Valor opcional baseado na atualização do ATP III.
Doses das vastatinas e efeitos no perfil lipídico
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Fármacos Doses(mg/dL)
Redução % LDL-C (I)
Redução % LDL-C (M)
Elevação % HDL-C *
Redução % TG **
Lovastatina 20-80 27 42 5-10 10-30
Pravastatina 20-80 27 36 3-5 8-13
Fluvastatina 40-80 26 38 6-9 19
Sinvastatina 10-80 27 48 5-7 12-18
Atorvastatina 10-80 36 55 2-6 20-28
Rosuvastatina 10-40 42 55 7-9 20-26
* Pool de várias dosagens;
** Efeito dependente da potência da vastatina em diminuir o LDL-C, da dose e do valor inicial dos triglicerídeos. Quanto maior a potência em diminuir oLDL-C, maior será o efeito em reduzir os TG.
Doses dos fibratos e alterações lipídicas % médias*
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Fármacos Doses(mg/dL)
TG (%)
HDL-C(%)
LDL-C(%)
Bezafibrato 400-600 30-60 5-20 15
Bezafibrato R 400 30-60 5-20 15
Genfibrosila 900-1200 30-60 5-20 10
Genfibrosila R 900 30-60 5-20 10
Etofibrato 500 30-60 5-20 15
Fenofibrato 250 30-60 5-20 24-31
Fenofibrato M 200 30-60 5-20 24-31
Fenofibrato M 200 30-60 5-20 24-31
Ciprofibrato 100 30-60 5-20 24-31
Outras drogas disponíveis:
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FármacosDoses
(mg/dL)Redução % LDL-C (I)
Redução % TG
Elevação % HDL-C
Niacina (I ou P) 1-2 g/dia 20-30 15-35 15-35
Ômega 3 4-8 g/dia zero 10-30 0-20
Ezetimibe 10 mg/dia 18 5 1
Tratamento medicamentoso e Tratamento medicamentoso e cirúrgico da Obesidade cirúrgico da Obesidade
Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159
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Recomenda-se uso de medicamentos no indivíduos portadores de SM com obesidade:
- IMC > 30 Kg/m2
- Excesso de peso ( IMC 25-30) Kg/m2 acompanhado
de comorbidades
Os critérios aceitos das cirurgias bariátricas ( US National Institute of Health Consensus Development Conference Panel, 1991):
- IMC > 40 Kg/m2
- Obeso com IMC > 35 Kg/m2 acompanhado de comorbidades
Princípios Terapêuticos da Obesidade
Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159
Noradrenérgicos:
Fenproporex
Anfepramona
Mazindol
Noradrenérgico + Serotoninérgico:
Sibutramina
Inibidor da absorção da gordura intestinal:
Orlistat
Tratamento Farmacológico da Obesidade
Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159
Cirurgia restritiva:Banda gástrica ajustável
Gastroplastia vertical com banda
Cirurgia desabsortivas:Derivação bileopancreática (Switch duodenal ou Scopinaro)
Cirurgias mistas:Desvio gástrico com Y de Roux, com ou sem anel de estreitamento
Tratamento Cirúrgico da Obesidade
Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159
Orchard T et al. Ann Intern Med 2005; 142:611-619
Variáveis relacionadas ao desenvolvimento de Síndrome Metabólica
Desfecho Estilo vida Metformin Placebo
SM adquirida no follow-up (%)
38 47 53
RR para desenvolvimento de
SM* (%)
41 17 —
*Análise de probabilidade proporcional, comparada ao placebo
METAS PARA O TRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA METAS PARA O TRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA
GLICEMIA (mg/dL):GLICEMIA (mg/dL):JejumJejum2 h pós-prandial2 h pós-prandial
HEMOGLOBINA GLICOSILADAHEMOGLOBINA GLICOSILADA
COLESTEROL (mg/dL):COLESTEROL (mg/dL):TotalTotalHDL-CHDL-CLDL-CLDL-C
TRIGLICERíDEOS (mg/dL)TRIGLICERíDEOS (mg/dL)
PRESSÃO ARTERIAL (mmHg):PRESSÃO ARTERIAL (mmHg):SistólicaSistólicaDiastólicaDiastólica
PESO (Kg)PESO (Kg)
<< 110 110<< 140 140
< 7,0 %< 7,0 %
< 200< 200> 45> 45< 100< 100
< 150< 150
< 130< 130< 85< 85
5-10%5-10%
Rev Bras Hipert 2005;7(4):123-159
Tabela de Framingham para o cálculo do risco de Doença Tabela de Framingham para o cálculo do risco de Doença Arterial Coronariana Arterial Coronariana (homens)(homens)
Wilson PWF et al. Circulation. 1998;97:1837-1847.
3 HDL-C
(mg/dL) mmol/L Pts
<35 <0.90 235-44 0.91-1.16 145-49 1.17-1.29 050-59 1.30-1.55 0>60 >1.56 -1
Fat. Risco (DAC)Fat. Risco (DAC)
Idade
Anos Pts
30-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-74
-101234567
1
Risco absoluto de DACRisco absoluto de DAC
pts total 10-Anos Risco DAC
<-3-2-10123456789
1011121313
14
1%2%2%3%4%4%6%7%9%
11%14%18%22%27%33%40%47%47%
56%
8
Risco RelativoRisco Relativo
Muito BaixoBaixoModeradoAltoMuito Alto
9
Pontos de Risco de DACPontos de Risco de DAC
Soma dos Pontos
Idade
LDL-C
HDL-C
Pressão Arterial
Diabetes
Fumante
Pontuação Total
7
LDL-CLDL-C2(mg/dL) mmol/L Pts
<100 <2.59 -3100-129 2.60-3.36 0130-159 3.37-4.14 0160-190 4.15-4.92 1>190 >4,92 2
DiabetesDiabetes5Pts
Não 0Sim 2
FumanteFumante
Pts
Não 0Sim 2
6
Pressão Arterial4Sistólica Diastólica (mm Hg)
(mm Hg) <80 80-84 85-89 90-99 >100130-139 1 [1] pts140-159 2 [2] pts>160 3 [3] pts
Tabela de Framingham para o cálculo do risco de Doença Tabela de Framingham para o cálculo do risco de Doença Arterial Coronariana Arterial Coronariana (homens)(homens)
Wilson PWF et al. Circulation. 1998;97:1837-1847.
Risco absoluto de DACRisco absoluto de DAC
pts total 10-Anos Risco DAC
<-3-2-10123456789
10111213
13 14
1%2%2%3%4%4%6%7%9%
11%14%18%22%27%33%40%47%
47% 56%
8
Pontos de Risco de DACPontos de Risco de DAC
Soma dos Pontos
Idade 6
LDL-C 1
HDL-C 1
Pressão Arterial 3
Diabetes 0
Fumante 2
Pontuação Total 13
7
3 HDL-CHDL-C
(mg/dL) mmol/L Pts
<35 <0.90 235-44 0.91-1.16 145-49 1.17-1.29 050-59 1.30-1.55 0>60 >1.56 -1
Fat. Risco (DAC)Fat. Risco (DAC)
Idade
Anos Pts
30-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-74
-101234567
1
Risco RelativoRisco Relativo
Muito BaixoBaixoModeradoAltoMuito Alto
9
LDL-CLDL-C2(mg/dL) mmol/L Pts
<100 <2.59 -3100-129 2.60-3.36 0130-159 3.37-4.14 0160-190 4.15-4.92 1>190 >4,92 2
DiabetesDiabetes5Pts
Não 0Sim 2
FumanteFumante
Pts
Não 0Sim 2
6
Pressão Arterial4Sistólica Diastólica (mm Hg)
(mm Hg) <80 80-84 85-89 90-99 >100130-139 1 [1] pts140-159 2 [2] pts>160 3 [3] pts
“A morte súbita é mais comum
para aqueles que são naturalmente
gordos do que em magros.”
Hipócrates, século V a.C.
Centro de Obesidade MórbidaCentro de Obesidade Mórbidado Hospital São Lucas da PUCRSdo Hospital São Lucas da PUCRS
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