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Ecografia modo B y Doppler vascular (trombosis, estenosis, aneurismas)

Cibele Figueira CarvalhoDMV, MSc, PhD

Médica Veterinária Serviço de Ultrassonografia do PROVET

Pesquisadora colaboradora do INRAD- HCFMUSP

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Introdução

Os vasos (abdominais e periféricos) apresentam-se em localização específica

Variações da normalidade podem refletir alterações congênitas ou anomalias do órgão adjacente

Os vasos abdominais funcionam como referências anatômicas para identificação de alguns órgãos (linfonodos, adrenais, etc)

US Vascular: IntroduçãoTécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas

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Anatomia vascular da cavidade abdominal

US Vascular: IntroduçãoTécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas e massas

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Posicionamento: - depende da experiência e preferência do

ultrassonografista- necessidade de padronizar, porém com

flexibilidade (variações individuais de dificuldade)

- decúbitos laterais são preferenciais

US Vascular: TécnicaPosicionamentoPreparo Tricotomia Transdutores Planos de imagemTécnica

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Preparo- Jejum de 8 a 12 horas

Tricotomia - ampla incluindo músculos epaxiais

dorsalmente, a pelve caudalmente e a região lateral até o nível da inserção diafragmática (altura do 8 – 9 espaço intercostal)

US Vascular: TécnicaPosicionamentoPreparo Tricotomia Transdutores Planos de imagem

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Planos de imagem- imagens sagitais e oblíquas ou

transversais (avaliação cuidadosa em ambos os decúbitos)

- mais fácil em cães pequenos e gatos

US Vascular: TécnicaPosicionamentoPreparo Tricotomia Transdutores Planos de imagem

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Transdutores - A escolha depende: do vaso a ser estudado (tamanho, posição

e profundidade) do tamanho do animal das opções de transdutores disponíveis

US Vascular: TécnicaPosicionamentoPreparo Tricotomia Transdutores Planos de imagem

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Anatomia Sonográfica

Grandes vasos principais: Aorta e Veia Cava caudal- exame pode ser iniciado na região caudodorsal do

abdome com o animal em decúbito lateral direito

Os vasos apresentam-se como estruturas tubulares com lúmen anecogênico e paredes hiperecogênicas

Os diâmetros da aorta e da cava são aproximadamente os mesmos em cada segmentos

US Vascular:TécnicaAnatomia sonográficaParâmetros DopplerMalformações EstenosesTrombosesAneurismas

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aorta possui parede mais espessa, pulso mais evidente e não sofre alteração do seu lúmen quando submetida a pressão

a veia cava caudal segue paralela a aorta, apresenta parede menos espessa (em cães pequenos não é visualizada), não apresenta pulso, seu lúmen diminui quando submetida compressão

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VCCLume sobre pressão

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Principais ramos que se originam da aorta:

- celíaca, mesentérica cranial, frenicoabdominais, renais, testiculares/ ovarianas, lombares, mesentérica caudal, ilíacas circunflexas profundas e ilíacas externas

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As maiores tributárias da veia cava caudal são: ilíacas circunflexas profundas, testiculares/ ovarianas, renais, frenicoabdominais e veias hepáticas

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Parâmetros Doppler

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VALORES MÉDIOS DOS DIÂMETROS DA AORTA ABDOMINAL E SEUS RAMOS (em cães)

AOD AOR AOB AIED AIEE ACEL AMCR ARD ARE

Diâmetro mínimo (cm)

0,60 0,48 0,30 0,27 0,20 0,20 0,20 0,19 0,15

Diâmetro máximo (cm)

1,10 1,30 1,40 0,70 0,80 0,70 0,60 0,60 0,70

Diâmetro médio (cm)

0,80 0,74 0,69 0,42 0,39 0,38 0,32 0,32 0,30

Fonte: KAMIKAWA, 2003

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AOR AOB

Velocidade mínima (cm/s)

77,5 76,00

Velocidade máxima (cm/s)

150 130

Velocidade média (cm/s)

104,18 99,61

Diâmetro (cm) 0,72 0,68

Fonte: KAMIKAWA, 2003

VALORES MÉDIOS DAS VELOCIDADES OBTIDAS DA AORTA ABDOMINAL EM SEUS SEGMENTOS (em cães)

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MÉDIA E DESVIO PADRÃO (DP) OBTIDOS DOS DIÂMETROS E DAS VELOCIDADES DE PICO SISTÓLICO (VPS), VELOCIDADE DIASTÓLICA FINAL (VDF) DA ARTÉRIA AORTA (AAO) EM GATOS PERSA. SÃO PAULO, SP, BRASIL. N = NÚMERO DE AMOSTRA.

N = 25 AAO diâmetro(cm)

AAO VPS(cm/s)

AAO VDF(cm/s)

Média 0,38 53,17 20,73

DP 0,04 13,46 7,17

Mínimo 0,28 37,29 8,74

Mediana 0,38 51,80 18,96

Máximo 0,46 83,77 39,14

Fonte: CARVALHO, 2009

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Artérias ilíacas Perfil de velocidade de fluxo

laminar semiparabólico com padrão de alta resistividade; possui pico sistólico filado com janela espectral pequena

Apresenta pequena quantidade de fluxo retrógrado protodiastólico e depois torna-se anterógrado no resto da diástole

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Artéria mesentérica cranial

Perfil de velocidade de fluxo laminar semiparabólico com padrão de resistividade intermediária; possui pico sistólico amplo com janela espectral pequena

Não há fluxo reverso IR normal de 0,21 a 0,68 cm/s

(RIESEN, 2002)

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A artéria mesentérica cranial ainda pode apresentar alterações hemodinâmicas devido:

-Influência da presença de enteropatias crônicas (GASCHEN,1989)

-Influência da composição da comida (KIRCHER,2003)

-Influência em cães com hipersensibilidade alimentar em relação aos cães normais (KIRCHER,2004)

-Na presença de shunts extra-hepáticos

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Artéria renal

Perfil de velocidade de fluxo laminar parabólico com padrão de baixa resistividade; possui pico sistólico amplo e eventualmente com incisura protodiastólica

IR normal abaixo de 0,70

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Média e desvio padrão (dp) obtidos dos diâmetros e das velocidades de pico sistólico (vps), velocidade diastólica final (vdf) das artérias renais (ar) em gatos persa. São paulo, sp, brasil - 2007. N = número de amostra.

N = 50 AR diâmetro(cm)

AR VPS(cm/s)

AR VDF(cm/s)

AR IR

Média 0,15 41,17 19,14 0,54

DP 0,01 9,40 5,50 0,07

Mínimo 0,12 22,45 10,59 0,39

Mediana 0,15 40,26 18,93 0,53

Máximo 0,17 64,50 31,83 0,70

Fonte: CARVALHO & CHAMMAS, 2009

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Tronco celíaco Perfil de velocidade de fluxo

laminar semiparabólico com padrão de resistividade intermediária;

Possui picos sistólicos amplos com janela espectral média e evidente

Eventualmente picos sistólicos dicroicos

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Artéria hepática

Perfil de velocidade de fluxo laminar semiparabólico com padrão de baixa resistividade

Possui pico sistólico amplo e contínuo (sem janela espectral) com fluxo diastólico alto que diminui gradualmente

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Artéria e Veia Esplênica

Artéria esplênica com perfil de velocidade de fluxo laminar semiparabólico e padrão de baixa resistividade

Veia esplênica flui para a veia porta e possui padrão semelhante

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Veia cava caudal

Em sua porção cranial apresenta-se mais periódica e fásica do que em sua porção caudal

Movimento respiratório e contração ventricular

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Veia porta

Fluxo hepatopetal monofásico com pouca oscilação respiratória

VPS normal em cães 10 a 25 cm/s

VPS normal em gatos 10 a 12 cm/s (NYLAND, 1990)

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Veias hepáticas

Fluxo hepatofugal em direção a VCC

Padrão fortemente periódico normal (multifásico), correspondente a pressão atrial direita

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Alterações sonográficas

mal formações vasculares lesões de parede como estenoses ou tromboses

(intra murais ou intra luminais) Dissecção de parede - aneurismas

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Ao Doppler colorido:- Alteração do trajeto- Falha de preenchimento de cor no lume- Aliasing sugerindo turbulência do fluxo- Ausência de fluxo

Ao Doppler pulsado:- Aumento da velocidade de fluxo- Ausência de fluxo - Fluxo retrógrado

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Mal formações vasculares Presença de vasos geralmente de aspecto tortuoso e

trajeto anômalo Necessidade de conhecimento da anatomia vascular

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Mal formação em veia renal esquerda (Yorkshire, fêmea, 2 meses de idade)

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Estenoses, Tromboses e Aneurismas

Relativamente rara em cães em relação aos gatos (será?) e de aspecto clínico mais grave

alteração luminal segmentar

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Estenoses

ocasionadas pelo efeito mecânico de massas intramurais ou extraluminais

Congênitas ou Adquiridas

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Critérios gerais para estenose no traçado Doppler espectral

Achatamento da ascensão sistólica Aceleração do fluxo intra-estenótico Preenchimento da janela espectral devido à turbulência

do fluxo sanguíneo Diminuição da VPS distalmente

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Critérios gerais para determinar presença de estenose ao Doppler colorido

Presença de compressão mecânica ou efeito de massa próximo ao trajeto do vaso

Turbulência pós estenótica ou fluxo reverso próximo à parede do vaso em questão

Jato estenótico brilhante ou artefato de turbulência (aliasing)

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Estenose vascular ocasionada por efeito de massa neoplásica em membro (neoplasia óssea)

Artefato de aliasing evidenciando o ponto de estenose

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Aceleração de fluxo intra-estenótico e diminuição da VPS pós estenótica

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Estenose de artéria renal congênita (Bulldog francês, macho, 2 anos de idade)

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A maioria dos trombos não ocasiona obstrução completa do lúmen permitindo a passagem de algum fluxo residual próximo à parede da veia, porém não se exclui o diagnóstico de trombose

A incapacidade de compressão luminal venosa pode ser um critério de grande auxílio diagnóstico associado a imagem Doppler colorida

Tromboses

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Pode acometer veias e artérias Causas prováveis: - secundária a aterosclerose,- síndrome nefrótica, - endocardite vegetativa, - êmbolo neoplásico, - dirofilariose, - trauma - trombo de origem no átrio esquerdo.

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Tromboembolismo arterial: sinais de doença neuromuscular progressiva e de inicio agudo

Trombose venosa: vista em plano de imagem transversal, pode ser identificada pela eventual distensão da veia em mais de duas vezes o tamanho da artéria que a acompanha. À medida que aumenta a idade do trombo, a veia torna-se novamente menor que a artéria devido a organização e retração do trombo.

A ecogenicidade do trombo não pode ser um indicador de sua idade.

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Avaliação Doppler tromboembolismo

Verificar a falha de preenchimento por cor, a presença de artefato de aliasing e o aumento da velocidade do fluxo sanguíneo próximo a imagem sugestiva de trombo

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Trombo metastático

Verificar a presença de fluxo dentro do trombo

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Tromboembolismo arterial

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Trombo em veia cava caudal

VP

VCC

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Trombose venosa profunda (crônica)

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Aneurismas

Raros em cães e gatos (prevalência desconhecida!) Caracteriza-se pela dilatação vascular ocasionada pela

fragilidade da túnica média nos vasos sanguíneos. Esta fragilidade pode ser primária ou secundária causada

por processos inflamatórios ou degenerativos. Estes ocasionam alterações progressivas lesando a camada íntima do vaso (ocasionando a dissecção da mesma)

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Eventualmente podem ser identificados ao modo-B; porém a imagem Doppler colorida é considerada padrão ouro para diagnóstico de aneurisma em medicina humana

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ANEURISMA DE AORTA (canino, Pitbull, macho, 5 anos)

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É caracterizada por imagem em formato de “yin-yang” no plano transversal da formação, traduzindo a turbulência do fluxo sanguíneo no local da alteração vascular.

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Fonte: CERRI, 2002. Foto cedida pelo Dr. Joseph Benabou

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Aneurisma em carótida (neoplasia de tireóide)

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Falsos aneurismas são causados pelo dano a todas as três camadas da parede arterial e resultam no acúmulo extravascular de sangue.

A ruptura do endotélio associada a um verdadeiro aneurisma pode causar formação de um trombo com conseqüente embolização.

aneurismas, trombos e êmbolos podem ser reconhecidos separados e simultaneamente.

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Conclusões

Cada vaso possui uma “assinatura” característica que o identifica

O conhecimento do padrão de morfologia de onda de cada vaso facilita a identificação das doenças que ocasionam perturbações hemodinâmicas nos mesmos

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Obrigada pela atenção!