Síndromes coronarianas agudas
Dr. Leon G. R. MacedoMédico Assistente Clínica Médica UE/ Hemodinâmica
Síndromes coronarianas agudas
• Abordagem inicial
• Qual o tipo de placa? (Extratificação de risco)
• Tratamento • Monitorização
Abordagem inicial
DOR TORÁCICA SUSPEITA
10 Minutos
ECG
5 DADOS (PA, FC, FR, SATO2, Ausculta pulmonar)M.O.N.A.
Abordagem inicial
DOR TORÁCICA SUSPEITA
Característica da dor
Piora com esforço
Melhora com repouso ou nitrato
Abordagem inicial
DOR TORÁCICA SUSPEITA
Característica da dor
Piora com esforço
Melhora com repouso ou nitrato
3: Definitivamente anginosa
2: Provavelmente anginosa
1: Provavelmente não anginosa
0: Definitivamente não anginosa
Qual o tipo de placa?
Qual o tipo de placa?
Qual o tipo de placa?
Qual o tipo de placa?
Qual a clínica destas placas?
Ruptura da placa
Fissura da placaTrombose
Microembolização
Micro-infarto
DisfunçãoVE
¯ ReservacoronáriaArritmias
MICROEMBOLIZAÇÃOCORONÁRIA
JACC 2000;36:22Elevaçãodetroponinas
Qual o tipo de placa?
• infra ST • inversão de onda T
ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
Qual o tipo de placa?
Valor Prognóstico do ECG de Admissão Nas SCA : GUSTO IIb (N = 12.142 pts)
5 10 15 20 25 300
7
6
5
4
3
2
1
0
Dias após a randomização
Mor
tali
dade
(%
)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 20 40 60 80 100 1400 160 180120
Dias após a randomização
Mor
tali
dade
(%
)
6 meses30 dias
JAMA 1999;281:707
Infra de STSupra de ST
Supra + Infra de ST
Inversão de TInversão de T
Supra de STInfra de ST
Supra + Infra de ST
Hospitalizations in the U.S. Due to Acute Coronary Syndromes (ACS)
Acute Coronary Syndromes*
1.57 Million Hospital Admissions - ACS
UA/NSTEMI†
1.24 million Admissions per year
STEMI
.33 million Admissions per year
Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171.
Um homem de 55 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (10 em 10). A dor irradia-se para o braço esquerdo e para sua mandíbula. Ele refere náuseas e sensação de morte, ele está coberto de suor.
Um homem de 55 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (10 em 10). A dor irradia-se para o braço esquerdo e para sua mandíbula. Ele refere náuseas e sensação de morte, ele está coberto de suor.
Sinais Vitais: FC = 110 bpm; PA = 150X100 mm Hg; RESP = 12; SATO2= 95% aa;
Ausculta pulmonar sem congestão
Ponto J +0.04 s Desnivelamento do segmento
ST = 4,5 mm
aVF inferiorIII inferior V3 anterior V6 lateral
aVL lateralII inferior V2 septal V5 lateral
aVRI lateral V1 septal V4 anterior
Morfina IVOxigênio a 4 L/minNitroglicerina ou NitratoAspirina 160 a 325 mg
Tratamento inicial
Tratamento inicial
Morfina IV Oxigênio a 4 L/min Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg
Como?1 a 3 mg IV cada 5 min
Atenção!PAS< 90 mm HgInfarto de VDDepressão da ventilação - DPOCNáusea e vômito (comum)Prurido ou broncoespasmo (incomum)
Tratamento inicial
Morfina IV Oxigênio a 4 L/min Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg
Tratamento inicial
Morfina IV Oxigênio a 4 L/min Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg
Como?SL: NTG 0,30 a 0,44 mg / Nitrato 5 mg cada 5
minIV: NTG 10-20 g/min
aumentar 5-10 g cada 5-10 min Atenção!
PAS< 90 mm HgInfarto VDLimitar queda da PAS
10 % se normotenso30 % se hipertenso
Tratamento inicial
Morfina IV Oxigênio a 4 L/min Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg
Como?200 mg VO
Atenção!Alergia (única contra-
indicação absoluta)Asma e úlcera péptica
Nº
cum
ulat
ivo
de m
orte
s va
scul
ares
0 7 14 21 28 35
Dias a partir da randomização
Estreptoquinase e aspirina:343/4292 (8,0 %)
Estreptoquinase:448/4300 (10,4 %)
Aspirina:461/4295 (10,7 %)
Infusão e comprimidos de placebo:568/4300 (13,2 %)
500
400
300
200
100
0
Tratamento inicial
Clopidogrel Β-Bloqueador e.v.
Clopidogrel: 75 mg (4 cp em bolus) (1 cp/dia)
PlaceboClopidogrelLD 300 mgMD 75 mg
P=0.00000036P=0.00000036
Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)
Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)
Clopidogrelbetter
Placebobetter
n=1752 n=1739
Sabatine N Eng J Med 2005;352:1179.
15.0
21.7
0
5
10
15
20
25
1.00.4 0.6 0.8 1.2 1.6
36%Odds
Reduction
36%Odds
Reduction
STEMI, Age 18-75
Occ
lud
ed A
rter
y o
r D
eath
/MI
(%)
CLARITY-TIMI 28 Endpoint primário:Artéria ocluída ou morte/infarto
Tratamento inicial
Clopidogrel Β-Bloqueador e.v.
B-Bloqueador e.v.:
evitar
Restauração do fluxo coronariano
ICP primária:
• Tratamento de escolha desde que laboratório/pessoal
treinado disponível e que não tenha retardo maior que
120 minutos ou < 90 minutos nos casos com apresentação
há menos de 2 horas
• Choque
• Contra-indicação a terapêutica fibrinolítica
Restauração do fluxo coronariano
• Fibrinolíticos– Streptoquinase – 1,5 milhão de Unidades em 60 minutos– Alteplase – 15 mg IV em bolus
0,75 mg/Kg IV em 30 minutos (max 50 mg) 0,50 mg/Kg IV em 60 minutos (max 35 mg)
– Tenecteplase - < 60 Kg – 30 mg 60 a 69 Kg – 35 mg
70 a 79 Kg – 40 mg 80 a 89 Kg – 45 mg > 90 Kg - 50 mg
• Indicações: Elevação de ST > 1 mm em duas ou mais derivações consecutivas ou BRE novo ou supostamente novo que esconda a elevação de ST– O tempo do início dos sintomas deve ser < 12 horas– Atenção para as contra-indicações absolutas e relativas
Contra-indicações aos trombolíticos
Absolutas
AVC hemorrágico prévio ou outros eventos cerebrais há < 1 ano
Neoplasia intracraniana Sangramento interno
ativo (exceto menstruação)
Suspeita de dissecção de aorta
Absolutas
AVC hemorrágico prévio ou outros eventos cerebrais há < 1 ano
Neoplasia intracraniana Sangramento interno
ativo (exceto menstruação)
Suspeita de dissecção de aorta
Relativas
HAS > 180X110 mm Hg e não controlável Outras patologias cerebrais Uso atual de anticoagulantes (INR > 2-3) Trauma recente (2-4 semanas) RCP prolongada (> 10 min) e traumática Grande cirurgia (< 3 semanas) Punção vascular não compressível Sangramento interno recente (< 2-4 semanas) Estreptoquinase nos últimos 2 anos Gravidez Úlcera péptica ativa História de HAS grave
Relativas
HAS > 180X110 mm Hg e não controlável Outras patologias cerebrais Uso atual de anticoagulantes (INR > 2-3) Trauma recente (2-4 semanas) RCP prolongada (> 10 min) e traumática Grande cirurgia (< 3 semanas) Punção vascular não compressível Sangramento interno recente (< 2-4 semanas) Estreptoquinase nos últimos 2 anos Gravidez Úlcera péptica ativa História de HAS grave
ICP primária
ICP primária
ICP primária
Regra do 1/3
Restauração do fluxo coronariano
SCA C/ SUPRA(ou BRE novo)
SCA C/ SUPRA(ou BRE novo)
< 12 h< 12 h > 12 h> 12 h
C/ DOR OU IVEC/ DOR OU IVE S/ DOR OU IVES/ DOR OU IVE
INTERNAR NA U.C.I.
INTERNAR NA U.C.I.
CINE E ICP
CINE E ICP
Monitorização
Sala de Urgência UCO Enfermaria
0h 6h 48h 7d
• Evitar perda muscular
• trombólise (química ou ACTP)
• Evitar morte arrítmica
• tratamento precoce
• Evitar novo infarto no seguimento de 6 meses
• Tratamento precoce de fatores de risco
NITRATO
AAS
-bloqueadoresIECA
HIPOLIPEMIANTES
Clopidogrel
Tratamento atual do IAM
DATASUS
ACC 2007
Uma mulher de 67 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (8 em 10). Tipo aperto, irradia para mandíbula. Apresentou dor semelhante há 1 dia porém em menor intensidade. Associada a dispnéia. Piorou quando andou para chegar até a unidade de atendimento. Apresenta HAS, DLP e DM 2, faz uso de AAS, sinvastatina e i-eca.
Sinais Vitais: FC = 100 bpm; PA = 120X80 mm Hg; RESP = 22; SATO2= 88% aa;
Ausculta pulmonar E.C. em bases.
Uma mulher de 67 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (8 em 10). Tipo aperto, irradia para mandíbula. Apresentou dor semelhante há 1 dia porém em menor intensidade. Associada a dispnéia. Piorou quando andou para chegar até a unidade de atendimento. Apresenta HAS, DLP e DM 2, faz uso de AAS, sinvastatina e i-eca.
DOR TORÁCICA SUSPEITA DE SER PROVOCADA POR ISQUEMIA
DOR TORÁCICA SUSPEITA DE SER PROVOCADA POR ISQUEMIA
REALIZAR ECG (12 derivações)
REALIZAR ECG (12 derivações)
SCA C/ SUPRA(ou BRE novo)
SCA C/ SUPRA(ou BRE novo)
SCA S/ SUPRASCA S/ SUPRA DIAGNÓSTICO INDEFINIDO
DIAGNÓSTICO INDEFINIDO
CINE E ICP
CINE E ICP
INTERNAR NA U.C.I.
INTERNAR NA U.C.I.
< 12 h< 12 h > 12 h> 12 h
C/ DOR OU IVE
C/ DOR OU IVE
S/ DOR OU IVE
S/ DOR OU IVE
ADMISSÃO - história e ex.físico dirigidos com foco na elegibilidade para terapia de reperfusão- acesso venoso - oximetria de pulso- monitorização ECG
Morfina IVOxigênio a 4 L/minNitroglicerina ou NitratoAspirina 160 a 325 mg
Tratamento inicial
Alto risco Risco intermediário Baixo risco História Agravamento dos sintomas IAM, RM, doença cerebro-
nas últimas 48 h. vascular ou periféricaIdade> 75 anos. prévios, uso prévio de AAS.
Idade 70-75 anos.DM.
Tipo de dor Dor prolongada em repouso Angina de repouso > 20 min, Piora dos sintomas(> 20 min). resolvida, com probabilidade Inicio recente
de DAC moderada a alta. Curta duração
Angina em repouso < 20 min,
com alívio espontâneo oucom nitrato.
Achados Edema pulmonar. clínicos Piora ou surgimento de
sopro de IM, B3, hipotensão,bradicardia ou taquicardia.
ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mV. Normal ou sem alteração,alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante o episódio de dor.ST> 0,05 mV.Bloqueio de ramo novo ou,supostamente novo.TV sustentada.
Marcadores Bastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais. de necrose TnT> 0,1 ng/mL). 0,01, mas < 0,1 ng/mL).
História Agravamento dos sintomas IAM, RM, doença cerebro-nas últimas 48 h. vascular ou periféricaIdade> 75 anos. prévios, uso prévio de AAS.
Idade 70-75 anos.DM.
Tipo de dor Dor prolongada em repouso Angina de repouso > 20 min, Piora dos sintomas(> 20 min). resolvida, com probabilidade Inicio recente
de DAC moderada a alta. Curta duração
Angina em repouso < 20 min,
com alívio espontâneo oucom nitrato.
Achados Edema pulmonar. clínicos Piora ou surgimento de
sopro de IM, B3, hipotensão,bradicardia ou taquicardia.
ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mV. Normal ou sem alteração,alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante o episódio de dor.ST> 0,05 mV.Bloqueio de ramo novo ou,supostamente novo.TV sustentada.
Marcadores Bastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais. de necrose TnT> 0,1 ng/mL). 0,01, mas < 0,1 ng/mL).
Alto risco Risco intermediário Baixo risco História Agravamento dos sintomas IAM, RM, doença cerebro-
nas últimas 48 h. vascular ou periféricaIdade> 75 anos. prévios, uso prévio de AAS.
Idade 70-75 anos.DM.
Tipo de dor Dor prolongada em repouso Angina de repouso > 20 min, Piora dos sintomas(> 20 min). resolvida, com probabilidade Inicio recente
de DAC moderada a alta. Curta duração
Angina em repouso < 20 min,
com alívio espontâneo oucom nitrato.
Achados Edema pulmonar. clínicos Piora ou surgimento de
sopro de IM, B3, hipotensão,bradicardia ou taquicardia.
ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mV. Normal ou sem alteração,alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante o episódio de dor.ST> 0,05 mV.Bloqueio de ramo novo ou,supostamente novo.TV sustentada.
Marcadores Bastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais. de necrose TnT> 0,1 ng/mL). 0,01, mas < 0,1 ng/mL).
História Agravamento dos sintomas IAM, RM, doença cerebro-nas últimas 48 h. vascular ou periféricaIdade> 75 anos. prévios, uso prévio de AAS.
Idade 70-75 anos.DM.
Tipo de dor Dor prolongada em repouso Angina de repouso > 20 min, Piora dos sintomas(> 20 min). resolvida, com probabilidade Inicio recente
de DAC moderada a alta. Curta duração
Angina em repouso < 20 min,
com alívio espontâneo oucom nitrato.
Achados Edema pulmonar. clínicos Piora ou surgimento de
sopro de IM, B3, hipotensão,bradicardia ou taquicardia.
ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mV. Normal ou sem alteração,alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante o episódio de dor.ST> 0,05 mV.Bloqueio de ramo novo ou,supostamente novo.TV sustentada.
Marcadores Bastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais. de necrose TnT> 0,1 ng/mL). 0,01, mas < 0,1 ng/mL).
TIMI Risk Score p/ SCA SEM SUPRA
- idade > 65 anos 1 ( )- acima de 3 fatores de risco para DAC 1 ( )- DAC conhecida (estenose > 50%) 1 ( )- uso de AAS nos últimos 7 dias 1 ( )- angina severa nas últimas 24 horas 1 ( )- aumento dos marcadores cardíacos 1 ( )- desvio de ST > 0,5 mm 1 ( )
AVALIAÇÃO DO RISCO DE
MORTE OU EVENTOS GRAVES
≤ 2: baixo risco
3-4: médio risco
5-7: Alto risco
TIMI Risk Score p/ SCA SEM SUPRA
- idade > 65 anos 1 ( )- acima de 3 fatores de risco para DAC 1 ( )- DAC conhecida (estenose > 50%) 1 ( )- uso de AAS nos últimos 7 dias 1 ( )- angina severa nas últimas 24 horas 1 ( )- aumento dos marcadores cardíacos 1 ( )- desvio de ST > 0,5 mm 1 ( )
AVALIAÇÃO DO RISCO DE
MORTE OU EVENTOS GRAVES
≤ 2: baixo risco
3-4: médio risco
5-7: Alto risco
Marcadores de necrose miocárdicos
Medicação específica
Anti-isquêmicos
Anti-trombóticos
Medicação específica
Anti-isquêmicos
Anti-trombóticos
Nitratos Morfina B-bloqueadores Bloqueadores de
Cálcio I-sistema R-A-A
Medicação específica
Anti-isquêmicos
Anti-trombóticos
AAS Clopidogrel i-G IIbIIIa heparina
ExTRACT-TIMI 25: End Point morte ou IAM não-fatal
0
3
6
9
12
15
0 5 10 15 20 25 30
UFH 12.0%
17% RRR
9.9% Enoxaparin
Relative Risk0.83 (95% CI, 0.77 to
0.90)P<.001
Days after Randomization
Pri
mary
En
d P
oin
t (%
)
Estratégia conservadora x invasiva precoce
ACC/AHA 2007
Estratégia conservadora x invasiva precoce
ACC/AHA 2007
Estratégia conservadora x invasiva precoce
ACC/AHA 2007
Estratégia invasiva precoce
História Agravamento dos sintomas IAM, RM, doença cerebro-nas últimas 48 h. vascular ou periféricaIdade> 75 anos. prévios, uso prévio de AAS.
Idade 70-75 anos.DM.
Tipo de dor Dor prolongada em repouso Angina de repouso > 20 min, Piora dos sintomas(> 20 min). resolvida, com probabilidade Inicio recente
de DAC moderada a alta. Curta duranção
Angina em repouso < 20 min,
com alívio espontâneo oucom nitrato.
Achados Edema pulmonar. clínicos Piora ou surgimento de
sopro de IM, B3, hipotensão,bradicardia ou taquicardia.
ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mV. Normal ou sem alteração,alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante o episódio de dor.ST> 0,05 mV.Bloqueio de ramo novo ou,supostamente novo.TV sustentada.
Marcadores Bastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais. de necrose TnT> 0,1 ng/mL). 0,01, mas < 0,1 ng/mL).
História Agravamento dos sintomas IAM, RM, doença cerebro-nas últimas 48 h. vascular ou periféricaIdade> 75 anos. prévios, uso prévio de AAS.
Idade 70-75 anos.DM.
Tipo de dor Dor prolongada em repouso Angina de repouso > 20 min, Piora dos sintomas(> 20 min). resolvida, com probabilidade Inicio recente
de DAC moderada a alta. Curta duranção
Angina em repouso < 20 min,
com alívio espontâneo oucom nitrato.
Achados Edema pulmonar. clínicos Piora ou surgimento de
sopro de IM, B3, hipotensão,bradicardia ou taquicardia.
ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mV. Normal ou sem alteração,alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante o episódio de dor.ST> 0,05 mV.Bloqueio de ramo novo ou,supostamente novo.TV sustentada.
Marcadores Bastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais. de necrose TnT> 0,1 ng/mL). 0,01, mas < 0,1 ng/mL).
Alto risco Risco intermediário Baixo risco
www.escardio.org
www.acc.org
OBRIGADO
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