Transtorno Bipolar:da fenomenologia de Jaspers ao DSM5
Doris Hupfeld MorenoGrupo de Estudos de Doenças Afetivas
Instituto de Psiquiatria do Hospital das ClínicasFaculdade de Medicina da USP
Psicopatologia Geral – Karl Jaspers 1913Esquizofrenia x Doença Maníaco-depressiva
Diferenciação a partir da fenomenologia e do curso
Esquizofrenia Doença maníaco-depressiva
Incompreensível e antinatural Empatizável e natural
Doença mental Doença afetiva
Evolução
Processo, surtos Fases, acessos e períodos
Incurável Curável
Tendencia à demencia Sem demencia
Complexos sintomáticos
Vida psíquica esquizofrenica Mania, depressão e estados mistos
Mania pura Animação (Heiterkeit ≠ alegria) e euforia imotivada e transbordante Alteração do funcionamento da vida psíquica na direção da fuga de idéias e do aumento da possibilidade
das associações O sentimento de prazer na vida se acompanha do aumento de todos os impulsos instintivos:
Aumento da sexualidade, aumento do impulso ao movimento Pressão de discurso (logorreia) e pressão para fazer coisas
evolui de comportamento animado a estados de excitação
O curso ideo-fugitivo da da vida psíquica leva a começar as atividades animadamente, mas também a interrompe-las e trocá-las rapidamente
Todos os estimulos e novas possibilidades distraem o doente As associações abundantes que lhe estão disponíveis surgem espontaneas e repentinas, tornando-o ao
mesmo tempo: piadista e espirituoso Superficial e confuso É impossível segurar uma determinada tendencia
Sentimentos de enorme saúde e força física e psíquica Suas capacidades lhe parecem extraordinárias Otimismo inflexível fazem ver o mundo inteiro, todas as coisas, seu futuro de modo cor de rosa; tudo é
maravilhoso, tudo está colocado da maneira mais feliz possível Suas opiniões e pensamentos concorrem dentro deste ponto de vista – para outras coisas ele
simplesmente não está acessível/disponível
Pg. 722
Depressao pura
Tristeza profunda e imotivada sentida no peito e no corpo Vida sentida em tons de cinza, indiferente e desconsolada
COM Inibição de toda vida psíquica
Subjetivamente sofrida Objetivamente observável
Falta completa de vontade Falta de impulsos
Redução dos impulsos para movimentar-se e fazer qq coisa pode chegar à inanição completa
Falta de idéias, falta de associações, falta de memória
Incapacidade de desempenhar-se Queixas de
Insuficiencia Falta de sentimentos Vazio
Procuram em tudo o que for desvantajoso e infeliz passado – autorecriminações, idéias de pecado Presente – só coisas ruins, minusvalia Futuro - parece insuportável, idéias de pobreza, etc.
“EM TODOS OS SENTIDOS A DEPRESSÃO PURAÉ O CONTRÁRIO”
Pg. 722
Os complexos sintomáticos da mania e depressão puras tem para nós, em vista da conexão compreensível contínua que une os traços individuais, alguma coisa de extraordinariamente “natural”;
não obstante, muitos doentes afetivos não correspondem, em absoluto, a estes complexos naturais, os quais nada mais são do que formações tipico-ideais.
Chamam-se “mistos” todos estes estados que não correspondem, ...aos tipos. Concebem-se a mania e a depressão partidas em componentes dos quais deriva, mediante combinação variável, a multiplicidade ou diversidade dos quadros individuais.”
Jaspers, pp 722-723
Estados Mistos segundo Kraepelin
TIPO ESTADOS MISTOS Humor Atividade Pensamento
I Mania irascível (depressiva ou ansiosa)
Depressão
II Depressão excitada ou agitada Depressão
III Mania improdutiva (com pobreza de pensamento)
Mania
IV Estupor maníaco Mania
V Depressão com fuga-de-idéias Depressão
VI Estado depressivo com fuga-de-idéias e elação (mania inibida)
Mania
Sintomas associados
1. Associação de outras alterações primárias : Despersonalizações Desrealização Irritabilidade Hiperestesia psíquica, etc
2. Gravidade variável: Inibição pode chegar ao estupor Animação acelerada pode evoluir para uma excitação maníaca confusa
3. Evolução do quadro clínico hábitos ou expressões que restaram de condições mais graves,
estereotipias, comportamentos vazios de emoções (trejeitos, caretas, conteúdos da pressão de discurso, etc.)
Classificação das Doenças "Esquema diagnóstico”
Provisório Não abarca todos os casos
Para que criar um esquema diagnóstico?
1. Identificar o alcance da idéia de doença numa visão geral das doenças mentais – inclusive, naquilo que não atingimos, onde existem divergencias radicais, tomamos consciencia do limite do nosso conhecimento
2. Ordenar o material da Psiquiatria
3. Abarcar estatisticamente um grande número de doentes
Objetiva reunir todos os achados e ordená-los
Pre-requisitos do esquema diagnóstico ideal
Cada caso só pode ser ordenado em um lugar Cada caso encontra um lugar A classificação é tao objetiva que diferentes observadores ordenariam os casos da mesma
maneira
Este esquema seria possível somente quando todos os casos fossem mutuamente excludentes e representassem uma unidade nosológica
“Esboço de uma classificação”
Grupo 1 - Doenças somáticas Doenças cerebrais Psicoses sintomáticas Intoxicações
Grupo 2 – Grandes psicoses
Epilepsia verdadeira Esquizofrenia Doenças maníaco-depressivas
Grupo 3 – as Psicopatias Reações anormais independentes que não se encaixam nos grupos 1 e 2 Neuroses e síndromes neuróticas Personalidades anormais e seus desenvolvimentos
Sistemas classificatórios
Sistemas Classificatórios e Diagnósticos
1968 - CID 8 e DSM II reação maníaco-depressiva ► doença maníaco-depressiva transtornos afetivos maiores passaram a incluir:
melancolia involutiva doença maníaco-depressiva
reação depressiva psicótica separada dos transtornos afetivos ►
1978 – CID 9 Manutenção da superposição conceitual
DSM II e CID 9
Pressuposições etiológicas fundamentavam as classificações
Psicossocial X biológico Depressão neurótica X depressão endógena Presença de fatores desencadeantes era incompatível com endogenicidade
Sistemas Classificatórios e Diagnósticos
US-UK Study (Cooper et al., 1970) – definições frouxas do continuum neurose-psicose
Nos anos 50 o Lítio foi introduzido para mania, clorpromazina na esquizofrenia e imipramina na depressão
Necessitava-se de sistemas classificatórios:
Etiologicamente neutros Independentes de:
desencadeantes, gravidade, características de personalidade, presença de outros diagnósticos psiquiátricos
Objetivos: testar tratamentos obter aprovação dos órgãos regulatórios reembolso
diagnóstico Nova York Londres
Esquizofrenia 65% - erro 53% (71,3% T.Humor) 34% - erro 36,5% (73,2% T.Humor)
Psicoses depressivas 7,2% 32,8%
Sistemas Classificatórios e Diagnósticos
1980 - DSM III Mudança de paradigma “escola neokraepeliniana” – retorno a descrições clínicas de base empírica
Validade diagnóstica é difícil de apreender critérios descritivos Estabelecer confiabilidade diagnóstica
1987 – DSMIIIR Exclusão de hierarquias diagnósticas
Excluídos os critérios temporais de mania, depressão e estados mistos Excluiu TB tipo II TB SOE►
O problema foi estender a nosologia de Kraepelin para além das grandes psicoses – para transtornos do humor(depressão não-psicótica), transtornos de ansiedade, de personalidade e outros (TEPT, DDAH)
Ghaemi, 2009PRÉ-REQUISITOS DE JASPERS PARA A CLASSIFICAÇÃO
“A classificação é tão objetiva que diferentes observadores ordenariam os casos da mesma maneira”
Falta de hierarquia diagnóstica
Aceleração de pensamentos
Distraibilidade
Sintomas psicóticos
Déficits cognitivos
Aumento de impulsividade
Depressãoansiedade
IrritabilidadeDisforia
agressividade
Labilidade do humor
TAGS.PanicoFobias
Transtornos relacionados ao aumento dos impulsos
Transtorno explosivo
intermitente
TDAH
SexoJogos
Álcool/drogasCompras excessivas
Internet/celular/Computador
Comida Transtorno dePersonalidade
Borderline,Antisocial, etc.
esquizofrenia
Depressão maior
Comorbidades durante a vidaWorld Mental Health Survey – espectro bipolar
Comorbidades TB I TB II Espectro TB
% OR % OR % OR
Ataques de Pânico 57,9 6,3 63,8 6,8 49,8 4,4
T. Ansiosos 76,5 10,3 74,6 9,1 62,9 5,6
T. do Comportamento 54,1 9,3 51,8 7,2 44,8 6,4
T.Uso Substancias 52,3 8,4 36,5 4,2 36,6 4,5
Qualquer 88,2 15,7 83,1 10,3 76,5 7,3
3 ou mais 62,2 58,3 43,9 16,6
11 países: Brasil, Bulgaria, Colombia, Nova Zelandia, EUA, India, Japão, Líbano, México, Romenia, Shenzen N=1.537
Merikangas et al., 2011
Comorbidades Pq em TB
• Transtornos relacionados ao aumento da impulsividade• Trans. personalidade (borderline)
• não exclusão de hipomania
Problemas metodológicos dos sistemas de classificação
• Hipomania e critérios temporais
– RDC – considerava hipomania de pelo menos 2 dias– DSM IIIR não especificava tempo
– todos sintomas maníacos eram pesquisados– DSMIV – coerência com CID10
– Sintomas maníacos pesquisados se euforia ou irritabilidade observada
• Critérios + restritivos – mania pelo menos 1 sem. duração• Havia receio do “uso excessivo de lítio” (Dunner e Tay, 1993)• Objetivo era não superestimar diagnóstico de TB na comunidade, porque
hipomanias de 2 a 3 dias eram consideradas “normais” no DDPM (Dunner, 1998)
DDPM = distúrbio disfórico pre-menstrual
Sistemas Classificatórios e DiagnósticosProblemas de DSM III, DSMIIIR, DSM IV
Pressupostos: Transtorno bipolar ≠ qualquer depressão maior Não existiria continuum entre TB e depressão recorrente Polaridade X ciclicidade
Depressão unipolar X depressão bipolar Depressão unipolar = Depressão não bipolar
Conseqüências: depressão = categoria heterogênea Falta de estabilidade diagnóstica
Todos critérios tem o mesmo peso Diagnóstico não reproduz o complexo raciocínio clínico realizado pelo psiquiatra
experiente
Mudanças nos critérios do DSM-IV para o DSM5
Episódio Maníaco - DSMIV
A. Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando pelo menos uma semana, diferente do humor habitual não deprimido
B. Durante o período da perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o
humor é apenas irritável):
1. auto-estima inflada ou grandiosidade
2. necessidade de sono diminuída
3. mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar
4. fuga de idéias ou experiências subjetivas de que os pensamentos estão correndo
5. distraibilidade
6. aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou
agitação psicomotora
7. envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para conseqüências dolorosas (por
ex., surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)
A. Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável E aumento de atividade dirigida a estímulos ou energia, durando pelo menos uma semana, e presente a maior parte do dia, quase todos os dias (ou qq duração se hospitalizado).
B. Durante o período da perturbação do humor e aumento de energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau significativo e representam uma alteração observável do comportamento habitual:
1. auto-estima inflada ou grandiosidade2. necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono)3. mais falante do que o habitual ou pressão por falar4. fuga de idéias ou experiências subjetivas de que os pensamentos estão correndo5. distraibilidade6. aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou
agitação psicomotora (i.e., atividade não dirigida sem propósito)7. envolvimento excessivo em atividades de alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex.,
envolver-se em surtos descontrolados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)
Episódio Maníaco DSM5
A. Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando todo o tempo ao longo de pelo menos 4 dias, nitidamente diferente do humor habitual não deprimido.
B. Durante o período da perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor é apenas irritável) e estiverem presentes em um grau significativo:
1. auto-estima inflada ou grandiosidade2. necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono)3. mais falante do que o habitual ou pressão por falar4. fuga de idéias ou experiências subjetivas de que os pensamentos estão correndo5. distraibilidade 6. aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou
agitação psicomotora7. envolvimento excessivo em atividades de alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex.,
envolver-se em surtos descontrolados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)
Episódio Hipomaníaco DSM-IV
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, E aumento anormal e persistente de atividade ou energia, durando pelo menos 4 dias consecutivos e presente a maior parte do dia, quase todos os dias.
B. Durante o período da perturbação do humor e aumento de energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor é apenas irritável), representando uma alteração notável do comportamento habitual e estiveram presentes em grau significativo:
1. auto-estima inflada ou grandiosidade2. necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono)3. mais falante do que o habitual ou pressão por falar4. fuga de idéias ou experiências subjetivas de que os pensamentos estão correndo5. distraibilidade (isto é, atenção é desviada com demasiada facilidade para estímulos externos insignificantes ou
irrelevantes)6. aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora7. envolvimento excessivo em atividades de alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex., envolver-se em surtos
descontrolados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)
Episódio Hipomaníaco DSM5
Episódio Misto – DSMIV
A. Satisfazem os critérios tanto para o Episódio Maníaco quanto para o Episódio Depressivo Maior (exceto pela duração), quase todos os dias, durante um período mínimo de 1 semana.
B. A perturbação do humor é suficientemente grave para causar
acentuado prejuízo no funcionamento ocupacional, em atividades sociais costumeiras ou relacionamento com outros, ou para exigir hospitalização para prevenir danos ao indivíduo e a outros, ou existem aspectos psicóticos.
C.Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma
substância (por ex. droga de abuso, medicamento ou outro tratamento) ou de uma condição médica geral (por ex. hipertiroidismo).
TB SOE - DSMIV
Inclui transtornos com características bipolares que não preenchem critérios para nenhum TB
específico. Exemplos:
Alternância muito rápida (durante dias) entre sintomas maníacos e depressivos que preenchem critérios
sintomatológicos, mas não critérios de duração mínima para episódios Maníaco, Hipomaníaco, ou
Depressivo Maior
Episódios hipomaníacos recorrentes sem sintomas depressivos intercorrentes
Episódio Maníaco ou Misto superposto a Transtorno Delirante, Esquizofrenia residual ou Transtorno
Psicótico SOE
Episódios hipomaníacos superpostos a sintomas depressivos crônicos, muito infreqüentes para preencher
critério de Ciclotimia
Situações em que o clínico concluiu que um TB está presente, mas é incapaz de determinar se é primário,
devido a uma condição médica geral ou induzida por substâncias
Outros transtornos especificados Bipolares e Relacionados
Episódios hipomaníacos de curta duração (2-3 dias) e episódios depressivos maiores (EDM)
Episódios hipomaníacos com sintomas insuficientes e EDM
Episódio hipomaníaco sem EDM anterior
Ciclotimia de curta duração (< 24 meses)
EDM = episódio depressivo maior
Evidencias sobre o espectro bipolar
Validação da hipomania
Sintomas mistos
Definição e validação de HipomaniaEstudo de Zurique (Angst et al, 2003)
• 1 a 3 dias• Stem question = overactivity• Sem relato de humor irritável ou expansivo
conseqüências ou outros perceberam mudança ≥ 3 dos 7 sintomas do DSM IV euforia, irritabilidade ou hiperatividade
+
Aumento de energia, atividadeViajarConversarEstar mais ocupadoSentir-se menos cansadoNecessitar menos sono, etc
Avaliação do espectro do humor Depressão Maior Recorrente e TB
Cassano et al., 2004
Depressão recorrente
No. Sintomas maníacos associados a:- Pensamentos delirantes - psicose- Ideação suicida
BPI
No. Sintomas maníacos relacionados a- Ideação suicida- 1 item psicose
Sintomas maníacos
N = 509 com < 3 sintomas
N = 41 com ≥ 3 sintomas
Tempo até mudança de diagnóstico de pacientes com Depressão Maior
Fiedorowicz et al, Am J Psychiatry, 2011
Relação entre o número de sintomas de polaridade oposta com validadores de bipolaridade
No. sintomas
Episódio maníaco Episódio depressivo
ansiedade Não-resposta a lítio
Tentativa de suicídio
início precoce
ansiedade Abuso de álcool, trauma SNC, comportamento suicida
Tentativa de suicídio
Início precoce
Unipolarbipolar
≥ 1 0,09 0,2 0,35 0,63 0,003 > 0,3 0,17 0,49 > 0,1
≥ 2 0,007 0,01 0,09 0,18 > 0,1 0,07 0,29 > 0,1
≥ 3 0,04 0,05 0,02 0,05 0,05 0,05
Fiedorowicz et al., 2011; Swann et al, 2007; Swann et al, 2009
Importância do especificador "estados mistos"
> risco de suicídio • (Goodwin e Jamison, 2007)
Fenomenologia + comum das depressões TBI e TB II (Goldberg et al., 2009; Akiskal and Benazzi, 2005)
Piora do prognóstico de depressões recorrentes (Smith et al., 2008) – fator de risco para
• ciclagem por ADs • Piora da resposta aos ADs
Especificadores DSM5 Anxious distress Sintomas mistos Ciclagem rápida Sintomas psicóticos congruentes com o humor Sintomas psicóticos incongruentes com o humor Catatonia Início no pós-parto Padrão sazonal Gravidade
Leve Moderado Grave
CursoRemissão parcialRemissão total
Especificador anxious distress
2 ou mais dos seguintes na maior parte do episódio atual de mania, hipomania ou depressão
1. Tensão interna2. Inquieto de modo incomum3. Dificuldade de concentração por causa de preocupação4. medo de que algo ruim possa acontecer5. Sensação de que o indivíduo possa perder o controle sobre si
Proposta para DSM-5 especificador sintomas mistos
Presença de sintomas do polo oposto Aplicável a
episódios de depressão, maníacos e hipomaníacos diagnósticos unipolar ou bipolar durante a vida
Exclusão de sintomas característicos dos 2 polos Distraibilidade Irritabilidade Insonia ou hipersonia per se Indecisão
hipomania ou mania ≥ 3 depressão maior ≥Depressão subjetiva Humor elevado
Falta de esperança Grandiosidade
Preocupação Redução da necessidade de sono
Idéias ou comportamento suicida Fala acelerada
Auto-recriminação/culpa Pensamentos acelerados
Anedonia Aumento da atividade
Avaliação negativa de si mesmo Aumento de energia/Hiperatividade observável
Fadiga
Retardo psicomotor
DSM-IV e DSM5
DSM-IV = DSM 5: Duração da hipomania Critérios operacionais
DSM-IV ≠ DSM5
Critério de energia/atividade acrescentado no critério A Inclusão dos especificadores ansiedade e sintomas mistos Exclusão do estado misto
SOE com categorias codificáveis e específicas
Hipomania de curta duração Hipomania com sintomas insuficientes Outros Informação insuficiente
Independente de ter sido desencadeado por antidepressivos ou ECT
Considerações finais
• Conhecimento médico depende da evolução dos sistemas de acesso
– Diagnóstico– Classificação– E são mutáveis, adequando-se à realidade e limites deste mesmo conhecimento– Falta etiologia
Manter a idéia de tipos nos transtornos afetivos e a fenomenologia desenvolvida por Jaspers permite avançar de modo criterioso neste conhecimento
Classificações que atendem a visões burocráticas desprovidas de evidencias dificultam a investigação científica e representam um retrocesso
NIMH – ROC – Research Domain Criteria
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