UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
EDUARDO MARCHI
ALTERAÇÕES DE CONSCIÊNCIA: UM ESTUDO JUNTO A PACIENTES TERMINAIS INTERNADOS EM HOSPITAL GERAL A PARTIR DE DEPOIMENTOS
DE FAMILIARES E DE COMPONENTES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM QUE CUIDAM DESSES SUJEITOS
Palhoça/SC
2009
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EDUARDO MARCHI
ALTERAÇÕES DE CONSCIÊNCIA: UM ESTUDO JUNTO A PACIENTES TERMINAIS INTERNADOS EM HOSPITAL GERAL A PARTIR DE DEPOIMENTOS
DE FAMILIARES E DE COMPONENTES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM QUE CUIDAM DESSES SUJEITOS
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Curso de Graduação em Psicologia da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial à obtenção do título de Psicólogo.
Orientador: Prof. Gabriel Gomes de Luca, Msc.
Palhoça/SC
2009
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EDUARDO MARCHI
ALTERAÇÕES DE CONSCIÊNCIA: UM ESTUDO JUNTO A PACIENTES TERMINAIS INTERNADOS EM HOSPITAL GERAL A PARTIR DE DEPOIMENTOS
DE FAMILIARES E DE COMPONENTES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM QUE CUIDAM DESSES SUJEITOS
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado à obtenção de título de Psicólogo e aprovado em sua forma final pelo Curso de Psicologia pela Universidade do Sul de Santa Catarina – Unisul
Palhoça, 26 de Junho de 2009.
______________________________________________ Prof. e orientador Gabriel Gomes de Luca, Msc.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________ Profª. Alessandra d´Avila Scherer, Msc. Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________ Profª Maurício Eugênio Maliska, Dr
Universidade do Sul de Santa Catarina
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Agradecimentos
Agradeço a Deus pela vida, pela saúde e por me dar forças em todos os momentos.
Aos meus pais Inácio e Iolanda, por não pouparem esforços para que este momento
chegasse incentivando e auxiliando em todos os momentos
As pessoas que me ajudaram para que eu pudesse concluir o curso.
Aos amigos que tive oportunidade de conhecer e compartilhar bons momentos.
Aos professores do curso, Paulo Roberto Sandrini, a professora Maria do Rosário
que orientou a primeira parte do projeto, aos professores membros da banca, professor
Maurício Eugênio Maliska e professora Alessandra D’Ávila Scherer.
Ao professor Gabriel Gomes de Luca pela disponibilidade, atenção dedicação e
paciência, com que me orientou durante o semestre.
Aos profissionais da equipe de enfermagem assim como os familiares dos pacientes
que contribuíram para que este trabalho fosse realizado.
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RESUMO
Comumente as alterações de consciência são fenômenos apresentados por pacientes terminais.
Alguns dos possíveis tipos de alterações de consciência que podem ser apresentados por esses
sujeitos são Topor, Obnubilação da consciência e Amência. A multiplicidade dessas alterações
indica haver necessidade de que os profissionais que assistem esses sujeitos tenham
conhecimento acerca desses diferentes tipos de alteração de consciência, uma vez que sem esse
conhecimento, os profissionais podem se equivocar em relação ao diagnóstico e ao tipo de
tratamento a ser realizado. Foi objetivo avaliar as alterações consciência de pacientes em fase
terminal, a partir de depoimentos de familiares e de técnicos de Enfermagem que cuidam
destes sujeitos. Para tanto, foram entrevistados uma enfermeira, um técnico e uma técnica de
Enfermagem, e três familiares de pacientes terminais que sofrem de câncer, internados em uma
ala de um hospital geral. Classificado como pesquisa exploratória e qualitativa, foi realizado
como procedimento de coleta de dados entrevista semi-estruturada. Os dados coletados a partir
dos depoimentos dos profissionais que cuidam de pacientes terminais e dos familiares desses
pacientes foram analisados em categorias, de acordo com os objetivos específicos do trabalho
e com as informações apresentadas. A partir do depoimento deles, foi possível constatar que
diversos tipos de alterações de consciência são apresentadas pelos pacientes terminais tais
como Dissociação da consciência, Amência e Obnubilação da consciência. No entanto, há
dificuldade por parte da equipe de Enfermagem em identificar as alterações de consciência,
pois somente algumas características são percebidas dificultando a descrição da alteração de
consciência. Por sua vez, os familiares dos pacientes detalham os comportamentos de seus
entes, possibilitando relacionar os tipos de alterações de consciência apresentados pelos
pacientes com os tipos de alterações de consciência apresentados no marco teórico.
Palavras-chave: Alterações de consciência. Pacientes terminais. Hospital geral
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Lista de Abreviaturas, Siglas e Símbolos. CAPS – Centro de atenção psicossocial.
SBPH – Sociedade Brasileira de Psicologia Hospitalar.
REM – Rapid Eye Movement.
HC – Hospital de Caridade.
UNISUL – Universidade do Sul de Santa Catarina.
EEG – Eletroencefalograma.
AIDS – Síndrome da imunodeficiência adquirida.
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Sumário
Lista de Abreviaturas, Siglas e Símbolos .......................................................................... 6
1. INTRODUÇÃO............................................................................................................. 9
1.1 PROBLEMÁTICA ................................................................................................... 10
1.2 Objetivos ..................................................................................................................... 13
1.2.1 Objetivo geral........................................................................................................... 13
1.2.2 Objetivos específicos ............................................................................................... 13
1. 3 Justificativa ................................................................................................................ 13
2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................... 16
2.1 Contexto de atuação do Psicólogo Hospitalar ........................................................... 16
2.2 Considerações sobre o termo “Pacientes terminais”................................................... 18
2.3 Exame da função Psíquica Consciência...................................................................... 19
2.4. Consciência ................................................................................................................ 20
2.4.1 Alterações da consciência ........................................................................................ 21
2.4.1.2 Alterações quantitativas da consciência............................................................... 21
2.4.1.3 Alterações qualitativas da consciência.................................................................. 25
3. MÉTODO .................................................................................................................... 28
4 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS........................................................ 31
4.1 Descrição dos resultados obtidos com os membros equipe de enfermagem .............. 31
4.2 Análise dos resultados obtidos com os membros da equipe de enfermagem ............. 37
4.3 Características das alterações de consciência apresentadas por pacientes terminais de
acordo com depoimentos de familiares desses sujeitos .................................................... 42
4.4 Análise dos resultados referentes as características das alterações de consciência
apresentadas por pacientes terminais de acordo com depoimentos de familiares desses
sujeitos .............................................................................................................................. 51
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................... 59
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6. REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 61
APÊNDICES ................................................................................................................... 63
ANEXOS .......................................................................................................................... 67
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1. INTRODUÇÃO
O trabalho de conclusão de curso (TCC) é uma pesquisa realizada pelo acadêmico, quando o
aluno escolhe um tema, sendo o tema relacionado ao campo de estágio onde atua. Os estágios
são divididos em dois núcleos: trabalho e saúde. No Núcleo da Saúde existem vários projetos
como o Time da Mente, estágio no Centro de atenção Psico-Social (CAPS) e estágio no
hospital e na Mediação. A função dos núcleos é, além de apresentar discutir e avaliar assuntos
pertinentes ao campo de estágio, criar condições para que o aluno atue no campo, no caso o
hospital, assuntos como luto, dor, morte, o contexto hospitalar entre outros. No hospital, o
aluno atende pacientes no leito, como também seus familiares. Os atendimentos são individuais
ou em grupos espontâneos que porventura possam surgir. A duração do estágio é de um ano e é
dividido em dois semestres.
A partir do estágio realizado em um Hospital Geral de Florianópolis onde foram feitos
contatos com pacientes terminais, foi observado, ainda que superficialmente, a presença do
fenômeno Consciência e suas alterações. A partir de então, foi avaliado a possibilidade de
estudar fenômeno de modo a garantir a integridade do paciente, respeitando seu momento vida.
Considerando a integridade do paciente e a possibilidade de avaliar o fenômeno, a pesquisa irá
contar com a participação dos familiares e dos acompanhantes dos pacientes, assim como
componentes da equipe de enfermagem.
A consciência trata-se de uma função psíquica que possui características como a
divisão entre quantitativa e qualitativa, ou objetiva e subjetiva. Por sua vez, as alterações de
consciência são fenômenos que também possuem características que, quando constatadas em
uma pessoa indicam um tipo de alteração de consciência. As características das alterações de
consciência podem ser observadas em contextos diferentes, como em um ritual religioso ou em
pacientes terminais. Em pacientes terminais, por se tratar de um momento específico onde o
paciente está sujeito a manipulações medicamentosas ou cirúrgicas, este fenômeno pode ser
observado pelos componentes da equipe de saúde assim como pode ser observados pelos
acompanhantes dos familiares.
Com objetivo de sistematizar o estudo, este trabalho apresenta problemática, objetivo
geral, objetivos específicos e justificativa. Na seqüência do trabalho será apresentado a
fundamentação teórica da pesquisa, o método a descrição e análise dos resultados obtidos, e
finalizando o trabalho será apresentado as considerações finais.
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1.1 PROBLEMÁTICA
No Brasil, há relatos da inserção do psicólogo em hospitais desde a década de 1950.
(Ismael, 2005). Segundo a autora, a inserção do psicólogo foi difícil, mas evoluiu a partir desta
data. Um motivo para essa evolução foi o reconhecimento pelo Conselho Federal de Psicologia
(CFP) da especialidade “Psicologia Hospitalar” e o outro motivo, foi a fundação da Sociedade
Brasileira de psicologia hospitalar (SBPH) em 1997. Para Campos (1995), a psicologia vem se
inserindo no contexto hospitalar, pois a presença do profissional de psicologia é de grande
importância em várias situações relacionadas à saúde do ser humano, e o Psicólogo,
profissional da saúde, atua tanto na prevenção como no tratamento dos assuntos pertinentes a
profissão.
A psicologia hospitalar por ser um campo de atuação novo no Brasil apresenta desafios
à esta área da saúde. Segundo Matarazzo (1982 apud CAMON, 2002, p.13):
A Psicologia da Saúde agrega o conhecimento educacional, científico e profissional da disciplina Psicologia para utilizá-lo na promoção e manutenção da saúde, na prevenção e no tratamento da doença, na identificação da etiologia e no diagnóstico relacionado à saúde, à doença e às disfunções, bem como no aperfeiçoamento do sistema de política da Saúde".
Nesse sentido, Chiattone (1998) descreve que uma das características da psicologia
hospitalar é estar fundamentada na interdisciplinaridade. Entenda-se por interdisciplinaridade o
dialogo com outras disciplinas ou outras áreas do saber, deste modo conforme descreve
Chiattone (1998), o psicólogo no hospital deve sempre manter contato com outros profissionais
considerando o bem estar do paciente.
A assistência psicológica em um hospital tem como característica, conforme Angerami-
Camon (1996), buscar o alívio emocional do paciente, da sua família e até mesmo da equipe de
saúde, no que diz respeito aos relacionamentos e expectativas, sendo que a ajuda prestada
implica em mobilização de forças em que a angústia, ansiedade e temores estão presentes.
Para Chiattone (1998) o psicólogo deve partir do pressuposto que o ser doente deve ser
considerado em três esferas que são: biológica, psicológica e social (biopsicossocial), onde
essas esferas interagem entre si, tendo-se aí uma realidade complexa no que diz respeito à
atuação do psicólogo, que possui dentro de sua estrutura profissional uma vasta experiência
clínica e pouca vivência em equipe interdisciplinar. Além de considerar o paciente no contexto
biopsicossocial, Chiattone (1998) descreve que o psicólogo hospitalar deve ter características
próprias, específicas e adequadas ao hospital, diferenciando-se do psicólogo clínico.
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Uma das possibilidades de atuação do psicólogo hospitalar é com pacientes terminais.
Por este trabalho estar relacionado a este tema, apresenta-se a seguir, dados epidemiológicos a
respeito de doenças que levam a terminalidade, que são várias, dentre as existentes será
apresentado câncer e AIDS.
A AIDS, segundo o Ministério da Saúde, configurou-se no Brasil como uma sub-
epidemia, atingindo com mais intensidade usuários de drogas e homossexuais. De 1998 até
junho de 2006, onze mil óbitos foram registrados anualmente em decorrência da doença, neste
período o Brasil acumulou cerca de 192 mil óbitos. Com o avanço no tratamento desta doença,
o portador do vírus HIV pode viver por mais tempo, e com uma boa qualidade de vida,
exercendo as suas funções sociais. Porém, muitos são os casos onde o paciente portador do
vírus, sofre de algum tipo de doença, como tuberculose e em sua situação torna-se incurável.
Sobre o câncer, Pivetta (2004) relata que encurta a vida de seis milhões de pessoas
anualmente no mundo, o que caracteriza a doença como uma epidemia. Segundo o autor entre
1979 e 2002 mais de dois milhões de brasileiros morreram da doença, e no ano de 2002
quatrocentos mil novos casos de câncer foram registrados.
Com o avanço da Medicina, pacientes com câncer ganharam uma melhor qualidade de
vida em relação ao tratamento. Conforme Carvalho (1998, p.63), “há preocupação cada vez
maior com a qualidade de vida dos pacientes em tratamento de câncer”. E não só a
preocupação pela sobrevivência do paciente, um exemplo disto seriam os cuidados paliativos
que segundo a Organização Mundial de Saúde consiste na abordagem para melhorar a
qualidade de vida dos pacientes e seus familiares, no enfrentamento de doenças que oferecem
risco de vida, pelo meio da prevenção e alívio do sofrimento. Isto significa a identificação
precoce e o tratamento da dor e outros sintomas de ordem física, psicossocial e espiritual.
A Psico-Oncologia surgiu a partir da necessidade do acompanhamento psicológico ao paciente
com câncer, a sua família e a equipe que o acompanha. Conforme Carvalho (2003),o psicólogo
atua no acompanhamento de pacientes com câncer e também com familiares e equipe de saúde.
Com o paciente, o Psico-oncologista auxilia no momento do recebimento do diagnóstico,
facilita a expressão dos sentimentos do paciente e também esclarece sobre os tratamentos aos
quais o paciente será submetido. Com o familiar, o psico-oncologista, prepara a família para
lidar com possíveis modificações no comportamento do paciente, incluindo dificuldades
físicas, emocionais e sociais, também facilita a comunicação do paciente com a equipe e com
as pessoas com quem convivem; também ajuda a família e o paciente a compartilharem seus
medos, expectativas e emoções. Nesse sentido onde os aspectos psicológicos ganham
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importância, Carvalho (1998, p.65) apresenta que “o cuidado global dos pacientes oncológicos
incorpora hoje o manejo psicológico como um elemento-chave”.
Ainda em relação ao trabalho do psicólogo é importante ressaltar o trabalho com à
equipe de saúde onde psicólogo ajuda a entender as possíveis causas para o comportamento
dos pacientes, bem como treiná-los para lidar com esses comportamentos. O psicólogo também
pode ajudar a equipe com a questão da morte e do “morrer”, e também outros assuntos que
podem interferir na saúde mental do profissional da equipe de saúde.
Esta pesquisa decorre do contato direto com pacientes em fase terminal, ou seja,
pacientes sem a possibilidade de cura, que devido a sua condição médica podem ou não
apresentar a consciência alterada.
Com relação à consciência, Dalgalarrondo (2000) descreve que a palavra consciência
tem origem latina, é formada pela junção de dois termos cum (com) e scio (conhecimento). A
palavra indica conhecimento compartilhado com o outro, apropriado pelo indivíduo. Ainda,
conforme o mesmo autor, a consciência pode se alterar por processos fisiológicos, por
exemplo, o sono que é uma alteração normal.
Consciência é um fenômeno psicológico que deve ser compreendido estudado e sofrer
intervenções, sobretudo em ambiente hospitalar onde sua alteração pode influenciar a equipe
de saúde no manejo e na relação com o paciente. Pacientes com alteração de consciência
podem dar informações incorretas a médicos e enfermeiros que podem aumentar ou diminuir a
quantidade de medicamentos tendo como base o relato do paciente.
Levando-se em consideração a necessidade de compreender aspectos psicológicos em
pacientes no processo de adoecimento, este trabalho apresenta como objetivo o seguinte: Quais
as características da percepção sobre alteração de consciência em pacientes terminais
apresentadas por componentes de uma equipe de enfermagem e por familiares desses sujeitos?
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1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo geral
Caracterizar a percepção sobre alteração de consciência em pacientes terminais,
apresentadas por familiares e por componentes da equipe de enfermagem que cuidam desses
sujeitos.
1.2.2 Objetivos específicos
- Identificar o tipo e a freqüência das alterações de consciência em pacientes terminais a partir do depoimento de familiares ou acompanhantes desses sujeitos;
- Identificar o tipo e a freqüência das alterações de consciência em pacientes terminais a partir do depoimento de componentes da equipe de enfermagem que cuidam desses sujeitos;
1. 3 Justificativa
Maurício Daniel Gattaz (1997) publicou um artigo na Revista de Psiquiatria Clínica,
cujo título é Depressão da Consciência, na qual apresenta a importância da avaliação da
consciência em pacientes terminais, sobretudo em unidades de terapia intensiva visto que a
maior parte dos pacientes nesta situação são avaliados inicialmente por médicos não
neurologistas em serviços de emergência. Seu artigo trata de uma contribuição aos médicos
psiquiatras para fazerem à avaliação psicológica à beira do leito, para isso desenvolveu um
sistema padronizado de base biológica sem atentar para questões subjetivas.
A importância descrita por este autor em seus estudos médicos é válida também para a
Psicologia. O paciente terminal costumeiramente não é avaliado por psicólogos ou psiquiatras,
sobretudo se estiver sob cuidados paliativos, quando nesta condição o principal foco a ser
trabalhado é a dor. Uma decorrência da não avaliação psicológica do paciente seria o fato de a
equipe de saúde utilizar o relato do paciente como base para o seu manejo, visto que o paciente
terminal pode apresentar a consciência alterada assim como outras funções psíquicas como, por
exemplo, atenção, memória e sensopercepção.
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No Hospital de Caridade (HC) a equipe de enfermagem é a que mais tem contato com
os pacientes, é para equipe de enfermagem que o paciente dirige suas queixas como dor, fome,
frio entre outras. É também para a equipe de enfermagem que os familiares dirigem suas
dúvidas e questionamentos sobre a saúde de seu ente, e dentre as dúvidas surgem
questionamentos sobre a alimentação e também sobre o comportamento do paciente.
Uma pesquisa publicada por Suzaki (2006) cujo titulo é “Identificação das fases do
processo de morrer pelos profissionais de Enfermagem” teve o objetivo de verificar dentre os
profissionais da enfermagem se eles identificam as fases do processo de morrer descritas por
Kübler-Ross (1998) (negação, raiva, barganha, depressão e aceitação). A pesquisa revelou que
há dificuldade quanto à identificação dessas fases pelos profissionais da enfermagem e também
apontou uma falta de atualização do profissional depois de formado. Esta pesquisa foi realizada
por duas enfermeiras e um enfermeiro da cidade de São Paulo que entrevistaram treze
profissionais no ano de 2006 através de entrevista individual. 1
Além das conclusões feitas pelos pesquisadores, esse trabalho também indica que os
aspectos psicológicos, embora importantes no manejo e na relação com os pacientes, não são
enfatizados pela equipe de enfermagem. Essa pesquisa demonstra a necessidade da
participação do profissional da Psicologia no hospital, pois a depressão (uma das fases do
processo de morrer) pode ser confundida com Torpor (uma alteração de consciência), por
exemplo.
Gil (2006) pesquisou sobre as funções psíquicas pensamento e afetividade. Sua
pesquisa teve, entre outros objetivos, investigar teoricamente pontos fundamentais sobre as
funções psíquicas afetividade e pensamento e também articular cientificamente pontos sobre a
dinâmica do sujeito em processo de internação e as possíveis alterações das funções psíquicas
afetividade e pensamento. Essa pesquisa demonstra que funções psíquicas como pensamento e
afetividade já foram estudadas em ambiente hospitalar, porem a consciência e suas alterações ainda
não.
Com o objetivo de encontrar publicações com o mesmo objetivo geral desta pesquisa,
foi realizado pesquisas em sites de pesquisas científicas, base de dados, teses e dissertações
como Bireme2, Domínio Publico3 e Scielo4, e foram feitas buscas com as palavras “alterações
de consciência em pacientes terminais” porém não foram encontrados artigos ou pesquisas
sobre o assunto, demonstrando desta forma que o tema desta pesquisa é pouco estudado.
1 http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-21002006000200004&lang=pt 2 www.bireme.br 3 www.dominiopublico.gov.br 4 www.scielo.org
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Esses artigos e pesquisas apresentados, tratam de elementos para o conhecimento
científico, e tiveram a sua validade comprovada, mas não respondem ao problema de pesquisa
apresentado neste trabalho, sendo assim a relevância científica se justifica na realização desta
pesquisa.
A pesquisa científica contribui para a evolução do conhecimento humano em todos os
seguimentos. O papel da pesquisa em psicologia é, sem dúvida, de extrema importância, assim
como em outras áreas de conhecimento, a pesquisa deve ser incentivada e desenvolvida, pois
essa pode revelar um novo saber e contribuir para a formação acadêmica e profissional.
Nesse sentido, o Conselho Federal de Psicologia (CFP) dispõe como atribuições do
Psicólogo no Brasil, a produção do conhecimento científico em todas as áreas de atuação do
psicólogo, sendo assim, esta pesquisa apresenta sua relevância acadêmica no sentido de
produzir um saber psicológico em uma área de atuação relativamente nova, (comparado com a
área clínica), a psicologia hospitalar.
Por conta do estágio realizado num hospital onde muitos contatos foram feitos com
pacientes terminais, percebeu-se a presença e a possibilidade de fazer uma pesquisa
relacionando funções psíquicas (no caso consciência) com pacientes terminais.
O contato direto com pacientes sem possibilidade de cura pode despertar uma série de
reações naqueles que o rodeiam como, por exemplo, repúdio, medo, curiosidade ou compaixão.
O destino que é dado a essas reações é pessoal, a pessoa que sente repúdio pode, por exemplo,
não ter mais contato com o paciente ou pode ter contato e tentar confortá-lo. Trata-se de uma
questão que variável, que é determinada por vários fatores, entre eles a história de vida da
pessoa.
Em seu leito, os pacientes terminais passam por situações muito particulares que é
enfrentado à sua maneira. Quando o paciente está contactuante, pode ser observado alterações
de consciência como, por exemplo, o paciente pode contar histórias ou não reconhecer
familiares e assim por diante. Do ponto de vista dos que o rodeiam, podem pensar ser delírio
ou loucura. Isso talvez ocorra pela sua condição médica, mas o fato é que ali também há um
objeto da psicologia a ser investigado.
Conhecer as alterações de consciência contribui para a saúde do paciente no sentido de
que quando o paciente tem sua consciência alterada pode dar informações distorcidas à equipe
de saúde com relação a seu estado geral. Com a consciência alterada, o paciente pode ter seu
discurso desqualificado diante dos familiares e equipe de saúde que porventura desconheçam
alterações de consciência. Nesse sentido, este trabalho busca avaliar as alterações de
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consciência em pacientes terminais e assim produzir subsídios científicos a serem utilizados
por psicólogos, médicos e enfermeiros com relação a pacientes terminais.
2. MARCO TEÓRICO
Com objetivo de criar subsidio para a pesquisa realizada, a ênfase do referencial teórico
será dada para a da função psíquica pesquisada, a consciência e suas alterações, psicologia
hospitalar e pacientes terminais.
2.1 Contexto de atuação do Psicólogo Hospitalar
A atuação do psicólogo hospitalar é específica, ou seja, possui particularidades que
diferenciam a atuação no hospital de outras. Sendo assim vale apresentar, ainda que
brevemente, a contribuição de alguns autores sobre Psicologia Hospitalar, pois esta pesquisa
ocorre em ambiente hospitalar.
Sobre a atuação do psicólogo no hospital, Campos (1995, p. 83) descreve que:
O psicólogo, atuando no hospital, busca a promoção, a prevenção, a recuperação do bem-estar do paciente, no seu todo, o que implica que aspectos físicos e sociais são considerados em interação contínua na composição do psiquismo desse mesmo paciente.
Há diversas considerações a serem feitas sobre a atuação do psicólogo hospitalar. Uma
dessas considerações é apresentada por Chiattone (1998) que descreve que o ser doente deve
ser considerado em três esferas (biopsicossocial), onde essas esferas interagem entre si, tendo-
se aí uma realidade complexa no que diz respeito à atuação do psicólogo, que possui dentro de
seu contexto profissional uma vasta experiência clínica e pouca vivência em equipe
interdisciplinar.
Para compreender o termo biopsicossocial, é importante ressaltar que este termo diz
respeito as dimensões física, psicológica e social de um sujeito. Este conceito propõe que essas
dimensões são integradas em uma pessoa de forma simultânea. A dimensão biológica refere-se,
conforme França (2007), a características físicas herdadas ou adquiridas ao nascer e também ao
metabolismo e vulnerabilidade de órgãos ou sistema. Conforme a mesma autora, a dimensão
psicológica refere-se a processos afetivos e emocionais e de raciocínio conscientes e
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inconscientes que formam a personalidade de uma pessoa. A dimensão social é descrita pela
autora como o conjunto de valores, crenças, o papel na família no trabalho e em todos os
grupos a que cada pessoa pertence ou participa.
Alem de considerar as dimensões biopsicossocial, Campos (1995, p.77) apresenta que
“O psicólogo, como profissional da saúde, tem um papel importante na instituição hospitalar,
buscando contribuir para sua humanização”. A humanização descrita por Campos (1995, p.77)
diz respeito às atribuições do psicólogo no hospital, que segundo a autora:
[...] abrange desde a indicação da internação, a orientação médica e a assistência global que o paciente recebe, incluindo o atendimento de sua família. [...]. Assim sendo, os objetivos do psicólogo em sua atuação hospitalar devem abranger a assistência psicológica que se deva prestar a pacientes e seus familiares, a produção de conhecimentos psicológicos na área através de sua experiência e, por essa mesma experiência, a contribuição de alguma forma para o aperfeiçoamento de outros psicólogos e de outros profissionais da saúde.
Apresentando um enfoque no contexto organizacional e administrativo no ambiente
hospitalar Romano (1999, p.26) descreve que: Humanizar significa particularizar, atender às circunstancias e necessidades individuais. Mas não se trata de qualidade do serviço prestado, de um algo a mais. Humanização é obrigação, é exigência do consumidor, é revitalização de preceitos éticos. E tem dois enfoques: a) refere-se às condições de trabalho – de responsabilidade da administração superior e da política de recursos humanos, b) na dispensação de cuidados ao doente – tarefa de todos.
Complementando as considerações de Campos (1995) e Romano (1999), Chiattone
(1998) descreve que o psicólogo hospitalar deve ter características próprias específicas e
adequadas ao hospital, diferenciando-se do psicólogo clínico em doze pontos ou considerações
que ressaltam a diferença e as particularidades do psicólogo hospitalar. Resumidamente, as
diferenciações listadas por Chiattone (1998) referem-se aos limites institucionais, a questão
multidisciplinar, a demanda do serviço que é diferenciada, o ambiente de trabalho, a técnica a
ser utilizada pelo psicólogo e o trabalho com o familiar.
Nesse sentido, Chiattone (1998) descreve ainda que o psicólogo hospitalar assume um
espaço esquecido ou inexistente dentro dos hospitais, ou seja, apoio emocional e a visão do
paciente como uma pessoa e não somente como um órgão doente. Conforme a mesma autora, a
psicologia hospitalar caracteriza-se por estar fundamentada na interdisciplinaridade e deste
modo, o psicólogo no hospital deve sempre manter contato com outros profissionais, visando o
bem estar do paciente.
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Com pacientes crônicos, o psicólogo hospitalar deve atuar, conforme Angerami-Camon
(1996, p.45) “junto ao ‘Ser Doente’ no sentido de resgatar sua essência de vida que foi
interrompida pela ocorrência do fenômeno doença.” Desta maneira, o psicólogo deve
compreender que o indivíduo doente encontra-se em uma situação peculiar de sua vida. A
mesma autora ainda ressalta que “o tratamento ao ‘Ser Doente’, seja clínico, nutricional, social
e emocional, deve ser pessoal e empático, pois o paciente é um ser que em sua facticidade está
doente.”.
Completando o atendimento global ao paciente, Chiattone (1998) descreve que o
trabalho com o familiar assume uma postura humanista frente ao adoecimento, desta forma,
pacientes e familiares ganham uma porta de acesso a seus medos, fantasias e sofrimentos
causados pela situação de hospitalização.
Atendendo o paciente, o familiar e a equipe de saúde, o psicólogo conforme descreve
Angerami-Camon (1996, p.174), “é o depositário de uma enorme gama de sentimentos, como
desespero, a angústia, o medo as ansiedades, as frustrações, a impotência, etc.” Com este
“depósito” de emoções e sentimentos direcionados ao profissional da psicologia, a autora
descreve que o psicólogo deve atentar também para o seu próprio cuidado, pois assim pode-se
realizar um trabalho digno e adequado, preservando a sua integridade e prestando um serviço
de qualidade.
2.2 Considerações sobre o termo “Pacientes terminais”
O termo que define pacientes terminais é norteado por condições médicas ou por
exames que comprovam o estado de evolução de uma doença e que levam a conclusão do
termo. O comum entre as definições é que o paciente porta uma doença incurável e que a morte
é iminente.
Conforme descreve Porto (2001), paciente terminal é o que sofre de uma doença
incurável, em fase avançada, para a qual não há recursos médicos capazes de alterar o
prognóstico de morte em curto ou médio prazo. (Porto, 2001). Diferente do que descreve Porto
(2001), Souza (2006) apresenta que paciente terminal ou paciente com prognóstico reservado,
refere-se ao paciente cujo organismo já não reage mais a certos estímulos, mas que
psicologicamente perdeu ou não a motivação do viver. Complementando o conceito
apresentado por Souza (2006), Holland (1982 apud França 2000), descreve que “é terminal
aquele paciente que apresenta duas características fundamentais: a da incurabilidade e a do
fracasso terapêutico dos recursos médicos.”.
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Conforme as definições apresentadas por Holland (1982), Souza (2006) e Porto (2001)
percebe-se que a definição do termo “paciente terminal” apresenta varias descrições diferentes,
porém uma característica da situação que se encontra o paciente terminal pode ser descrita de
maneira única, ou seja, não há possibilidade de cura. Não há consenso na definição do termo,
porém de maneira geral a situação do paciente é descrita como implacável e segundo Kübler-
Ross (1998), a maioria dos pacientes terminais passam por fases do adoecimento que são
negação, raiva, barganha, depressão e aceitação, e que demonstram a caminhada do paciente ao
ter a consciência de sua terminalidade.
2.3 Exame da função Psíquica Consciência
Segundo o dicionário eletrônico de psiquiatria da USP o termo “Psiquismo” “expressa a
atividade de nossa vida mental. Inclui-se nele tanto os processos conscientes como os
inconscientes. O psiquismo é uma resultante de nossas experiências perceptivas vividas e
influenciadas por múltiplas variáveis, destacando-se entre elas o bioquimismo individual, a
influência social do meio, as vicissitudes ocorridas no início do desenvolvimento da criança e
de sua vida posterior e a própria constituição daquela pessoa.” 5
Com relação ao exame das funções psíquicas, Dalgalarrondo (2000, p.61) afirma que
“apesar de ser absolutamente necessário o estudo analítico das funções psíquicas isoladas e
suas alterações é um procedimento artificial. Trata-se apenas de uma estratégia de abordagem
da vida mental [...].”
Paim (1993, p.193) explica que: O estudo da consciência mostra como é artificial a fragmentação da atividade psíquica em diferentes partes ou em funções isoladas. Não existem funções intelectuais, afetivas e volitivas independentes na contextura da vida psíquica. A decomposição analítica da consciência em fenômenos particulares é feita apenas, por necessidade de exposição, para facilitar o estudo da atividade de nossa mente. Na realidade, os processos psíquicos se apresentam de imediato quando nos colocamos em atitude de observadores de nossa consciência como uma totalidade, ou melhor, como atividade sintética em que os observadores se encontram vinculados uns aos outros estabelecendo entre eles uma relação de causa e efeito. Sucedendo-se em série infinita, os fenômenos psíquicos estão subordinados à lei da causalidade e, ao mesmo tempo, interdepende-se e influenciam-se mutuamente.
Ainda conforme Paim (1993) “no estudo da consciência, é indispensável considerar a
conexão causal existente entre todos os fenômenos psíquicos.” O que Paim (1993) nos
5 http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/r244/dcons244.htm
20
apresenta é que as funções psíquicas como afetividade, orientação, consciência, pensamento,
atenção, vontade, linguagem, memória, entre outros, não ocorrem de maneira separada ou
isolada na vida de uma pessoa, ou seja, elas acontecem em uma totalidade onde estabelecem
entre si uma relação de causa e efeito.
2.4. Consciência
Dalgalarrondo (2000) apresenta três definições da língua portuguesa para o termo
consciência: neuropsicológica, psicológica e ético-filosófica. A definição neuropsicológica
utiliza o termo no sentido de estado vigil, ou seja, a consciência é o estado de estar acordado e
lúcido, já a definição psicológica apresenta o termo como uma dimensão subjetiva da atividade
psíquica. O termo utilizado em psicologia é apresentado como a capacidade de o indivíduo
entrar em contato com a realidade, perceber e conhecer os seus objetos. A definição ético-
filosófica da consciência é descrito por Dalgalarrondo (2000) e diz respeito à capacidade de
tomar ciência dos deveres éticos e assumir as responsabilidades, os direitos e deveres
concernentes a essa ética.
Diferenciando Consciência Clínica ou quantitativa de Consciência do EU, Angerami-
Camon (1996) descreve que consciência de eu seria a consciência qualitativa. A consciência
clínica, também conhecida como quantitativa, e suas alterações são baseadas em um diagrama
estímulo-resposta, Angerami-Camon (1996) descreve que são utilizados por médicos no
contexto hospitalar e fazem referência à quantidade. As alterações da consciência clínica são:
Normal, Torpor, Turvação, Obnubilação, Coma I ou coma Vigil, Coma II, Coma III e Coma
IV. Esses graus de alteração de consciência clínica representam uma ordem de afunilamento
onde o comprometimento é agravado a cada estado.
Diferente da consciência clínica a consciência do EU, também chamada de consciência
qualitativa, é descrita por Angerami-Camon (1996) e diz respeito à personalidade integridade e
identidade da pessoa. A consciência do EU trata-se de uma estrutura que é desenvolvida ao
longo da vida tendo inicio na infância. As alterações da consciência do EU são conforme
Angerami-Camon (1996): normal, Alteração no “Eu Físico”, Alteração no “Eu Psíquico”,
Ruptura Psicótica, Estranheza de Si Mesmo, Despersonalização, Estranheza do Outro,
alterações na Orientação Autopsíquica (Tempo e Espaço Psicológicos) e Alteração na
Orientação Alo Psíquica (Tempo e Espaço Físicos).
21
2.4.1 Alterações da consciência
Para Paim (1993), a consciência pode ser encarada sob os aspectos subjetivos e os
objetivos. Os aspectos subjetivos são as propriedades dos fenômenos poderem ser conhecidos
pelo indivíduo, e o aspecto objetivo diz respeito ao conteúdo da consciência que, se reflete no
plano subjetivo sob a forma de percepções, representações e conceitos. Com relação a isto,
Paim (1993, p.195) diz que “o mundo exterior proporciona a todo instante material a nossa
consciência. Ao campo da consciência chega também uma série de sensações cenestésicas, que
nos orientam sobre a nossa própria personalidade”.
Dalgalarrondo (2000) descreve as alterações de consciência divididas em normal,
quantitativas e qualitativas. A alteração normal refere-se ao sono que é uma fase fisiológica e
necessária do organismo. O sono pode ser dividido em duas fases conforme o movimento
ocular, se rápido caracteriza o sono REM (Rapid Eye Movement), se o sono for sem
movimento ocular rápido caracteriza o sono Não - REM. O sonho também pode ser
considerado uma alteração normal da consciência, pois está associado ao sono.
2.4.1.2 Alterações quantitativas da consciência
As alterações quantitativas da consciência são descritas por Dalgalarrondo (2000) como
alterações que dizem respeito ao rebaixamento do nível da consciência e são divididas em
graus: Obnubilação da consciência, Sopor ou torpor, Coma.
Para Paim (1993), as alterações de consciência são divididas em patológicas e
alterações da “consciência do eu”. Nas alterações patológicas têm-se os seguintes estados:
obnubilação, coma, delírio oniróide, amência ou confusão mental, estados crepusculares e
onirismo. Nas alterações da consciência do eu têm-se os seguintes transtornos: êxtase, vivência
de transformação do eu, estados segundos e convicção de inexistência pessoal.
A Obnubilação da consciência ou turvação da consciência, conforme Dalgalarrondo
(2000), trata-se do rebaixamento da consciência em grau leve a moderado, no grau moderado
se percebe uma lentidão da compreensão e dificuldade de concentração, deste modo o paciente
apresenta dificuldade de integrar as informações do ambiente. No grau leve de rebaixamento
da consciência o paciente não se apresenta sonolento, porém seu pensamento pode estar
ligeiramente confuso e o paciente se apresenta perplexo, com a compreensão dificultada.
Paim (1993, p. 201) denomina obnubilação da consciência como:
22
Um desvio mórbido do curso normal dos processos psíquicos. Caracteriza-se essencialmente, pela diminuição do grau de clareza do sensório, com lentidão da compreensão, dificuldade da percepção e da elaboração do curso do pensamento, perturbação da fixação e da evocação, certo grau de desorientação acompanhando-se tudo isso de sonolência mais ou menos acentuada. A alteração da fixação das ocorrências do meio exterior é facilmente comprovada pelo fato de o paciente não se recordar da entrevista no dia anterior, verificando-se que esqueceu os temas abordados na palestra com o médico.
De forma seqüencial, Bastos (1997) classifica as alterações da consciência, e descreve:
obnubilação ou turvação da consciência estupor topor ou coma superficial, coma ou coma
profundo e estados oniróides. Esta seqüência é classificada pela perda progressiva da
consciência.
Turvação ou obnubilação é descrito por Bastos (1997, p. 89).
Como letargia, sonolência, diminuição global da atenção, com ou sem confusão mental (instabilidade, desorientação, alucinações). Todas as funções psíquicas se reduzem. O consumo cerebral de oxigênio cai para cerca de 20% abaixo do limiar de normalidade.
De modo geral, a descrição da alteração da consciência apresentada acima, possui
características semelhantes entre os autores, a variação mais visível, além das denominações é
o fato de que Dagalarrondo (2000) descreve o rebaixamento da consciência em graus (leve a
moderado) e que a sonolência aparece no grau moderado. Paim (1993) ao descrever a
sonolência descreve-a como mais ou menos acentuada, o que não fica claro em quais condições
é mais acentuada ou menos acentuada.
No Sopor ou Topor Dagalarrondo (2000) descreve que o paciente apresenta-se sempre
sonolento, e se desperto por um estímulo intenso, que pode ser doloroso. A psicomotricidade é
lenta ou inibida e o paciente é incapaz de qualquer ação espontânea. Para Bastos (1997, p.90)
“Topor Estupor ou Coma superficial corresponde ao aprofundamento da turvação, levando a
um estado em que o paciente só pode ser despertado por estímulos muito intensos e
constantes.” Topor, conforme Paim (1993, p.201), não recebe uma categoria a parte segundo o
autor: “A obnubilação pode apresentar graus, desde o leve topor até a vizinhança do coma.”.
Com relação ao Coma, Dalgalarrondo (2000) descreve que não há qualquer atividade
voluntária consciente, é o estado mais profundo do rebaixamento do nível de consciência onde
não há qualquer indício de consciência, o paciente em estado de coma apresenta conforme
Dalgalarrondo (2000, p.68) os seguintes sinais neurológicos: Movimentos circulares errantes com desvios lentos e aleatórios, nistagmo, transtornos do olhar conjugado, anormalidades dos reflexos oculocefálicos (cabeça de boneca) e oculovestibular (calórico), ausência do reflexo de acomodação. Além disso, dependendo da topografia e da natureza da lesão neuronal, pode-se observar no coma a rigidez de descorticação ou de descerebração, anormalidades difusas do EEG, com lentificações importantes e a presença de ondas patológicas.
23
Bastos (1993) define que no Coma não há qualquer reação a estímulo interno ou
externo. No coma não há nenhuma atividade psíquica e também não é mais possível despertar
o paciente. Conforme Bastos (1993, p.91), “o córtex cerebral encontra-se então desativado, e
quando essa desativação atinge estruturas inferiores, como o tronco cerebral, a respiração se
interrompe (por paralisia dos centros nervosos respiratórios afásicos)”.
Como descrito anteriormente, Paim (1993) considera o Coma como um grau da
Obnubilação da consciência, e descreve que o coma é o estado mais acentuado de perda da
consciência e que é acompanhado, em geral, por perturbações neurológicas e somáticas. Paim
(1993) apresenta ainda que o enfermo conserva apenas o estado vegetativo, e que quando
existe uma atividade psíquica confusa tem-se o coma vigil ou agrípnico e o coma alcançando
uma profundidade extrema chama-se de Carus.
Dentre as contribuições dos autores sobre o Coma vale destacar que há em comum
entre as definições descritas a idéia de que no Coma não há atividade psíquica. Uma outra
consideração é que Paim (1993) descreve que quando há uma atividade psíquica (confusa) esta
pode ser diferenciada em coma vigil ou agrípnico e carus.
Delirium, síndrome do cativeiro, amência e estado onírico são classificados por
Dalgalarrondo (2000) como síndromes psicopatológicas associadas ao rebaixamento do nível
de consciência. Abaixo as definições das síndromes conforme Dalgalarrondo (2000). Delirium,
diferentemente do delírio (idéia delirante), conforme Dagalarrondo (2000), é alteração de
consciência onde ocorre além do rebaixamento do nível de consciência, desorientação
temporoespacial, ansiedade, agitação ou lentificação psicomotora, ilusões ou alucinações
visuais, flutuação do quadro ao longo do dia, com piora ao anoitecer.
Estado onírico, segundo Dalgalarrondo (2000), é a alteração de consciência que,
paralelamente a turvação e a confusão mental, o indivíduo entra num estado semelhante a um
sonho muito vívido onde ocorre atividade alucinatória visual com cenas complexas e ricas em
detalhes. As visões no estado onírico geralmente são, conforme descreve o autor, associadas
com lutas, fogo, sangue, e matanças. O indivíduo apresenta na experiência onírica uma carga
de angústia terror ou pavor e estas cargas são manifestadas com gritos, movimentos bruscos e
agitação motora. O estado onírico ocorre devido a psicoses tóxicas, síndromes de abstinência a
drogas (com maior freqüência no delirium tremes) e a quadros febris tóxico-infecciosos.
Paim (1993) define como Delírio Oniróide uma síndrome observada no curso de
doenças febris, intoxicações crônicas e enfermidades cerebrais orgânicas. Esta síndrome tem
como característica visões oníricas acompanhada, às vezes, por alucinações auditivas e também
por sintomas como obnubilação da consciência desorientação e como já descrito alucinações.
24
Para Bastos (1997), os Estados oniróides ou Delirium são definidos como uma
turvação ou obnubilação da consciência acrescida de confusão mental, alucinações, agitação,
entre outros. Bastos (1997) descreve que neste estado a consciência possui características
relacionadas aos fatores que a causaram como, por exemplo, agitação psicomotora, inquietude,
labilidade e alucinações visuais nos estados de delirium e delirium tremens. Fantasias também
nos estados oniróides, assim como desorientação, instabilidade emocional e perplexidade.
O que há de mais visível em comum nas definições apresentadas para Estados ou
Delírio Oniróide são as definições dadas por Dalgalarrondo (2000) e Paim (1993) no que diz
respeito às causas dos Estados Oniróides. Em Bastos (1997), ficam claros os sintomas dos
Estados Oniróides, porém o que os causa não.
O termo Amência é descrito por Dagalarrondo (2000, p.69) como:
O termo amência era utilizado na psiquiatria clássica (Maynert, Kraepelin) para designar quadros mais ou menos intensos de confusão mental por rebaixamento do nível de consciência, com excitação psicomotora, marcada incoerência do pensamento, perplexidade e sintomas alucinatórios oniróides. Atualmente tende-se a designar tanto os quadros de estado onírico como a amência com o termo Delirium.
O termo Amência para Paim (1993) também é denominado como confusão mental, e é
descrito como uma síndrome caracterizada por obnubilação mais ou menos acentuada da
consciência, com incoerência do pensamento de natureza oniróide e perplexidade. Ainda
conforme Paim (1993), na Amência ou confusão mental existe desorientação no tempo e no
espaço, dificuldade de compreender a situação lentidão nas respostas e há predominância de
vivências alucinatórias oniróides. Paim (1993) também apresenta que em períodos de maior
lucidez, o paciente apresenta-se incoerente e faz interpretações delirantes, e o delírio tem breve
duração enquanto a amência pode durar semanas ou meses.
Assim como descreveu Dalgalarrondo (2000), o termo Amência é utilizado pela
psiquiatria clássica, Paim (1993) cita o mesmo autor que Dalgalarrondo (2000), no caso
Maynert, para descrever o termo Amência. Dalgalarrondo (2000) esclarece que o termo
amência fora substituído por delirium assim como o termo Estado onírico.
A síndrome do cativeiro refere-se, conforme Dalgalarrondo (2000), à uma alteração
biológica onde decorre do infarto ou mielinólise que pode destruir a base da ponte no sistema
nervoso e assim produzir uma paralisia dos nervos cranianos preservando o nível de
consciência e da respiração. O paciente parece não-responsivo, porém os movimentos oculares
são preservados (geralmente os verticais) no qual pode servir de meio de comunicação com o
paciente.
25
Bastos (1997, p.101) classifica como Síndrome do Cativeiro outras alterações do estado
de consciência e define:
Usa-se a expressão “síndrome do cativeiro” para designar a condição caracterizada por tetraplegia e paralisia dos nervos cranianos inferiores, com ou sem distúrbio da consciência, apenas os movimentos oculares mantêm a comunicação com o mundo externo.
Sobre o termo síndrome do cativeiro vale ressaltar a classificação de Dalgalarrondo
(2000) onde é apresentado como síndromes psicopatológicas associadas ao rebaixamento do
nível de consciência, e Bastos (1997) que classifica-a como outras alterações do estado de
consciência.
2.4.1.3 Alterações qualitativas da consciência
As alterações da consciência do EU ou qualitativas são as alterações passíveis de
avaliação psicológica, pois não se tratam de alterações orgânicas. Sobre a avaliação da
consciência do Eu em pessoas hospitalizadas, Angerami-Camon (1996, p.37) descreve que: No caso da pessoa hospitalizada, a identificação de Alteração no Eu Físico está quase sempre presente; o grau desse comprometimento e suas implicações sobre a estrutura da Consciência do Eu deverão ser avaliados pelo psicólogo assistente, considerando os itens indicados.
As alterações da consciência “do eu” são descritas por Dalgalarrondo (2000) como uma
alteração parcial ou focal do campo da consciência, ou seja, uma parte do campo da
consciência é alterada e outra parte preservada. As alterações qualitativas são: estados
crepusculares, dissociação da consciência, transe e estado hipnótico.
Estados crepusculares, conforme Dagalarrondo (2000), se refere ao estreitamento
transitório do campo da consciência com a preservação de uma atividade psicomotora global
pouco coordenada, permitindo a ocorrência dos chamados atos automáticos. O estado
crepuscular tem como característica a duração variável, que pode ser de uma hora a algumas
semanas, e durante o período em que ocorre pode acontecer atos explosivos violentos e
episódios de descontrole emocional.
Dalgalarrondo (2000) e Paim (1993) assemelham-se muito quanto à definição de
Estados Crepusculares. Paim (1993, p.205) define “estados crepusculares” como:
26
[...] um estreitamento transitório da consciência, com a conservação de uma atividade mais ou menos coordenada. Acompanha-se falsa compreensão da situação. Em geral, a percepção do mundo exterior é imperfeita ou de todo inexistente. Em alguns casos é possível observar a presença de alucinações ou idéias deliróides [...]. Os estados crepusculares costumam desaparecer rapidamente, mas, em alguns casos, podem durar muitos dias. [...]
Para Bastos (1997, p.91), os Estados Crepusculares “são estados em que à consciência
não está clara, mas o paciente pode agir como se estivesse semi-desperto, atuando por vezes de
forma complexa.” Bastos classifica os Estados Crepusculares como estreitamentos da
consciência, e os divide em ictais, pré-ictais, pós ictais e inter-ictais. Os Estados Crepusculares
ictais ocorrem durante certa crise focal, ou mais especificamente, como descreve Bastos
(1997), crise no lobo temporal, que começa com movimentos faciais e pode prosseguir para
uma agitação motora, distúrbios do comportamento, fugas e as vezes atos agressivos
imotivados. Os Estados Crepusculares Pré-ictais “correspondem a auras ou crises focais que se
generalizam posteriormente” (BASTOS 1997, p.92).
Os Estados Crepusculares Pós-ictais Bastos (1997, p. 92) descreve que “podem ocorrer
após um ou vários ataques, assemelhando-se aos estados confusionais, às vezes com ideação
paranóide e alucinações”. Os Estados Crepusculares Inter-ictais seriam distúrbios que
ocorreriam entre as crises, isto é, fora delas. Dentre as definições dos Estados Crepusculares
um destaque deve ser dado a Bastos (1997) por apresentar uma divisão no conceito, porém
quanto à duração do Estado Crepuscular Bastos (1997) não faz referência.
O termo Dissociação da Consciência é descrito por Dalgalarrondo (2000) e designa a
fragmentação ou divisão do campo da consciência, ocorrendo perda da unidade psíquica
comum do ser humano. A dissociação ocorre com freqüência em quadros de histeria (crises
histéricas de tipo dissociativo) onde é observado um estado semelhante ao sonho (estado
onírico). A dissociação da consciência decorre de acontecimentos psicologicamente
significativos (consciente ou inconsciente) onde gera ansiedade para o paciente. A dissociação
é vista como uma estratégia defensiva para se lidar com ansiedade muito intensa onde o sujeito
se “desligaria” da realidade para parar de sofrer.
Bastos (1997) denomina de Estados Dissociativos Histéricos o que Dagalarrondo
(2000) denomina de Dissociação da Consciência. Para Bastos (1997), os Estados Dissociativos
Histéricos:
São estados em que uma parte da consciência se inibe e manifestações inconscientes afloram. Compreendem as “psicoses histéricas”, as “bouffées delirantes”, as “fugas”, as “personalidades duplas” as amnésias histéricas (massivas ou seletivas). Geralmente ocorrem em personalidades com traços histéricos (sedução, teatralidade, carência de atenção, imaturidade e frigidez sexual, etc.) e com histórico de trauma
27
psíquico grave na infância (espancamento, estupro, incesto, outras violências). Sintomas conversivos (paralisias, tremores, dormências, Globus hystericus, dificuldades respiratórias, desmaios, crises pseudo-epiléticas, etc.) podem eventualmente estar presentes, mas não necessariamente. (BASTOS, 1997, p. 93)
Na descrição de Bastos (1997) e Dagalarrondo (2000) há semelhanças em alguns
sintomas descritos para a dissociação da consciência, como a ocorrência em pessoas de
personalidade histérica, e o vínculo da dissociação com traumas, e a divisão da consciência.
Paim (1993) não descreve o termo Dissociação da Consciência ou Estados
Dissociativos Histéricos. Para Paim (1993), as alterações da consciência do Eu dividem-se em
êxtase, vivência de transformação do eu, estados segundos e convicção de inexistência pessoal.
Alguns sintomas descritos por Paim (1997) para estados segundos assemelham-se os descritos
por Dagalarrondo (2000) e Bastos (1997) para a dissociação da consciência, como a alternância
da consciência, ou seja a divisão, o surgimento relacionado a acontecimentos desagradáveis (o
que poderia ser um trauma), e a ocorrência em pessoas com a personalidade histérica.
O termo transe, para Dagalarrondo (2000), diz respeito ao Estado de dissociação da
consciência semelhante a um sonho acordado, porém diferencia deste pela presença de
atividade motora automática e estereotipada junto com suspensão parcial dos movimentos
voluntários. O transe ocorre em contextos religioso-culturais e pode ser induzido por
treinamento místico-religioso, ocorrendo nele à sensação de fusão do eu com o universo.
Em Bastos (1997) encontra-se a seguinte classificação “Estados Hipnóticos e de
Transe”, ou seja, para Bastos (1997) os estados de transe são rituais hipnóticos culturalmente
condicionados.
Para Dalgalarrondo (2000) e Bastos (1997) o transe está ligado a um contexto religioso.
Paim (1993) não descreve sobre o termo Transe.
Dalgalarrondo (2000) descreve Estado hipnótico como um estado onde a consciência é
reduzida e estreitada e a atenção é concentrada. É um estado de consciência que se assemelha
ao transe, no qual a sugestionalidade do indivíduo está aumentada. O estado hipnótico pode ser
induzido por uma pessoa (hipnotizador) onde a atenção é concentrada sobre ele. O
hipnotizador pode induzir fenômenos como anestesia, paralisias, rigidez muscular e alterações
vaso motoras.
Conforme já citado, Bastos (1997) usa a classificação “Estados Hipnóticos e de
Transe.” Para Bastos, os Estados Hipnóticos e de transe ocorrem de forma semelhante ao que
ele denomina de Estados Dissociativos Histéricos, com a diferença de que “são
voluntariamente induzidos, através de rituais sugestivos por uma inibição seletiva cortical,
concentrando toda a atividade mental no foco sugerido” (BASTOS, 1997, p.92).
28
As descrições para Estado Hipnótico se assemelham no sentido de que ambos autores
apresentam que são atividades induzidas onde há uma atenção concentrada. O que os
diferencia seria a forma como classificam, Bastos (1997) classifica como “Estados Hipnóticos
e de Transe”, porém Dalgalarrondo (2000) define que o estado hipnótico “se assemelha ao
transe”.
Desta forma se percebe as diferentes denominações usadas, e para tanto, dentre as
apresentadas, usar-se-á como referencia neste trabalho Dagalarrondo (2000) por se tratar de
uma publicação mais recente.
3. MÉTODO
3.1 Caracterização da pesquisa
A presente pesquisa classifica-se como de natureza qualitativa. A pesquisa qualitativa
tem como característica a não preocupação com a representação numérica, mas sim como
aprofundamento da compreensão de um grupo social ou um fenômeno estudado. Por essas
características as pesquisas qualitativas são muito usadas em pesquisas sociais.
Segundo Minayo (1994, p. 20), a pesquisa qualitativa:
(...) responde a questões muito particulares. Ela se preocupa, nas ciências sociais, com um nível de realidade que não pode ser quantificado. Ou seja, ela trabalha com o universo de significados, motivos aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis.
Quanto ao método, esta pesquisa classifica-se como exploratória que, conforme Gil
(1999), a pesquisa exploratória tem como principal finalidade desenvolver, esclarecer e
modificar conceitos e idéias. Gil (1999) também descreve que as pesquisas exploratórias são
desenvolvidas com a idéia de proporcionar uma visão geral de tipo aproximativo do fato ou
fenômeno estudado.
Para Minayo (1993), as pesquisas exploratórias têm como objetivo proporcionar maior
familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a constituir hipóteses.
29
3.2 Participantes ou fontes de informação
Quanto aos participantes desta pesquisa, foram três familiares de pacientes
oncológicos, assim como três profissionais que cuidam destes pacientes: dois técnicos de
enfermagem e uma enfermeira.
Os familiares dos pacientes foram indicados pela equipe de enfermagem e foram
selecionados aleatoriamente. Com relação aos técnicos de enfermagem o critério foi de
trabalhar com pacientes oncológicos em uma determinada Ala de um Hospital geral de
Florianópolis.
3.3 Equipamentos e materiais
Foi utilizado para desenvolver esta pesquisa materiais como papel, caneta e gravador
para o registro dos dados obtidos e futura transcrição dos mesmos.
3.4 Situação e ambiente
A coleta de dados foi realizada no período de 11/05/2009 a 15/05/2009 em uma sala
de aula da UNISUL, disponível próximo da enfermaria da Ala do Hospital.
A primeira entrevista foi realizada, por solicitação da enfermeira, próximo a
enfermaria, pois era necessário que a enfermeira não se ausentasse do local. A entrevista foi
interrompida por um instante onde a entrevistada ausentou-se do local da entrevista por
aproximadamente 3 minutos em seguida retornou.
3.5 Instrumentos de coleta de dados
Para a coleta de dados foi utilizado dois roteiros de entrevista semi-estruturada
(apêndice A e B) que foi aplicada no familiar dos pacientes indicados pela equipe de
enfermagem, assim como na equipe de enfermagem. Para a entrevista com a equipe de
enfermagem foi utilizado além do roteiro de entrevista uma lista contendo dez tipos de
alteração de consciência, que foi apresentado aos componentes. A lista contendo os dez tipos
de alteração de consciência é apresentada no apêndice B item 6.
A entrevista semi-estruturada ou semi-dirigida é definida por Gil (1999, p.121) como:
30
A entrevista focalizada (semi-estruturada ou semi-dirigida), é tão livre quanto a entrevista informal (não estruturada), porém enfoca um tema bem específico. O entrevistador permite ao entrevistado falar livremente sobre o assunto, mas, quando este se desvia do tema original, esforça-se para a sua retomada.
As entrevistas, a gravação e a transcrição foram guardadas sob sigilo, respeitando-se
o anonimato e a privacidade dos participantes.
Por se tratar de pesquisa envolvendo seres humanos, vale ressaltar à Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Pesquisa que dispões de itens à respeito da ética em pesquisa,
dentre eles:
- A garantia do sigilo que assegure a privacidade dos sujeitos quanto aos dados
confidenciais envolvidos na pesquisa.
- Contar com o consentimento livre e esclarecido dos sujeitos da pesquisa e/ou
seu representante legal.
3.6 PROCEDIMENTOS 3.6.1 Critérios para inclusão e exclusão dos participantes
Para considerar como participante desta pesquisa, o familiar do paciente ou o
cuidador deveria considerar-se como responsável pelo paciente internado. Entende-se por
responsabilidade ficar mais tempo com paciente do que outros familiares ou acompanhantes.
Outro critério foi o familiar ou cuidador, ter mais de dezoito anos.
Foi utilizado como critério para seleção dos técnicos de enfermagem assim como
enfermeiros, o trabalho com pacientes oncológicos em uma determinada Ala de um Hospital
geral de Florianópolis.
3.6.2 Do contato com os participantes
O primeiro contato foi feito com a enfermeira, em seguida com os técnicos de
enfermagem onde foi entregue e lido o termo de consentimento após realizou-se as entrevistas
em local reservado, definido e acordado entre o entrevistado e o entrevistador. Após indicação
dos pacientes pelos técnicos e pela enfermeira, foi realizado o contato com o familiar do
paciente, onde foi entregue e lido o termo de consentimento livre e esclarecido. Foi acordado
com o informante o local onde realizou-se as entrevistas, na sala de aula próximo da
enfermaria.
31
3.6.3 Da organização, tratamento e análise de dados
Com o objetivo de classificar organizar e categorizar os dados coletados, a pesquisa
utilizou como técnica a análise de conteúdo. Com relação a técnica análise de conteúdo
Chizzotti (2000) relata que tem como objetivo compreender criticamente o sentido das
comunicações, o seu conteúdo manifesto ou latente e as significações explícitas ou ocultas.
Conforme Chizzotti (2000, p. 98)
A análise de conteúdo é um método de tratamento e análise de informações, colhidas por meio de técnicas de coleta dos dados, consubstanciadas em um documento. A técnica se aplica a análise de textos escritos ou de qualquer comunicação (oral, visual, gestual) reduzida a um texto ou documento.
As categorias foram definidas a partir da descrição e análise dos resultados obtidos.
4 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS
Este capítulo apresenta os resultados obtidos a partir das entrevistas, que deu base
para a construção da análise. As características ou definições das alterações consciência
apresentadas em pacientes em fase terminal, a partir de depoimentos de familiares e de técnicos
de enfermagem que cuidam destes sujeitos, estão apresentadas nas Tabelas 1 a 16. As Tabelas
1 a 5 correspondem aos resultados obtidos com a entrevista na equipe de enfermagem, e as
Tabelas 6 a 16 correspondem aos resultados obtidos nas entrevistas com os familiares. Foi
destacado (em negrito) nas tabelas as falas dos participantes que evidenciam a categoria ou a
característica apresentada no paciente.
4.1 Descrição dos resultados obtidos com os membros equipe de enfermagem
Na Tabela 1 são apresentados características dos entrevistados como idade, sexo,
cargo ou função, tempo de trabalho com pacientes terminais e a percepção com relação a
quantidade de pacientes terminais presentes na Ala em que trabalham. Os componentes da
equipe de enfermagem entrevistados são uma Enfermeira, um Técnico de Enfermagem e uma
Técnica de Enfermagem que trabalham na Ala do Hospital. A enfermeira possui 26 anos, o
técnico de enfermagem 35 anos e a técnica de enfermagem 22 anos de idade.
32
É mostrado na Tabela 1 que o tempo de trabalho dos profissionais varia entre 8
meses e 2 anos, sendo a enfermeira com 8 meses de trabalho, o técnico com 1 ano e uma
técnica com 2 anos de trabalho. O tempo de trabalho com pacientes oncológicos varia, de
acordo com a Tabela 1, de 3 a 5 meses de trabalho, sendo há enfermeira com 4 meses de
trabalho com pacientes oncológicos, o técnico com 5 meses e a técnica com 3 meses de
trabalho com pacientes oncológicos.
Com relação a percepção da quantidade de pacientes terminais na ala, é possível
constatar que há diferentes visões entre os profissionais sobre o numero de pacientes terminais.
Um profissional relatou a presença de 2 pacientes, outro profissional relatou a presença de 1
paciente e outro profissional relatou a presença de 3 pacientes terminais internados na ala.
Tabela 1 - Características gerais dos membros da equipe de enfermagem, de acordo com o depoimento desses sujeitos
. Sujeitos Característica
A B C
Idade 26 35 22
Sexo Feminino Masculino Feminino
Cargo ou função Enfermeira Técnico de enfermagem
Técnica de enfermagem
Tempo de trabalho dos profissionais 8 meses 1 ano 2 anos
Tempo de trabalho com paciente oncológicos
4 meses 5 meses 3 meses
Percepção da quantidade de
pacientes terminais na ala
2 pacientes 1 paciente 3 pacientes
Fonte : Elaboração do autor
Na Tabela 2 são apresentados as definições de alteração de consciência a partir do
depoimento de uma enfermeira e dois técnicos de enfermagem. As indicações de critérios de
definição de alteração de consciência segundo esses técnicos foram denominadas em:
Definição de alteração de consciência a partir de exemplos, (dês) orientação do paciente, grau
de consciência do paciente e fases da doença apresentada pelo paciente.
33
Tabela 2 - Definição de alteração de consciência a partir do depoimento de um enfermeiro e de dois técnicos de enfermagem
Sujeitos Critérios de definição
A B C
Definição de alteração
consciência a partir de exemplos
“Quando o paciente faz movimentos quando altera a
fala”
__________ __________
(Des) orientação do paciente
“Alteração de consciência é o
momento que não tem mais
orientação”
__________ “O seu ‘M’ ele é assim, ele não é desorientado”.
Grau de consciência do paciente __________
“Seria entre a consciência e a inconsciência”
__________
Fases da doença apresentada pelo
paciente __________ __________
“Tem algumas fases da doença, na
primeira eles não aceitam, depois tem
a fase da revolta, acho que tem a fase que eles desistem”.
Fonte: Elaboração do autor
Na categoria com o nome “Definição de alteração de consciência a partir de
exemplos” é mostrado que, ao se perguntar a definição de alteração de consciência, obteve-se
como resposta um exemplo, que segundo a enfermeira “A”, é um exemplo de alteração de
consciência, “quando o paciente faz movimentos e altera a fala”. “(Des) orientação do
paciente”, foi o nome utilizado para categoria onde o entrevistado relatou que a alteração de
consciência esta relacionado a desorientação do paciente. Este dado é mostrado pelo sujeito
“A” e “C” da Tabela 2. A entrevistada “A” por sua vez, respondeu que “alteração de
consciência é o momento que não tem mais orientação” A entrevistada “C” citou como
exemplo um paciente da Ala e relatou” o seu ‘M’ não é desorientado”.
A categoria grau de consciência do paciente demonstra que o técnico B considera
que a alteração de consciência “seria entre a consciência e a inconsciência”. Dito isto, é
possível considerar que “entre a consciência e a inconsciência” trata-se de um grau de
consciência. A última categoria da Tabela 2 apresenta como titulo “fases da doença
apresentada pelo paciente”. Nesta categoria, a entrevistada refere-se às fases do processo de
adoecer descrita por Küber Ross (1998), quando uma pessoa tem consciência de sua
terminalidade.
34
Os dados apresentados na Tabela 3 referem-se a características gerais dos pacientes
internados que apresentam alteração de consciência. As categorias identificadas para esta
tabela foram: Indicação de quantidade, determinantes das alterações de consciência, e tipo de
alterações de consciência apresentado pelo paciente.
Tabela 3 - Características gerais dos pacientes internados que apresentam alteração de consciência
Sujeitos Categorias
A B C
Indicação de quantidade __________ 1 paciente 2 pacientes
Determinantes das
alterações de consciência
(...) ou até mesmo pela medicação.
(...) a morfina esta sedando ele (...)
(...) daí não tem como definir se é
pela doença oncológica ou pela
esquizofrenia.
Alteração de consciência apresentado pelo
paciente
Desorientação, isto ocorre do próprio
câncer que as vezes da metástase
cerebral e daí eles ficam
desorientados.
__________ __________
Fonte: Entrevista
É possível perceber na Tabela 3 com relação a quantidade de pacientes terminais
com alteração de consciência que houve diferentes respostas, a técnica “B” relatou que na ala 1
paciente apresenta alteração de consciência e a técnica “C” relatou que 2 pacientes
apresentavam alteração de consciência. A entrevistada “A” não respondeu a pergunta.
Também é possível perceber na tabela que, na categoria “determinantes das
alterações de consciência houve duas respostas semelhantes entre os entrevistados “A” e “B”
que relataram que a alteração de consciência pode ser determinada ou influenciada por efeito
de medicamentos. A Técnica “C” indicou que “não tem como definir se é pela doença
oncológica ou pela esquizofrenia” a alteração de consciência.
Ainda na mesma Tabela, na categoria “alteração de consciência apresentado pelo
paciente” é possível perceber uma freqüência para a categoria. A enfermeira “A” relatou que
“desorientação ocorre do próprio câncer que as vezes da metástase cerebral e daí eles ficam
desorientados”.
35
Na Tabela 4 são apresentados os dados referentes aos tipos alterações de
consciência segundo o depoimento de três componentes da equipe de enfermagem. É mostrado
na Tabela 4 que a alteração de consciência mais freqüente segundo a informação apresentada
pela enfermeira “A” é a desorientação. O técnico “B” referiu-se a alteração de consciência
quando o paciente esta “mais acamado”.
Tabela 4 - Alterações de consciência segundo o depoimento da equipe de enfermagem
Sujeitos Situação
A B C
Freqüência de alterações de consciência
-Desorientação (...) está deixando mais
acamado.
____________
Indicação dos tipos de alteração de
consciência a partir de uma lista em que
constavam 10 tipos de alterações de consciência
- Topor - Coma - Delirium
- Coma - Delirium - Dissociação da consciência.
- Delirium - Topor - Dissociação da consciência.
Tipos de alteração de consciência mais
freqüentes apresentados pelos pacientes da ala, a
partir das indicações dos sujeitos acerca dos tipos de alteração de
consciência apresentados
- Topor - Delirium - Dissociação da consciência.
- Coma - Coma - Topor.
Fonte: Entrevista
A segunda categoria da Tabela 4 denominada como “indicação dos tipos de
alteração de consciência a partir de uma lista em que constavam 10 tipos de alterações de
consciência”, como o nome sugere, foi apresentado uma lista contendo 10 tipos de alteração de
consciência e perguntado quais as alterações apresentadas na Ala. A enfermeira “A” indicou a
partir da lista que as mais freqüentes são Topor, Coma e Delirium. O técnico “B” indicou como
mais freqüente as alterações Coma, Delirium e dissociação da consciência, e a técnica “C”
indicou que as alterações mais freqüentes são Delirium, Topor e Dissociação da consciência.
A terceira e última categoria da Tabela 4 diz respeito as alterações de consciência
mais freqüentes apresentadas na Ala. Foi perguntado a enfermeira e aos técnicos quais as
36
alterações apresentadas mais frequentemente. Esses dados foram obtidos sem a presença da
lista com os 10 tipos. A enfermeira “A” indicou Topor, Delirium e Dissociação da consciência,
o técnico “B” indicou como mais freqüente o Coma, e a técnica “C” indicou como mais
freqüente Coma e Topor.
A última tabela referente aos resultados obtidos a partir do depoimento dos
membros da equipe de enfermagem constam na Tabela 5, onde são apresentadas as situações
geradoras de alteração de consciência segundo os depoimentos dessa equipe de profissionais.
Tabela 5 - Situações geradoras de alteração de consciência segundo o depoimento da equipe de enfermagem
Sujeitos
Categoria A B C
Sob efeito de medicamentos
“Na situação de medicação”
“quando o paciente esta em fase terminal o médico manda sedar”
“O médico manda sedar para amenizar a
dor”
A partir de processos psicológicos
(...) quando deprime demais (...) __________
(...) as vezes pela negação da doença
(...)
Fase da doença __________ Em fase terminal (...) As vezes é pela fase terminal (...)
Fonte: Entrevista
São três as categorias indicadas na Tabela 5, sendo que a primeira foi denominada
“sob efeito de medicamentos”, a segunda” a partir de processos psicológicos” e a terceira” fase
da doença”. Na primeira categoria é possível constatar que os técnicos e a enfermeira
assemelham-se na descrição das situações geradoras de alteração de consciência, a enfermeira
“A” indicou que “na situação de medicação” o técnico “B” indicou “quando o paciente esta em
fase terminal o médico manda sedar” e a técnica “C” relatou que” o médico manda sedar para
amenizar a dor”.
Na segunda categoria é apresentado duas freqüências, sendo uma indicada pela
enfermeira “A” “quando deprime demais” e a outra indicada pela técnica “C” “as vezes pela
negação da doença”.
Na ultima categoria da Tabela 5 cujo nome é “fase da doença” pode-se constatar
duas indicações para a situação geradora de alteração de consciência. A primeira apresentada
37
pelo técnico “B” “em fase terminal” e a segunda pela técnica “C” “as vezes é pela fase
terminal”.
4.2 Análise dos resultados obtidos com os membros da equipe de enfermagem
A discussão dos resultados será realizada na mesma ordem em que as tabelas foram
apresentadas, ou seja na seqüência de 1 a 5 e de acordo com os objetivos específicos, que no
caso das tabelas referentes aos técnicos de enfermagem o objetivo especifico é: Identificar o
tipo e a freqüência das alterações de consciência em pacientes terminais a partir do depoimento
de componentes da equipe de enfermagem que cuidam desses sujeitos.
Na Tabela 1, algumas hipóteses podem ser levantadas, considerando as diferentes
quantidades de pacientes terminais internados e indicados pelos componentes da equipe de
enfermagem; a enfermeira indicou 2 pacientes, o técnico 1 paciente e a técnica 3 pacientes.
Uma delas é referente a diferentes concepções de terminalidade entre os profissionais
entrevistados, hipótese que não foi verificada, mas encontra fundamento no marco teórico
desta pesquisa onde é apresentado algumas considerações sobre o termo pacientes terminais.
Conforme é indicado pelos autores Porto (2001), Souza (2006) e Holland (1982), o termo que
define pacientes terminais é norteado por condições médicas ou por exames que comprovam o
estado de evolução de uma doença, sendo assim é possível descrever que os profissionais
podem ter diferentes informações sobre o estado geral do paciente, ou um profissional pode ter
mais informações do que outros.
Na tabela 2 é apresentado a definição de alteração de consciência conforme o relato
da equipe de enfermagem. É constatado nos dados apresentados que as alterações de
consciência são definidas conforme as suas características. A enfermeira “A” relata que o
paciente apresenta alteração de consciência quando “faz movimentos e quando altera a fala”. A
alteração da fala e da psicomotricidade são características das síndromes psicopatológicas
associadas ao rebaixamento do nível de consciência, conforme descreve Dalgalarrondo (2000)
referindo-se as alterações de consciência descritas por outros autores como Delirium, síndrome
do cativeiro, amência e estado onírico.
A segunda categoria da Tabela 2 descrita como “(Dês) orientação do paciente”
apresentam repostas semelhantes entre a enfermeira “A” e a técnica “C”, onde a desorientação
do paciente é descrita como uma característica da consciência alterada. A desorientação como
característica da alteração de consciência encontra respaldo teórico para os seguintes tipos de
alteração de consciência: Obnubilação, Delirium ou Estados Oniróides e Amência.
Obnubilação conforme descreve e Paim (1993) “[...] dificuldade da percepção e da elaboração
38
do curso do pensamento, perturbação da fixação e da evocação, certo grau de desorientação
acompanhando-se tudo isso de sonolência [...]”. Delirium ou Estados Oniróides conforme
descreve Dalgalarrondo e Bastos (1997) “Fantasias também nos estados oniróides, assim como
desorientação instabilidade emocional e perplexidade”, e Amência conforme descreve Paim
(1993) “na Amência ou confusão mental existe desorientação no tempo e no espaço,
dificuldade de compreender a situação lentidão nas respostas”. A desorientação trata-se de
apenas uma característica das alterações de consciência apresentadas. Para se classificar um
tipo de alteração de consciência é necessário, conforme é descrito pelos autores, várias
características, pois citando apenas uma, no caso a desorientação, não é possível classificar
com sendo um tipo de alteração de consciência, pois esta característica é encontrada em mais
de um tipo de alteração de consciência.
A terceira categoria da Tabela 2 apresenta uma única ocorrência descrita como
“grau de consciência do paciente”, onde o técnico “B” relatou que a alteração de consciência
seria” entre a consciência e a inconsciência”. “Entre a consciência e a inconsciência” é termo
genérico para descrever as alterações de consciência, segundo Dalgalarrondo (2000) as
alterações de consciência quantitativas referem-se ao rebaixamento do nível de consciência,
provavelmente o que o técnico quis dizer com “entre a consciência e a inconsciência”. As
alterações de consciência relacionadas ao rebaixamento do nível de consciência são divididas
em três tipos, conforme descreve Dalgalarrondo (2000) em obnubilação da consciência, sopor
ou torpor e coma.
Na última categoria da Tabela 2 a técnica “C” descreve as fases do processo de
adoecer descrita por Kübler-Ross, referindo-se as alterações de consciência. As fases do
processo de adoecer são conforme descreve Kübler-Ross (1998), negação, raiva, barganha,
depressão e aceitação, essas fases são descritas pela autora, e referem-se ao momento em que o
paciente tem consciência de sua terminalidade. Dentre as características deste processo, pode-
se formular uma hipótese com relação a uma das características, a depressão, pois esta
característica pode ser confundida com uma alteração de consciência a obnubilação da
consciência, haja vista que as características desta alteração de consciência incluem o
rebaixamento de todas as funções psíquicas conforme descreve Bastos (1997, p. 89),
“sonolência, diminuição global da atenção, com ou sem confusão mental (instabilidade,
desorientação, alucinações). Todas as funções psíquicas se reduzem (...). Considerando esta
hipótese, o paciente terminal que é diagnosticado depressão, pode ter sua consciência alterada.
Analisando os resultados obtidos na Tabela 2 é possível descrever que os
profissionais definem as alterações de consciência conforme as características apresentadas
39
pelos pacientes. É possível verificar que a desorientação do paciente é a característica que
apresenta mais freqüência sendo relacionada a alteração de consciência, o que é possível
considerar, que dos tipos de alteração de consciência existentes, as que apresentam como
característica desorientação são mais percebidas do que outras alterações de consciência que
não apresentam essa característica.
De acordo com os dados apresentados na Tabela 3, onde apresenta as
características gerais dos pacientes internados que apresentam alteração de consciência, a
primeira categoria refere-se a percepção dos membros da equipe de enfermagem com relação a
quantidade de pacientes terminais internados com alteração de consciência. Obteve-se como
resposta do técnico “B” a resposta um paciente, e da técnica “C” a respostas dois pacientes.
A segunda categoria da Tabela 3 denominada “determinantes das alterações de
consciência” apresenta 3 ocorrências. Na primeira delas a enfermeira “A” relata que a alteração
de consciência apresentada pelo paciente é influenciada pela medicação. O relato do técnico
“B” também faz referencia ao uso de medicamentos, segundo o relato do técnico “a morfina
esta sedando ele”. Os relatos apresentados nas respostas demonstram que os pacientes que tem
alteração de consciência possivelmente estão sob efeito de medicamentos. Com relação as
alterações de consciência e o uso de medicamentos, é possível inferir que quando um paciente
está desperto somente por um estimulo doloroso uma alteração de consciência pode ser
constatada, o Topor que segundo Dalgalarrondo (2000) o paciente apresenta-se sempre
sonolento, e se desperto por um estímulo intenso, que pode ser doloroso.
Diferente das respostas da enfermeira “A” e o técnico “B”, a técnica “C” apresenta
como resposta “não tem como definir se é pela doença oncológica ou pela esquizofrenia”
referindo-se a um paciente que apresenta esquizofrenia em seu prontuário. Para melhor analisar
esta resposta deve-se observar a próxima categoria da Tabela 3 que apresenta a “alteração de
consciência apresentada pelo paciente” de acordo com os depoimentos dos técnicos e da
enfermeira, nesta categoria a enfermeira “A” relata que “Desorientação, isto ocorre do próprio
câncer que as vezes da metástase cerebral e daí eles ficam desorientados”. Anteriormente a
técnica “C” relata que “não tem como definir se é pela doença oncológica ou pela
esquizofrenia”. Com base nestes relatos é possível descrever de acordo com as percepções, que
quando um paciente apresenta metástase cerebral há alteração de consciência. O relato da
técnica “C” não faz referência a metástase cerebral, refere-se somente a doença oncológica ou
esquizofrenia. Com relação a esquizofrenia não se tem respaldo teórico neste trabalho que
fundamente a relação alteração de consciência e esquizofrenia, assim como a relação metástase
cerebral e alteração de consciência.
40
Na Tabela 4 são apresentados os tipos de alterações de consciência segundo o
depoimento da enfermeira e dos técnicos de enfermagem. É possível constatar na primeira
categoria denominada “freqüência das alterações de consciência” que a enfermeira “A” relata a
desorientação como sendo o tipo de alteração de consciência mais freqüente. Constata-se, nesta
categoria, e na análise da Tabela 2, que a desorientação refere-se a uma característica da
alteração de consciência.
Na segunda categoria da Tabela 4 “Indicação dos tipos de alteração de consciência
a partir de uma lista em que constavam 10 tipos de alterações de consciência” foi mostrado aos
membros da equipe de enfermagem uma lista com 10 tipos de alteração de consciência. A
enfermeira “A” apresentou como resposta Topor Delirium e Coma.
Observando-se as respostas da enfermeira “A” nas tabelas anteriores, como na
Tabela 2 e na Tabela 3 é possível perceber que a enfermeira relaciona desorientação com
alteração de consciência. Esta relação é correta com relação a resposta Delirium, pois a
desorientação é uma característica desta alteração de consciência. Com relação a resposta
Coma, conforme Dalgalarrondo (2000) é o estado mais profundo do rebaixamento do nível de
consciência onde não há qualquer indício de consciência. Sobre o Topor, esta alteração de
consciência é apresentada pelo paciente quando ele esta acordado por um estímulo intenso que
pode ser doloroso. O técnico “B” apresenta como resposta Coma, Delirium e Dissociação da
consciência e a técnica “C” apresenta como resposta Delirium, Dissociação da consciência e
Topor. Considerando as respostas dos entrevistados “A “B” e “C”, é possível descrever que as
respostas assemelham-se, Delirium e Coma por exemplo, são apresentados pelos três
entrevistados. Por se tratar de uma ala onde a maior parte dos internados são de pacientes
terminais, não é estranho que essas alterações de consciência sejam apresentadas, visto que o
Coma assim como o Delirium são comumente descritos nos prontuários dos pacientes.
Na terceira categoria da Tabela 4 os tipos de alteração de consciência foram
descritos sem a presença da lista que continha os tipos de alteração de consciência. As
alterações de consciência mais freqüentes foram Topor, que foi descrito pela enfermeira “A” e
pela técnica “C” e Coma que foi descrito pelo técnico “B” e pela técnica “C”. É possível
perceber que as respostas diferem quando apresentado a lista contendo os 10 tipos e sem a lista,
porém algumas alterações de consciência apresentadas pela equipe de enfermagem são iguais
as apresentadas sem a lista. A enfermeira “A” acrescentou Dissociação da Consciência na
resposta sem a presença da lista, após perguntar ao entrevistador as características dessa
alteração de consciência. O técnico “B” relatou somente Coma e a técnica “C” relatou Coma e
Topor.
41
A última tabela referente aos resultados obtidos com a enfermeira e os técnicos de
enfermagem é a Tabela 5 denominada “Situações geradoras de alteração de consciência
segundo o depoimento da equipe de enfermagem” na Tabela 5 são apresentados três categorias.
Na primeira dessas categorias é indicado que os técnicos de enfermagem indicam “o efeito de
medicamentos” como uma situação geradora de alteração de consciência, na segunda eles
indicam que as alterações de consciência ocorrem “a partir de processos psicológicos”
específicos. Como terceira situação geradora de alteração de consciência, os profissionais da
equipe de enfermagem indicam a “fase da doença” que o paciente se encontra.
Na primeira categoria “sob efeito de medicamentos” os dados apresentados
possibilitam concluir, segundo o depoimento da enfermeira e dos técnicos de enfermagem, que
as alterações de consciência ocorrem nas situações onde o paciente está sob efeito de
medicamentos. É possível supor com base no depoimento da equipe de enfermagem, que há
uma relação entre o uso de medicamentos e alteração de consciência, pois considerando a
ocorrência das respostas é comum que o paciente sedado apresente alteração de consciência,
sobretudo devido a medicamentos á base de ópio como a morfina que são analgésicos e que
“sedam” o paciente. Porém esta hipótese não pode ser comprovada neste trabalho, pois a
relação entre medicamento e alteração de consciência não é descrita.
A segunda categoria da Tabela 5 denominada “a partir de processos psicológicos” a
enfermeira “A” relata que “quando deprime demais” os pacientes apresentam alteração de
consciência e a técnica “C” relata que “as vezes pela negação da doença”. Conforme relatado
anteriormente, a depressão descrita pela enfermeira pode ser uma alteração de consciência do
tipo Obnubilação onde há um rebaixamento de todas as funções psíquicas. A relação entre
depressão e alteração de consciência não é descrita pelos autores citados no marco teórico.
A resposta da técnica “C” faz referência às fases do processo de adoecer descritas
por Küber Ross (1998) onde a depressão é citada como uma dessas fases. Assim como as fases
do processo de adoecer não ocorrem em todos os pacientes as alterações de consciência
também não. O relato da técnica “C” remete a uma hipótese, pois considerando a negação
como um mecanismo de defesa, conforme descreve Caliri (1998 apud REGIS 2005) um
paciente em fase terminal pode fantasiar situações e momentos com objetivo de se desvincular
do momento em que se encontra, preservando seu Ego da “realidade”. Considerando esta
hipótese, a negação descrita pela técnica “C” pode ser uma situação geradora de alteração de
consciência, pois o paciente negando a “realidade” pode alucinar ou fantasiar situações, esta
hipótese não encontra referencial teórico nesta pesquisa, haja vista que a relação entre
mecanismos de defesa e alteração de consciência não é descrito.
42
A terceira e última categoria da Tabela 5 denominada de “fase da doença” apresenta
respostas semelhantes. Segundo os depoimentos dos técnicos “B” e “C” a fase terminal de um
paciente é uma situação geradora de alteração de consciência. Entretanto somente o fato de
estar em fase terminal não é suficiente para alterar a consciência. É possível fazer esta
afirmação considerando que os pacientes terminais internados em hospitais estão sujeitos a
diversos procedimentos, e ao uso de medicamentos e estas variáveis, possivelmente são
determinantes das alterações de consciência apresentadas.
Considerando as análises realizadas, vale indicar que não foi objetivo do trabalho
analisar ou avaliar conhecimento dos membros da equipe de enfermagem com relação ao
fenômeno pesquisado (alterações de consciência) e sim a presença do fenômeno na ala onde
trabalham. Sendo assim, considerando que os profissionais apresentaram diferentes definições
sobre alteração de consciência é possível indicar de acordo com os relatos, os tipos de alteração
que ocorrem com mais freqüência na Ala onde trabalham. Segundo as indicações dos
profissionais entrevistados, os tipos de alteração que ocorrem na ala são o topor o coma o
delirium e a dissociação da consciência. Sendo os mais freqüentes topor delirium dissociação
da consciência e coma.
4.3 Características das alterações de consciência apresentadas por pacientes terminais de
acordo com depoimentos de familiares desses sujeitos
Características dos familiares dos pacientes
Familiar
Características do familiar
X Y Z
Parentesco Esposa Filha Esposa
Religião Católica Católica Católica
Idade 49 27 46
Principal acompanhante do
paciente Sim Eu e meu irmão Sim
Fonte: Entrevista
43
Os familiares dos pacientes oncológicos entrevistados foram denominados de “X”
“Y” e “Z” para que não possam ser identificados. O familiar “X” trata-se da esposa de um
paciente terminal, a entrevistada “Y” é a filha de um paciente terminal e a entrevistada “Z” é
esposa de um paciente em fase terminal.
A primeira tabela referente aos resultados obtidos com os familiares é a Tabela 6,
denominada “Caracterização dos familiares referente a atenção dada ao paciente”. Nesta tabela,
é possível constatar que os familiares “X” “Y” e “Z” são as pessoas que ficam mais tempo com
os pacientes.
Tabela 6 - Caracterização dos familiares referente a assistência dada ao paciente
Familiar Pergunta
X Y Z
Pessoas que cuidam do paciente Só eu É dividido eu e meu
irmão Sou eu.
Dias por semana que em média o familiar fica junto ao paciente
Eu fiquei 26 dias na outra ala e agora estou
7 dias aqui. Todos os dias Todos os dias
Período em que o familiar fica junto ao
paciente
Eu fico direto de manha até a noite
Metade do dia eu, metade do dia meu
irmão, a noite tem uma pessoa que fica aqui.
Eu não saio daqui, porque eu não tenho
ninguém, eu sou sozinha aqui.
Fonte: Entrevista
O familiar “Y” respondeu que divide os cuidados ao paciente com o seu irmão,
ficando conforme relatou “metade do dia”. As familiares “X” e “Y” responderam que somente
elas cuidam do paciente ficando em período integral.
Na Tabela 7 são apresentados características da comunicação com o paciente,
denominada “características da comunicação com o paciente” esta Tabela apresenta conforme
o relato dos familiares, como é a comunicação com paciente. É possível constatar na Tabela 7
que a familiar “X” relatou que o paciente não se comunica com outras pessoas e acrescentou
que o paciente não reconhece outras pessoas. Também é possível constatar conforme o
depoimento da familiar “X” que quando alguém tenta se comunicar com o paciente não
consegue pois o paciente responde “tudo ao contrário”. Os familiares “Y” e “Z” relataram que
quando alguém tenta se comunicar com o paciente ele costuma atender.
44
Tabela 7 - Características da comunicação com o paciente
Familiar Pergunta X Y Z
O paciente responde quando alguém fala
com ele
Agora não, agora ele esta falando muito das origens dele, ele só me conhece, não conhece
filho nada.
O paciente responde O paciente responde
O que é necessário fazer para que o
paciente entenda o que as pessoas estão
comunicando
A pessoa fala assim.. seu Mario.. mas ele reponde tudo ao contrario. Entrevistador: Como assim ao contrário? Ele só diz assim “porca miséria” porque ele é italiano né.
__________ __________
Fonte: Entrevista
Na Tabela 8 são apresentadas as “Características de sonolência em pacientes
terminais de acordo com depoimentos de familiares desses sujeitos”. Nessa Tabela a familiar
“X” assim como a familiar “Y” relataram que o paciente apresenta sonolência durante o dia.
Tabela 8 – Características de sonolência em pacientes terminais de acordo com depoimentos de familiares desses sujeitos
Familiar Pergunta
X Y Z
Apresenta sonolência durante o dia Sim Sim As vezes
Ocasiões que o paciente apresenta sonolência Durante o dia todo. É devido ao remédio.
Acho que é uma medicação que o
doutor Vicente dá para ele
Momentos em que o paciente apresenta
sonolência __________
É porque ele está sendo muito sedado, então ele está bastante sonolento devido à quantidade de remédio que ele
está tomando
__________
Fonte: Entrevista
45
A familiar “Z” respondeu que “as vezes” o paciente apresenta sonolência. Com
relação as ocasiões em que o paciente apresenta sonolência, a familiar “X” relatou que
“durante o dia todo”, a familiar “Y” assim como a “Z” relacionaram o uso de medicamentos e
sonolência no paciente. O momento em que o paciente apresenta sonolência foi descrito pela
familiar “Y” , e esta também relacionou “a quantidade de remédio que o paciente esta
tomando”. É possível perceber de maneira geral que a sonolência descrita pelos familiares está
relacionada ao uso de medicamentos.
Na Tabela 9 são apresentados as “características dos movimentos apresentados pelo
paciente”. Nos dados obtidos é possível constatar que a entrevistada “X” relatou que o paciente
mexe com as pernas, sendo este um movimento fora do normal, e acrescentou que o paciente
sente dor. A entrevistada “Y” relatou que o paciente não apresenta movimentos fora do normal,
pelo contrário, o paciente apresenta fraqueza e tem dificuldade de locomoção. A familiar “Z”
relatou que o paciente não apresenta movimentos fora do normal. Com relação as
características do movimentos a familiar “X” relatou que o paciente “mexe com tudo” e que o
paciente “treme muito”.
Tabela 9 – Características dos movimentos apresentados pelos pacientes terminais segundo o
depoimento do familiar
Familiar Pergunta X Y Z
Apresenta algum tipo de movimento fora do
normal
Sim mexe com as pernas. Ele sente muita dor nas costas ele quer
se virar.
Não, o que ele tem é fraqueza, ele não
consegue se levantar, por exemplo, da cama
Não apresenta
Características dos movimentos do paciente
Ele mexe com tudo, ele treme muito ainda
porque ele ta fraco. Ele já esta 4 dias tomando
na sonda
__________ __________
Fonte: Entrevista
Na Tabela 10 denominada de “percepção de dor no paciente” são apresentados
dados com relação a percepção de dor no paciente e como é percebida esta dor no paciente. É
possível verificar conforme os dados apresentados, a resposta “sim” foi relatada pelas
familiares “X” e “Y”. A familiar “Z” relatou que não. Com relação a maneira como é
46
percebida a dor apresentada pelo paciente, as respostas das familiares assemelham-se sendo
que o paciente cuidado pela familiar “Y” além de falar sobre a dor “passa a mão na barriga o
tempo inteiro”.
Tabela 10 - Percepção de dor no paciente
Familiar Pergunta
X Y Z
Apresentação de dor no paciente
Sim apresenta Sim apresenta
Antes de internar ele tinha bastante dor nas
costas, agora não, agora está controlado
Maneira como é percebida a dor no
paciente
Ele fala que tem dor
Ele passa a mão na barriga o tempo inteiro e
diz que está com dor Ele fala sobre a dor
Fonte: Entrevista
Na Tabela 11 os dados obtidos referem-se à ocorrência de agitação no paciente.
Conforme o relato das familiares o paciente apresenta agitação. Este dado pode ser verificado
nas respostas das familiares “X” “Y” e “Z”. Vale ressaltar a resposta da entrevistada “X” que
relatou que o paciente demonstra muita agitação.
Tabela 11 - Características sobre agitação no paciente
Familiar Pergunta
X Y Z
Demonstra agitação Muito agitado. Sim, demonstra Sim, demonstra
Momentos em que o paciente fica agitado
A agitação dele é por causa da sonda ele mexe assim pra tirar
Quando passa o efeito do remédio Quando tem falta de ar
Características da agitação que o
paciente apresenta
Ele fica assim muito bravo, quer pegar as
enfermeiras
Fica se mexendo, passando a mão na barriga, na cabeça, tirando a coberta,
colocando a coberta, esse tipo de agitação
Ele só fica assim impaciente, sabe.
“Puxa o travesseiro aqui por favor”.
Fonte: Entrevista
47
Os momentos em que o paciente fica agitado, foi respondido pela familiar “X”
como sendo pelo incomodo da sonda. A familiar “Y” relatou que “quando passa o efeito do
remédio” o paciente fica agitado, e a familiar “Z” relatou que o paciente fica agitado “quando
tem falta de ar”. Quanto as características da agitação apresentadas pelos pacientes é possível
constatar no relato da familiar “X” que o paciente “fica muito bravo”. A familiar “Y” relatou
que o paciente “fica se mexendo, passando a mão na barriga, na cabeça (...)”, a familiar “Z”
respondeu que o paciente fica impaciente.
Na Tabela 12 denominada “orientação do paciente segundo o depoimento do
familiar” são apresentados dados referentes a orientação do paciente. É possível constatar
semelhanças entre as respostas apresentadas pelas familiares “X” e “Y”, quando perguntadas se
o paciente sabe relatar onde se encontra e o motivo da internação, ambas responderam que o
paciente não sabe. A familiar “Z” respondeu que o paciente sabe.
Quando perguntado ao familiar se o paciente responderia o motivo de sua
internação caso alguém perguntasse, as respostas foram variadas. A familiar “X” respondeu
que o paciente “sabe o que tem, quando esta normal (...). Pode-se inferir quanto ao relato da
familiar “quando esta normal” que o paciente quando esta normal não esta sedado e fala. Com
relação a resposta da familiar “Y”, esta relatou que o paciente sabe que não esta em casa, pode
inferir a partir desta resposta que o paciente não sabe o motivo de sua internação, pois a
familiar complementa que o paciente tem devaneios e fala coisas sem sentido. Segundo a
resposta da familiar “Z” o paciente” responde que está com falta de ar e que está se tratando
para fazer a rádio”. A partir desta resposta pode-se inferir que o paciente sabe responder o
motivo da sua internação.
48
Tabela 12 - Orientação do paciente segundo o depoimento do familiar
Familiar Pergunta
X Y Z
Grau de consciência do paciente sobre onde ele se encontra e o motivo
de sua internação
Ele não sabe eu que falo para ele que ele
esta no hospital, porque ele não sabe
Ele não sabe. Ele sabe
Possível resposta do paciente caso alguém perguntasse o motivo
pelo qual ele está internado
Ele sabe o que tem, quando ele esta normal
ele sabe sim.
Ele sabe que não está em casa, mas ele tem
bastantes devaneios. Ele fala para gente coisas
sem sentido,
Ele responde que ele está com falta de ar e que está se tratando para fazer a rádio
Fonte: Entrevista
Na Tabela 13 os dados apresentados referem-se a ocorrência de quando o
paciente fala sozinho. É possível observar nas respostas que somente a familiar “X” relata que
o paciente fala sozinho. As familiares “Y” e “Z” relataram que os paciente não falam sozinhos.
A familiar “Y” acrescentou que o paciente não fala sozinho, porém “ele canta as vezes. A
familiar “X” relata que o paciente fala sozinho “quando acorda” e acrescentou que” esta noite
ele falou um monte”, o que pode-se entender que o paciente fala sozinho quando acorda e as
vezes a noite. A familiar “Y” relatou que “não tem nenhum motivo especifico” referindo-se a
situação que o paciente cuidado por ela canta.
O tipo de coisa que o paciente fala foi relatado pela familiar “X” , segundo a
familiar “ele fala muito, da origem dele, da mãe, polenta comida italiana, aquelas coisas todas,
do pai, ele me chamou de ‘mama’ ontem o dia inteiro”.
49
Tabela 13 - Caracterização da ocorrência de quando o paciente fala sozinho
Familiar Pergunta
X Y Z
O paciente fala sozinho
Sim ele fala sozinho Não. Ele canta as vezes Não ele não fala
sozinho
Situações em que o paciente fala sozinho
Quando acorda ele fica falando (...), esta
noite ele falou um monte e fala auto ainda
Eu acho que não tem nenhum motivo especifico, uma
motivação fora que eu possa ter uma
referência.
__________
Tipo de coisas que o paciente fala sozinho
Ele fala muito, da origem dele, da mãe,
polenta comida italiana, aquelas
coisas todas, do pai, ele me chamou de
“mama” ontem o dia inteiro
__________ __________
Fonte: Entrevista
Na Tabela 14 são apresentados dados sobre alucinações visuais do paciente. Foi
perguntado ao familiar se saberia responder se o paciente vê pessoas ou objetos que não estão
presentes. A familiar “X” relatou que o paciente “vê um monte de coisa” e as familiares “Y” e
“Z” relataram que os pacientes não vêem. Sobre o tipo de objeto ou pessoa que é visto pelo
paciente a familiar “X” relatou que o paciente cuidado por ela “vê gente e um monte de bicho”.
A situação em que o paciente vê pessoas e objetos não foi respondida pela familiar “X” que
relatou “Tem que perguntar pro médico pra ver se isso é normal” como resposta.
Tabela 14 - Alucinações visuais do paciente segundo o depoimento da familiar
Familiar Pergunta
X Y Z
Vê pessoas ou objetos que não estão presentes
Sim ele vê um monte de coisa. Não, ele não vê isso. Não, ele não vê objetos
que não estão presentes
Tipos de pessoas ou objetos que não estão
presentes que o paciente vê
Ele vê gente e um monte de bicho __________ __________
Situações que o paciente vê pessoas ou objetos que não estão
presentes
Tem que perguntar pro médico pra ver se isso é
normal __________ __________
Fonte: Entrevista
50
Os dados apresentados na Tabela 15 estão relacionados as alucinações auditivas dos
pacientes, segundo o relato de seus familiares. A familiar “X” relata que o paciente cuidado por
ela além de ouvir sons que não existem responde a estes sons, segundo o relato da familiar “X”
“Ontem ele tava conversando como se fosse uma pessoa do lado dele, como se fosse a filha
dele que é da minha idade, então ele tava conversando como se fosse a filha dele”. Esses dados
apresentados pela familiar “X” apresentam além de alucinação auditiva a alucinação visual,
pois conforme o relato o paciente “conversa como se fosse” uma pessoa ao lado do paciente.
Quando perguntada que tipo de pessoas ou sons que não existem e que o paciente ouve, a
resposta possivelmente apresenta outro tipo de alucinação, a tátil, pois conforme o relato, o
paciente “coloca a mão no travesseiro e fala como se fosse a pessoa mesmo, a filha dele”.
Tabela 15 - Alucinações auditivas segundo o depoimento dos familiares
Familiar Pergunta
X Y Z
O paciente ouve pessoas ou sons que
não existem
Ontem ele tava conversando como se fosse uma pessoa do lado dele, como se
fosse a filha dele que é da minha idade, então ele tava conversando como se fosse a filha
dele
__________ __________
Tipo de pessoas ou sons que não existem que o
paciente ouve
Ele coloca a mão no travesseiro e fala como
se fosse a pessoa mesmo, a filha dele
__________ __________
Situações que o paciente vê pessoas ou
ouve sons que não existem
__________ __________ __________
Fonte: Entrevista
A última tabela referente aos resultados obtidos com os familiares é a Tabela 16,
que apresenta características sobre a dicção dos pacientes. As familiares “Y” e “Z” relataram
que compreendem o que o paciente fala.
51
Tabela 16 - Características sobre a dicção do paciente
Familiar Pergunta
X Y Z
Compreensão da fala do paciente
Mais ou menos, assim, um pouco.
Sim compreendo
Sim compreendo
Características da forma como o paciente fala
Não é claro o que ele diz, porque ele fala em
italiano.
Ele tem articulação perfeita. O que é, é a
falta de sentido __________
Fonte: Entrevista
A familiar “X” relatou que compreende “mais ou menos”. Pode-se inferir a partir
desta resposta que em alguns momentos a familiar compreende e em outros momentos a
familiar não compreende. A caracterização de como o paciente fala foi relatada pela familiar
“X” como não sendo clara, segundo a familiar “X” “Não é claro o que ele diz, porque ele fala
em italiano”. Com relação a esta resposta, foi perguntado a familiar se o paciente era mesmo de
origem Italiana, a familiar respondeu que sim, que o paciente é imigrante Italiano e que veio
para o Brasil com 16 anos de idade, porém o paciente fala português fluentemente, mas na
ocasião da internação fala as vezes português e a vezes em italiano.
4.4 Análise dos resultados referentes as características das alterações de consciência
apresentadas por pacientes terminais de acordo com depoimentos de familiares desses
sujeitos
Considerando o objetivo específico proposto - identificar o tipo e a freqüência das
alterações de consciência em pacientes terminais a partir do depoimento de familiares ou
acompanhantes desses sujeitos; e os dados informados pelos familiares será realizado uma
relação com os autores Dalgalarrondo (2000), Paim (1993) e Bastos (1997) descritos no
referencial teórico. Primeiramente, será discutido o conteúdo dos dados apresentados pelos
familiares e descritos nas tabelas na seqüência em que são apresentadas, ou seja da Tabela 6 a
tabela 16.
52
Os tipos de alteração de consciência são determinados por uma ou mais
características que identificam o tipo de alteração apresentada, portanto será apresentado nas
tabelas 7 a 16 características as apresentadas pelos pacientes, para uma possível identificação
dos tipos e da freqüência das alterações de consciência.
A primeira tabela a ser discutida refere-se a Tabela 6 denominada “caracterização
dos familiares referente a assistência dada ao paciente”, onde são apresentadas informações
sobre quem é a pessoa que cuida mais do paciente, quantos dias por semana a pessoa que cuida
mais do paciente fica junto ao paciente, e quantas horas a pessoa que cuida do paciente fica
junto ao paciente. Esses dados foram obtidos com a função de identificar o “acompanhante” ou
seja, a pessoa que cuida do paciente, e conforme descrito no método dessa pesquisa o
participante deve considerar-se como cuidador ficando mais tempo com o paciente de que
outras pessoas. Dos familiares entrevistados, somente a familiar denominada de “Y” relatou
dividir o cuidado do paciente com seu irmão “É dividido eu e meu irmão”, sendo que os
familiares “X” e “Z” relataram que cuidam do paciente em tempo integral.
Na Tabela 7 denominada “Características da comunicação com o paciente” são
apresentados, conforme os depoimentos dos familiares, uma característica necessária para
identificar possíveis tipos de alteração de consciência como a síndrome de cativeiro o coma
transe e estado hipnótico. Conforme os dados apresentados na Tabela 7 a familiar “X” relatou
que quando alguém se comunica com o paciente ele não costuma responder, porém é possível
constatar que o paciente fala, segundo a familiar “X” “Agora não, agora ele esta falando muito
das origens dele, ele só me conhece, não conhece filho nada”. As familiares “Y” e “Z”
relataram que quando alguém se comunica com o paciente ele responde. Ainda conforme o
relado da familiar “X” quando alguém tenta se comunicar com o paciente por ela cuidado “A
pessoa fala assim, seu M..., mas ele reponde tudo ao contrario. Entrevistador: Como assim ao
contrário? Familiar: Ele só diz assim “porca miséria” porque ele é italiano.”
Considerando as características indicadas pela familiar “X”, é possível que o
paciente apresente alteração de consciência pois o paciente apresenta outras funções psíquicas
alteradas como memória “não conhece filho” e também pode-se inferir que o pensamento que
pode estar confuso pois conforme a familiar “X” relatou “ele reponde tudo ao contrario”. Para
indicar o tipo de alteração de consciência é necessário verificar outras características indicadas
pelos familiares que serão apresentadas na seqüência das tabelas.
Na Tabela 8 são apresentadas características quanto a sonolência nos pacientes.
Essa característica analisada com outras características apresentadas pelos pacientes indicadas
53
pelos familiares, pode indicar um tipo de alteração de consciência a obnubilação da
consciência que, conforme descreve Paim (1993, p. 201) a Obnubilação da consciência:
Caracteriza-se essencialmente, pela diminuição do grau de clareza do sensório, com lentidão da compreensão, dificuldade da percepção e da elaboração do curso do pensamento, perturbação da fixação e da evocação, certo grau de desorientação acompanhando-se tudo isso de sonolência.
Descrevendo de forma semelhante, Bastos (1997, p. 89) indica que a obnubilação
da consciência tem como característica “sonolência, diminuição global da atenção, com ou
sem confusão mental (...)”. É possível constatar na Tabela 8 que os pacientes cuidados pelas
familiares “X” e “Y” apresentam sonolência durante o dia, e o paciente cuidado pela familiar
“Z” apresenta sonolência, conforme descreveu “as vezes”.
Dentre os autores descritos, a característica sonolência é somente apresentada para
o tipo de alteração de consciência Obnubilação, sendo assim, pode-se inferir que os pacientes
que apresentam sonolência possivelmente apresentam obnubilação da consciência. Porém este
tipo de alteração de consciência possui outras características portanto torna-se prudente
analisar todas as características indicadas pelos familiares antes de inferir o tipo de alteração de
consciência apresentada pelo paciente.
Na Tabela 9 denominada de “Caracterização dos movimentos apresentados do
paciente” são apresentados os dados referentes aos movimentos que o paciente apresenta. A
função desta Tabela foi identificar a ocorrência de movimentos bruscos no paciente pois essa é
característica de dois tipos de alteração de consciência. O primeiro Estado onírico, conforme
descreve Dalgalarrondo (2000) o indivíduo apresenta na experiência onírica uma carga de
angústia terror ou pavor e estas cargas são manifestadas com gritos, movimentos bruscos e
agitação motora. O segundo Estados crepusculares conforme descreve Bastos (1997, p.91)
“começa com movimentos faciais e pode prosseguir para uma agitação motora, distúrbios do
comportamento, fugas e as vezes atos agressivos imotivados”.
Conforme os relatos das familiares, é possível constatar nos dados obtidos que os
pacientes cuidados pelas familiares “X” “Y” e “Z” não apresentam movimentos bruscos apesar
de a familiar “X” relatar que o paciente “mexe com as pernas” como sendo um movimento fora
do normal, porém em seguida justifica que o paciente sente dor nas costas e quer se virar,
indicando que possivelmente o paciente mexe com as pernas devido a dor nas costas. Nessa
Tabela é possível inferir ainda que o paciente cuidado pela familiar “Y” apresenta a
psicomotricidade lenta devido a “fraqueza” descrita pela familiar.
54
Na Tabela 10 denominada de “percepção de dor no paciente” foi perguntado ao
familiar se o paciente apresenta dor constantemente e de que maneira o familiar percebe as
dores no paciente. A função de identificar esta característica foi de indicar se o paciente esta
desperto somente pelo estímulo doloroso o que pode caracterizar um tipo de alteração de
consciência o Topor, conforme descreve Dagalarrondo (2000) o paciente apresenta-se sempre
sonolento, e se desperto por um estímulo intenso, que pode ser doloroso. As familiares “X” e
“Y” relataram que os pacientes apresentam dor constantemente, a familiar “Z” relatou que não.
A familiar “X” relatou que percebe a dor no paciente pois o paciente fala sobre a dor. Assim
como a familiar “X” a familiar “Y” relatou que o paciente também fala sobre a dor e também
“passa a mão na barriga o tempo inteiro”. A familiar “Z” apesar de relatar que o paciente não
sente dor constantemente, relatou que o paciente fala sobre a dor, o que é possível supor que o
paciente sente dores porém de maneira não constante.
Na Tabela 11 são apresentados os dados referentes a psicomotricidade do paciente.
Com a função de identificar lentificação ou agitação psicomotora, pois essas são característica
de alguns tipos de alteração de consciência tais como, Topor onde a psicomotricidade é lenta
ou inibida conforme descreve Dalgalarrondo (2000), Amência onde há excitação psicomotora
conforme descreve o mesmo autor, e Estado onírico que, ainda conforme o mesmo autor, há
movimentos bruscos e agitação motora, foi perguntado aos familiares se o paciente demonstra
agitação, os momentos em que o paciente fica agitado e as características da agitação
apresentada pelo paciente. A familiar “X” relatou que o paciente demonstra muita agitação, e
as familiares “Y” e “Z” relataram que o paciente demonstra agitação. A familiar “X” relatou
que quando o paciente esta com sonda fica agitado pois o paciente mexe para tirar. A familiar
“Y” relatou que o paciente fica agitado quando passa o efeito do remédio e a familiar “Z”
relatou que o paciente fica agitado quando sente falta de ar. Sobre as características da
agitação, a familiar “X” relatou que “Ele fica assim muito bravo, quer pegar as enfermeiras” a
familiar “Y” relatou que “Fica se mexendo, passando a mão na barriga, na cabeça, tirando a
coberta e colocando”.
De modo geral a característica agitação ocorre conforme o relato das familiares em
um momento específico, a familiar “X” descreve que o paciente fica agitado quando colocam a
sonda, pode-se supor que sem a sonda o paciente não fica agitado. A familiar “Y” relata que
quando passa o efeito dos remédios o paciente demonstra agitação sendo possível supor que
quando passa o efeito do remédio o paciente sente dor. Já a familiar “Z” indica que quando o
paciente “tem falta de ar”, demonstra agitação, sendo possível descrever que qualquer
55
indivíduo que tem falta de ar apresenta agitação. Pela agitação ocorrer em momentos
específicos não será considerado como característica dos pacientes a agitação psicomotora.
Na Tabela 12 denominada “Orientação do paciente segundo o depoimento do
familiar” os dados obtidos referem-se a orientação do paciente. A orientação é uma
característica presente em dois tipos de alteração de consciência, Delirium e Amência. De
acordo com os relatos das familiares é possível perceber na Tabela 12 que as familiares “X” e
“Y” relataram que o paciente não sabe onde se encontra e o motivo de sua internação. A
familiar “Z” relatou que o paciente sabe onde se encontra e o motivo de sua internação. A
familiar “X” também relatou que o paciente “sabe o que tem, quando ele esta normal ele sabe
sim”. Vale questionar a segunda parte do relato apresentado pela familiar “X” onde relata que
quando o paciente esta normal ele sabe o que tem. Uma hipótese para o termo “normal”
apresentado pela familiar seria quando o paciente não esta sob efeito de medicamentos.
Verificando as respostas da familiar nas tabelas anteriores, como na Tabela 8 onde relata que o
paciente tem sonolência durante todo o dia, é possível constatar que o paciente apresenta
funções psíquicas alteradas, sendo que essas alterações podem ser conforme esta hipótese pelo
uso de medicamentos. Na mesma Tabela a familiar “Y” relata que o paciente também
apresenta sonolência e relaciona ao uso de medicamentos. A familiar “Z” que relatou que o
paciente apresenta sonolência “as vezes” também relacionou ao uso de medicamentos.
Continuando a discussão da Tabela 12, a familiar “Y” relatou que o paciente “sabe
que não está em casa” podendo-se inferir que o paciente apresenta desorientação pois o
paciente são sabe onde esta. A familiar “Z” relatou que “Ele responde que ele está com falta de
ar e que está se tratando para fazer a rádio”, sendo possível descrever que o paciente esta
orientado, pois sabe que esta fazendo um tratamento.
Nas Tabelas 13 14 e 15 denominadas conforme a ordem “Caracterização da
ocorrência de quando o paciente fala sozinho” a 14 “alucinações visuais do paciente segundo o
depoimento da familiar e a Tabela 15 “alucinações auditivas segundo o depoimento dos
familiares”, são apresentados dados que caracterizam a ocorrência de alucinações no paciente”.
O fato de um paciente falar sozinho pode indicar possíveis alucinações visuais ou
auditivas, assim como as fantasias do paciente, podendo-se assim caracterizar um ou mais tipos
de alteração de consciência. As Tabelas 14 e 15 complementam a Tabela 13 indicando detalhes
das possíveis alucinações.
As alucinações são uma característica do Delirium e de outra alteração de
consciência, Estados crepusculares. Essas alterações apresentam como característica conforme
descreve Bastos (1997), turvação ou obnubilação da consciência acrescida de confusão mental,
56
alucinações, agitação e também conforme descreve Paim (1993), visões oníricas acompanhada,
às vezes, por alucinações e também por sintomas como obnubilação da consciência e
desorientação.
É possível constatar na Tabela 13 que somente a familiar “X” relata que o paciente
por ela cuidado fala sozinho. A familiar “Y” relatou que o paciente não fala sozinho, segundo
ela. “Ele canta as vezes”. Com relação a situação em que o paciente fala sozinho a familiar “X”
relata que “quando acorda ele fica falando” e acrescentou que “esta noite ele falou um monte e
fala auto ainda”. Sobre a situação em que o paciente fala sozinho a familiar “Y” relatou que
“não tem nenhum motivo especifico, uma motivação a que eu possa ter uma referência”.
Perguntado sobre o que o paciente fala, quando fala sozinho, a familiar “X” relatou que “Ele
fala muito, da origem dele, da mãe, polenta comida italiana, (...) do pai. Ele me chamou de
“mama” ontem o dia inteiro”.
Verificando o relato das familiares é possível constatar na Tabela 13 que conforme
o relato da familiar “X” que o paciente quando fala sozinho “fala muito, da origem dele, da
mãe, polenta, comida italiana, aquelas coisas todas, do pai, ele me chamou de ‘mama’ ontem o
dia inteiro”.
Considerando este relato, pode-se inferir que o paciente cuidado pela familiar “X”
apresenta alucinações uma característica do Delirium, porém não é claro, pois conforme o
relato da familiar “X” o paciente “fala da origem dele”. Neste relato não é indicado se o
paciente fala da origem dele para alguém que não está presente, ou se o paciente fala da origem
dele para alguém que está presente. No entanto na Tabela 14 a familiar relata que o paciente vê
coisas e pessoas que não estão presentes e na Tabela 15 a mesma familiar relatou que em uma
ocasião o paciente estava “conversando como se fosse uma pessoa do lado dele, como se fosse
a filha dele que é da minha idade, então ele tava conversando como se fosse a filha dele” sendo
que a pessoa que o paciente estava conversando não estava presente. Caracterizando este relato
a familiar “X” descreve que o paciente “coloca a mão no travesseiro e fala como se fosse a
pessoa mesmo, a filha dele”. A partir desse relato é possível inferir que o paciente apresenta
alucinações visuais e auditivas, pois a pessoa com que o paciente “conversa” não está presente.
A última tabela referente aos resultados obtidos com os familiares é a Tabela 16
que apresenta características a dicção do paciente. È possível constatar nesta Tabela que as
familiares “Y” e “Z” relataram compreender o que o paciente fala, indicando que há boa dicção
no paciente. A familiar “Y” relatou que “ele tem articulação perfeita, o que falta é de sentido”
indicando possíveis alterações no pensamento. A familiar “X” relatou que “entende mais ou
menos” e em seguida caracteriza a fala do paciente como não sendo clara, pois o familiar fala
57
em italiano. Durante a entrevista a familiar “X” relatou que o paciente é imigrante, e que veio
com 16 anos para o Brasil, porém o paciente fala além de italiano a língua portuguesa.
Com relação aos resultados obtidos nas entrevistas com os familiares, é possível
descrever primeiramente as alterações que possivelmente os pacientes não apresentam, pois as
características que definem estas alterações não foram descritas. As características do transe e
do estado hipnótico não foram descritas pelas familiares dos pacientes, pois segundo Bastos
(1997) e Dalgalarrondo (2000) os estados hipnóticos e o transe estão ligados a contextos
religiosos. Uma outra alteração de consciência que os pacientes podem não apresentar é a
síndrome do cativeiro, pois conforme as características descritas por Dalgalarrondo (2000) e
Bastos (1997) somente os movimentos oculares são observados no paciente e servem de meio
de comunicação com o mundo externo. Uma outra alteração que os pacientes provavelmente
não apresentam é o Coma, pois conforme descreve Dalgalarrondo (2000) “não há qualquer
atividade voluntária consciente, é o estado mais profundo do rebaixamento do nível de
consciência onde não há qualquer indício de consciência”. A próxima alteração de consciência
que os pacientes possivelmente não apresentam é estado onírico, pois conforme descreve
Dalgalarrondo (2000) “o indivíduo apresenta na experiência onírica uma carga de angústia
terror ou pavor e estas cargas são manifestadas com gritos, movimentos bruscos e agitação
motora”. Conforme o relato das familiares os pacientes não apresentaram essas características.
Conforme as características apresentadas pelos pacientes e descritas pelos
familiares, foi possível verificar que o paciente “X” pode apresentar o pensamento confuso,
conforme é descrito na analise da Tabela 7. Na Tabela 8 foi possível constatar que o paciente
“X” apresenta sonolência, na Tabela 10 a característica descrita pela familiar foi que o paciente
apresenta dor constantemente e na análise da tabela 12 foi possível constatar que o paciente
apresenta desorientação. Foi possível inferir que nas tabelas 14 15 e 16 que paciente apresenta
alucinações visuais e auditivas. Com relação ao paciente cuidado pela familiar “Y” apresenta
as seguintes características das alterações de consciência: dor constante, conforme foi descrito
pela familiar e analisado na tabela 10, psicomotricidade lenta conforme inferência na análise da
tabela 9 e desorientação conforme inferência na analise da tabela 12. Com relação ao paciente
cuidado pela familiar “Z” apresenta como característica de alteração de consciência a
sonolência.
58
Características de alteração de consciência apresentadas pelos pacientes de acordo
com o depoimento dos familiares
Paciente X Y Z
Pensamento confuso Dor constante Sonolência
Sonolência Psicomotricidade lenta _______
Dor constante Desorientação _______
Desorientação _______ _______
Características de alteração de
consciência apresentadas por
pacientes
Alucinações visuais e auditivas
_______ _______
Fonte: Elaboração do autor
Considerando as características de alteração de consciência apresentadas pelos
pacientes é possível indicar que Obnubilação da consciência, Topor, Delirium e Amência
podem ser os tipos de alterações de consciência apresentados pelos pacientes, pois as
características apresentadas pelos pacientes são características dessas alterações de
consciência. Vale destacar que agitação motora é característica da amência e esta característica
foi relatada pelos familiares, porem não foi considerada nos pacientes por ocorrer em
momentos específicos.
59
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo deste trabalho foi avaliar alterações de consciência de pacientes em fase
terminal, a partir de depoimentos de familiares e de técnicos de enfermagem que cuidam destes
sujeitos. Para responder este objetivo foram criados dois objetivos específicos, sendo o
primeiro identificar o tipo e a freqüência das alterações de consciência em pacientes terminais
a partir do depoimento de familiares ou acompanhantes desses sujeitos; e o segundo identificar
o tipo e a freqüência das alterações de consciência em pacientes terminais a partir do
depoimento de componentes da equipe de enfermagem que cuidam desses sujeitos.
Foram entrevistados três familiares de pacientes em fase terminal assim como uma
enfermeira e dois técnicos de enfermagem. Os dados coletados nas entrevistas com a
enfermeira e os técnicos de enfermagem foram categorizados e analisados, possibilitando
indicar os tipos e a freqüência das alterações de consciência que segundo a enfermeira e os
técnicos são apresentados na ala onde trabalham. As características das alterações de
consciência indicadas pelos familiares foram categorizadas e analisadas conforme essas
características apresentadas, o que possibilitou indicar a partir dessas características, alguns
tipos de alterações de consciência que possivelmente os pacientes internados na ala
apresentam, tais como Obnubilação da consciência, Topor, Amência e Delirium.
Além dos resultados encontrados em relação aos objetivos propostos, foi possível
constatar que há uma relação entre o uso de medicamentos e alteração de consciência dos
pacientes terminais, relação relatada tanto pelos profissionais da equipe de enfermagem como
pelos familiares dos pacientes. Também foi possível constatar diferentes definições sobre
alteração de consciência e sobre terminalidade entre os profissionais entrevistados.
É importante mencionar que limitações puderam ser constatadas na realização desta
pesquisa, uma delas está relacionada as características das alterações de consciência, pois
algumas exigem conhecimento especializado para a identificação como é o caso das vivências
alucinatórias oniróides descrita por Paim (1993), e de outras . Outra limitação diz respeito a
não verificação do prontuário do paciente onde provavelmente constam informações
importantes para identificar o tipo de alteração de consciência apresentada, que possibilitaria
comparar de forma mais precisa o tipo de alteração de consciência apresentado com aquilo que
os técnicos de enfermagem e os familiares dos pacientes terminais indicam como as alterações
de consciência que esses sujeitos apresentam . Uma outra limitação é relacionada a um objetivo
específico que a princípio foi proposto neste trabalho, a identificação da intensidade das
alterações de consciência. Porém durante o desenvolvimento da pesquisa foi possível constatar
60
que as alterações de consciência são constituídas de uma ou varias características que indicam
o tipo de alteração, sendo necessário um referencial teórico mais amplo para identificar a
intensidade das alterações de consciência, assim como um instrumento de coleta de dados que
possibilitasse a mensuração desse aspecto.
Algumas facilidades puderam ser verificadas, na realização desta pesquisa uma
delas foi em relação à disposição e a colaboração dos familiares dos pacientes assim como os
membros da equipe de enfermagem que ao serem solicitados à participarem desta pesquisa
atenderam prontamente a essa socilitação. Outra facilidade foi com relação a permissão dada
pelo hospital para que o trabalho se desenvolvesse.
No que diz respeito à relevância social e científica, o presente estudo cumpriu seus
objetivos, pois por meio desta pesquisa foi possível caracterizar em algum grau o fenômeno
alteração de consciência em pacientes terminais. Também foi possível explicar que esse
fenômeno é pouco percebido pela equipe de enfermagem e que um psicólogo poderia
esclarecer sobre esse fenômeno. Com relação aos familiares dos pacientes, foi possível
constatar que eles descrevem os comportamentos de seus familiares, sendo que o psicólogo
pode intervir no sentido de esclarecer ao familiar o momento pelo qual o paciente passa,
relacionando com as alterações de consciência e provavelmente aumentando a tranqüilidade
dos familiares dos pacientes terminais, pelo menos ao que se refere as alterações de
consciência apresentadas por esses sujeitos.
Sugere-se pesquisas com objetivo de investigar a relação entre medicação utilizada
em pacientes terminais e alteração de consciência, pois esta relação foi descrita pelos
familiares dos pacientes e pela equipe de enfermagem. Outra pesquisa sugerida trata-se da
investigação das alterações de outras funções psíquicas em pacientes terminais, pois durante o
processo de terminalidade os pacientes comumente não tem suas funções psíquicas avaliadas, o
que por sua vez constituiria importante fenômeno a ser melhor conhecido.
61
6. REFERÊNCIAS
ADMINISTRADORES.COM. BR. Artigos. Disponível em: <http://www.administradores.com.br/artigos/pesquisa_qualitativa_exploratoria_e_fenomenologica_alguns_conceitos_basicos/14316/>. Acessado em: 29 out.2008. BASTOS, Cláudio Lyra. Manual do Exame Psíquico: uma introdução prática à psicopatologia. Rio de janeiro: Revinter, 1997. CAMON, V. A. A. Psicologia da Saúde: um novo significado para a prática clínica. São Paulo: Pioneira, 2002. ______. (Org.) E a psicologia entrou no hospital.... São Paulo: Pioneira, 1996. CAMPOS, Terezinha Calil Padis. Psicologia hospitalar: a atuação do psicólogo em hospitais. São Paulo: EPU, 1995. CARVALHO, Maria Margarida M. J. de (Org.) Psico-oncologia no Brasil: resgatando o viver. São Paulo: Summus, 1998. ______. Introdução à psiconcologia. São Paulo: Livro Pleno, 2003. CHIATTONE. h.b.c.; Sebastiani, r.w.; Introdução em Psicologia hospitalar. Heloisa Benevides de carvalho chiattone; Ricardo Werner Sebastiani; SP, 1998. CHIZZOTTI, Antonio. Pesquisa em ciências humanas e sociais 4 ed. - SP: Cortez, 2000. DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000. FRANÇA. Genival Veloso de. O paciente que vai morrer: direito à verdade. In: Congresso Brasileiro de Bioética e I Congresso de Bioética do Conesul, 3, 2000, Porto Alegre,. Disponível em: <http://www.portalmedico.org.brRegional/crmpb/artigos/paciente_morte.htm>. Acesso em: 27 Out.2008. GATTAZ, Mauricio Depressão da Consciência. Revista de Psiquiatria Clínica, São Paulo,v 24, n 4, Dês. 1997. Disponível em <http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/r244/dcons244.htm> Acesso em: 01 out.2008
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GIL, Aline Costa. Funções psíquicas, suas alterações e a dinâmica do sujeito em processo de hospitalização, do curso de Psicologia da Unisul – Campus Pedra Branca. 2006. 73f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Psicologia) – Universidade do Sul de Santa Catarina, Palhoça, 2006. GIL, Antonio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. São Paulo: Atlas, 2002. ______, Métodos e técnicas de pesquisa social, 5. ed. São Paulo: Atlas, 1999. ISMAEL, Sílvia Maria Cury (Org.), A prática psicológica e sua interface com as doenças. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2005. KÜBLER-ROSS, Elisabeth. Sobre a Morte e o Morrer. São Paulo: Martins Fontes. 1998. MAURICIO, Daniel Gattaz 1997 revista de psiquiatria Clínica. Disponível em: http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/r244/dcons244.htm Acesso em 01 out.2008 MINAYO, Maria Cecília S. Pesquisa social: teoria, método e criatividade. Petrópolis: Vozes, 1994. PAIM, Isaías. Curso de psicopatologia. 11. ed. rev. e ampl. São Paulo: EPU, 1993. PIVETTA, Marcos. Câncer, esperanças divididas. Edição Impressa Maio 2004 Disponível em: http://www.revistapesquisa.fapesp.br/?art=2453&bd=1&pg=1&lg= Acessado 03/02/2009 PORTO, Celmo Celeno. Semiologia médica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. REGIS, Malena de Fátima; SIMÕES, Mara Faria Simões. Diagnóstico de câncer de mama, sentimentos, comportamentos e expectativas de mulheres. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 07, n. 01, p. 81 – 86, 2005. Disponível em> http://www.fen.ufg.br ROMANO, Bellkiss Wilma. Princípios para a prática da psicologia em hospitais. São Paulo: Casa do Psicólogo, 1999. SOUZA, Ana Carolina Pacheco de. Até que a morte nos separe: investigando os aspectos positivos e negativos vivenciados nos momentos de despedida, do curso de Psicologia da Unisul – Campus Pedra Branca. 2006. 57f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Psicologia) – Universidade do Sul de Santa Catarina, Palhoça, 2006.
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APÊNDICES
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Apêndice A
Roteiro de entrevista Semi-Estruturada aplicada no familiar ou cuidador Dados do paciente. Nome:........................................................... N° do Registro:.................................... Idade:............. Sexo:.............Estado Civil:............... Religião:.................................... Data da Internação:............................. Ala:................................................................. Diagnóstico Médico:................................................................................................... Data:............................ Dados do entrevistado. Nome:........................................................... Parentesco:......................................... Idade:............. Sexo:.............Estado Civil:............... Religião:.................................. Data:............................ 1 – Quem é a pessoa que cuida mais do paciente? 1a – Em média, quantos dias por semana você fica junto ao paciente? 1b – Em média, em dias que você fica junto ao paciente, quantas horas você fica junto dele? 2 – Quando alguém se comunica com o paciente, ele costuma entender? 2a – Se não, o que é necessário fazer para que o paciente entenda o que as pessoas estão
comunicando a ele? 3 – O paciente apresenta sonolência durante o dia? 3a – Em que ocasiões ele sente sonolência? 3b – Em que momentos ele sente sonolência? 4 – O paciente apresenta algum tipo de movimento fora do normal? 4a – Quais as características dos movimentos do paciente que faz você indicar isso (a resposta
da pergunta anterior)? 5 – O paciente apresenta algum tipo de dor constantemente? 5a – De que maneira você percebe essas dores que o paciente apresenta? 6 – O paciente demonstra agitação? 6a - Se sim, em que momentos ele fica agitado? 6b – Quais são as características da agitação que o paciente apresenta?
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7 - Você sabe relatar se o paciente está ciente de onde ele se encontra e o motivo de sua
internação? 7a – Caso alguém perguntasse ao paciente o motivo pelo qual ele está internado, o que você
acha que ele responderia? 8 - O paciente fala sozinho? 8a – Em que situações ele fala sozinho? 8b – Quando o paciente fala sozinho, que tipo de coisas ele fala? 9 – Você sabe relatar se o paciente vê pessoas ou objetos que não estão presentes? 9a – Que tipo de pessoas ou objetos que não estão presentes ele vê? 9b – Em que situações ele vê pessoas ou objetos que não estão presentes? 10 – Você sabe relatar se o paciente ouve pessoas ou sons que não existem? 10a – Que tipo de pessoas ou sons que não existem que ele ouve? 10b – Em que situações ele ouve pessoas ou sons que não existem? 11 – Você compreende o que o paciente fala? 11a – Quais são as características da forma como o paciente fala? 12 – Considerando que o tema desta entrevista são alterações de consciência, você gostaria de
falar algo sobre este assunto que não foi perguntado? O que?
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Apêndice B
Roteiro de Entrevista Semi-Estruturada aplicada no Técnico em Enfermagem Nome: Idade: Sexo: Profissão: Data: 1 – Há quanto tempo você trabalha como técnico (a) em Enfermagem? 2 – Há quanto tempo você trabalha com pacientes oncológicos? 3 – Quantos pacientes oncológicos nesta ala são terminais? 4 – O que você entende sobre alteração de consciência? 5 – Você sabe quantos pacientes internados possuem alteração de consciência? 5a – Se sim quais são alterações de consciência mais comumente apresentadas pelos pacientes
internados nesta ala? 6 – Das alterações de consciência listadas abaixo, quais já foram apresentadas pelos pacientes
internados desta ala?
a) Obnubilação
b) Topor
c) Coma
d) Delirium
e) Estado onírico
f) Amência
g) Estados crepusculares
h) Dissociação da consciência
i) Transe
j) Estado hipnótico 7 – Dessas alterações quais ocorrem com mais freqüência nos pacientes desta ala? 8 – Em que situações essas alterações de consciência ocorrem nos pacientes desta ala?
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ANEXOS
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Anexo 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP UNISUL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, , declaro que fui
informado sobre todos os procedimentos da pesquisa intitulada “Alterações de Consciência:
um estudo junto a pacientes internados em um hospital geral a partir de depoimentos de
familiares e de técnicos de enfermagem que cuidam desses sujeitos” e que recebi, de forma
clara e objetiva, todas as explicações pertinentes ao projeto e que todos os dados a meu respeito
serão sigilosos, bem como a minha identidade será preservada. Eu compreendo que neste
estudo será realizada uma entrevista, com cerca de trinta e cinco minutos de duração, realizada
uma única vez, com data e local a serem previamente agendados pelo pesquisador, com o meu
consentimento anterior, portanto a pesquisa será realizada a partir de meus depoimentos. Fica
claro que o material coletado e os resultados desta pesquisa poderão ser utilizados para
publicações em aulas, eventos científicos, palestras e periódicos científicos.
Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento, sem qualquer impedimento ou prejuízo para mim. Nome por extenso
RG:
Local e Data: Florianópolis de de 2009.
Assinatura:
Pesquisadores responsáveis para contato:
Gabriel Gomes de Luca
Telefone: (48) 8423-5063 E-mail: [email protected]
Eduardo Marchi
Telefone: 48 – 91084767 E-mail: [email protected]
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Anexo 2 Consentimento para fotografias, vídeos e gravações.
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP UNISUL
CONSENTIMENTO PARA FOTOGRAFIAS, VÍDEOS E GRAVAÇÕES
Eu _________________________________________________________________
permito que o grupo de pesquisadores relacionados abaixo obtenha, filmagem ou gravação de
minha pessoa para fins de pesquisa científica.
Eu concordo que o material e informações obtidas relacionadas à minha pessoa possam
ser publicados em aulas, congressos, eventos científicos, palestras ou periódicos científicos.
Porém, a minha pessoa não deve ser identificada, tanto quanto possível, por nome ou qualquer
outra forma.
As gravações ficarão sob a propriedade do grupo de pesquisadores pertinentes ao
estudo e sob sua guarda.
Nome: ______________________________________________
RG: _________________
Endereço: ___________________________________________________________
Assinatura:_________________________________________________________
Equipe de pesquisadores:
Gabriel Gomes de Luca - Fone: (48) 8423-5063
Eduardo Marchi Fone: 91084767
Florianópolis, ________ de ___________________ de 2009.
Adaptado de: Hospital de Clínicas de Porto Alegre/ UFGRS
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