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Page 1: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

Universidade de Aveiro

2009

Departamento de Ambiente e Ordenamento

Susana

Morgado Ré

Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da

Farmacologia

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Universidade de Aveiro

2009

Departamento de Ambiente e Ordenamento

Susana

Morgado Ré

Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da

Farmacologia

Dissertação apresentada à Universidade de Aveiro para cumprimento dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Saúde e Risco Ambiental, realizada sob a orientação científica da Doutora Myriam Lopes, Pro-fessora Auxiliar Convidada do Departamento de Ambiente e Ordenamento da Universidade de Aveiro

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o júri

presidente Prof. Doutor Carlos Alberto Diogo Soares Borrego Professor Catedrático do Departamento de Ambiente e Ordenamento da Universidade de Aveiro

Prof. Doutor Nuno Manuel Barreiros Neuparth Professor Auxiliar da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa

Prof. Doutora Myriam Alexandra dos Santos Batalha Dias Nunes Lopes Professora Auxiliar da Universidade de Aveiro (Orientadora)

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agradecimentos

À Professora Myriam Lopes, minha orientadora, pela disponibilidade e

colaboração na discussão e revisão desta tese, e pelo incentivo e apoio pres-tados.

À empresa IMS® (International Medical Statistics Health Incorporated) pelo

fornecimento da base de dados de consumo de medicamentos, que possibili-tou a realização do presente estudo.

À minha família, em especial pais e avós pela compreensão que sempre

demonstraram e pelo tempo de qualidade que deixei de lhes proporcionar. Aos meus amigos pelo suporte e carinho que sempre demonstraram ao

longo desta minha jornada, em especial ao David pela colaboração na conclu-são da tese, e à Ana, Ricardo e Inês pela motivação prestada durante todo o desenvolvimento da dissertação.

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palavras-chave

Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

resumo

O presente trabalho aborda a relação entre a exposição humana à polui-ção atmosférica e as consequências desta na saúde respiratória das popula-ções. O trabalho explora a hipótese de que o consumo de medicamentos broncodilatadores e antiasmáticos pode ser adequado para estudar os efeitos da poluição atmosférica na saúde da população residente. Pretendeu-se ainda investigar se a exposição da população aos factores ambientais, Poluição Atmosférica e Factores Climatéricos contribui para explicar possíveis flutua-ções na prescrição ou utilização de medicamentos do foro respiratório, nomeadamente de alguns broncodilatadores e antiasmáticos (hipótese coloca-da) e se as relações encontradas entre a qualidade do ar e a utilização de medicamentos são causais ou aleatórias. O estudo pretendeu ser de carácter exploratório. Usou-se a metodologia de um estudo ecológico e aplicaram-se tratamentos estatísticos baseados na correlação e regressão linear de séries mensais de poluentes (Ozono, Dióxido de Azoto, e Partículas), de variáveis meteorológicas (temperatura e humidade) (as variáveis independentes) e de consumo de medicamentos broncodilatadores e antiasmáticos (variável dependente), para o período de 2003-2007, e para catorze concelhos de Por-tugal continental.

Os resultados obtidos não permitiram verificar as hipóteses colocadas, embora as correlações estatísticas encontradas fossem significativas para a maior parte das localidades. A variável explicativa mais relevante, em todas as localidades é a temperatura mínima. Existem associações positivas (intervalo de confiança de 95%) entre o consumo de medicamentos e o dióxido de azoto e partículas, para a maioria das localidades.

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keywords

Atmospheric pollution, environment, human health, human exposure, medication, atmospheric pollutants, respiratory diseases

abstract

This assignment covers the relation between human exposure to atmos-pheric pollution and its consequences in respiratory health of populations. This work explores the hypothesis that the consumption of bronchodilator and anti-asthmatic medication is adequate to study the effects of atmospheric pollution on the health of the population. It was also intended to investigate whether the exposition of the population to the environmental factors, Atmospheric Pollution and Weather Conditions contributes to explain possible fluctuations in the pre-scription or use of respiratory-related medication, namely some bronchodilators and antiasthmatic (raised possibility) and whether the relations found between the air quality and the use of medication are casual or random. Bearing in mind that type of association has not yet been studied; the study intended to be of exploratory nature. The methodology of an ecological study was used and sta-tistical treatments were applied based on the linear correlation and regression of monthly series of pollutants (Ozone, Nitrogen Dioxide, and Particles), from meteorological variables (temperature and humidity) (the independent va-riables) and of consumption of bronchodilator and antiasthmatic medication (dependent variable), for the period of 2003-2007, and for fourteen councils of the Portuguese continent.

The results obtained did not allow for the verification of the raised possibili-ty, although the statistical correlations found were significant for most localities. The most relevant explicative variable, in all councils is the minimum tempera-ture. There are positive associations (Confidence Interval of 95%) between consumption of medication and the nitrogen dioxide and particles, for most of the councils.

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ÍNDICE

Lista de figuras ....................................................................................................................... 1

Lista de tabelas ...................................................................................................................... 3

1 Introdução ...................................................................................................................... 5

2 Poluição Atmosférica e Saúde ........................................................................................ 9

2.1 Poluentes, sua origem e caracterização .......................................... 9

2.1.1 Partículas .................................................................................................... 11

2.1.2 Ozono ......................................................................................................... 15

2.1.3 Óxidos de Azoto ......................................................................................... 15

2.1.4 Dióxido de Enxofre ..................................................................................... 16

2.1.5 Monóxido de Carbono ............................................................................... 17

2.1.6 Benzeno ..................................................................................................... 17

2.2 Exposição Humana à Poluição atmosférica .................................... 19

2.3 Efeitos da Poluição atmosférica na saúde ..................................... 22

2.4 Poluição atmosférica e Doenças respiratórias ............................... 28

2.4.1 Asma e Poluição atmosférica ..................................................................... 31

2.4.2 Epidemiologia das Doenças Crónicas Respiratórias .................................. 32

2.4.3 O Caso Português ....................................................................................... 34

2.4.4 Terapêutica das doenças crónicas respiratórias ........................................ 39

2.5 Ambiente e Saúde – Programas e Planos Estratégicos ................... 45

2.5.1 A nível Internacional .................................................................................. 45

2.5.2 A nível Comunitário ................................................................................... 48

2.5.3 A nível Nacional ......................................................................................... 51

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3 Metodologia ................................................................................................................. 53

3.1 Justificação e objectivos do estudo .............................................. 53

3.2 Hipóteses de investigação ............................................................ 54

3.3 Desenho do estudo ...................................................................... 54

4 Caracterização das bases de dados utilizadas .............................................................. 58

4.1 Vendas de medicamentos broncodilatadores e antiasmáticos ........ 58

4.2 Dados de Saúde ........................................................................... 61

4.3 Dados de Qualidade do Ar ............................................................ 67

4.4 Dados Meteorológicos ................................................................. 77

5 Consumo de medicamentos broncodilatadores e antiasmáticos em Portugal ........... 81

5.1 Análise Nacional .......................................................................... 81

5.2 Análise por localidade .................................................................. 86

6 Análise Correlacional entre Consumo de medicamentos, Variáveis ambientais e de

Saúde ................................................................................................................................... 91

6.1 Componente de Saúde ................................................................. 91

6.2 Componente Ambiental ............................................................... 99

6.3 Componente de Saúde e Ambiente ............................................. 104

6.3.1 Variável dependente – Consumo de medicamentos médio per capita .. 105

6.3.2 Variável dependente – Consumo de medicamentos médio per capita na

população sensível ................................................................................................. 109

6.4 Regressão Linear Múltipla .......................................................... 110

7 Conclusões .................................................................................................................. 113

Referências Bibliográficas .................................................................................................. 117

Anexos ............................................................................................................................... 127

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LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1: ESQUEMA REPRESENTATIVO DA EXPOSIÇÃO HUMANA À POLUIÇÃO ATMOSFÉRICA ................... 20

FIGURA 2: CONSIDERAÇÕES TERAPÊUTICAS DA ASMA (RETIRADO DE BOUSQUET ET AL., 2002) ................. 40

FIGURA 3: TAXA DE MORTALIDADE POR DOENÇAS RESPIRATÓRIAS (ÓBITOS/100 000 HABITANTES) E ........ 65

FIGURA 4: ZONAS E AGLOMERAÇÕES DO TERRITÓRIO PORTUGUÊS (RETIRADO DE QUALAR, 2009) ............ 68

FIGURA 5: MAPAS DE TEMPERATURAS MÍNIMAS E MÁXIMAS DO AR EM JANEIRO DE 2007 (RETIRADO DE

INSTITUTO DE METEOROLOGIA, 2008 ................................................................................................... 77

FIGURA 6: MAPA DE PRECIPITAÇÃO TOTAL EM JANEIRO DE 2007 COM AS LOCALIDADES DO ESTUDO

(ADAPTADO DO INSTITUTO DE METEOROLOGIA, 2008) ....................................................................... 78

FIGURA 7: GRÁFICO DA EVOLUÇÃO MENSAL DA TEMPERATURA MÍNIMA E DA PRECIPITAÇÃO TOTAL NO

CONCELHO DA ESTARREJA (2003-2007) ................................................................................................ 79

FIGURA 8: GRÁFICO DO CONSUMO MÉDIO DE MEDICAMENTOS BRONCODILATADORES E ANTIASMÁTICOS

PER CAPITA A NÍVEL NACIONAL (EVOLUÇÃO ANUAL) ........................................................................... 81

FIGURA 9: GRÁFICO DO CONSUMO DE MEDICAMENTOS MÉDIO PER CAPITA POR GRUPO ANATÓMICO

DURANTE O PERÍODO DOS CINCO ANOS (2003-2007) .......................................................................... 82

FIGURA 10: GRÁFICO DO CONSUMO DE MEDICAMENTOS MÉDIO PER CAPITA POR SUBGRUPO ANATÓMICO

A NÍVEL NACIONAL AO LONGO DOS CINCO ANOS ................................................................................. 82

FIGURA 11: CONSUMO DE MEDICAMENTOS MÉDIO MENSAL PER CAPITA NACIONAL E CONSUMO DE

MEDICAMENTOS MÉDIO NA POPULAÇÃO MAIS SENSÍVEL (CPERCAP2) (MÉDIA MENSAL DOS CINCO

ANOS) ..................................................................................................................................................... 84

FIGURA 12: GRÁFICO DA EVOLUÇÃO MENSAL DO CONSUMO PER CAPITA DOS DIFERENTES GRUPOS

TERAPÊUTICOS (MÉDIA DE CINCO ANOS) .............................................................................................. 84

FIGURA 13: GRÁFICO DA EVOLUÇÃO MENSAL DO CONSUMO PER CAPITA DOS ESTIMULANTES Β-2

SISTÉMICOS ............................................................................................................................................ 85

FIGURA 14: GRÁFICO DA EVOLUÇÃO MENSAL DO CONSUMO PER CAPITA DOS ESTIMULANTES Β-2 LONGA

ACÇÃO INALADORES .............................................................................................................................. 85

FIGURA 15: GRÁFICO DA EVOLUÇÃO MENSAL DO CONSUMO PER CAPITA DOS ESTIMULANTES Β-2 CURTA

ACÇÃO INALADORES .............................................................................................................................. 85

FIGURA 16: GRÁFICO DA EVOLUÇÃO MENSAL DO CONSUMO PER CAPITA DOS CORTICOSTERÓIDES

INALADORES .......................................................................................................................................... 85

FIGURA 17: GRÁFICO DA EVOLUÇÃO MENSAL DO CONSUMO PER CAPITA DOS ANTILEUCOTRIENOS .......... 85

FIGURA 18: GRÁFICO DO CONSUMO DE MEDICAMENTOS MÉDIO PER CAPITA POR LOCALIDADE (2003-

2007) ...................................................................................................................................................... 87

FIGURA 19: GRÁFICO DO CONSUMO DE MEDICAMENTOS MÉDIO PER CAPITA POR LOCALIDADE/ANO ....... 87

FIGURA 20: GRÁFICO DO CONSUMO DE MEDICAMENTOS MÉDIO PER CAPITA POR LOCALIDADE/MÊS ....... 88

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FIGURA 21: GRÁFICO DO CONSUMO MÉDIO DE MEDICAMENTOS POR LOCALIDADE (2003-2007) NA

POPULAÇÃO MAIS SENSÍVEL .................................................................................................................. 88

FIGURA 22: PERFIL DO CONSUMO PER CAPITA DE MEDICAMENTOS E TAXA DE INTERNAMENTO POR

DOENÇA RESPIRATÓRIA POR LOCALIDADE ............................................................................................ 96

FIGURA 23: GRÁFICO DE DISPERSÃO E RECTA DE REGRESSÃO DO CONSUMO PER CAPITA DE

MEDICAMENTOS E DA TAXA DE INTERNAMENTO POR DOENÇA RESPIRATÓRIA .................................. 96

FIGURA 24: GRÁFICO DE DISPERSÃO E RECTA DE REGRESSÃO DO CONSUMO PER CAPITA DE

MEDICAMENTOS E MÉDICOS/1000HABITANTES ................................................................................... 97

FIGURA 25: GRÁFICO DA EVOLUÇÃO MENSAL DOS POLUENTES (MÉDIA DOS CINCO ANOS PARA TODAS AS

LOCALIDADES) ...................................................................................................................................... 103

FIGURA 26: GRÁFICO DA EVOLUÇÃO MENSAL DA TEMPERATURA MÍNIMA E DA PRECIPITAÇÃO TOTAL NO

CONCELHO DO ALANDROAL (2003-2007) ............................................................................................ 129

FIGURA 27: GRÁFICO DA EVOLUÇÃO MENSAL DA TEMPERATURA MÍNIMA E DA PRECIPITAÇÃO TOTAL NO

CONCELHO DE ALCOUTIM (2003-2007) ............................................................................................... 129

FIGURA 28: GRÁFICO DA EVOLUÇÃO MENSAL DA TEMPERATURA MÍNIMA E DA PRECIPITAÇÃO TOTAL NO

CONCELHO DA AMADORA (2003-2007) .............................................................................................. 130

FIGURA 29: GRÁFICO DA EVOLUÇÃO MENSAL DA TEMPERATURA MÍNIMA E DA PRECIPITAÇÃO TOTAL NO

CONCELHO DA CHAMUSCA (2003-2007) ............................................................................................. 130

FIGURA 30: GRÁFICO DA EVOLUÇÃO MENSAL DA TEMPERATURA MÍNIMA E DA PRECIPITAÇÃO TOTAL NO

CONCELHO DE FARO (2003-2007) ....................................................................................................... 130

FIGURA 31: GRÁFICO DA EVOLUÇÃO MENSAL DA TEMPERATURA MÍNIMA E DA PRECIPITAÇÃO TOTAL NO

CONCELHO DE LEIRIA (2003-2007) ...................................................................................................... 131

FIGURA 32: GRÁFICO DA EVOLUÇÃO MENSAL DA TEMPERATURA MÍNIMA E DA PRECIPITAÇÃO TOTAL NO

CONCELHO DE LISBOA (2003-2007) ..................................................................................................... 131

FIGURA 33: GRÁFICO DA EVOLUÇÃO MENSAL DA TEMPERATURA MÍNIMA E DA PRECIPITAÇÃO TOTAL NO

CONCELHO DE MAIA (2003-2007) ....................................................................................................... 131

FIGURA 34: GRÁFICO DA EVOLUÇÃO MENSAL DA TEMPERATURA MÍNIMA E DA PRECIPITAÇÃO TOTAL NO

CONCELHO DO PORTO (2003-2007) .................................................................................................... 132

FIGURA 35: GRÁFICO DA EVOLUÇÃO MENSAL DA TEMPERATURA MÍNIMA E DA PRECIPITAÇÃO TOTAL NO

CONCELHO DE SANTIAGO DO CACÉM (2003-2007) ............................................................................. 132

FIGURA 36: GRÁFICO DA EVOLUÇÃO MENSAL DA TEMPERATURA MÍNIMA E DA PRECIPITAÇÃO TOTAL NO

CONCELHO DE SETÚBAL (2003-2007) .................................................................................................. 132

FIGURA 37: GRÁFICO DA EVOLUÇÃO MENSAL DA TEMPERATURA MÍNIMA E DA PRECIPITAÇÃO TOTAL NO

CONCELHO DE SINES (2003-2007) ....................................................................................................... 133

FIGURA 38: GRÁFICO DA EVOLUÇÃO MENSAL DA TEMPERATURA MÍNIMA E DA PRECIPITAÇÃO TOTAL NO

CONCELHO DE SINES (2003-2007) ....................................................................................................... 133

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LISTA DE TABELAS

TABELA 1: EFEITOS NA SAÚDE POTENCIALMENTE RELEVANTES PARA A AVALIAÇÃO DO IMPACTO DA

POLUIÇÃO ATMOSFÉRICA (ADAPTADO DE OMS, 2001) ........................................................................ 22

TABELA 2: EFEITOS NA SAÚDE DECORRENTES DA EXPOSIÇÃO A CURTO E A LONGO PRAZO ÀS PARTÍCULAS,

OZONO E DIÓXIDO DE AZOTO. (ADAPTADO DE OMS, 2001) ................................................................. 24

TABELA 3: EPISÓDIOS DE DOENÇA RESPIRATÓRIA EM AMBULATÓRIO -RETIRADO DE RELATÓRIO DO

OBSERVATÓRIO NACIONAL DAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS 2006 (FONTE: RELATÓRIO ANUAL GDHS,

INSTITUTO DE GESTÃO INFORMÁTICA E FINANCEIRA DA SAÚDE, 2005) .............................................. 35

TABELA 4: MOVIMENTO HOSPITALAR DE DOENTES COM DPOC EM 2004-2005 ............................................ 38

TABELA 5: TERAPÊUTICA DA ASMA (ADAPTADO DE GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND

PREVENTION, 2006) ............................................................................................................................... 41

TABELA 6: TABELA COMPARATIVA DE VALORES LIMITE DE QUALIDADE DO AR DEFINIDOS PARA ALGUNS

POLUENTES (CONCENTRAÇÕES MÉDIAS NO PERÍODO DE TEMPO REFERIDO) ..................................... 47

TABELA 7: MEDICAMENTOS INCLUÍDOS NA BASE DE DADOS ......................................................................... 60

TABELA 8: EVOLUÇÃO AO LONGO DOS ANOS DA POPULAÇÃO RESIDENTE E DA POPULAÇÃO MAIS SENSÍVEL

(<14 ANOS E >65 ANOS) PARA O PERÍODO DO ESTUDO (2003-2007) ................................................... 60

TABELA 9: INDICADORES DE SAÚDE ................................................................................................................ 62

TABELA 10: TAXA DE MORTALIDADE PADRONIZADA (BRONQUITE CRÓNICA, BRONQUITE NÃO

ESPECIFICADA, ENFISEMA E ASMA (J40-J43) POR SUB-REGIÕES DE SAÚDE (2003, 2004 E 2005).

RETIRADO DE ELEMENTOS ESTATÍSTICOS: INFORMAÇÃO GERAL: SAÚDE 2003, 2004 E 2005 DIRECÇÃO

DE SERVIÇOS DE EPIDEMIOLOGIA E ESTATÍSTICAS DE SAÚDE, DIVISÃO DE ESTATÍSTICAS DE SAÚDE .. 65

TABELA 11: ESTAÇÕES DE MONITORIZAÇÃO DA QUALIDADE DO AR UTILIZADAS NO ESTUDO ..................... 70

TABELA 12: NÚMERO DE CASOS VÁLIDOS PARA CADA UM DOS POLUENTES POR LOCALIDADE ................... 71

TABELA 13: ESTATÍSTICA DESCRITIVA DOS VALORES DAS VARIÁVEIS “POLUENTES” POR LOCALIDADE TENDO

EM CONTA O PRIMEIRO CRITÉRIO - VARIÁVEIS INDEPENDENTES A ...................................................... 72

TABELA 14: ESTATÍSTICA DESCRITIVA DOS VALORES DAS VARIÁVEIS “POLUENTES” POR LOCALIDADE TENDO

EM CONTA O SEGUNDO CRITÉRIO - VARIÁVEIS INDEPENDENTES B ...................................................... 73

TABELA 15: VALORES MÉDIOS DAS VARIÁVEIS METEOROLÓGICAS NO PERÍODO 2003-2007 ........................ 78

TABELA 16: ANÁLISE DESCRITIVA DOS VALORES DA VARIÁVEL CONSUMO MÉDIO MENSAL PER CAPITA

(2003-2007) PARA OS CATORZE CONCELHOS DO ESTUDO .................................................................... 86

TABELA 17: VALORES MÉDIOS DOS CINCO ANOS (2003-2007) DAS VARIÁVEIS DE SAÚDE POR LOCALIDADE 91

TABELA 18: VARIÁVEIS POTENCIALMENTE CONDICIONANTES DO CONSUMO PER CAPITA DE

MEDICAMENTOS POR LOCALIDADE ....................................................................................................... 92

TABELA 19:MATRIZ DE CORRELAÇÃO ENTRE AS VARIÁVEIS DE SAÚDE .......................................................... 93

TABELA 20: MATRIZ DE CORRELAÇÃO ENTRE AS VARIÁVEIS DE SAÚDE POR LOCALIDADE ............................ 94

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TABELA 21: CORRELAÇÕES ENTRE AS VARIÁVEIS DE SAÚDE........................................................................... 97

TABELA 22: MATRIZ DE CORRELAÇÃO DAS VARIÁVEIS AMBIENTAIS POR LOCALIDADE ................................. 99

TABELA 23: PARÂMETROS ESTATÍSTICOS QUE DEMONSTRAM A VARIAÇÃO DO CONSUMO DE

MEDICAMENTOS PER CAPITA MÉDIO MENSAL COM A TEMPERATURA MÍNIMA MENSAL,

PRECIPITAÇÃO TOTAL MENSAL E POLUENTES ATMOSFÉRICOS (VARIÁVEIS INDEPENDENTES A E

VARIÁVEIS INDEPENDENTES B) ............................................................................................................ 105

TABELA 24: PARÂMETROS ESTATÍSTICOS QUE DEMONSTRAM A VARIAÇÃO DO CONSUMO DE

MEDICAMENTOS PER CAPITA MÉDIO MENSAL NA POPULAÇÃO MAIS SENSÍVEL (CRIANÇAS E IDOSOS)

COM A TEMPERATURA MÍNIMA MENSAL, PRECIPITAÇÃO TOTAL MENSAL E POLUENTES

ATMOSFÉRICOS (VARIÁVEIS INDEPENDENTES A E VARIÁVEIS INDEPENDENTES B) ............................ 109

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1 INTRODUÇÃO

Segundo o cientista social Dunlap (2000), do ponto de vista histórico e

sociológico os problemas ambientais foram passando de locais a globais sendo que

ninguém lhes pode escapar ou ficar indiferente. As consequências dos problemas para

a saúde humana também foram aumentando. Há umas décadas atrás as preocupações

relativamente à saúde tinham em linha de conta apenas os indivíduos que estavam

expostos a acidentes industriais graves, os que moravam junto de um rio poluído ou de

uma lixeira, mas hoje, um problema como a depleção da camada de ozono, ou as

alterações climáticas pode afectar uma população inteira. A atmosfera da terra é um

recurso natural partilhado por todos os seres vivos, não existindo fronteiras, pelo que

os efeitos negativos sobre esta são sentidos globalmente.

Ao longo dos séculos a sociedade humana tornou-se cada vez mais dependente

do consumo de energia para as suas actividades e esse aumento está intimamente

relacionado com o aumento das emissões para a atmosfera. Estes poluentes são con-

taminantes constituintes de fumos, poeiras, gases e vapores susceptíveis de alterarem

a qualidade do ar, criando prejuízo às populações e ao ambiente em geral, ao modifi-

carem o ambiente da terra.

Os riscos para a saúde começaram a ser evidentes quando episódios de polui-

ção atmosférica extrema eram acompanhados por um grande e evidente impacto na

mortalidade e morbilidade. Alguns desses episódios como o smog de Londres em

1952, o episódio em Meuse Valley na Bélgica em 1930 ou o smog de Donora, EUA em

1948, atraíram a apreensão do público e deram a origem aos primeiros estudos epi-

demiológicos e aos primeiros actos políticos, que desencadearam o alerta, a investiga-

ção e a tentativa de mitigação do problema deste tipo de poluição (Schwartz e Doc-

kery, 1992; Brunekreef, 1997).

Ciências como a toxicologia, microbiologia e epidemiologia contribuem para o

conhecimento da relação entre a poluição atmosférica e a saúde, no entanto é neces-

sário deixar claro que estas ciências não respondem de forma clara e directa, se todas

as associações postuladas e observadas entre as consequências da poluição e os efei-

tos na saúde, assim como os mecanismos envolvidos, são relevantes. (Künzli, 2002)

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Durante a última década os diversos estudos epidemiológicos efectuados na

Europa e no resto do mundo mediram os aumentos da mortalidade e morbilidade

associados à poluição atmosférica (Brunekreef, 1997). A Organização Mundial de Saú-

de calcula que anualmente morram 800 000 pessoas devido aos efeitos da poluição

atmosférica (OMS, 2008). A nível europeu estimativas recentes indicam que vinte

milhões de cidadãos sofram problemas respiratórios diariamente (Projecto EUGLOREH,

2007). Em Portugal calcula-se que a mortalidade secundária à poluição atmosférica

atinja os 4.000 casos por ano [COM (2005) 0446] (ONDR, 2007).

As doenças respiratórias têm vindo a adquirir uma importância cada vez maior,

quer pelo aumento da sua prevalência e morbilidade, quer pelo seu crescente peso

económico, resultado de custos directos (custos com serviços de saúde, medicamen-

tos, entre outros) e indirectos (redução da capacidade de trabalho, morte prematura,

entre outros). No caso particular da asma, os custos da medicação representam cerca

de um terço do total dos custos directos (SPAIC, 2000; Bousquet et al, 2007). Tendo

por base as Estatísticas do Medicamento elaboradas pelo INFARMED, de 2003 a 2006,

dados da despesa com broncodilatadores e anti-asmáticos, e o número de embalagens

vendidas no período de 2003-2006, verifica-se que a despesa com este grupo de medi-

camentos cresceu. Estes custos poderão ser reduzidos se existirem alterações a nível

da prevenção. (ONDR, 2007)

À medida que os diversos estudos foram surgindo, a OMS e os governos norte-

americano e europeus começaram a utilizar as suas conclusões para apoio às suas

decisões políticas. Mas apesar de estes estudos serem importantes para decisões que

conduzam ao abatimento dos poluentes, ainda que sejam elaborados rigorosamente,

os seus resultados têm de ser cuidadosamente interpretados e as suas incertezas e

limitações apresentadas e explicadas. Qualquer estudo de avaliação do impacte na

saúde deve ter em atenção as diversas questões metodológicas, relativas ao seu dese-

nho e condução. A clareza nestes aspectos é um pré-requisito essencial para uma ade-

quada interpretação dos resultados obtidos (OMS, 2000).

É sobre a premissa anterior que se desenvolve a tese de dissertação. Após um

enquadramento teórico onde é abordada alguma bibliografia importante da área que

relaciona Ambiente e Saúde, nomeadamente algumas estratégias internacionais, a

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problemática da exposição humana à poluição e as consequências desta na saúde res-

piratória das populações, é feito um estudo de carácter exploratório onde se pretende

analisar se o indicador de saúde “consumo de medicamentos broncodilatadores e

antiasmáticos” é adequado para estudar os efeitos da poluição atmosférica na saúde

da população residente de catorze localidades portuguesas. Pretende-se ainda investi-

gar se a exposição da população ao factor ambiental, Poluição Atmosférica contribui

para explicar possíveis flutuações na prescrição ou utilização de medicamentos do foro

respiratório, nomeadamente de alguns broncodilatadores e antiasmáticos. A principal

hipótese do estudo é a de que o consumo de medicamentos broncodilatadores e

antiasmáticos será maior nas zonas que apresentam maiores níveis de poluição. Estu-

da-se ainda a influência das condições meteorológicas (temperatura e precipitação) no

consumo de medicamentos nos catorze concelhos, e o consumo na população mais

sensível (crianças e idosos). Colocam-se as hipóteses de que o consumo de medica-

mentos broncodilatadores e antiasmáticos será maior nas épocas do ano mais frias e

maior na população mais sensível (crianças e idosos) das zonas mais poluídas.

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2 POLUIÇÃO ATMOSFÉRICA E SAÚDE

2.1 Poluentes, sua origem e caracterização

Um poluente é uma qualquer substância ou grandeza física lançada para o meio

ambiente em quantidade tal que possa vir a afectar o bem-estar e a saúde humana,

afectar a fauna e a flora e mesmo danificar o património construído. Estes podem ser

classificados como primários, se são emitidos directamente pelas fontes, ou secundá-

rios, se resultam da transformação dos primários.

Normalmente considera-se que os problemas de poluição do ar tiveram inicio

com a revolução industrial que introduziu na sociedade humana os processos de com-

bustão (industrial, residencial, para produção de electricidade ou mesmo o tráfego

automóvel) que são hoje a base de toda a economia mundial. Da combustão resulta a

emissão para a atmosfera de um conjunto variado de poluentes, como o dióxido de

enxofre, os óxidos de azoto, as partículas, e o monóxido de carbono, ou seja, os

poluentes primários. Os poluentes secundários são os provocados por fenómenos de

transformação química na atmosfera de que são exemplo os processos fotoquímicos

que levam à produção do ozono troposférico. A OMS (OMS, 2005) classifica os poluen-

tes entre clássicos (Partículas, Monóxido de Carbono, Óxidos de Azoto, Dióxido de

Enxofre e Ozono) e não clássicos (os restantes, por exemplo, os metais pesados e as

dioxinas).

As substâncias poluentes poderão ter maior ou menor impacto na qualidade do

ar, consoante a sua composição química, concentração na massa de ar em causa e

condições meteorológicas que permitirão ou não dispersar os poluentes. Deste modo,

os efeitos dos poluentes atmosféricos variam em função do tempo e das suas localiza-

ções. Podemos falar de diferentes escalas temporais e espaciais, desde uma escala

episódica e localizada numa região (caso do ozono troposférico) ou de uma escala a

longo prazo e global (aquecimento global do planeta e alterações climáticas).

Nos últimos vinte anos, tornou-se evidente que a qualidade do ar interior tem

um importante impacto na saúde humana. Nos edifícios modernos proliferaram novos

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materiais sintéticos provenientes da construção civil e mobiliário, e novos equipamen-

tos de escritório, introduzindo significativa, porém não reconhecida, fonte de contami-

nação interna. Acrescenta-se a esta contaminação a proveniente dos materiais de lim-

peza, fotocopiadoras, ventiladores e outras máquinas, e os efluentes do corpo. Deste

modo, o ar interior além de conter poluentes provenientes do exterior, possui outros

poluentes com origem interior, nomeadamente o fumo do tabaco, o radão, o amianto,

o dióxido de azoto e partículas provenientes da combustão de biomassa (carvão,

madeira, etc.) em lareiras, fogões, caldeiras, esquentadores, e ainda outros poluentes

como o benzeno e o formaldeído. A ventilação, é essencial para a mitigação do pro-

blema, uma vez que quanto menor ventilação ocorrer, maior será a concentração des-

tes poluentes com origem interior. Atendendo a que as crianças, idosos e pessoas com

doenças crónicas passam cerca de 90% do seu tempo dentro de portas, podem estar

expostas a concentrações de alguns poluentes mais elevadas que no ar ambiente exte-

rior, prejudicando enormemente a sua saúde. (Borrego et al, 2008; US EPA, 1995)

Apesar de a qualidade do ar interior ser importante, este trabalho focaliza nos

poluentes atmosféricos clássicos e na qualidade do ar exterior, uma vez que não foi

possível obter dados desagregados relacionados com o ambiente interior que pudes-

sem ser aplicados na metodologia desenvolvida.

Para além dos poluentes considerados clássicos e dos seus efeitos, que serão

alvo de abordagem de seguida, convém referir várias outras substâncias poluentes.

Embora sujeitos a uma menor avaliação e monitorização, são alvo de políticas, devido

aos efeitos prejudicais conhecidos sobre a saúde humana, caso do mercúrio, do cád-

mio, do níquel, do benzeno, das dioxinas, dos furanos, entre outros.

Algumas substâncias inaláveis são consideradas carcinogénicas pela Agência

Internacional de Investigação sobre o Cancro, tais como o benzeno, o arsénio, o cád-

mio, o berílio e o crómio, ou prováveis e possíveis carcinogénicas como o metil-

mercúrio, o chumbo, o níquel, as dioxinas e furanos, os difenilpoliclorados (PCB). Mas

para além dos efeitos cancerígenos (confirmados ou prováveis), estas substâncias, em

efeito combinado (também chamado efeito cocktail), podem ainda provocar efeitos

neurológicos, hepáticos e renais, prejudicar o sistema reprodutivo e o desenvolvimen-

to do feto, e ainda o sistema imunológico. (OMS, 2000; Pope et al, 2002)

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Uma breve caracterização dos poluentes e alguns dos seus efeitos na saúde são

descritos de seguida. Neste trabalho serão considerados apenas os efeitos dos poluen-

tes clássicos.

2.1.1 Partículas

As partículas dividem-se em primárias e secundárias, de acordo com a sua ori-

gem. As primárias resultam da emissão directa das fontes para o ambiente, e as

secundárias são o resultado de processos de conversão gás-partícula na atmosfera. As

fontes primárias resultam dos fenómenos naturais originados à superfície da crosta

terrestre (erupções vulcânicas, incêndios), do tráfego automóvel, da queima de com-

bustíveis fósseis e de actividades industriais, agrícolas e outras. (OMS, 1987; Vallero,

2007)

Em Portugal as partículas têm origem importante nas emissões naturais (do

solo) das poeiras oriundas do Norte de África, e nos incêndios florestais. É bastante

relevante também o contributo do “spray marinho” na fracção total do aerossol

atmosférico, devido à extensa zona costeira.

As partículas ou aerossol atmosférico são uma mistura complexa e altamente

variável de constituintes sólidos e/ou líquidos suspensos no ar, incluindo sais inorgâni-

cos como nitratos, sulfatos e amónia, para além de conter inúmeros compostos de

carbono (carbono elementar e carbono orgânico). As suas fontes podem ser antropo-

génicas ou naturais. As fontes naturais incluem as emissões vulcânicas, o levantamento

pelo vento do solo de terrenos, incêndios florestais, formação do “spray marinho” e

emissões biológicas. As fontes antropogénicas incluem as emissões derivadas de todos

os processos agrícolas, industriais, de construção civil, queima de combustíveis fósseis,

etc. (Vallero, 2007)

Na atmosfera é possível encontrar uma larga diversidade de partículas, quer em

termos de tamanho, composição, forma e origem. A sua composição e tamanho

dependem das suas fontes de emissão e processos de formação. São estes critérios

que permitem classificar as partículas em diferentes grupos.

Inúmeros termos são dados para descrever as partículas, alguns baseados no

tamanho e nos métodos analíticos que as permitem detectar, como “partículas sus-

pensas totais”, “material particulado suspenso” ou “fumos negros”; outros derivados

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da relação que estas possuem com a deposição no tracto respiratório: “partículas ina-

láveis”, “partículas torácicas” e “partículas respiráveis”.

O critério mais conveniente para a classificação das partículas é o diâmetro

aerodinâmico. Este é definido como o diâmetro de uma esfera densa que tem a mes-

ma velocidade de sedimentação que a partícula em questão (Seinfeld e Pandis, 1997) e

permite:

Conhecer os mecanismos de transporte e suspensão das partículas no ar;

Distingue a deposição das partículas no tracto respiratório;

Está associado à composição química das partículas e às suas fontes emissoras.

Com base no diâmetro aerodinâmico das partículas é possível distinguir três

grupos. A barreira ou limite entre partículas grosseiras e finas foi estabelecida por con-

venção tendo propósitos de medição. Esta é a classificação normalmente utilizada em

estudos epidemiológicos (Tente, 2005):

- PM10 (partículas torácicas) - partículas cujo diâmetro é inferior a 10 µm, são

formadas pela separação mecânica de partículas sólidas maiores. Podem incluir poei-

ras transportadas pelo vento e originadas em processos agrícolas, actividades mineiras

e de construção civil, podendo conter endotoxinas e partículas biológicas com alerge-

nos associados (pólen, esporos, fragmentos de plantas e insectos). O tráfego automó-

vel e a circulação do ar por ele provocada também podem causar a ressuspensão das

poeiras. Próximo das zonas costeiras o “spray marinho” também contribui para esta

fracção de partículas. São também designadas por partículas inaláveis, pois penetram

no sistema respiratório, via inalação, e depositam-se nas vias aéreas superiores e pul-

mões. (OMS, 2005c)

- PM2,5 (partículas respiráveis ou finas) - partículas com diâmetro inferior a 2,5

µm, normalmente de origem secundária, têm como principais constituintes nitratos ou

sulfatos; Estas são formadas por reacções químicas a partir de gases existentes na

atmosfera, como o dióxido de enxofre e dióxido de azoto. Um exemplo é o ácido sulfú-

rico resultante da oxidação na atmosfera do dióxido de enxofre, que por sua vez pode

ser neutralizado por amónia formando o sulfato de amónia. Penetram mais profunda-

mente nos brônquios, podendo chegar até à região alveolar onde se dão as trocas

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gasosas, entrando no sistema sanguíneo. Estas partículas devido ao seu poder de

absorção podem transportar consigo hidrocarbonetos e metais pesados. (OMS, 2005c)

- PM0,1 (Partículas ultrafinas) - Partículas cujo diâmetro médio é inferior a 0,1

µm. Contribuem pouco para a fracção total da massa das partículas, mas possuem uma

elevada área de superfície que aumenta o seu grau de penetração nos pulmões. São

formadas por nucleação, que é a condensação de substâncias de baixa pressão de

vapor formadas por vaporização a elevadas temperaturas ou por reacções químicas na

atmosfera. Quatro classes de fontes podem originar partículas deste tipo: metais

pesados (vaporização durante combustão), carbono elementar, carbono orgânico e

sulfatos e nitratos. As partículas resultantes de nucleação podem crescer por proces-

sos de coagulação ou condensação. O primeiro processo consiste na combinação de

duas ou mais partículas formando uma partícula maior, e o segundo processo consiste

na condensação de moléculas de gás ou vapor à superfície de partículas existentes. A

eficiência destes processos diminui à medida que o tamanho das partículas aumenta,

pelo que existe um limite para o qual estes fenómenos deixam de ocorrer, que é apro-

ximadamente 1 µm. Estas partículas têm ainda a característica de ao nível alveolar

puderem passar para a corrente sanguínea.

O sistema respiratório possui diferentes mecanismos de defesa, que actuam à

medida que as partículas se vão depositando no tracto respiratório. O primeiro deles é

o espirro, desencadeado por grandes partículas que, devido ao seu tamanho, não con-

seguem ir além das narinas, onde acabam se depositando. Outros importantes meca-

nismos de defesa são a tosse e o aparelho mucociliar. As partículas que atingem as

porções mais distais das vias aéreas são fagocitadas pelos macrófagos alveolares, sen-

do então removidas via aparelho mucociliar ou sistema linfático. (Braga et al 2002)

Apesar de os mecanismos bioquímicos pelos quais as partículas atmosféricas

apresentam os efeitos toxicológicos não estarem devidamente esclarecidos, Bernstein

et al (2004) avançaram com algumas hipóteses. Destacam-se a inflamação dos tecidos

pulmonares induzida pelas partículas, as alterações celulares (oxidativas e por radicais

livres) induzidas por metais de transição e compostos orgânicos, modificações de pro-

teínas intracelulares, inflamações induzidas por componentes biológicos como as

endotoxinas bacterianas e a inibição dos mecanismos normais de defesa.

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Nos ambientes urbanos, os compostos orgânicos representam uma significati-

va parte do total das partículas suspensas, a maioria dos quais associados com as frac-

ções mais pequenas. Estes compostos são produzidos durante os processos de com-

bustão incompletos, e durante a queima de combustíveis fósseis, sendo o tráfego e a

actividade industrial as fontes mais relevantes. Muitos destes compostos orgânicos,

como o benzeno, os PCBs e os hidrocarbonetos aromáticos policíclicos são biologica-

mente activos como agentes carcinogénicos; a fracção polar orgânica inclui componen-

tes mutagénicos e alguns compostos policíclicos aromáticos são responsáveis por dis-

túrbios na respiração, alterações genéticas e tumores.

Pope et al (2002) concluíram que existem fortes evidências de que a exposição

a longo prazo à poluição por partículas, comum em áreas urbanas, consiste num

importante factor de risco para a mortalidade cardiopulmonar. Um estudo epidemio-

lógico abrangente (ARIES-Aerosol Research Inhalation Epidemiological Study) veio

demonstrar que diferentes compostos químicos parecem estar relacionados com dife-

rentes doenças. Deste modo, a fracção PM2,5 com os componentes de carbono orgâni-

co parecem estar mais relacionados com efeitos cardiovasculares, enquanto a fracção

PM10 estaria mais relacionada com efeitos respiratórios. (Tolbert et al 2000)

Ainda de acordo com Donaldson et al (2000), as PM10 constituem um risco

acrescido para a asma, enquanto que as PM2,5 contribuem para um aumento da morta-

lidade e morbilidade por doenças respiratórias e cardiovasculares.

Segundo os estudos epidemiológicos mais recentes não existe nenhum valor

mínimo ou limiar de concentração a partir do qual não se registem efeitos na saúde.

Assim, e partindo do princípio de que existe uma enorme variabilidade inter-individual

na exposição e na resposta a essa mesma exposição, a OMS (OMS, 2005b) considera

nas suas “guidelines”, que não existe nenhum valor guia hipotético, capaz de conduzir

a uma total protecção de todos os indivíduos.

Os mais recentes conhecimentos científicos revelam que os principais riscos

para a saúde não residem nas partículas maiores, mas sobretudo nas mais finas (PM2,5)

(Dockery et al, 1993; Shwartz et al., 1996). De acordo com um relatório da Agência

Europeia do Ambiente (Agência Europeia do Ambiente, 2005), vários estudos con-

cluem que as partículas finas (PM) são hoje o principal poluente a causar mortes na

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Europa. Por esta razão, a Agência Europeia Do Ambiente considera necessária uma

monitorização desta fracção.

2.1.2 Ozono

Ao contrário do ozono estratosférico que possui um papel importante para a

vida no nosso planeta, absorvendo os raios ultravioleta, o ozono troposférico é um

poluente importante. Este gás oxidante não é emitido, sendo considerado um poluen-

te secundário, formado através de uma cadeia complexa de reacções químicas envol-

vendo a luz solar, os óxidos de azoto e os compostos orgânicos voláteis (COVs). O ozo-

no e os seus precursores podem ser transportados a grandes distâncias podendo ocor-

rer picos em locais muito afastados das fontes emissoras (veículos automóveis, indús-

trias, etc.). Normalmente os seus níveis são mais elevados no Verão e durante a tarde,

pois dias com grande luminosidade, temperaturas elevadas e grande estabilidade á

superfície favorecem a sua formação, uma vez que há uma menor dispersão dos

poluentes aumentando a probabilidade dos precursores reagirem entre si.

Desde 1851, altura em que foi realizada a síntese do ozono, que é conhecida a

sua capacidade para atingir as porções mais distais das vias aéreas e aí causar lesões

celulares. Dado o seu poder oxidante e altamente reactivo, este composto é tido como

um irritante pulmonar. Este gás reduz a função pulmonar em indivíduos que praticam

exercício físico quando expostos a concentrações maiores que 0,30 ppmv.

A exposição aguda está relacionada com a inflamação das vias aéreas, e exposi-

ção crónica a altas concentrações induz hiperreactividade das mesmas. Os sintomas

incluem tosse e dificuldade na respiração. Os decréscimos na função pulmonar são

sentidos em maior grau nas pessoas que sofrem de asma e DPOC, e níveis elevados

podem conduzir à morte. (Ayres, 2006)

2.1.3 Óxidos de Azoto

Os óxidos de azoto incluem o óxido nítrico (NO) e o óxido nitroso (NO2), sendo

este último um gás castanho de odor forte. Resulta da oxidação pelo ar do óxido nítri-

co, desencadeada pela luz solar, sendo um intermediário entre a emissão de óxido de

azoto e a formação de ozono. É também um precursor do ácido nítrico, componente

do aerossol atmosférico responsável pela acidificação. É libertado predominantemente

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durante a combustão de biomassa, por veículos motorizados, centrais eléctricas e pro-

cessos industriais.

O NO2 é um gás oxidante de baixa solubilidade. Uma vez inalado mais de 60%

do gás, deposita-se na região centro-acinar. É irritante para os pulmões e diminui a

resistência às infecções respiratórias. Os efeitos decorrentes da exposição aguda ainda

não são bem conhecidos, mas a exposição continuada ou crónica a níveis relativamen-

te elevados pode provocar tendência para problemas respiratórios em crianças e gru-

pos de risco como os asmáticos. Já no adulto, a variabilidade de resultados é grande.

(Ayres, 2006)

2.1.4 Dióxido de Enxofre

O dióxido de enxofre (SO2) tem a sua origem geralmente na queima de com-

bustíveis fósseis, cada vez menos utilizados nas cozinhas, mas consumidos em grandes

quantidades pelas centrais eléctricas. Este é geralmente o precursor do ácido sulfúrico

e de outros sulfatos, componentes do aerossol atmosférico que estão associados aos

processos de acidificação de lagos e rios, danos em infra-estruturas, redução de visibi-

lidade e efeitos adversos sobre a saúde.

Os seus níveis estão habitualmente relacionados com os das partículas e com

uma maior mortalidade e morbilidade por doenças respiratórias, particularmente a

asma brônquica e a bronquite crónica.

Devido à sua elevada solubilidade, este gás é absorvido ao nível das membra-

nas mucosas do nariz e do tracto respiratório. A exposição a concentrações elevadas

de SO2 provoca alteração das defesas do sistema respiratório e agravamento das

doenças cardiovasculares.

Os seus níveis foram reduzidos drasticamente nas últimas décadas, devido a

medidas drásticas como a dessulfuração dos combustíveis, pelo que actualmente é o

poluente que causa menos preocupações. (Brunekreef, 1997; Vallero, 2007)

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2.1.5 Monóxido de Carbono

É um gás incolor e inodoro. As maiores fontes de monóxido de carbono são as

combustões incompletas associadas ao tráfego automóvel, queima de biomassa,

incêndios florestais e alguns processos industriais.

A exposição humana a este composto causa envenenamento. Dependendo da

sua concentração no ar ambiente os sintomas sentidos podem ir de ligeiras dores de

cabeça ate à morte. O CO dissolve-se no sangue, ligando-se à molécula transportadora

de oxigénio, a hemoglobina, formando um complexo denominado de carboxi-

hemoglobina. Ocorre uma redução da absorção de oxigénio pelos órgãos vitais,

podendo então levar à falência. (Ayres, 2006)

2.1.6 Benzeno

O benzeno é um composto aromático que à temperatura ambiente é um líquido

volátil, estável e incolor. É altamente inflamável e pouco solúvel em água, sendo miscí-

vel com a maior parte dos solventes orgânicos. As suas principais fontes, para além das

indústrias que o produzem e transformam (fábricas de produtos químicos, petroquími-

cas) são o tráfego automóvel e sobretudo o fumo do tabaco em espaços fechados,

sendo um dos poluentes mais importantes quando falamos de poluição de espaços

interiores.

O benzeno produz um considerável número de efeitos biológicos agudos como

irritação da pele e das vias respiratórias, e a sua actividade como anestésico pode con-

duzir à depressão do sistema nervoso central com perda da consciência e arritmias

cardíacas, fadiga, dor de cabeça, tonturas, conduzindo à morte. A exposição crónica

pode resultar na depressão da medula óssea com anemia, leucopenia e trombocitope-

nia. Este tipo de exposição pode também desencadear uma resposta carcinogénica

desenvolvendo leucemia, e outros cancros. (URL1)

A gestão da qualidade do ar implica a definição de uma política para o recurso

“Ar”, e a escolha simultaneamente dos objectivos e dos meios que permitam pôr em

prática essa política. Os instrumentos de política ambiental, como normas de emissão,

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inventários de emissões, padrões de qualidade do ar, entre tantos outros são vias para

atingir os objectivos definidos. O quadro legislativo actual nacional para avaliação, con-

trolo e gestão da qualidade do ar, é constituído por um conjunto de diplomas legais

resultantes da transposição de cinco directivas comunitárias: a Directiva-Quadro da

Qualidade do Ar (96/62/CE), também denominada de directiva mãe, e quatro directi-

vas baseadas nesta, também designadas de Directivas-filhas.

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2.2 Exposição Humana à Poluição atmosférica

Ciências como a e epidemiologia e a toxicologia, contribuem para o conheci-

mento da relação entre a poluição atmosférica e a saúde. A epidemiologia é a ciência

que estuda a distribuição e os determinantes de saúde e doença nas populações, e o

desenvolvimento de estratégias para melhorar a saúde e a produtividade nessas popu-

lações. Toxicologia é o estudo das interacções entre químicos (ou misturas deles) e

sistemas biológicos de forma a determinar quantitativamente o potencial dos químicos

para produzirem efeitos adversos nos organismos.

A exposição descreve a interacção entre o ambiente e um ser vivo, implicando

um contacto entre um agente físico, químico ou biológico e um corpo, através de dife-

rentes vias (respiratória, dérmica, oral, etc.). A concentração da exposição diz respeito

à concentração de um composto existente no meio ambiente, no momento em que

contacta com o corpo desse indivíduo (IPCS, 2000).

A exposição tem duas dimensões: intensidade e duração. Os efeitos tóxicos

dependem sempre da concentração dos poluentes na atmosfera, do tempo de exposi-

ção e da sua composição química. Esta exposição pode fazer-se de uma forma crónica

ou aguda. Diz-se que a exposição é crónica quando ocorre repetidamente durante um

largo período de tempo podendo ir até vários anos, e aguda, quando ocorre num

período de tempo curto, de algumas horas ou dias com concentrações elevadas de

poluentes. Há também que ter em consideração que características individuais como o

sexo, idade, estado físico, estado de doença, estado nutricional e factores genéticos,

modificam o efeito dos factores ambientais. Conceitos como exposição e dose, ou cur-

va dose-resposta são primordiais em epidemiologia e toxicologia. Fala-se de dose

quando o agente penetra no corpo do individuo e causa efeitos sobre este.

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Dose

Alterações

nas estrutu-

ras e funções

fisiológicas

Transporte e

transformação

dos poluentes no

meio ambiente

Efeitos

adversos na

saúde

Qualidade do Ar

Epidemiologia

Toxicologia

Concentrações dos

poluentes no meio

ambiente

CORPO HUMANO AMBIENTE

Fontes de

emissão de

poluentes

Contacto e

exposição

humana

Figura 1: Esquema representativo da exposição humana à poluição atmosférica

Para muitos factores ambientais o efeito varia desde ligeiras mudanças fisioló-

gicas ou bioquímicas a doença grave ou morte (IPCS, 2000). Geralmente quanto mais

elevada a dose, mais grave o efeito. A resposta é definida em epidemiologia como a

proporção de indivíduos dentro de um grupo exposto que desenvolve determinado

efeito específico. Com uma dose baixa, quase ninguém sofre o efeito, e com doses

altas quase todos os indivíduos sofrem efeitos. Como existe variação na sensibilidade

individual a curva dose-resposta padrão é normalmente em forma de s. A curva dose-

resposta usa-se muitas vezes para decidir qual o efeito importante a prevenir. Se a

decisão se toma relativamente a um nível de resposta aceitável, a relação dose-

resposta estabelece a dose máxima aceitável (Beaglehole et al, 1993). Estes factos

permitiram que a OMS estabelecesse as primeiras orientações sobre a qualidade do ar

já referidas, anteriormente (OMS, 1987).

Dito de outro modo, indivíduos diferentes têm graus de resposta diferentes

para a mesma concentração de poluentes no ambiente, dependendo da sua sensibili-

dade. As crianças, os idosos, e grupos de pessoas com doença prévia são os mais sensí-

veis. É necessário ainda reflectir que a variação de respostas numa população depen-

derá da distribuição das “sensibilidades “ desta, e assim os efeitos estimados para duas

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populações, com base em iguais concentrações ambientais poderão dar origem a

resultados diferentes. As crianças são um dos grupos com risco mais elevado de sofre-

rem as consequências da poluição devido à relação dose inalada/massa corporal ser

maior, tornando-os mais susceptíveis. A quantidade de água e o ar que respiram, rela-

tivamente ao peso, é maior que a de um adulto, sendo desta forma maior a quantida-

de de poluentes no organismo. Este grupo etário também apresenta uma maior vulne-

rabilidade aos factores ambientais pelo facto do seu organismo estar ainda em fase de

desenvolvimento (mecanismos de destoxificação deficientes, sistema imunitário ima-

turo) e menor capaz de reagir a perturbações exteriores. (OMS, 2005a)

A avaliação ou estimativa da exposição é um processo constituído por quatro

etapas. A primeira é a identificação dos poluentes libertados para o meio ambiente, a

segunda a estimativa das quantidades desses poluentes, a terceira a estimativa das

concentrações de poluentes no ar ambiente para as áreas geográficas de interesse

utilizando medições directas ou modelos de dispersão (com base em informações

sobre emissões, localização das fontes, dados meteorológicos e outros) que determi-

nam o transporte e dispersão dos poluentes através de uma área de estudo e por fim,

na última etapa, a estimativa do número de seres humanos expostos a determinadas

concentrações de poluentes atmosféricos (US EPA, 1991).

A avaliação da exposição possui um papel crucial quando se examina os efeitos

na saúde decorrentes da poluição atmosférica. A exposição refere-se ao contacto com

concentrações dos poluentes que um indivíduo encontra no decorrer do tempo, e em

vários microambientes, ou seja a rua, a escola, o local de trabalho, etc. Apesar de a via

de exposição considerada quando se estuda a exposição aos poluentes do ar ser sem-

pre a via directa, ou seja a inalatória, convém referir que a penetração dos poluentes

pode ser feita também por via cutânea e digestiva.

A exposição humana pode ser estimada de forma directa e indirecta. A forma

directa ocorre quando o indivíduo transporta um monitor portátil de exposição, e a

forma indirecta pode-se obter através de uma série de informações de concentrações

dos poluentes nos diversos microambientes e a ocupação-tempo dos mesmos. Em

estudos epidemiológicos, esta variação diária é designada por perfil de actividade-

tempo. (US EPA, 1991)

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Para um combate eficaz é fundamental conhecer a concentração dos diversos

poluentes no ar, saber medi-las, identificar as respectivas fontes e analisar a qualidade

do ar ao longo do tempo. Deste conhecimento dependerão as acções que promovam a

melhoria da qualidade do ar e consequentemente a melhoria da qualidade de vida das

populações.

2.3 Efeitos da Poluição atmosférica na saúde

A exposição aos poluentes atmosféricos está associada a um abrangente con-

junto de efeitos agudos e crónicos que vão desde efeitos irritantes à morte. Os impac-

tos na saúde humana são o resultado da soma das diversas exposições a diversos

agentes, em momentos diferenciados. Estes podem ser expressos em termos de redu-

ção da média de esperança de vida, mortes prematuras adicionais, admissões hospita-

lares, aumentos no uso de medicamentos, ou dias de absentismo no trabalho entre

muitos outros.

De acordo com a Sociedade Torácica Americana (STA) (American Thoracic

Society, 2000) os indicadores de efeito ou parâmetros de morbilidade podem estar ao

nível da função fisiológica (função pulmonar), sintomas ou consequências no quotidia-

no diário. Estes efeitos são consistentes com a lista de efeitos, agudos e crónicos, plau-

síveis de estarem associados com a poluição atmosférica, desenvolvida por um grupo

de trabalho da OMS (OMS, 2001) (tabela 1). Quando possível estes indicadores deve-

rão ser calculados tendo em conta a idade e o sexo.

Tabela 1: Efeitos na saúde potencialmente relevantes para a avaliação do impacto da poluição atmo s-

férica (Adaptado de OMS, 2001)

Efeitos agudos

Mortalidade diária

Admissões hospitalares por doenças respiratórias

Admissões hospitalares por doenças cardiovasculares

Episódios de urgência por doenças cardiovasculares e respiratórias

Consultas médicas por sintomas respiratórios e cardíacos

Uso de medicação do foro respiratório e cardíaco

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Dias de actividade restringida

Absentismo ao trabalho

Absentismo escolar

Auto-medicação

Sintomas agudos

Mudanças fisiológicas, por exemplo na função pulmonar

Efeitos crónicos

Mortalidade (em crianças e adultos) de doença cardio-respiratória

Incidência e prevalência de doenças crónicas respiratórias (asma, DPOC,e outras patologias

crónicas)

Cancro do pulmão

Efeitos na saúde reprodutiva

Complicações na gravidez

Baixo peso à nascença

Nascimentos prematuros

O aparelho respiratório, pelas funções que desempenha é a via de entrada pre-

dominante para os poluentes existentes no ar. Ao nível deste aparelho a poluição cau-

sa uma resposta inflamatória, induzida pela acção de substâncias oxidantes, as quais

condicionam um aumento da produção, da acidez, da viscosidade e da consistência do

muco produzido pelas vias aéreas, levando como consequência à diminuição da res-

posta ou eficácia do sistema mucociliar (Bascom et al, 1996).

Estudos toxicológicos em animais e seres humanos também permitiram mos-

trar que as partículas com origem em combustíveis fósseis, e o ozono, estão envolvidos

num aumento da síntese de anticorpos da classe da Imunoglobulina E (IgE), responsá-

veis pelo aumento das reacções de hipersensibilidade a alergenos.

Toda a população é afectada, como já foi referido anteriormente, existindo

maior susceptibilidade em grupos específicos, como crianças, idosos e indivíduos com

doença prévia (asma, alergias entre outras).

Na tabela 2 apresenta-se em resumo os principais efeitos na saúde decorrentes

da exposição a curto e a longo prazo às partículas, ozono e dióxido de azoto, sobre os

quais incide este estudo de investigação.

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24

Tabela 2: Efeitos na saúde decorrentes da exposição a curto e a longo prazo às partícula s, ozono e

dióxido de azoto. (Adaptado de OMS, 2001)

Poluente Efeitos relativos à exposição aguda Efeitos relativos à exposição crónica

Partículas Reacções inflamatórias do pulmão

Sintomas respiratórios

Efeitos adversos no Sistema Cardiovascular

Aumento no uso de medica-mentos

Aumento nas admissões hos-pitalares

Aumento na mortalidade

Aumento de sintomas no trac-to respiratório inferior

Redução na função pulmonar em crianças

Aumento de DPCO

Redução da actividade pul-monar

Redução na esperança média de vida, devida principalmen-te a maior probabilidade de doenças cardio-respiratórias e cancro do pulmão

Ozono Efeitos adversos na função pulmonar

Reacções inflamatórias do pulmão

Efeitos adversos em sintomas respiratórios

Aumento no uso de medica-mentos

Aumento nas admissões hos-pitalares

Aumento na mortalidade

Redução no desenvolvimento do pulmão

Dióxido De Azotoa)

Efeitos sobre a função pulmo-nar, particularmente em asmáticos

Aumento das reacções alérgi-cas inflamatórias das vias aéreas

Aumento nas admissões hos-pitalares

Aumento na mortalidade

Redução na função pulmonar

Aumento da probabilidade de sintomas respiratórios.

a) No meio ambiente, o dióxido de azoto serve como indicador para uma mistura complexa de poluentes

relacionados maioritariamente com o tráfego automóvel

A investigação dos efeitos da poluição atmosférica na saúde tem dado origem

a numerosos estudos vindos de áreas como a toxicologia e a epidemiologia. A epide-

miologia, particularmente dá a base científica ao estudo e interpretação da relação

entre o ambiente e a saúde das populações (Figura 1). Estudos epidemiológicos, com

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25

diferentes desenhos e abordagens são úteis para caracterizar a qualidade do ar e os

efeitos na saúde, embora tenham limitações, pois não permitem quantificar o proble-

ma. Estudos toxicológicos, que permitam quantificar a exposição individual são impor-

tantes, sendo sem dúvida o método mais real e preciso.

Os primeiros estudos epidemiológicos efectuados pelos investigadores estavam

relacionados com os efeitos agudos que episódios de extrema poluição produziam na

saúde das populações. No final dos anos 70, era altamente improvável pensar-se que

as concentrações das poluentes atingidas nessa altura, fruto de estratégias de abati-

mento, seriam prejudiciais à saúde. No entanto duas décadas mais tarde a investigação

relacionando poluição atmosférica e saúde reemergiu (Brunekreef et al, 2002). Holgate

et al (2002) referiram, que se por um lado os poluentes típicos ou tradicionais prove-

nientes da combustão tinham diminuído para concentrações muito mais baixas, com-

parativamente com os valores verificados há cinquenta anos, outros componentes

ganharam importância. Por outro lado a poluição fotoquímica, com altos níveis de

ozono foi detectada em diversas cidades mundiais, como Los Angeles, Cidade do Méxi-

co, Atenas e outras cidades europeias, particularmente sob condições meteorológicas

favoráveis ao aparecimento deste tipo de episódios. Também os óxidos de azoto pas-

saram a ter um contributo cada vez mais importante e nocivo para a qualidade do ar,

uma vez que os veículos motorizados viram o seu número cada vez mais elevado. As

partículas também viram as suas características alteradas ao longo destas décadas,

com variações na composição e tamanho, alterando a sua toxicidade.

O interesse nos efeitos adversos da poluição atmosférica tornou-se mais sério

após a publicação de dois estudos coorte efectuados nos EUA. Estes estudos sugeriam

que a exposição a partículas estava associada a uma diminuição da esperança média

de vida (Dockery e Pope, 1993; Pope et al, 1995). Um terceiro estudo coorte (AHS-

MOG), também realizado nos Estados Unidos pela Associação Californiana Adventista

do Sétimo-Dia, encontrou efeitos significativos das partículas inferiores a 1µm de diâ-

metro (PM10) na diminuição da esperança de vida (Abbey et al, 1999). Este efeito foi

estimado em 1-2 anos. Também diversos estudos caso-controlo efectuados, continua-

vam a proporcionar evidências de uma relação entre poluição atmosférica (especial-

mente proveniente de tráfego) e cancro do pulmão (Nyberg et al, 2000).

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26

Se no início apenas episódios de extrema poluição atraíram as atenções dos

investigadores, cada vez mais as atenções voltavam-se para as variações diárias da

poluição atmosférica, durante períodos longos, e a sua relação com as variações diá-

rias verificadas em indicadores de saúde, como mortalidade e admissões hospitalares.

Surgiram os denominados estudos de séries temporais e os estudos de painel ou de

seguimento, que aumentaram exponencialmente desde 1990. Os estudos de series

temporais consideram a exposição aguda, pelo que são adequados para examinar os

efeitos agudos ou a curto prazo da poluição, em oposição aos estudos de seguimento

ou painel, denominados também de coorte, que são adequados para estudar os efei-

tos crónicos da exposição à poluição.

Dois importantes estudos foram realizados, um na Europa e outro nos EUA. Na

Europa, o programa APHEIS (Air Pollution and Health: Sistema de informação euro-

peu), em desenvolvimento desde 1999, corresponde a um sistema de vigilância para a

monitorização dos efeitos da poluição atmosférica na saúde e conta actualmente com

uma rede constituída por 33 cidades europeias. Foi criado pelo Instituto Nacional de

Saúde Pública de França, Instituto Municipal de Saúde Pública de Barcelona e pela

OMS, e partiu da necessidade de analisar e actualizar os efeitos na saúde associados à

poluição atmosférica, de proceder à avaliação do risco para a saúde ao longo do tempo

e de desenvolver ferramentas de comunicação destinadas aos diferentes tipos de

público-alvo (URL2). A segunda etapa deste programa (APHEIS-2) estima que a redução

da exposição a longo prazo das concentrações de PM10 em 5 µg/m3 em 19 cidades

europeias, poderia ter “evitado” entre 3.300 e 7.700 mortes prematuras anualmente,

500 a 1000 das quais estariam associadas a exposição a curto prazo. Medina et al,

(2004) demonstram que pequenas reduções nos níveis de poluição atmosférica pode-

riam prevenir um grande número de mortes na Europa.

A terceira etapa deste programa (APHEIS-3) pretendeu alargar e aprofundar a

avaliação efectuada na etapa anterior, ao incluir novas fontes de dados, como dados

de PM2,5 e a determinação da mortalidade por causa específica (por doenças cardio-

vasculares, cancro do pulmão e por doenças respiratórias) e mortalidade total. Foi

estimado o número atribuído de mortes em determinado momento e o ganho poten-

cial em probabilidade de vida da redução das concentrações dos poluentes. De acordo

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27

com os resultados obtidos na segunda etapa, confirmou-se que a poluição atmosférica

continua a ser uma ameaça significativa para a saúde pública em zonas urbanas

(Medina et al, 2005).

Em 2005, o APHEIS foi integrado num módulo específico do Projecto ENHIS -

Implementing Environment and Health Information System in Europe, coordenado pela

OMS (OMS European Centre for Environment and Health) e co-financiado pela Comis-

são Europeia, para avaliação do risco para a saúde associado à poluição atmosférica

(PM10 e ozono) com especial destaque para as crianças. A cidade de Lisboa passou a

integrar desde essa data a rede de cidades europeias que fazem parte do projecto.

Nos EUA, o Estudo Nacional para a Mortalidade, Morbilidade e Estudos de

Poluição atmosférica (NMMAPS) incidiu em 20 grandes áreas metropolitanas, com-

preendendo 50 milhões de habitantes, desde 1987 até 1994. Num dos estudos, que

possuía como indicador de saúde as admissões hospitalares (efectuado em dez cida-

des) em todas as cidades, foi encontrado um aumento de 1,5% (IC95%: 1,0 - 1,9) nos

internamentos por Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) para aumentos de 10

µg/m3 de PM10. Nessas mesmas cidades observou-se, para a mesma variação de PM10,

um aumento de mortes por pneumonia (2,7%; IC95%: 1,5 - 3,9) e por DPOC, 1,7%;

(IC95%: 0,1 - 3,3) (Braga et al, 2001).

Embora de menor dimensão, o estudo coorte desenvolvido no âmbito do Pro-

jecto SAPALDIA que incidiu sobre a população de oito regiões suíças representativas

das várias condições climáticas e graus de urbanização do país, demonstrou que a

poluição atmosférica está associada à evolução da função pulmonar em adultos. Uma

diminuição de 10µg/m3 de PM10 durante um período de 11 anos está associada a uma

redução de 9% na taxa anual de FEV1 (volume de ar expirado num segundo) e de 16%

no FEF25-75 (fluxo expiratório forçado 25-75%). A poluição atmosférica pode acelerar

o declínio da função pulmonar resultante do avanço da idade das populações e uma

diminuição, mesmo que pequena, nos níveis dos poluentes atmosféricos tem conse-

quências benéficas para a saúde das populações (URL3).

Evidências dos efeitos sobre a saúde também podem ser encontradas em estu-

dos realizados após a redução de níveis de poluição (Kϋnzli, 2002), denominados em

epidemiologia de estudos de intervenção. Um dos melhores exemplos está relaciona-

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28

do com a disputa laboral que encerrou uma siderurgia em Utah Valley (EUA) durante

catorze meses em 1987. As concentrações das partículas desceram, assim como desce-

ram as admissões hospitalares por doenças respiratórias e a mortalidade. Estes indica-

dores só voltaram a subir após a reabertura da indústria. O exemplo de Utah Valley

fornece fortes evidências de uma relação causal entre a exposição às partículas e a

morbilidade e mortalidade. Outro exemplo é o passado durante os jogos olímpicos em

Atlanta, em que medidas na redução do tráfego automóvel, fizeram reduzir as urgên-

cias e admissões hospitalares por asma. A diminuição nos níveis de ozono troposférico

resultou numa diminuição do risco de desenvolvimento de sintomas relacionados com

asma (OR:0,48; 95% IC:0,44-0,86) (Friedman et al., 2001).

Segundo a Agência Europeia do Ambiente (2007), a poluição atmosférica,

sobretudo provocada por partículas finas e ozono troposférico, continua a representar

uma grave ameaça para a saúde, reduzindo a esperança média de vida em cerca de um

ano na Europa ocidental e central, e afectando o desenvolvimento saudável das crian-

ças. Estes poluentes foram os responsáveis por mais de 380.000 mortes prematuras no

ano 2000, na Europa. De acordo com esta mesma fonte, a asma, as alergias e outras

doenças respiratórias associadas à poluição do ar constituem a principal causa de hos-

pitalização na Europa.

2.4 Poluição atmosférica e Doenças respiratórias

A poluição atmosférica e a sua relação com as doenças respiratórias, asma e

alergias foram um dos quatro objectivos prioritários, identificados no Plano de Acção

Ambiente e Saúde para as Crianças na Europa (CEHAPE). Este plano elaborado pela

Organização Mundial de Saúde visa a protecção da saúde das crianças contra factores

de exposição ambiental, e foi adoptado por diversos países em 2004.

De acordo com a OMS, as doenças crónicas do foro respiratório, em que pode-

mos incluir a asma, doenças alérgicas respiratórias como a rinite, Doença pulmonar

Obstrutiva Crónica (DPOC) ou a hipertensão pulmonar, constituem um importante

problema de saúde pública a nível mundial com grande impacto na qualidade de vida

dos doentes e suas famílias e com custos económicos muito elevados para a socieda-

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29

de. Atenta a este impacto, a OMS lançou a Global Alliance against Chronic Respiratory

Diseases (Aliança Global contra as Doenças Respiratórias-GARD), uma aliança voluntá-

ria de organizações, instituições e agências cujo objectivo é a vigilância global, a pre-

venção e o controlo das doenças respiratórias crónicas (OMS, 2007). Também em Por-

tugal esta aliança se encontra implementada, promovendo a divulgação, a investigação

e o melhor controlo destas doenças.

As reacções alérgicas, também podem ser denominadas de reacções de hiper-

sensibilidade e são reacções que envolvem a produção de anticorpos da classe da

Imunoglobulina E (IgE). Por vezes utiliza-se o termo doença atópica para descrever um

grupo de afecções, mediadas pela IgE, como a rinite alérgica, a asma alérgica ou o

eczema atópico. As reacções alérgicas podem ser ligeiras ou graves: variam desde uma

simples urticária até ao choque anafilático que põe a vida em perigo. Apesar de estas

reacções terem mecanismos e precursores semelhantes, podem ser devidas a uma

grande variedade de factores. E apesar da componente genética desempenhar um

papel importante, alguns factores ambientais e de estilo de vida funcionam como

estímulos para o seu aparecimento e desenvolvimento, especialmente em idades pre-

coces.

Entende-se por DPOC o estado patológico caracterizado por uma limitação do

débito aéreo que não é totalmente reversível, e traduz-se na presença de tosse,

aumento da expectoração e dispneia. A limitação ventilatória é, geralmente, progres-

siva e está associada a uma resposta inflamatória anómala dos pulmões à inalação de

partículas e gases (Direcção Geral da Saúde, 2004). DPOC é o termo usado de forma a

incluir a bronquite crónica e o enfisema pulmonar, ou uma combinação das duas situa-

ções. A bronquite crónica é diagnosticada pela clínica e define-se pela presença de

tosse produtiva durante, pelo menos três meses em dois anos consecutivos. O enfise-

ma é diagnosticado pela anatomia patológica e define-se pelo alargamento dos espa-

ços aéreos distais dos bronquíolos terminais por destruição das suas paredes, não

substituída por fibrose. A maioria dos doentes com DPOC apresenta simultaneamente

bronquite crónica e enfisema.

A fase mais evoluída da doença tende a ser incapacitante. O diagnóstico desta

doença exige a realização de espirometria, a fim de confirmar a presença de limitação

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30

obstrutiva do fluxo aéreo. Esta limitação não é completamente reversível após admi-

nistração de um broncodilatador.

As doenças respiratórias são o grupo de doenças que mais afecta as crianças, e

as infecções respiratórias agudas (IRA) são a causa de morte mais comum dentro deste

grupo etário (OMS, 2007; Interstate Statistical Committee of the Commonwealth of

Independent States, 2005). Ainda segundo esta organização, existem provas mais que

evidentes de que a saúde desta franja da população melhoraria substancialmente com

o abatimento dos níveis dos poluentes atmosféricos. Segundo as suas estimativas, as

partículas do ar são responsáveis por um aumento de 6,4% de todas as mortes em

crianças dos 0-4 anos. Este é sem dúvida o poluente que apresenta o risco mais eleva-

do para a saúde em todas as regiões.

Muitos estudos continuam a ser efectuados, um pouco por todo o mundo, rela-

cionando as partículas com a saúde respiratória. Um estudo (Paunovic et al, 2006)

referido num relatório da Agência Europeia do Ambiente (Agência Europeia do

Ambiente, 2007) debruçou-se sobre populações semelhantes em duas localidades da

Sérvia. Durante dois anos foi efectuado um estudo comparativo que permitiu demons-

trar que os habitantes da cidade de Grabovac (cidade afectada pela deposição de cin-

zas provenientes de uma central termoeléctrica situada a 26 km) tinham uma probabi-

lidade 1,7 vezes maior de visitarem o médico por dificuldades respiratórias, do que os

habitantes de Drazevac (cidade não afectada pela deposição das cinzas). O risco relati-

vo de desenvolvimento de tosse crónica e asma era também 1,5 vezes superior. Quan-

do comparadas apenas as crianças das duas localidades as diferenças foram ainda mais

notórias. As crianças da cidade de Grabovac tinham 2-3 vezes mais probabilidades de

desenvolverem asma do que as de Drazevac.

O ozono constitui o segundo poluente em termos de risco para a saúde actual-

mente. No actual cenário, no ano de 2020, mesmo garantindo a aplicação efectiva das

políticas actuais, calcula-se que se registem aproximadamente 20.000 mortes prema-

turas na União Europeia, com graves consequências para a qualidade de vida (Watkiss

et al.,2005).

O ozono ainda é responsável, em pessoas vulneráveis aos seus efeitos, pelo

aumento da medicação tomada para doenças respiratórias num total de 30 milhões

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pessoa/dia por ano. Alguns estudos ainda sugerem que a exposição crónica reduz a

função pulmonar nas crianças.

Como já foi referido anteriormente as crianças são um dos grupos com risco

mais elevado de sofrerem as consequências da poluição devido à sua elevada suscep-

tibilidade. O impacto nocivo dos poluentes do ar na saúde respiratória de crianças

asmáticas e não asmáticas tem sido encontrado em diversos estudos de diferentes

países, no entanto, o risco atribuível a cada um deles permanece por estabelecer. Ape-

sar de o risco individual parecer pequeno, o impacto sobre a saúde pública é conside-

ravelmente alto, devido ao elevado número de indivíduos afectados (Kϋnzli, 2002).

Em Portugal, um estudo realizado em Lisboa e no Porto no âmbito do projecto

ImpactE (ONDR, 2007), confirmou um aumento do número de mortes por doença res-

piratória, para um aumento de 10 μg/m3 do ozono e, de forma menos marcada do

NOX, confirmando a necessidade da existência de um sistema de vigilância da qualida-

de do ar e de alerta quando ultrapassados os níveis de segurança, de forma a promo-

ver uma melhor saúde pública.

2.4.1 Asma e Poluição atmosférica

Segundo a OMS, a asma é uma doença inflamatória crónica das vias aéreas que,

em indivíduos susceptíveis origina episódios recorrentes de pieira, dispneia (dificulda-

de na respiração), aperto torácico e tosse, particularmente nocturna ou no início da

manhã. Estes sintomas estão geralmente associados a uma obstrução generalizada,

mas variável, das vias aéreas, a qual é reversível espontaneamente ou através de tra-

tamento. Esta inflamação pode também ocorrer ou agravar-se em presença de alguns

estímulos como o exercício físico, os pólenes, a poluição atmosférica ou fármacos, só

para citar alguns.

O estudo da poluição atmosférica e do seu potencial efeito no agravamento da

asma é difícil, uma vez que esta doença e os seus estímulos precursores são complexos

e multidimensionais. Nem sempre os efeitos observados nos diversos estudos efectua-

dos são consistentes, devido à complexidade da própria doença e devido às dificulda-

des inerentes à estimativa dos impactos da poluição. No entanto, os contributos gera-

dos quer por estudos de séries temporais, quer por estudos de painel, permitem inferir

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32

causalidade: a poluição atmosférica contribui para o agravamento da asma, conduzin-

do a um aumento dos sintomas característicos desta doença, a uma elevação no uso

de medicação de alívio e em deficits transitórios da função pulmonar. Por outro lado o

agravamento da doença leva a que haja um aumento na procura de cuidados médicos.

Estes efeitos foram observados para diferentes poluentes, nomeadamente para as

partículas, dióxido de azoto e ozono. É necessário, no entanto, mais investigação nesta

área para esclarecer o papel de cada um dos poluentes e a sua interacção com a sus-

ceptibilidade individual (OMS, 2005a).

Em Portugal, dentro deste contexto, decorreu o projecto de investigação Sau-

dAR, “A Saúde e o Ar que respiramos”, que surgiu com o objectivo de analisar a relação

entre a exposição a poluentes e a doença asmática, recorrendo à avaliação entre os

níveis de poluição atmosférica no ambiente, interior e exterior, e a saúde respiratória

das crianças. As conclusões dos estudos levados a cabo por este projecto, vão de

encontro a outros estudos efectuados um pouco por todo o globo. Deste modo, as

crianças com exposição mais elevada a poluentes atmosféricos têm resultados nos

exames médicos que correspondem a graus mais elevados de inflamação brônquica.

Apesar da boa qualidade do ar, foi possível estabelecer correlações entre níveis de

exposição a poluentes atmosféricos (em particular os compostos orgânicos voláteis) e

o agravamento da doença asmática. (Borrego et al, 2008)

Todos os dados existentes até à data permitem afirmar com certezas de que a

saúde respiratória das crianças, principalmente daquelas que têm a sua sensibilidade

aumentada, como as que sofrem de asma, beneficiará substancialmente da redução da

poluição.

2.4.2 Epidemiologia das Doenças Crónicas Respiratórias

Milhões de pessoas de todas as idades sofrem de doenças crónicas respirató-

rias (DCR), que incluem asma, alergias respiratórias, DPOC, doenças ocupacionais do

pulmão e hipertensão pulmonar. Estas doenças constituem um importante problema

de saúde pública a nível mundial, com grande impacto na qualidade de vida dos doen-

tes e suas famílias e com custos económicos muito elevados, quer directos (hospitali-

zações, consultas médicas, medicamentos) quer indirectos (morte prematura, absen-

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33

tismo ao trabalho). A sua prevalência tem vindo a aumentar (Bousquet et al, 2007)

especialmente nas crianças e nos idosos, e foram estimadas para o ano de 2005 pela

Organização Mundial de Saúde e Banco Mundial, cerca de 4,6 milhões de mortes pre-

maturas por DCR. A tendência é para um agravamento desta situação. O aumento das

taxas de prevalência de asma está associado a um aumento da sensibilização atópica, e

é acompanhado por aumentos noutras doenças alérgicas, como rinite e eczema [Glo-

bal Burden of asthma, Global Initiative for Asthma (GINA), 2004]. Este conjunto de

doenças é prevenível e diversos factores de risco foram identificados. O tabaco

ambiental, a poluição atmosférica, os alergenos, alguns agentes ocupacionais e algu-

mas doenças, podem ser prevenidos, reduzindo o seu impacto na mortalidade e mor-

bilidade.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (2007), a asma, sozinha, afecta perto

de 300 milhões de pessoas em todo o mundo, e é a responsável por cerca de 250 000

mortes anuais.

Dois importantes estudos epidemiológicos, desencadeados a nível mundial e

europeu, deram importantes contributos para o conhecimento actual da prevalência

da asma e das doenças alérgicas: o International Study of Asthma and Allergies in Chil-

dhood (ISAAC) em crianças, e o European Community Respiratory Health Survey

(ECRHS) em adultos.

O ISAAC demonstrou uma enorme variedade de resultados para os sintomas da

asma, rinite alérgica e eczema. Segundo os resultados da primeira fase deste estudo,

parece evidente uma maior prevalência da doença nos países de origem anglo-

saxónica (Austrália, Nova Zelândia, Reino Unido, Irlanda e EUA) enquanto a menor

prevalência é encontrada na Europa Oriental e Ásia. Apesar dos inúmeros progressos

no conhecimento da fisiopatologia da asma, dos melhores meios de diagnóstico e da

existência de fármacos cada vez mais eficazes no seu tratamento, tem-se verificado

que a incidência e a prevalência têm vindo a aumentar durante as últimas quatro

décadas. E este aumento não pode ser explicado apenas pelas melhorias no seu diag-

nóstico por parte dos clínicos. Este aumento das taxas e das prevalências é sobretudo

verificado nos países ocidentais, ditos industrializados. Foi assim sugerido que o modo

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34

de vida ocidental estaria relacionado com factores que influenciariam a manifestação

das doenças atópicas em crianças.

Estudos feitos em gémeos (Edfors-Lubs, 1971) demonstraram que a predisposi-

ção genética pode contribuir em 20%-75% para o desenvolvimento da doença, deixan-

do um número considerável de casos por explicar. Também grandes diferenças na pre-

valência em populações geneticamente homogéneas; variações em grupos sociais;

diferenças encontradas em indivíduos vivendo numa mesma área geográfica, mas

vivendo em condições diferentes, permitem estabelecer os factores ambientais e os

estilos de vida mais importantes que modulam a resposta imunitária, sobretudo em

idades precoces.

Paralelamente a uma forte componente genética, factores como infecções em

idade precoce, exposição a pólenes e bolores, o tamanho do agregado familiar, a

poluição do ar exterior e interior e o tabaco ambiental, a nutrição estão relacionadas

com o aumento da prevalência.

A taxa de mortalidade por asma não tem paralelismo com a taxa de prevalên-

cia, uma vez que a mortalidade é maior nos países em que o acesso a medicamentos e

a cuidados de saúde é relativamente baixo, ou seja em países subdesenvolvidos. Nos

países em que foram implementados e desenvolvidos planos de acção para controlo

da doença, verificou-se uma diminuição nas taxas de hospitalização. Esta doença é

mais severa e apresenta desfechos mais dramáticos em classes sociais desfavorecidas

ou sem acesso a cuidados de saúde.

Quanto à DPCO, um estudo epidemiológico recente efectuado na Europa,

demonstrou que esta doença afecta aproximadamente 9% da população adulta, sendo

a maioria fumadores (Zielinski et al., 2006). Actualmente, a DPOC é a quarta causa

principal de morbilidade e mortalidade na população adulta a nível mundial (GOLD,

2008).

2.4.3 O Caso Português

Para além do projecto SaudAR, já referido anteriormente, vários outros estudos

relacionando as doenças respiratórias crónicas com a qualidade do ar foram feitos em

Portugal. O estudo PM Lx - Diagnóstico e Metodologia para o Estudo dos Efeitos das

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35

Partículas Finas na Cidade de Lisboa (Ferreira et al, 2009) permitiu identificar uma

relação significativa entre a poluição do ar e o atendimento na urgência pediátrica por

doenças respiratórias, para além de coincidências na distribuição espacial de PM10 e da

procura no atendimento pediátrico, na cidade de Lisboa. Um outro estudo, Saúde

Ambiental em Ambiente Escolar (Fernandes et al, 2009) de acompanhamento de alu-

nos adolescentes de escolas da cidade do Porto tendo por base o questionário do

estudo ISAAC, caracterizou a qualidade do ar interior nas escolas e conclui que, embo-

ra no geral sem associações estatisticamente significativas, as escolas com piores indi-

cadores de qualidade do ar apresentavam maior prevalência de sintomas respiratórios.

De acordo com o Relatório do Observatório Nacional de Doenças Respiratórias

(2006), a mortalidade por Doenças Respiratórias nas quais se inclui, a tuberculose,

cancro do pulmão e doenças do Aparelho Respiratório que engloba, asma e doença

crónica das vias aéreas, diminuiu no período 1998-2003 para todas as doenças, com

excepção para o cancro do pulmão, cuja taxa de mortalidade aumentou 7,2%. No

entanto o número de episódios ocorridos em ambulatório no ano de 2005, aumentou

face ao ano anterior, como demonstra a tabela 3:

Tabela 3: Episódios de Doença Respiratória em Ambulatório -Retirado de Relatório do Observatório Nacional das Doenças Respiratórias 2006 (Fonte: Relatório anual GDHs, Instituto de Gestão Informáti-

ca e Financeira da Saúde, 2005)

Número de doentes saídos de internamento hospitalar

2004 2005 Variação

Doenças Malignas Respiratórias 14.259 15.074 +5,7%

DPOC 8867 9.815 +10,6%

Pneumonia e Pleurisia Simples 18.863 22.790 +20,8%

Asma e bronquite 5.537 7057 +27,5%

Doença Pulmonar intersticial 884 900 +1,8%

Infecções e inflamações respiratórias 5.522 5.291 -4,7%

Total todos GDH 1.051,27 1.065,77 +1,4%

GDH: Grupo de Diagnóstico Homogéneo

Em Portugal, estima-se uma prevalência de asma de cerca de 10%, pelo que

esta doença afecta aproximadamente um milhão de portugueses, com custos directos

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36

e indirectos muito significativos (Gaspar et al, 2006). O nosso país colaborou no ECRHS,

tendo sido possível obter dados da prevalência de diversos sintomas de asma das

regiões do Porto e de Coimbra, e no ISAAC durante as três fases do estudo. Neste últi-

mo estudo, encontrou-se uma prevalência de asma de 12,8% em 94/95 e de 15,7% em

2000/2001, o que representa um aumento de 23%. Ou seja, também no nosso país se

verifica um aumento das taxas de incidência e prevalência desta doença. (ONDR, 2007)

Constatou-se no nosso país uma descida gradual das taxas de mortalidade por

asma desde a década de oitenta até à presente década, e actualmente estas taxas são

semelhantes às observadas em outros países desenvolvidos. Relativamente à distribui-

ção das taxas de mortalidade pelos diferentes grupos etários, verifica-se que a morta-

lidade por asma no grupo etário pediátrico é um evento raro, sendo as taxas mais ele-

vadas encontradas nos indivíduos com mais de 65 anos. No ano de 2004 apenas ocor-

reu um óbito de asma em crianças (Taxa de mortalidade por asma por 100 000 habi-

tantes=0,06%) para 88 óbitos em idosos (Taxa de mortalidade por asma por 100 000

habitantes=4,91%). Existe alguma variação regional destas taxas, sendo possível identi-

ficar regiões com valores superiores às taxas nacionais, como é o caso das regiões Cen-

tro, Alentejo e Madeira, uma região com taxas inferiores, a região Norte, e as restantes

regiões com taxas semelhantes ao total nacional. No seu relatório de 2007, o Observa-

tório Nacional das Doenças Respiratórias (ONDR), refere que a descida das taxas de

mortalidade permite sugerir que tenham existido significativos progressos nas tera-

pêuticas instituídas.

No estudo realizado por Gaspar et al (2006), foram analisadas taxas de inter-

namento hospitalar por asma, em Portugal Continental, entre os anos de 1995 e 2005,

tendo-se vindo a assistir a uma diminuição progressiva e sustentada (-44%). Em 1995, a

taxa de internamento foi de 54,07 por 100 000 habitantes, enquanto em 2005 a taxa

de internamento foi de 28,81 por 100 000 habitantes. No entanto, os dados de 2006

contrariaram a tendência de descida verificada, verificando-se um aumento de cerca

de 15,5% (ONDR, 2007).

Relativamente aos internamentos hospitalares, existem variações regionais,

apresentando as regiões do Algarve, Centro e Lisboa e Vale do Tejo as taxas de inter-

namento mais elevadas, e a região Norte e Alentejo as mais baixas. Os autores suge-

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37

rem várias justificações para estas diferenças, como sejam as diferentes realidades de

assistência médica, e as redes de referenciação do sistema de saúde. Relativamente à

distribuição etária destas taxas, o maior número de internamentos correspondeu ao

grupo etário 1-15 anos, correspondendo a 81,64 por 100 000 habitantes no ano de

2005 (1269 internamentos pediátricos por asma). Note-se que o número mais alto de

internamentos ocorreu na faixa etária até aos quatro anos (correspondendo a mais de

20% do total de internamentos por asma), reflectindo estes dados a tendência interna-

cional de que o grupo de maior risco é o grupo de crianças até aos 5 anos de idade.

Este decréscimo das taxas de internamento hospitalar poderá ser um indicador

de que os doentes no ambulatório estarão a ser melhor controlados, até porque o

número de doentes parece ter vindo a aumentar [Observatório Nacional das Doenças

Respiratórias (ONDR, 2006). No entanto, um estudo efectuado nas Farmácias Portu-

guesas tendo por base o questionário ACTTM (Asthma Control Test), verificou que a

asma só estava controlada em 7,9% da população asmática inquirida, contra 61,2%

que tinham a doença não controlada.

Apesar de os indicadores referidos anteriormente serem favoráveis a ONDR

(2006) aponta alguns constrangimentos para o controlo e prevenção desta doença. É

referido que continuam a existir distorções na prescrição de broncodilatadores, indi-

ciadores de má prática clínica nalguns casos; há indicadores de alguns erros de prescri-

ção, de comunicação médica e de ensino do doente, apesar dos esforços de ensino

continuado já realizados; o peso financeiro dos medicamentos continua alto e é factor

de não cumprimento das medicações; o regime de comparticipação do Estado nos

medicamentos para o tratamento da asma é inadequado e injusto.

Relevante é ainda o facto de os custos directos (custos hospitalares, assistência

médica, medicação) com a asma terem aumentado 44% entre 1995 e 2005, represen-

tando cerca de metade dos custos com as doenças alérgicas (ONDR, 2006).

Quanto à DPOC, entre nós calcula-se que sofram desta doença indivíduos entre

os 35 e os 69 anos correspondendo a 5,42% da população (Rodrigues et al, 2003). Aci-

ma dos 60 anos a prevalência é de 13% no homem e 10% na mulher (ONDR, 2006). A

doença atinge mais os homens do que as mulheres devido ao maior número de

homens fumadores, já que o tabaco é considerado o maior factor de risco para o

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desenvolvimento desta doença. Com o aumento do número de fumadoras, espera-se

no futuro que esta diferença se reduza. Anualmente morrem cerca de 8,7 por 100.000

habitantes por DPOC. Apesar destes números, a ONDR refere que as taxas de incidên-

cia e prevalência continuam a parecer subestimadas.

A DPOC é responsável por uma elevada frequência de consultas médicas e de

serviços de urgência, assim como por um significativo número de internamentos hospi-

talares, frequentemente prolongados, além de contribuir para o consumo de medica-

mentos e de oxigenoterapia e ventiloterapia domiciliárias de longa duração.

Esta doença encontra-se sub-diagnosticada no nosso país, facto comprovado

por rastreios espirométricos recentes e inquéritos sintomáticos, efectuados um pouco

por todo o país, apontando uma prevalência de obstrução brônquica elevada.

Os custos directos em Portugal decorrentes de DPOC, num período de cinco

anos (de 1998 a 2002) e em matéria de internamentos hospitalares, aumentaram signi-

ficativamente, assim como a taxa de letalidade intra-hospitalar. Ou seja, num intervalo

de 5 anos, o número de internamentos por DPOC, em Portugal, aumentou 5%, tendo

crescido os seus custos de uma forma despropositada, já que representam um acrés-

cimo de 10% (Direcção Geral de Saúde, 2004).

A tabela seguinte (tabela 4) demonstra as variações positivas no movimento

hospitalar de doentes com DPOC nos anos 2004 e 2005.

Tabela 4: Movimento Hospitalar de Doentes com DPOC em 2004-2005 Retirado de Relatório do Observatório Nacional das Doenças Respiratórias 2006 (Fonte: Relatório

anual GDHs, Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde, 2005)

GDH Internamentos Dias Internamento Outros Episódios Ambulatório

2004 2005 Δ% 2004 2005 Δ% 2004 2005 Δ%

DPOC 8805 9772 +10.9 88729 91571 +3.2 8867 9815 +10.7

Bronquite e asma

12668 14330 +13.1 80708 96428 +19.5 5537 7057 +27.5

Bronquite sem asma

9843 11747 +19.3

Total* 18648 21519 +15.4 169437 187999 +10.9 14404 16872 +17.1

*inclui casos de asma

Tal como para a asma, existem variações regionais nas taxas de mortalidade,

tendo a região Norte o maior número de óbitos por 100 000 habitantes. Relativamente

aos dados de internamento, existe uma grande heterogeneidade regional. Estes dados

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parecem no entanto enviesados pelas diferenças na capacidade de resposta, uma vez

que na região de Lisboa, o pico de internamentos verificado não encontra paralelo

com a taxa de mortalidade. Deste modo, os dados de mortalidade parecem ser mais

adequados para retratar a realidade nacional.

O projecto GEOfases (Análise Geográfica de Factores Ambientais e Socioeco-

nómicos em Saúde; INSA, 2007) permitiu analisar as taxas de mortalidade e interna-

mentos por doença respiratória (J00-J99 de acordo com a CID-10) a nível distrital e

concelhio, para o período de 2000-2004. As regiões com maiores taxas de mortalidade

são Alentejo e as Áreas Metropolitanas de Lisboa e Porto, e os distritos com maior

número de internamentos hospitalares são Portalegre, Castelo Branco, Guarda e Área

Metropolitana de Lisboa.

2.4.4 Terapêutica das doenças crónicas respiratórias

O relatório da Iniciativa Global para a Asma (GINA) (2007) declarou que “é

razoável esperar que na maior parte dos doentes de asma, o controlo da doença pode,

e deverá ser atingido e mantido. A GINA resulta do esforço conjunto do National

Heart, Lung and Blood Institute e da OMS, e é em linhas gerais um Programa Mundial

para a asma. É nestas directrizes que se baseia o Programa Nacional de Controlo da

Asma, criado com o objectivo de reduzir em Portugal, a prevalência, morbilidade e

mortalidade por asma e melhorar a qualidade de vida e o bem-estar do doente asmá-

tico.

A asma pode ser classificada com base na avaliação combinada dos sintomas e

da função pulmonar. Pode ser intermitente, persistente leve, moderada ou grave. A

gravidade varia entre indivíduos e não está, necessariamente, relacionada com a fre-

quência ou persistência dos sintomas, podendo mudar num mesmo indivíduo ao longo

do tempo. As decisões terapêuticas baseiam-se na gravidade. Uma vez que o objectivo

primordial é o controlo da doença, a abordagem do tratamento farmacológico deve

ser feita por etapas ou degraus e ter em conta o tratamento actual e a disponibilidade

dos tratamentos específicos, bem como considerações económicas.

A abordagem clínica inclui:

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40

1. Supressão do factor causal

1.1. Evicção alergénica (melhoria da qualidade do ar ambiente)

1.2. Prevenção da exposição a desencadeantes

2. Imunoterapia específica

3. Medicamentos (Tratamento farmacológico)

4. Educação

Figura 2: Considerações terapêuticas da asma (retirado de Bousquet et al., 2002)

O estudo experimental realizado na presente dissertação incide sobre o trata-

mento farmacológico, considerando os medicamentos mais utilizados no tratamento

da asma e DPOC.

A maior parte dos doentes asmáticos tem uma doença ligeira a moderada que

é facilmente controlada com broncodilatadores de acção curta e corticosteróides ina-

lados. No entanto cerca de 10% dos doentes possui asma grave, a qual é muitas vezes

resistente às terapêuticas habituais, sendo por vezes mesmo resistente a corticoste-

róides sistémicos. Estes doentes são os que gastam mais recursos, e são os mais afec-

tados na sua qualidade de vida, sendo responsabilizados por mais de 50% dos custos

(Serra-Batlles et al., 1998). Em Portugal, no ano de 2005, o sub-grupo de medicamen-

tos composto pelos antiasmáticos e broncodilatadores ficou em nono lugar na lista de

sub-grupos farmacoterapêuticos com maior encargo financeiro para o Serviço Nacional

de Saúde, subindo um lugar no ano de 2006 (Infarmed, 2005; Infarmed, 2006).

De acordo com a GINA (2007) os fármacos que ajudam no controlo da asma

dividem-se em dois grupos:

Medicação de controlo: tomada diariamente previne o aparecimento dos sintomas

e das crises através dos seus efeitos anti-inflamatórios. É também chamada de

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medicação de manutenção. (corticosteróides inalados de acção longa, modificado-

res dos leucotrienos, cromoglicato de sódio e teofilinas de libertação lenta)

Medicação de alívio: funciona rapidamente no tratamento de crises ou no alívio de

sintomas. Revertem rapidamente a broncoconstrição. (β-2 agonistas de acção cur-

ta; anticolinérgicos inalados, teofilinas sistémicas de acção curta e corticosteróides

sistémicos)

Quanto às vias de administração utilizadas, podemos distinguir os medicamen-

tos inalados, dos orais e dos intra-venosos. Os inaladores são dispositivos que permi-

tem administrar os medicamentos directamente para os brônquios. Existem sob várias

formas: aerossóis pressurizados, inaladores de pó, nebulizadores, etc. É de realçar, que

a via inalatória é a mais vantajosa, uma vez que os medicamentos vão actuar directa-

mente sobre as vias aéreas, conseguindo-se uma maior concentração no local deseja-

do com menor risco de existirem efeitos sistémicos adversos, ou seja consegue-se um

efeito mais rápido, com doses mais pequenas e menos efeitos indesejáveis.

Tal como foi referido anteriormente, o tratamento farmacológico da asma varia

de acordo com o grau de severidade da doença diagnosticado. O doente asmático

deverá cumprir o plano terapêutico fornecido pelo clínico que o acompanha. O clínico

deverá estabelecer um plano de tratamento a longo prazo (medicamentos de contro-

lo) e um plano de tratamento para as crises ou exacerbações (medicação de alívio),

educando o doente de modo a que este reconheça e distinga os dois tipos de medica-

ção existentes.

De seguida apresenta-se em forma de quadro (tabela 5) a terapêutica diária

segundo o grau de severidade de asma, de acordo com as guidelines da GINA:

Tabela 5: Terapêutica da Asma (Adaptado de Global Strategy for Asthma Management and Prevention , 2006)

Gravidade Terapêutica diária Outras opções

Intermitente Não necessário

Ligeira persistente Corticosteróides inalados (500 µg BDP)

Teofilina, Cromoglicato de sódio ou Antileucotrienos

Moderada persis-tente

Corticosteróides inalados (200 a 1000 µg BDP)

+ β-2 Agonistas inalados

1. Corticosteróides inala-dos

+ Metilxantina ou

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Tal como para a asma a abordagem global da DPOC faz-se por degraus de acor-

do com a gravidade da doença e face à sua progressão é comum a introdução progres-

siva de maior número de modalidades terapêuticas, farmacológicas e não farmacológi-

cas, com o objectivo de minimizar o impacto dessa progressão. É de realçar, que ao

contrário da asma na DPOC existe sempre uma progressão na doença, e uma vez atin-

gido o controlo dos sintomas, a redução da terapêutica, habitualmente não é possível.

Nenhum dos medicamentos utilizados permitirá modificar o declínio progressivo da

função pulmonar. As classes de medicamentos para o controlo da doença e para a

redução da frequência e da severidade das exacerbações de DPOC são praticamente as

mesmas da asma, com excepção para os anti-asmáticos específicos.

Dois importantes grupos farmacológicos constituem os principais medicamen-

tos utilizados no tratamento, tanto da asma como da DPOC: os broncodilatadores, e os

anti-inflamatórios corticosteróides. Para a asma ainda existem outros anti-asmáticos

não broncodilatadores de acção profilática que se descreve posteriormente. É sobre

estes grupos de medicamentos que se falará de seguida, referindo-se um pouco o seu

mecanismo de acção e sintetizando, para os dois grupos, alguns DCI (Denominação

Comum Internacional - designação adoptada ou proposta pela OMS para substâncias

activas de medicamentos, de acordo com regras definidas, que não pode ser objecto

de registo de marca ou nome, conforme lista publicada periodicamente por esta orga-

nização) disponíveis no nosso país.

β-2 Agonista oral ou Antileucotrieno, ou 2. Corticosteróides inala-dos (> 1000 µg BDP)

Grave persistente

Corticosteróides inalados (> 1000 µg BDP) + β-2 agonistas longa duração inalado + um dos seguin-tes: Metilxantina Antileucotrieno β-2 Agonistas orais corticosteróide oral

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43

a) Broncodilatadores

Os broncodilatadores vão actuar ao nível da musculatura lisa, relaxando o mús-

culo brônquico e aumentando a motilidade ciliar epitelial brônquica.

Deste grupo farmacoterapêutico fazem parte as seguintes classes de medica-

mentos:

Agonistas Adrenérgicos β ou Estimulantes 𝛽-2

o Curta duração de acção (6-8 h): usados na crise aguda de asma: Sal-

butamol,Terbutalina, Flenoterol, Clenbuterol

o Longa duração de acção (8-12 h): usados na manutenção e trata-

mento DPOC: Procaterol, Salmeterol, Formoterol

Anticolinérgicos

Estes fármacos antagonizam os efeitos broncoconstritores da estimulação coli-

nérgica: Brometo de Ipratrópio, Brometo Tiotrópio

Xantinas

As xantinas actuam relaxando o músculo liso brônquico, reduzindo a libertação

de mediadores inflamatórios mastocitários, melhorando a contractilidade dia-

fragmática e estimulando os centros respiratórios medulares.

São usadas na prevenção das crises e tratamento do ataque agudo de asma e

no tratamento combinado com os broncodilatadores nas formas severas de

DPOC. São exemplos de princípios activos a Aminofilina, Teofilina e Diprofilina

As associações de broncodilatadores com diferentes mecanismos de acção

conduzem, geralmente, a um aumento de eficácia e uma diminuição dos efeitos

secundários, quando comparados com o aumento da dose de um único broncodilata-

dor.

b) Anti-Inflamatórios Glucocorticóides

Os anti-inflamatórios glucocorticóides têm uma importante acção anti-

inflamatória, reduzindo a formação dos mediadores inflamatórios (inibição da síntese

de prostaglandinas e de leucotrienos, supressão de genes inflamatórios), contribuindo

para a redução do edema e da secreção de muco nas vias aéreas e aumentando a sen-

sibilidade dos receptores beta-2 aos agonistas adrenérgicos β.

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44

Por via inalatória intranasal são usados como fármacos de primeira linha no tra-

tamento da rinite alérgica sazonal ou permanente da criança e do adulto e na rinite

não alérgica, vasomotora. Por via inalatória são usados como terapêutica de manuten-

ção em situações de asma de grau moderado e em terapêutica complementar com

fármacos agonistas adrenérgicos beta-2.

Por via sistémica utilizam-se em situações graves de asma crónica ou de exa-

cerbação aguda de asma e sempre que o controlo destas situações não é obtido pela

administração inalatória ou pelo uso de broncodilatadores.

DCI mais comuns são a beclometasona, fluticasona e o budesonido.

Este tipo de fármacos é ainda usado nas crises agudas de DPOC.

c) Outros Antiasmáticos

Os antagonistas dos leucotrienos são anti-inflamatórios usados no tratamento

de manutenção da asma, tendo interesse como profilácticos. Entre nós encontram-se

comercializados o montelucaste e o zafirlucaste.

Existem ainda outros medicamentos de acção profilática na asma: o ácido cro-

moglícico, e o cetotifeno. Este grupo de fármacos actua, principalmente, prevenindo a

libertação celular de mediadores envolvidos nas respostas alérgicas ou inflamatórias.

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45

2.5 Ambiente e Saúde – Programas e Planos Estratégicos

Para a OMS o estado de saúde é um conceito abrangente, compreendendo o

bem-estar físico, mental e social, sendo influenciada por factores hereditários, biológi-

cos, de comportamentos e estilos de vida e pelo ambiente social e físico. O conceito

“Saúde Ambiental” ao nível da OMS abrange tanto os “efeitos patológicos induzidos

directamente pelas substâncias químicas, radiações e alguns agentes biológicos, como

os efeitos (frequentemente indirectos) na saúde e no bem-estar”, como por exemplo o

ruído ou o desconforto térmico (OMS, 1990). A causalidade multifactorial de muitas

doenças torna difícil avaliar a contribuição relativa dos diversos factores ambientais

para a morbilidade e mortalidade das populações.

A OMS estimou que 24% do peso global das doenças (anos de vida saudável

perdidos) e 23% do total de mortes (mortalidade prematura) podem ser atribuídos a

factores ambientais. Nas crianças, até aos 14 anos, a proporção de mortes atinge os

34%. (Prüss-Üstün e Corvalán, 2006)

2.5.1 A nível Internacional

A dimensão ambiental da saúde emerge num contexto internacional, a par das

cimeiras mundiais sobre a temática Ambiente, organizadas pela Organização das

Nações Unidas (ONU): a Conferência de Estocolmo em 1972 sobre o Desenvolvimento

e Meio Ambiente Humano, a do Rio sobre Ambiente e Desenvolvimento em 1992, e a

de Joanesburgo sobre Desenvolvimento Sustentável em 2002. Na última cimeira a

componente de Saúde Ambiental foi uma das áreas onde foram definidas algumas

metas internacionais, sendo as mais significativas: o controlo da poluição do ar e das

doenças transmitidas por via hídrica; redução dos resíduos; promoção até 2020 da

produção de químicos não nocivos para a saúde humana e o ambiente; redução até

2015 das taxas de mortalidade infantil e das crianças com menos de 5 anos em dois

terços e da mortalidade maternal em 75%, relativamente às taxas respectivas em

2000. (Resolução do Conselho de Ministros nº. 91/2008)

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46

A nível internacional há que destacar três entidades que promovem a “qualida-

de do ar” como parte indispensável para a saúde das populações. A Agência de Protec-

ção Ambiental Norte Americana (EPA), a OMS e a Agência Europeia de Ambiente.

Os primeiros padrões de qualidade do ar foram estabelecidos nos Estados Uni-

dos da América em 1970 (NAAQS - National Ambient Air Quality Standards) (Clean Air

Act 1970) especificando seis poluentes atmosféricos que seriam controlados: Dióxido

de Enxofre (SO2), Monóxido de Carbono (CO), Dióxido de azoto (NO2), Ozono (O3) e

Chumbo. A fim de controlar se estes padrões estariam a ser cumpridos foi criada a

EPA, cujo objectivo é a protecção da saúde humana e do meio ambiente. Os padrões

foram estabelecidos para um nível de segurança suficiente de modo a proteger a saú-

de humana com uma adequada margem de segurança para as populações mais sensí-

veis, como as crianças e os idosos. Estes padrões são revistos a cada cinco anos, e fei-

tas alterações caso seja necessário. Todas estas decisões têm de ser devidamente fun-

damentadas e são baseadas nos estudos de saúde mais recentemente efectuados,

permitindo que o processo de revisão seja acompanhado pelas evidências científicas.

(US EPA, 1998)

Na Europa, nos anos 70 um conjunto de países, então pertencentes à Comuni-

dade Europeia, estabeleceu também padrões de qualidade do ar para o SO2, CO, NO2,

material particulado e oxidantes fotoquímicos. Estes padrões foram sendo reavaliados

e alterados ao longo dos anos, à semelhança dos norte-americanos, subsidiando a

legislação dos diversos países europeus (Braga et al, 2004). Mais tarde, em 1987, surgi-

ram as “Air Quality Guidelines”, elaboradas pela OMS e desenhadas para guiarem as

políticas ambientais de abatimento dos poluentes atmosféricos, pelos decisores políti-

cos europeus. Estas “guidelines” possuem informação relativa aos quatro poluentes

considerados mais relevantes: Partículas, O3, NO2 e SO2, também denominados de

poluentes clássicos, e informação relativa a outros poluentes: orgânicos, inorgânicos e

poluentes do ar interior (OMS, 2000b). A última actualização foi feita relativamente

aos poluentes clássicos e data de 2005 (OMS, 2005b).

Sistematizando, os principais documentos de referência actuais são:

OMS – Standards de Qualidade do Ar para a Europa (2000), e última actualiza-

ção de 2005 para partículas (PM10 e PM2,5), O3, NO2 e SO2.

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47

Directivas Comunitárias relativas à Qualidade do Ar:

1996/62/CE – Directiva-Quadro sobre a avaliação e gestão da qualidade

do ar ambiente. Inclui uma lista de poluentes prioritários relativamente

aos quais são posteriormente estabelecidos objectivos de qualidade do

ar nas directivas-filhas.

1999/30/CE - valores limite para o dióxido de enxofre, dióxido de azoto,

óxidos de azoto, partículas em suspensão e chumbo no ar ambiente.

2000/69/CE - valores limite para o benzeno e CO.

2004/107/CE - valores limite para metais pesados (arsénio, cádmio,

níquel e mercúrio) e hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (PAH).

2002/3/CE - relativa ao ozono, estabelece objectivos de longo prazo,

valores alvo, limiares de alerta e informação ao público para as concen-

trações deste poluente no ar ambiente

Proposta de directiva do Parlamento Europeu relativa à qualidade do ar

ambiente [COM (2005) 447] – visa simplificar e clarificar toda a legisla-

ção sobre qualidade do ar, fundindo num só acto a directiva-quadro e as

directivas-filhas. Entre outras medidas, impõe um reforço da vigilância

às PM2,5.

USEPA (US Environmental Protection Agency) – National Air Quality Standards

(NAAQS)

Tabela 6: Tabela comparativa de valores limite de qualidade do ar definidos para alguns poluentes (concentrações médias no período de tempo refer ido)

Poluente Directivas Comunitárias OMS- Air Quality

Guidelines

USEPA – NAAQS*

PM10 50 µg/m

3 (24 horas)

40 µg/m3

(1 ano)

50 µg/m3

(24 horas)

20 µg/m3

(1 ano)

150 µg/m3 (24 horas)

50 µg/m3 (1 ano)

PM2,5

25 µg/m3

(1 ano)

25 µg/m3

(24 horas)

10 µg/m3

(1 ano)

NO2 200 µg/m

3 (1 hora)

40 µg/m3

(1 ano)

200 µg/m3

(1 hora)

40 µg/m3

(1 ano)

100 µg/m3

(1 hora)

SO2 350 µg/m

3 (1 hora)

125 µg/m3 (24 horas)

20 µg/m3

(1 ano)

500 µg/m3

(10 minutos)

20 µg/m3

(24 horas)

80 µg/m3

(1 hora)

365 µg/m3

(24 horas)

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O3 240 µg/m

3 (1 hora) limiar de alerta

180 µg/m3

(1 hora) limiar informação

120 µg/m3

(8 horas) protecção da saúde

100 µg/m3

(8 horas)

235 µg/m3

(1 hora)

CO 10mg/m3

(8 horas) 10 mg/m3

(8 horas)

40 mg/m3

(1 hora)

* Padrões primários: protecção da saúde humana

2.5.2 A nível Comunitário

Proporcionar à população um “ambiente em que o nível de poluição não pro-

voque efeitos nocivos na saúde humana e no ambiente”, é o que se preconiza no Sex-

to Programa de Acção Comunitário em matéria de Ambiente e Desenvolvimento Sus-

tentável (2001-2010) “O Nosso Futuro, A Nossa Escolha” (6ºPAA). Este programa esta-

belece os objectivos para uma década e determina as acções que terão de ser adopta-

das a fim de serem atingidos tais objectivos. A temática Ambiente e Saúde é um dos

quatro domínios1 prioritários que requer um maior esforço, sendo que a poluição

atmosférica é um dos assuntos com maior destaque nessa área. (Comissão das Comu-

nidades Europeias, 2001).

a) Estratégia Europeia de Ambiente e Saúde

Com base nos compromissos assumidos pela Comunidade Europeia no 6ºPAA,

e devido à complexidade das questões sobre o Ambiente e a Saúde nasceu a “Estraté-

gia Europeia de Ambiente e Saúde", que visa através do aumento do conhecimento

científico das relações de causalidade e da intervenção integrada das políticas, contri-

buir para a promoção da qualidade de vida, reduzindo as situações de maior risco e

potenciando as oportunidades de um ambiente mais saudável. Esta estratégia é tam-

bém conhecida por “Iniciativa SCALE” :

(Science): baseada na ciência;

(Children): centrada nas crianças;

(Awareness): promove a sensibilização das pessoas para a relação Ambiente - Saú-

de;

1 Os outros domínios são: Combate às alterações climáticas; Protecção da natureza e da vida selvagem e Preserva-

ção dos recursos naturais e gestão dos resíduos

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49

(Legal Instruments): utiliza os instrumentos jurídicos previstos nos Tratados;

(Evaluation): inclui uma avaliação contínua de eficácia e eficiência económica das

acções em termos da redução da incidência de problemas de saúde relacionados

com o ambiente.

Esta estratégia é baseada em ciclos, sendo que o primeiro previsto para 2004-

2010 concentra-se em quatro domínios: doenças respiratórias infantis; asma e aler-

gias; desenvolvimento neurológico; cancro infantil e desreguladores endócrinos. Esta

estratégia refere a associação entre os dois primeiros domínios e a poluição do ar no

exterior e no interior dos edifícios; a relação entre as perturbações no desenvolvimen-

to neurológico e os metais pesados, dioxinas, pesticidas e outros compostos; e o facto

de o cancro infantil poder estar relacionado com uma multiplicidade de agentes físi-

cos, químicos e biológicos, como o consumo de tabaco pelos pais, a exposição dos pais

a solventes entre outros.

Outro instrumento de iniciativa comunitária importante relacionando ambien-

te e saúde é o Plano de Acção Europeu Ambiente e Saúde 2004-2010 [COM (2004) 416

final] de 9 de Junho] que visa a promoção de um ambiente saudável, reduzindo os

efeitos causados pela poluição ambiental na saúde dos cidadãos dos 25 Estados-

Membros. Com a sua implementação, pretende-se reduzir o impacto das doenças. As

medidas propostas compreendem a selecção e monitorização dos indicadores de saú-

de, de ambiente e das diversas vias de exposição, preconizando-se acções de investi-

gação privilegiando doenças como asma/alergias, perturbações do desenvolvimento

neurológico, cancro e perturbações do sistema endócrino, para além de se considera-

rem igualmente questões emergentes como as relacionadas com os efeitos das altera-

ções climáticas sobre a saúde. Prevêem-se ainda acções de sensibilização aos riscos e

a possibilidade de se instalar uma biomonitorização à escala europeia, a fim tornar

possível medir a exposição aos poluentes existentes no ambiente (Agência Portuguesa

do Ambiente, 2007).

b) Programa CAFE – Ar limpo para a Europa

O programa CAFE [COM (2001) 245] tem como objectivo geral o desenvolvi-

mento de uma política integrada a longo prazo para proteger a saúde humana e o

ambiente dos efeitos da poluição atmosférica. Essa política visa um elevado nível de

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50

protecção do ambiente com base no princípio de precaução, tendo em conta os

melhores dados científicos e técnicos disponíveis e a análise custo/benefício da acção

ou inacção.

As principais prioridades numa primeira fase do programa (até 2004) diziam

respeito ao ozono e às partículas, a par das preocupações remanescentes em relação à

deposição de poluentes atmosféricos, que conduz, nomeadamente, à acidificação, à

eutrofização, afectando recursos hídricos, solos e conduzindo e à deterioração do

património cultural.

Na sequência deste programa, a Comissão Europeia examinou a legislação rela-

tiva à qualidade do ar na altura, e em que medida esta seria suficiente para atingir os

objectivos descritos no 6º PAA até 2020. Esta análise realizada com base nas melhores

informações científicas disponíveis, examinou as emissões futuras e os seus efeitos

sobre a saúde e o ambiente, mostrando que a poluição atmosférica continuaria a ter

repercussões negativas significativas. Este programa forneceu a base para a Estratégia

Temática para a Qualidade do Ar adoptada em 2005 pela Comissão Europeia [COM

(2005) 446 final].

A Estratégia Temática sobre a Poluição Atmosférica fixa objectivos em matéria

de ambiente e saúde, bem como objectivos de redução das emissões para os principais

poluentes. Estes objectivos serão alcançados por fases. Com os objectivos alcançados

no cenário base de 2020, tendo como ano de referência o ano de 2000, os cidadãos

europeus estarão protegidos da exposição às partículas em suspensão e ao ozono na

atmosfera. Isto implica que a concentração de PM2,5 será reduzida em 75%,e a de ozo-

no em 60%, em relação aos níveis de 2000, tendo em conta o que é tecnicamente viá-

vel em 2020. Há que ressalvar, que mesmo aplicando todas as medidas técnicas possí-

veis (Maximum Technically Feasible Reduction – MTFR [MAOTDR/IA, 2006], indepen-

dentemente do custo, não será possível alcançar os objectivos ambiciosos do 6º PAA.

No que respeita aos efeitos na saúde dos poluentes atmosféricos, e estratégia

fixa objectivos a longo prazo (2020) concretos com base no cenário do ano 2000. Em

termos de esperança média de vida e número de anos de vida perdidos por exposição

a Partículas a estratégia permitirá atingir melhorias de cerca de 50%. Quanto ao núme-

ro de mortes relativamente ao ozono, apenas se espera uma melhoria de 10%. Espera-

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51

se que, até 2020, com as medidas adoptadas, sejam poupados 1,1 milhões de anos de

vida, 76 000 mortes prematuras e que a esperança média de vida diminua menos 2,5

meses do que o previsível, sem medidas de defesa do ambiente. [COM (2005) 446

final]

2.5.3 A nível Nacional

Seguindo a estratégia e o programa comunitário foi elaborado o Plano Nacional

de Acção Ambiente e Saúde 2008-2013 (PNAAS) sob a coordenação conjunta do Minis-

tério do Ambiente, do Ordenamento e do Desenvolvimento Regional (Agência Portu-

guesa do Ambiente) e do Ministério da Saúde (Direcção-Geral da Saúde).

O Projecto PNAAS fixa como desígnio, melhorar a eficácia das políticas de pre-

venção, controlo e redução de riscos para a saúde com origem em factores ambientais,

promovendo a integração do conhecimento e a inovação assegurando a coerência com

as políticas, planos e programas já existentes. Estabelece como objectivos:

a) Intervir ao nível dos factores ambientais para promover a saúde da pessoa e das

comunidades a eles expostos;

b) sensibilizar, educar e formar os profissionais e a população em geral, por forma a

minimizar os riscos para a saúde associados a factores ambientais;

c) promover a adequação de políticas e a comunicação do risco;

d) construir uma rede de informação que reforce o conhecimento das inter-

relações Ambiente e Saúde.

Para a consecução dos objectivos, a estratégia adoptada é baseada na promo-

ção da saúde, consubstanciada na educação para a saúde, protecção da saúde e pre-

venção da doença, alicerçada no conhecimento e na inovação das intervenções na

interface Ambiente e Saúde (PNAAS, 2007).

O programa, estabelece Domínios Prioritários de intervenção na interface

Ambiente e Saúde, associando determinadas doenças aos Domínios: Ar, Água, Solo e

Sedimentos, Químicos, Alimentos, Espaços construídos e Radiações e desenvolvendo

para cada um deles acções programáticas. Dentro do domínio Ar as acções são: Espe-

cialização de dados relativos à qualidade do ar, nomeadamente o desenvolvimento de

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52

um sistema nacional de informação georreferenciada que identifique áreas de exce-

dência e avalie a população exposta a níveis de poluentes atmosféricos acima dos

regulamentados; Desenvolvimento de um sistema de informação e avaliação integrado

e georreferenciado dos efeitos na saúde humana, a curto e longo prazo, associados à

exposição aos poluentes atmosféricos no ar ambiente; Consolidação de um sistema a

de previsão da qualidade do ar e alerta à população. (Resolução do Conselho de Minis-

tros nº. 91/2008)

Page 60: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

53

3 METODOLOGIA

3.1 Justificação e objectivos do estudo

De acordo com a Sociedade Torácica Americana (STA, 2000), os indicadores de

morbilidade podem estar ao nível das funções fisiológicas (por exemplo função respi-

ratória), ao nível dos sintomas ou ao nível das consequências. Consistente com a ATS, a

OMS refere que o uso de medicação do foro respiratório e cardíaco, enquadra-se na

lista de efeitos (agudos) na saúde potencialmente relevantes para a avaliação do

impacto da poluição atmosférica (OMS, 2000). Existem poucos estudos internacionais

(Klot et al, 2002; Pitard et al, 2004; Vegni et al 2005; Zeghnoun et al, 1999) que utiliza-

ram esta associação. Estes referem que a utilização da dispensa de medicamentos para

o foro respiratório como indicador de saúde para estudar os efeitos da poluição

atmosférica, pode ser vantajosa pelo facto de poder proporcionar um poder estatístico

significativo. A vantagem parece ser mais evidente em cidades, ou zonas de dimensão

média, em que as admissões hospitalares e a mortalidade diária são baixas. Por outro

lado, os dados de vendas de medicamentos numa determinada região e durante um

período de tempo, permitem estudar de forma indirecta as patologias que necessitam

de medicação específica (Dias et al, 2007).

Pretende-se com este estudo avaliar se o indicador de saúde utilizado “consu-

mo de medicação broncodilatadora e antiasmática”é adequado para estudar os efeitos

da poluição atmosférica na saúde da população residente de catorze localidades por-

tuguesas. Tendo em conta que este tipo de associação não se encontra ainda estuda-

da, este estudo pretende ser de carácter exploratório, analisando-se à posteriori as

suas limitações e incertezas. Pretende-se ainda investigar se a exposição da população

ao factor ambiental, Poluição Atmosférica contribui para explicar possíveis flutuações

na prescrição ou utilização de medicamentos do foro respiratório, nomeadamente de

alguns broncodilatadores e antiasmáticos e se as relações encontradas entre a quali-

dade do ar e a utilização de medicamentos são causais ou aleatórias.

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54

3.2 Hipóteses de investigação

O pressuposto da investigação é o de que nas zonas mais poluídas a prevalência

e gravidade dos sintomas de doença respiratória é maior, por conseguinte o consumo

de medicamentos do foro respiratório também será maior. Assim, o consumo de

medicamentos será utilizado como indicador da prevalência de doença respiratória.

Por outro lado, as condições meteorológicas que se verificam nas estações mais

frias do ano, em particular as temperaturas baixas e precipitação elevada, contribuem

para a disseminação dos vectores de doença respiratória (vírus e bactérias) e conse-

quentemente para um aumento da incidência de infecções das vias respiratórias. Nes-

tas condições, dada a sua elevada sensibilidade, os doentes crónicos estarão mais sus-

ceptíveis, o que leva a um aumento e agravamento dos episódios de asma e DPOC,

com consequente aumento do consumo de medicamentos.

As hipóteses que se pretendem então validar neste estudo são as seguintes:

O consumo de medicamentos broncodilatadores e antiasmáticos será maior nas

zonas que apresentam maiores níveis de poluição;

O consumo de medicamentos broncodilatadores e antiasmáticos será maior nas

épocas do ano mais frias;

O consumo de medicamentos broncodilatadores e antiasmáticos é maior na popu-

lação mais sensível (crianças e idosos) das zonas mais poluídas.

3.3 Desenho do estudo

Como se pretende analisar associações ecológicas entre doença e exposição

(ões), tendo em conta as suas alterações ao longo do tempo e em vários locais, o tipo

de estudo epidemiológico mais adequado é o ecológico. Este tipo de estudo tem como

unidade de análise não os indivíduos, mas grupos populacionais. Apesar deste tipo de

estudo ser barato e fácil de conduzir, usado muitas vezes para fases iniciais de investi-

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55

gação, não serve para transportar os dados para os indivíduos, e a possibilidade de

erros e vieses é grande devido à dificuldade de se controlar adequadamente as possí-

veis variáveis de confusão. (Beaglehole R., Bonita R., Kjellström T., 1993; Mausner &

Bahn, 1990).

“As informações, tanto sobre a exposição à poluição do ar quanto sobre os

indicadores de doença ou evento de interesse, não estão disponíveis individualmente

para cada participante, mas ao contrário para um agregado” (Albuquerque de Castro,

et al., 2003). Os grupos foram definidos como unidades geográficas e a análise baseia-

se na comparação dos indicadores de exposição e doença nas diversas unidades ao

longo de um período de tempo. A evidência de associação é obtida a partir da concor-

dância entre essas variáveis.

Resumindo, e usando então a metodologia de um estudo ecológico, pretende-

se correlacionar dados de qualidade do ar e dados de dispensa de medicamentos

broncodilatadores e anti-asmáticos, ao longo de sessenta meses (2003-2007) em

catorze unidades geográficas correspondentes a catorze concelhos portugueses.

Estes estudos têm todas as limitações inerentes ao facto de serem estudos

observacionais. A maior limitação dos estudos ecológicos é o chamado viés ou falácia

ecológica. A falácia ecológica resulta de se fazerem inferências causais em relação a

indivíduos tendo como base observações de grupos e advém da distribuição heterogé-

nea da exposição ao factor em estudo e outros cofactores dentro dos próprios grupos.

Um outro importante problema metodológico dos estudos ecológicos prende-se com o

controlo de variáveis de confusão. Este controlo é mais difícil em estudos ecológicos

pela ausência de informação sobre a distribuição conjunta do factor em estudo e dos

cofactores em causa. Por último, é também importante ter em conta que numa análise

ecológica certas variáveis, tais como factores socio-demográficos e ambientais, ten-

dem a estar mais fortemente correlacionados entre si do que em análises de base indi-

vidual. A este fenómeno dá-se o nome de colinearidade e implica uma grande dificul-

dade em separar, estatisticamente, os efeitos específicos dessas variáveis. A colineari-

dade é, geralmente mais problemática quando se fazem análises ecológicas de grupos

múltiplos, envolvendo um pequeno número de grupos grandes e heterogéneos (ex:

distritos, países, etc).

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56

Os métodos estatísticos mais usados neste tipo de estudo ecológico envolvem a

utilização de métodos de correlação ou regressão e de modelos lineares, simples ou

múltiplos, e é com base nestes métodos que é feita a análise estatística no presente

estudo.

Os níveis de poluentes e as variáveis meteorológicas constituíram as variáveis

independentes, também designadas daqui para a frente de “variáveis ambientais”

enquanto o consumo médio per capita (cpercap) e consumo médio por habitante sen-

sível (cpercap2) constituíram as variáveis dependentes. As variáveis dependentes

foram calculadas com base nos dados de vendas de medicamentos (IMS®) e dados da

população residente por ciclos de vida (INE, 2008).

Para a análise descritiva dos dados usou-se o EXCEL e para a análise de correla-

ções e regressões utilizou-se o SPSS 16.0. A correlação de Pearson, o teste t de Student

foram aplicados aos dados.

O coeficiente de correlação de Pearson pode ser entendido como uma medida

do grau de relacionamento linear entre duas variáveis aleatórias quantitativas e varia

entre -1 e 1, sendo que o valor negativo significa uma relação inversamente propor-

cional e o valor positivo uma relação directamente proporcional. Quanto mais próximo

estiver dos valores extremos tanto maior é a associação linear.

Em estatística, regressão é um método para se estimar o valor esperado de

uma variável y, dados os valores de outras variáveis x. Na regressão linear considera-se

que a relação da resposta às variáveis é uma função linear de alguns parâmetros. A

equação que determina a relação entre as variáveis é dada por: y=b0 + b1x, em que os

parâmetros são: y é a variável dependente, x a variável independente, b0 é um parâ-

metro que representa a ordenada na origem ou intercepção da recta no eixo das

ordenadas e b1 outro parâmetro que representa o declive da recta. Esta equação des-

creve a relação absoluta das variáveis, no entanto também se vai utilizar a relação

potência em que y = b0 + b1 ln (X). Para verificar se a variação verificada nos modelos

obtidos através das regressões não é aleatória utilizou-se o teste t-Student. O valor de

p-value permite-nos avaliar se a relação estatística verificada entre a variável depen-

dente y e a variável independente x é significativa com intervalos de confiança de 95%

(p-value <0,05) ou de 99% (p-value <0,01).

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57

O resultado final de uma Regressão Linear Múltipla (RLM) é uma equação da

recta que representa a melhor explicação do comportamento médio de uma variável

dependente a partir de diversas variáveis independentes. Esta equação representa um

modelo aditivo, no qual as variáveis explicativas (independentes) somam-se na expli-

cação da variável critério. A equação da regressão linear pode ser representada por: “y

=a + bxi + Δ (i=1,2, …), onde: “y” é a variável dependente; “a” é a constante, ou o inter-

cepto entre a recta e o eixo ortogonal; “b” é o parâmetro, coeficiente padronizado de

regressão; “xi” são as variáveis independentes e “Δ é o erro ou resíduo, que se refere à

diferença entre os valores observados e previstos. No entanto, estes modelos são

baseados em pressupostos que deverão ser cuidadosamente revistos quando a análise

é efectuada de modo a verificar a validade do modelo. Entre os pressupostos citados

por Tabachnick e Fidell (1996), estão: a multicolinearidade e a singularidade (quando

as variáveis estão excessivamente correlacionadas, quando são redundantes ou são

combinações umas das outras), a homogeneidade nas variâncias (variáveis dependen-

tes e independentes apresentam níveis equivalentes de variância), a normalidade (dis-

tribuição simétrica dos dados das variáveis) e a linearidade. Aplicando estes pressupos-

tos ao estudo efectuado vão ser consideradas as interacções existentes entre as diver-

sas variáveis independentes (autocorrelação) e para o cumprimento da normalidade,

proceder-se-á sempre que necessário à transformação de variáveis, aplicando funções

exponenciais, logarítmicas ou outras.

Para as regressões lineares múltiplas utilizou-se o teste F. Este é um teste de

análise da variância, no qual se compara a variação explicada com a variação não expli-

cada da variável dependente. Utilizou-se o valor da estatística F para testar a signifi-

cância global do modelo. Se este valor for inferior a 0,05 temos evidência estatística de

a variação explicada pelo modelo ser causal com probabilidade de erro de 5%.

Nos pontos seguintes são apresentados em detalhe os dados utilizados para a

análise correlacional.

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58

4 CARACTERIZAÇÃO DAS BASES DE DADOS UTILI-

ZADAS

Neste capítulo pretende-se descrever e caracterizar as bases de dados utiliza-

das no estudo de investigação efectuado: as vendas de medicamentos, a população

utilizada para o cálculo das vendas/consumo per capita; os níveis de poluentes e os

parâmetros meteorológicos.

4.1 Vendas de medicamentos broncodilatadores e antiasmáticos

A base de dados fornecida pela IMS® (International Medical Statistics Health

Incorporated) possui dados mensais de Janeiro de 2003 até Dezembro de 2007, relati-

vamente a “counting units” dos cinco grupos anatómicos referidos na tabela 7, a nível

nacional e a nível de dezassete concelhos portugueses. O sistema de classificação utili-

zado na base de dados é o sistema de Classificação Anatómica (AC) da European Phar-

maceutical Marketing Research Association (EphMRA). Este sistema é mundialmente

utilizado pela IMS® nas estatísticas de pesquisa de mercado que fornece à indústria

farmacêutica. A "counting unit" (CUNit) é a unidade usada por esta empresa para

medir o consumo de medicamentos e corresponde ao número de doses de um medi-

camento dispensado. Esta unidade é obtida indirectamente através do número de

embalagens dispensadas de princípio activo nas farmácias comunitárias, e é mais cor-

recta do que o número de embalagens vendidas, uma vez que existem diferenças signi-

ficativas na dimensão das embalagens. Não é no entanto uma unidade de medida per-

feita, nem a aconselhada pela OMS (Dose Diária Definida -DDD). (OMS, 2003) A DDD é

a média assumida de uma dose de manutenção diária para a sua indicação mais rele-

vante, num adulto. Deste modo poderia obter-se DDD/1000 habitantes, o que podia

providenciar uma estimativa da proporção da população estudada que é tratada dia-

riamente com determinado medicamento, ou grupo de medicamentos. Ex: 10

DDD/1000 habitantes: 1% da população em média recebe o medicamento x diaria-

mente.

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59

Tal como dito anteriormente, a unidade de medida “counting unit” correspon-

de ao número de doses dispensadas nas farmácias e não ao seu consumo. Os doentes

poderão comprar os medicamentos prescritos pelo médico, mas não terem uma ade-

são eficaz ao tratamento farmacológico, podendo não os tomar devidamente ou nem

sequer os tomar, quando os sintomas da doença desaparecem ou atenuam. No entan-

to, no âmbito deste estudo partir-se-á do pressuposto que vendas correspondem a

consumos, falando-se em “consumos médios por habitante”.

Para se poder fazer comparações entre os dados dos dezassete concelhos cons-

tantes da base de dados utilizou-se o consumo médio mensal per capita dos medica-

mentos constantes da tabela 7. Foi este o indicador de saúde utilizado. Para o cálculo

do consumo médio mensal dos medicamentos por localidade, utilizaram-se dados do

Instituto Nacional de Estatística (INE, Estimativas Anuais da População Residente;

2008) para o período do estudo. Esta variável irá ser designada por cpercap no estudo.

Calculou-se ainda outra variável, tendo em conta apenas a população considerada

mais sensível a doenças respiratórias (menores de 14 anos e maiores de 65 anos) para

cada uma das localidades, utilizando-se também dados do Instituto Nacional de Esta-

tística (tabela 8). A esta segunda variável de consumo deu-se a designação de cpercap2

ou consumo médio por habitante sensível.

De referir, ainda o facto de que dos dezassete concelhos constantes da base de

dados inicial, se terem eliminado três do estudo efectuado, a saber: Palmela, Sintra e

Viseu. Os motivos relacionam-se com a ausência de estações de monitorização da qua-

lidade do ar (Viseu), com a ausência de dados válidos de medição de poluentes (a esta-

ção de Palmela apenas entrou em funcionamento em 2007) ou com a própria validade

dos dados fornecidos de consumo de medicamentos (Sintra), em que se verificou que

os valores do consumo de medicamentos eram bastante abaixo do esperado, e con-

trastando significativamente com os valores dos outros concelhos portugueses.

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60

Tabela 7: Medicamentos incluídos na base de dados

Código EphM-

RA /PBIRG

Anatomical Classi-

fication

Nome subgrupo

Princípios activos

mais representati-

vos

Exemplo de marcas

comercializadas

Formas farmacêu-

ticas

R03A2 Estimulantes β-2

sistémicos (tam-

bém designados de

Agonistas adrenér-

gicos beta-2 selec-

tivos)

Salbutamol,

Clembuterol

Ventilan,

Broncoterol

Comprimidos,

solução injectável,

solução para perfu-

são e xarope

R03A3 Estimulantes β-2

longa acção inala-

dores

Procaterol, Salme-

terol,

Formoterol

Onsudil

Serevent, Dilamax

Asmatec, Oxis

Turbohaler

Sol. p. inalação p/

nebuliz.; Sol. pres-

surizada p. inala-

ção, cápsulas para

inalação

R03A4 Estimulantes β-2

curta acção inala-

dores

Salbutamol

Terbutalina

Ventilan Rotacaps,

Salbutamol Novoli-

zer

Bricanyl Turbohaler

Pó para inalação,

cápsulas a serem

usadas para inala-

ção; suspensão

pressurizada para

inalação, cápsulas a

serem usadas para

inalação;

R03D1 Corticosteróides

inalados

Beclometasona,

Fluticasona,

Budesonida

Beclotaide

Asmatil, Brisovent,

Flixotaide

Pulmicort

Solução pressurizada

para inalação, Pó

para inalação,

R03J2 Antileucotrienos

anti-asmáticos sis-

témicos

Montelucaste, Zafir-

lucaste

Singulair

Accolate

Comprimidos

R: Sistema Respiratório

R03: Antiasmáticos e medicamentos para Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC)

Tabela 8: Evolução ao longo dos anos da população residente e da população mais sensível (<14 anos e >65 anos) para o período do estudo (2003-2007)

Localidade 2003 2004 2005 2006 2007

Total 0-14

>65

Total 0-14

>65

Total 0-14

>65

Total 0-14

>65

Total 0-14

>65

Alandroal 6339 2614 6293 2599 6210 2565 6187 2576 6123 2540

Alcoutim 3482 1652 3411 1613 3347 1583 3272 1543 3186 1491

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61

Amadora 176670 53428 176239 54152 175490 54524 174511 54853 173413 55322

Chamusca 11373 4017 11313 3980 11233 3965 11157 3943 11073 3924

Estarreja 28236 9364 28279 9370 28323 9353 28332 9375 28300 9307

Faro 58060 17712 58305 17875 58554 18180 58664 18417 58739 18676

Leiria 123145 53428 124701 39661 125949 40084 127035 40613 127919 41008

Lisboa 540022 197210 529485 195724 519795 193599 509751 191431 499700 189134

Maia 127369 37430 130254 38701 133048 39891 135700 41020 138226 42264

Porto 244998 80944 238954 79438 233465 77900 227790 76133 221800 74240

Santiago do Cacém 30305 9927 30203 9979 30069 9975 29919 9930 29698 9903

Setúbal 118696 36446 120117 37241 121384 38018 122554 38750 123564 39547

Sines 13531 4105 13613 4156 13645 4179 13674 4190 13681 4209

Viana do Castelo 89962 28722 90654 28956 91053 29025 91238 28944 91390 29026

Total Nacional

(Continente Portu-

guês)

9991654 3254072 10043763 3282665

10082154 3299848 10110271 3312595 10126880 3325713

4.2 Dados de Saúde

Foram ainda seleccionados outros dados de saúde, por cada ano do estudo

(2003-2007) e para cada uma das localidades enunciados na tabela 9. Estes indicadores

servirão para relacionar com os dados de consumo de medicamentos e verificar se

eventuais variações regionais no consumo poderão ser explicadas por variáveis como:

acessibilidade a cuidados de saúde, nível socioeconómico ou educacional e taxa de

mortalidade.

De entre os indicadores socioeconómicos seleccionou-se o ganho médio men-

sal (em euros) por localidade (período de referência: 2004, INE). Seria pertinente

incluir mais factores, nomeadamente factores que reflectissem o nível educacional das

populações, no entanto tais dados não se encontram desagregados por município.

Relativamente à acessibilidade aos cuidados de saúde seleccionou-se duas

variáveis: número de Farmácias e postos farmacêuticos móveis por 1000 habitantes

por localização geográfica e número de Médicos por 1000 habitantes por local de resi-

dência. Inclui-se ainda como variável a Taxa bruta de mortalidade (‰) por local de

residência. Todos estes dados foram retirados também do Instituto Nacional de Esta-

tística (URL6) e encontram-se na tabela seguinte (tabela 9).

Page 69: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

62

Tabela 9: Indicadores de Saúde

Período de referência dos dados

NUTS 2002 completa (lista cumulativa - PT, NUTS I, II, III,

CC, FR)

Farmácias e postos far-macêuticos móveis por

1000 habitan-tes (N.º) por Localização geográfica

Taxa bruta de mortalidade

(‰) por Local de residência

Médicos por 1000

habitantes (N.º) por Local de

residência

Ganho médio

mensal (€) por Locali-zação geo-gráfica (1)

N.º ‰ N.º €

2007 Continente 0,29 9,80 3,64 x

Viana do Castelo 0,24 9,50 3,38 x

Maia 0,16 6 4,65 x

Porto 0,52 13,20 18,15 x

Estarreja 0,21 10,40 1,31 x

Leiria 0,22 8 2,69 x

Amadora 0,23 8,60 2,90 x

Lisboa 0,61 14,50 15,07 x

Setúbal 0,24 9,40 3,53 x

Santiago do Cacém 0,37 12,30 1,82 x

Sines 0,22 11,20 1,61 x

Alandroal 0,65 15,40 0,82 x

Chamusca 0,90 14,30 0,63 x

Alcoutim 0,63 26,30 1,57 x

Faro 0,29 11 8,16 x

2006 Continente 0,29 9,60 3,55 x

Viana do Castelo 0,24 9,40 3,34 x

Maia 0,16 6,10 4,57 x

Porto 0,51 12,50 17,56 x

Estarreja 0,21 9,80 1,24 x

Leiria 0,22 8 2,58 x

Amadora 0,22 7,80 2,95 x

Lisboa 0,60 14,20 14,42 x

Setúbal 0,25 9,30 3,53 x

Santiago do Cacém 0,37 11,20 1,74 x

Sines 0,22 11,30 1,32 x

Alandroal 0,65 11,90 0,81 x

Chamusca 0,90 14,20 0,72 x

Alcoutim 0,61 26,30 1,53 x

Faro 0,29 10,30 7,79 x

2005 Continente 0,30 10,20 3,50 x

Viana do Castelo 0,20 9,50 3,20 x

Maia 0,20 6,50 4,50 x

Porto 0,50 12,50 16,90 x

Estarreja 0,20 10,60 1,10 x

Leiria 0,20 7,90 2,50 x

Amadora 0,20 8,40 2,90 x

Lisboa 0,60 14,70 13,90 x

Setúbal 0,20 9,90 3,50 x

Page 70: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

63

Santiago do Cacém 0,40 12,40 1,60 x

Sines 0,20 12,70 1,30 x

Alandroal 0,60 17,40 0,80 x

Chamusca 0,90 15,20 0,70 x

Alcoutim 0,60 21,90 1,50 x

Faro 0,30 10,60 7,70 x

2004 Continente 0,30 9,70 3,40 879,60

Viana do Castelo 0,20 8,10 3,20 727,80

Maia 0,20 6,10 4,30 891,50

Porto 0,50 11,70 16,20 1050,20

Estarreja 0,20 11,20 1,20 878,80

Leiria 0,20 7,50 2,50 801,60

Amadora 0,20 8,10 2,90 1045,10

Lisboa 0,60 14,10 13,50 1323,30

Setúbal 0,20 9,50 3,30 946,40

Santiago do Cacém 0,40 11,90 1,30 707,50

Sines 0,20 10,70 1,40 1121,60

Alandroal 0,60 13,80 0,80 642,40

Chamusca 0,90 14,40 0,60 617,50

Alcoutim 0,60 25,20 1,50 645

Faro 0,30 10,10 7,50 902,80

2003 Continente 0,30 10,40 3,40 x

Viana do Castelo 0,20 9,10 3 x

Maia 0,10 6,40 4,30 x

Porto 0,50 12,50 15,70 x

Estarreja 0,20 10,50 1,10 x

Leiria 0,20 8,30 2,50 x

Amadora 0,20 8,10 3 x

Lisboa 0,60 14,80 13 x

Setúbal 0,20 9,80 3,20 x

Santiago do Cacém 0,40 11,90 1,30 x

Sines 0,20 13,30 1,50 x

Alandroal 0,60 17,80 0,60 x

Chamusca 0,90 13,20 0,60 x

Alcoutim 0,60 26,10 1,40 x

Faro 0,30 10,20 7,50 x

Farmácias e postos farmacêuticos móveis por 1000 habitantes (N.º) por Localização geográfica. Fonte: INE,

Estatísticas das Farmácias

Taxa bruta de mortalidade (‰) por Local de residência. Fonte: INE, Indicadores Demográficos

Médicos por 1000 habitantes (N.º) por Local de residência. Fonte: INE, Estatísticas do Pessoal de Saúde

Ganho médio mensal (€) por Localização geográfica. Fonte: MTSS / Gabinete de Estratégia e Planeamento

É de realçar o facto de que os indicadores de saúde referidos acima não serem os

mais indicados para o estudo, sendo no entanto os possíveis. Seria mais relevante ava-

liar possíveis relações do consumo médio per capita dos medicamentos com as taxas

Page 71: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

64

de incidência ou prevalência das doenças respiratórias por cada ano (2003 a 2007). No

entanto, tais indicadores não se encontram disponíveis no nosso país, e ainda menos

desagregados por concelho e por ano.

A par destes indicadores ainda se seleccionaram outros, adaptados do projecto

GEOFASES (Análise Geográfica de Factores Ambientais e Socioeconómicos em Saúde)

relativos à análise da mortalidade e internamentos hospitalares por doenças respirató-

rias [J00-J99 ou doenças do aparelho respiratório de acordo com a CID-10 (Classifica-

ção Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde)] por

concelhos de Portugal Continental entre 2000 e 2004 (figura 3); e outros indicadores

adaptados das estatísticas da Direcção-Geral da Saúde (Direcção-Geral da Saúde, 2003;

Direcção-Geral da Saúde, 2004) (tabela 10) correspondentes a Taxa de Mortalidade

Padronizada para doença respiratória [Bronquite crónica, bronquite não especificada,

enfisema e asma (J40-J43 da CID-10) por sub-regiões de saúde em 2003 e 2004]. A

padronização da taxa de mortalidade é um procedimento utilizado para eliminar o

efeito resultante da diferente estrutura etária (ou outra) quando se pretende compa-

rar a ocorrência de um fenómeno (morte, doença) em diversas populações. Sistemati-

zando os indicadores são:

Taxa de Mortalidade por Doenças Respiratórias (Óbitos/100 000 Habitantes)

Taxa de Internamento por Doenças Respiratórias (Internamentos/100 000 Habitan-

tes)

Taxa de Mortalidade Padronizada por sub-região de saúde (TPM)

Page 72: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

65

Figura 3: Taxa de Mortalidade por Doenças Respiratórias (Óbitos/100 000 Habitantes) e Taxa de Internamento por Doenças Respiratórias (Internamentos/100 000 Habitantes) 2000 -2004.

Retirado de GEOGASES, 2008

Tabela 10: Taxa de mortalidade padronizada (Bronquite crónica, bronquite não especificada, enfisema

e asma (J40-J43) por sub-regiões de saúde (2003, 2004 e 2005). Retirado de Elementos Estatísticos: Informação Geral: Saúde 2003, 2004 e 2005 Direcção de Serviços de Epidem iologia e Estatísticas de

Saúde, Divisão de Estatísticas de Saúde Direcção-Geral da Saúde

2003 2004 2005

Braga 4,0 3,3 3,2 Bragança 1,3 3,5 5,4

Porto 5,6 5,0 3,7 Viana do Castelo

4,4 2,9 4,0

Vila Real 7,4 5,6 7,9

Aveiro 5,5 4,2 4,7 Castelo Branco

2,9 2,7 3,1

Coimbra 3,4 2,8 3,6 Guarda 4,6 3,5 4,1 Leiria 2,4 2,8 2,3 Viseu 4,7 3,1 3,9

Page 73: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

66

Lisboa 3,0 3,1 2,9 Santarém 2,9 1,8 2,7 Setúbal 2,3 3,0 4,1

Beja 4,7 3,1 2,0

Évora 2,5 2,5 2,8 Portalegre 5,1 2,3 4,9

Faro 1,7 3,2 1,8

Continente 3,8 3,4 3,5

Page 74: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

67

4.3 Dados de Qualidade do Ar

As concentrações dos diversos poluentes atmosféricos no meio ambiente, num

determinado local, resultam das emissões que têm lugar na sua proximidade e do

transporte e dispersão dos poluentes a partir de locais mais afastados, sendo também

significativamente dependentes das condições meteorológicas. O conceito de qualida-

de do ar pretende traduzir o nível de alteração da camada superficial da atmosfera

(troposfera).

O Decreto-Lei n.º 276/99 de 23 de Julho, define as linhas de orientação da polí-

tica de gestão da qualidade do ar e levou à divisão do território em Zonas e Aglomera-

ções, sujeitando-as a uma avaliação obrigatória da qualidade do ar. Estas áreas são

definidas neste diploma como:

Zonas – áreas geográficas de características homogéneas, em termos de quali-

dade do ar, ocupação do solo e densidade populacional;

Aglomerações – zonas caracterizadas por um número de habitantes superior a

250 000 ou em que a população seja igual ou fique aquém de tal número de

habitantes, desde que não inferior a 50 000, sendo a densidade populacional

superior a 500 habitantes/ km2.

Existem doze aglomerações no território continental, localizadas sobretudo na

faixa litoral e uma aglomeração na região autónoma da Madeira. Quanto a zonas

foram consideradas as divisões administrativas, as delimitações das áreas de jurisdição

das Comissões de Coordenação e Desenvolvimento Regional (CCDR) e os limites dos

concelhos, de modo a que cada zona pertença apenas à área de jurisdição de uma

CCDR (Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve) e que cada zona seja

constituída por um conjunto de concelhos.

Page 75: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

68

Figura 4: Zonas e Aglomerações do território português (retirado de QualAr, 2009)

As directivas-filhas transportas para o direito português permitiram estabelecer

valores limite para alguns poluentes (NO2,SO2,NOx, PM10, chumbo, CO, benzeno,

metais pesados e PAH) no ar ambiente e permitiram estabelecer objectivos a longo

prazo, valores alvo, limiares de alerta e limiar de informação para as concentrações do

ozono no ar ambiente.

A avaliação da qualidade do ar pode ainda ser feita com base em campos de

concentração ao longo do tempo e do espaço, definidos a partir da combinação de

dados meteorológicos e de qualidade do ar monitorizados e modelização

à escala local e regional. Ou seja dispomos de duas ferramentas distintas, mas com-

plementares: as redes de medição da qualidade do ar e os modelos regionais de trans-

porte e dispersão.

As redes de monitorização da qualidade do ar permitem avaliar as tendências

das concentrações dos poluentes ao longo do tempo, e detectar eventuais limiares de

alerta e/ou informação ao público. É um tipo de monitorização permanente, efectuada

Page 76: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

69

por analisadores de funcionamento contínuo instalados em abrigos, sendo os dados

recolhidos remotamente para um computador que armazena todos os dados medidos.

Numa rede de um modo geral as estações podem ser classificadas segundo três

critérios:

Tipo de estação (tráfego, industrial, de fundo)

Tipo de zona (urbana, suburbana, rural)

Características da zona (residencial, industrial, comercial, agrícola e remota)

Os poluentes monitorizados em cada posto ou estação deverão estar de acordo

com as fontes poluidoras existentes nesse local. Deste modo, numa estação de tipo

“tráfego” a variação dos poluentes reflecte a intensidade de tráfego, numa estação de

tipo “industrial”, a variação dos poluentes traduz a intensidade de uma actividade

industrial, enquanto que as estações de “fundo” apresentam concentrações mais bai-

xas, não estando directamente relacionadas com uma fonte específica.

Segundo Ferreira (2007) “As redes nacionais actuais de monitorização da quali-

dade do ar, localizadas nas cidades não estão convenientemente adaptadas à escala

regional em termos de representatividade e, por outro lado, necessitam de um conhe-

cimento da composição química mais vasto e geral. As medições de poluentes para

avaliação da qualidade do ar em áreas rurais são ainda praticamente inexistentes, o

que constitui uma limitação à avaliação da poluição à escala regional “.

Com base nas informações das estações de monitorização, recolhidas pelas

CCDR, a Agência Portuguesa do Ambiente disponibiliza o Índice diário da Qualidade do

Ar (IQar). Os poluentes englobados neste índice são: NO2, O3, SO2, CO e PM10 e o IQar

de uma determinada área resulta da média aritmética calculada para cada um dos

poluentes medidos em todas as estações da rede dessa área. Os valores assim deter-

minados são comparados com as gamas de concentrações associadas a uma escala de

cores, sendo os poluentes com a concentração mais elevada os responsáveis pelo índi-

ce. Esta é uma ferramenta simples que permite ao público em geral uma fácil com-

preensão do estado da qualidade do ar, especialmente das aglomerações existentes no

país, mas também de algumas zonas industriais e cidades. Esta informação é disponibi-

lizada através de uma base de dados on-line sobre qualidade do ar, QualAr. Esta base

Page 77: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

70

de dados permite ainda consultar os dados por poluente e por estação e todos os his-

tóricos associados.

Os dados de poluição atmosférica dos anos de 2003 a 2007 foram obtidos da

base de dados QualAr, (URL4) referida no parágrafo anterior. A partir das médias horá-

rias dos poluentes das estações de monitorização da qualidade do ar da tabela 9 calcu-

laram-se valores médios mensais para quatro poluentes: NO2, PM10, O3 (a partir da

média diurna 8h-20h) e benzeno. Utilizaram-se os dados das estações de fundo, com

excepção para algumas localidades em que não existem estações com este tipo de

influência. Como já foi referido, a escolha deste tipo de estação tem a ver com o facto

de estas apresentarem concentrações mais baixas, não estando directamente relacio-

nadas com nenhuma fonte específica.

Em algumas estações não foi possível obter dados suficientes para alguns

poluentes no período a que o estudo se pretende reportar (2003-2007). Para o poluen-

te benzeno foi apenas possível obter valores para Lisboa e Amadora, embora nesta

última localidade os dados disponíveis serem reduzidos. Nas localidades com mais de

uma estação de monitorização calcularam-se as médias dos diversos poluentes.

Na tabela seguinte (tabela 11) encontram-se as estações de monitorização da

qualidade do ar utilizadas no estudo e o período a partir do qual existem medições dos

poluentes.

Tabela 11: Estações de monitorização da qualidade do ar utilizadas no estudo

Estação Tipo de

Influência

Período a partir do qual há registo de medições

NO2 PM10 Ozono Benzeno

Alandroal - Terena Fundo Fev. 2005 Fev. 2005 Fev. 2005 -

Alcoutim - Cerro Fundo Out. 2004 Out. 2004 Out. 2004 -

Amadora - Alfragide Fundo 1998 1999 1998 1997

Amadora - Reboleira Fundo 2001 2001 2001 -

Chamusca Fundo 2002 2002 2002 -

Estarreja -Teixugueira Industrial 1990 2002 1997 -

Faro - Joaquim Magalhães Fundo Agosto 2004 Agosto 2004 Agosto 2004 -

Leiria - Ervedeira Fundo Janeiro 2003 Janeiro 2003 Janeiro 2003

Lisboa - Beato Fundo 1992 1998 - 2003

Page 78: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

71

É de notar o facto de localidades como Alandroal, Alcoutim, Faro e Viana do

Castelo não possuírem medições dos poluentes em causa para determinados períodos

de tempo ao longo dos cinco anos. Isto levou a que a que do ponto de vista estatístico,

o número de casos relativamente baixo face às outras localidades impossibilitasse uma

análise destas localidades, sendo excluídas do estudo (tabela 12). No caso de Santiago

do Cacém os valores de PM10 são reduzidos e no caso de Sines não há sequer medições

para este poluente. No entanto estas localidades foram incluídas no estudo e os outros

poluentes analisados.

Tabela 12: Número de casos válidos para cada um dos poluentes por localidade

Ala

nd

roa

l

Alc

ou

tim

Am

ado

ra

Ch

amu

sca

Esta

rre

ja

Faro

Leir

ia

Lisb

oa

Mai

a

Po

rto

San

tiag

o d

o

Cac

ém

Setú

bal

Sin

es

Via

na

do

Cas

telo

O3 33 35 60 60 60 41 51 60 60 59 60 60 60 23

NO2 24 32 60 60 60 34 53 60 60 60 60 60 60 24

PM10 23 38 60 60 60 41 55 60 56 60 33 46 0 24

Nas tabelas 13 e 14 apresentam-se a estatística descritiva para cada poluente e

localidade.

Lisboa - Chelas Fundo 1992 - - -

Lisboa - Olivais Fundo 1992 1999 2002 -

Lisboa -Restelo Fundo 2002 2006 2002 -

Maia - Vila Nova da Telha Fundo 1999 1999 1999 -

Porto - Antas Tráfego 2000 2000 2000 -

Santiago do Cacém -Monte

Velho

Fundo 1987 Março 2005 1987 -

Santiago do Cacém - Sonega

Industrial 1987 - 1987 -

Setúbal - Arcos Fundo 2002 2008 2002 -

Setúbal - Camarinha Fundo 2002 2002 2002 -

Sines - Monte Chãos Industrial 1987 - 1987 -

Viana do Castelo Senhora do

Minho

Fundo Março 2005 Março 2005 Março 2005 -

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72

Foram calculados valores médios mensais com base em dois critérios:

1.Valores médios diários dos poluentes (µg/m3): em diante designados por

Variáveis Independentes A

2. Valores máximos diários dos poluentes (µg/m3) em diante designados por

Variáveis Independentes B

Tabela 13: Estatística descritiva dos valores das variáveis “poluentes” por localidade tendo em conta o

primeiro critério - Variáveis Independentes A

N

dia

Mo

da

De

svio

Pad

rão

Mín

imo

P2

5

Me

dia

na

=P5

0

P7

5

Máx

imo

Amadora O3 60 49,89 21,56a 14,53 21,56 40,85 72,40 50,68 62,54

NO2 60 34,09 15,26a 10,97 15,26 24,27 61,04 33,35 41,84

PM10 60 29,59 13,97a 7,46 13,97 24,11 50,21 29,27 34,26

Chamusca O3 60 70,54 39,42a 14,69 39,42 57,35 101,83 70,29 83,02

NO2 60 6,13 0,92a 2,01 0,92 5,02 9,83 6,18 7,48

PM10 60 22,60 11,85a 7,41 11,85 17,89 59,83 21,17 26,01

Estarreja O3 60 49,59 9,27a 15,36 9,27 39,44 85,39 51,80 60,92

NO2 60 21,69 12,01a 6,28 12,01 16,47 36,13 20,37 26,68

PM10 60 39,52 19,85a 11,76 19,85 28,62 64,27 38,05 49,99

Leiria O3 51 59,06 36,10a 12,30 36,10 47,99 78,89 61,26 69,88

NO2 53 8,70 5,07 4,11 3,06 5,47 22,99 8,00 10,91

PM10 55 28,54 21,79 10,01 4,20 22,59 71,39 27,56 33,01

Lisboa O3 60 51,22 19,92a 15,49 19,92 36,06 74,89 54,48 62,80

NO2 60 29,22 11,26a 8,64 11,26 22,43 48,25 29,02 34,59

PM10 60 29,39 0,11a 7,72 0,11 25,30 50,86 28,70 34,58

Maia O3 60 46,09 21,60a 13,01 21,60 35,50 70,29 45,11 56,05

NO2 60 19,69 7,38a 6,26 7,38 13,72 33,17 19,93 24,31

PM10 56 35,10 17,72a 8,91 17,72 28,13 58,30 34,61 40,34

Porto

O3 59 35,17 13,60a 11,63 13,60 24,25 56,22 35,32 46,09

NO2 60 46,77 31,95a 7,90 31,95 40,81 68,17 45,51 52,69

PM10 60 39,67 22,59a 8,77 22,59 33,34 60,01 40,48 46,11

Santiago do

Cacém

O3 60 60,93 35,15a 11,09 35,15 52,68 87,97 60,59 69,21

NO2 60 4,35 0,28a 2,51 0,28 2,75 10,50 4,05 5,01

PM10 33 29,37 17,90a 6,66 17,90 25,51 52,53 28,42 32,67

Setúbal

O3 60 59,62 26,06a 16,50 86,59 44,13 86,59 61,61 73,93

NO2 60 20,66 10,73a 5,99 35,90 16,43 35,90 19,46 24,70

PM10 46 32,82 16,85a 8,84 61,82 26,25 61,82 32,25 36,53

Page 80: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

73

N

dia

Mo

da

De

svio

Pad

rão

Mín

imo

P2

5

Me

dia

na

=P5

0

P7

5

Máx

imo

Sines

O3 60 58,80 33,34a 11,28 33,34 49,18 82,99 59,79 67,74

NO2 60 4,00 2,00a 2,19 2,00 2,20 9,29 3,13 5,63

PM10 0

Tabela 14: Estatística descritiva dos valores das variáveis “poluentes” por localidade tendo em conta o

segundo critério - Variáveis Independentes B

N

dia

Mo

da

De

svio

Pad

rão

Mín

imo

P2

5

Me

dia

na

=P5

0

P7

5

Máx

imo

Amadora O3 60 79,30 44,59a 18,54 44,59 62,18 82,68 92,92 112,65

NO2 60 67,73 92,53 19,39 29,04 52,97 67,26 82,46 116,65

PM10 60 49,25 63,80 13,84 22,93 39,47 47,02 60,04 87,66

Chamusca O3 60 96,21 56,54a 21,83 56,54 76,88 97,20 112,93 157,52

NO2 60 12,74 10,33a 3,78 4,46 10,37 12,27 14,94 22,17

PM10 60 34,25 17,03a 13,00 17,03 27,68 31,48 37,34 108,29

Estarreja O3 60 89,99 98,65 24,16 35,85 76,11 91,64 105,61 172,00

NO2 60 48,22 25,33a 12,88 25,33 36,95 48,02 58,04 84,30

PM10 60 77,62 30,93a 28,90 30,93 52,24 73,50 102,10 140,26

Leiria O3 51 86,36 35,85a 22,52 35,85 70,33 91,04 102,74 134,10

NO2 53 38,78 9,97a 17,35 9,97 23,47 39,64 53,54 68,57

PM10 55 67,72 22,17a 30,64 22,17 47,70 55,50 88,30 140,26

Lisboa O3 60 68,42 60,84a 5,82 60,84 62,75 67,09 73,69 79,56

NO2 60 66,61 61,03a 2,96 61,03 63,88 66,41 69,47 71,25

PM10 60 71,52 53,75a 11,48 53,75 58,50 74,56 80,62 86,59

Maia O3 60 79,28 45,40a 16,94 45,40 65,94 78,72 93,52 106,13

NO2 60 47,77 26,62a 10,83 26,62 38,34 48,10 55,72 73,75

PM10 56 70,86 38,10a 18,74 38,10 55,77 67,88 82,60 139,97

Porto

O3 59 67,27 34,58a 18,95 34,58 51,33 70,90 80,77 111,58

NO2 60 92,94 58,77a 17,73 58,77 81,86 90,64 103,17 152,74

PM10 60 70,08 41,58 21,65 32,83 53,58 69,46 82,71 123,42

Santiago do

Cacém

O3 60 83,84 49,11a 15,70 49,11 71,63 82,65 94,69 116,37

NO2 60 7,34 3,53a 3,99 0,74 4,77 6,18 9,06 17,58

PM10 33 56,85 51,53 14,95 32,13 46,93 51,53 65,10 99,13

Setúbal

O3 60 89,65 51,25a 19,91 51,25 72,85 92,99 105,54 124,52

NO2 60 44,04 22,37a 12,37 22,37 32,56 43,23 52,28 76,26

PM10 45 51,80 26,61a 13,30 26,61 42,80 49,30 58,25 100,34

Page 81: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

74

N

dia

Mo

da

De

svio

Pad

rão

Mín

imo

P2

5

Me

dia

na

=P5

0

P7

5

Máx

imo

Sines

O3 60 78,71 65,94a 14,30 49,74 66,73 78,26 89,39 105,90

NO2 60 7,71 3,23a 5,29 2,00 3,83 5,39 11,47 20,53

PM10 0

Segundo o primeiro critério, e tendo por base os valores médios diários para o

cálculo da média mensal do ozono, é na Chamusca que se encontra o valor mais eleva-

do (70,54 µg/m3) e em Estarreja o valor mais baixo (49,59 µg/m3). Com base no segun-

do critério adoptado, calculando os valores médios mensais de ozono com base nos

máximos diários a Chamusca permanece com o valor mais elevado (96,21 µg/m3). No

entanto, Estarreja apresenta também um dos valores mais elevados (89,99 µg/m3) o

que nos dá a perceber que nesta localidade a gama de valores é bastante grande.

Para o poluente dióxido de azoto as localidades com valores mais elevados

segundo o primeiro e segundo critério são o Porto (46,77 e 92,94 µg/m3 respectiva-

mente) e os valores mais baixos, também de acordo com os dois critérios são em Sines

(4,00 e 7,71 µg/m3 respectivamente).

A mesma análise, mas para PM10 indica que os valores mais altos estão nas

localidades de Estarreja e Porto tendo em conta o primeiro critério e para Estarreja e

Lisboa de acordo com o segundo critério. Os valores mais baixos encontram-se na

Chamusca de acordo com os dois critérios (22,60 e 34,25 µg/m3 respectivamente).

Os resultados referidos nos parágrafos anteriores vão de encontro ao que é

referido no Relatório do Estado do Ambiente (Agência Portuguesa do Ambiente, 2006)

“É em áreas urbanas, com maior densidade populacional ou algum peso industrial, que

o número de dias em que o IQAr se apresentou como “Médio”, “Fraco” ou “Mau” foi

ainda significativo. Estas zonas são Vale do Ave, Vale do Sousa, Zona de Influência de

Estarreja, Braga e Porto Litoral.”

Se considerarmos o padrão europeu e português, relativamente à qualidade do

ar do NO2, de 40 µg/m3 (baseado numa média anual), verificamos que no Porto, o

valor excede este valor limite (VL) (46,77 µg/m3). De salientar que os valores apresen-

tados na tabela 7, são valores médios dos cinco anos. No entanto ao analisar a média

Page 82: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

75

anual (de 2003 a 2007) para este poluente no Porto, verifica-se que a média anual

ultrapassa o VL em todos os anos.

Em relação às partículas inaláveis (PM10), as concentrações médias diárias

podem ser influenciadas por fenómenos naturais, como o transporte de partículas

provenientes do Norte de África, incêndios florestais ou ressuspensão de partículas. As

suas maiores fontes são o tráfego, com especial contribuição dos veículos a gasóleo,

que como já se referiu são abundantes no nosso país, algumas indústrias e a constru-

ção civil. (Agência Portuguesa do Ambiente, 2008)

No caso das partículas (PM10) considerando os cinco anos, em nenhuma das

localidades os valores ultrapassaram o VL (40 µg/m3 (baseado numa média anual) pos-

suindo apenas Estarreja e Porto valores muito próximos. Considerando separadamente

os valores médios das concentrações no período de estudo (2003 a 2007) no Porto,

verifica-se que as concentrações médias anuais de PM10 diminuíram ao longo dos anos,

apresentando o ano de 2003 o valor de 45,52 µg/m3, o que excede a legislação relati-

vamente à qualidade do ar para este poluente (VL+Margem tolerância 2003 = 43

µg/m3). Em Estarreja não se verificam excedências ao VL. Os valores de concentração

média das partículas diminuíram ao longo dos cinco anos, à semelhança do que se tem

verificado na Europa, o que reflecte o efeito da legislação sobre a limitação de emis-

sões de poluentes atmosféricos. (Agência Portuguesa do Ambiente, 2008)

Os valores de concentração de Ozono no ar ambiente variam consoante as

condições meteorológicas. Como a formação de ozono é fortemente dependente da

radiação solar, não é de estranhar, que os episódios de poluição por ozono ao nível do

solo, tenham ocorrido especialmente no Verão, com condições meteorológicas especí-

ficas – luz solar intensa, temperaturas elevadas, vento fraco e estabilidade atmosférica

junto à superfície. Deste modo, as condições meteorológicas, variáveis de ano para

ano, condicionam o número de excedências verificadas para este poluente. O ano de

2005 registou, de uma forma generalizada para todas as localidades, os valores mais

elevados, e o ano de 2007 o oposto. De facto, e de acordo com o Relatório do Estado

do Ambiente de 2007 (Agência Portuguesa do Ambiente, 2008) o ano de 2005 foi

aquele em que se verificou o maior número de dias com excedências ao limiar de

informação ao público desde 1995 (69 dias), fenómeno relacionado, muito possivel-

Page 83: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

76

mente com o facto de este ano ter sido quente e extremamente seco. Pelo contrário, o

verão do ano de 2007 foi o mais chuvoso do séc. XXI, só se verificando 20 dias de

ultrapassagem ao limiar de informação ao público. Os poluentes que mais contribuem

para a formação do ozono troposférico, são os óxidos de azoto, e os compostos orgâ-

nicos não metânicos, sendo as suas maiores fontes emissoras, os sectores dos trans-

portes e da indústria, contribuindo conjuntamente com 65% do total das emissões, em

2005 (Agência Portuguesa do Ambiente, 2006).

Segundo o Relatório do Estado do Ambiente (REA) (Agência Portuguesa do

Ambiente, 2006), os poluentes que mais contribuem para a deterioração da qualidade

do ar no nosso país são o ozono troposférico e as partículas. Como já foi referido ante-

riormente, são estes os poluentes mais preocupantes em termos de saúde pública. No

entanto as concentrações anuais destes poluentes têm-se mantido estáveis ou apre-

sentam uma tendência de diminuição, o que está de acordo com os valores obtidos

para cada um dos concelhos/ano do estudo.

Relativamente à qualidade do ar no nosso país, convém ainda referir que o trá-

fego automóvel continua a ser um problema, apesar de após a implementação das

directivas europeias “Auto-Oil” (98/69/EC e 98/70/EC), a melhoria da qualidade dos

combustíveis, o programa de controlo de emissões e as inovações tecnológicas, terem

conduzido a uma diminuição significativa dos níveis de SO2. No entanto, o número de

veículos de passageiros em circulação em Portugal Continental aumentou cerca de

80% desde 1990 (Relatório Estado do Ambiente, 2005). Deve-se ressalvar que a per-

centagem de automóveis a gasóleo em Portugal, é superior à média das cidades euro-

peias (Castro, 1997).

Page 84: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

77

4.4 Dados Meteorológicos

Para além dos dados ambientais descritos no ponto anterior, utilizaram-se

variáveis meteorológicas, obtidas a partir da leitura gráfica dos mapas das temperatu-

ras e da precipitação total mensal, disponíveis no Instituto de Meteorologia (URL5). Os

valores das temperaturas médias mensais (média mensal das mínimas e das máximas)

e a precipitação total mensal (precipitação total dos dias de um mês em mm) para

cada uma das localidades foram calculados através do valor médio de cada intervalo

da escala utilizada nos mapas. Foram analisados 60 mapas de temperaturas mínimas

mensais, 60 mapas de temperaturas máximas mensais e 60 mapas da precipitação

total mensal, correspondentes ao total de meses do período do estudo (2003-2007).

Figura 5: Mapas de temperaturas mínimas e máximas do ar em Janeiro de 2007 (retir ado de Instituto de Meteorologia, 2008

Page 85: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

78

Figura 6: Mapa de precipitação total em Janeiro de 2007 com as localidades do estudo (adaptado do Instituto de Meteorologia, 2008)

É apresentada na tabela seguinte a média dos cinco anos para cada uma das

localidades do estudo.

Tabela 15: Valores médios das variáveis meteorológicas no período 2003 -2007

Localidade Tmin Tmax Tmedia Ptotal

Alandroal 10,3 22,9 16,6 34,1

Alcoutim 11,9 22,8 17,4 36,5

Amadora 12,4 21,2 16,8 54,7

Chamusca 10,3 22,3 16,3 46,7

Estarreja 10,7 19,8 15,3 70,1

Faro 12,5 22,2 17,3 36,6

Leiria 9,8 21,1 15,4 58,7

Page 86: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

79

Lisboa 12,4 21,2 16,8 55,2

Maia 10,8 19,7 15,2 79,9

Porto 10,8 19,7 15,2 79,9

Santiago do Cacém 11,4 21,8 16,6 38,9

Setúbal 11,3 22,3 17,0 41,9

Sines 11,7 21,0 16,6 37,5

Viana do Castelo 10,3 20,2 15,3 96,3

Foi feita a análise da evolução mensal das temperaturas médias e da precipita-

ção total por localidade, da qual se destaca aqui apenas o gráfico efectuado para Estar-

reja (figura 7). Os restantes gráficos encontram-se no anexo I.

Figura 7: Gráfico da evolução mensal da temperatura mínima e da precipitação total no concelho da

Estarreja (2003-2007)

0

50

100

150

200

250

300

0

5

10

15

20

25

30

35

Jan

eiro

Mai

o

Sete

mb

ro

Jan

eiro

Mai

o

Sete

mb

ro

Jan

eiro

Mai

o

Sete

mb

ro

Jan

eiro

Mai

o

Sete

mb

ro

Jan

eiro

Mai

o

Sete

mb

ro

Temperatura mínima

Temperatura máxima

Precipitação total

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80

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81

5 CONSUMO DE MEDICAMENTOS BRONCODILATA-

DORES E ANTIASMÁTICOS EM PORTUGAL

Este capítulo apresenta uma análise descritiva do consumo médio per capita de

medicamentos broncodilatadores e anti-asmáticos, quer a nível nacional, quer a nível

de catorze dos concelhos do estudo. Utilizaram-se dados do consumo médio mensal

per capita (cpercap) e do consumo médio da população mais sensível (idosos e crian-

ças) (cpercap2), tal como referido e caracterizado no capítulo anterior.

Como já explicado anteriormente, no âmbito deste estudo partir-se-á do

pressuposto que vendas correspondem a consumos, falando-se em “consumos médios

por habitante”.

5.1 Análise Nacional

Para se analisar possíveis tendências ao longo dos anos e existência de sazona-

lidade dos dados de medicamentos, utilizaram-se os dados nacionais do consumo

médio per capita da população do continente português.

A nível nacional, a variação do consumo médio per capita ao longo dos cinco

anos (2003-2007) é significativa, possuindo o ano de 2003 o maior consumo, decres-

cendo no ano seguinte para voltar a aumentar no ano de 2005.

Figura 8: Gráfico do consumo médio de medicamentos broncodilatadores e antiasmáticos per capita a nível nacional (evolução anual)

Quando analisado o consumo médio per capita por grupo anatómico durante o

período dos cinco anos, verifica-se que o grupo que mais contribui para as vendas é o

grupo dos Estimulantes β-2 curta acção inaladores com 62% do consumo total,

0,4000

0,4200

0,4400

0,4600

2003 2004 2005 2006 2007

Cp

erca

p

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82

enquanto o grupo dos Estimulantes β-2 sistémicos contribui com apenas 1%. Estes

resultados obtidos vão de encontro aos previstos, o número de embalagens vendidas

de broncodilatadores de curta acção é frequentemente maior do que o número de

embalagens de longa acção (OMS, 2003). Este é um problema intrínseco ocasionado

pelo facto de a unidade de medida "counting unit" utilizada na base de dados não ser a

mais adequada, e reflectir indirectamente o número de embalagens vendidas.

Figura 9: Gráfico do consumo de medicamentos médio per capita por grupo anatómico durante o período dos cinco anos (2003-2007)

Quando verificada a evolução ao longo dos anos, do consumo médio per capita

por subgrupo de medicamentos, é clara uma tendência para a diminuição das vendas

no grupo dos Estimulantes β-2 sistémicos e nos corticosteróides inalados, enquanto o

grupo dos antileucotrienos demonstra tendência contrária, tal como demonstra a figu-

ra 9.

Figura 10: Gráfico do consumo de medicamentos médio per capita por subgrupo anatómico a nível nacional ao longo dos cinco anos

0,0

0,0

0,0

0,1

0,1

0,1

0,1

0,1

0,2

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

2003 2004 2005 2006 2007

cper

cap

de

Esti

mu

lan

tes β

-2

sist

émic

os

e A

nti

leu

cotr

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os

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de

Est

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tes

β-2

in

alad

sore

s e

co

rtic

ost

eró

ide

s

Estimulantes β-2 longa acção inaladores

Estimulantes β-2 curta acção inaladores

Corticosteróides inalados

Estimulantes β-2 sistémicos

Antileucotrienos

Page 90: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

83

A descida gradual das vendas e consequentemente do consumo do grupo dos

Estimulantes β-2 sistémicos parece indicar uma melhoria no controlo da asma por par-

te dos doentes, uma vez que este tipo de medicação sistémica é utilizado, de acordo

com as guidelines internacionais (GINA, 2006), como medicação de alívio em crises

agudas de asma. No entanto, seria de esperar também uma descida no subgrupo Esti-

mulantes β-2 curta acção inaladores correspondente aos broncodilatadores inalados

de curta acção, o que não aconteceu. Estes dados vão de encontro ao estudo efectua-

do nas Farmácias Portuguesas tendo por base o questionário ACTTM (Asthma Control

Test), que verificou que a asma só estava controlada em 7,9% da população asmática

inquirida, contra 61,2% que tinham a doença não controlada. De realçar o facto de não

se ter tido acesso a este estudo das Farmácias Portuguesas, tendo sido interessante

comparar os seus resultados com outros dados obtidos no estudo desta dissertação.

Outro dado interessante a ter em conta, e revelado pelo relatório da ONDR (ONDR,

2007) é que o número de embalagens dispensadas de broncodilatadores e anti-

asmáticos parece insuficiente, face às estimativas nacionais de doentes com asma e

DPOC que necessitariam de fazer terapêutica. Isto indica uma clara falta de adesão ao

tratamento contínuo.

Por outro lado há que realçar o significativo aumento do consumo per capita no

grupo dos antileucotrienos antiasmáticos. Mas, esta subida significativa não se parece

ajustar às normas terapêuticas da asma, uma vez que não é um fármaco de primeira

linha, e em relação aos agonistas beta-2 de longa duração de acção ainda existe escas-

sa experiência clínica (ONDR, 2007).

Quando efectuada a análise do consumo médio mensal para os cinco anos,

verifica-se que existe sazonalidade moderada, apresentando os meses de Verão

(nomeadamente o mês de Agosto) os valores mais baixos e os meses de Inverno os

valores mais altos. Quando analisada a média mensal do consumo dos cinco anos por

mês, mas considerando apenas o consumo da população de risco (cpercap2) verifica-

se que o perfil da evolução mensal apresenta uma sazonalidade muito mais acentuada,

como demonstrado na figura 10.

Page 91: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

84

Figura 11: Consumo de medicamentos médio mensal per capita nacional e consumo de medicamentos médio na população mais sensível (cpercap2) (média mensal dos cinco anos)

Da análise individual de cada um dos grupos terapêuticos é de salientar a sazo-

nalidade mais acentuada nos corticosteróides inaladores, nos antileucotrienos e nos

estimulantes β-2 sistémicos, como se vê nas figuras seguintes.

Figura 12: Gráfico da evolução mensal do consumo per capita dos diferentes grupos terapêuticos (média de cinco anos)

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

1,1

1,1

1,2

1,2

1,3

1,3

1,4

1,4

1,5

cpe

rcap

cpe

rcap

2

cpercap2

cpercap

0,0000

0,0200

0,0400

0,0600

0,0800

0,1000

0,1200

0,1400

0,1

0,3

0,5

0,7

0,9

1,1

1,3

1,5

1,7

cpe

rcap

Estimulantes β-2 longa acção inaladores

Estimulantes β-2 curta acção inaladores

Corticosteróides inalados

Estimulantes β-2 sistémicos

Antileucotrienos

Page 92: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

85

Figura 13: Gráfico da evolução mensal do con-sumo per capita dos Estimulantes β-2 sistémicos

Figura 14: Gráfico da evolução mensal do consumo per capita dos Estimulantes β-2 longa acção inala-

dores

Figura 15: Gráfico da evolução mensal do con-sumo per capita dos Estimulantes β-2 curta

acção inaladores

Figura 16: Gráfico da evolução mensal do consumo per capita dos corticosteróides inaladores

Figura 17: Gráfico da evolução mensal do con-sumo per capita dos antileucotrienos

0,015

0,020

0,025

0,030

cpe

rcap

0,20,220,240,260,28

0,3

Jan

Fev

Mar

ço

Ab

ril

Mai

o

Jun

ho

Julh

o

Ago

sto

Set

Ou

tub

ro

No

v

Dez

cpe

rcap

1

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

cpe

rcap

00,10,20,30,40,50,6

cpe

rcap

0,070,080,09

0,10,110,12

Jan

Fev

Mar

çoA

bri

lM

aio

Jun

ho

Julh

oA

gost

oSe

tO

utu

bro

No

vD

ez

cpe

rcap

Page 93: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

86

5.2 Análise por localidade

Para se puder estabelecer comparações entre os diferentes concelhos, que

possuem dados de vendas/consumos de medicamentos, estudou-se a variável cpercap

de forma descritiva.

Tabela 16: Análise descritiva dos valores da variável consumo médio mensal per capita (2003-2007)

para os catorze concelhos do estudo

Ala

nd

roal

Alc

ou

tim

Am

ado

ra

Ch

amu

sca

Esta

rre

ja

Faro

Leir

ia

Lisb

oa

Mai

a

Po

rto

San

tiag

o

Cac

ém

Setú

bal

Sin

es

Via

na

Cas

telo

Média 0,46 0,72 0,38 0,46 0,36 0,56 0,40 0,82 0,31 0,73 0,15 0,36 0,52 0,37

Mediana 0,46 0,61 0,37 0,43 0,36 0,56 0,39 0,82 0,30 0,73 0,15 0,36 0,51 0,38

Moda 0,13a 0,23

a 0,26

a 0,25

a 0,27

a 0,36

a 0,39 0,89 0,24

a 0,57

a 0,11 0,27

a 0,38

a 0,28

a

Desvio

Padrão

0,16 0,39 0,05 0,13 0,06 0,09 0,06 0,10 0,04 0,08 0,03 0,05 0,07 0,04

Variância 0,02 0,16 0,00 0,02 0,00 0,01 0,00 0,01 0,00 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00

a. Existe mais que um valor para a moda

Em anexo encontra-se a análise descritiva da variável consumo per capita de

medicamentos (cpercap) para o período analisado e para cada localidade considerada

(Anexo II).

Quando analisadas as diferentes localidades do estudo verifica-se que os con-

sumos médios mais altos correspondem a Lisboa (0.82) e Porto (0,73). As localidades

que apresentam consumos per capita mais baixos de broncodilatadores e anti-

asmáticos são Santiago do Cacém (0.15) e Maia (0,30).

Page 94: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

87

Figura 18: Gráfico do consumo de medicamentos médio per capita por localidade (2003-2007)

Figura 19: Gráfico do consumo de medicamentos médio per capita por localidade/ano

A localidade de Alcoutim possui um elevado consumo médio (0,72) quando

analisados os cinco anos. No entanto, quando efectuada a mesma análise anualmente,

nota-se que existe um valor aberrante para o ano de 2006 (correspondente ao mês de

Novembro), e valores muito elevados para todos os meses do ano seguinte, alterando

por completo o valor da média dos cinco anos, sendo o desvio padrão o mais elevado

entre todos os concelhos (0,39). Não se encontrou qualquer explicação para este facto,

pelo que se coloca a hipótese de os valores para esta localidade estarem errados.

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

Ala

nd

roal

Alc

ou

tim

Am

ado

ra

Ch

amu

sca

Esta

rrej

a

Faro

Leir

ia

Lisb

oa

Mai

a

Po

rto

San

tiag

o C

acém

Setú

bal

Sin

es

Via

na

Cas

telo

cpe

rcap

Page 95: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

88

Figura 20: Gráfico do consumo de medicamentos médio per capita por localidade/mês

Da análise da sazonalidade por localidade a partir da figura 19, verifica-se que o

consumo médio per capita não apresenta grandes diferenças para os períodos

Verão/Inverno, embora na maioria das localidades se verifique um ligeiro decréscimo

no Verão. De entre todas as localidades, é em Lisboa e no Porto que esta tendência é

no entanto mais marcada. Os gráficos por localidade encontram-se no anexo III.

Efectuando o mesmo tipo de análise, mas considerando apenas o consumo de

medicamentos na população mais sensível (cpercap2) e comparando-se os mesmos

concelhos referidos anteriormente, os resultados são semelhantes, apresentando as

localidades de Lisboa e Porto os consumos médios mais elevados (2,2 em ambos os

concelhos) como se pode ver na figura 20.

Figura 21: Gráfico do Consumo médio de medicamentos por localidade (2003 -2007) na população mais sensível

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Ala

nd

roal

Alc

ou

tim

Am

ado

ra

Ch

amu

sca

Esta

rrej

a

Faro

Leir

ia

Lisb

oa

Mai

a

Po

rto

San

tiag

o C

acem

Setú

bal

Sin

es

Via

na

Cas

telo

cpe

rc a

p

Page 96: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

89

A restante análise descritiva da variável cpercap2 encontra-se no anexo IV.

Page 97: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

91

6 ANÁLISE CORRELACIONAL ENTRE CONSUMO DE

MEDICAMENTOS, VARIÁVEIS AMBIENTAIS E DE

SAÚDE

6.1 Componente de Saúde

O consumo de medicamentos pode ser influenciado por inúmeros factores,

relacionados com o estado de saúde das populações, com a acessibilidade e qualidade

dos cuidados de saúde, factores socioeconómicos, demográficos, culturais, etc. Nas

tabelas 17 e 18 encontram-se resumidas as variáveis escolhidas que poderão influen-

ciar o consumo per capita de medicamentos, já caracterizadas no capítulo anterior. Da

análise sumária efectuada à média dos cinco anos (2003-2007) pode ver-se que aos

consumos mais elevados de medicamentos, em Lisboa (0,82), Porto (0,73) e Alcoutim

(0,72) correspondem os valores mais elevados para a taxa bruta de mortalidade de

entre todos os concelhos analisados (14,46; 12,48 e 25,16% respectivamente).

Tabela 17: Valores médios dos cinco anos (2003-2007) das variáveis de saúde por localidade

Cpercap

Farmácias/1000

hab.

Médicos por

1000 hab.

Taxa bruta de morta-

lidade (‰)

Alandroal 0,46 0,62 0,77 15,26

Alcoutim 0,72 0,61 1,50 25,16

Amadora 0,38 0,21 2,93 8,20

Chamusca 0,46 0,90 0,65 12,61

Estarreja 0,36 0,20 1,19 10,50

Faro 0,56 0,29 7,73 10,40

Leiria 0,40 0,21 2,55 7,94

Lisboa 0,82 0,60 13,98 14,46

Maia 0,31 0,16 4,46 6,22

Porto 0,73 0,50 16,90 12,48

Santiago do Cacém 0,15 0,39 1,55 11,94

Setúbal 0,36 0,22 3,39 9,58

Sines 0,42 0,21 1,42 11,84

Viana do Castelo 0,37 0,20 3,22 9,12

Page 98: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

92

Tabela 18: Variáveis potencialmente condicionantes do consumo per capita de medicamentos por localidade

Localidade Cpercap1 Taxa Inter-

namento por

Doença

Respiratória2

Taxa Morta-

lidade por

Doença

Respiratória2

Taxa de

Mortalidade

Padronizada

por sub-

região

saúde3

Ganho

médio

mensal

(€)4

Farmácias

/1000 hab5

Médicos

/1000

habitantes5

Alandroal 0,33 528,90 86,60 2,50 642,40 0,60 0,70

Alcoutim 0,61 463,30 65,85 2,45 645,00 0,60 1,45

Amadora 0,37 736,95 86,60 3,05 1045,10 0,20 2,95

Chamusca 0,54 528,90 60,40 2,35 617,50 0,90 6,00

Estarreja 0,36 1100,80 115,00 4,85 878,80 0,20 1,15

Faro 0,50 854,10 75,95 2,45 902,80 0,30 7,50

Leiria 0,42 1006,15 65,85 2,60 801,60 0,20 2,50

Lisboa 0,63 1006,15 86,60 3,05 1323,30 0,60 13,25

Maia 0,29 1006,15 96,55 5,30 891,50 0,15 4,30

Porto 0,74 854,10 96,55 5,30 1050,20 0,50 15,95

Santiago do

Cacém

0,17 463,30 86,60 2,65 707,50 0,40 1,30

Setúbal 0,37 736,95 96,55 2,65 946,40 0,20 3,20

Sines 0,51 528,90 115,00 2,65 1121,60 0,20 1,45

Viana do

Castelo

0,51 854,10 65,85 3,65 727,80 0,20 3,10

1Média de dois anos (2003-2004)

2Adaptado de GEOFASES (2000-2004)

3Adaptado de Elementos Estatísticos da Direcção Geral da Saúde (Média dos anos 2003-2004)

4 Período de referência dos dados: 2004

5 Média de dois anos (2003-2004)

Para o estudo mais aprofundado da relação entre o consumo médio per capita

de medicamentos (cpercap) e as outras variáveis de saúde, nomeadamente as Farmá-

cias por mil habitantes, Médicos por mil habitantes e a Taxa bruta de Mortalidade, foi

criada uma matriz de correlação que se encontra na tabela 19. Nesta análise conside-

raram-se os valores de todos os anos (2003, 2004, 2005, 2006 e 2007) para todas as

localidades seleccionadas já divulgadas anteriormente.

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93

Tabela 19:Matriz de correlação entre as variáveis de saúde

Cpercap Farmácias/ 1000 hab. Médicos/1000 hab.

Taxa mortalida-

de

Cpercap

Correlação de Pearson 1 0,467** 0,612** 0,527**

P value 0,000 0,000 0,000

Número de casos 70 70 70 70

Farmácias/1000 hab.

Correlação de Pearson 0,467** 1 0,127 0,675**

P value 0,000 0,294 0,000

Número de casos 70 70 70 70

Médicos/1000 hab.

Correlação de Pearson 0,612** 0,127 1 -0,032

P value 0,000 ,294 0,792

Número de casos 70 70 70 70

Taxa mortalidade

Correlação de Pearson 0,527** 0,675** -0,032 1

P value 0,000 0,000 0,792

Número de casos 70 70 70 70

**.Correlação é estatisticamente significativa (p <0.01)

As correlações mais significativas encontram-se representadas a negrito na

tabela 19. Foram encontradas correlações positivas entre o consumo per capita de

medicamentos broncodilatadores e anti-asmáticos e os outros indicadores de saúde,

particularmente com o indicador médicos por mil habitantes (r=0,612; p<0,01 ou

IC:99%). Foi também encontrada uma correlação positiva entre as farmácias por mil

habitantes e a taxa de mortalidade. Esta relação positiva pode ser explicada pelo facto

de a maior taxa de mortalidade se verificar em localidades com população envelhecida

e de características rurais (Alandroal e Alcoutim), e o número de farmácias existentes

nestas localidades ser o suficiente face ao número pequeno de residentes, levando a

um rácio elevado de farmácias por mil habitantes.

De forma a avaliar possíveis diferenças na relação entre o consumo per capita

de medicamentos e as outras variáveis de saúde nas diversas localidades, ao longo dos

cinco anos, construi-se uma outra matriz de correlação (tabela 20). O facto de os dados

das variáveis de saúde (Farmácias por mil habitantes, Médicos por mil habitantes e

Taxa bruta de Mortalidade) estarem agregados anualmente, constituindo cada ano um

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94

caso, fez com que o número de casos a analisar fosse reduzido (cinco: 2003, 2004,

2005, 2006 e 2007), impossibilitando a obtenção de resultados estatisticamente signi-

ficativos (p<0,05), com excepção de Alcoutim, Faro e Maia onde estes valores estão

representados a negrito, o que impede tirar conclusões.

Tabela 20: Matriz de correlação entre as variáveis de saúde por localidade

Cpercap

Farmácias/1000

hab.

Médicos/1000

hab.

Taxa mortalida-

de

Alandroal Cpercap Correlação de Pearson 1 0,858 0,548 -0,219

P value 0,063 0,339 0,723

Número de casos 5 5 5 5

Alcoutim Cpercap Correlação de Pearson 1 0,956* 0,721 0,504

P value 0,011 0,170 0,386

Número de casos 5 5 5 5

Amadora Cpercap Correlação de Pearson 1 0,746 -0,108 0,548

P value 0,147 0,862 0,339

Número de casos 5 5 5 5

Chamusca Cpercap Correlação de Pearson 1 0,110 -0,511 -0,668

P value 0,861 0,378 0,218

Número de casos 5 5 5 5

Estarreja Cpercap Correlação de Pearson 1 0,533 0,736 -0,017

P value 0,355 0,156 0,978

Número de casos 5 5 5 5

Faro Cpercap Correlação de Pearson 1 -0,952* 0,881* 0,649

P value 0,013 0,048 0,236

Número de casos 5 5 5 5

Leiria Cpercap Correlação de Pearson 1 -0,268 -0,079 0,665

P value ,663 0,899 0,221

Número de casos 5 5 5 5

Lisboa Cpercap Correlação de Pearson 1 0,417 -0,118 0,539

P value 0,485 0,850 0,348

Número de casos 5 5 5 5

Maia Cpercap Correlação de Pearson 1 -0,067 0,955* -0,272

P value 0,915 0,011 0,658

Número de casos 5 5 5 5

Porto Cpercap Correlação de Pearson 1 0,371 -0,058 0,484

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95

Cpercap

Farmácias/1000

hab.

Médicos/1000

hab.

Taxa mortalida-

de

P value 0,538 0,926 0,408

Número de casos 5 5 5 5

Santiago Cacém Cpercap Correlação de Pearson 1 0,642 -0,817 -0,039

P value 0,243 0,092 0,950

Número de casos 5 5 5 5

Setúbal Cpercap Correlação de Pearson 1 0,001 -0,588 0,095

P value 0,998 0,297 0,879

Número de casos 5 5 5 5

Sines Cpercap Correlação de Pearson 1 -0,605 0,244 0,122

P value 0,280 0,693 0,846

Número de casos 5 5 5 5

Viana Castelo Cpercap Correlação de Pearson 1 .a -0,752 0,203

P value . 0,142 0,744

Número de casos 5 5 5 5

* Correlação é estatisticamente significativa (p <0.05)

a. O coeficiente de correlação de Pearson não pode ser obtido devido a uma das variáveis

ser constante

Verifica-se da análise da tabela 18 que as maiores Taxas de Internamento por

Doença Respiratória correspondem a Estarreja, Leiria, Lisboa e Maia e as maiores

Taxas de Mortalidade pelas mesmas causas a Estarreja, Maia e Porto. Os consumos de

medicamentos mais altos apresentam-se em Lisboa e no Porto, o que de certa forma

corresponde aos valores altos das taxas de mortalidade e internamento. Ou seja,

podemos dizer que taxas de mortalidade maiores correspondem a um maior consumo

de medicamentos em Lisboa e no Porto. No entanto para localidades como Estarreja

essa concordância não é estabelecida, uma vez que o consumo per capita desta locali-

dade não é elevado e ambas as taxas são das mais altas verificadas a nível nacional. A

figura seguinte (figura 21) permite analisar visualmente a situação descrita anterior-

mente.

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96

Figura 22: Perfil do Consumo per capita de Medicamentos e Taxa de Internamento por Doença Resp i-ratória por Localidade

Figura 23: Gráfico de dispersão e recta de regressão do consumo per capita de medicamentos e da Taxa de Internamento por Doença Respiratória

Da análise do gráfico de dispersão das variáveis Cpercap e Taxa de Internamen-

to por Doença Respiratória (figura 22) verifica-se que o consumo de medicamentos é

pouco sensível a variações na taxa de Internamento, mantendo-se relativamente está-

vel. Um coeficiente de determinação muito baixo ou seja próximo de zero, como é o

caso (r2=0,007)indica que a relação entre as variáveis é muita fraca.

A análise de correlações considerando todas as localidades, demonstrou que a

única relação existente entre as diversas variáveis (tabela 18) é a encontrada entre o

consumo per capita de medicamentos e o número de Médicos por 1000 habitantes

como demonstrado na tabela 21.

r2= 0,007

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97

Tabela 21: Correlações entre as variáveis de saúde

Cpercap

Taxa Inter-

namento por

Doença

Respiratória

Taxa de

Mortalidade

por Doenças

Respiratórias

Taxa de

Mortalidade

por Doença

Respiratória

por sub-

região de

Saúde

Ganho

Médio

Mensal

Farmácias/1000

Hab.

Médicos/1000

hab

Cpercap

Correlação de

Pearson 1 0,083 -0,206 0,078 0,327 0,411 0,694**

P value 0,779 0,479 0,791 0,254 0,144 0,006

Número de casos 14 14 14 14 14 14 14

**.Correlação é estatisticamente significativa (p <0.01)

Numa primeira abordagem diríamos que, a um maior rácio de médicos por mil

habitantes corresponde uma maior prescrição que se traduz no maior consumo de

medicamentos evidenciado (r = 0,694; p <0,01 ou Intervalo de Confiança de 99%). Esta

relação entre as duas variáveis por localidade, está representada graficamente na figu-

ra 23. Da sua análise podemos verificar que o coeficiente de determinação da recta é

razoável (r2= 0,481) o que de facto revela uma relação positiva entre as duas variáveis.

Figura 24: Gráfico de dispersão e recta de regressão do consumo per capita de medicamentos e Médi-cos/1000habitantes

Tal como seria de esperar, são as duas maiores localidades urbanas (Lisboa e

Porto) que apresentam a maior percentagem do total de médicos por mil habitantes

(tabela 18). Mas nem sempre a um maior rácio de médicos por mil habitantes corres-

r2= 0,481

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98

ponde um maior consumo. Em localidades pequenas do interior, como Alandroal e

Alcoutim, o consumo de medicamentos é bastante elevado face ao número de médi-

cos existente. Não nos podemos esquecer no entanto, que estas localidades possuem

população reduzida e envelhecida, necessitando de maiores cuidados de saúde. Setú-

bal e Chamusca são as localidades que apresentam um perfil de consumos de medica-

mentos e número de médicos mais equilibrado.

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99

6.2 Componente Ambiental

Para o estudo das diferentes variáveis ambientais (níveis de poluentes, tempe-

ratura mínima, temperatura máxima e precipitação total), e sua possível relação de

dependência, construi-se uma matriz de correlação (tabela 22) para cada uma das

localidades a partir dos níveis dos poluentes (médias mensais calculadas a partir dos

valores máximos diários de O3, NO2 e PM10) e das variáveis meteorológicas (médias

mensais das temperaturas mínimas, médias e máximas, e precipitação mensal total).

Tabela 22: Matriz de Correlação das variáveis ambientais por localidade

Tmin Tmax Tmedia Ptotal O3 NO2 PM10

Amadora

O3

Correlação de Pearson 0,664** 0,742** 0,715** -0,441** 1 -0,513** -0,356**

P value ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,005

Número de casos 60 60 60 60 60 60 60

NO2

Correlação de Pearson -0,567** -,0569** -,575** ,331** -0,513** 1 0,373**

P value ,000 ,000 ,000 ,010 ,000 ,003

Número de casos 60 60 60 60 60 60 60

PM10

Correlação de Pearson -,0186 -0,233 -0,215 0,022 -0,356** 0,373** 1

P value ,155 ,073 ,100 ,866 ,005 ,003

Número de casos 60 60 60 60 60 60 60

Chamusca

O3

Correlação de Pearson 0,764** 0,859** 0,831** -0,518** 1 -0,556** 0,496**

P value ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000

Número de casos 60 60 60 60 60 60 60

NO2

Correlação de Pearson -0,573** -0,534** -0561** 0,121 -0,556** 1 0,066

P value ,000 ,000 ,000 ,357 ,000 ,618

Número de casos 60 60 60 60 60 60 60

PM10

Correlação de Pearson 0,310* 0,361** 0,344** -0,279* 0,496** 0,066 1

P value ,016 ,005 ,007 ,031 ,000 ,618

Número de casos 60 60 60 60 60 60 60

Estarreja

O3

Correlação de Pearson 0,554** 0,723** 0,659** -0,422** 1 0,254 -0,455**

P value ,000 ,000 ,000 ,001 ,050 ,000

Número de casos 60 60 60 60 60 60 60

NO2

Correlação de Pearson -0,063 0,113 0,032 -0,421** 0,254 1 0,325*

P value ,630 ,388 ,811 ,001 ,050 ,011

Número de casos 60 60 60 60 60 60 60

Page 106: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

100

Tmin Tmax Tmedia Ptotal O3 NO2 PM10

PM10

Correlação de Pearson -0,631** -0,553** -0,604** 0,005 -0,455** 0,325* 1

P value ,000 ,000 ,000 ,968 ,000 ,011

Número de casos 60 60 60 60 60 60 60

Leiria

O3

Correlação de Pearson 0,425** 0,465** 0,457** -0,366** 1 -0,064 -0,353*

P value ,002 ,001 ,001 ,010 ,656 ,011

Número de casos 51 51 51 49 51 50 51

NO2

Correlação de Pearson -0,493** -0,282* -0,391** -0,063 -0,064 1 0,678**

P value ,000 ,041 ,004 ,661 ,656 ,000

Número de casos 53 53 53 51 50 53 53

PM10

Correlação de Pearson -0,589** -0,420** -0,512** -0,076 -0,353* 0,678** 1

P value ,000 ,001 ,000 ,591 ,011 ,000

Número de casos 55 55 55 53 51 53 55

Lisboa

O3

Correlação de Pearson 0,036 0,097 0,071 -0,044 1 -0,155 0,454**

P value ,782 ,459 ,590 ,736 ,237 ,000

Número de casos 60 60 60 60 60 60 60

NO2

Correlação de Pearson -0,011 -0,078 -0,049 0,285* -0,155 1 0,740**

P value ,933 ,555 ,713 ,027 ,237 ,000

Número de casos 60 60 60 60 60 60 60

PM10

Correlação de Pearson -0,014 -0,037 -0,027 0,233 0,454** 0,740** 1

P value ,914 ,780 ,838 ,073 ,000 ,000

Número de casos 60 60 60 60 60 60 60

Maia

O3

Correlação de Pearson 0,604** 0,686** 0,659** -0,372** 1 -0,307* -0,114

P value 0,000 0,000 0,000 0,003 0,017 0,402

Número de casos 60 60 60 60 60 60 56

NO2

Correlação de Pearson -0,495** -0,392** -0,451** 0,115 -0,307* 1 0,657**

P value ,000 ,002 ,000 ,383 ,017 ,000

Número de casos 60 60 60 60 60 60 56

PM10

Correlação de Pearson -0,216 -0,117 -0,168 -0,191 -0,114 0,657** 1

P value ,109 ,392 ,217 ,158 ,402 ,000

Número de casos 56 56 56 56 56 56 56

Porto

O3

Correlação de Pearson 0,670** 0,731** 0,714** -0,424** 1 -0,272* -0,029

P value ,000 ,000 ,000 ,001 ,037 ,826

Número de casos 59 59 59 59 59 59 59

NO2

Correlação de Pearson -0,447** -0,277* -0,367** -0,101 -0,272* 1 0,113

P value ,000 ,032 ,004 ,444 ,037 ,391

Número de casos 60 60 60 60 59 60 60

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101

Tmin Tmax Tmedia Ptotal O3 NO2 PM10

PM10

Correlação de Pearson -0,221 -0,113 -0,169 -0,051 -0,029 0,113 1

P value ,090 ,388 ,198 ,700 ,826 ,391

Número de casos 60 60 60 60 59 60 60

Santiago do

Cacém

O3

Correlação de Pearson 0,517** 0,604** 0,574** -0,151 1 0,343** 0,219

P value ,000 ,000 ,000 ,251 ,007 ,220

Número de casos 60 60 60 60 60 60 33

NO2

Correlação de Pearson 0,051 0,094 0,077 0,100 0,343** 1 -0,040

P value ,698 ,474 ,561 ,448 ,007 ,825

Número de casos 60 60 60 60 60 60 33

PM10

Correlação de Pearson 0,209 0,226 0,221 -0,134 0,219 -0,040 1

P value ,244 ,205 ,216 ,458 ,220 ,825

Número de casos 33 33 33 33 33 33 33

Setúbal

O3

Correlação de Pearson 0,693** 0,790** 0,765** -0,421** 1 -0,719** -0,049

P value ,000 ,000 ,000 ,001 ,000 ,747

Número de casos 60 60 60 60 60 60 45

NO2

Correlação de Pearson -0,675** -0,673** -0,693** ,302* -0,719** 1 0,418**

P value ,000 ,000 ,000 ,019 ,000 ,004

Número de casos 60 60 60 60 60 60 45

PM10

Correlação de Pearson -0286 -0,113 -0,156 -0,211 -0,049 0,418** 1

P value ,056 ,460 ,307 ,164 ,747 ,004

Número de casos 45 45 45 45 45 45 45

Sines

O3

Correlação de Pearson 0,438** 0,514** 0,512** -0,331** 1 0,147

P value ,000 ,000 ,000 ,010 ,262 .

Número de casos 60 60 60 60 60 60 0

NO2

Correlação de Pearson -0,142 -0,093 -0,057 -0,064 0,147 1

P value 0,278 0,479 0,666 0,625 0,262 .

Número de casos 60 60 60 60 60 60 0

Da análise das variáveis ambientais das diferentes localidades, pode-se tomar

algumas conclusões:

1. O ozono é o poluente que maior grau de correlação possui com as variáveis

meteorológicas, sendo a correlação com as temperaturas sempre positiva e com a pre-

cipitação sempre negativa. De entre as variáveis meteorológicas, é com a temperatura

máxima que a relação é mais forte. Os valores mais elevados verificam-se entre o ozo-

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102

no e a temperatura máxima na Chamusca (r=0,859; p <0,05) e em Setúbal (r=0,790; p

<0,05). Sendo um poluente secundário, as condições de luminosidade e temperatura

são favoráveis à sua formação fotoquímica.

2. O dióxido de azoto também se encontra relacionado com todas as variáveis

meteorológicas em quase todas as localidades, mas sempre de uma forma negativa

com a temperatura. As relações negativas mais fortes verificam-se na Amadora com a

temperatura máxima (r=-0,569; p <0,05) e em Setúbal com a temperatura média (r=-

0,693; p <0,05). Nos meses mais quentes a contribuição da queima de combustíveis

fósseis (lareiras) para emissão dos óxidos de azoto é drasticamente reduzida. Por outro

lado, no Verão as condições meteorológicas são mais favoráveis à dispersão deste

poluente na atmosfera.

3. A precipitação total mensal é a variável meteorológica que menor relação

evidencia com os três poluentes analisados. A relação mais forte desta variável com o

ozono é negativa, e verificada na Chamusca (r=-0,518; p <0,05). Com o dióxido de azo-

to a relação também é negativa e é mais relevante em Estarreja (r=-0,421; p <0,05).

Com as partículas a única relação encontrada é na Chamusca, embora o relacionamen-

to seja fracamente negativo (r=-0,279; p <0,05). A precipitação (ou ausência de lumi-

nosidade) dificulta a formação fotoquímica do ozono e por outro lado cria condições

adversas à dispersão dos poluentes o que corrobora os factos encontrados.

4. Os três poluentes encontram-se relacionados. A relação entre o ozono e o

dióxido de azoto é sempre negativa, sendo a correlação negativa mais forte a encon-

trada em Setúbal (r=-0,719; p <0,05). Tal como referido anteriormente, os óxidos de

azoto perante condições meteorológicas favoráveis reagem com os COV originando o

poluente secundário, Ozono. A sua relação é assim inversamente proporcional, como

se pode visualizar a partir da figura 24.

5. As correlações entre o dióxido de azoto e as partículas são sempre positivas,

sendo a mais forte a encontrada em Lisboa (r=0,740; p <0,05). Estes resultados eviden-

ciam fontes comuns aos poluentes. Esta relação é ainda mais visível nas áreas mais

urbanas onde existem unidades industriais de grandes dimensões e onde existe uma

forte contribuição do tráfego automóvel. Os incêndios e a queima de combustível

também são fontes comuns a estes poluentes.

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103

6. Quando analisados os valores médios mensais de poluentes de todas as loca-

lidades para o período dos cinco anos verifica-se a existência de sazonalidade como

demonstra a figura 24.

Figura 25: Gráfico da evolução mensal dos poluentes (média dos cinco anos para todas as localidades)

7. Os meses de Verão apresentam os valores mais elevados de ozono, e os

meses de Inverno os valores mais elevados de dióxido de azoto e partículas, tal como

seria de esperar. Observa-se no entanto um pico de concentração de partículas no mês

de Agosto, que poderá estar relacionado com a ressuspensão de poeiras do solo asso-

ciada a um tempo árido e pouca precipitação. No entanto as concentrações mais ele-

vadas de partículas são registadas no Inverno, altura em que se verifica um aumento

do aquecimento doméstico (lareiras). Para além disto nos meses mais frios, tal como já

foi referido, as condições meteorológicas são mais desfavoráveis à dispersão dos

poluentes.

µg/

m3

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104

6.3 Componente de Saúde e Ambiente

Foram efectuadas regressões lineares simples entre a variável dependente

(cpercap) e as variáveis independentes para cada uma das localidades. As variáveis

independentes foram as variáveis meteorológicas e os “níveis de poluentes” (Ozono,

Dióxido de Azoto e Partículas).

Quanto às variáveis meteorológicas, optou-se por colocar nas tabelas de resul-

tados apenas a temperatura mínima visto ser esta a variável com resultados estatisti-

camente mais relevantes face às temperaturas máximas e médias do ar.

Quanto às variáveis independentes “níveis de poluentes” (Ozono, Dióxido de

Azoto e Partículas) foram utilizados nas regressões os valores médios mensais calcula-

dos com base nos dois critérios já referidos anteriormente (Valores Médios Mensais e

Valores Máximos Mensais) diferenciados por Variáveis Independentes A e Variáveis

Independentes B. De referir, que todas as variáveis foram sujeitas a diferentes trata-

mentos estatísticos, tendo-se tido em conta sempre os melhores resultados das

regressões efectuadas, sendo estes apenas os apresentados de seguida. Um exemplo

do referido é a utilização da relação potência/logaritmo.

Na literatura consultada é referida a importância de desfasamentos temporais

para períodos de 2-3 dias até um máximo de uma semana, entre causas e efeitos. No

presente estudo, pelo nível de agregação dos dados ser mensal, foi experimentado um

desfasamento temporal de um mês entre causas (variáveis independentes -“níveis de

poluentes”) e efeitos (variável dependente - cpercap), no entanto os resultados não se

mostraram interessantes.

Foram ainda efectuadas regressões lineares simples entre uma segunda variável

dependente [cpercap2 ou consumo de broncodilatadores e antiasmáticos na popula-

ção mais sensível, crianças e idosos (<14 anos e >65 anos)] e as variáveis independen-

tes (variáveis meteorológicas e “níveis de poluentes”), seguindo os mesmos critérios

da análise efectuada para a variável dependente cpercap.

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105

A negrito nas tabelas de resultados estão os valores dos declives das rectas

estimadas com valores de p inferiores a 0,05, isto é, com um intervalo de confiança (IC)

de 95%.

6.3.1 Variável dependente – Consumo de medicamentos médio per capi-

ta

Na tabela 23 apresentam-se os resultados encontrados para as regressões

lineares efectuadas entre a variável dependente cpercap e as variáveis independentes.

Tabela 23: Parâmetros estatísticos que demonstram a variação do consumo de medicamentos per capita médio mensal com a temperatura mínima mensal, precipitação total mensal e poluentes atmo s-

féricos (Variáveis Independentes A e Variáveis Independentes B)

Tmin

LnI(Ptotal)

O3A

O3B

NO2A NO2

B PM10A PM10

B Ln(PM10B)

Amadora

Constante

Declive

p-value

0,461

-0,006

0,00

0,373

0,003

0,412

0,445

-0,001

0,004

0,473

-0,001

0,001

0,317

0,002

0,001

0,323

0,001

0,008

0,394

0,000

0,636

0,404

0,000

0,337

0,496

-0,030

0,202

Chamusca

Constante

Declive

p-value

0,497

-0,003

0,372

0,430

0,010

0,405

0,535

-0,001

0,383

0,535

0,000

0,343

0,608

-0,024

0,004

0,506

-0,003

0,463

0,466

0,000

0,952

0,444

0,337

0,678

0,393

0,020

0,731

Estarreja

Constante

Declive

p-value

0,413

-0,005

0,015

0,327

0,009

0,211

0,447

-0,002

0,001

0,453

-0,001

0,001

0,335

0,001

0,341

0,359

5,5E-5

0,929

0,290

0,002

0,006

0,308

0,001

0,011

0,126

0,055

0,007

Leiria

Constante

Declive

p-value

0,466

-0,007

0,00

0,350

0,015

0,001

0,524

-0,002

0,000

0,475

-0,001

0,002

0,328

0,007

0,000

0,383

0,000

0,694

0,394

-7,9E-5

0,913

0,356

0,001

0,026

0,244

0,036

0,029

Lisboa

Constante

Declive

p-value

0,998

-0,014

0,00

0,770

0,016

0,028

0,971

-0,003

0,000

0,863

0,000

0,777

0,669

0,005

0,000

0,166

0,010

0,020

0,824

0,000

0,947

0,604

0,003

0,005

-0,071

0,210

0,005

Maia

Constante

Declive

p-value

0,333

-0,002

0,073

0,291

0,004

0,407

0,351

0,000

0,019

0,362

0,000

0,025

0,262

0,002

0,007

0,268

0,001

0,104

0,306

-3,3E-5

0,957

0,304

1,5E-5

0,959

0,299

0,001

0,948

Porto

Constante

Declive

p-value

0,813

-0,007

0,003

0,635

0,025

0,003

0,834

-0,003

0,001

0,871

-0,002

0,000

0,614

0,003

0,044

0,653

0,001

0,127

0,756

0,000

0,635

0,708

0,000

0,435

0,620

0,027

0,396

Santiago Cacém

Constante

Declive

p-value

0,163

-0,001

0,163

0,138

0,003

0,206

0,104

0,001

0,043

0,103

0,001

0,033

0,122

0,006

0,000

0,125

0,003

0,002

0,124

0,000

0,699

0,122

0,000

0,567

0,107

0,006

0,717

Setúbal

Constante

Declive

0,429

-0,006

0,333

0,010

0,451

-0,001

0,486

-0,001

0,297

0,003

0,288

0,002

0,384

0,000

0,350

0,000

0,315

0,012

Page 112: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

106

Tmin

LnI(Ptotal)

O3A

O3B

NO2A NO2

B PM10A PM10

B Ln(PM10B)

p-value 0,00 0,019 0,000 0,000 0,004 0,001 0,452 0,721 0,722

Sines

Constante

Declive

p-value

0,451

0,006

0,008

0,552

-0,011

0,066

0,560

0,000

0,391

0,515

8,5E-5

0,889

0,524

0,000

0,889

5,6E-5

0,521

0,973

A variável explicativa mais relevante, em todas as localidades é a temperatura

mínima, com excepção da Chamusca e de Santiago do Cacém, em que não se obteve

resultados estatisticamente significativos. Em Lisboa, estima-se que para um aumento

de um grau centígrado na temperatura mínima, o consumo per capita de medicamen-

tos broncodilatadores e antiasmáticos diminua cerca de 1,4% (em unidades de consu-

mo:0,014; p <0,05). Este resultado é coincidente com outros estudos efectuados no

nosso país. Célia Alves (2005) refere no estudo “ Effects of air pollution on emergency

admissions for chronic obstructive pulmonary diseases in Oporto, Portugal.”, que um

decréscimo de 5ºC na temperatura está associado a um aumento de duas admissões

diárias nas urgências por episódios de DPOC.

Quanto à precipitação, foram encontradas relações positivas, embora fracas,

em Leiria, Lisboa, Porto e Setúbal. A relação mais forte é a verificada no Porto, em que

um aumento de 10mm na precipitação faz aumentar 0,25% do consumo per capita.

Em relação aos poluentes, os resultados não são uniformes nem consistentes

com a teoria. Em primeiro lugar há que referir que se pensou inicialmente que a inclu-

são das Variáveis Independentes B (valores máximos mensais dos poluentes) poten-

ciasse as relações entre os poluentes e a nossa variável dependente (consumo per

capita de medicamentos broncodilatadores e antiasmáticos). Porém tal hipótese não

se verificou, constatando-se a situação oposta, ou seja, as relações de um modo geral

enfraqueceram. Isto ocorreu para todos os poluentes.

Apesar de o ozono ser um oxidante forte com efeitos graves nas vias respirató-

rias, as relações encontradas para a maioria das localidades, apesar de estatisticamen-

te significativas, evidenciam uma relação negativa, pelo que estes resultados não

poderão ser válidos.

Não existem estatísticas portuguesas de saúde pública relativas a episódios de

exposição ao ozono, mas no Reino Unido, de acordo com um estudo de Stedman,

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107

Lineham e King (1999), em 1995, referido no Programa para os Tectos de Emissão

Nacional (Agência Portuguesa do Ambiente, 2004) a morte de 12240 pessoas vulnerá-

veis pode ter sido precipitada pela exposição a episódios de elevadas concentrações de

ozono, estimando-se, para o mesmo ano, 10455 admissões em hospitais associadas à

exposição ao ozono.

Tomando as relações do dióxido de azoto com o consumo de medicamentos

estas são positivas na maioria das localidades, com excepção para a Chamusca. O valor

mais elevado encontrado, corresponde a Leiria, onde podemos estimar que um

aumento de 10 µg/m3 de Dióxido de Azoto faz aumentar o consumo de medicamentos

em 7%.

Zeghnoun et al (1999) encontraram significativas associações entre as variações

diárias de SO2, partículas e NO2, e as vendas de medicamentos respiratórios (medica-

mentos mucolíticos e anti-tússicos). O maior risco relativo foi verificado, para um

período de atraso de 8 dias, no caso das partículas, RR=1,052 (95% IC) e no caso do

NO2, RR=1,046 (95% IC). Estes autores referem que os riscos relativos observados nes-

te estudo são similares àqueles relatados em diversos estudos epidemiológicos (Sch-

wartz, 1997; Moolgavkar et al., 1997; Medina et al., 1994; Katsouyanni et al., 1996).

Também Pitard et al (2004) encontraram associações dos medicamentos com NO2

para períodos de atraso entre 5 e 7 dias, e com as partículas entre 1-7 dias. O efeito de

um aumento de 10µ/m3 de NO2 durante 10 dias está fortemente associado com um

aumento de 13,6% nas vendas de medicamentos para tosse e constipações em crian-

ças e um aumento de 3,5% nas vendas dos mesmos medicamentos no grupo etário 15-

64 anos. De um modo geral foram encontradas diferenças entre grupos etários dife-

rentes (0-14; 15-64;65-74;+75).

As relações encontradas entre as partículas e o cpercap não são na generalida-

de das localidades, estatisticamente significativas. Ressalva-se o caso de Estarreja, Lei-

ria e Lisboa. É de salientar que esta variável não apresentava distribuição normal, pelo

que se recorreu ao seu logaritmo, no entanto tal procedimento não melhorou os resul-

tados. Em Lisboa estima-se que um aumento de 10 µg/m3 no valor da concentração

média dos valores máximos mensais faça com que o consumo de medicamentos bron-

codilatadores e antiasmáticos aumente cerca de 3%.

Page 114: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

108

Vegni et al (2005) efectuaram uma análise de séries temporais para avaliar a

possível relação entre os níveis semanais de poluição atmosférica e os dados dos

medicamentos respiratórios dispensados. Constataram que a maioria dos medicamen-

tos dispensados foi β2- Agonistas e corticosteróides e que existe uma forte associação

entre os indicadores de saúde utilizados e a poluição, sendo que para um aumento de

100 µm/m3 de Partículas Suspensas Totais verifica-se um aumento aproximado de 13%

dos casos (o número total de indivíduos, residentes na cidade de Como, Itália, que

obtiveram pelo menos um dos medicamentos R03 dispensados durante uma semana)

e de 22% de DDD (doses diárias definidas para os medicamentos respiratórios dispen-

sados).

No estudo que investigou o papel da poluição atmosférica num possível

aumento do uso de medicação em adultos asmáticos (Klot et al, 2002) a poluição por

partículas está associada a um aumento do uso de medicação inalada para asma, e

também ao aumento dos sintomas, particularmente de pieira. A exposição cumulativa

a partículas associada a um período de 14 dias está associada ao uso de corticosterói-

des inalados. Os efeitos das partículas, fizeram-se sentir em maior grau no uso de cor-

ticosteróides, do que no dos β2-agonistas, e acumularam-se num período mais longo.

Este resultado vai de encontro ao inicialmente esperado, já que seria expectável que

existisse uma maior associação com a medicação de alívio (β-2 agonistas de acção cur-

ta) e não com os corticosteróides que são usados como medicação de controlo ou

manutenção todos os dias. A não adesão dos doentes ao plano de tratamento de roti-

na pode ser responsável por este fenómeno. Os doentes de asma podem parar o tra-

tamento quando se sentem bem, e retoma-lo apenas quando se sentem pior, por

exemplo, após um período longo de altos níveis de poluição atmosférica.

A falta de adesão ao tratamento é também um facto no nosso país. O ONDR

(2007) refere que a asma é uma doença subvalorizada e mal controlada. Por outro

lado, revela que apenas são dispensadas cerca de três milhões de embalagens de

broncodilatadores e antiasmáticos por ano. Dado a prevalência de asma e DPOC e as

estimativas de doentes que necessitariam de fazer terapêutica, de uma forma conti-

nuada, o número sugere uma clara situação de sub-tratamento.

Page 115: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

109

6.3.2 Variável dependente – Consumo de medicamentos médio per capi-

ta na população sensível

Os resultados encontrados para as regressões lineares efectuadas entre a

variável dependente cpercap2 e as variáveis independentes encontram-se na tabela

24.

Tabela 24: Parâmetros estatísticos que demonstram a variação do consumo de medicamentos per capita médio mensal na população mais sensível (crianças e idosos) com a temperatura mínima me n-sal, precipitação total mensal e poluentes atmosféricos (Variáveis Independent es A e Variáveis Inde-

pendentes B)

Tmin Ptotal

LnI

(Ptotal)

O3A

O3B

NO2A NO2

B PM10A PM10

B Ln

(PM10B)

Amadora

Constante

Declive

p-value

1,478

-0,020

0,00

1,202

0,000

0,171

1,174

0,016

0,201

1,429

-0,004

0,003

1,516

-0,004

0,000

1,030

0,006

0,001

1,050

0,003

0,009

1,251

0,000

0,769

1,261

0,000

0,646

1,441

-0,055

0,443

Chamusca

Constante

Declive

p-value

1,402

-0,009

0,391

1,242

0,001

0,218

1,202

0,032

0,382

1,500

-0,003

0,413

1,501

-0,002

0,372

1,724

-0,068

0,004

1,432

-0,010

0,454

1,309

-4,5E-5

0,995

1,249

0,002

0,646

1,076

0,067

0,691

Estarreja

Constante

Declive

p-value

1,244

-0,014

0,020

1,043

0,001

0,097

0,972

0,030

0,190

1,349

-0,005

0,001

1,364

-0,003

0,002

1,002

0,004

0,292

1,076

0,000

0,868

0,867

0,006

0,005

0,926

0,002

0,010

0,361

0,171

0,007

Leiria

Constante

Declive

p-value

1,406

-0,024

0,00

1,149

0,00

0,313

1,122

0,016

0,219

1,700

-0,009

0,000

1,479

-0,003

0,002

0,972

0,025

0,000

1,057

0,003

0,015

1,194

0,000

0,851

1,031

0,002

0,003

0,591

0,143

0,008

Lisboa

Constante

Declive

p-value

2,673

-0,038

0,00

2,123

0,001

0,011

2,116

0,029

0,141

2,609

-0,008

0,000

2,630

-0,006

0,298

1,821

0,013

0,001

0,249

0,029

0,010

2,229

0,000

0,857

1,659

0,008

0,010

-0,054

0,531

0,009

Maia

Constante

Declive

p-value

1,108

-0,008

0,065

1,004

0,00

0,324

0,964

0,015

0,323

1,170

-0,003

0,014

1,205

-0,002

0,022

0,874

0,008

0,005

0,887

0,003

0,072

1,006

0,000

0,879

0,999

0,000

0,793

0,927

0,021

0,757

Porto

Constante

Declive

p-value

2,440

-0,022

0,003

2,108

0,001

0,003

1,900

0,078

0,003

2,505

-0,009

0,001

2,616

-0,006

0,000

1,859

0,007

0,050

1,982

0,002

0,167

2,252

-0,001

0,735

2,102

0,001

0,307

1,765

0,104

0,281

Santiago

Cacém

Constante

Declive

p-value

0,493

-0,004

0,178

0,425

0,001

0,074

0,417

0,010

0,197

0,310

0,002

0,042

0,306

0,002

0,031

0,366

0,019

0,000

0,376

0,010

0,001

0,374

0,001

0,703

0,369

0,00

0,576

0,326

0,017

0,728

Setúbal

Constante

Declive

p-value

1,368

-0,019

0,00

1,105

0,001

0,011

1,064

0,031

0,024

1,435

-0,005

0,000

1,544

-0,004

0,000

0,963

0,009

0,009

0,376

0,010

0,001

1,217

-0,002

0,497

1,094

0,001

0,587

0,914

0,060

0,573

Sines

Constante

Declive

p-value

1,476

0,020

0,007

1,740

0,000

0,171

1,805

-0,036

0,068

1,810

-0,002

0,486

1,661

0,001

0,772

1,705

0,000

0,972

1,700

0,001

0,868

Page 116: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

110

Os resultados das regressões lineares simples encontrados para a variável cper-

cap2 são muito semelhantes aos encontrados para a variável cpercap, embora os valo-

res sejam todos mais elevados, o que comprova a hipótese de ser a população sensível

a mais afectada pelos poluentes atmosféricos. É importante referir que os aspectos

demográficos são importantes e devem ser considerados neste tipo de análise. Os ido-

sos demonstram aumento da susceptibilidade aos poluentes atmosféricos devido à

redução dos seus mecanismos de defesa, diminuição das reservas fisiológicas e

aumento da prevalência de doenças. As crianças também possuem mecanismos de

defesa ainda não totalmente maduros, aumento das taxas de ventilação por unidade

de massa corporal e tendência para passar mais horas ao ar livre do que os adultos,

expondo-se, portanto, mais aos poluentes.

A título de exemplo toma-se o caso de Lisboa. Considerada a população total,

estima-se que um aumento de 10 µg/m3 no valor da concentração média dos valores

máximos mensais de partículas faça com que o consumo de medicamentos broncodila-

tadores e antiasmáticos aumente cerca de 3%. Quando considerada apenas a popula-

ção mais sensível, esse mesmo aumento do consumo de medicamentos cifra-se em

8%.

6.4 Regressão Linear Múltipla

Procedeu-se à análise da regressão linear múltipla (RLM) para cada uma das

localidades, pelo método stepwise do SPSS (apenas dão entrada no modelo as variá-

veis para as quais o valor da estatística F é significativo, p <0,05), tendo como variável

dependente o consumo médio per capita de medicamentos, e as variáveis indepen-

dentes (temperatura mínima mensal, precipitação total, Ozono, Dióxido de Azoto e

Partículas). Numa primeira RLM foram utilizadas as variáveis independentes A e numa

segunda RLM, as variáveis independentes B. Para o melhor ajustamento dos modelos

foram utilizados os logaritmos das variáveis da precipitação total e do poluente PM10,

de modo a que estas variáveis seguissem uma distribuição normal.

Page 117: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

111

Os resultados não foram estatisticamente significativos e os modelos conse-

guidos para a grande maioria das localidades apresentavam violações dos pressupos-

tos em cima referidos. A colineariedade entre variáveis torna difícil obter interpreta-

ções sobre o efeito isolado de cada uma das variáveis, quando se aplica a regressão

linear múltipla. O valor de F obtido para a maioria das variáveis ambientais não foi sig-

nificativo, constatando-se que a variável mais sensível era a temperatura mínima, tal

como se referiu no procedimento estatístico, regressão linear simples.

Escolheu-se o concelho de Lisboa para fazer uma análise mais profunda, procu-

rando incluir desfasamentos temporais de um mês nas variáveis poluentes, e fazendo

ajustamentos nas variáveis de modo a conseguir o melhor modelo ajustado que

pudesse traduzir a melhor relação entre as diversas variáveis independentes e a nossa

variável dependente, cpercap. No entanto os modelos obtidos não são robustos, não

se conseguindo melhores resultados que os obtidos com as regressões lineares simples

descritas no ponto anterior.

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113

7 CONCLUSÕES

Em primeiro lugar é importante referir que a primeira hipótese levantada ini-

cialmente no estudo “Existirá maior consumo de medicamentos broncodilatadores e

antiasmáticos nas zonas que apresentam maiores níveis de poluição?” não foi possível

de ser testada convenientemente. De facto podemos afirmar, que localidades urbanas

como Lisboa e Porto apresentam simultaneamente consumos de medicamentos bron-

codilatadores e antiasmáticos e índices de poluição elevados. No entanto, em Estarre-

ja, essa afirmação já não é válida, tornando inconclusiva a resposta à pergunta formu-

lada.

Verificou-se que a temperatura tem visível influência no consumo de medica-

mentos, sendo que esse consumo de medicamentos broncodilatadores e antiasmáti-

cos é maior nas épocas do ano mais frias, confirmando-se a segunda hipótese colocada

no presente estudo. Em Lisboa, estima-se que para um aumento de um grau centígra-

do na temperatura mínima, o consumo per capita de medicamentos broncodilatadores

e antiasmáticos diminua cerca de 1,4% (em unidades de consumo:0,014; p <0,05).

Relativamente à precipitação, foram encontradas relações positivas, embora fracas,

em Leiria, Lisboa, Porto e Setúbal. A relação mais forte é a verificada no Porto, em que

um aumento de 10mm na precipitação faz aumentar 0,25% do consumo per capita.

Quanto aos poluentes, e tomando as relações do dióxido de azoto com o consumo de

medicamentos estas são positivas na maioria das localidades, com excepção para a

Chamusca. O valor mais elevado encontrado, corresponde a Leiria, onde podemos

estimar que um aumento de 10 µg/m3 de Dióxido de Azoto faz aumentar o consumo

de medicamentos em 7%. Em relação às partículas, em Lisboa estima-se que um

aumento de 10 µg/m3 no valor da concentração média dos valores máximos mensais

faça com que o consumo de medicamentos broncodilatadores e antiasmáticos aumen-

te cerca de 3%.

Face aos resultados encontrados torna-se necessário analisar as diversas limita-

ções do estudo efectuado, formulando uma análise crítica adequada.

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114

A base de dados de consumo de medicamentos fornecida pelo IMS, possuía um

nível de desagregação de dados mensal, pelo que a análise efectuada teve de ter em

conta este período. Este facto, impossibilitou um estudo mais apropriado, quer sob o

ponto de vista estatístico (número de casos reduzido), quer sob o ponto de vista de

análise de efeitos a curto prazo do aumento de concentrações de Ozono, Dióxido de

Azoto e Partículas no consumo de medicamentos. Seria mais útil e interessante anali-

sar consumos diários ou mesmo semanais, incluindo desfasamentos temporais nestes

períodos. Concluindo, a análise mensal impossibilitou a utilização de metodologias

estatísticas mais recomendadas para a avaliação dos efeitos ambientais na saúde. No

entanto, este estudo não teve a pretensão de construir um modelo predictor que

pudesse estimar o efeito dos poluentes no consumo dos medicamentos, pelo contrá-

rio, apresentando-se como um estudo prospectivo em que um dos objectivos princi-

pais, foi avaliar se o indicador de saúde utilizado seria ou não adequado para estudar

esses mesmos efeitos em catorze localidades portuguesas.

Outra limitação residiu na base de dados dos poluentes por localidade. A efi-

ciência de medição nas estações de monitorização da qualidade do ar nem sempre é a

desejável, pelo que se teve de eliminar algumas estações, poluentes e localidades do

estudo. Outro aspecto a criticar é o método escolhido para a obtenção dos dados

meteorológicos. O método possível foi a leitura visual dos gráficos, com o cálculo

médio dos valores das escalas dos mapas gráficos de Portugal Continental. Há que ter

em conta que o grau de incerteza associado é considerável.

Existem ainda outras limitações inerentes ao tipo de estudo (ecológico). Assu-

miu-se que os indivíduos foram igualmente expostos e a heterogeneidade da popula-

ção não foi tida em consideração. Características demográficas, como a estrutura etá-

ria ou índice de envelhecimento, a prevalência e co-factores de doenças, como hábitos

tabágicos, estilo de vida, além de factores como o acesso e qualidade dos cuidados de

saúde, factores sócio-culturais e económicos, entre outros, são características que

diferenciam as populações, e que têm de ser levadas em conta numa análise cuidada

de resultados. Para além disto tudo há ainda que ter em consideração de que a polui-

ção do ar dos espaços interiores não foi tida em consideração.

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115

Apesar do indicador de saúde utilizado providenciar um maior poder estatístico

(Klot et al, 2002; Pitard et al, 2004; Vegni et al 2005; Zeghnoun et al, 1999) quando

comparado com o número de mortes, ou o número de admissões hospitalares, tam-

bém apresenta algumas limitações. O uso destes indicadores de saúde obriga a que

haja uma rede implementada de modo a cobrir todas as vendas de medicamentos res-

piratórios, e a exportação destas vendas para uma base de dados segura, o que deixa

sempre um grau de incerteza. A vigilância periódica dos efeitos sobre a saúde da polui-

ção atmosférica exige bases de dados de qualidade, com dados obtidos de forma roti-

neira e estandardizada (OMS, 2004).

O indicador de saúde “consumo de medicamentos broncodilatadores e anti-

asmáticos” também pode apresentar uma baixa especificidade. Os medicamentos dis-

pensados podem ser uma resposta imediata a um problema respiratório agudo. No

entanto, alguns doentes com patologias crónicas respiratórias têm o seu stock caseiro,

que regularmente é renovado pela aquisição de novos medicamentos. Os medicamen-

tos dispensados para profilaxia podem diluir o efeito da necessidade aguda, ainda mais

tendo em conta que o nível de agregação na base de dados é mensal. Uma agregação

dos dados feita semanalmente mitigaria este problema, uma vez que reduziria envie-

samentos relativos à dispensa de medicamentos, nomeadamente às diferenças entre

os dias da semana, dia de encerramento das farmácias, diferenças entre a data de

prescrição do medicamento e a data da dispensa. Para além de tudo isto há que ter em

conta outro tipo de variações entre diferentes populações como a dependência da

disponibilidade médica, da atitude dos clínicos face à prescrição, das listas de espera,

do tempo que os indivíduos demoram a ir à farmácia ou da própria disponibilidade de

dispensa das farmácias, entre outros factores.

Outro aspecto a melhorar em estudos do género seria o tipo de análise estatís-

tica efectuada aos poluentes atmosféricos. Elevadas correlações positivas entre os

poluentes NO2 e Partículas, no presente estudo, indicam fontes emissoras e/ou pro-

cessos de formação comuns (nomeadamente a combustão). Apesar de se ter utilizado

dados de estações de fundo, de forma a mitigar a contribuição do tráfego automóvel,

por vezes tal não foi possível.

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116

Dióxido de Azoto e Partículas estão mutuamente relacionados, o que sob ponto

de vista de estimativa de modelos através de Regressão Linear Múltipla, resulta numa

redundância de informação. Os efeitos dos poluentes podem estar subestimados no

modelo RLM, e a significância estatística do modelo é afectada negativamente. Numa

fase exploratória, como foi o proposto nesta dissertação, faz todo o sentido analisar as

correlações entre poluentes. No entanto, tal facto deve ser tido em consideração em

estudos futuros mais aprofundados. Deve-se ter em linha de conta de que a presença

em simultâneo destes dois poluentes torna o modelo de RLM inviável. Outro aspecto a

ter em conta em estudos futuros é a investigação do efeito dos poluentes em estações

quentes (Verão/Primavera) e estações frias (Outono/Inverno), uma vez que se verifi-

cou sazonalidade nas concentrações dos poluentes, nomeadamente do Ozono e das

Partículas. Para um estudo mais aprofundado desta matéria, seria aconselhável a cria-

ção de variáveis binárias e ajustadas ao modelo.

Em estudos futuros seria interessante construir um modelo que pudesse prever

flutuações no consumo, face a variações nas concentrações dos poluentes, construin-

do diferentes cenários e quantificando monetariamente essas flutuações no consumo

de medicamentos.

Com as devidas cautelas, podemos dizer que os dados de dispensa de medica-

mentos podem ser úteis como indicadores de morbilidade, assim como parâmetros

económicos da saúde para uma adequada vigilância dos efeitos da poluição atmosféri-

ca sobre a saúde.

Page 122: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

117

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127

ANEXOS

Page 133: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

129

ANEXO I

Temperaturas médias mensais e precipitação total por localidade

Figura 26: Gráfico da evolução mensal da temperatura mínima e da precipitação total no concelho do

Alandroal (2003-2007)

Figura 27: Gráfico da evolução mensal da temperatura mínima e da precipitação total no concelho de

Alcoutim (2003-2007)

020406080100120140160180

05

10152025303540

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ro

Temperatura mínima

Temperatura máxima

Precipitação total

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130

Figura 28: Gráfico da evolução mensal da temperatura mínima e da precipitação total no concelho da

Amadora (2003-2007)

Figura 29: Gráfico da evolução mensal da temperatura mínima e da precipitação total no concelho da

Chamusca (2003-2007)

Figura 30: Gráfico da evolução mensal da temperatura mínima e da precipitação total no concelho de

Faro (2003-2007)

0

50

100

150

200

250

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0

5

10

15

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30

35

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Temperatura mínima

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200

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ro

Temperatura mínima

Temperatura máxima

Precipitação total

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131

Figura 31: Gráfico da evolução mensal da temperatura mínima e da precipitação total no concelho de

Leiria (2003-2007)

Figura 32: Gráfico da evolução mensal da temperatura mínima e da precipitação total no concelho de

Lisboa (2003-2007)

Figura 33: Gráfico da evolução mensal da temperatura mínima e da precipitação total no concelho de

Maia (2003-2007)

0

50

100

150

200

250

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Temperatura mínima

Temperatura máxima

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ro

Temperatura mínima

Temperatura máxima

Precipitação total

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132

Figura 34: Gráfico da evolução mensal da temperatura mínima e da precipitação total no concelho do

Porto (2003-2007)

Figura 35: Gráfico da evolução mensal da temperatura mínima e da precipitação total no concelho de

Santiago do Cacém (2003-2007)

Figura 36: Gráfico da evolução mensal da temperatura mínima e da precipitação total no concelho de

Setúbal (2003-2007)

050100150200250300350

0

5

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20

25

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o

Ou

tub

ro

Jan

eiro

Ab

ril

Julh

o

Ou

tub

ro

Jan

eiro

Ab

ril

Julh

o

Ou

tub

ro

Jan

eiro

Ab

ril

Julh

o

Ou

tub

ro

Jan

eiro

Ab

ril

Julh

o

Ou

tub

ro

Temperatura mínima

Temperatura máxima

Precipitação total

020406080100120140160

05

101520253035

Jan

eiro

Ab

ril

Julh

o

Ou

tub

ro

Jan

eiro

Ab

ril

Julh

o

Ou

tub

ro

Jan

eiro

Ab

ril

Julh

o

Ou

tub

ro

Jan

eiro

Ab

ril

Julh

o

Ou

tub

ro

Jan

eiro

Ab

ril

Julh

o

Ou

tub

ro

Temperatura mínima

Temperatura máxima

Precipitação Total

0

50

100

150

200

05

101520253035

Jan

eiro

Ab

ril

Julh

o

Ou

tub

ro

Jan

eiro

Ab

ril

Julh

o

Ou

tub

ro

Jan

eiro

Ab

ril

Julh

o

Ou

tub

ro

Jan

eiro

Ab

ril

Julh

o

Ou

tub

ro

Jan

eiro

Ab

ril

Julh

o

Ou

tub

ro

Temperatura mínima

Temperatura máxima

Precipitação Total

Page 137: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

133

Figura 37: Gráfico da evolução mensal da temperatura mínima e da precipitação total no concelho de

Sines (2003-2007)

Figura 38: Gráfico da evolução mensal da temperatura mínima e da precipitação total no concelho de

Viana do Castelo (2003-2007)

0

50

100

150

200

05

101520253035

Jan

eiro

Ab

ril

Julh

oO

utu

bro

Jan

eiro

Ab

ril

Julh

oO

utu

bro

Jan

eiro

Ab

ril

Julh

oO

utu

bro

Jan

eiro

Ab

ril

Julh

oO

utu

bro

Jan

eiro

Ab

ril

Julh

oO

utu

bro

Temperatura mínima

Temperatura máxima

Precipitação Total

050100150200250300350

05

101520253035

Jan

eiro

Ab

ril

Julh

o

Ou

tub

ro

Jan

eiro

Ab

ril

Julh

o

Ou

tub

ro

Jan

eiro

Ab

ril

Julh

o

Ou

tub

ro

Jan

eiro

Ab

ril

Julh

o

Ou

tub

ro

Jan

eiro

Ab

ril

Julh

o

Ou

tub

ro

Temperatura mínima

Temperatura máxima

Precipitação Total

Page 138: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

135

ANEXO II

Análise descritiva da variável consumo per capita de medicamentos por localidade e

Ano (Histograma e caixa de bigodes do consumo médio per capita de medicamentos

por ano e localidade)

Alandroal

Alcoutim

0

0,2

0,4

0,6

0,8

0

0,5

1

1,5

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

Page 139: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

136

Amadora

Chamusca

Estarreja

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,52

00

3

20

04

20

05

20

06

20

07

0

0,2

0,4

0,6

0,8

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

20032004200520062007

Page 140: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

137

Faro

Leiria

Lisboa

0

0,2

0,4

0,6

0,8

0,3

0,35

0,4

0,45

2003 2004 2005 2006 2007

0,740,760,78

0,80,820,840,860,88

Page 141: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

138

Maia

Porto

Santiago do Cacém

0,7

0,75

0,8

0,85

0,9

20032004200520062007

0,65

0,7

0,75

0,8

0

0,05

0,1

0,15

0,2

2003 2004 2005 2006 2007

Page 142: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

139

Setúbal

Viana do Castelo

0,32

0,34

0,36

0,38

0,4

2003 2004 2005 2006 2007

0,34

0,35

0,36

0,37

0,38

0,39

0,4

0,41

2003 2004 2005 2006 2007

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141

ANEXO III

Consumo de medicamentos médio per capita por localidade/mês

Alandroal

Alcoutim

Amadora

Chamusca

Estarreja

Faro

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142

Leiria

Lisboa

Maia

Porto

Santiago do Cacém

Setúbal

Sines

Viana do Castelo

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143

ANEXO IV

Análise descritiva do consumo médio de broncodilatadores e antiasmáticos na popula-

ção sensível (crianças e idosos) (cpercap2)

Tabela III-1 : Análise descritiva dos valores da variável consumo médio mensal na população sensível (2003-2007)

para os catorze concelhos do estudo

Alc

outim

Am

adora

Cham

usca

Esta

rreja

Fa

ro

Leiria

Lis

boa

Ma

ia

Port

o

Santia

go

Cacem

Setú

bal

Sin

es

Via

na C

aste

lo

Média 1,55 1,23 1,31 1,09 1,80 1,17 2,20 1,02 2,20 ,45 1,16 1,71 1,17

Mediana 1,35 1,21 1,22 1,08 1,82 1,14 2,19 1,00 2,19 ,44 1,16 1,68 1,18

Moda ,48a ,86

a ,71

a ,80

a 1,18

a 1,23 2,36 ,82

a 1,73

a ,33 ,88

a 1,25

a ,88

a

Desvio Padrão ,84 ,15 ,37 ,19 ,27 ,17 ,26 ,13 ,23 ,09 ,17 ,22 ,12

Gráfico III-2: Consumo médio de medicamentos na população sensível por localidade/ano

Cp

erca

p2

Cp

erca

p2

Page 146: Susana Poluição Atmosférica e Saúde - O contributo da ...Poluição atmosférica, ambiente, saúde humana, exposição humana, medicamentos,poluentes atmosféricos, doenças respiratórias

144

Gráfico III-3: Consumo médio de medicamentos na população sensível por localidade/mês

Cp

erca

p2

Cp

erca

p2