ULTRASSONOGRAFIA DA ULTRASSONOGRAFIA DA CAVIDADE TORÁCICACAVIDADE TORÁCICA
(SEM A AVALIAÇÃO DO CORAÇÃO)
Cibele Figueira Carvalho
IntroduçãoIntrodução
• Limitações anatômicas
• Limitações físico acústicas
Técnica de varredura
• Posicionamento
Posicionamento inadequado para pacientes com restrição respiratória!
Técnica de varredura
• Transdutores
• Frequência
Varredura com transdutor de 7,5 MHz demonstrando artefatos de sombra acústica e reverberação
Aspectos ultrassonográficos normais
Varredura com transdutor de 7,5 MHz
A seta delimita a cavidade torácica normal (pleura)
Aspectos ultrassonográficos normais
Link: http://youtu.be/TQoTesxfLsI
Vídeo demonstrando em tempo real o aspecto ultrassonográfico normal de um tórax canino, em janela intercostal
(de Faria et al., 2013)
Aspectos ultrassonográficos normais
TFAST – Thoracic Focused Assessment Sonography in Trauma (ou triagem)
• Técnica de varredura
- Recesso hepato-diafragmático (HD) do AFAST pode detectar efusão pleural com limitação
- Necessário técnica adequada para avaliar a região torácica.
TFAST
HD
CTS
PCS
CTS – chest tube site (decúbito esternal)PCS – pericardial site (decúbito lateral D e E)HD – hepatodiafragmatic site (decúbito lateral D e E)
TFAST
• Auxilia no diagnóstico de:
- contusão pulmonar
- Edema
- Tromboembolismo
- Pneumotórax
- Efusão pleural
- Efusão pericárdica
Tórax - situações emergenciais
• Emergências cardio-respiratórias
- Dispnéia/ projeções radiográficas
- Estresse/ tipo de exame
- Causas prováveis: pneumonias, edema, efusão pleural, efusão pericárdica, pneumotórax, contusão/hemorragia, ruptura diafragmática
Indicações para U.S. torácicaIndicações para U.S. torácica
• enfermidades pulmonares:
- áreas de silêncio á auscultação
- lesões pulmonares superficiais
• alterações pleurais
• opacificações em radiografia torácica indicativas de lesão (massas e linfonodos)
• lesões ou massas esofageanas
• lesões diafragmáticas e hérnias
Enfermidades pulmonares
• depende do tamanho da lesão, localização e presença de janela acústica adequada
• parênquima pulmonar alterado permite avaliação
• lesão deve se estender até a periferia do órgão ou estar rodeada por líquido (sem pulmão aerado entre a lesão e o transdutor)
• Tipos de lesão: consolidações, neoplasia e atelectasia
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
Consolidação: quando fluido ou células uniformes infiltram o espaço aéreo do pulmão.Aspecto sonográfico: hipoecogênico semelhante ao figado Causas: pneumonias, edema, torção, contusão e neoplasias infiltrativas
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
imagem US de porção pulmonar aerada (flecha branca)e segmento consolidado (broncopneumonia)
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
Plano de imagem US sagital da transição toracoabdominal evidenciando porção pulmonar aerada (artefato de reverberação) e segmento consolidado (pneumonia)
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
• Neoplasias: lesão focal sólida de margens regulares
• Aspecto ultrassonográfico: massas homogêneas ou heterogêneas
• Diagnóstico diferencial: abscessos, cistos, granulomas, hematomas
pneumonia lobar, neoplasia e piotórax
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
ATELECTASIA PULMONAR
E EFUSÃO PLEURAL
• Atelectasia: pode ser secundária ao aumento de pressão dentro do espaço pleural (pneumotórax ou efusão); pode ser consequente a obstrução bronquial ou da diminuição da complacência pulmonar e da inabilidade do pulmão em inflar de forma apropriada, ou seja, quando o ar dos alvéolos é substituído por líquido ou células
• Aspecto ultrassonográfico: lobo acometido com margens lisas, formando pequenas estruturas triangulares circundadas por líquido
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
Alterações pleurais
• US x RX tem Se 100% e Sp 99,7% para detecção de derrame pleural (5mL); transudatos x exudatos
• Pleurite, efusões crônicas e neoplasias (carcinomatose) ocasionam superfície irregular, espessa e difusa; diagnóstico diferencial difícil com fibrose e tecido de granulação
• Massas pleurais (raras) diagnóstico diferencial com massas pulmonares – localização mais periférica e movimentação ausente durante o ciclo respiratório
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
pneumotórax
• Ar livre dentro do espaço pleural cria reverberação similar à do pulmão normal, entretanto não se visualiza o sinal de deslizamento do pulmão contra a pleura parietal
• O nível de ar se move de acordo com o padrão respiratório, deslocando-se ventralmente na inspiração e dorsalmente na expiração
• Efusão pleural concomitante observa-se interface gás-líquido
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
Derrames pleurais: Hidrotórax, Derrames pleurais: Hidrotórax, Hemotórax, Quilotórax e PiotóraxHemotórax, Quilotórax e Piotórax
• aspecto da efusão (anecogênica ou ligeiramente ecogênica)
• toracocentese guiada pelo ultrassom
• boa definição de órgãos (inclusive de tecido pulmonar com atelectasia)
• identificação de estruturas pleurais flutuantes
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
HIDROTÓRAX
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
HEMOTÓRAX
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
PIOTÓRAX
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
QUILOTÓRAX
gato com linfoma
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
Mediastino
• Alargamento visível RX mas US pode auxiliar no diagnóstico diferencial (gordura x massas x linfonodos)
• Massas de tamanho e número variável (quanto > tamanho + fácil identificar)
• Presença de fluido pleural facilita
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
MediastinoMediastino
• Caracterizar ecogenicidade e textura ao US
• presença de nódulos bem definidos hipoecogênicos e homogêneos (linfomas, tumores neuroendócrinos e granulomas linfoides)
• presença de estruturas bem delimitadas anecoicas (abscessos ou cistos)
• com ecogenicidade mista e heterogênea (tumores sólidos como mastocitomas, timomas, carcinomas tireoideanos, melanomas e massas consistentes com tecido fibroso e hemorragia)
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
US paraesternal transversa de uma massa heterogenea em mediastino cranial. O diagnostico, baseado na PAAF e biopsia, foi timoma.
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
Metastase em linfonodos mediastinais – carcinoma de tireoide
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
US paraesternal transversal de um Labrador macho com 8 anos de idade, com uma massa complexa em mediastino cranial. O resultado da PAAF foi suspeito de carcinoma. Porém a necropsia e o diagnóstico histopatologico foi tecido conjuntivo e hemorragia compativel com trauma.
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
SA
LSA
SA = sombra acústica
L = linfonodo mediastinal cranial
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
EsôfagoEsôfago
• dificuldades anatômicas (tecido pulmonar)
• megaesôfago (parede aparece como linha ecogênica e o alimento no interior)
• água funciona como janela acústica
• permite a avaliação da motilidade esofágica
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
DiafragmaDiafragma
• aspectos anatômicos e acústicos normais
- linha hiperecogênica
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
• presença de líquido facilita imagem
• presença de ingesta e contraste a base de bário em cavidade gástrica dificulta imagem
• presença de órgãos abdominais em cavidade torácica (hérnias e anomalias congênitas)
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
Ruptura diafragmática
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
• enfermidades pulmonares
• alterações pleurais
• mediastino e linfonodos
• lesões esofageanas
• lesões diafragmáticas
• Cuidado com aderências – fibrose pode mimetizar falso negativo
• Ascite – refrações do eco pode mimetizar falso positivo
• Acurácia de 97% para diagnóstico de ruptura diafragmática (Spattini et al, 2003)
Intervenções guiadas
http://youtu.be/IFIJdrETBpw
PAAF GUIADA POR US
US paraesternal transversa de um gato SRD 12anos macho castrado com uma grande massa mediastinal, anecoica e bem delimitada, de margens irregulares. A PAAF foi inconclusiva e a biópsia excisional cirúrgica revelou timoma.
Conclusões
• Embora não seja frequente, a ultrassonografia de tórax pode ser uma ferramenta útil no diagnóstico diferencial de alterações observadas em radiografias
• É um ótimo meio de guiar biópsias de massas torácicas
Referências de pesquisa • Livros- Nyland & Mattoon
- Penninck & D’Anjou
- Carvalho
• Periodicos- Veterinary Radiology
- JSAP
- JAVMA
- Clinica Veterinária
• Sites - IVRA
- IVUSS
- ABRV
- ACVR
- EVDI
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