Tromboembolismo Pulmonar
Leandro Trovão
Ricardo Quirino
Tromboembolismo Pulmonar
Definição
“Obstrução de vasos da circulação arterial pulmonar
causada pela impactação de partículas cujo diâmetro seja
maior que o do vaso acometido.”
Tromboembolismo Pulmonar
Epidemiologia
• Incidência (EUA) estimada em mais 500 mil casos/ano,
com cerca de 50 mil óbitos/ano;
• Muitos casos não são diagnosticados;
• A mortalidade é de 30% sem tratamento e 2-8% com
anticoagulação.
Tromboembolismo Pulmonar
Etiologia
• Geralmente, o trombo origina-se do território venoso das extremidades inferiores;
Território íleo-femoral é o mais implicado.
• Fatores de risco são aqueles que interferem na Tríade de Virchow.
Estase Venosa
Hipercoagulabilidade
Lesão Endotelial
Fatores de Risco para TVP/TEP
Hereditários Mutação do Fator V de Leiden
Mutação no gene da protrombina
Deficiência no gene da antitrombina III
Dificiência da proteína C ou proteína S
Adquiridos Idade
História prévia de TEP/TVP
Tabagismo
Obesidade
Malignidade
Hipertensão
Acidente vascular encefálico
Anticorpo anti-fosfolipide (SAAF)
Hiperhomocisteinemia
Terapia de reposição hormonal
Doença aterosclerótica
Trauma, cirurgia, imobilização
Infecção aguda
Viagem prolongada
Dispositivos vasculares implantados
Fatores de Risco para TVP/TEP
Hereditários Mutação do Fator V de Leiden
Mutação no gene da protrombina
Deficiência no gene da antitrombina III
Dificiência da proteína C ou proteína S
Adquiridos Idade
História prévia de TEP/TVP
Tabagismo
Obesidade
Malignidade
Hipertensão
Acidente vascular encefálico
Anticorpo anti-fosfolipide (SAAF)
Hiperhomocisteinemia
Terapia de reposição hormonal
Doença aterosclerótica
Trauma, cirurgia, imobilização
Doenças infecciosas
Viagem prolongada
Dispositivos vasculares implantados
Tromboembolismo Pulmonar
Fisiopatologia
• O trombo aloja-se no tronco da artéria pulmonar, em
ramos lobares ou segmentares;
Efeito espaço morto: área bem ventilada, mas mal perfundida.
• Alterações de troca gasosa não são apenas por espaço
morto;
Liberação de citocinas: efeito shunt (necessita de aumento de
O2).
Tromboembolismo Pulmonar
Fisiopatologia
• Dependendo do tamanho do trombo e das condições prévias do paciente:
TEP MACIÇO: com instabilidade hemodinâmica;
TEP SUBMACIÇO: disfunção de VD, sem hipotenção;
TEP NÃO-MACIÇO: sem disfunção de VD.
• A maioria dos pacientes reabsorve o trombo na primeira semana; cerca de 95% até quarta semana.
3-4% organizam o trombo – TEP CRÔNICO.
Tromboembolismo Pulmonar
Quadro Clínico
• A maioria dos pacientes com TEP não tem sinais de TVP;
• O quadro é habitualmente súbito e os principais sinais e
sintomas são:
Dispneia, dor pleurítica, tosse e hemoptise;
Taquipneia, creptações, taquicardia, 4ª bulha, hiperfonese de P2;
Outros: sibilância, febre, atrito pleural, cianose.
A clínica não é soberana!
Estudo PIOPED I
Tromboembolismo Pulmonar
Diagnóstico diferencial
• Pneumonia;
• Asma/DPOC;
• Síndrome coronariana aguda;
• Edema agudo dos pulmões.
Avaliação da probabilidade pré-teste
“Todos os pacientes com suspeita e TEP devem
ser avaliados antes de solicitar o exames”
De Wells ou de Genebra
Avaliação
Baixo ou intermediário
D-dímero
Alto
TC helicoidal
Avaliação
INTERMEDIARIO ou ALTO
Tratamento empírico
Exames complementares
Exames complementares
• Radiografia de tórax
– Pode ser normal
– Excluir outras causas de dispnéia
– Pode mostrar:
Atelectasia em lobo médio D
TEP
Exames complementares
• Eletrocardiograma
– Normal
– Taquicardia sinusal
– Sobrecarga de câmaras direitas
– s1q3t3
D-dímeros
• Resultado da degradação da fibrina
• ELISA
• Excelente valor preditivo negativo
• Facilidade, baixo-custo
• Sensibilidade >95%
• Especificidade <45%
– AVCI, neoplasia, trauma, IAM
D-dímeros
• Não fazer:
– Alta probabilidade para TVP
– Idoso (75 anos)
– Pós-operatório
– Câncer metastático
– Gravidez
– Hemorragia recente
Mapeamento V/Q
• Extensa experiência
• Vários estudos
• Segurança
– Alto valor preditivo positivo
Cintigrafia de perfusão
TC helicoidal
• Vantagens
– Avaliação de doenças que simulam TEP
– Visualização direta do êmbolo
– Não invasiva e segura
• Desvantagens
– Contraste EV
– Pouco disponível
– Relativamente caro
Doppler de membros inferiores
• Vantagens: barato, disponível, não invasivo
• Desvantagens: operador dependente
• Forte correlação TVP com TEP
TVP
Arteriografia pulmonar
• Invasivo
• Altas taxas de complicações
• Gold standard
• Tendência a diminuir indicação
Arteriografia pulmonar mostrando trombos proximais bilaterais
INTEGRAÇÃO DOS EXAMES
Estratificação de risco x tratamento
Risco Achados
Alto Hipotensão(clínico) Choque (clínico)
Não alto – intermediário Disfunção de VD Aumento de BNP Aumento de troponinas
Não alto – baixo
Risco Tratamento
Alto Heparina comum EV + trombolítico
Não alto – intermediário HBPM, SC 1 x dia
Não alto – baixo HBPM, SC 1 x dia (hospital DIA ou domiciliar) + anticoagulante oral*
*Warfarin 5mg, VO
Tratamento
• Heparina comum
• HBPM
• Inibidor de fator IIa
• Inibidor de fator Xa (Fondaparinux)
• Trombolítico
HBPM
• Mais específica para fator Xa
• SC
• Uma vez ao dia
• Sem necessidade de monitoração
• Plaquetopenia (HNF)
• Clearance de Cr: 30ml/min
• Doses
1,5 mg/kg, 1x dia
Prática: 1,0 mg/kg, 12/12h
Trombolíticos
• Reduz desfechos de óbitos
• SOMENTE nos altos riscos de morte
• Estreptoquinase (SK)
– 1.500.000 UI EV em duas horas
• Ativador de plasminogênio tecidual (t-PA,
rt-PA, TNK)
– 100mg EV em duas horas
Filtro de veia cava
• Pacientes com contraindicação a
anticoagulação plena
• EP de repetição
• Complicações graves por anticoagulação
Questões
1) Sobre tromboembolismo pulmonar:
I. O tratamento com antigoaclantes possui valor terapêutico
considerável, porém com pouca influência sobre os índices
de mortalidade relacionados;
II. A idade do paciente juntamente com mutações no Fator V de
Leiden constituem significantes fatores de risco primários;
III. As doenças infecciosas estão entre as principais doenças de
base associadas.
Analisando as afirmativas:
a) Todas são incorretas;
b) Apenas II e III são corretas;
c) Apenas a III é correta;
d) Apenas a I é incorreta.
3) Paciente de 44 anos, previamente hígido,
chega à emergência com dispnéia, sinais vitais
estáveis e probabilidade clínica de TEP baixa.
Qual dos métodos é o primeiro a ser realizado
na investigação do diagnóstico de TEP?
a) Dosagem de D-dímeros
b) Cintilografia pulmonar perfusional
c) Angiotomografia de tórax
d) Ecocardiografia com Doppler
4) Qual a principal indicação para uso de
fibrinolíticos no TEP?
a) Pacientes portadores de hipertensão arterial
b) Presença de fibrilação atrial associada
c) Presença de hipoxemia ou hipercapnia
d) Presença de choque circulatório
5) SUS-BA, 2002 – Em relação a TEP, é INCORRETO afirmar:
a) Arteriografia pulmonar é considerada padrão-ouro para diagnóstico de TEP
b) Rx de tórax normal em pacientes com dispnéia e hipoxemia aguda sem broncoespasmo de sempre levantar suspeita de TEP
c) O ECG pode apresentar sobrecarga de VD, mas o padrão clássico S1Q3T3 sempre está presente
d) A mensuração dos níveis plasmáticos dos dímeros encontra-se elevados nos casos confirmados de TEP
Gabarito
1) Sobre tromboembolismo pulmonar:
I. O tratamento com antigoaclantes possui valor terapêutico
considerável, porém com pouca influência sobre os índices
de mortalidade relacionados;
II. A idade do paciente juntamente com mutações no Fator V de
Leiden constituem significantes fatores de risco primários;
III. As doenças infecciosas estão entre as principais doenças de
base associadas.
Analisando as afirmativas, responda:
a) Todas são incorretas;
b) Apenas II e III são corretas;
c) Apenas a III é correta;
d) Apenas a I é incorreta.
3) Paciente de 44 anos, previamente hígido,
chega à emergência com dispnéia, sinais vitais
estáveis e probabilidade clínica de TEP baixa.
Qual dos métodos é o primeiro a ser realizado
na investigação do diagnóstico de TEP?
a) Dosagem de D-dímeros
b) Cintilografia pulmonar perfusional
c) Angiotomografia de tórax
d) Ecocardiografia com Doppler
4) Qual a principal indicação para uso de
fibrinolíticos no TEP?
a) Pacientes portadores de hipertensão arterial
b) Presença de fibrilação atrial associada
c) Presença de hipoxemia ou hipercapnia
d) Presença de choque circulatório
5) SUS-BA, 2002 – Em relação a TEP, é INCORRETO afirmar:
a) Arteriografia pulmonar é considerada padrão-ouro para diagnóstico de TEP
b) Rx de tórax normal em pacientes com dispnéia e hipoxemia aguda sem broncoespasmo de sempre levantar suspeita de TEP
c) O ECG pode apresentar sobrecarga de VD, mas o padrão clássico S1Q3T3 sempre está presente
d) A mensuração dos níveis plasmáticos dos dímeros encontra-se elevados nos casos confirmados de TEP
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