Triagem NeonatalTriagem Neonatal
Objetivos
Fundamentos teóricos da Triagem Neonatal
Triagem Neonatal Ampliada – Espectrometria de massa em
tandem (MS/MS)
Futuro da triagem neonatal
Papel da Genética Médica no futuro da Triagem Neonatal e
da Pediatria
Programa Estadual de Triagem Neonatal de Minas Gerais:
Uma experiência positiva de Triagem Neonatal
Objetivos
Fundamentos teóricos da Triagem Neonatal
Triagem Neonatal Ampliada – Espectrometria de massa em
tandem (MS/MS)
Futuro da triagem neonatal
Papel da Genética Médica no futuro da Triagem Neonatal e
da Pediatria
Programa Estadual de Triagem Neonatal de Minas Gerais:
Uma experiência positiva de Triagem Neonatal
Triagem Neonatal
Marcos José Burle de Aguiar
NUPAD Faculdade de Medicina UFMG
Triagem Neonatal
Conceito
Identificar entre os recém-nascidos aparentemente sadios, aqueles
que têm (ou irão provavelmente desenvolver) uma doença e que
podem se beneficiar da detecção e intervenção precoces.
Pellegrino E. 2008
Triagem Neonatal
Conceito Idéia tentadora: submeter todas as doenças à triagem neonatal
Áreas
Critérios para a triagem populacional(Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public Health
Paper No 34. Geneva WHO; 1968)
1. Conhecimento da doença
2. Conhecimento do teste
3. Tratamento
4. Custos
A condição deve ser um problema importante de saúde
Deve haver um tratamento aceitável para os pacientes afetados
Deve haver recursos para o diagnóstico e tratamento
Deve haver um período de latência
Deve haver um teste ou exame adequado
O teste deve ser aceito pela população
A história natural da condição, incluindo a passagem do estado latente à manifestação da doença deve ser adequadamente compreendido
Deve haver uma política aceitável sobre quem vai tratar os pacientes
Deve haver uma relação custos/benefícios adequada
A detecção dos pacientes deve ser contínua e não uma ação esporádica
Características de um Sistema de Triagem NeonatalAcademia Norte-Americana de Pediatria
Colégio Americano de Genética Médica
1. Triagem: teste dos recém-nascidos
2. Follow-up (busca ativa): localização rápida, seguimento e referência dos resultados positivos
3. Diagnóstico: Firmar ou excluir o diagnóstico
4. Manuseio: Planejamento rápido e implantação de terapia de longo prazo
5. Avaliação: validação dos testes utilizados, verificação da eficiência
da busca ativa e intervenção, verificação do benefício do paciente, da família e da sociedade
Triagem Neonatal
Triagem Neonatal
Triagem Neonatal
Laboratório
x
RiscosBenefícios
Detecção pré-sintomática de doenças graves e tratáveis
Prevenção de retardo mental/óbito
Possibilidade de aconselhamento genético
Falso negativos
Falso positivos
Detectar falsa paternidade
Detectar doenças com tratamento ineficaz
Triagem Neonatal
Triagem NeonatalHistórico
Início da década de 60: Robert Guthrie
Triagem para fenilcetonúria
Hipotireoidismo congênito
Progresso lento
Hemoglobinopatias (doença falciforme)
Galactosemia
Triagem Neonatal
Década de 90: Introdução da Espectrometria de massa em tandem (MS/MS)
Permite diagnosticar mais de 50 doenças em dois minutos
Expansão significativa da triagem neonatal
Ampliação da triagem neonatal
Triagem Neonatal
Melhoria dos Programas de triagem em todos os Estados Identificar as melhores tecnologias Treinar pessoal para ação rápida Capacitar mão de obra para atender os RN Ampliação da triagem universal
Recomendações ACMG - 2004
Triagem Neonatal
Recomendações ACMG - 2004
Consultou 289 indivíduos: experts, clínicos e consumidores
89 condições em consideração
Apresentou um inquérito com 14 critérios
Estabeleceu um ponto de corte para determinar as condições aprovadas
Triagem Neonatal
Recomendações ACMG 2004
Uso de plataformas multiplex (ênfase no seu uso)
Introdução de 29 patologias principais (Core conditions)
Alvos secundários: 25 patologias, 20 das quais fazem parte do diagnóstico diferencial e são identificadas no processo diagnóstico das condições principais (secondary targets)
Triagem Neonatal
Recomendações ACMG - Críticas
Testes com boas sensibilidade e especificidade
História natural bem compreendida
Tratamento disponível e eficaz que pode prevenir: todos os sintomas (4 condições) a maioria dos sintomas (10 condições) em algum grau alguns dos sintomas (15 condições)
The President's Council on Bioethics - Washington, D.C. December 2008
As 29 condições primárias têm:
Triagem Neonatal Recomendações ACMG - Críticas
Não têm uma história natural compreendida Não têm tratamento Ou não têm história natural compreendida, nem tratamento A necessidade da triagem de 20 delas é um mero acidente do protocolo de teste. Um evento não desejável.
The President's Council on Bioethics - Washington, D.C. December 2008
As 25 condições secundárias:
Triagem Neonatal Recomendações ACMG - Dificuldades
Raridade das doenças: maioria menos de 1:100.000.
Não há resultados de acompanhamentos prolongados.
Prognósticos estabelecidos com base em poucos casos.
Algumas condições nunca se tornarão sintomáticas.
Algumas com tratamento complexo e resultados questionáveis.
Diagnóstico precoce não melhora o prognóstico.
Número de falsos positivos e ansiedade gerada.
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5737a2.htm
Triagem Neonatal Recomendações ACMG
Exemplo ilustrativo Experiência de Wiscosin
Em novembro de 2008, 43 estados triavam para deficiência de 2-metilbutiril- coenzima A desidrogenase (2-MBG)
Até 2000, 5 casos descritos no mundo, alguns com atraso grave do desenvolvimento e do crescimento, convulsões, atrofia muscular e/ou paralisia cerebral, outros completamente assintomáticos. Alguns tratados com resultados inconclusivos
Entre 2000 e 2006, 27 pacientes foram diagnosticados com 2-MBG, 26 descendentes de Hmong. Maioria foi tratada com dieta hipoprotéica + carnitina, com adesão muito variável
Em 2007: Todos assintomáticos
Rotulação e estigmatização de pacientes - DIVERSOS PERMANECERIAM ASSINTOMÁTICOS SEM TRATAMENTO
Triagem Neonatal Recomendações ACMG
Outro exemplo: Deficiência de dienol-CoA redutase (DE-RED)
Incidência desconhecida Um único caso relatado Sintomas causado pela doença? Coincidência? O relato do ACMG comenta que a sensibilidade e especificidade do marcador primário também são desconhecidos, bem como a disponibilidade, custo e eficácia de qualquer tratamento. Não é detectada como diagnóstico diferencial de qualquer outra condição Novembro de 2008 triagem exigida por lei em 16 estados e oferecidas em três outros
Triagem Neonatal Recomendações ACMG -Dificuldades
Doenças muito raras X número de falso positivosMSUD nos EUA (2007): 3.364.612 RN triados 1.249 exames positivos
• 18 afetados• 1.231 falsos positivos
Incidência ≈ 1:180.000 Valor preditivo positivo: 1,4% Sensibilidade ≈ 100% Especificidade 99,96
National Newborn Screening Information System www2.uthscsa.edu/nnsis, (2009)
Triagem NeonatalSignificado da decisão do ACMG
Do ponto de vista prático não importa se a doença pertence ao grupo principal ou secundário.
Foi recomendada a triagem mandatória de dois grupos de doenças:
O relativamente pequeno grupo de doenças tratáveis e bem compreendidas, que satisfaz aos critérios clássicos de Wilson & Jungner
Um grupo muito maior de doenças não tratáveis e pouco compreendidas que não seguem aqueles critérios, mas que podem ser diagnosticadas por uma plataforma multiplex
Triagem Neonatal Reações à introdução da espectrometria
de massa em tandem
Reações diferente nos diversos países:
EUA
Japão
Austrália
Holanda
Alemanha
Inglaterra
Triagem NeonatalReações à introdução da espectrometria
de massa em tandem
Problemas mais abordados
Desafio Terapêutico: quem tratar? Fenótipos leves Doenças com pouca ou nenhuma significância clínica Propostas terapêuticas baseadas em poucos casos Possibilidade de efeitos tardios ainda não reconhecidos
Número de falsos positivos
Avaliação dos resultados (longo prazo)
Programa Estadual de Triagem Neonatal do Estado de Minas Gerais
Vinculado ao Programa Nacional de Triagem Neonatal - 2001
Diagnóstico Neonatal PrecoceRedução da Morbi-Mortalidade por
Fenilcetonúria
Fibrose Cística
Objetivos do Programa
Doença Falciforme
Hipotireoidismo Congênito
Crianças triadas - 1994 a 31/07/2012
Fonte: UFMG/NUPAD
Fenilcetonúria 4.592.997
Hipotireoidismo Congênito 4.592.997
Doença Falciforme 3.721.379
Fibrose Cística 2.248.261Início
Início
|| || || || || || || || || || || || || ||1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
||2008 2009
||2010 2011 2012
|| || ||
Início
Programa de Triagem Neonatal Estado de Minas Gerais
Incidência Em acompanhamento
Hipotireoidismo 1:3.500 1.217
Fenilcetonúria 1:21.000 299
Doença falciforme 1:1.400 2.344
Fibrose cística 1:9.700 171
Atualizado até 31 jul 2012
Deficiência de Biotinidase
Doenças implantadas em 2013
Hiperplasia adrenal congênita
Triagem NeonatalAmpliação - Conclusão
A triagem ampliada é uma realidade Princípios de Wilson e Jungner precisam ser reavaliados Vários fatores são responsáveis pelos painéis discrepantes A ampliação da triagem neonatal é desejável mas devem ser pesados benefícios e riscos para cada doença introduzida Deve levar em conta aspectos de saúde, étnicos, socioeconômicos e de infraestrutura Em alguns casos devem ser precedidas por estudos pilotos
Marcos José
Burle de Aguiar
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