ULTRASSONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

FO538 - NOV/09 / ALTERADO 03/10 - SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210x297) - CÓD. MATERIAL: 29626

CONCLUSÃO:

TESTÍCULO DIREITO:

UNIDADE DE REFERÊNCIA:

NOME DO PACIENTE:

IDADE:

DATA:

MATRÍCULA FF:

UNIDADE DE SAÚDE:

MÉDICO SOLICITANTE:

MEDIDAS:

PARÊNQUIMA:

cm

cc

X X

POSIÇÃO:

VOLUME:

TESTÍCULO ESQUERDO:MEDIDAS:

PARÊNQUIMA:

cm

cc

X X

POSIÇÃO:

VOLUME:

EPIDÍDIMO ESQUERDO:

LÍQUIDO EM BOLSA ESCROTAL:

CORDÕES ESPERMÁTICOS:

ASSINATURA / CARIMBO DO MÉDICO

DATA:

AUSENTES PRESENTE

OBSERVAÇÃO:

OBSERVAÇÃO:

OBSERVAÇÃO:

OBSERVAÇÃO:

OBSERVAÇÃO:

SEM ALTERAÇÃO

SEM ALTERAÇÃO

ALTERADOS

ALTERADO

EPIDÍDIMO DIREITO:OBSERVAÇÃO:

SEM ALTERAÇÃO ALTERADO