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CENTRO UNIVERSITÁRIO DE JOÃO PESSOA–UNIPÊBACHARELADO EM ENFERMAGEM
THAYSE NÓBREGA RODRIGUES
Incidência da Síndrome de HELLP em uma maternidade de referência para gestação de
alto risco
JOÃO PESSOA
2011
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THAYSE NÓBREGA RODRIGUES
Incidência da Síndrome de HELLP em uma maternidade de referência para gestação de
alto risco
Trabalho de conclusão de curso – TCC, apresentado a coordenação do curso de enfermagem do Centro Universitário de João Pessoa – UNIPÊ, como exigência complementar para obtensão do título de Bacharel em Enfermagem.
Orientador: Prof.ª Drnd. Wilma Ferreira Guedes Rodrigues
JOÃO PESSOA
2011
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Dedico esta monografia em primeiro e mais importante lugar ao meu Deus, o meu Senhor Jesus Cristo, que merece toda honra. A Ele tributo toda minha vida e todas as minhas conquistas!
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AGRADECIMENTOS
Agradeço ao meu Deus, o Senhor Jesus Cristo, por toda ajuda, suporte,
orientação, provisão e compreensão até nos momentos que desacreditei da
possibilidade de me capacitar com o conhecimento necessário para lidar com vidas,
bem como, pela realização desta monografia. Obrigada por ter ouvido todas as
minhas orações, as de minha mãe, nas provas, seminários e por esse estudo que
ora concluo.
Agradeço a minha família: ao meu irmão Paulo, pela compreensão, a minha
mãe Neide e ao meu pai João Batista por terem me incentivado, custeado com
paciência e esforço os meus estudos; e aos meus tios, que torceram por mim.
Ao meu namorado Eric pela compreensão, auxílio nas horas difíceis, ao
incentivo e pelos momentos que compartilhamos horas de estudos, na conclusão de
nossos cursos, embora diferenciados, mas solidários pelos afazeres, cooperávamos
mutuamente.
Ao UNIPÊ por me conceder o auxílio necessário para realização deste curso,
inclusive pela assistente social Suerda, que me acolheu como se eu fosse de sua
família.
A todos os professores que nos instruíram ao saber, em destaque a minha
orientadora, Prof.ª Drnd. Wilma Ferreira Guedes Rodrigues, pela ajuda, incentivo,
paciência e dedicação com meu trabalho.
Às examinadoras do meu trabalho Prof.ª Me. Ana Flávia Gomes de Britto
Neves e Prof.ª Me. Sayonara Karla Jorge da Silva Helman Palitó, por cada
sugestão oferecida.
Às Profas. Sandra e Maria do Carmo, de TCC, pelas aulas tão divertidas e
toda instrução dada.
A minha turma, em especial a Sarah, Luana, Carlinha, Liberato,
Alessandra e Priscila, por todos os momentos vividos juntos, nos estágios, nos
trabalhos, pelos sorrisos e por toda ajuda.
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"A Enfermagem é uma arte; e para realizá-la como arte, requer uma devoção tão exclusiva, um preparo tão rigoroso, quanto a obra de qualquer pintor ou escultor; pois o que é tratar da tela morta ou do frio mármore comparado ao tratar do corpo vivo, o templo do espírito de Deus? É uma das artes; poder-se-ia dizer, a mais bela das artes!"
Florence Nightigale
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RESUMO
RODRIGUES, T. N. Incidência da Síndrome de HELLP em uma maternidade de referência para gestação de alto risco. João Pessoa - PB, 2011, 55f. Monografia (trabalho de conclusão de curso). Bacharelado de enfermagem. Centro universitário de João Pessoa – UNIPÊ.
A Síndrome de HELLP é uma grave complicação da gestação. Trata-se de um acrônimo usado para descrever no inglês a gestante que se encontre com pré-eclâmpsia ou eclâmpsia graves e curse juntamente com estes a condição de (H) hemólise, (EL) enzimas hepáticas elevadas e (LP) baixa contagem de plaquetas. Sua morbimortalidade materna é proporcional à gravidade da doença sistêmica, enquanto ao feto é dependente da idade gestacional. Óbitos relacionados a esta condição clinica são constantemente relatados, sendo reportados em literaturas entre 1 a 24%, imperando principalmente sobre os neonatos. Sua real incidência ainda é motivo de controvérsias por não haver o desenvolvimento de estudos epidemiológicos populacionais suficientes. Diante disso, este estudo tem como objetivo verificar a incidência da Síndrome de HELLP registrada no período que segue de Junho de 2010 a Junho de 2011 em uma maternidade de referência para gestação de alto risco na cidade de João Pessoa-PB. O estudo realizado trata-se de uma pesquisa de campo de caráter descritivo, com abordagem quantitativa, consistindo na investigação da pesquisa empírica, realizada no Instituto Cândida Vargas, cuja finalidade foi delinear características de traços ou fenômenos através da avaliação de uma amostra de prontuários. Os resultados da pesquisa mostraram que diante da análise de 136 prontuários de mulheres com DHEG grave, 24 gestantes (17,64%) apresentaram evolução em seu quadro para a complicação da Síndrome de HELLP, sendo dentre estas 8 mulheres (5,84%) com HELLP parcial e 16 mulheres (11,80%) com HELLP total, encontrando-se um pouco acima do esperado de acordo com as literaturas mais recentes abordadas. Desta forma, conclui-se a importância deste estudo para o ensino, por conter informações que podem ser utilizadas no processo educativo e, para pesquisa, pois a análise de sua incidência servirá como uma nova fonte de dados local e recente.
Palavras-chave: Incidência; Síndrome de HELLP; Gestação de alto risco.
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ABSTRACT
RODRIGUES, T. N. Impact of HELLP Syndrome in a maternity reference to high risk pregnancy. 55f. João Pessoa - PB, 2010. Monograph (conclusion work of course). Bachelor of nursing. University Center of João Pessoa – UNIPÊ.
The HELLP Syndrome is a serious complication of pregnancy. It is an acronym used to describe a woman who is pregnant with pre-eclampsia or eclampsia and with them the condition of (H) hemolysis, (EL) elevated liver enzymes and (LP) low platelet count. His maternal mortality is proportional to the severity of the systemic disease, while the fetus is dependent on gestational age. Deaths related to this clinical condition are consistently reported, and reported in literature between 1 and 24%, mainly on the neonates. Its true incidence is still the subject of controversy for there are not a sufficient number of epidemiological population studies in development. Therefore, this study aims to determine the incidence of HELLP Syndrome recorded in the period from June 2010 to June 2011 in a maternity that is a reference in high-risk pregnancy, in the city of João Pessoa. The study carried out is a field research of a descriptive nature, with a quantitative approach, consisting in the investigation of empirical research, conducted at the Institute Candida Vargas, whose purpose was to delineate characteristics of features or phenomena by evaluating a sample of medical records. The survey results showed that before the analysis of medical records of 136 women with severe preeclamptic, 24 pregnant women (17.64%) demonstrated improvement in their framework for the complication of HELLP Syndrome, and among them 8 women (5.84%) with partial HELLP and 16 women (11.80%) with complete HELLP, lying a little higher than expected according to the latest literature addressed. Thus, we conclude the importance of this study for teaching, because it contains information that can be used in the educational process and research, for the analysis of its impact will serve as a new source of local data and recent.
Key-words: Incidence; HELLP Syndrome; High risk pregnancy.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................... 12
2 MARCO TEÓRICO............................................................................................. 15
2.1 SÍNDROME HIPERTENSIVA ESPECIFICA DA GRAVIDEZ.......................... 16
2.2 SÍNDROME DE HELLP.................................................................................... 18
2.2.1 PERFIL CLÍNICO PATOLÓGICO.................................................................. 20
2.2.2 COMPLICAÇÕES.......................................................................................... 21
2.2.3 AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO..................................................................... 23
2.2.4 CONDUTA..................................................................................................... 24
2.2.5 TRATAMENTO.............................................................................................. 26
2.2.6 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM.............................................................. 29
3 METODOLOGIA................................................................................................. 33
3.1 TIPO DE PESQUISA......................................................................................... 34
3.2 LOCAL DA PESQUISA...................................................................................... 34
3.3 UNIVERSO E AMOSTRA.................................................................................. 34
3.4 MATERIAIS E MÉTODOS................................................................................. 35
3.5 ANÁLISES DE DADOS...................................................................................... 35
3.6 ASPÉCTOS ÉTICOS DA PESQUISA................................................................ 35
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS................................................ 37
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................. 47
REFERÊNCIAS........................................................................................................ 51
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APÊNDICE.............................................................................................................. 54
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 01 - Distribuição dos dados referentes aos sinais e sintomas da
Síndrome de HELLP apresentados nas gestantes internas 38
Gráfico 02 - Distribuição de dados sobre a incidência da Síndrome de HELLP 39
Gráfico 03 - Distribuição de dados sobre a regionalização de mulheres que
apresentaram Síndrome de HELLP 41
Gráfico 04 - Distribuição de dados quanto a relação entre idade, paridade e a
Síndrome de HELLP 42
Gráfico 05 - Distribuição de dados quanto a relação da incidência de óbitos 44
Gráfico 06 - Distribuição de dados quanto a identificação de hipertensão
arterial antecedente a gestação 45
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INTRODUÇÃO
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1 INTRODUÇÃO
A gestação é um fenômeno fisiológico normal que acontece nas mulheres. É
marcada através da união do óvulo com espermatozóide, que possibilitará a
formação e desenvolvimento do feto. Tem sua duração normal em torno de 40
semanas.
Sua evolução ocorre na maior parte dos casos sem intercorrências. As
observações clínicas e as estatísticas comprovam que cerca de 90% das gestações
iniciam, evoluem e terminam sem complicações. Outras, contudo, já começam com
problemas, ou estes passam a existir durante seu transcurso, e apresentam maior
probabilidade em ter uma evolução desfavorável, tanto seja para o feto, quanto seja
para a mãe. Esta parcela é a que compõe o grupo chamado de gestantes de alto
risco (FREITAS et al, 2001).
A Síndrome de HELLP descreve a situação de uma gestante com pré-
eclâmpsia grave que apresenta hemólise, níveis elevados de enzimas hepáticas e
contagem baixa de plaquetas. Compreende uma grave variante da pré-eclâmpsia.
Algumas gestantes desenvolvem apenas uma ou duas das caracteristicas dessa
síndrome, sendo considerada Síndrome de hellp parcial.
De acordo com Sibai et al (1995), a morbidade e mortalidade maternas
associadas a Síndrome de HELLP, são proporcionais à gravidade da doença
sistêmica, enquanto o maior risco a morbidade e mortalidade fetais são dependentes
da idade gestacional, onde tal gravidade é inversamente proporcional a idade
gestacional.
Por ainda não haver o desenvolvimento de estudos epidemiológicos
populacionais suficientes, existe uma dificuldade no conhecimento e identificação da
real incidência da Síndrome de HELLP, principalmente no Brasil. Contudo, as
literaturas que abordam tal temática, tem reportado uma incidência que varia entre 2
a 12% numa totalidade de mulheres que apresentaram pré-eclâmpsia.
Diante deste fato, segundo o Instituto de Perinatologia da Bahia – IPERBA,
nos EUA, a incidência fica em torno de 1% das gestantes, no Brasil apresenta uma
incidência entre 0,2 a 12% das grávidas, podendo refletir a qualidade da assistência
prestada (IPERBA, 2006).
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Embora sua epidemiologia não seja elevada, ela é uma condição importante
que acomete algumas mulheres no período gestacional e se acompanha de altas
taxas de mortalidade maternas e perinatais. Além do mais, sua incidência, natureza
e significado clínico são ainda motivo de algumas controvérsias, sem esquecer o
risco de recorrência da mesma nas mulheres.
Sendo assim, justifica-se a elaboração deste estudo como de grande valia,
pois o conhecimento da Síndrome de HELLP a ser propagado poderá proporcionar
contribuições para o ensino, por conter dados que podem ser utilizados no processo
educativo; para serviço, pois possibilitará a ampliação da visão do profissional e
acadêmico, mediante identificação do problema frente ao cliente/paciente e para
pesquisa, pois a análise de sua incidência servirá como uma nova fonte de dados
local e recente, contribuindo para novas pesquisas na área.
Como acadêmica de enfermagem, através da literatura investigada foi
possível construir conhecimentos teóricos sobre a síndrome discorrida durante a
disciplina de Saúde da Mulher e RN. O aprofundamento acerca de sua incidência na
maternidade ora estudada, referência para o tratamento da mesma, foi um marco
estimulador para a construção dessa pesquisa. Portanto, tal preocupação constitui a
abrangência desse projeto, cujo questionamento segue:
“Qual foi a incidência da Síndrome de HELLP em uma maternidade de
referência para a gestação de alto risco na cidade de João Pessoa-PB em um
ano?”
Este estudo aborda o tema saúde da mulher, com foco na gestação de alto
risco diante da Síndrome HELLP. Tem como objetivo verificar sua incidência entre
junho do ano de 2010 a junho de 2011, em uma maternidade de referência para
gestação de alto risco na cidade de João Pessoa. Pretende-se também, listar
informações de gestantes e puérperas internas através da fonte de dados da
maternidade; separar prontuários das pacientes que apresentaram a síndrome em
questão, inclusive as que tiveram diagnóstico de DHEG grave e estudá-los,
correlacionando os dados colhidos e seus achados.
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MARCO TEÓRICO
2 MARCO TEÓRICO
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2.1 SÍNDROME HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ
Apesar dos recentes avanços, na compreensão da fisiopatologia e controle
das Síndrome Hipertensiva Específica da Gravidez (SHEG) ou Doença Hipertensiva
Específica da Gravidez (DHEG), é grande a confusão na literatura em relação a sua
definição, classificação e nomenclatura (LÓPEZ-LLERA, 1992).
Trazendo a confirmação deste fundamento, para Brown (2000), da Sociedade
Australiana de Estudo de Hipertensão na Gravidez e, para o Grupo Americano de
Trabalho sobre Hipertensão na gestação/NHBPEP (2000), (livres traduções do
autor) a condição para se considerar o diagnóstico de hipertensão precisa alcançar
os parâmetros ≥140/90 mmHg.
De acordo com Brasil (2010), a elevação de 30mmHg na pressão arterial
sistólica e/ou o aumento da pressão arterial diastólica de 15mmHg não é
apresentado mais como diagnóstico de DHEG quando seus parâmetros se
encontrarem inferiores a 140/90mmHg. Sugerindo agora frente a estes um risco para
o desenvolvimento de DHEG, onde devem ser tomadas medidas de avaliação e
consultas mais freqüentes.
Os distúrbios hipertensivos se classificam como as complicações médicas de
maior proeminência durante o período gravídico-puerperal (ANGONESI; POLATO,
2007) e constituem a principal causa de morbimortalidade materno-puerperal.
Contudo, em países desenvolvidos, esta condição não alcança mais este quadro,
porém em países subdesenvolvidos ainda se observa sua grande incidência e
conseqüências (PERAÇOLI; PARPINELLI, 2005), o que nos faz deduzir que a
diferença socioeconômica que tem relação direta com a falta de qualidade no tipo da
assistência e busca a saúde, também implica na incidência das síndromes
hipertensivas e seus óbitos diante da assistência prestada.
Presente desde a implantação do ovo, a doença se manifesta clinicamente
com a elevação dos níveis pressóricos após a 20ª semana de gestação, podendo
estar acompanhada (pré-eclâmpsia) ou não (hipertensão gestacional) a proteinúria
e/ou edema (DICIONÁRIO, 2002; PERAÇOLI; PARPINELLI, 2005). Nessa etapa a
doença ainda não apresenta sintomatologia, estando sujeito seu diagnóstico
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exclusivamente do exame físico e de dados laboratoriais da gestante (PERAÇOLI;
PARPINELLI, 2005).
A terminologia "hipertensão na gravidez" é frequentemente empregada para
descrever pacientes com elevação discreta dos níveis pressóricos, até aqueles que
apresentam hipertensão grave, onde se observa consequências multissistêmicas
com disfunção de vários órgãos. As manifestações clínicas, embora sejam similares,
podem surgir decorrente de causas diferentes (ANGONESI, POLATO, 2007).
Para o consenso do National High Blood Pressure Education Program –
NHBPEP (2000), na identificação das formas de manifestação da hipertensão
arterial na gravidez é essencial que se diferencie a hipertensão que precede a
gravidez daquela que é de espécie explicita da mesma. Na primeira, a elevação da
pressão arterial é o aspecto fisiopatológico básico da doença, a segunda é
resultante da má adaptação do organismo materno a gravidez, onde se observará a
hipertensão apenas como um de seus achados. O impacto dessas duas condições
sobre mãe e feto é bem diferente, assim como a realização do controle das mesmas.
A gestação pode agravar a hipertensão existente antes da gravidez, bem
como induzi-la em mulheres normotensas. Nos países subdesenvolvidos e em
desenvolvimento, como exemplo no Brasil, apesar de que já devia ter mudado, ainda
constitui a primeira causa de morte materna, principalmente quando o problema
evolui para suas formas mais graves, de pré-eclâmpsia à eclampsia e Síndrome de
HELLP (PERAÇOLI; RUDGE, 2000).
Classifica-se a SHEG em duas variantes básicas: pré-eclâmpsia (forma não
convulsiva) e eclâmpsia, que se distingue diante de episódios convulsivos
decorrentes de efeitos cerebrais profundos da pré-eclâmpsia (ANGONESI &
POLATO, 2007).
Angonesi e Polato (2007, p.243) relatam que:
As complicações da SHEG afetam múltiplos sistemas, como o sistema cardiovascular, renal, hematológico, neurológico, hepático e uteroplacentário; tais como: descolamento da placenta, prematuridade, retardo do crescimento intra-uterino, morte materno-fetal, oligúria (volume urinário inferior a 400 ml em 24h), crise hipertensiva, edema pulmonar, edema cerebral, trombocitopenia (déficit de plaquetas no sangue), hemorragia, acidente vascular cerebral, cegueira, intolerância fetal ao trabalho de parto [...].
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Todavia as repercussões que estão mais presentes para o concepto diante
desta patologia são: restrição do crescimento intra-uterino, baixo peso ao nascer e
prematuridade (CHAIM et al, 2008).
Quando diagnosticada a doença, devem ser tomadas medidas de assistência
para que não cause nenhum dano quer a gestante, quer ao feto. Muitas vezes o
tratamento quando não alcança eficácia esperada, é tomada a decisão da
interrupção da gestação através da realização do parto com a tentativa de reverter o
quadro, evitando sua evolução para as formas mais graves, entre elas, a eclâmpsia
e a síndrome HELLP.
Neste momento a atuação da enfermagem torna-se cada vez mais
importante, pois serão realizados os diagnósticos de enfermagem e traçados os
seus cuidados de maneira específica para a paciente, ou seja, a sistematização da
assistência de enfermagem (SAE) entrará em vigor em meio a singularidade de um
ser, proporcionando prevenção, promoção e reabilitação do seu estado de saúde.
2.2 SÍNDROME DE HELLP
A síndrome de HELLP é uma grave complicação da gestação. Weinstein que
a descreveu pela primeira vez em 1982, a determina como grave variante da pré-
eclâmpsia (não significando assim, que não possa ocorrer na eclâmpsia). Para
denomina-la ele utilizou as iniciais dos eventos que considerou fundamental para a
referida síndrome (IPERBA, 2006).
Sua designação provém do inglês e caracteriza: H= hemolysis (dissolução do
sangue); EL = elevated liver enzymes (enzimas hepáticas elevadas) e LP = low
platelet counts (baixa contagem de plaquetas). Existem gestantes que desenvolvem
somente uma ou duas dessas características, sendo este quadro então denominado
de Síndrome de HELLP parcial (ZAHN et al, 2005; VASCONCELLOS, 2002).
Para ser mais preciso, HELLP, trata-se de um acrônimo usado para descrever
uma paciente que se encontre em um quadro de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia e
esteja cursando juntamente com estas, a situação descrita a cima (KATZ et al,
2008).
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Observando a nível global, aproximadamente 5,8% das gestantes que
cursaram pré-eclampsia/eclâmpsia apresentaram síndrome (SILVA, 2009).
Durante a última metade da gravidez é notável uma limitação em sua
ocorrência. No entanto, pode se iniciar ou ser clinicamente reconhecida em até 30%
dos casos, ainda depois do parto. Esta síndrome não é rara, sendo diagnosticada
em cerca de 437 dentre 2.331 mulheres, simbolizando neste caso 18,74%, sendo
20% com pré – eclâmpsia grave (BURROW; FERRIS, 1996).
Santos et al (2004), através de um estudo populacional constatou uma
incidência de 2 a 12% da SH dos diagnósticos já existentes de pré-eclâmpsia grave.
Outras pesquisas demonstram índices mais distintos, confirmando sua
variedade, indicando que nos EUA ela incide em menos de 1% das grávidas e no
Brasil encontram-se de 0,2 a 12%, refletindo a qualidade das assistências prestadas
inclusive desde o pré-natal (IPERBA, 2006).
Relacionado a HELLP parcial poucos trabalhos da literatura analisam a sua
epidemiologia, referindo percentuais entre 6,6% e 24,1% (ABBADE et al, 2002;
PERAÇOLI; PARPINELLI, 2005).
Através da literatura apresentada, faz-se evidente a diferença de achados
encontrados diante de regiões, populações e tempos diferentes. Pela precariedade
de mais estudos nesta área não há ainda um consenso, o que continua a trazer
dificuldades diante de se atingir um meio de entendimento sobre a síndrome de
forma que venha trazer mais benefícios a população
A pré-eclâmpsia/eclâmpsia, já apresentam riscos significativos a mãe e feto e,
quando se tem em curso hemólise, aumento das enzimas hepáticas e
plaquetopenia, ou seja, a Síndrome HELLP ao diagnóstico já existente delas, há o
aumento de sua morbimortalidade. Óbitos que tem relação a esta condição clínica
são constantemente relatados, com uma variação encontrada de 1 a 24% de sua
frequência. Tal mortalidade alcança níveis ainda mais elevados quando a
assistência a estas gestantes são realizadas fora de centros terciários e a
mortalidade perinatal alcança a 40% (KATZ, 2008).
Para Santos et al. (2004), a incidência de óbitos maternos chega a cerca de
11%, enquanto a mortalidade perinatal chega em torno de 40% a 60% das
ocorrências. Jakobi (2005) afirma que aproximadamente 2% das gestantes e 8% dos
neonatos morrem em conseqüência da síndrome. Contudo, a morbidade e
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mortalidade materna são dependentes da gravidade da doença, ao passo que a
morbimortalidade perinatais dependem mais da idade gestacional (NEME, 2000).
O fator socioeconômico mostra-se atuante sobre a síndrome e sua incidência.
Isso demonstra que locais com recursos materiais de qualidade e humanos
atuantes, proporcionando uma melhor assistência, garantirão um bom prognóstico
da gestante, inclusive diminuirá a incidência da SH. Logo, essas fatores tão
essenciais que as vezes passam despercebidos atuam diminuindo a mortalidade.
Sibai citado por Mendonça (2000) expõe uma pesquisa realizada com 304
pacientes que adquiriram a síndrome, onde percebeu que 95 (31%) apresentaram
manifestações da síndrome de HELLP unicamente no puerpério imediato, com
demonstrações variadas, atingindo desde poucas horas até mesmo seis dias após o
parto, onde o maior pico de sua freqüência foi observado nas primeiras 48 horas.
2.2.1 PERFIL CLÍNICO PATOLÓGICO
Conforme Jakobi (2005), embora qualquer gestante possa contrair a síndrome
de HELLP, conclui-se que algumas predispõem maior risco, incluindo aquelas que:
São brancas.
Têm mais de 25 anos de idade.
São multigestas
Têm problemas na pressão sangüínea, como SHEG, hipertensão crônica,
pré-eclâmpsia ou eclâmpsia.
Já tiveram problemas de HELLP, pré-eclâmpsia ou eclâmpsia em gestações
anteriores.
Katz et al (2008) reafirma este ponto, referindo que a HELLP de forma
freqüente atinge as mulheres que possuem idade mais avançada principalmente que
sejam multíparas, de raça “branca” e que cursaram mau passado obstétrico. Quanto
a isso, observa-se diferença diante dos quadros de pré-eclâmpsia e eclâmpsia nos
quais apresentam-se mais frequentemente atingindo nulíparas e que são jovens.
Entende-se que a maior parte de suas manifestações dá-se em cima deste
perfil, mas isto não significa dizer que seja exclusivamente deste modo, pois se a
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etiologia da Síndrome de HELLP ainda é desconhecida e se toda DHEG grave pode
evoluir para esta complicação, qualquer mulher pode adquiri-la em qualquer fase de
sua vida durante uma gestação.
Seus sinais e sintomas são imprecisos, sendo comuns queixas como: dor
epigástrica ou no quadrante superior direito, mal estar geral, náuseas, vômitos e até
sintomas semelhantes a uma síndrome viral inespecífica (MION et al, 2003).
Ao diagnóstico clínico inicial ainda identifica-se hipertensão grave, cefaléia
persistente e icterícia sub-clínica (PERAÇOLI; PARPINELLI, 2005).
2.2.2 COMPLICAÇÕES
Quando há persistência do quadro, é possível observar alterações de
comportamento, sangramento gengival, hemorragia vítrea, hipoglicemia, hematúria
e/ou oligúria, icterícia franca, distúrbios visuais, hiponatremia e a eclâmpsia fica
muito mais freqüente (VASCONCELLOS et al, 2002).
Segundo Lee e Brady (2009), grande parte das pacientes podem ainda
desenvolver complicações não muito comuns a esta síndrome, como:
Edema Pulmonar;
Esteatose Aguda;
Descolamento Prematuro Placentário;
Diabetes insípito nefrogênico transitório;
Coagulação intravascular;
Insuficiência Renal Aguda;
Morte Materna;
Hematoma/Ruptura Hepática;
A prematuridade se apresenta como um dos principais geradores de
morbimortalidade neonatal na Síndrome de HELLP, e influencia na gravidade do
processo e na conduta médica da resolução da gravidez, visto que, para interrupção
do quadro apenas este meio atua de maneira eficaz, e quando nos deparamos com
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a doença em suas formas complicadas e graves, a prematuridade será então
condição inevitável (KATZ et al, 2008).
Outras complicações relevantes para o feto incluem crescimento uterino
restrito e síndrome da angústia respiratória (ANGONESI; POLATO, 2007).
Peraçoli e Parpinelli (2005) registram que:
A anemia hemolítica microangiopática é o marco da Síndrome de HELLP. É atribuída à deformidade (esquizócitos) e destruição das hemácias na microcirculação, secundárias ao dano endotelial, com subseqüente vasoespasmo e deposição de fibrina nas paredes vasculares, que também conduzem à ativação, agregação e ao maior consumo periférico das plaquetas (plaquetopenia). A lesão hepática é representada pela necrose parenquimatosa focal ou periportal. Essas alterações podem ser responsáveis pela elevação de enzimas hepáticas e pela dor no quadrante superior direito do abdome, frequentemente identificadas nas mulheres com esta síndrome.
Segundo Gonzalez (2006), mulheres que apresentaram HELLP têm uma
maior probabilidade para desenvolver complicações em futuras gestações. Acredita-
se que em 20% dos casos se apresente com pré-eclâmpsia/eclâmpsia e, 2 a 19%
com Síndrome de HELLP.
Diante deste fato tão importante, é imprescindível informá-las sobre o
potencial risco para cada nova gestação, e caso desejem ainda engravidar ou
engravidem, devem ser orientadas a realizarem um rigoroso acompanhamento
durante o seu transcurso, objetivando a detecção precoce de qualquer alteração
sugestiva de uma possível HELLP.
Ainda de acordo com Gonzalez (2006), a síndrome muitas vezes acarreta
complicações para os neonatos, no entanto, é importante salientar que em geral
estas ocorrem diante da prematuridade e disfunção placentária, inclusive a idade
gestacional. Comumente são semelhantes as observadas na pré-eclâmpsia:
desconforto respiratório, displasia boncopulmonar, hemorragia cerebral e
enterocolite. Outros achados ainda incluem: hipoglicemia (19%), depressão neonatal
(32%) e baixo peso ao nascer (51% dos casos). Outros mais raros: icterícia, asfixia
perinatal, mortes fetais, neonatais e trombocitopenia.
22
2.2.3 AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO
A avaliação materna pode ser realizada da seguinte maneira: através de
hemograma, coagulograma, transaminase, LDH, fosfatase alcalina, bilirrubina,
glicemia, função renal (uréia, creatinina, ácido úrico), ultrassonografia abdominal
para identificar hematoma subcapsular hepático e se preciso confirmá-lo, tomografia
computadorizada e ressonância magnética. (SANTOS et al, 2004).
Dado que a maioria de seus sintomas ocorre na pré-eclâmpsia grave, em
situações em gestações normais e ainda se assemelha aos sintomas de outras
doenças, a HELLP em sua forma leve pode passar despercebida sendo difícil de
diagnosticar (MION et al, 2003). Como também, alguns destes achados podem
dificilmente estar associados a gravidez, simulando uma falsa chegada da síndrome.
Cunha e Patta (1993) citado por Silva (2009), fazem referência a Síndrome de
HELLP afirmando que é confundida em diversas ocasiões com outras patologias e
situações, sendo diagnosticada de maneira errônea. Entre os diversos diagnósticos
incorretos é possível encontrar doenças como: hepatite viral, gastroenterite, doença
da vesícula biliar, encefalopatia, apendicite, esteatose hepática aguda da gravidez,
lúpus eritematoso, síndrome hemolítico-urêmica.
Desta maneira, constata-se que apenas o conhecimento dos parâmetros
laboratoriais corretos diante do andamento da doença permite realizar seu
diagnóstico e monitorização perfeitamente, incluindo identificar seu progresso
(PEREIRA et al, 2005).
A variedade de sinais e sintomas apresentados por cada gestante com a
síndrome, chegam a ser similares com demais problemas patológicos, de maneira
que no momento da avaliação clínica ela é confundida com outras doenças,
dificultando o tratamento rápido e também seu diagnóstico. É neste momento que se
faz necessário um bom conhecimento sobre o assunto, conhecimento este que deve
ser buscado por cada profissional de saúde de maneira ininterrupta. Após este
momento da avaliação da paciente é imprescindível fazer o exame laboratorial para
que se comprove a hipótese diagnóstica.
Diante disto, o diagnóstico da HELLP é facilitado quando a paciente
apresenta um quadro que vem acompanhado de sua tríade laboratorial completa em
23
suas irregularidades (trombocitopenia; aumento das enzimas hepáticas, indicando
possível lesão e disfunção hepática; hemólise) (SILVA, 2009).
Essa tríade laboratorial pode ser observada quando, o esfregaço periférico do
sangue se apresenta anormal (esquistocitose, anisocitose, equinocitose), bilirrubina
total > 1,2 mg%, LDH > 600 U/l, indicando hemólise; TGO/AST > 70 U/l, (juntamente
com LDH > 600 U/l), indicando aumento das enzimas hepáticas; Plaquetas <
150.000/mm³, indicando plaquetopenia. O fator que desencadeia a plaquetopenia
ainda não é definida, mas alguns processos imunológicos ou mesmo simplesmente
a deposição plaquetária em região de lesão endotelial podem ser os causadores
(FEITOSA; SAMPAIO, 2010).
Comumente para esta síndrome, os valores de trombocitopenia que são
tomados para sua indicação são <100.000mm³, apesar que outros consideram ainda
valores entre 150.000 e 100.000 para suas manifestações mais leves
(MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2008).
Martin e cols. em 1990 indicaram uma forma de categorização para a
síndrome HELLP, que se baseia em seus níveis plaquetários. Tal subdivisão teve o
intuito de facilitar a análise da atividade de recuperação e sua velocidade diante da
puérpera, possibilitando também prever a necessidade de uma possível
plasmaférese. Desta maneira classifica-se em:
Tipo III: 150 – 100.000/mm3
Tipo II: 100 – 50.000/mm3
Tipo I: < 50.000/mm3
Através destes dados, quanto menor for a quantidade de plaquetas
encontradas no exame laboratorial da paciente, mais elevados serão seus riscos de
morbidade e mortalidade, atingindo não somente a nível materno como também
fetal.
1.2.4 CONDUTA
A conduta a ser adotada diante da Síndrome de HELLP, independente da
gravidade do quadro, é a ativa. Tal conduta é apropriada para avaliar e estabilizar as
condições clínicas maternas, proporcionar medidas de suporte, avaliar a idade
24
gestacional, vitalidade e viabilidade fetal, interrupção da gravidez, atuar tratando as
complicações e ainda acelerar a recuperação materna no puerpério. Vale salientar,
no entanto, que quando há a interrupção da gravidez antes do aparecimento de
sintomas como icterícia, sintomatologia hemorrágica e epigastralgia, o risco de
morbidade e mortalidade materna é reduzido significativamente (SANTOS et al,
2004).
Para que se consiga atingir estes objetivos e diminuir qualquer risco de
morbimortalidade, toda a equipe multidisciplinar de saúde deve agir junta,
proporcionando suporte, uma avaliação completa e profunda sobre a gestante e seu
estado, para que de maneira rápida e objetiva se intervenha em seu quadro com
sucesso.
Diante de toda gestante com suspeita de HELLP, deve-se realizar uma
avaliação hepática através da tomografia computadorizada ou ultra-sonografia, com
intuito de eliminar qualquer presença de hematoma hepático. Quando constatado o
hematoma, não é mais indicado o parto eutócico e a cesariana só deve ser realizada
em um hospital que possua suporte para este quadro, onde realize transfusão
sanguínea e de hemoderivados caso seja necessário, inclusive cirurgia de fígado
(BRASIL, 2000).
Segundo Vasconcellos et al (2002), após realizada identificação do
diagnóstico, o manejo da paciente com a HELLP deve ser como uma pré-eclampsia
grave, no qual necessitará de:
Internação obrigatória;
Corrigir o quadro de emergência hipertensiva;
Avaliação e monitorização laboratorial materna a cada 48 horas;
Monitorização fetal diária;
Quando em tempo, uso de corticoterapia antes do parto entre 24 e 34 semanas
de gravidez.
Administração de sulfato de magnésio como precaução da eclâmpsia.
Ainda de acordo com o autor, acredita-se que diante deste quadro é
necessário que alguns aspectos sejam tomados em consideração:
25
Quando for necessário a realização do parto cesariano, é indicado que a
anestesia administrada seja geral devido a plaquetopenia, pois contribuirá para
evitar acidentes das punções lombares;
Diante da possibilidade de uma rotura hepática, deve ser tentada a realização de
tamponamento sem tentar hemostasia;
Na realização de hemostasia e drenagem cirúrgica, estas carecem ser
generosas;
Se necessária transfusão de plaquetas durante o parto e puerpério, esta deve
ser incitada, quando consonância a valores menores que 50.000/mm3;
Até que consiga serem normalizados os níveis plaquetários, deve ser continuada
a corticoterapia (Dexametasona 10mg/200 ml de soro fisiológico, 12/12h);
A interrupção da gestação deve ser escolhida de maneira independente da
idade gestacional em que se encontra a paciente;
Acrescentando alguns fatores importantes, Brasil (2000) refere que
previamente a interrupção da gestação se faça ainda um controle rigoroso do
balanço hídrico, e este juntamente com a realização de exames laboratoriais,
servirão como conduta conservadora, enquanto sua internação.
Vale salientar que, conforme Feitosa e Sampaio (2010), a escolha da via do
parto é feita por indicação obstétrica, tomando preferência por via vaginal sempre
que não existir nenhuma contra indicação e o misoprostol pode ser utilizado para
sua indução. Na paciente com HELLP completa, diante de caso indicativo para
cesárea, a anestesia por via de bloqueio peridural ou raquidiana só deve ser
indicada quando a contagem de plaquetas da gestante se encontrar maior que
50.000/ mm3, o que reafirma Vasconcellos (2002). No caso da HELLP incompleta,
sua conduta deve ser individualizada e decidida pela equipe obstétrica.
Para Brasil (2010), a utilização de sangue e hemoderivados devem ocorrer de
maneira criteirosa. Nas mulheres com Síndorme de HELLP que apresentam
plaquetopenia acentuada com uma contagem de 50.000/μl ou menos e que
submeterão a cezárea, é permitida a administração de seis bolsas de plaquetas
antecedendo de imediato a incisão.
1.2.5 TRATAMENTO
26
O manejo da patologia deve ser realizado da mesma forma que uma
eclâmpsia, ou pré-eclampsia grave, com intuito de prevenir sua evolução e
convulsões, realizado assim em centro terciário (hospital), que possua uma estrutura
laboratorial completa, banco de sangue e equipe de saúde multidisciplinar (SILVA,
2009).
Ainda segundo o autor:
Um seguinte fator importante é a avaliação das condições do feto que deve ser realizada a cerca da síndrome com um teste de repouso, perfil biofísico, biometria ultra-sonográfica, no caso do feto maduro interrompe a gravidez, feto imaturo administrar glicorticóide e em seguida interrompe a gravidez; exceto em quadros que não sejam de extrema gravidade deve-se tentar reverter a síndrome [...].
Diante de estudo feito por Nunes et al (2005), realizado com gestantes
submetidas a corticoterapia em altas doses, foi encontrada melhorias diante a
disfunção hepática apresentada na síndrome e uma tendência a normalização
trombocitária, como também o mesmo ocorreu de forma significativa com o achado
da epigastralgia. Ainda foi identificada um acréscimo do andamento de gestação,
pois os corticóides atuam estabilizando a condição clínica da mãe permitindo a
maturação fetal.
Para O´Brien et al (2000), seja o alongamento do período gestacional ou
mesmo, o tempo de internação dela no puerpério, estão relacionadas com a dose de
corticóide que é administrada.
Essas pesquisas demonstram claramente que a administração de corticóides
atua com influência benéfica diante da gestante e feto, em sua evolução clínica e
laboratorial na HELLP.
Segundo Katz et al (2008), diversos experimentos foram sugeridos com intuito
de tratar ou reverter a fisiopatologia da síndrome. Mas por poucos ensaios clínicos
realizados para comprovar sua eficácia, infelizmente não se encontram evidências
que assegurem a recomendação dos mesmos. Diante deste quadro, atualmente, a
resolução definitiva da Síndrome de HELLP só pode ser alcançada exclusivamente
através da realização do parto e a remoção dos vilos coriônicos, salientando que,
quanto mais cedo ocorrer esta intervenção, resultará na diminuição dos riscos de
morbidades associadas e os elevados custos hospitalares.
27
Após realização do parto, dá-se continuidade na atenção e
estabilização do quadro clínico da paciente, como também, ao tratamento de suporte
da coagulopatia, picos hipertensivos e administração de corticóides. Estudos atuais
demonstram que não há diferença nos resultados com administração de corticóide
quando os valores plaquetários se encontravam >50.000/mm³. Portanto indica-se
sua terapêutica a valores <50.000/mm³ (FEITOSA; SAMPAIO, 2010).
Mesmo buscando a prevenção de convulsões, Vasconcellos et al (2002)
afirma que quando já constatada a crise convulsiva, deve-se continuar seguindo o
mesmo roteiro terapêutico (demonstrado a seguir), respeitando a ordem dos
procedimentos. Ainda conforme o autor e reafirmado na literatura de Mion et al
(2003), recomenda-se para esta terapêutica o emprego obrigatório do sulfato de
magnésio, para controle e/ou prevenção das crises convulsivas em dosagem igual
que a usada na eclâmpsia, proposta pelos autores a ser administrado em um dos
seguintes esquemas sugeridos:
Esquema de Pritchard
Inicialmente é realizado uma dose de ataque: 20ml de sulfato a 20% infundido
lentamente na veia (8ml de sulfato a 50% + 12ml de água destilada) + 10ml de
sulfato a 50% em cada glúteo com agulha de 10cm e calibre 20.
Em seguida serão administradas doses de manutenção: 10ml de sulfato a
50% (IM) a cada 4 horas.
Esquema de Zuspan
Realiza-se administração de 2ml de sulfato de magnésio a 50% + 58ml de
soluto glicosado infundidos em 1 hora (1 grama/hora).
Esquema de Sibai
É infundido 4ml de sulfato de magnésio a 50% mais 56ml de soro glicosado
infundidos a 60ml/hora (2 gramas/hora).
28
Vasconcellos et al (2002) relata que em ambos os esquemas, é necessário
que se mantenha a diurese da paciente acima de 25ml/hora, a preservação dos
seus reflexos patelares e que a mesma mantenha a freqüência respiratória
adequada. Manter o esquema por 24 horas após a resolução do parto ou a última
convulsão, e na vigência de sinais de toxicidade administrar 10ml de gluconato de
cálcio a 10% (1grama) lentamente na veia.
É importante ainda, que se colha amostra de sangue para avaliação e
reavaliação de alguns pontos especiais como: hemograma completo (esquizócitos e
plaquetas), aspartato aminotransferase (AST/TGO) e desidrogenase láctica (DHL),
bilirrubinas, coagulograma com fibrinogênio, uréia e creatinina e gasometria arterial;
colocar cateter vesical para diurese e amostra de urina para proteinúria (PEREIRA et
al, 2005; VASCONCELLOS et al, 2002).
1.2.6 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
A enfermagem, como uma atividade humana, possui um conjunto de idéias e
maneiras diferentes de atuar que faz parte do conhecimento, o saber em que se
norteia sua prestação de serviços a sociedade (ANDRADE, 2007).
Através dessa afirmação observa-se que é impressindível que os profissionais
de saúde, principalmente o enfermeiro que manterá um contato mais próximo com o
paciente, estejam atentos a prevenção, desde rastrear essas gestantes na unidade
básica de saúde (UBS) para realização do acompanhamento das mesmas,
preenchendo de forma completa e correta o cartão da gestante, até, a prevenção e
tratamento dentro do próprio hospital, através de uma assistência de enfermagem
digna, auxiliando, levando informação e rastreando possiveis alterações tanto na
mãe quanto ao feto ou recém-nascido.
Para o cuidado a esta gestante no âmbito hospitalar que é foco específico
neste momento, toma-se por alicerse as teorias de enfermagem que servirão de
referencial para a análise de sua prática. Porquanto as mesmas trazem uma
explicação cada uma em sua singularidade sobre a prática de enfermagem, de
maneira a expressar o desenrolar das ações expondo suas visões do mundo
profissional.
29
Em conformidade ao que foi explicitado, para que haja uma assistência de
enfermagem que cubra as necessidades da paciente/cliente com síndrome de
HELLP, o profissional de enfermagem pode se basear na teoria da “Abordagem da
enfermagem centrada no paciente”, que é a teoria adotada neste estudo.
Fundada pela teórica Faye Glenn Abdellah em 1960, a mesma possui o
propósito de prestar o cuidado de enfermagem ao indivíduo como um todo, ou seja,
do profissional manter sobre o paciente uma visão holística. A saber que, o receptor
dos cuidados não somente está sofrendo necessidades físicas, mas também
emocionais e sociológicas e que estas podem se encontrar de maneira explicita ou
encobertas.
Segundo Current Nursing (2004), Abdellah agrupou de maneira ampla “21
problemas de enfermagem”, nos quais giram em torno das necessidades de
segurança, repouso, higiene, promoção da saúde física e emocional, conforto,
nutrição, oxigênio, atividade, hidratação e eliminação. Também criou uma relação de
10 medidas que possibilitassem identificar os problemas enfrentados pelos
pacientes e em meio a estes, traçou 11 habilidades de atuação da enfermagem,
para serem utilizadas na criação de uma tipologia de tratamento, demonstrados a
seguir:
Medidas que possibilitam identificar os problemas do cliente:
Aprender a conhecer o paciente
Classificar os dados relevantes e significativos
Generalizar dados disponíveis em relação aos problemas de enfermagem
semelhantes apresentados por outros pacientes
Identificar o plano terapêutico
Generalizar teste com o paciente
Validar as conclusões do paciente sobre seus problemas de enfermagem
Permanecer avaliando o paciente durante um período de tempo para identificar
as atitudes e as pistas que afetam seu comportamento
Observar a reação do paciente e familiares sobre o plano terapêutico e envolvê-
los
Investigar como os demais enfermeiros se sentem diante dos problemas do
paciente
30
Debater e criar um plano de atenção integral de enfermagem
Habilidades de atuação da enfermagem:
Avaliar do estado de saúde
Utilizar as habilidades de comunicação
Aplicar o conhecimento
Ensinar e esclarecer pacientes e familiares
Planejar e organizar o trabalho
Uso de recursos materiais
Utilizar os recursos de pessoal
Atuar na resolução de problemas
Direcionar o trabalho de outros
Fazer uso da auto-terapia
Trabalhar os procedimentos de enfermagem
Diante disso, a resolução dos problemas é o meio que o conduzirá para a
definição dos “problemas de enfermagem” no processo de cura do paciente
(FANNY, 2002).
A paciente com síndrome de HELLP necessitará receber cuidados especiais,
pois trata-se de uma gestação de alto risco, portanto deve ser considerada em sua
singularidade e requer internamento imediato. Partindo deste momento o enfermeiro
entrará em ação, tomando a teoria de enfermagem de Abdellah (livre escolha do
autor), seguindo a proposta no qual:
Deve conferir repouso a mesma;
Observar repedidamente seus níveis pressóricos;
Garantir o máximo de silêncio e tranquilidade que for possível no ambiente (pois
o mesmo interage com o paciente).
Garantir que a sua dieta será adequada a seu quadro (hipossódica,
hiperproteica, manter hidratação)
Realizar a terapêutica prescrita (adm, por exemplo, Adalat, hidralazina, Sulfato
de Magnésio).
Trazer esclarecimento a família e a gestante sobre a doença e procurar acalmá-
los;
31
Realizar balanço hídrico;
Preparar a paciente para exames e análises clínicas;
Detectar quaisquer sinais de eclâmpsia;
Caso haja indicação, preparar a paciente emocionalmente e fisicamente para
cirurgia.
Proporcionar o máximo de conforto e privacidade possivel;
Realizar o método de escuta ativa e fornecer apoio emocional, dando atenção as
queixas e temores da mesma;
Pós-parto incentivar a amamentação caso a mesma se encontre em condições e
não haja contra-indicação.
O profissional de enfermagem ainda pode traçar a SAE baseando-se na
taxonomia da North American Nursing Diagnoses Association/NANDA. Diagnósticos
estes, que o que lhe auxiliará na prestação da assitência específica, traçando
conforme as necessidades e riscos apresentados pela paciente, suas ações de
cuidar.
O conhecimento acerca da Síndrome de HELLP pode proporcionar inúmeras
contribuições para a ampliação da visão do profissional e acadêmico, mediante
identificação do problema frente ao cliente/paciente, para tanto faz-se necessário o
aprofundamento teórico para melhorias na assistência à esta mulher e a análise da
incidência na população, para avaliação dos serviços de saúde oferecidos.
32
METODOLOGIA
33
3 METODOLOGIA
3.1 TIPO DE PESQUISA
Trata-se de uma pesquisa de campo de caráter descritiva retrospectiva, com
abordagem quantitativa. A abordagem quantitativa consiste na investigação da
pesquisa empírica, onde a principal finalidade busca delinear ou analisar as
características de fatos ou fenômenos, avaliando programas ou isolamentos
variáveis e tem como objetivo, coletas de dados sistemáticas sobre a amostra da
população e do programa (MARCONI; LAKATOS, 2006).
3.2 LOCAL DA PESQUISA
A pesquisa foi realizada no Instituto Cândida Vargas, localizada no bairro de
Jaguaribe no município de João Pessoa-PB, escolhido pelos pesquisadores por ser
uma unidade de tratamento para gestação de alto risco, o que inclui o tratamento
para gestantes portadoras de Distúrbios Hipertensivos Específicos da Gravidez e
suas consequências.
3.3 UNIVERSO E AMOSTRA
O universo foi formado por prontuários. A amostra será formada por 136
prontuários de grávidas e puérperas que estiveram internas no Instituto Cândida
Vargas no decorrer de junho do ano de 2010 a junho de 2011, perfazendo um total
de 100% da amostra em um ano de pesquisa. Para tanto foi utilizado um
instrumento (APÊNDICE A) que norteou a coleta de dados. Como critério de
inclusão foram utilizados todos os prontuários de mulheres que estiverem com
diagnóstico de Doença Hipertensiva Especifica da Gravidez (DHEG), como
também, daquelas que apresentaram o diagnóstico da síndrome de HELLP desde
sua admissão.
34
3.4 MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo foi realizado através de levantamento de dados de prontuários de
gestantes e parturientes, onde esse se propõe a avaliar todos que tiveram o
diagnóstico da Doença Hipertensiva Especifica da Gravidez, com o intuito de
verificar a incidência à síndrome de HELLP, no período compreendido entre junho
de 2010 a junho de 2011. A coleta de dados aconteceu no mês de agosto de 2011
no turno da manhã e da tarde. Os dados quantitativos foram originários dos registros
de internação do hospital, através de instrumento que norteará a coleta dos dados
(Apêndice A). Foram analisados nos prontuários achados referentes a idade, cor,
procedência, motivo de internação, condição de gravidez, diagnóstico e a evolução
situacional dessas mulheres. A coleta dos dados foi realizada após aprovação do
projeto pelo Comitê de Ética e Pesquisa do UNIPÊ, como também, após autorização
dada pela coordenação do Instituto Cândida Vargas - ICV. Neste momento foi
registrado os números dos prontuários que se encaixavam ao perfil selecionado para
o estudo, e logo após, através desta identificação foi possível obter seu acesso no
SAME (setor de arquivos médicos) do ICV.
3.5 ANÁLISES DE DADOS
Antes de serem analisados, os achados foram distribuídos em uma
planilha (APÊNDICE A) para melhor visualização das características colhidas e em
seguida os dados quantitativos serão analisados com índices e frequências
absolutos e relativos e relatados em gráficos realizados através do Microsoft Office
Word.
3.6 ASPÉCTOS ÉTICOS DA PESQUISA
A pesquisa no desenvolvimento deste estudo observou as recomendações
éticas no que se refere a pesquisa envolvendo seres humanos, referenciada na
resolução 196/96 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem do Conselho
Federeal de Enfermagem (COFEN, 2007) e nas Diretrizes e Normas
Regulamentadoras para Pesquisa Envolvendo Seres Humanos contempladas na
35
Resolução de nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 1996). No projeto
não consta o Termo de Consentimento Livre Esclarecido visto que se trata de uma
pesquisa puramente documental.
36
ANÁLISE E DISCUSSÃO
37
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
O presente seguimento trata-se da análise dos dados que foram coletados
durante a pesquisa, onde foram avaliados de maneira quantitativa e discutidos os
resultados do atual estudo.
Visto que cada gestante que manifestava complicações na condição de
DHEG grave apresentava dois ou mais sinais e sintomas que se encaixavam ao
perfil fisiopatológico da Síndrome de HELLP, demonstra-se no gráfico a seguir a
relação destes enquanto as gestantes se encontravam internas no ICV:
GRÁFICO 01 : Distribuição dos dados referentes aos sinais e sintomas da Síndrome
de HELLP apresentados nas gestantes internas (N=136)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Hipertensão Cefaléia Não identificado Epigastralgia
Dor no baixo ventre Proteinúria Dor no hipocôndrio direito Edema
Convulsão Alterações visuais Amniorrex prematura Sangramento genital
Fonte: Dados da pesquisa 2010/2011.
De acordo com o gráfico 01, observou-se que dentre as internas com HELLP
os principais sinais e sintomas identificados foram de hipertensão (44,44%), que
muitas vezes se encontravam de difícil controle; cefaléia (11,11%); epigastralgia
(7,40%); dor no baixo ventre (5,55%); proteinúria (5,55%); dor no hipocôndrio direito
(3,75%); edema (3,70%); convulsão (3,70%), alterações visuais (1,85%); amniorrex
prematura (1,85%) e sangramento genital (1,85%). Dentre estes, ainda houve uma
parcela de 9,25% prontuários que não foi possível a realização de sua identificação
quanto a seus sinais e sintomas (que incluem seus motivos de internação), pois os
38
mesmos se encontravam preenchidos com letras de maneira ilegíveis, incompletos e
outros ainda não preenchidos.
Tais situações se fazem de acordo com as literaturas, pois entre as mesmas
existe concordância no que diz respeito a seus sinais e sintomas serem imprecisos,
o que confunde muitas vezes com outras patologias e que em seu diagnóstico inicial
clínico são identificados comumente dor epigástrica ou dor no quadrante superior
direito, cefaléia persistente, hipertensão grave, mal estar gerais e ainda demais
achados no gráfico a cima (MION et al, 2003; PERAÇOLI; PARPINELLI, 2005) como
em seu estado mais avançado, que induz a alterações visuais, hemorragia,
possibilidade de eclâmpsia, etc (IPERBA,2006). Entretanto por traz disto não deve
ser desconsiderado que seu diagnóstico concreto só se dá por meio de exames
laboratoriais.
O próximo gráfico aponta a incidência da Síndrome de HELLP, que é o foco
principal da construção deste estudo.
GRÁFICO 02: Distribuição de dados sobre a incidência da Síndrome de HELLP
(N=136)
0.823600000000001
11.80%
0.0584
Apresentação de HELLP parcial
Apresentação de HELLP total
DHEG grave
Fonte: Dados da pesquisa 2010/2011.
O gráfico 02 demonstra que através do universo trabalhado de 136
prontuários que foram avaliados, 112 deles (82,36%) permaneceram no mesmo
estado em que se encontravam (apenas diagnóstico de DHEG grave); nos demais,
que equivalem a 24 prontuários (17,64%), pode-se observar achados laboratoriais
39
de evolução para a Síndrome de HELLP onde dentre estes 24, em 16 mulheres
(11,80%) evidenciou-se evolução para a SH total, ou seja, apresentavam a tríade
completa da síndrome e, 8 mulheres (5,84%), apresentaram achados incompletos
desta tríade, logo, demonstraram a HELLP parcial.
A quantidade de mulheres que evoluíram de DHEG grave para a complicação
da Síndrome de HELLP esteve de acordo com parte das literaturas, como a de
Burrow e Ferris (1996), que demonstraram uma incidência de 18,74% através de
estudo realizado e ao mesmo tempo foi demonstrada com valores acima do
esperado de acordo com literaturas mais atuais como Santos et al (2004), que
evidencia 2 a 12% e para o IPERBA (2006), que relata incidência de 0,2 a 12%.
Mas como os valores da síndrome são bastante variáveis, é admissível que o
presente estudo não se adéqüe em sua totalidade com demais outros estudos
relativo a sua incidência, principalmente no que diz respeito a cada pesquisa ser
com um público diferente, em níveis socioeconômicos, regiões, atenção dada a
gestante, nível de conhecimento, acesso e busca das mesmas aos serviços de
saúde.
Sobre a HELLP em seu estado total, não foi encontrada neste estudo diante
das literaturas pesquisadas, valores que informassem esta singularidade em sua
incidência. Sendo ela exposta contida nas informações de incidência de HELLP no
geral (como divulgada no segundo parágrafo abaixo do gráfico). Portanto, no gráfico
onde se encontra exposto a Síndrome de HELLP total fazendo separação entre sua
incidência e a parcial, seu intuito segue apenas para caráter explicativo, de forma a
trazer facilidade na compreensão do que havia sido descoberto detalhadamente
entre gestantes com a síndrome e seus achados, durante um ano.
O valor encontrado da Síndrome de HELLP parcial ficou um pouco abaixo do
mencionado quanto aos demais estudos sobre sua incidência. Mas existem poucos
fundamentos literários sobre sua freqüência, sendo relatado percentuais de 6,6% e
24,1% (ABBADE et al, 2002; PERAÇOLI; PARPINELLI, 2005).
Isto traz margens a questionamentos, mas como já tratado em parágrafos
acima, a HELLP por ela ser uma complicação, é passível de sofrer influência de
alguns fatores, ainda mais sendo sua etiologia desconhecida. Inclusive isto é notável
diante da relação socioeconômica de regiões e países, demonstrando diferenças em
valores de incidência, bem significativos.
40
GRÁFICO 03: Distribuição de dados sobre a regionalização de mulheres que
apresentaram Síndrome de HELLP ( N=136)
HELLP parcial
HELLP total
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
25.00%
18.75%
75%
75% 6.25%
João Pessoa Áreas interioranas Não identificados
Fonte: Dados da pesquisa 2010/2011.
O gráfico acima trata da relação da ocorrência da síndrome de HELLP diante
da localização regional em que cada mulher que recebeu seu diagnóstico vive.
Sendo assim foram encontrados dados de mulheres com HELLP total onde: da
própria capital João Pessoa, existe uma pequena parcela (18,75%) identificada; nas
áreas interioranas do estado esta parcela foi encontrada em maior número (75%),
sendo este o mais freqüente. Ainda houve uma quantia de prontuários que
receberam o mesmo diagnóstico, mas que não foi identificada sua procedência
(6,25%). Diante das mulheres que apresentaram HELLP parcial, trazendo
confirmação ao achado de cima, houve uma parcela menor (25%) que eram de João
Pessoa; as demais mulheres vindas de áreas do interior do estado representavam
um maior número (75%) com o diagnóstico existente.
A literatura diz a cerca desta variável, que como fator tendencioso a Síndrome
de HELLP sofre influência de todo um “universo” a sua volta. A regionalização é um
desses fatores bem marcantes para este achado, que vem sendo confirmado em
outros estudos como o do IPERBA (2006), que demonstra valores altos e
significativos de sua incidência em países em desenvolvimento (onde a assistência a
saúde e escolaridade, ainda se encontram precárias) e índices bastante inferiores
em regiões mais desenvolvidas, como nos EUA.
A forte incidência encontrada nos achados de HELLP no Instituto Cândida
Vargas (ICV) onde foi realizada a pesquisa, deve-se ao fato de que por este ser a
41
única maternidade de referência para gestação de alto risco do estado, em todo
tempo se encontra uma grande população que vem afluindo para ela de diversos
municípios de todo o estado e não somente da capital.
Em todo território Brasileiro a saúde se constitui um direito constitucional,
sendo um dever do Estado oferecer a toda população, um sistema que proporcione
serviços de qualidade e que disponibilize o melhor atendimento possível (desde a
assistência básica a avançada) independente de raça, condição social e etnia
(SZYMCZAK; PIRES, 2007).
Em presença disto, ao sistema único de saúde - SUS foi elaborado a
Programação Pactuada Integrada – PPI, que faz parte de um processo de
planejamento onde cada gestor identifica os principais problemas de saúde do seu
município. Através da PPI, os getores bipartite reunindo a esfera estadual e
municipal, definem e quantificam as ações de saúde necessárias para a população
residente em cada território e assim, efetuam os pactos intergestores que vão definir
a garantia do acesso da população ao serviço de saúde. As ações que não são
disponíveis em um município devem ser encaminhadas para outro, como também as
que são disponíveis, quando existe sobrecarga no sistema prestador de saúde e que
os mais necessitados sejam prejudicados. Assim estas ações são encaminhadas de
acordo com o desenho da regionalização (BRASIL, 2001).
GRÁFICO 04: Distribuição de dados quanto a relação entre idade, paridade e a
Síndrome de HELLP (N=136)
75%
25%
75%
25%
62.50%
37.50%
62,50%
31.25%
6.25%
HELLP parcial HELLP total
Fonte: Dados da pesquisa 2010/2011.
42
A relação encontrada entre a idade e paridade das mulheres submetidas a
este estudo e que evoluíram para a Síndrome de HELLP, demonstra que: naquelas
que desenvolveram a tríade da HELLP, existia uma incidência de 62,50% que eram
maiores que 25 anos de idade e ainda, 37,50% eram menores de 25 anos. Dentre
estas, 62,50% eram multíparas e 31,25% eram nulíparas, havendo ainda, uma
porcentagem de 6,25% de prontuários onde não foram identificados sua paridade
por não preenchimento dos dados.
Naquelas que apresentaram a síndrome parcial, as maiores de 25 anos eram
em sua totalidade 75%, logo 25% foram menores de 25 anos, estas eram 75%
multíparas e 25% nulíparas.
Todas as literaturas estudadas e referenciadas na elaboração deste trabalho
evidenciam maior probabilidade da síndrome de HELLP em mulheres multíparas.
Mas relacionando este fator com a idade das mulheres, existe divergências
encontradas.
Jakobi (2005) relata que ao fator idade, as mulheres acima de 25 anos se
enquadram ao perfil fisiopatológico que incide a esta complicação. Katz et al(2008)
apenas descreve que a maior incidência se observa em pacientes com idade mais
avançada e Angonesi e Polato (2007) vão mais a fundo e relatam que, embora esta
síndrome possa ocorrer em qualquer mulher, alguns fatores são destacados por
indicar maior risco, da onde fazem parte as primigestas jovens/ adolescentes e
também aquelas com idade superior a 35 e 40 anos.
A idade das mulheres variou de 14 a 40 anos. Perante os demais achados
podemos observar ao analisar este gráfico que a maior freqüência tanto na HELLP
parcial quanto total, deu-se em pacientes maiores de 25 anos e que eram
multíparas, se fazendo de acordo com as referências de autores citados acima,
apesar de não haver ainda unanimidade entre eles, mas em sua maioria cabe os
achados encontrados.
GRÁFICO 05: Distribuição de dados quanto a relação da incidência de óbitos
(N=136)
43
30%
60%
10%Óbitos de RN por SH
Óbitos de RN por Pré-eclâmpsia grave
Óbito materno (eclâmpsia)
Fonte: Dados da pesquisa 2010/2011 .
O gráfico demonstra a ocorrência de óbitos encontrados na amostragem
estudada de 136 mulheres. As pacientes que apresentaram apenas pré-eclâmpsia
grave sendo a população que já se encontrava em maior número como evidenciado
no gráfico 02, obteve o maior número de óbitos encontrados, perfazendo um total de
60%, sendo estes apenas em recém-nascidos (RN). As mulheres que apresentaram
complicação para a HELLP foram responsáveis por 30% dos óbitos em RN. Óbito
materno só houve diante do estado de eclâmpsia sendo este 10% dos casos.
Diante do que foi encontrado na literatura abordada, existe divergências de
dados que são expostos sobre a síndrome, não havendo unanimidade.
No que foi demonstrado no gráfico acima, se detendo apenas no objeto deste
estudo, não houve nenhum óbito materno pela HELLP, sendo apresentado
exclusivamente mortes em recém nascidos. Seguindo este fato e observando
literaturas atuais, Angonesi e Polato (2007) relatam que a incidência encontrada
varia de 8% a 60%, e Katz et al (2008) evidencia uma freqüência de 1 a 24% quando
é acessado centros terciários, (fora dos centros o índice aumenta para 40%)
fundamentando o achado encontrado.
Para que se compreendam melhor estes dados é necessário relembrar a
afirmação de Neme (2000), que declara que a morbidade e mortalidade materna
serão dependentes do fator gravidade da doença, ao passo que a morbimortalidade
perinatal será refletido diante da idade gestacional que se encontra.
44
Logo, o fato de não ter ocorrido nenhum óbito materno reflete a assistência
que tem se ofertado as gestantes desde sua chegada a maternidade e o tratamento
rápido do problema, evitando demais complicações e riscos materno-fetais.
GRÁFICO 06: Distribuição de dados quanto a identificação de hipertensão arterial
antecedente a gestação. (N=136)
20.83%
41.67%
37.50%
Sim
Não
Não identificados
Mulheres com Síndrome de HELLP
Fonte: Dados da pesquisa 2010/2011.
O gráfico exposto exibe dados dos prontuários estudados quanto a
hipertensão, como patologia de condição pré-gestacional. Através dele pode-se
observar que em apenas 20,83% das pacientes com Síndrome de HELLP foi
evidenciada a presença deste tipo de hipertensão; em 41,67% das gestante só foi
encontrada hipertensão arterial sistêmica – HAS como condição de má adaptação
gestacional (DHEG) e ainda 37,50% dos demais prontuários não foram identificados
quanto a este achado. Estes são sempre anexados juntamente com o cartão de
acompanhamento da gestante, mas muitos se encontravam incompletos e outros
não estavam presentes.
Diante disso Jakobi (2005) relata que um dos riscos para o desenvolvimento
da síndrome é possuir a HAS crônica. Porém, como houve neste gráfico uma grande
parcela que não pôde ser identificada quanto a possuir HAS crônica, dificulta em sua
análise, tornando impossível a fundamentação deste achado.
Desta forma, estes dados expostos servem para mais um conhecimento dos
achados encontrados, deixando aqui a interrogação: se o cartão da gestante é para
o seu acompanhamento contínuo no pré-natal, não somente na gestação atual, mas
45
também como informação necessária para futuras gestações visto que, quaisquer
problemas como a Síndrome de HELLP são inclináveis a recidivas, por que os
próprios profissionais de saúde que as avaliam não o preenchem corretamente e
ignoram seus dados? E também, porque tantas gestantes não se encontravam com
seus cartões, deve-se ao motivo de não realizarem o acompanhamento do pré-
natal?
Na elaboração deste estudo ainda foi realizada pesquisa quanto a raça e
recidiva da patologia, visto que, os autores utilizados para construção do mesmo,
evidenciam que a maioria das mulheres que apresentam tal complicação são
brancas e, que uma vez apresentando existe uma tendência a recidiva em próximas
gestações. Mas, não houve nenhum caso de recidiva que fosse explicito no
preenchimento dos dados das gestantes em sua admissão no hospital e quanto a
questão racial, foi verificada apenas uma indígena que obteve o diagnostico de
síndrome de HELLP e todos demais 135 prontuários eram assinalados como
“parda”, não fazendo distinção verídica sobre a seleção racial das mesmas.
46
CONSIDERAÇÕES FINAIS
47
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante dos estudos feitos para a construção deste estudo, foi bastante notável
as divergências encontradas entre autores sobre alguns fatores como a relação que
a patologia apresenta sobre a idade e principalmente sua incidência, demonstrando
ainda mais a necessidade de novos estudos.
Através da análise dos dados foi encontrada a incidência da Síndrome de
HELLP, que era o foco principal deste estudo. tratando-se do estado da Paraíba,
evidenciado através dos achados encontrados, em uma maternidade que é
referência para gestação de alto risco, durante um ano de prontuários analisados.
Tal incidência deu-se em 17,64% das internas com DHEG grave.
Ainda, foi possível traçar um perfil fisiopatológico local da síndrome onde, a
maior partes das mulheres afetadas eram maiores de 25 anos, multíparas, que se
encontravam principalmente com hipertensão arterial grave, cefaléia, epigastralgia,
proteinúria, dor no baixo ventre e ainda eram provenientes de regiões interioranas.
De acordo com o histórico das pacientes observado nos prontuários foi
possível presumir e identificar a angústia vivenciada pelas gestantes através da
condição em que se encontravam, inclusive pela consciência do fator “risco de vida”
materno e neonatal. Tal condição era confirmada pela evolução contida nos
prontuários pelos psicólogos que prestavam assistência as internas.
Também foi notável a relação que o ambiente e interação da equipe de saúde
traziam sobre as internas, visto que, quando as mesmas se encontravam na UTI
(informação em prontuário) apresentavam dificuldades no sono, não colaborativas,
temerosas e bastante chorosas, inclusive, quando estavam cientes do neonato
também se encontrar interno em uma UTIN (unidade de tratamento intensivo
neonatal).
Tais achados demonstram uma das grandes responsabilidades que o
enfermeiro possui que é proporcionar maior conforto e tranquilidade ao paciente,
utilizando para isso o método da escuta ativa e qualquer outra ferramenta que ele
possa operar, não se detendo exclusivamente a doença e medicações, mas
prestando uma assistência de enfermagem correta, holística.
Como dificuldade encontrada na realização deste estudo, pode-se destacar
de intenso modo as letras de maneiras ilegíveis, os cartões de acompanhamento
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das gestantes que se encontravam preenchidos de forma incompleta e outras não
apresentavam cartão (algum anexados aos prontuários) e prontuários que em
determinados casos também se encontravam incompletos.
Todas estas falhas ressaltadas não interferem apenas em uma pesquisa,
como neste caso, mas interfere principalmente no que diz respeito à saúde do
paciente interno. Pois a partir do momento em que não realizo de modo correto o
meu dever e não facilito a passagem de informações do paciente assistido para a
equipe de saúde, que igualmente auxiliará na assistência, apenas este sofrerá as
conseqüências de nossos próprios erros.
Estudos realizados sobre a incidência da síndrome de HELLP se encontram
escassos, evidenciando a importância da realização de mais esta pesquisa
desempenhada através da investigação de prontuários. Destaca-se então este novo
estudo como de grande valia por proporcionar aporte para o ensino e serviço,
possibilitando a ampliação do conhecimento e visão do acadêmico e profissional de
saúde, incluindo ainda com ampla estima, por se tornar uma nova e importante fonte
de dados recente, sendo um marco que contribuirá para novas pesquisas.
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