UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
ANÁLISE DE DOIS MÉTODOS RADIOGRÁFICOS PARA AVALIAÇÃO DA MATURIDADE ESQUELÉTICA EM EQUATORIANOS
MANUEL ESTUARDO BRAVO CALDERON
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para concorrer ao título de
Mestre em Ortodontia.
São Paulo 2010
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
ANÁLISE DE DOIS MÉTODOS RADIOGRÁFICOS PARA AVALIAÇÃO DA MATURIDADE ESQUELÉTICA EM EQUATORIANOS
MANUEL ESTUARDO BRAVO CALDERON
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para concorrer ao título de
Mestre em Ortodontia.
Orientadora: Prof. Dra. Rívea Inês Ferreira
São Paulo 2010
Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID B826a
Bravo Calderon, Manuel Estuardo. Análise de dois métodos radiográficos para avaliação da maturidade esquelética em equatorianos. / Manuel Estuardo Bravo Calderon. --- São Paulo, 2010. 90 p.; anexos. Bibliografia Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade de São Paulo - Orientador: Profa. Dra. Rívea Inês Ferreira 1. Indicadores biológicos. 2. Desenvolvimento ósseo. 3. Ortodontia. I. Ferreira, Rívea Inês. II. Título.
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AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.
São Paulo, ____ / ____/ _____
Assinatura: _____________________________
e-mail:
FOLHA DE APROVAÇÃO
Calderon M. E. B. Análise de dois métodos radiográficos para avaliação da maturidade esquelética em equatorianos [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2009.
São Paulo, ____/____/_______
Banca Examinadora
1) ........................................................................... Julgamento: ......................................... Assinatura: .......................................
2) ........................................................................... Julgamento:.......................................... Assinatura: .......................................
3) ........................................................................... Julgamento:........................................... Assinatura: .......................................
Resultado: .............................................................................................................
Dedicatória
Dedico este trabalho aos meus pais Manuel e Leonor, que são meu
exemplo e meu porto seguro.
A minha esposa Mery e meus filhos Ma. Jose, Manolo e Gabriel, que
são o que tenho em minha vida, de mais precioso.
“O essencial é invisível aos olhos; só se vê bem com o coração”
(Saint Exupéry)
Agradecimentos
Obrigado por sonharem comigo, me ajudando a transformar esse
sonho em realidade.
Agradeço, ao Exemplo de meus pais, que nunca pouparam
esforços, e sempre foram meus maiores incentivadores para que eu
chegasse ao fim dessa etapa.
Ao Companheirismo e Cumplicidade de minha esposa Mery,
sempre com paciência e entendimento, não me deixou desanimar pelo
caminho.
A Torcida de meus filhos e de toda família, que sempre estiveram
ao meu lado.
A Dedicação especial a minha orientadora Profa Dra Rívea Inês,
pelo seu profissionalismo e amizade.
Ao Apoio e Compreensão dos professores Dr Flávio Vellini, Dra
Angela e Dr Flávio Cotrim, pelas orientações valiosas e apoio durante a
realização do Mestrado.
Ao Brilhantismo de todo o corpo docente, que participou dessa
jornada, pelos conhecimentos transmitidos.
E, principalmente a Deus, afinal,
“Ele está presente, quando a solidão nos pesa.
Ele nos ouve, quando o silêncio nos responde.
Ele nos ama, quando todos nos abandonam.”
(Santo Agostinho)
Calderon M. E. B. Análise de dois métodos radiográficos para avaliação da maturidade esquelética em equatorianos [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2009.
RESUMO
O estudo do desenvolvimento esquelético de um determinado grupo étnico
representa contribuição científica relevante não apenas aos ortodontistas, mas
também à própria população investigada. Esta pesquisa teve como objetivo avaliar a
maturação esquelética em equatorianos, pelos métodos de Hägg e Taranger (1982)
e Hassel e Farman (1995). Para tanto, foram selecionadas 200 radiografias de mão
e punho e 200 telerradiografias em norma lateral de pacientes na faixa etária dos 9
aos 16 anos (100 do gênero feminino e 100 do masculino), residentes na cidade de
Cuenca, Equador. As imagens foram interpretadas por dois ortodontistas treinados,
em ocasiões distintas. Com o propósito de investigar a reprodutibilidade dos
métodos estudados, os examinadores interpretaram novamente 40 radiografias por
cada método. Foi aplicada a estatística Kappa de Cohen, nas análises de
concordância intra e interexaminador. Testes de Spearman foram empregados para
análise da correlação entre as interpretações dos dois examinadores. A correlação
entre os estágios de maturação esquelética, conforme cada método estudado, e a
idade cronológica foi avaliada por modelos de regressão linear. Os gêneros foram
comparados segundo as variáveis categóricas, em cada grupo etário, empregando-
se o teste Qui-Quadrado (α = 0,05). A concordância intra-examinador variou de
moderada a alta (κ: 0,533-1), enquanto que a reprodutibilidade interexaminador foi
boa (κ: 0,734; RS > 0,90; p < 0,001). Foram constatadas relações diretamente
proporcionais entre a idade cronológica e os estágios de maturação por radiografias
de mão e punho (R2 = 87,7%) e telerradiografias em norma lateral (R2 = 89,6%). Não
houve dimorfismo entre os gêneros. Conclui-se que os estágios de maturação
esquelética pelos métodos de Hägg e Taranger (1982) e Hassel e Farman (1995)
apresentaram correlações fortemente positivas com a idade cronológica e
consistência quanto à similaridade de comportamentos dos gêneros feminino e
masculino.
Palavras-chave: Indicadores biológicos; Desenvolvimento ósseo; Ortodontia.
Calderon M. E. B. Assessment of two radiographic methods for evaluating skeletal maturity in equatorians [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2009.
ABSTRACT
The study of the skeletal development of a certain ethnic group is a relevant scientific
contribution that benefits not only orthodontists, but the investigated population itself.
The aim of this research was to evaluate skeletal maturation in an Equatorian
population sample, by the methods of Hägg and Taranger (1982) and Hassel and
Farman (1995). For this purpose, 200 radiographs of the hand and wrist and 200
lateral teleradiographs of patients in the age bracket from 9 to 16 years (100 of girls
and 100 of boys), resident in the city of Cuenca, Ecuador, were selected. The images
were interpreted by two trained orthodontists, on two different occasions. With the
purpose of investigating the reproducibility of the studied methods, the examiners
again interpreted 40 radiographs by each method. Cohen’s Kappa statistics were
applied in the intra and inter-examiner agreement analyses. Spearman’s Tests were
used to analyze the correlation between the interpretations of the two examiners. The
correlation between the stages of skeletal maturation, according to each method
studied, and chronological age was evaluated by linear regression models. The
genders were compared according to categorical variables, in each age group, using
the Chi-square test (α = 0.05). Intra-examiner agreement ranged from moderate to
high (κ: 0.533-1), while inter-examiner reproducibility was good (κ: 0.734; RS > 0.90;
p < 0.001). Directly proportional relationships were found between the chronological
age and the stages of maturation determined by hand and wrist radiographs (R2 =
87.7%) and lateral teleradiographs (R2 = 89.6%). There was no dimorphism between
the genders. It was concluded that the stages of skeletal maturation determined by
the Hägg and Taranger (1982) and Hassel and Farman (1995) methods presented
strongly positive correlations with chronological age, and consistency with regard to
the behavior of the female and male genders.
Key Words: Biologic indicators; Bone development; Orthodontics.
LISTA ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
C2 Segunda vértebra cervical
C3 Terceira vértebra cervical
C4 Quarta vértebra cervical
C5 Quinta vértebra cervical
C6 Sexta vértebra cervical
Co Ponto Condílio: ponto cefalométrico situado na parte mais superior e
posterior do côndilo
CVMI Índice de maturação das vértebras cervicais
CVMS Estágio de maturação das vértebras cervicais
PVCP Pico de maior velocidade do crescimento puberal
SCP Surto de Crescimento Puberal
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Tabela 4.1 - Distribuição dos pacientes segundo o grupo etário e o gênero.......... 38
Tabela 5.1 - Medidas de concordância inter e intra-examinador, pelo índice Kappa................................................................................................. 46
Tabela 5.2 - Classificação dos estágios de maturação esquelética nas radiografias, segundo os dois métodos estudados. ........................... 49
Tabela 5.3 - Equações de regressão linear ajustadas para os dois métodos por examinador e gênero, por gênero considerando os dois examinadores e gerais. ...................................................................... 50
Tabela 5.4 - P-valores do teste de proporções (Qui-Quadrado) empregado nas comparações entre os gêneros, para cada grupo etário e método de estimativa da maturidade esquelética. .......................................... 52
Quadro 2.1 - Alterações morfológicas das vértebras cervicais e associação entre os estágios de maturação segundo Hassel e Farman (1995) e o potencial de crescimento, em uma curva de crescimento durante o SCP.................................................................................................... 19
Quadro 4.1 - Associação entre os estágios epifisários segundo Hägg e Taranger (1982) e seus significados clínicos em relação ao SCP..................... 41
LISTA DE FIGURAS
Figura 2.1 - Desenho esquemático dos estágios de maturação da falange média do terceiro dedo e do rádio segundo Hägg e Taranger (1982)............. 11
Figura 2.2 - Desenho esquemático dos estágios de maturação das vér-tebras cervicais segudo Lamparski (1972)...................................................... 16
Figura 2.3 - Alterações morfológicas das vértebras C3 e C4. ................................. 18
Figura 2.4 - Estágios de maturação das vértebras cervicais segundo Hassel e Farman (1995), utilizando C3 como modelo......................................... 18
Figura 4.1 - Localização geográfica do Equador e da cidade de Cuenca. .............. 36
Figura 4.2 - Imagens radiográficas dos estágios de maturação das vértebras C2, C3 e C4 segundo Hassel e Farman, em 1995 (PAIVA, 2006).............. 40
Figura 4.3 - Radiografia de mão e punho em que é possível observar o desenvolvimento do extremo distal do rádio e da falange média do terceiro dedo. ....................................................................................... 42
Figura 5.1 - Classificação dos estágios de maturação esquelética segundo Hägg e Taranger (1982), pelos dois examinadores das 40 radiografias, em duas avaliações (1: F; 2: FG; 3: G; 4: H; 5: I). ...................................... 47
Figura 5.2 - Classificação dos estágios de maturação esquelética segundo Hassel e Farman (1995), pelos dois examinadores das 40 radiografias, em duas avaliações (1: INICIAÇÃO; 2: ACELERAÇÃO; 3: TRANSIÇÃO; 4: DESACELERAÇÃO; 5: MATURAÇÃO; 6: FINALIZAÇÃO). 48
Figura 5.3 - Observações (pontos) e equação da reta ajustada (linha) dos modelos de regressão linear, utilizando-se as interpretações dos dois examinadores (n = 400), pelos métodos de Hassel e Farman (1: INICIAÇÃO; 2: ACELERAÇÃO; 3: TRANSIÇÃO; 4: DESACELERAÇÃO; 5: MATURAÇÃO; 6: FINALIZAÇÃO) e Hägg e Taranger (1: F; 2: FG; 3: G; 4: H; 5: I). ............................................................................................................ 51
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................. 1
2 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................... 6 2.1 Avaliação da maturidade esquelética por meio de radiografias de
mão e punho e sua aplicação em Ortodontia...................................... 7 2.2 Emprego da telerradiografia em norma lateral para estimativa da
maturidade esquelética em Ortodontia ............................................... 15
3 PROPOSIÇÃO................................................................................................. 33
4 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................ 35 4.1 Localização geográfica do país de origem da pesquisa .................... 36 4.2 Seleção da amostra ............................................................................... 37 4.3 Métodos.................................................................................................. 38 4.3.1 Método de Hassel e Farman (1995)............................................. 39 4.3.2 Método de Hägg e Taranger (1982) ............................................. 40 4.4 Tratamento estatístico .......................................................................... 42 4.4.1 Reprodutibilidade dos métodos.................................................... 42 4.4.2 Os estágios de maturação esquelética em relação à idade
cronológica e ao gênero............................................................... 42
5 RESULTADOS ................................................................................................ 44 5.1 Avaliação da Reprodutibilidade ........................................................... 45 5.2 Correlação entre os métodos de estimativa da maturidade
esquelética e a idade cronológica........................................................ 49 5.3 Avaliação do dimorfismo entre os gêneros ........................................ 51
6 DISCUSSÃO.................................................................................................... 53 6.1 Considerações sobre a estimativa da maturidade esquelética em
Ortodontia .............................................................................................. 54 6.2 Avaliação da reprodutibilidade dos métodos estudados .................. 59 6.3 Correlações entre os métodos de estimativa da maturidade
esquelética e a idade cronológica........................................................ 61 6.4 Estudo do dimofismo entre os gêneros para as características
radiográficas dos estágios de maturação esquelética em equatorianos .......................................................................................... 63
6.5 Considerações finais............................................................................. 64
7 CONCLUSÃO.................................................................................................. 65
REFERÊNCIAS.................................................................................................... 67
ANEXOS .............................................................................................................. 74
2
1 INTRODUÇÃO
O crescimento e o desenvolvimento do ser humano são processos graduais e
revelam parâmetros interessantes, uma vez que representam a própria vida e estão
associados a uma série de mudanças físicas. A idade cronológica, ou seja, o
período de tempo compreendido entre o nascimento e a idade em que o indivíduo se
encontra, por si só, não é um critério suficiente para a análise do crescimento e
desenvolvimento. A compreensão dos eventos relacionados ao crescimento e
desenvolvimento físico corporal e sua relação com a aceleração do crescimento do
complexo craniofacial é assunto de grande relevância para o ortodontista e
ortopedista facial (BJÖRK, 1972; MARTINS; SAKIMA, 1977; MERCADANTE, 2008).
A possibilidade de se predizer e a capacidade de redirecionar o crescimento
craniofacial são importantes não só para o planejamento e a correta execução do
tratamento ortodôntico-ortopédico, mas também para avaliar o prognóstico do caso
clínico, após sua finalização, durante os períodos de contenção e pós-contenção.
Alguns pesquisadores (BURSTONE, 1963; GRABER; VANARSDALL JR., 1996;
TAVANO; FREITAS; LOPES, 1982; MERCADANTE, 2008) observaram que o
crescimento, influenciado ou não pelo tratamento ortodôntico-ortopédico, apresenta
um papel fundamental nos resultados estéticos e na oclusão final. Isso equivale a
afirmar que a efetividade do tratamento depende do estágio de desenvolvimento em
que o paciente se encontra. O tratamento ortodôntico-ortopédico mostra-se mais
efetivo quando as estruturas craniofaciais apresentam máxima predisposição para
responder as suas influências (O’REILLY; YANNIELLO, 1988). O sucesso e o
fracasso da abordagem de aproximadamente dois terços das más oclusões estão
Introdução 3
diretamente relacionados ao crescimento esquelético (GRABER; VANARSDALL JR.,
1996; VELLINI-FERREIRA, 2008).
Os métodos utilizados para a avaliação da maturação de um indivíduo
consistem na estimativa das idades cronológica, dentária e esquelética, bem como
na observação das variações de peso e altura e da manifestação das características
sexuais secundárias, que acompanham a fase da pré-adolescência e da
adolescência propriamente dita (GENEROSO et al., 2003; MORAES; MÉDICI-
FILHO; MORAES, 1998; TERÇAROLI, 2005). A idade cronológica, que vem a ser o
índice mais conhecido, não é considerada um parâmetro confiável na estimação do
estágio de desenvolvimento de um indivíduo. A idade dentária, assim como a
cronológica, também não é muito aceita para se estimar o estágio de maturação do
ser humano (BURSTONE, 1963; HÄGG; TARANGER, 1980). As variações de peso
e altura, bem como os caracteres sexuais secundários, têm se mostrado pouco
eficazes devido à variabilidade de parâmetros, tais como: raça, predisposição
genética, enfermidades, condições climáticas e socioeconômicas – principalmente
as relacionadas aos aspectos nutricionais (FISHMAN, 1982; MORAES; MÉDICI-
FILHO; MORAES, 1998; URSI, 1999). Deve-se considerar também que cada ser
humano amadurece em um intervalo de tempo individual, em que os processos de
crescimento e desenvolvimento físicos ocorrem de maneira, intensidade e duração
diferentes nos seus diversos setores (CARINHENA, 2006).
A avaliação da idade esquelética representa o meio mais fidedigno para se
estimar a idade biológica, o que despertou o interesse para a determinação dos
estágios de crescimento pela utilização da radiografia de mão e punho (HÄGG;
TARANGER, 1982; SANTOS; ALMEIDA, 1999; TAVANO; FREITAS; LOPES, 1982).
O estudo dos índices ósseos pode ser realizado por meio de avaliações
Introdução 4
radiográficas de várias regiões do corpo, como tornozelo, bacia e cotovelo; no
entanto, a mais utilizada é a da mão e punho, em virtude da facilidade de aquisição
de imagens, do baixo custo operacional e do tempo de exposição reduzido à
radiação ionizante (CARINHENA, 2006; SANTOS-PINTO, 2001). Em adição, têm
sido utilizadas outras estruturas para avaliação da maturidade esquelética, como é o
caso das vértebras cervicais (BERGENSEN, 1972; GARCÍA-FERNANDEZ et al.,
1998; HASSEL; FARMAN, 1995; HUNTER, 1966; LAMPARSKI, 1972; MORIHISA;
FERES, 2005; PAIVA et al., 2007; SANTOS et al., 1998; SANTOS-PINTO, 2001). A
avaliação das alterações morfológicas das vértebras cervicais, por meio das
telerradiografias em norma lateral, que rotineiramente integram a documentação
ortodôntica, pode ser um método alternativo e confiável para a estimativa da
maturidade esquelética de um indivíduo, minimizando a exposição deste à radiação
ionizante, simplificando a interpretação do grau de maturação óssea, bem como
diminuindo o custo adicional.
Segundo Lamparski (1972), as mudanças no tamanho e na forma das
vértebras cervicais estão relacionadas ao crescimento do indivíduo e podem ser
utilizadas com o mesmo valor clínico que a avaliação da região da mão e do punho.
O’Reilly e Yanniello (1988) mostraram que os estágios de maturação das vértebras
cervicais estão sendo relacionados ao crescimento mandibular durante a puberdade.
García-Fernandez et al. (1998) e San-Román et al. (2002) afirmaram que existe
correlação confiável quando se compara a maturidade esquelética estimada pelos
estágios da mão e do punho e a maturação das vértebras cervicais. As vértebras
cervicais passam por alterações morfológicas progressivas que se correlacionam
com o desenvolvimento craniofacial, fornecendo dados para que os ortodontistas
estimem se o paciente está na fase ascendente, no pico ou na fase descendente do
Introdução 5
surto de crescimento puberal (ARMOND; CASTILHO; MORAES, 2001; HASSEL;
FARMAN, 1995; MITO; SATO; MITANI, 2002; SAN-ROMÁN et al., 2002; SANTOS;
ALMEIDA, 1999).
Ortolani (2005) sugere que a partir do método das vértebras cervicais é
possível identificar se o paciente ortodôntico já está no surto de crescimento puberal
(SCP). O período do SCP em que se verifica maior velocidade de crescimento é
denominado pico de velocidade de crescimento puberal (PVCP), que, normalmente,
ocorre na metade do surto, precedendo a fase descendente da curva. O SCP, que
pode ser graficamente representado por uma parábola, acontece em idades
precoces nos adolescentes do gênero feminino, porém é mais duradouro nos
indivíduos do gênero masculino (FRANCO et al., 1996).
A confirmação da eficácia de um método para a estimativa da maturidade
esquelética a partir de telerradiografias em norma lateral, que habitualmente estão
presentes na documentação de pacientes ortodônticos, propiciaria a difusão do
referido método entre ortodontistas clínicos e a redução da exposição à radiação X.
Além disso, a avaliação do comportamento de um determinado grupo populacional,
no que se refere ao SCP, com vistas a possíveis comparações com outros grupos
etnicamente distintos constitui-se não apenas em contribuição científica relevante
aos ortodontistas, mas também à própria população estudada, por divulgar
informação sociodemográfica. Desse modo, o presente estudo teve por finalidade
avaliar a maturação esquelética em jovens equatorianos, por meio da análise de
ossos da mão (HÄGG; TARANGER, 1982) e da observação de alterações
anatômicas nas vértebras cervicais C2, C3 e C4 (HASSEL; FARMAN, 1995).
7
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Avaliação da maturidade esquelética por meio de radiografias de mão e punho e sua aplicação em Ortodontia
Hunter (1966) correlacionou o crescimento facial com a altura corporal e a
maturidade esquelética na adolescência. O autor avaliou os registros de 25
indivíduos do gênero masculino e 34 do feminino, obtidos do Conselho de Pesquisa
Infantil de Denver, Colorado. As idades cronológica e esquelética e a estatura foram
registradas no mês do nascimento e em intervalos de 6 em 6 meses, por 7 anos,
durante a adolescência. A idade esquelética foi obtida de radiografias de mão e
punho conforme o Atlas de Greulich e Pyle (1959). O autor observou que o início e a
duração do período de crescimento puberal tiveram uma grande variação em
relação à idade cronológica; já a duração média do SCP foi a mesma em ambos os
gêneros. Na relação entre o crescimento facial e a altura corpórea foi observado que
57% do incremento máximo (facial e em altura) ocorreram ao mesmo tempo. O
crescimento mandibular exibiu o mais consistente relacionamento com o
crescimento em altura durante a adolescência.
Bergensen (1972), na tentativa de prognosticar o crescimento craniofacial a
partir dos eventos de crescimento geral do corpo, avaliou 23 jovens do gênero
masculino, desde o nascimento até os 24 anos de idade. Nessa investigação, o
autor comparou o crescimento esquelético geral avaliado pela estatura medida
anualmente, com as radiografias de mão e punho executadas em intervalos de 6
meses e com o crescimento craniofacial, observado nas telerradiografias obtidas
anualmente. Concluiu que a idade esquelética mostrou-se um indicador mais
fidedigno da previsão do SCP em relação à idade cronológica. O osso sesamóide foi
Revisão de literatura 8
significantemente correlacionado com os surtos de crescimento estatural e
craniofacial.
Grave (1973) investigou as relações entre o período de ossificação de quatro
eventos carpais (ossificação inicial do osso pisiforme; ossificação inicial e avançada
do gancho do osso hamato; ossificação inicial do osso sesamóide) e o período do
pico da velocidade de crescimento na altura corporal (medidas da estatura) e em
dez dimensões faciais, na telerradiografia em norma lateral. Utilizou como material,
no mínimo, três radiografias em série de mão e punho e quatro telerradiografias em
norma lateral em série de 52 meninos e 36 meninas aborígines, de 8 a 18 anos.
Após análise da relação entre os períodos, observou que a velocidade do
crescimento das dimensões faciais era alcançada aproximadamente na mesma
idade do pico de velocidade em altura; entretanto, todos os eventos de ossificação
carpal ocorreram antes do PVCP. Verificou também que a ossificação carpal
pareceu ser um indicador confiável de crescimento e, em particular, o osso pisiforme
nas meninas e a fase inicial do hamato nos meninos pareceram estar bastante
relacionados ao PVCP. A fase avançada do hamato e a ossificação do sesamóide
indicaram que o PVCP teria ocorrido ou estaria iminente.
Grave e Brown, em 1976, estudaram longitudinalmente aborígines
australianos, utilizando apenas os registros da estatura desses indivíduos e suas
radiografias de mão e punho para avaliar a correlação existente entre o surto de
crescimento puberal e os eventos de ossificação ocorridos na mão. Os resultados
indicaram que os eventos de ossificação, observados nas radiografias, podem ser
utilizados pelos ortodontistas para avaliar o crescimento dos pacientes. A fase de
aceleração do surto de crescimento puberal foi acompanhada pela largura da epífise
igual à da diáfise, nos dedos da mão e no osso rádio. O pico de crescimento
Revisão de literatura 9
coincidiu com o capeamento epifisário desses mesmos ossos e com a ossificação
do sesamóide. Os autores observaram ainda que o último processo de ossificação
notado foi a união do osso rádio, indicando uma fase de desaceleração do
crescimento. Sugeriram, então, que essa união poderia ser utilizada para se estimar
o período de contenção do tratamento ortodôntico. Entretanto, os autores
ressaltaram que, apesar da correlação entre o crescimento e os eventos de
ossificação de mão e punho, em função da alta variabilidade nos padrões de
desenvolvimento de cada indivíduo, estes indicadores deveriam ser utilizados
apenas como guias para se observar o crescimento, devendo ser complementados
por um acompanhamento mais criterioso do desenvolvimento de cada paciente.
Fishman (1979) apresentou um estudo em que relacionou o crescimento
facial com registros das idades cronológica e esquelética, utilizando telerradiografias
em norma lateral, radiografias de mão e punho e registros de desenvolvimento
estatural obtidos semestralmente de 60 meninos e 68 meninas, com idade variando
entre 7 anos e meio e 15 anos. Observou que na maioria dos casos não havia
correlação entre a idade cronológica e a esquelética, destacou, ainda, que embora a
época do tratamento ortodôntico seja determinada pela idade cronológica, esse
índice não é suficiente para estabelecer o estágio de desenvolvimento esquelético
do paciente. Enfatizou a importância e a necessidade da estimação do grau de
maturidade esquelética na prática clínica.
Em 1982, Fishman desenvolveu um sistema utilizando quatro fases de
maturação esquelética, verificadas em seis locais anatômicos dos dedos polegar,
terceiro e quinto e do osso rádio. Nesses locais, 11 indicadores de maturação
esquelética de adolescentes foram encontrados representando o período inteiro de
desenvolvimento do adolescente. A sequência dos quatro estágios de ossificação
Revisão de literatura 10
progredia conforme o alargamento da epífise em falanges selecionadas, a
ossificação do sesamóide do dedo polegar, o capeamento das epífises selecionadas
sobre suas respectivas diáfises e a fusão das epífises e diáfises. A sequência de
ocorrência dos 11 indicadores mostrou-se estável.
Hägg e Taranger (1982) realizaram um estudo longitudinal com 212
indivíduos suecos (90 meninos e 122 meninas) desde o nascimento até a idade
adulta. Cada indivíduo da amostra foi examinado anualmente e os exames incluíam
dados como altura, erupção dentária, desenvolvimento puberal e radiografia de mão
e punho. O surto de crescimento foi observado por meio de gráficos de incremento
de altura, o desenvolvimento dentário foi avaliado por intermédio dos estágios de
erupção dentária e o desenvolvimento esquelético foi analisado por meio de
radiografias de mão e punho executadas anualmente, dos 6 aos 18 anos, segundo o
método de Tanner e Whitehouse (1959). O desenvolvimento puberal foi analisado
dos 10 aos 18 anos pela determinação da menarca nas meninas e pela mudança de
voz nos meninos. Foram descritos cinco estágios epifisários para a falange média do
terceiro dedo: F - a epífise é tão larga quanto a diáfise; FG - a epífise é tão larga
quanto a diáfise, mas suas bordas laterais formam ângulo reto; G: capeamento
epifisário; H - início da fusão epifisária; I - fusão epifisária completa. Os resultados
demonstraram que o surto de crescimento puberal nas meninas ocorreu dos 10 até
os 14,8 anos de idade e nos meninos dos 12,1 até os 17,1 anos de idade. Em
ambos os gêneros, o pico de velocidade de crescimento ocorreu 2 anos após o
início do surto, ou seja, aos 12 anos nas meninas e aos 14,1 anos nos meninos.
Houve diferenças de até 6 anos para as idades na ocorrência dos eventos do
crescimento puberal entre os gêneros e entre indivíduos do mesmo gênero. O
desenvolvimento dentário foi mais adiantado nos meninos do que nas meninas.
Revisão de literatura 11
Considerando a análise das falanges médias do terceiro dedo, no pico de
crescimento, 90% dos sujeitos estavam em estágios MP3-FG ou MP3-G (FIGURA
2.1).
Figura 2.1. - Desenho esquemático dos estágios de maturação da falange média do terceiro dedo e do rádio segundo Hägg e Taranger (1982).
Chaves, Ferreira e Araújo (1999) realizaram um estudo com o propósito de
verificar a influência racial no processo de maturação esquelética. Foram
selecionadas 60 crianças do gênero feminino, com idade cronológica de 11 anos,
nível sócioeconômico baixo, residentes na cidade de Salvador-Ba. A amostra foi
dividida em dois grupos: o grupo 1, composto por 30 crianças leucodermas, e o
grupo 2, por 30 crianças melanodermas. As participantes foram questionadas acerca
da ocorrência da menarca e submetidas a dois exames radiográficos da mão
esquerda, um da região carpal e outro do polegar, com filme oclusal. Não houve
Revisão de literatura 12
diferença estatisticamente significante entre os grupos, porém, constatou-se uma
tendência à precocidade na maturação esquelética de meninas melanodermas.
Mito, Sato e Mitani (2002), com o objetivo de obter informações para o
planejamento e tratamento das deficiências mandibulares, estudaram e compararam
o erro previsto de vários métodos usando indicadores de maturidade do esqueleto. A
amostra estudada foi composta por dois grupos (A e B) de indivíduos japoneses do
gênero feminino. O grupo A (média de idade inicial de 8,3 anos e idade final de 18,4
anos) foi utilizado para construir a fórmula do prognóstico; e o grupo B (média de
idade inicial de 10,8 anos e idade final de 18,6 anos) foi examinado para comparar
os valores previstos e os valores verdadeiros. A idade do osso utilizada como
parâmetro foi calculada pelo método TW2 (Tanner e Whitehouse 2) e também pelo
método CASMAS (desenvolvido pelos autores). Com o intuito de estabelecer um
novo índice para a avaliação objetiva da maturação esquelética por meio das
telerradiografias em norma lateral, realizaram um estudo com 176 meninas (oito
grupos etários, com 22 meninas cada, entre 7 e 14,9 anos), cujos corpos das
vértebras cervicais C3 e C4, foram traçados, medidos e utilizados para determinação
da fórmula de regressão, para obtenção da idade do osso vertebral cervical.
Analisando as telerradiografias em norma lateral e as radiografias da mão e do
punho de 66 meninas (8 aos 13,9 anos), determinaram a correlação entre a idade
óssea obtida por meio das vértebras cervicais e a idade óssea usando o método
TW2. Verificaram que o coeficiente de correlação entre as idades ósseas vertebral
cervical e carpal foi significantemente mais alto que a correlação entre a idade óssea
vertebral e a idade cronológica. Esses resultados sugeriram que a idade óssea
vertebral cervical refletia a maturidade esquelética porque se aproximava da idade
óssea carpal, considerada o método mais confiável para se avaliar a maturação
Revisão de literatura 13
esquelética. Concluíram que o comprimento total da mandíbula (condílio-gnátio) no
estágio final de seu crescimento pode ser precisamente previsto por meio dos
eventos de ossificação falange média do terceiro dedo e do rádio.
Corradi, Rino e Takahashi (2004) realizaram um estudo com o propósito de:
estabelecer uma sequência de ossificação envolvendo os ossos carpais e falanges;
relacionar idade cronológica e sequência de ossificação; estabelecer a época e as
características de ossificação durante os períodos de aceleração, pico e
desaceleração de crescimento; e observar o dimorfismo entre os gêneros. Foram
avaliadas radiografias de mão e punho de 302 estudantes de Erechim - RS, 155 do
gênero feminino e 147 do masculino, com idades entre 9 e 15 anos. A amostra foi
dividida em 24 grupos, com no mínimo 9 crianças em cada grupo. A amostra foi
analisada de forma a enquadrar cada uma das radiografias em um estágio de
ossificação específico, de acordo com uma sequência de ossificação proposta. Cada
radiografia foi avaliada por dois examinadores, que entravam em concordância a
respeito do último estágio de ossificação visualizado. Desta forma, cada radiografia
recebeu um número correspondente ao estágio de maturidade apresentado no
momento da aquisição da radiografia. Para avaliar a correlação entre a idade
cronológica e a sequência de ossificação proposta utilizou-se o coeficiente de
Sperman. Com base nos resultados, foi evidente o dimorfismo entre os gêneros,
sendo que os eventos relativos ao pico ou máximo crescimento puberal ocorreram
dos 10 aos 11 anos nas meninas e dos 12 aos 13 anos nos meninos.
Segundo Stroher, Freitas e Tavano (2004), a ossificação do sesamóide
geralmente precede o pico de crescimento puberal e, em alguns casos, coincide
com este pico; nunca surgindo após. Além disso, sua imagem com contornos nítidos
Revisão de literatura 14
revela que o crescimento futuro será progressivamente menor, pois o pico da
velocidade de crescimento puberal já ocorreu.
Em uma revisão sistemática para avaliação da radiografia de mão e punho
como método de estimativa da velocidade e época de crescimento facial, Flores-Mir,
Nebbe e Major (2004) analisaram 11 artigos selecionados das bases de dados
PubMed, Medline e Cochrane. Os autores obedeceram aos seguintes critérios de
seleção: uso da radiografia de mão e punho na determinação da maturação
esquelética; crescimento facial por meio de telerradiografia em norma lateral; e
estudos de caráter longitudinal ou transversal. Os resultados demonstraram que as
radiografias de mão e punho possibilitam análises que se relacionam à velocidade
de crescimento vertical e horizontal facial, sendo que a velocidade de crescimento
dos maxilares se relaciona à maturidade esquelética, porém de forma mais sutil.
Grande parte dos artigos revisados não definiu adequadamente a relação entre a
velocidade de crescimento da base craniana e a maturidade esquelética. Desta
forma, os autores comentaram que as análises de maturação esquelética por meio
de radiografias de mão e punho na predição do crescimento facial deveriam incluir
os estágios ósseos, bem como os eventos de ossificação.
A avaliação dos níveis do Fator do Crescimento do Tipo Insulina 1 (Insulin-like
growth factor 1, IGF-1) é empregada por endocrinologistas para o diagnóstico de
distúrbios de hormônio de crescimento. Os níveis de IGF-1 têm sido relacionados
com estágios de maturidade sexual, mostrando o final do SCP. Em 2009, Masoud et
al. tentaram estabelecer uma relação entre este fator sanguíneo e os diferentes
estágios de maturação esquelética, observados em radiografias de mão e punho.
Foram selecionadas 84 pessoas, de ambos os gêneros, entre 5 e 25 anos de idade.
Com base no método de Fishman (1982), foram relacionados cinco estágios
Revisão de literatura 15
esqueléticos do crescimento mandibular: Pré-Pubertal, de Aceleração, de Alta
Velocidade de Crescimento Mandibular, de Desaceleração e Pós-Pubertal. Os níveis
médios de IGF-1 em cada estágio foram de: 185,5 µg/L (Pré-Pubertal), 235,43 µg/L
(Aceleração), 359,06 µg/L (Alta Velocidade), 328,63 µg/L (Desaceleração) e 234,85
µg/L (Pós-Pubertal). A diferença nos níveis de IGF-1 entre as fases de Alta
Velocidade e Desaceleração não foi estatisticamente significante, indicando que o
IGF-1 permanece elevado por um período de tempo relativamente longo após o pico
de velocidade do crescimento.
2.2 Emprego da telerradiografia em norma lateral para estimativa da maturidade esquelética em Ortodontia
Em 1963, Bench descreveu que o crescimento das vértebras cervicais é
bastante rápido na infância e diminui na adolescência. Relatou também que o
processo odontóide da C2 (Axis) apresenta-se amplamente cartilaginoso ao
nascimento, o que explica as poucas áreas de mineralização dessa estrutura,
quando observada radiograficamente.
Quem primeiro tornou oficialmente pública a aplicabilidade do método de
avaliação da maturação esquelética por meio da telerradiografia em norma lateral foi
Lamparski (1972 apud ARAÚJO, 2001). Em seu estudo examinou o crescimento e a
maturação das vértebras cervicais a fim de verificar se as alterações encontradas
nessa área poderiam ser utilizadas na avaliação da maturidade esquelética, em
substituição à radiografia de mão e punho. Lamparski estabeleceu um padrão
utilizando as vértebras C2, C3, C4, C5 e C6 (FIGURA 2.2). Essa padronização era
composta por seis estágios. As seguintes conclusões foram extraídas do seu
trabalho: as alterações maturacionais que ocorrem entre a segunda e a sexta
Revisão de literatura 16
vértebra cervical podem ser utilizadas para avaliar a idade óssea de um indivíduo; a
avaliação da idade vertebral é estatisticamente válida e confiável. Segundo esse
autor, as mudanças observadas no tamanho e na forma das vértebras e a
comparação com as modificações ósseas das estruturas da mão e do punho,
avaliadas pelo método de Greulich e Pyle (1959), não foram estatisticamente
significantes, oferecendo como vantagem a redução da exposição do paciente à
radiação X, por não requerer radiografia adicional, além das que fazem parte da
documentação ortodôntica convencional.
Figura 2.2 - Desenho esquemático dos estágios de maturação das vér-tebras cervicais segudo Lamparski (1972).
O’Reilly e Yanniello (1988) analisaram o relacionamento entre as fases de
maturação das vértebras cervicais e as mudanças no crescimento mandibular, por
meio da avaliação de telerradiografias em norma lateral anuais, de 13 meninas
leucodermas, dos 9 aos 15 anos de idade. As alterações ocorridas nas vértebras
cervicais foram analisadas de acordo com o método descrito por Lamparski (1972).
Concluíram que os estágios de maturação das vértebras poderiam ser utilizados
para avaliar o momento em que ocorrem as mudanças no crescimento mandibular,
durante a adolescência. O comprimento mandibular aumentou significativamente
entre os estágios 1 e 2, 2 e 3, 3 e 4; o comprimento do corpo entre os estágios 1 e 2,
Revisão de literatura 17
2 e 3; e para a altura do ramo, entre os estágios 1 e 2. Na média, os estágios 1 a 3
ocorreram antes do pico de crescimento. Ficou claro, nesse estudo, que os estágios
de maturação das vértebras cervicais têm relação com o crescimento mandibular e
servem de instrumento para a avaliação da época de ocorrência das mudanças
mandibulares na fase da adolescência.
Hellsing (1991), utilizando telerradiografias em norma lateral de 107 pacientes
de ambos os gêneros e correlacionando as alterações de altura e largura das
vértebras cervicais com o crescimento estatural puberal, declarou que tanto a
largura quanto a altura das vértebras cervicais poderiam ser utilizadas como
indicadores de crescimento esquelético. Além do mais, a principal vantagem de se
utilizar o desenvolvimento vertebral como alternativa para a avaliação da maturidade
esquelética consistia da falta de necessidade de mais uma radiografia, podendo ser
utilizada a telerradiografia lateral normalmente empregada para o diagnóstico.
Modificando o método proposto por Lamparski (1972), Hassel e Farman
(1995) comprovaram que existe uma alta correlação entre os indicadores de
maturação e as mudanças anatômicas das vértebras cervicais, dando condições ao
ortodontista para avaliar a maturação esquelética dos pacientes e realizar uma
estimativa do crescimento esperado. Encontraram uma alta correlação entre os
indicadores de maturação vertebral e os propostos por Fishman (1982), para a mão
e o punho. Em uma modificação do método proposto por Lamparski (1972), apenas
a segunda, a terceira e a quarta vértebras cervicais foram avaliadas nesse estudo
(C2-processo odontóide, C3 e C4, respectivamente), em termos de alterações da
altura e largura (FIGURA 2.3). Os autores analisaram uma amostra de 220
indivíduos, com idades entre 8 e 18 anos e propuseram a avaliação das imagens
correspondentes às vértebras C2, C3 e C4, pelo fato de não serem encobertas pelo
Revisão de literatura 18
uso do protetor de tireóide durante a tomada radiográfica. Seis estágios foram
apresentados pelos autores, conhecidos como integrantes do Índice de Maturação
das Vértebras Cervicais (IMVC): iniciação, aceleração, maturação, transição,
desaceleração e finalização – cada uma dessas fases apresentaria características
próprias e representaria uma provável porcentagem de crescimento esquelético
geral (FIGURA 2.4, QUADRO 2.1).
Figura 2.3 - Alterações morfológicas das vértebras C3 e C4.
Figura 2.4 - Estágios de maturação das vértebras cervicais segundo Hassel e Farman (1995), utilizando C3 como modelo.
Revisão de literatura 19
Quadro 2.1 - Alterações morfológicas das vértebras cervicais e associação entre os estágios de maturação segundo Hassel e Farman (1995) e o potencial de crescimento, em uma curva de crescimento durante o SCP.
Estágio Alterações morfológicas e potencial de crescimento no SCP
Iniciação
• Bordas inferiores das vértebras C2, C3 e C4 são planas. • Bordas superiores das vértebras C3 e C4 são cônicas, de posterior
para anterior. Quantidade muito significativa de crescimento esperado (80% a 100%)
Aceleração
• Concavidades em desenvolvimento nas bordas inferiores de C2 e C3.
• Borda inferior da C4 plana. • C3 e C4 com formatos tendendo a retangulares. Quantidade significativa de crescimento esperado (65% a 85%)
Transição
• Concavidades evidentes nas bordas inferiores de C2 e C3. • Início do desenvolvimento de concavidade na borda inferior de C4. • C3 e C4 com formatos retangulares. Quantidade moderada de crescimento esperado (25% a 65%)
Desaceleração • Concavidades evidentes nas bordas inferiores de C2, C3 e C4. • Formato de C3 e C4 aproximando-se de um quadrado. Pequena quantidade de crescimento esperado (10% a 25%)
Maturação • Concavidades acentuadas nas bordas inferiores de C2, C3 e C4. • C3 e C4 em forma de quadrado. Quantidade pouco significante de crescimento esperado (5% a 10%)
Finalização
• Concavidades profundas presentes nas bordas inferiores de C2, C3 e C4.
• C3 e C4 apresentam maior altura do que largura. Crescimento clinicamente aproveitável completado
Em uma amostra composta por 113 jovens mexicanos (50 do gênero
masculino e 63 do feminino) entre 9 e 18 anos, Garcia-Fernandez et al. (1998)
avaliaram se as alterações morfológicas das vértebras cervicais apresentavam
correlação com a maturação indicada pela radiografia de mão e punho, segundo o
método de Fishman (1982). As radiografias de mão e punho e as telerradiografias
em norma lateral foram executadas no mesmo dia, como no trabalho de Hassel e
Farman (1995). Os resultados mostraram que não há diferença significativa entre as
duas técnicas de avaliação da maturação esquelética no grupo populacional
Revisão de literatura 20
mexicano. Sendo assim, as vértebras cervicais poderiam ser usadas para esse tipo
de avaliação. Os autores mencionaram que a avaliação da maturação esquelética
por meio das vértebras cervicais parece não apresentar diferenças raciais.
Santos e Almeida (1999) desenvolveram uma pesquisa com o objetivo de
verificar se as alterações morfológicas presentes nas vértebras cervicais, avaliadas
nas telerradiografias em norma lateral por meio do método de Hassel e Farman,
eram aplicáveis e eficazes para a estimativa da maturidade esquelética, quando
comparadas ao método de Fishman (1982), que utiliza radiografias de mão e punho.
Para tanto, interpretaram 77 telerradiografias em norma lateral e 77 radiografias de
mão e punho de 33 pacientes do gênero feminino e 44 do gênero masculino, da
cidade de Bauru-SP. Foi possível concluir que o método de observação das
alterações morfológicas que ocorrem nas vértebras cervicais pode ser empregado
na prática clínica, para a avaliação da maturidade esquelética, mas não elimina a
necessidade de ser complementado pelas radiografias de mão e punho, para um
diagnóstico mais preciso e fidedigno, em alguns casos.
Kucukkeles et al. (1999) analisaram a associação entre o Índice de
Maturidade das vértebras C2, C3 e C4, desenvolvido por Hassel e Farman (1995), e
os IMES (Índices de Maturação Esquelética) de mão e punho de Fishman (1982),
bem como a reprodutibilidade da identificação desses exames radiográficos em 180
indivíduos, dos gêneros masculino e feminino, com idades entre 8 e 18 anos. Os
autores concluíram que a utilização das vértebras cervicais na determinação do SCP
proporcionava um método seguro e confiável. Salientaram também que obter a
telerradiografia em norma lateral para analisar a morfologia esquelética e a direção
do crescimento deveria ser um procedimento de rotina, sem gastos extras com
radiografias.
Revisão de literatura 21
Franchi, Baccetti e McNamara Jr, em 2000, realizaram um estudo longitudinal
com telerradiografias em norma lateral de 24 pacientes, sendo 15 do gênero
feminino e 9 do masculino, provenientes dos arquivos do Departamento de estudo
do crescimento da Universidade de Michigan. O objetivo foi testar a precisão do
método descrito inicialmente por Lamparski (1972), modificado por O`Reilly e
Yanniello (1988) para a estimativa da maturidade esquelética, relacionando-o com o
crescimento mandibular e estatural. Para tanto, dois examinadores avaliaram, em 6
radiografias obtidas ao longo do crescimento dos indivíduos estudados, o formato
das vértebras cervicais e mediram o comprimento mandibular do ponto Condílio (Co)
ao Gnátio (Gn), do Co ao Gônio (Go), do Go ao Gn, bem como a posição mandibular
em relação a outras estruturas craniofaciais. Os dados referentes ao crescimento
estatural, registrados no momento das radiografias, foram comparados aos
resultados obtidos pelas análises cefalométricas e aos estágios de desenvolvimento
das vértebras cervicais. Concluiu-se que os picos do crescimento estatural e
mandibular ocorreram entre os estágios 3 e 4 de maturação das vértebras cervicais.
A reprodutibilidade do método foi de 98,6%, resultado esse encontrado por meio de
um teste interoperador. Os autores destacaram que a precisão do método das
vértebras cervicais fornece indicadores úteis sobre o momento ideal para o
tratamento das deficiências mandibulares.
Armond, Castilho e Moraes (2001) estimaram o crescimento e o
desenvolvimento esquelético, observando radiograficamente as alterações
morfológicas da segunda, terceira e quarta vértebras cervicais, de acordo com o
método proposto por Hassel e Farman (1995), em pacientes que se encontravam no
SCP. As vértebras foram visualizadas por meio de telerradiografias laterais e o SCP
foi identificado em eventos de ossificação da mão e do punho. A amostra constou de
Revisão de literatura 22
110 brasileiros leucodermas, de ambos os gêneros, entre 8 e 15 anos de idade.
Houve correlação estatisticamente significativa entre os indicadores de maturação
das vértebras cervicais, em pacientes que se encontravam no SCP, quando também
avaliados por meio da radiografia de mão e punho. No entanto, os resultados dessa
pesquisa reforçam que, apesar dos indicadores de maturação das vértebras
cervicais serem úteis e aplicáveis, não deveriam ser utilizados de forma absoluta
como parâmetro na estimativa da maturidade esquelética.
Chang (2001) desenvolveu um estudo para avaliar a confiabilidade do método
de verificação da maturidade esquelética por meio da análise das vértebras cervicais
durante o período puberal. A maturação esquelética foi obtida comparando-se
radiografias de mão e punho (interpretadas pelo método de Fishman, em 1982) e
telerradiografias em norma lateral (pelo método Hassel e Farman, em 1995), de 503
indivíduos (244 do gênero masculino e 259 do feminino), com idades entre 8 e 18
anos. Os resultados demonstraram que o acesso à informação da maturidade
esquelética por meio das vértebras cervicais é confiável e válido.
San-Román et al. (2002), buscando determinar a validade da interpretação
das características radiográficas das vértebras cervicais para avaliar a maturação
esquelética, criaram um método simplificado baseado nas mudanças que ocorrem
na concavidade da borda inferior, na altura e no formato do corpo vertebral,
avaliados separadamente. Os resultados sugeriram que a concavidade da borda
inferior do corpo é o parâmetro morfológico vertebral que melhor estima a
maturação, podendo, eventualmente, vir a substituir a radiografia da mão e do punho
para a avaliação dos estágios de maturação. A altura do corpo vertebral tem baixa
correlação, devido aos fatores externos tais como: padrão facial do paciente,
pressão, posição corporal ou doenças.
Revisão de literatura 23
Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002) desenvolveram um método próprio
para avaliar o crescimento mandibular por meio da maturação das vértebras
cervicais: a detecção do pico de crescimento mandibular e a identificação da melhor
época para o tratamento, baseados na análise das vértebras cervicais. O estudo de
cada caso foi constituído de duas telerradiografias em norma lateral consecutivas,
abrangendo o intervalo do máximo crescimento mandibular, usando-se o fator Co-
Gn (condílio-gnátio) de McNamara Jr, juntamente com dois cefalogramas sucessivos
antigos e dois cefalogramas consecutivos mais recentes. A análise foi baseada na
avaliação visual e cefalométrica das características morfológicas de três vértebras –
C2, C3 e C4. Esse método baseado nos Estágios de Maturação das Vértebras
Cervicais (Cervical Vertebrae Maturation Stages, CVMS) propõe cinco estágios de
maturação das referidas vértebras CVMS I, CVMS II, CVMS III, CVMS IV e CVMS V.
Foi verificado que o pico de crescimento mandibular ocorre entre os estágios CVMS
II e CVMS III. Os autores relataram que a vantagem da nova versão do método
CVM, é que a maturidade esquelética pode ser avaliada em um simples
cefalograma, analisando-se somente C2, C3 e C4, que usualmente são visíveis
mesmo quando um colar de proteção de radiação X está presente.
Generoso et al. (2003) realizaram um estudo no qual correlacionaram a
maturação das vértebras cervicais por meio dos índices de Hassel e Farman (1995)
com a idade cronológica. A amostra foi constituída de 380 brasileiros leucodermas
com idades entre 6 e 16 anos. Os resultados mostraram relação direta entre o
evolver da idade cronológica por gênero e o aumento gradativo do IMVC. Até os 12
anos, não houve diferença estatística entre os gêneros. Entretanto, a partir desta
idade, houve aceleração na maturação das vértebras cervicais no gênero feminino.
Quanto ao aspecto anatômico dos seis IMVC, os autores comentaram que algumas
Revisão de literatura 24
vezes não se aplicavam aos aspectos observados em algumas radiografias, gerando
dúvidas na determinação do IMVC, havendo a possibilidade da existência de
estágios intermediários. Chegaram à conclusão de que a idade cronológica
apresenta uma relação direta com a maturação das vértebras cervicais. À medida
que a idade aumenta, também de maneira similar, o índice de maturação das
vértebras fica maior.
Grave e Townsend (2003) realizaram um estudo longitudinal em crianças
australianas indígenas para comparar os estágios de maturação das vértebras
cervicais (CVM), propostos por Bacetti, Franchi e McNamara Jr (2002), aos eventos
de ossificação carpal descritos por Grave (1973), relacionando-os aos eventos de
pico de crescimento em estatura e mandibular. Para a maioria dos indivíduos o pico
de velocidade do crescimento mandibular coincidiu com o pico de velocidade de
crescimento em estatura e a combinação dos eventos de ossificação na radiografia
de mão e punho e os de maturação cervical ocorreram antes, durante e após o SCP.
Os autores acreditam que o acesso do ortodontista à combinação das interpretações
da maturação de mão e punho e vertebral possibilita o aumento da predição do SCP
do paciente, tornando o acompanhamento dos casos de má oclusão de Classe II
mais objetivo e confiável.
Canali, Brucker e Lima (2003) avaliaram as alterações morfológicas das
vértebras cervicais como método de estimativa da maturação óssea, comparando-o
com a idade cronológica e o gênero do indivíduo. Para este propósito, utilizaram 901
telerradiografias de indivíduos com faixa etária variando dos 5 aos 25 anos, os quais
foram divididos em grupos de acordo a idade e o gênero. A avaliação foi realizada
segundo o método de Hassel e Farman (1995). Os autores concluíram que a idade
cronológica não servia como único parâmetro para uma análise individual da
Revisão de literatura 25
maturação esquelética. Com relação às diferenças entre os gêneros, os resultados
mostraram uma tendência do gênero feminino em alcançar o pico de crescimento
puberal um ano antes do masculino, ou seja, por volta dos 12 anos de idade, e ainda
revelaram que o feminino atingiu a maturidade esquelética antes do masculino.
Quanto ao método, os autores observaram que as alterações morfológicas das
vértebras cervicais constituíam um meio útil e confiável para estimativa da
maturação óssea.
Mito, Sato e Mitani (2003) analisaram a possibilidade de usar a idade do osso
vertebral cervical como indicador do potencial de crescimento mandibular. Com esse
objetivo utilizaram dois grupos com 20 indivíduos cada um, do gênero feminino
(japonesas). Um grupo serviu para se obter uma fórmula a fim de prever o potencial
de crescimento mandibular; o outro, para comparar valores previstos com valores
verdadeiros. Por meio de uma análise de regressão determinaram uma fórmula
visando prever o potencial de crescimento mandibular. Segundo os autores, a
fórmula obtida a partir desse estudo pode ser útil para o tratamento de pacientes
ortodônticos em estágio de crescimento.
Horliana (2004) avaliou a possível relação entre os estágios de maturidade
óssea analisados em radiografias da mão e do punho e das vértebras cervicais, em
indivíduos com idade média de 13,6 anos. A casuística foi composta por 209
conjuntos radiográficos (radiografias da mão e do punho e telerradiografias em
norma lateral, obtidas na mesma data para cada indivíduo). Dois avaliadores,
devidamente calibrados, classificaram por estágios de maturidade óssea todas as
radiografias, as da mão e do punho, segundo Helm et al. (1971), e as
telerradiografias em norma lateral, segundo O’Reilly e Yanniello (1988) e Baccetti,
Franchi e McNamara Jr (2002). Considerando a classificação de Helm et al. (1971)
Revisão de literatura 26
como “padrão ouro”, o teste de Spearman foi aplicado para verificar a relação entre
os dois métodos que avaliaram as vértebras cervicais. Os resultados indicaram que
houve forte correlação entre os métodos de avaliação das vértebras cervicais e da
mão e do punho. A análise estatística descritiva indicou que houve maior número de
ocorrências concordantes na identificação do início e do pico máximo do surto. Com
base nesses resultados Horliana concluiu que a avaliação da maturidade óssea
pelas vértebras cervicais oferece a confiabilidade para a identificação dos estágios
de crescimento puberal, mas não para a identificação dos estágios na fase
descendente do SCP, assim, a radiografia da mão e do punho ainda se faz
imprescindível quando é necessária a indicação de algum potencial de crescimento
restante.
De acordo com Santos et al. (2005), o método de estimação da maturação
esquelética por meio das vértebras cervicais mostrou-se reproduzível na avaliação
do estágio em que o indivíduo se encontra na curva de crescimento. Os autores
avaliaram a reprodutibilidade do método de Hassel e Farman (1995), no intuito de
divulgá-lo como elemento de diagnóstico e auxiliar no prognóstico dos tratamentos
das más oclusões. Utilizaram, para isso, 100 telerradiografias cefalométricas laterais
de indivíduos dos gêneros feminino e masculino, com idades de 6 a 16 anos,
classificadas em escores de 1 a 6 por meio de três avaliadores calibrados. O teste
de concordância para avaliação intra e interexaminador foi realizado e demonstrou a
reprodutibilidade do método.
O objetivo do estudo de Flores-Mir et al. (2006) foi avaliar a correlação entre o
método de predição de Fishman (FMP, 1982) e a análise das vértebras cervicais
(CVM) para a estimação do estágio de maturação esquelética. Foram utilizadas
telerradiografias em norma lateral e radiografias da mão e do punho de 79 indivíduos
Revisão de literatura 27
(52 do gênero feminino e 27 do masculino). As radiografias da mão e do punho
foram analisadas segundo o nível de maturação do esqueleto (avançado, médio ou
atrasado) e o estágio (posição relativa do indivíduo na curva de crescimento
puberal). Os esboços das vértebras cervicais (C2, C3 e C4) obtidos das
telerradiografias em norma lateral foram analisados a partir do CVM. A confiabilidade
intraexaminador (pelo coeficiente de correlação intraclasse ICC), para ambos os
métodos foi calculada a partir de 10 telerradiografias em norma lateral e 10
radiografias da mão e do punho, provenientes dos mesmos pacientes. Coeficientes
ICC de 0,985 para FMP e 0,889 para CVM foram obtidos. Um valor de correlação de
Spearman de 0,72 (p < 0,001) foi encontrado entre os estágios de maturação por
ambos os métodos. Quando a amostra foi subagrupada de acordo com o nível de
maturação do esqueleto, os seguintes valores de correlação foram encontrados:
0,73 para adolescentes com desenvolvimento prematuro; 0,70 para adolescentes
com desenvolvimento médio e 0,87 para adolescentes com desenvolvimento tardio.
Os valores de correlação entre ambos os métodos foram moderadamente altos. No
entanto, foi possível usar qualquer um dos métodos indistintamente para os
propósitos da pesquisa, mas não para a avaliação de pacientes individuais.
Na Turquia, Uysal et al. (2006) investigaram a relação entre a idade
cronológica e a maturação das vértebras cervicais (CVM) e dos ossos de mão e
punho. Examinaram telerradiografias em norma lateral e radiografias de mão e
punho de 503 indivíduos (213 do gênero masculino e 290 do feminino), com idades
entre 5 anos e 3 meses e 24 anos e 1 mês. A correlação foi observada separando-
se os gêneros. A maturação das vértebras cervicais foi avaliada por meio do método
proposto por Hassel e Farman (1995). Concluíram que, clinicamente, as vértebras
cervicais constituem um indicador útil do crescimento puberal.
Revisão de literatura 28
Em 2006, Ozer, Kama e Ozer desenvolveram um estudo com o objetivo de
determinar a taxa relativa de maturação das vértebras cervicais em relação a uma
modificação do índice da falange média do terceiro dedo. A amostra consistiu de
telerradiografias em norma lateral e radiografias da falange de 150 indivíduos do
gênero masculino com idades compreendidas entre os 9 e 19 anos, que foram
encaminhados para tratamento ortodôntico. Os 6 estágios do índice epifisário
modificado da falange média do terceiro dedo foram correlacionados com os 6
estágios de maturação das vértebras cervicais de Hassel e Farman (1995).
Consideraram que o método de avaliação das vértebras cervicais é um indicador
confiável de maturação esquelética e, portanto, a falange média do terceiro dedo
pode ser usada em vez do primeiro método.
Caldas, Ambrosano e Haiter-Neto (2007) desenvolveram um estudo com o
intuito de determinar de forma objetiva a maturação esquelética das vértebras
cervicais em telerradiografias cefalométricas laterais. Foram selecionados exames
radiográficos de 128 meninas e 110 meninos, com faixa etária variando entre 7 e
15,9 anos, pertencentes à Clínica de Radiologia da Faculdade de Odontologia de
Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Os corpos da
terceira e quarta vértebras cervicais foram traçados e medidos e fórmulas de
regressão foram criadas para se estabelecer a idade óssea das vértebras cervicais.
Uma outra amostra composta por telerradiografias em normal lateral e radiografias
carpais de 55 meninas e 54 meninos com a mesma faixa etária foi utilizada para
verificar a confiabilidade das fórmulas criadas, em comparação à idade óssea em
radiografias carpais. A análise da amostra feminina e masculina revelou não haver
diferença estatística significativa entre idade óssea da vértebra cervical, idade
esquelética e idade cronológica, indicando que as fórmulas desenvolvidas podem
Revisão de literatura 29
ser utilizadas nesta população (p = 0,5721 e p = 0,6007 para meninas e meninos,
respectivamente). Os corpos da terceira e quarta vértebras cervicais aumentaram de
forma acelerada dos 10 aos 13 anos nas meninas. A análise da amostra masculina
revelou aumento acelerado de C3 dos 12 aos 15 anos. A vértebra C4, no entanto,
não aumentou em tamanho. Utilizando a idade óssea de vértebras cervicais, é
possível avaliar a maturidade esquelética de forma objetiva em telerradiografias
cefalométricas laterais.
Paiva et al. (2007) analisaram a aplicação clínica de dois métodos para
estimativa da maturidade esquelética por meio da observação das vértebras
cervicais. Telerradiografias em normal lateral e radiografias de mão e punho de 220
pacientes com 9 a 16 anos de idade (107 do gênero masculino e 113 do feminino),
foram interpretadas por examinador calibrado segundo os métodos de Baccetti,
Franchi e McNamara Jr (2002) e Hassel e Farman (1995), bem como pelo método
de Martins (1979) para ossos de mão e punho. Testes de correlação e Kappa (κ)
intraexaminador foram utilizados para análise da precisão das estimativas. O
dimorfismo entre gêneros foi investigado com a utilização de testes Qui-Quadrado (α
= 0,05). Foram obtidos coeficientes de correlação elevados (Rs > 0,70; p < 0,001) e
índices κ de 0,70 a 1,00. O dimorfismo foi inicialmente comprovado por ambos os
métodos de vértebras na idade de 11 anos. Conforme o método de Baccetti, Franchi
e McNamara Jr (2002), 50% dos meninos foram classificados no estágio CVMS II (p
= 0,012), enquanto que aproximadamente 89% das meninas encontravam-se nos
estágios CVMS III e CVMS IV. Pelo método de Hassel e Farman (1995), 71,4% dos
meninos estavam na fase de Aceleração (p = 0,000), sendo que 36,8% e 26,3% das
meninas encontravam-se nas fases de Desaceleração (p = 0,011) e Maturação (p =
0,037), respectivamente. Os métodos estudados demonstraram boa
Revisão de literatura 30
reprodutibilidade. Houve dimorfismo nas idades de 11, 12 e 13 anos, pelo método de
Hassel e Farman (1995). De acordo com o método de Baccetti, Franchi e McNamara
Jr (2002), diferenças significativas ocorreram nas idades de 11 e 13 anos.
Soegiharto, Cunningham e Moles (2008) estudaram os estágios de
maturidade esquelética de crianças indonesas de acordo com os eventos de
ossificação de mão e punho e vértebras cervicais, em comparação com crianças
leucodermas. O estudo incluiu 2.167 pacientes com radiografias de mão e punho e
telerradiografias cefalométricas laterais. Destes, havia 648 meninos indonesos e 303
leucodermas (faixa etária: 10-17 anos), 774 meninas indonesas e 442 leucodermas
(faixa etária: 8-15 anos). Um examinador fez todas as observações e houve estudo
de reprodutibilidade para confirmar os resultados. Foi possível notar variações
acentuadas na idade cronológica para cada fase de maturidade esquelética.
Também foram observadas diferenças entre os estágios de maturação esquelética
pelo método de interpretação de radiografias de mão e punho e pela avaliação das
vértebras cervicais entre gêneros e grupos étnicos. Estas diferenças devem ser
consideradas durante o diagnóstico e planeamento em Ortodontia.
Em 2008, Alkhal, Wong e Rabie investigaram a correlação entre a idade
cronológica, a maturação das vértebras cervicais (CVM) e os indicadores de
maturidade de Fishman (1982), para mão e punho, ao sul da China. Radiografias de
mão e punho e telerradiografias cefalométricas laterais de 400 indivíduos foram
selecionadas aleatoriamente e analisadas. Os indivíduos eram pessoas dos gêneros
feminino (entre 10 e 15 anos de idade) e masculino (entre os 12 e os 17 anos de
idade), dentro do período pubertal. O índice CVM foi o método desenvolvido por
Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002). Estes dois métodos e idade cronológica
foram correlacionados por meio do teste de correlação de Spearman. O CVM foi
Revisão de literatura 31
significativamente correlacionado com o método de avaliação radiográfica de mão e
punho (Spearman r masculino = 0,9206, feminino = 0,9363). Concluíram que o
método CVM é um indicador válido do crescimento esquelético durante a puberdade
e tem uma alta correlação com o método de avaliação dos eventos de ossificação de
mão e punho para a população ao sul da China. No entanto, a baixa correlação
entre a idade cronológica e ambos os métodos de estimativa da maturidade
esquelética mostrou que esta não é um indicador adequado para se aferir maturação
esquelética.
Lai et al. (2008) examinaram a correlação entre os estágios de maturação das
vértebras cervicais e de ossos de mão e punho em radiografias de 709 chineses na
faixa etária dos 8 aos 18 anos. O teste de Spearman foi utilizado para correlacionar
os respectivos estágios de maturação avaliados nas radiografias de mão e punho e
telerradiografias cefalométricas laterais. Os valores foram de 0,910 para meninos e
0,937 para meninas. Os resultados indicaram que os estágios de maturação das
vértebras cervicais podem ser usados para substituir o método que emprega
radiografias de mão e punho, na avaliação da maturidade esquelética em indivíduos
de Taiwan.
Franchi et al. (2008) analisaram a relação entre a maturidade esquelética,
avaliada pelo método de maturação das vértebras cervicais (CVM), e cada uma das
4 fases da dentição (mista inicial, mista intermediária, mista tardia e permanente
inicial). Em um universo de 1.000 indivíduos, foram incluídos na amostra 250 (125
do gênero masculino e 125 do feminino). A fase inicial da dentição mista apresentou
elevado valor de diagnóstico para a identificação do estágio de maturidade
esquelética pré-pubertal, enquanto que a fase intermédia da dentição mista
demonstrou um baixo valor de diagnóstico para este mesmo estágio. Nem a fase da
Revisão de literatura 32
dentição mista tardia nem tampouco a da dentição permanente precoce parecem ser
indicadores válidos para se evidenciar o início do SCP.
Wong, Alkhal e Rabie (2009) também investigaram a correlação entre a idade
cronológica, a maturação das vértebras cervicais (Baccetti, Franchi e McNamara Jr,
2002) e o método de avaliação dos ossos de mão e punho (Fishman, 1982), em
chineses. Radiografias de mão e punho e telerradiografias laterais de 400 indivíduos
ao sul da China foram selecionadas aleatoriamente e analisadas. As meninas tinham
entre 10 e 15 anos de idade e os meninos, de 12 a 17 anos de idade. Todos os
indivíduos encontravam-se no SCP. A maturação das vértebras cervicais foi
significativamente correlacionada com os estágios de maturidade dos ossos de mão
e punho por teste de Spearman; r = 0,9521 (meninos) e r = 0,9408 (meninas). Todos
os pacientes em estágio CVM III apresentavam correspondência com as fases MP3-
FG ou MP3-G (próximo ou no PVCP). Concluíram que o CVM é um índice válido
para estimativa do crescimento esquelético durante o SCP, provendo informações
para o redirecionamento do crescimento maxilomandibular.
34
3 PROPOSIÇÃO
Conforme a Revisão de Literatura, o emprego de outros métodos de
estimativa da maturidade esquelética em substituição à interpretação das
radiografias de mão e punho ainda gera certa controvérsia. Ademais, um estudo
sobre a maturação esquelética em equatorianos pode proporcionar uma contribuição
científica relevante, não somente para comparação com outros grupos
populacionais, mas também como indicador do crescimento e desenvolvimento
destes jovens no SCP. Desse modo, o presente estudo teve como objetivos:
1. Avaliar a reprodutibilidade da estimativa dos estágios de maturação esquelética
em equatorianos da cidade de Cuenca, por meio dos métodos de Hägg e
Taranger (1982) e Hassel e Farman (1995);
2. Analisar as correlações entre os estágios de maturação pelos métodos
supracitados e a idade cronológica;
3. Investigar possíveis diferenças quanto à maturação esquelética entre os gêneros
masculino e feminino, em diferentes idades cronológicas.
36
4 MATERIAL E MÉTODOS
O presente estudo foi aprovado pela Comissão de Bioética da Universidade
de Cuenca – Equador (ANEXO A) e, subsequentemente, pela Comissão de Ética em
Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID (ANEXO B).
4.1 Localização geográfica do país de origem da pesquisa
O Equador encontra-se situado sobre a Linha do Equador na costa
sulamericana do Oceano Pacífico. Tem fronteira com dois países: Colombia ao norte
e Peru ao sul. Apesar de sua pequena extensão, é dividido em três regiões: a
Cordilheira Andina, as Terras Baixas da Costa e as Selvas. A cidade de Cuenca
encontra-se nas terras baixas do sul, sendo que é a terceira maior e mais importante
cidade do Equador, com aproximadamente 450 mil habitantes (FIGURA 4.1). A
população de Cuenca está composta por 65% de mestiços, 25% de indígenas, 3%
de negros e 7% de outros grupos étnicos, principalmente descendentes de
espanhóis. Aproximadamente 54% vive em centro urbano e o restante em meios
rurais próximos a Cuenca.
Figura 4.1 - Localização geográfica do Equador e da cidade de Cuenca.
Material e método 37
4.2 Seleção da amostra
Foram selecionadas telerradiografias em norma lateral e radiografias de mão
e punho, realizadas na mesma data, de 200 pacientes, 100 do gênero masculino e
100 do feminino, na faixa etária dos 9 aos 16 anos, presumivelmente saudáveis. A
amostra foi obtida a partir do arquivo de pacientes tratados na Clínica da Faculdade
de Odontologia da Universidade de Cuenca, Equador, e em consultórios
particulares, situados em Cuenca, onde são domiciliados todos os pacientes. Os
filmes utilizados para a obtenção das telerradiografias em norma lateral e
radiografias de mão e punho apresentavam dimensões equivalentes a 18 x 24 cm.
Somente radiografias com imagem de boa qualidade para diagnóstico, isto é, nitidez,
densidade e contraste satisfatórios, bem como ausência de distorções, foram
selecionadas. Em adição, foram excluídas radiografias em que havia
comprometimento da visualização das vértebras cervicais.
A amostra foi coletada com o objetivo de estudar o período em que ocorrem
as maiores alterações em relação aos estágios de maturação esquelética. Desse
modo, as radiografias de pacientes dos gêneros masculino e feminino foram
distribuídas separadamente em oito grupos, conforme a idade cronológica (TABELA
4.1). Cada grupo foi composto por pacientes com idades correspondentes ao
número de anos em um intervalo de zero a 11 meses. Outro fator registrado
correspondeu ao grupo étnico. Nesta amostra, havia 98% de mestiços de indígenas
com leucodermas, preponderantemente espanhóis, e 2% de melanodermas.
Foi confeccionada uma ficha de catalogação da amostra, contendo espaços
para os nomes dos pacientes, a idade cronológica no momento dos exames
radiográficos, o grupo étnico e o gênero.
Material e método 38
Tabela 4.1 – Distribuição dos pacientes segundo o grupo etário e o gênero.
Feminino Masculino Total Grupo etário*
n % n % n
9 anos 6 31,6 13 68,4 19
10 anos 19 61,3 12 38,7 31
11 anos 10 52,6 9 47,4 19
12 anos 15 48,4 16 51,6 31
13 anos 7 50,0 7 50,0 14
14 anos 18 50,0 18 50,0 36
15 anos 14 53,8 12 46,2 26
16 anos 11 45,8 13 54,2 24
Total 100 - 100 - 200
*Cada grupo era composto por pacientes com idades correspondentes ao número de anos em um intervalo de zero a 11 meses.
4.3 Métodos
As interpretações radiográficas foram realizadas por dois examinadores,
especialistas em Ortodontia. Os examinadores receberam instruções verbais e
escritas sobre os dois métodos estudados de avaliação da maturidade esquelética.
Em seguida, participaram de um treinamento que consistiu na interpretação de 10
radiografias que não fazem parte da amostra.
As radiografias das amostra tiveram sua identificação coberta por uma tarja
de cartolina preta, com a finalidade de ocultar a idade cronológica e o gênero, para
evitar qualquer tipo de influência sobre os examinadores. Em adição, foram
aleatoriamente numeradas de 1 a 200, sendo atribuída a mesma numeração à
telerradiografia em norma lateral e à radiografia de mão e punho correspondentes ao
mesmo paciente. Posteriormente, foram acondicionadas em envelopes de papel
pardo, também numerados, e entregues aos examinadores, sendo que os conjuntos
de telerradiografias e radiografias de mão e punho foram avaliados em ocasiões
Material e método 39
distintas. As telerradiografias e as radiografias de mão e punho foram
acompanhadas por dois gabaritos diferenciados, nos quais eram assinalados os
estágios de maturação das vértebras cervicais segundo Hassel e Farman (1995) e
os eventos de ossificação de acordo com Hägg e Taranger (1982), respectivamente.
Os conjuntos de envelopes com cada tipo de radiografia e os respectivos
gabaritos (com o número de cada radiografia) foram entregues aos examinadores
juntamente com um negatoscópio contendo máscara de cartolina preta um pouco
menor que o filme, lápis e borracha, para que houvesse padronização durante a
avaliação. Os examinadores foram orientados a interpretar, no máximo, 25
radiografias por dia, para evitar fadiga visual. O prazo mínimo para a interpretação
de radiografias por cada método em estudo foi de 15 dias. Após 1 mês decorrido da
primeira avaliação, os examinadores interpretaram novamente 40 radiografias por
cada método.
4.3.1 Método de Hassel e Farman (1995)
O método proposto por Hassel e Farman, em 1995, permite a classificação
das vértebras C2, C3 e C4, observadas nas telerradiografias em norma lateral, em
seis estágios: iniciação, aceleração, transição, desaceleração, maturação e
finalização. As vértebras são classificadas de acordo com seu formato anatômico.
Inicialmente, as vértebras cervicais C3 e C4 possuem forma de cunha, com
inclinação da borda superior para baixo, de posterior para anterior. A partir desta
fase, deve ocorrer crescimento ósseo expressivo. Com o passar do tempo, as
vértebras assumem uma forma retangular, quadrada e, subsequentemente, um
formato que apresenta a dimensão vertical, correspondente à altura, maior do que a
horizontal, a largura. As bordas inferiores das vértebras C2, C3 e C4 apresentam
Material e método 40
uma concavidade que se torna mais acentuada com o decorrer do desenvolvimento.
A ordem de aparecimento dessas concavidades também indica o estágio de
desenvolvimento, ocorrendo sequencialmente da C2 à C4. À medida em que são
observadas as alterações morfológicas supracitadas, pode-se esperar uma
diminuição gradativa do potencial de crescimento, até o término do crescimento
puberal, que coincide com o estágio final de maturação das vértebras cervicais C2,
C3 e C4. Radiograficamente, o estágio de finalização caracteriza-se por aumento em
altura, que supera em muito a largura, e maior evidenciação da concavidade nestas
vértebras (FIGURA 4.2).
Figura 4.2 - Imagens radiográficas dos estágios de maturação das vértebras C2, C3 e C4 segundo Hassel e Farman, em 1995 (PAIVA, 2006).
4.3.2 Método de Hägg e Taranger (1982)
Este método leva em consideração basicamente os estágios epifisários que
ocorrem na falange média do terceiro dedo e no rádio. Em se tratando do rádio,
convém explicar que a união epifisária total indica o final do crescimento na maxila.
INICIAÇÃO ACELERAÇÃO TRANSIÇÃO
DESACELERAÇÃO MATURAÇÃO FINALIZAÇÃO
Material e método 41
No entanto, o crescimento estatural, corporal e da cabeça da mandíbula somente
cessam 1 ou 2 anos após este evento. O término real do crescimento clinicamente
aproveitável é radiograficamente evidenciado pela senilidade do rádio, que acontece
após a união epifisária total, quando não há mais uma linha radiolúcida
correspondente a cartilagem entre epífise e diáfise do referido osso (MERCADANTE,
2008). O Quadro 4.1 relaciona os estágios epifisários da falange média do terceiro
dedo à sua importância clínica. A Figura 4.3 apresenta uma radiografia de boa
qualidade para este método de avaliação.
Quadro 4.1 - Associação entre os estágios epifisários segundo Hägg e Taranger (1982) e seus significados clínicos em relação ao SCP.
Estágio Significado clínico
Estágio F • 40% dos pacientes estariam antes
do início do SCP e 60%, após o início mas, antes do pico.
Estágio FG • 90% dos pacientes estariam em
uma fase acelerativa do SCP ou 1 ano antes do pico do SCP.
Estágio G • 90% dos pacientes estariam no pico
do SCP.
Estágio H
• A maioria dos pacientes já teria passado pelo pico do SCP, mas estaria em uma fase anterior ao final do SCP.
Estágio I • A maioria dos pacientes estaria um pouco antes ou no final do SCP.
Material e método 42
Figura 4.3 - Radiografia de mão e punho em que é possível observar o desenvolvimento do extremo distal do rádio e da falange média do terceiro dedo.
4.4 Tratamento estatístico
4.4.1 Reprodutibilidade dos métodos
A precisão das estimativas dos estágios de maturação esquelética por parte
dos dois examinadores, com base nos métodos propostos por Hägg e Taranger
(1982) e Hassel e Farman (1995), foi avaliada com a aplicação da estatística Kappa
de Cohen e de testes de correlação não-paramétricos de Spearman. Em adição, foi
utilizada a estatística Kappa de Cohen para análise da concordância intra-
examinador.
4.4.2 Os estágios de maturação esquelética em relação à idade cronológica e ao gênero
A correlação entre os estágios de maturação esquelética, conforme cada
método estudado, e a idade cronológica foi avaliada por modelos de regressão
linear. As variáveis categóricas obtidas por meio das interpretações das radiografias
Material e método 43
de mão e punho e avaliações das vértebras cervicais foram comparadas segundo o
grupo etário e o gênero, empregando-se o teste Qui-Quadrado (α = 0,05).
45
5 RESULTADOS
5.1 Avaliação da Reprodutibilidade
Para avaliar o grau de correlação entre as estimativas dos estágios de
maturação esquelética por parte dos dois examinadores, com base nos métodos
propostos por Hägg e Taranger (1982) e Hassel e Farman (1995), foram aplicados
testes de correlação de Spearman. Esta análise estatística fornece coeficientes de
correlação que variam entre -1 e +1. As correlações são positivas quando as
variáveis progridem juntas e negativas, quando uma variável progride e a outra
regride. Correlações próximas a +1 ou -1 surgem quando a relação entre as
variáveis é praticamente linear. Coeficientes próximos a zero indicam baixa
correlação entre as variáveis. A concordância entre as interpretações dos
examinadores 1 e 2, considerando o coeficiente de Spearman foi de 0,942 (p <
0,001) para o método Hägg e Taranger e de 0,954 (p < 0,001) para o método Hassel
e Farman.
O indicador Kappa informa a proporção de concordâncias além da esperada
pelo acaso e varia de -1 a +1. Menos 1 significa completo desacordo e mais 1, exato
acordo nas interpretações. Zero indica o mesmo que leituras feitas ao acaso. Em
síntese, as escalas do índice Kappa estimam que, os valores abaixo de 0,41 indicam
concordância fraca. Entre 0,41 e 0,60, a concordância é regular, e, entre 0,61 e 0,80,
é boa. Acima de 0,81, a concordância é ótima. Vale salientar que uma baixa
frequência das características estudadas e a dificuldade no diagnóstico associam-se
a baixos níveis de reprodutibilidade, ou seja, índices Kappa iguais ou inferiores a
0,40.
Resultados 46
O grau de concordância entre as duas interpretações dos dois examinadores
pode ser aferido pelos índices Kappa obtidos (TABELA 5.1). No caso do examinador
1, a concordância foi perfeita, já que as classificações dos estágios de maturação
esquelética nas radiografias foram idênticas, para os dois métodos estudados.
Contudo, para o examinador 2, o grau de concordância foi regular com a utilização
dos dois métodos radiográficos (TABELA 5.1). O objetivo da análise de desempenho
interexaminador, apresentada na Tabela 5.1 e nos gráficos das Figuras 5.1 e 5.2, foi
avaliar o grau de concordância entre os examinadores das radiografias de mão e
punho e das telerradiografias em norma lateral, utilizando separadamente os dois
métodos de estimativa da maturidade esquelética sob estudo.
Tabela 5.1 - Medidas de concordância inter e intra-examinador, pelo índice Kappa.
Examinadores Hägg e Taranger (1982)
Hassel e Farman (1995)
1 versus 2 0,734 0,734
1 versus 1 1,00 1,00
2 versus 2 0,533 0,546
Os resultados obtidos demonstram que a concordância apresentou-se boa
entre os examinadores 1 e 2, aplicando os dois métodos. O gráfico da Figura 5.1
ilustra as distribuições dos estágios de maturação esquelética, classificados nas
radiografias de mão e punho, segundo o método de Hägg e Taranger (1982). Nos
pontos em que há somente círculos vermelhos, depreende-se que a classificação do
examinador 1 foi igual à classificação do examinador 2. Isto ocorre, por exemplo,
com a primeira e a segunda radiografias da avaliação n. 1, ambas com estágios de
maturação esquelética classificados pelos dois examinadores como “G” (3 da
legenda). As divergências são demonstradas pela apresentação de duas cores,
Resultados 47
vermelho e azul. Na oitava radiografia, o examinador 1 classificou o estágio de
maturação esquelética observado como “F” (1 conforme a legenda); por outro lado, o
examinador 2 o classificou como “FG” (2 da legenda). O gráfico da Figura 5.2, que
representa as distribuições dos estágios de maturação esquelética, classificados nas
telerradiografias segundo o método de Hassel e Farman (1995), é idêntico ao
apresentado na Figura 5.1, referente ao método de Hägg e Taranger (1982), o que
demonstra o porquê dos valores do índice Kappa terem sido iguais. Das 80
observações (40 radiografias em duas avaliações), os dois examinadores
concordaram em 63 (78,8%).
Os testes de Spearman ratificam a boa concordância entre as classificações
dos examinadores 1 e 2, evidenciando as correlações fortemente positivas; tanto
para o método de Hägg e Taranger (1982), com coeficiente igual a 0,942 (p < 0,001),
como para Hassel e Farman (1995), com coeficiente equivalente a 0,954 (p < 0,001).
Figura 5.1 - Classificação dos estágios de maturação esquelética segundo Hägg e Taranger (1982), pelos dois examinadores das 40 radiografias, em duas avaliações (1: F; 2: FG; 3: G; 4: H; 5: I).
0
1
2
3
4
5
6
Classificação Hagg e Taranger
Examinador 1
Examinador 2
Avaliação 1 Avaliação 2
Resultados 48
Figura 5.2 - Classificação dos estágios de maturação esquelética segundo Hassel e Farman (1995), pelos dois examinadores das 40 radiografias, em duas avaliações (1: INICIAÇÃO; 2: ACELERAÇÃO; 3: TRANSIÇÃO; 4: DESACELERAÇÃO; 5: MATURAÇÃO; 6: FINALIZAÇÃO).
A Tabela 5.2 apresenta a distribuição dos estágios de maturação esquelética,
conforme os dois métodos estudados, para os dois examinadores. Os números
absolutos e valores percentuais relativos às frequências de classificação dos
estágios de maturação são muito próximos, ou seja, na maioria das vezes em que
uma radiografia foi classificada como apresentando estágio “INICIAÇÃO” pelo
método de Hassel e Farman (1995), essa mesma radiografia foi classificada como
“F” pelo método de Hägg e Taranger (1982). As radiografias classificadas com
“ACELERAÇÃO” e “TRANSIÇÃO” pelo método de Hassel e Farman (1995), foram
classificadas como FG pelo método de Hägg e Taranger (1982). Notavelmente, na
maioria das vezes em que uma radiografia foi classificada como apresentando
estágio “DESACELERAÇÃO” pelo método de Hassel e Farman (1995), essa mesma
radiografia foi classificada como “G” pelo método de Hägg e Taranger (1982). Com
0
1
2
3
4
5
6
7
Classificação Hassel e Farman
Examinador 1
Examinador 2
Avaliação 1 Avaliação 2
Resultados 49
base nestes dados, infere-se que realmente houve boa correlação entre os dois
examinadores.
Tabela 5.2 - Classificação dos estágios de maturação esquelética nas radiografias, segundo os dois métodos estudados.
Examinador 1 Examinador 2 Hassel e Farman (1995)
Hägg e Taranger (1982) n % n %
INICIAÇÃO F 30 15,0 31 15,5
ACELERAÇÃO FG 20 10,0 19 9,5
TRANSIÇÃO FG 28 14,0 30 15,0
DESACELERAÇÃO G 31 15,5 33 16,5
MATURAÇÃO H 40 20,0 37 18,5
FINALIZAÇÃO I 51 25,5 50 25,0
5.2 Correlação entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética e a idade cronológica
A Tabela 5.3 apresenta os resultados da correlação entre os métodos de
estimativa da maturidade esquelética e a idade cronológica para cada examinador e
por gênero; também por gênero considerando os dois examinadores conjuntamente
e, finalmente, considerando os resultados dos dois examinadores e gêneros
(amostra total). A análise do R2 (coeficiente de determinação) mostra que o menor
valor encontrado foi de 86,3% e o maior, igual a 90,5%. Este coeficiente avalia o
quanto da variabilidade dos métodos é explicada pela idade e pelo gênero
associadamente, nas equações que não foram separadas por gênero. Sabe-se que
quanto mais próximo de 100% os valores do R2, mais a variabilidade do método é
explicada pela idade. Foram encontrados níveis de explicação excelentes.
Em todas as equações ajustadas, o p-valor da idade cronológica foi menor
que 0,1%, indicando alta correlação linear entre idade e o método de estimativa da
maturidade esquelética. Nas equações em que os gêneros foram considerados
Resultados 50
conjuntamente (duas últimas linhas da Tabela 5.3), o p-valor do coeficiente do
gênero não foi significativo para os métodos de Hägg e Taranger e Hassel e Farman
(p = 0,289 e p = 0,186, respectivamente), indicando que o gênero não exerceu
influência no método quando a idade foi considerada.
Tabela 5.3 - Equações de regressão linear ajustadas para os dois métodos por examinador e gênero, por gênero considerando os dois examinadores e gerais.
Examinador Método Gênero Equação R2(%)
Feminino y = - 5,66 + 0,762*Idade 90,0 Hassel e Farman
Masculino y = - 5,17 + 0,719*Idade 88,8
Feminino y = - 4,53 + 0,612*Idade 89,0 1
Hägg e TarangerMasculino y = - 4,09 + 0,573*Idade 86,3
Feminino y = - 5,53 + 0,749*Idade 89,1 Hassel e Farman
Masculino y = - 5,39 + 0,732*Idade 90,5
Feminino y = - 4,39 + 0,600*Idade 87,9 2
Hägg e TarangerMasculino y = - 4,30 + 0,586*Idade 87,6
Feminino y = - 5,59 + 0,755*Idade 89,6 Hassel e Farman
Masculino y = - 5,28 + 0,726*Idade 89,7
Feminino y = - 4,46 + 0,606*Idade 88,5 1 e 2
Hägg e TarangerMasculino y = - 4,20 + 0,580*Idade 87,0
Hassel e Farman F e M * y = - 5,43 + 0,740*Idade + 0,0604*Gênero 89,6
1 e 2 Hägg e Taranger F e M * y = - 4,29 + 0,592*Idade +
0,0663* Gênero 87,7
* F: Feminino M: Masculino
Com base nas equações gerais, demonstradas nas duas últimas linhas da
Tabela 5.3, é possível estimar a maturidade esquelética sabendo-se a idade do
paciente. Por exemplo, por meio do método de Hassel e Farman (1995), se o
paciente tem 10 anos, o modelo prediz que, em média, a maturidade esquelética
estaria no estágio 1,97 [maturidade(y) = -5,43+0,740*10], como não existe este
estágio, arredonda-se para 2 (ACELERAÇÃO). A Figura 5.3 apresenta graficamente
Resultados 51
os resultados das equações ajustadas para os dois métodos. Sabendo-se a idade
cronológica do paciente (abscissa), observa-se o valor correspondente, segundo a
reta, nas ordenadas e tem-se o estágio de maturidade estimado pelo modelo.
Idade (anos)
Está
gio
161514131211109
6
5
4
3
2
1
Hassel e Farmany = - 5,427 + 0,7397*Idade
Idade (anos)
Está
gio
161514131211109
5
4
3
2
1
Hagg e Tarangery = - 4,321 + 0,5925*Idade
Figura 5.3 - Observações (pontos) e equação da reta ajustada (linha) dos modelos de regressão linear, utilizando-se as interpretações dos dois examinadores (n = 400), pelos métodos de Hassel e Farman (1: INICIAÇÃO; 2: ACELERAÇÃO; 3: TRANSIÇÃO; 4: DESACELERAÇÃO; 5: MATURAÇÃO; 6: FINALIZAÇÃO) e Hägg e Taranger (1: F; 2: FG; 3: G; 4: H; 5: I).
5.3 Avaliação do dimorfismo entre os gêneros
Para avaliar as diferenças entre os gêneros com o emprego de um mesmo
método de estimativa da maturidade esquelética, nos diferentes grupos etários, foi
aplicado o teste Qui-Quadrado (utilizado para variáveis categóricas). O coeficiente
de significância foi de 5%, isto é, as diferenças podem ser consideradas
significativas para p < 0,05. Desse modo, a proporção de pacientes do gênero
masculino em cada estágio segundo a idade cronológica foi comparada com a
respectiva proporção do gênero feminino (Tabela 5.4). Não foram observadas
diferenças significativas entre os gêneros.
Resultados 52
Tabela 5.4 - P-valores do teste de proporções (Qui-Quadrado) empregado nas comparações entre os gêneros, para cada grupo etário e método de estimativa da maturidade esquelética.
Hassel e Farman (1995)* Hägg e Taranger (1982)** Idade
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5
9 anos 0,912 0,912 - - - - 0,912 0,912 - - -
10 anos 0,430 0,430 - - - - 0,430 0,430 - - -
11 anos - - 0,227 0,227 - - - 0,227 0,227 - -
12 anos - - 0,610 0,610 - - - 0,610 0,610 - -
13 anos - - - 1,000 1,000 - - - 1,000 1,000 -
14 anos - - - 0,196 0,196 - - - 0,196 0,196 -
15 anos - - - - - 1,000 - - - - 1,000
16 anos - - - - - 1,000 - - - - 1,000
* Hassel e Farman (1: INICIAÇÃO; 2: ACELERAÇÃO; 3: TRANSIÇÃO; 4: DESACELERAÇÃO; 5: MATURAÇÃO; 6: FINALIZAÇÃO) ** Hägg e Taranger (1: F; 2: FG; 3: G; 4: H; 5: I)
54
6 DISCUSSÃO
6.1 Considerações sobre a estimativa da maturidade esquelética em Ortodontia
Constata-se que é um motivo de muita preocupação a determinação do
melhor momento para o início do tratamento ortodôntico nos indivíduos que não
atingiram a idade adulta, bem como a época ideal para a indicação da cirurgia
ortognática (PAIVA, 2006). A avaliação de pacientes no SCP pode revelar as fases
mais favoráveis para o tratamento ortodôntico, que muitas vezes é planejado em
função da expectativa ou não de crescimento. Analisar a maturidade óssea nos
pacientes com más oclusões dentárias se faz necessário no caso destas estarem
associadas a deficiências de crescimento mandibular, como acontece mais
especificamente com grande parte das más oclusões de Classe II (MITO; SATO;
MITANI; 2002). Em razão disso, terapeuticamente, pode-se favorecer a expressão
da totalidade do crescimento e, desta forma, corrigir a causa de uma desarmonia
facial. Portanto, para tirar vantagem do crescimento durante esse tipo de tratamento,
deve ser identificado o momento em que o paciente entra no surto de crescimento
da adolescência, o momento em que está passando pelo pico máximo e quanto
tempo falta para terminar o SCP.
Predições do crescimento baseadas nas aparições de características sexuais
secundárias requerem um longo período de observação e frequentes exames físicos
(RAJAGOPAL; KANSAL, 2002). Foi investigada até a possibilidade da análise de um
fator sanguíneo relacionado ao crescimento como indicador biológico da maturação
esquelética, entretanto, este tipo de exame não se mostrou suficientemente
fidedigno (MASOUD et al., 2009). Pelo fato da idade cronológica não ser
Discussão 55
considerada um indicador válido da maturidade esquelética, convencionalmente, as
radiografias da mão e do punho têm sido usadas para estimar a maturação óssea
(ALKHAL; WONG; RABIE, 2008; FISHMAN, 1979; HÄGG, TARANGER, 1982).
O método mais amplamente utilizado como referência confiável ou padrão
áureo para identificar os diferentes estágios de maturação esquelética durante o
SCP emprega a radiografia da mão e do punho (BJÖRK, 1972; CHAVES;
FERREIRA; ARAÚJO, 1999; GRAVE; BROWN, 1976; GREULICH; PYLE, 1959;
FISHMAN, 1979, 1982; MARTINS, 1979, PAIVA, 2006). A eficácia da avaliação da
maturidade esquelética por meio da radiografia da mão e do punho em relação à
altura (velocidade de crescimento do esqueleto do corpo humano) foi bem
determinada para vários grupos raciais (CHAVES; FERREIRA; ARAÚJO, 1999;
CORRADI; RINO; TAKAHASHI, 2004; FISHMAN, 1979, 1982; GRAVE; BROWN,
1976; MONTALVA; PANDO; LÓPEZ, 2004; PAIVA, 2006; PAIVA et al., 2007).
Porém, foi proposta a avaliação das vértebras cervicais nas telerradiografias em
norma lateral com a mesma finalidade (ARAÚJO, 2001; FRANCHI; BACCETTI;
McNAMARA Jr., 2000; GARCÍA-FERNANDEZ et al., 1998; HASSEL; FARMAN,
1995; HELSSING, 1991; LAMPARSKI, 1972; MITO; SATO; MITANI, 2002;
O’REILLY; YANNIELLO, 1988). Isto porque o acesso à informação da maturidade
esquelética por meio das vértebras cervicais seria confiável e válido (CALDAS;
AMBROSANO; HAITER-NETO, 2007; CANALI; BRUCKER; LIMA, 2003; CHANG,
2001; KUCUKKELES et al., 1999; LAI et al., 2008; WONG; ALKHAL; RABIE, 2009).
O’Reilly e Yanniello (1988) e Franchi, Baccetti e McNamara Jr. (2002)
destacaram que a precisão do método das vértebras cervicais forneceu indicadores
úteis sobre o momento ideal para o tratamento das deficiências mandibulares.
Santos e Almeida (1999) explicaram que o método de observação das alterações
Discussão 56
morfológicas que ocorrem nas vértebras cervicais pode ser empregado na prática
clínica, para a avaliação da maturidade esquelética, mas não elimina a necessidade
de ser complementado pelas radiografias de mão e punho, para um diagnóstico
mais preciso e fidedigno em alguns casos. Armond, Castilho e Moraes (2001)
acreditam que o uso da vértebra cervical como parâmetro para estimativa da
maturidade óssea oferece confiabilidade média. Flores-Mir et al. (2006)
demonstraram que os valores de correlação entre ambos os métodos foram altos o
suficiente para o uso de qualquer um em pesquisa, mas não para avaliação de
pacientes individuais, pois o nível de maturação esquelética influencia nos valores
de correlação. Pode haver redução da correlação entre o desenvolvimento dos
ossos de mão e punho e as alterações nas vértebras cervicais devido a
características fisiológicas relativas à velocidade de maturação esquelética
individual. Lai et al. (2008) verificaram que os estágios de maturação das vértebras
cervicais podem ser usados para substituir o método que emprega radiografias de
mão e punho, na avaliação da maturidade esquelética em indivíduos de Taiwan.
O interesse nas modifcações progressivas de formato e tamanho das
vértebras cervicais de pacientes em fase de crescimento aumentou nas duas últimas
décadas como um indicador biológico da maturidade esquelética, uma vez que a
análise desses aspectos é realizada em telerradiografias em norma lateral,
rotineiramente utilizadas para diagnóstico e planejamento ortodônticos (ARAÚJO,
2001; ARMOND; CASTILHO; MORAES, 2001; BACCETTI; FRANCHI; McNAMARA
Jr., 2002; FLORES-MIR et al., 2006; GARCÍA-FERNANDEZ et al., 1998; HASSEL;
FARMAN, 1995; HORLIANA, 2004; PAIVA et al., 2007; RAJAGOPAL; KANSAL,
2002; SAN-ROMÁN et al., 2002; SANTOS-PINTO, 2001; SANTOS et al., 2005). A
maturação dos ossos de mão e punho e das vértebras cervicais estaria mais
Discussão 57
diretamente relacionada ao desenvolvimento craniofacial (RAJAGOPAL; KANSAL,
2002; SANTOS-PINTO, 2001). Estudos clínicos apontaram correspondência entre o
potencial de crescimento da mandíbula e os estágios de maturação das vértebras
cervicais (BACCETTI; FRANCHI; McNAMARA Jr., 2002; O’REILLY; YANNIELLO,
1988). Soegiharto, Cunningham e Moles (2008) observaram diferenças entre
gêneros e grupos étnicos para os estágios de maturação esquelética pelo método de
interpretação de radiografias de mão e punho e pela avaliação das vértebras
cervicais.
A possibilidade de existir uma associação entre os dois métodos supracitados
de estimativa da maturidade esquelética significa que seria possível prescindir das
radiografias de mão e punho e realizar a avaliação diretamente em uma
telerradiografia em norma lateral, que de qualquer forma já estaria na documentação
ortodôntica, implicando em menor exposição à radiação para o paciente, economia
de tempo, dinheiro e menos documentos para arquivar (FLORES-MIR et al., 2006;
HELLSING, 1991; HORLIANA, 2004; KUCUKKELES et al., 1999; LAMPARSKI,
1972; PAIVA et al., 2007). Em adição, convém ressaltar a importância da
observação radiográfica da coluna cervical dos pacientes ortodônticos, podendo-se
observar algumas variações da normalidade ou mesmo patologias (HASSEL;
FARMAN, 1995). Algumas patologias na coluna vertebral podem interferir na
qualidade de vida do paciente.
Nesta pesquisa, a maturação esquelética em equatorianos residentes na
cidade de Cuenca foi avaliada pelos métodos de Hägg e Taranger (1982) e Hassel e
Farman (1995). Por meio do primeiro método, foram analisados os estágios de
maturação de epífise-diáfise da falange média do terceiro dedo; o método de Hassel
e Farman (1995) proporciona a avaliação das alterações morfológicas das vértebras
Discussão 58
C2, C3 e C4. Madhu, Hegde e Munshi (2003) e Ozer, Kama e Ozer (2006)
ponderaram que a avaliação das vértebras cervicais pelo método de Hassel e
Farman (1995) é um indicador confiável de maturação esquelética e a falange média
do terceiro dedo pode ser analisada em vez da interpretação das alterações
morfológicas vertebrais. Convém expor que Madhu, Hegde e Munshi (2003)
mencionaram que a avaliação da maturidade esquelética utilizando imagens da
falange média do terceiro dedo (método MP3), adquiridas com filme periapical, seria
simples, altamente confiável e mais barata, podendo ser convenientemente
realizada como ferramenta de diagnóstico por todos os cirurgiões-dentistas, para um
planejamento efetivo. É importante esclarecer que, no presente estudo, foram
interpretadas radiografias de arquivos de documentações ortodônticas; porém,
ressalta-se que os dois estudos supracitados não somente confirmam a
aplicabilidade clínica dos métodos de Hägg e Taranger (1982) e Hassel e Farman
(1995), mas também evidenciam a possibilidade de uso de um modo simplificado de
obtenção de uma radiografia para avaliação da maturidade esquelética, por meio de
um filme periapical.
O presente estudo foi realizado com um número relativamente pequeno de
pacientes por idade, para ambos os gêneros. Entretanto, o número amostral total foi
considerado satisfatório, sendo possível a aplicação das análises estatísticas
apropriadas. Os pacientes selecionados fazem parte da população residente na
cidade de Cuenca, Equador, que é composta predominantemente por mestiços de
indígenas com leucodermas. O grupo estudado estava sob as mesmas influências
nutricionais e ambientais, indicando que os pacientes compunham uma amostra
elegível para a avaliação da maturação esquelética em equatorianos da referida
cidade.
Discussão 59
6.2 Avaliação da reprodutibilidade dos métodos estudados
O primeiro passo para a análise da aplicabilidade de um método de
diagnóstico, neste caso, de um método de estimativa da maturidade esquelética, é a
determinação da consistência das informações emitidas. A consistência implica na
reprodutibilidade das informações quando o método é utilizado por vários
examinadores para um mesmo paciente, ou quando o método é aplicado pelo
mesmo examinador em duas ocasiões distintas. Em princípio, a escolha de dois
examinadores foi importante para a avaliação da reprodutibilidade interexaminador.
Houve correlações fortemente positivas entre as estimativas dos examinadores 1 e
2, tanto para o método Hägg e Taranger (RS = 0,942; p < 0,001) como para o
método Hassel e Farman (RS = 0,954; p < 0,001). Além disso, os índices κ obtidos
(0,734 para os dois métodos) denotam boa concordância entre os examinadores
(TABELA 5.1). Por outro lado, com base ainda nos índices κ, infere-se que houve
discrepância na reprodutibilidade intra-examinador, porque enquanto para o
examinador 1 a concordância foi perfeita (κ = 1,00), para o examinador 2 foi regular
(κ variando de 0,533 a 0,546) ao aplicar os dois métodos estudados(TABELA 5.1).
Convém esclarecer que, apesar de os dois examinadores terem sido devidamente
calibrados, a interpretação radiográfica não depende somente do conhecimento
sobre os métodos, mas também da prática e da experiência do profissional, o que
pode ter influenciado os resultados de reprodutibilidade do examinador 2.
Considerando os dados apresentados, sugere-se que os métodos
radiográficos de estimativa da maturação esquelética por meio da análise de ossos
da mão (HÄGG; TARANGER, 1982) e da observação de alterações anatômicas nas
vértebras cervicais C2, C3 e C4 (HASSEL; FARMAN, 1995) demonstraram
reprodutibilidade razoável ou até mesmo satisfatória. A boa concordância
Discussão 60
interexaminador e a possibilidade de perfeita concordância intra-examinador (neste
caso, para o examinador 1) conduzem ao pensamento de que um treinamento
persistente pode elevar a consistência das estimativas realizadas a níveis bastante
satisfatórios. Esses achados concordam com os de Horliana (2004), Santos et al.
(2005) e Paiva et al. (2007). Em particular, o método de Hassel e Farman (1995) foi
descrito como prático, de boa reprodutibilidade e que permitiria uma estimativa da
maturidade esquelética, após a rápida observação da telerradiografia em norma
lateral do paciente (ARMOND; CASTILHO; MORAES, 2001; HASSEL; FARMAN,
1995; PAIVA, 2006; SANTOS; ALMEIDA, 1999; SANTOS et al., 2005).
O tópico do capítulo Resultados que analisa a reprodutibilidade dos métodos
apresenta informações interessantes quanto à frequência de classificação dos
estágios de maturação esquelética, pelos métodos de Hassel e Farman (1995) e
Hägg e Taranger (1982), para os dois examinadores, na Tabela 5.2. Embora
ratifique a alta correlação entre os examinadores, aponta certa falta de
correspondência entre os significados clínicos dos estágios classificados pelos
referidos métodos. Tendo em vista as explicações e correspondências entre as
alterações morfológicas das vértebras cervicais e a quantidade esperada de
crescimento, mencionadas por Hassel e Farman (1995) e Baccetti, Franchi e
McNamara Jr. (2002), sugere-se que o pico de velocidade do crescimento puberal
ocorreria antes do estágio de Transição, em que uma quantidade moderada de
crescimento é esperada. Conforme o método de Hägg e Taranger (1982), no estágio
G, em que se observa o capeamento epifisário na falange média do tercerio dedo,
90% dos pacientes estariam no pico do SCP. Grave e Brown (1976) e Martins (1979)
também evidenciam o capeamento na falange média do terceiro dedo como sinal
associado ao pico de velocidade do crescimento puberal. No entanto, como mostra a
Discussão 61
Tabela 5.2, o estágio G de Hägg e Taranger (1982) foi muito frequentemente
relacionado ao estágio de Desaceleração de Hassel e Farman (1995); ao passo que
estágio de Transição foi associado ao estágio FG (90% dos pacientes estariam em
uma fase acelerativa do SCP ou um ano antes do pico do SCP).
Em termos clínicos, essa reflexão sobre a correspondência dos estágios pela
avaliação das vértebras e de ossos da mão tem duas implicações. A correlação
entre dois métodos bastante distintos com quantidades diferentes de estágios de
maturação pode gerar certa falta de correspondência, talvez, inerente ao processo
de classificação. Subsequentemente, quanto às características anatômicas dos seis
estágios de Hassel e Farman (1995), Generoso et al. (2003) comentaram que certas
vezes estas não se aplicavam aos aspectos observados em algumas radiografias,
gerando dúvidas na interpretação; havendo a possibilidade da existência de estágios
intermediários. Ao interpretar as alterações morfológicas das vértebras cervicais e
dos ossos de mão e punho em radiografias, o profissional deveria ter em mente a
informação clínica de que o pico do crescimento craniofacial, em geral, ocorre cerca
de seis meses depois do pico de crescimento estatural no SCP (MOORE; MOYER;
DUBOIS, 1990).
6.3 Correlações entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética e a idade cronológica
Apesar da idade cronológica não ser um fiel indicador das fases do SCP, é
um parâmetro independente e que aumenta de maneira contínua, podendo ser
analisada em conjunto com outros indicadores biológicos em diversos grupos
étnicos como base para comparações. Por isso, é interessante analisar o
comportamento dos métodos de estimativa da maturidade esquelética por meio da
Discussão 62
aplicação de testes de correlação entre estes e a idade cronológica. A partir dos
dados obtidos com as interpretações dos dois examinadores, utilizando os métodos
de Hägg e Taranger (1982) e Hassel e Farman (1995), foram desenvolvidos
modelos de regressão linear simples para avaliar a correlação entre os referidos
métodos e a idade cronológica. Por conseguinte, foram calculados coeficientes de
regressão (R2). A análise do R2 mostra que o menor valor encontrado foi de 86,3% e
o maior, de 90,5% (TABELA 5.3). Sabe-se que quanto mais próximo de 100% o
valor do R2, mais a variabilidade do método é explicada pela idade. Foram
encontrados níveis de explicação excelentes. Este achado evidencia correlações
fortemente positivas entre o referido método e a idade cronológica, ratificando a
ideia de que a maturação esquelética em indivíduos saudáveis é um processo
contínuo e crescente durante o SCP, ainda que seja autolimitado.
Verifcou-se que a estimativa da maturidade esquelética pelos dois métodos
demonstrou tendência de progressão dos estágios de maturação conforme o
aumento da idade cronológica (FIGURA 5.3). À medida que os estágios de
desenvolvimento das vértebras cervicais avançavam, os estágios de ossificação da
mão também progrediam. O mesmo pôde ser observado por Araújo (2001), com
relação à progressão da idade cronológica e dos estágios de ossificação da mão e
do punho e de desenvolvimento das vértebras cervicais. Lamparski (1972, apud
Araújo 2001), Generoso et al. (2003), Horliana (2004), Paiva (2006) e Zapata et al.
(2006) também observaram correlação direta entre o desenvolvimento das vértebras
cervicais e o aumento da idade cronológica.
Discussão 63
6.4 Estudo do dimofismo entre os gêneros para as características radiográficas dos estágios de maturação esquelética em equatorianos
A análise estatística por meio da aplicação do teste Qui-Quadrado foi utilizada
com o propósito de se detectar melhor as diferenças pontuais entre os gêneros
masculino e feminino, nos estágios de maturação esquelética, por faixa etária.
Considerando os dados de ambos os examinadores, empregando os métodos de
Hägg e Taranger (1982) e Hassel e Farman (1995), constatou-se que não houve
diferenças significativas entre os gêneros para esta amostra de equatorianos na
faixa etária dos 9 aos 16 anos, domiciliados na cidade de Cuenca. Provavelmente,
isto se deva a fatores sistêmicos e ambientais da região de serra, onde vivem os
integrantes da amostra. Algo similar foi observado por Montalva, Pando e López
(2004), ao analisar a correlação entre os estágios de mineralização dentária e os
eventos de maturação esquelética segundo o método de Fishman (1982), em
pacientes peruanos na faixa etária dos 8 aos 15 anos anos, bem como por Fereira et
al. (2007), aplicando o método de Demirjian et al. (1985) para estimar a idade
dentária e método de Greulich e Pyle (1959) para o cálculo da idade óssea, em
pacientes venezuelanos na faixa etária dos 6 aos 12 anos. Esses autores não
observaram dimorfismo entre gêneros para as correlações estudadas, embora as
curvas do SCP tenham sido distintas para meninos e meninas. Dermijian et al.
(1985) verificaram que o desenvolvimento dentário, observado em radiografias
panorâmicas, não demonstrou correlação significativa com os indicadores de
maturação esquelética, contudo, foi o que mostrou maior correlação com a idade
cronológica.
Discussão 64
6.5 Considerações finais
Aconselha-se que as radiografias de mão e punho não sejam solicitadas para
todos os pacientes ortodônticos, indiscriminadamente. A solicitação de um exame
complementar deve ter o objetivo de responder a uma eventual dúvida sobre a
época de início do tratamento ou sobre a possibilidade de correção ortopédica em
certos pacientes, principalmente os que se apresentam para tratamento em
determinadas faixas etárias, precoces ou tardias, levando-se em consideração o tipo
de má oclusão existente. A observação das alterações morfológicas das vértebras
cervicais pode prover informações suficientes para a estimativa da maturidade
esquelética em casos individualizados.
66
7 CONCLUSÃO
De acordo com a metodologia empregada e com base nos resultados obtidos,
foi possível concluir que:
1. Em se tratando da reprodutibilidade da estimativa dos estágios de maturação
esquelética em equatorianos da cidade de Cuenca, por meio dos métodos de
Hägg e Taranger (1982) e Hassel e Farman (1995), verificou-se que a
concordância intra-examinador variou de moderada a elevada; enquanto que a
precisão das interpretações interexaminador foi boa;
2. Houve alta correlação linear entre a idade cronológica e os métodos estudados
de estimativa da maturidade esquelética;
3. Não foram observadas diferenças significativas, quanto à maturação esquelética,
entre os gêneros masculino e feminino.
68
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