Ecografia Doppler del Higado: utilidad en el diagnósticos de patologias

Cibele Figueira CarvalhoDMV, MSc, PhD

Médica Veterinária Serviço de Ultrassonografia do PROVET

Pesquisadora colaboradora do INRAD - HCFMUSP

INTRODUÇÃO

Possui suprimento vascular duplo- portal = 2/3 volume sanguíneo- arterial = 1/3 volume sanguíneo

Ramos portais Veias hepáticas Veia porta Artéria hepática

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Mapeamento Doppler colorido da arquitetura vascular intra hepática

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

TÉCNICA DOPPLER

Ramos portais- pouca literatura veterinária - a literatura médica é controversa citando

eventualmente a observação da presença e direção do fluxo sanguíneo

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

a b

Imagem ultrassonográfica convencional (a) e Doppler colorido (b) em plano transversal direito entre o 10º e 11º espaço intercostal, observe a veia cava caudal (VCC), a veia porta principal (VP) e o ramo direito da veia porta (RDVP).

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

SARTOR & MAMPRIM, 2010

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Veias hepáticas- arquitetura vascular intra-hepática - presença de fluxo e direção- traçado espectral de padrão multifásico

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Veias hepáticas- Fluxo hepatofugal em

direção a VCC - Padrão fortemente

periódico normal (multifásico), correspondente a pressão atrial direita

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

A primeira onda é anterógrada e larga (onda-S) e é causada pelo movimento de fechamento da tricúspide em direção ao ápice cardíaco.

O segundo componente do espectro Doppler das veias hepáticas é uma onda pequena e retrógrada (onda-V) causada pelo preenchimento (diástole) atrial direita.

O terceiro componente á a segunda onda anterógrada (onda-D) causada pela abertura das valvas tricúspide e fluxo do sangue do átrio direito para o ventrículo direito. Esta segunda onda anterógrada geralmente é menor do que a primeira.

O quarto componente é a segunda onda anterógrada (onda-A) causada pela contração atrial direita.

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Artéria hepática- presença de fluxo- velocidade e cálculo de índices (IR,IP,Asi)- a literatura médica cita o cálculo da

aceleração sistólica inicial

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

ARTÉRIA HEPÁTICA

(em cães) IR normal = 0,68 ± 0,04

(LAMB,1999)

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Perfil de velocidade de fluxo laminar semiparabólico com padrão de baixa resistividade

Possui pico sistólico amplo e contínuo (sem janela espectral) com fluxo diastólico alto que diminui gradualmente

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Veia porta- presença de fluxo- direção e sentido do sangue (hepatopetal)- cálculo da velocidade (cães 10 a 25 cm/s e

gatos 10 a 12 cm/s)

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Fluxo hepatopetal monofásico com pouca oscilação respiratória

VPS normal em cães 10 a 25 cm/s

VPS normal em gatos 10 a 12 cm/s

(NYLAND, 1990)

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

VP/VCC > 0,8

VP/AO > 0,75

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

TÉCNICA DE AVALIAÇÃO

Metodologia eficaz Posicionamento adequado Cooperação do paciente e preparo Mensuração das estruturas e diâmetro

dos vasos em modo-B (VCC, VP e AO)

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Observar hemodinâmica vascular da região portal: presença, direção, velocidade e padrão do espectro do fluxo sanguíneo nos vasos (VP, VCC, AO, AH)

Avaliar ao mapeamento Doppler (colorido no mínimo) as tributárias da veia porta (principalmente VL, VGE)

Complementar com avaliação de VHD, RPD, AMC

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

UTILIDAD EN EL DIAGNOSTICO DE PATOLOGIAS

Hipertensão portal Pesquisa de shunts ou desvios portossistêmicos Microdisplasia vascular hepática ou Hipoplasia

portal Fístulas arteriovenosas Caracterização vascular de lesões focais

(medicina humana)

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Hipertensão portal

Definição: gradiente pressórico portal aumentado

Causas principais: hepatopatias crônicas (cirrose, neoplasias), ICCD

Outras: obstrução da chegada do sangue devido a neoplasias ou trombos

Observar: VP e seus ramos, AH, VH, Veia esplênica, presença de vasos colaterais

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Veia porta:- calibre = aumentado no fígado cardíaco e nem

sempre no caso de cirrose (cão possui grande capacidade de desenvolver circulação colateral)

- velocidade = reduzida na cirrose (em experimento com cirrose induzida em cães a velocidade diminuiu em até 50%)

- perda do padrão oscilatório- direção do fluxo sanguíneo (pode estar invertido

em caso de fígado cardíaco)

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Imagem duplex Doppler de veia porta com fluxo reverso evidenciado pelo traçado espectral abaixo da linha de base

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Imagem modo – B e mapeamento Doppler colorido simultâneas evidenciando aumento do calibre e tortuosidade da artéria hepática em cão com cirrose hepática.

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Veias hepáticas:- padrão portalizado devido a perda da

complacência vascular do parênquima hepático

- ou ausente!!

- shunts adquiridos e colaterais evidentes

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Veia hepática com padrão portalizado em fígado com cirrose

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Imagem do ultra-som modo B (a) com congestão passiva hepática, e no mesmo cão em dúplex doppler(b) – no plano transversal direito, intercostal, visibilizando a veia hepática esquerda (VHE) e seu espectro bifásico. VP = veia porta; VB = vesícula biliar.

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Desvios portossistêmicos

Definição: comunicações vasculares simples ou múltiplas que conduzem o sangue oriundo do estômago, pâncreas, baço e intestino desviando-o para a circulação sistêmica sem passar pelo fígado

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Sinais clínicos: de encefalopatia hepática (EH) dominam o quadro clínico

- clearence hepático inadequado de toxinas (amônia, mercaptanos, ácidos graxos de cadeia curta, ácido gama-aminobutírico e benzodiazepínicos endógenos).

- atrofia hepática resultante da diminuição do fluxo sanguíneo e conseqüente falta de nutrientes e fatores hepatotrópicos (insulina e glucagon).

- complicação importante dos SPS pode ser a urolitíase que ocorre por causa do aumento da excreção urinária de amônia e de ácidos úricos. Pode ocorrer cálculos renais, vesical e ureterais em até 50% dos animais com SPS congênito (McCONKEY, 2000).

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Classificação:

Adquiridos: cirrose, colangiohepatite crônica, neoplasia hepática e fístulas arteriovenosas; a hipertensão portal leva ao desenvolvimento de múltiplos shunts extrahepáticos que primariamente eram vasos afuncionais remanescentes no sistema portal

(FERREL et al., 2003)

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Congênitos: vasos embrionários anômalos que aparecem como desvios colaterais únicos ou múltiplos (intra ou extra hepáticos);

- gatos sem raça definida e cães de raça pura (Schnauzer miniatura, Yorkshire Terrier, Irish Wolfhound, Cairn Terrier, Maltês, Golden Retriever, Old English Sheepdog e Labrador (BREZNOCK & WHITING, 1985). Pode ocorrer também em Shitzu e Poodle toy e miniatura (HUNT et al.,

2000). - Idade (diagnóstico é feito até 2 anos de idade)

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

A literatura internacional afirma que a ultrassonografia tem sensibilidade diagnóstica variável entre 47-95% e especificidade de 67-100% na identificação de DPS

LAMB, 1996

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Intra hepáticos: raças de porte grande (classificação)

Extra hepáticos: raças de porte pequeno

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Classificação do shunt intra-hepático (SIH):

a) divisional esquerdo ou persistência de ducto venoso, o vaso anômalo desvia para a esquerda em forma de ampola e se liga à VCC.

b) divisional central, há uma dilatação focal da VP na porção central do fígado e se comunica com a VCC em forma de um forame.

c) divisional direito, o vaso desvia para a direita antes de comunicar com a VCC.

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Shunt intra-hepático congênito

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Shunt intra hepático adquirido

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Shunt extra hepático- Portocaval- Esplenocaval- Gastrocaval - Porto ázigos

CARVALHO & CHAMMAS, 2008

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

SHUNT PORTOCAVAL

Shunt gastrocaval

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Shunt gastrocaval

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Shunt adquirido (extra hepático)

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Microdisplasia vascular hepática ou atresia/ hipoplasia portal

Diagnóstico histopatológico

Sinais clínicos semelhantes ao shunt: depressão, tontura, perda de apetite, cegueira

Raças predisponentes: Yorkshire, Cairn Terrier, Maltes, Teckel, Poodle toy, Shih Tzu, Lhasa Apso, Cocker Spaniel, West Highland white Terrier

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Vasos hepáticos subdesenvolvidos ou ausentes (relação VP/VCC e VP/AO)

Atrofia hepática Shunt concomitante

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Microhepatia, hipoplasia portal e ou atresia portalRelação VP/Ao 0,3 a 0,6 (normal 0,7 a 1,25)

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Fistulas arteriovenosas

Artéria hepática:- Aumento da VPS- Diminuição do IR

(LAMB,1998)

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

- INTRODUÇÃO- TÉCNICA- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Conclusões

Diagnóstico e monitoramento da hipertensão portal nas hepatopatias crônicas e na insuficiência cardíaca congestiva direita

Diagnóstico de malformações vasculares hepáticas (shunts, fístulas arteriovenosas e hipoplasia portal)

Referências

Ferrel et al. (2003) Breznock & Whiting (1985) Lamb (1998) McCONKEY (2000) Mamprim (2009) Nyland (1990) Sartor & Mamprim (2010) Carvalho & Chammas (2008)

Obrigada pela atenção!

cibelefcarvalho@gmail.com