Trabalho câncer gástrico

Introdução

Câncer gástrico - no mundo é um dos tumores malignos letais mais comum

Em alguns países chega a ser o mais frequente e a principal causa de morte

por doença malignas em geral.

Pacientes procuram assistência médica tarde de mais, devido os sintomas

na fase inicial serem muitas vezes mínimos ou inexistentes.

No brasil, é a segunda causa de câncer em sexo masculino e a quarta causa

entre as mulheres.

Em todo o mundo o adenocarcinoma gástrico é a segunda causa de morte

relacionada ao câncer

Mais frequente no sexo masculino(2:1)

Incidência 50 e 70 anos, raro antes do 30 anos de idade

Uma úlcera pépticas não se transformam em câncer. Assim uma úlcera

gástrica deve ser acompanhada e investigada insistentemente para malignidade, não pelo

risco de se "malignizar", mas sim pelo risco de abrigar pequenas áreas de malignidade

ainda pouco desenvolvidas.

A infecção pelo H. Pylori é encontrado em 69% a 95% dos pacientes com

adenocarcinoma gástrico

Cerca de 10% dos pacientes com anemia perniciosa morrem por câncer

gástrico desenvolvido a partir de metaplasia intestinal em um estômago atrófico.

EPIDEMIOLOGIA

extremamente comum em países como: Japão, Costa Rica, Chile e Russia

raro nos Estados Unidos e Austrália.

Os fatores ambientais são considerados de extrema importância, como

documentado pela migração de indivíduos habitantes de áreas de alta incidencia para

baixa incidência: tais indivíduos assumem o risco da área em que estão.

FATORES DE RISCO

1- ingesta de alimentos conversa e defumados, ricos em hidrocarboneto

policíclicos aromáticos e nitrados e nitritos. Estes últimos são convertidos no lúmen

gástrico à N-nitrosaminas, um importante carcinógeno. A hipocloridria, quando presente

favorece esta conversão

2- pobre ingesta de frutas e vegetais crus e baixo consumo de vitaminas A e C

(consideradas antioxidantes).

Embora o tabagismo aumente o risco relativo de câncer gástrico, o álcool não

parece implicado.

Dados epidemiológicos confirmam relação da infecção pelo H. Pylori com câncer

distal mas não com o tumor de localização proximal.

A gastrite crônica atrófica de início em antro com posteiro extensão proximal,

está presente em cerca de 80 a 90%dos pacientes com câncer gástrico em áreas de alta

prevalência para a neoplasia.

o Está é uma entidade complexa onde atrofia de mucosa e

hiperproliferação celular ocorrem juntas

Presença de displasia e metaplasia intestinal põem o

indivíduo em grande risco para malignidade

o Esta gastrite esta epidemiologicamente relacionada à infecção por

H. Pylori.

A anemia perniciosa é caracterizada por gastrite crônica atrófica de fundo

gástrico de etiologia auto-imune e consequente hipocloridria. Está condição acomete

cerca de 3% da população acima de 60 anos. Em indivíduos com mais de cinco anos de

doença, o risco de câncer gástrico é cerca de duas vezes o da população com a mesma

faixa etária, tanto em regiões de alta como de baixa prevalência para a neoplasia.

Indivíduos que se submeteram gastrectomia parcial apresentam um risco de 3x

mais de desenvolver câncer gástrico do que a população. Esta maior incidência é

observada somente após cerca de 25 anos de sua cirurgia.

Carcinoma do colo gástrico apresenta um pior prognóstico por acometer idosos e

ser diagnoesticado em estágios avançado, e não pelo comportamento biológico do tumor.

Outros fatores de risco incluem:

o Doença de Ménétrier (gastrite hipertrófica gigante)o Ingestão de aflatoxinao História familiaro Baixo nível sócio-econômicoo Grupo sanguíneo Ao Exposição prévia à radiaçãoo Síndrome de Peutz-jeghers

o Polipose adenomatosa familiaro Câncer colorretal hereditáio não-associado à polipose (Lynch II)o Infecção pelo vírus Epstein Barr

PATOLOGIA

Macroscopia

A primeira classificação macroscópica foi descrita por Borrmann na década de 20,

sendo utilizada até hoje.

Tipo 1 – Carcinoma polipóide. Esta lesão é bem demarcada com áreas de tecido

normal em toda a sua volta. Responsável por cerca de 10% dos casos. Sobrevida em cinco

anos de 38%

Tipo 2 – Carcinoma ulcerado com margens bem demarcadas e nenhuma

infiltração. Esta lesão é impossível de ser diferenciada, somente pelo aspecto, da ulcera

gastrica benigna. Sobrevida em cinco anos de 34%.

Tipo 3 – Carcinoma ulcerado e infiltrante com margens rasas e pouco definidas;

geralmente há infiltração da submucosa, muscular e serosa. Está é a apresentação mais

comum do cancêr gástrico. Sobrevida em cinco anos de 19%.

Tipo 4 – Carcinooma infiltrativo difuso. Lesão dificil de ser definida. Ela se estende

por todas as camadas do estômago e em todas as direções. A extensão acometida é bem

mais extensa do que é possivel identificar. Quando há infiltração de todos o estômago,

este tipo é chamado de Linitis plastica.

Tipo 5 – Câncer gástrico cuja definição não se encaixa em nenhuma das descritas

anteriormentes

MICORSCOPIA

Classificação histopatologica de Lauren, descrita em 1965, é a mais empregada

pelos patologistas.

Tipo intestinal: as células estão dispostas em uma estrutura glandular que se

assemelha a encontrada no carcinoma de cólon. Observa-se infiltração com células

inflamatórias e metaplasia intestinal.

Tipo difuso: pouca reação inflamatória: infiltração difusa pela mucosa de

diminutos agregados de células. Apresenta um pior prognostico.

SOCIEDADE JAPONESA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA (1962)

Foi adotada pela sociedade japonesa de endoscopia digestiva para identificar

tumores restritos à mucosa e submucosa, independente da presença de metástase ou

invasão de linfonodos.

Broders (1942)

Tem como base o grau de diferenciação celular independete do aspecto

macroscopico ou da história clínica.

Grau 1: carcinoma com arranjo celular semelhante ao de glandulas gástricas

normais, entretanto, as celulas apresentam núcleos com dimensões maiores.

Grau 2: as celuas apresentam uma arquitetura glandular, porem não encontram-se

alinhadas.

Grau 3: células com menor tendência a formação glandular com grande variação

no tamanho de seus núcleos.

Grau 4: não há formação glandular. Células com núclos hipercromáticos e

contornos irregulares. Presença de células em anel de cinete e células gigantes

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Sintomas mais comuns

Melena 20%

A dor costuma ser constante, sem irradiação e não aliviada com a ingestão de

alimento. Em alguns pacientes o alívio temporário poder ser obtido com o uso de

antiácidos ou inibidores da bomba de prótons.

Sintomas considerados tardios

o Sensação de “empanturramento” (dispepsia hipostênica)o Plenitude por-prandialo Disfagia o Desconforto epígastrico persistenteo Vômitos

Diversas síndromes paraneoplasicas podem preceder a detecção de um tumor subjacente – exemplos:Tromboflebite recorrenteAcantose nigricansDermatomiopatiaNeuromiopatiaPoliarterite nedosaSindrome nefrótica

Exames complementaresDiagnóestico radiológico

Exames laboratoriais

Anemia

Sangue oculto nas fezes

Hipoproteinemia

Alterações das provas de função hepática, particularmente,

elevação da fosfatase alcalina e Gama GT

Gastrina sérica elevada

Diagnóstico de imagem

Seriografia Esôfago Gastroduodenal

A SEGD com duplo contraste é capaz de diagnosticar o CG em 80%-99% dos casos

Endoscopia Digestiva Alta

Padrão-ouro quando associado a múltiplas biópsias e são retirados pelo menos dez

fragmentos

Ultrassonografia Endoscópica

Tem como objetivos o estudo da parede gástrica, avaliação de adenomegalias e

invasão de estruturas adjacentes

Tomografia de abdômen

Eficiente para o diagnóstico de comprometimento extragástrico, principalmente

fígado e baço. Isso também ocorre quando se objetiva investigar a ressecabilidade e a

invasão de órgãos adjacentes

Laparoscopia

Tem-se mostrado superior à TC na avaliação pré-tratamento do CG, principalmente

em metástase peritoneal

USG abdominal

Na investigação de metástase intra-abdominais

USG Laparoscópica

Aprimora a detecção de lesões não superficiais

Estadiamento

LINFONODOS REGIONAIS DO ESTÔMAGO

Tratamento

A cirurgia indicada para os tumores do antro gástrico é a gastrectomia subtotal

com ressecção a D2. A reconstrução mais utilizada atualmente é a Y de Roux

Pode ser feita a reconstrução à Billroth II, mas não se deve utilizar BI, pois, em caso

de duodeno com infiltração tumoral, e mesmo se houver recidiva da neoplasia, poderá

ocorrer obstrução da zona da anastomose

Para tumores do corpo e fundo gástrico utiliza-se a gastrectomia total com

reconstrução à Y de Roux. Quando o tumor situa-se na cárdia ou invade o esôfago

distal, a gastrectomia total deve compreender também a ressecção do segmento

distal do esôfago

Tipos de ressecção

R0 : ressecção incompleta dos gânglios linfáticos perigástricos

R1: ressecção completa de todos gânglios linfáticos perigástricos

R2: ressecção completa de todos os gânglios linfáticos perigástricos e de todos os

gânglios linfáticos que acompanham as artérias que nutrem o estômago

R3: R2+ressecção completa de todos os gânglios linfáticos que acompanham o

tronco celíaco

R4: R3+ressecção completa de todos os gânglios linfáticos para-aórticos